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REPUBLICA DE COLOMBIA Resolucin 01915 28 MAY 2008

No. Radicado
Fecha Radicacin D D M M A A A A RG
No. Radicado Anterior (Respuesta
a Glosa, marcar x en RG) Nro. Factura / Cuenta de Cobro
00000001898489
I. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Razn Social ESE HOSPITAL ROSARIO PUMAREJO DE LOPEZ
Cdigo Habilitacin: 200010043101 Nit 892399994
II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

1er. Apellido 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre


Tipo de Documento CC CE RC PA
X
TI AS MS No. Documento

Fecha de Nacimiento 13/01/2001 Sexo FX M

Direccin Residencia CRA 14 # 1A 16


Departamento CESAR Cod. 20 Telfono 3005913395
Municipio LA PAZ (ROBLES) Cod. 621

Condicin del Accidentado: Conductor Peatn X Ocupante Ciclista


III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturalez del Evento: X
Accidente de Trnsito

Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcnicas Huracn

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Terroristas: Explosin Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataques a Municipios


Otros Cual?

Direccin de la Ocurrencia CRA 7A #79 BOLICHE

Fecha Evento/Accidente 07/02/2017 Hora 00:00

Departamento CESAR Cod. 20


Municipio VALLEDUPAR Cod. 001 Zona UX R
Descripcin Breve del Evento Catastrfico o Accidente de Transito
Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:
PACIENTE QUE SE DESPLAZABA ENM MOTOCICLETA COMO PARRILLERA CUANDO DE REPENET EL CONDUCTOR PIERDE EL EQUILIBRIO
CAYAENDO AL PISO Y DEJANDO A SU PASAJERA EN EL Y DANDOSE A LA FUGA
IV. DATOS DEL VEHCULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO
X
Estado de Aseguramiento: Asegurado No Asegurado Vehiculo Fantasma Poliza Falsa Vehiculo en Fuga

Marca Placa:

Tipo de Servicio: Particular Pblico Oficial Vehiculo de Emergencia Vehiculo de Servicio diplomtico o consular

Vehiculo de Transporte Masivo Vehiculo Escolar


Cdigo de la Aseguradora

No. de la Pliza Intervencin de Autoridad SI NO

Vigencia Desde Hasta Cobro Excedente Pliza SI NO


V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHCULO

1er. Apellido o Razn Social 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA NIT TI RC No. Documento


Direccin Residencia
Departamento Cod. Telfono

Municipio Cod. 5
Total Folios

LICENCIADO A: [HOSPITAL ROSARIO PUMAREJO DE LOPEZ - VALLEDUPAR] NIT [892399994-5]


REPUBLICA DE COLOMBIA Resolucin 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE PROTECION SOCIAL

FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIO DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS

CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO

PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHCULO INVULCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

1er. Apellido 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento L CE PA NIT TI RC


CC No. Documento

Direccin Residencia
Departamento Cod. Telfono

Municipio Cod.
VII. DATOS DE REMISIN

Tipo Referencia: Remisin Orden de Servicio

Fecha de Remisin a las


Prestador que Remite

Cdigo de Inscripcin
Profesional que Remite Cargo

Fecha de Aceptacin a las


Prestador que Recibe

Cdigo de Inscripcin

Profesional que Recibe Cargo


VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIN DE LA VICTIMA
Diligenciar nicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primer IPS (transporte primario) y cuando se realiza en ambulancias de la misma IPS.
Datos del Vehculo Placa No.
Transporto la victima desde Hasta

Tipo de Transporte Ambulancia Bsica Ambulancia Medicalizada Lugar donde recoge la victima Zona U R
IX. CERTIFICACIN DE LA ATENCIN MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE

Fecha de Ingreso 07/02/2017 a las 18:05 Fecha de egreso 07/02/2017 a las 22:09

Cdigo Diagnstico Principal de Ingreso T060 Cdigo Diagnstico Principal de Egreso T060
Otro Cdigo Diagnstico de Ingreso Otro Cdigo Diagnstico de Egreso
Otro Cdigo Diagnstico de Ingreso Otro Cdigo Diagnstico de Egreso
MOVILLA QUINTERO
1er. Apellido del Mdico o Profesional Tratante 2do. Apellido del Mdico o Profesinal Tratante
DARWIN LUIS
1er. Nombre del Mdico o Profesional Tratante 2do. Nombre del Mdico o Profesinal Tratante

Tipo Documento X CE PA
CC No. Documento 77195378
Nmero de Registro Mdico 6773
X. AMPAROS QUE RECLAMA
VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA
GASTOS MEDICOS QUIRURGICOS 823.214 823.214
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIN DE LA VICTIMA
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcin de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y materiales, dentro del anexo tecnico nmero 2.

XI. DECLARACIN DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


Como representante legal o gerente de la institucin Prestadora de Servicios de Salud, declar bajo la gravedad de juramento que toda la informacin contenidad en este formulario es cierta y podr ser verificada por la Direccin
General de Financiamiento del Ministerio de la Proteccin Social, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantia Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contralora General de la Repblica
con la IPS y las aseguradoras, de no ser as, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situacin.

ARMANDO DE JESUS ALMEIRA QUIROZ


NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO

LICENCIADO A: [HOSPITAL ROSARIO PUMAREJO DE LOPEZ - VALLEDUPAR] NIT [892399994-5]

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