Professional Documents
Culture Documents
No. Radicado
Fecha Radicacin D D M M A A A A RG
No. Radicado Anterior (Respuesta
a Glosa, marcar x en RG) Nro. Factura / Cuenta de Cobro
00000001898489
I. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Razn Social ESE HOSPITAL ROSARIO PUMAREJO DE LOPEZ
Cdigo Habilitacin: 200010043101 Nit 892399994
II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
Marca Placa:
Tipo de Servicio: Particular Pblico Oficial Vehiculo de Emergencia Vehiculo de Servicio diplomtico o consular
Municipio Cod. 5
Total Folios
FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIO DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS
Direccin Residencia
Departamento Cod. Telfono
Municipio Cod.
VII. DATOS DE REMISIN
Cdigo de Inscripcin
Profesional que Remite Cargo
Cdigo de Inscripcin
Tipo de Transporte Ambulancia Bsica Ambulancia Medicalizada Lugar donde recoge la victima Zona U R
IX. CERTIFICACIN DE LA ATENCIN MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE
Fecha de Ingreso 07/02/2017 a las 18:05 Fecha de egreso 07/02/2017 a las 22:09
Cdigo Diagnstico Principal de Ingreso T060 Cdigo Diagnstico Principal de Egreso T060
Otro Cdigo Diagnstico de Ingreso Otro Cdigo Diagnstico de Egreso
Otro Cdigo Diagnstico de Ingreso Otro Cdigo Diagnstico de Egreso
MOVILLA QUINTERO
1er. Apellido del Mdico o Profesional Tratante 2do. Apellido del Mdico o Profesinal Tratante
DARWIN LUIS
1er. Nombre del Mdico o Profesional Tratante 2do. Nombre del Mdico o Profesinal Tratante
Tipo Documento X CE PA
CC No. Documento 77195378
Nmero de Registro Mdico 6773
X. AMPAROS QUE RECLAMA
VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA
GASTOS MEDICOS QUIRURGICOS 823.214 823.214
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIN DE LA VICTIMA
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcin de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y materiales, dentro del anexo tecnico nmero 2.