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A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIN
CARGO
FECHA DURACION DE LA CHARLA
A travs, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo.
an las labores
hacer de esto
Proyecto Fecha
Nombre Trabajador Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de enchufar una herramienta debe comprobar que el botn de encendido no est accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes.
c) No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administracin de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas,
d) Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.
ratas).
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
Observaciones de Prevencin de Riesgos:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, AH-SSMA-E-004-R-007
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
ESTANDAR COMIT PARITARIO
AMBIENTE DEL COMIT
ACTA DE CONSTITUCION REV: 0 FECHA: 26/10/2010
PARITARIO
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 20_, el Presidente que suscribe procede a
cerrar a recepcin de votos, dejando constancia que:
A las _____ horas del __ de _________ de 20_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante
la presencia de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros
del Comit Paritario en representacin de los trabajadores seores:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votacin:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que
el proceso se efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N 54 y el Decreto
Supremo N 30 de 1988.
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST BAOS Y DUCHAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-005-R-008
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0 FECHA: 26-10-2010
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-005-R-009
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
ES REV: 0 FECHA: 26/10/2010
REA
FIRMA FECHA
N.A Responsable ejecucin Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST OFICINAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Existe iluminacin adecuada?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de furmar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-005-R-010
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0 FECHA: 26/10/2010
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB
DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA
N CORRELATIVO
OBRA:
DESTINATARIO:
CLASIFICACIN CONTENEDOR
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M E N de Contenedores
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA: PATENTE:
OBSERVACIONES:
DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
FECHA:
OBRA:
CONTRATO:
FECHA:
CLASIFICACIN CANTIDAD MENSUAL
N NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M E GENERADA
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgnicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E: Escombros
FECHA:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE
CHECK LIST ILUMINACION
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
Las luminarias son de capacidad suficiente?
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en las oficinas?
Existe buena iluminacin en los comedores?
Existe buena iluminacin en los guardarropias?
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Existe buena iluminacin en las bodegas?
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-008-R-013
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE ILUMINACION
ACION REV: 0 FECHA: 26/10/2010
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-009-R-014
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
S REV: 0 FECHA: 26/10/2010
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICUL
PATENTE
FECHA NOMBRE RUT
VEHICULO
AH-SSMA-E-010-R-015
DAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS
ESO DE PERSONAS Y VEHICULOS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
HORA HORA
EMPRESA DESTINO OBSERVACION
INGRESO SALIDA
AH-SSMA-E-011-R-016
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR VEHICULOS
CHECK LIST VEHICULOS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
VIA MONTE
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES REV: 0 FECHA:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?
Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
Se encuentran sealizadas las areas de trabajo con exposicin a ruido?
Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-017-R-023
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
DE RUIDO REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD AH-SSMA-E-018-R-024
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR AGUA POTABLE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE REV: 0 FECHA: 26/10/2010
OBRA:
UBICACIN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
AH-SSMA-E-018-R-024
STANDAR AGUA POTABLE
FECHA: 26/10/2010
FECHA
POR:
SGSSO-00
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV: 0 FECHA: 30/01/2012
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?
Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-021-R-027
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA
O DE TIERRA REV: 0 FECHA: 26/10/2010
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
peracin de esta?
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST SEALETICA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Existe sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
Se sealizan correctamente los tableros elctricos?
Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?
Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?
Se sealizan las excavaciones existentes?
Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?
Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones?
Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra?
Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las reas de trabajo?
Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?
Existe panel informativo con informacin actualizada de S&SO y M.A?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-022-R-028
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SEALETICA
REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto * Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz
de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos
permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realizacin
del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no esten contempladas
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea. dentro de estos estndares.
La calidad del ART ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto revisada en terreno por la SUPERVISIN.
a realizar la tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las medidas
de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad,
salud ocupacional y medio ambiente (en el ART de terreno, usted puede hacer
referencia y aanexar la lista de verificacin u otras).
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
RUT
ESPECIALIDAD
N DE ROL
ZAPATOS SE SEGURIDAD
BUZO PILOTO
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
ARNES DE SEGURIDAD
MC-SSMA-E-024-R-031
D, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
ODEGA DE ARTCULOS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 30/12/2006
CARGO
SUPERVISOR
V B EXPERTO EN PREVENCIN
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
1. Existe plan con parmetros de premiacin para la Obra?
2. Se publican los requisitos para participar en la premiacin?
3. Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas?
5. Participa el Administrador en las ceremonias de premiacin?
6 Participa el Comit Paritario en la definicin de los candidatos para la premiaci
7 Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-025-R-033
NAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIN
ACIN REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-025-R-034
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
CONTACTO PERSONAL REV: 0
PROYECTO :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA FECHA
CONTACTO PERSONAL: ss
Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo
AH-SSMA-E-025-R-034
ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
FECHA: 27/10/2010
L TRABAJADOR
FECHA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos elctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-028-R-037
AL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CODIGO DE COLOR
REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-029-R-038
SISTEMA DE GESTIN, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR HERRAMIENTAS MANUELES
REV: 01 FECHA: 06/10/2011
Otro:
Otro:
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Otro:
Otro:
Otro:
N/A: No aplicable
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-031-R-040
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ORDEN Y ASEO REV.0 FECHA:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA : OBRA :
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?
La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes
de ignicin?
Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-035-R-045
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y meno
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?
Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-036-R-046
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
IALES REV: 0 FECHA: 27/10/20107
REA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
Se aisla e identifica la zona de descimbre?
Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del moldaje
cuando se quita el apuntalamiento?
Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con gra?
Se utilizan gua (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con gra?
Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
Se prohbe el uso de la gra para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
Se evita el derrame del desmoldante?
El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?
Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada?
Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-037-R-047
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES
AJES REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE
CHECK LIST ENFIERRADURA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
Existe un rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierraduras?
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-038-R-048
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ENFIERRADURA
RADURA REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE
CHECK LIST HORMIGONADO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas?
Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Existe coordinacin para el vaciado del hormign?
Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?
Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?
Los accesos se encuentran en buen estado?
Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras?
Las carreras se encuentran libres de hormign?
Existe un acopio de residuos de hormign en el area de trabajo?
Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-039-R-049
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR HORMIGONADO
ONADO REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REV: 01 FECHA: 11/10/2012
IMPORTANTE: Lea atentamente este permiso antes de completarlo. FECHA DE EMISION
1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada. DA MES AO
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2011
2.1. Climaticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso seran revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: AMPLIACION CENTRO COMERCIAL EL BOSQUE, LOCAL ABCDIN
SOLDADURA AL SOLDADURA SOLDADURA
ESPECIALIDADES OXICORTE
ARCO OXIACETILENICA OXIGAS
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE
PREVENCIN
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO N/A
Se comprueban los elementos de proteccion propios de los equipos? (manometros, Vaulvulas, soplete)
Se comprueba que no hay material combustible cercano? (no inferior a 10 metros horizontal)
Se comprueba que no hay material combustible debajo? (no se permitira la existencia de materiales combustibles)
Las manguera del equipo de oxigeno estan operativas? (sin quemaduras, cortes, desgaste excesivo)
Las manguera del equipo de oxigeno cuentan con abrazaderas en las conecciones a soplete y manometros?
Los cables de tierra y porta electrodo estan operativos? (sin cortes ni daada su aislacin)
Los elementos de proteccin personal son los adecuados a los riesgos a cubrir? (auditiva, proyeccin de particulas)
Cuenta con un extintor portatil en lugar donde desarrolla las soldaduras?
La ropa de trabajo es la adecuada para realizar trabajos de soldadura?
APROBACIONES
RESPONSABLE DEL TRABAJO AUTORIZACION PREVENCION DE RIESGOS
NOMBRE NOMBRE
RUT RUT
FIRMA FIRMA
RESPONSABLE DE TERRENO
NOMBRE
FIRMA
FIRMA
RUT
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST ESCALAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)
El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mxi
El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?
Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Seespaciamiento
El mantienen peldaos
de los en buen estado
peldaos y libres de sustancias
es el adecuado? (No mayordeslizantes?
de 30 y menos de
25 cm)
Pelaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas?
Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de
barnz transparente)
Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de
acero o aluminio?
Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-041-R-052
AL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESCALAS
REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-042-R-053
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS REV: 0 FECHA: 01/09/2011
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
NO LO MODIFIQUE
NO LO MODIFIQUE
FECHA VB OBSERVACIN
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
PELIGRO
NO USAR
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
H-SSMA-E-043-R-055
DAR TRABAJOS EN ALTURA
FECHA: 07/09/2011
Fecha
APLICABLE
FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIN
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?
Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?
Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras
sintticas o naturales?
Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?
Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?
Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-043-R-056
AL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIN
N REV: 0 FECHA: 07/09/2011
REA
FIRMA FECHA
N.A Responsable ejecucin Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar
imperfecciones, antes de la inspeccin?
Eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales
agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los
eslabones?
Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en o
Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
Las cadenas estn libres de corrosin severa?
Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?
Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-044-R-057
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
S REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-044-R-058
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS REV.0 9/7/2011
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
El compresor tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura?
Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
El motor del compresor se encuentra en buen estado?
Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
Las correas de transmicin se encuentran en buen estado?
El radiador se encuentra en buen estado?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Los indicadores de T se encuentran en buen estado?
Los manometros se encuentran en buen estado?
El compresor tiene fugas de aceite?
Existe un program de manetncin del compresor?
El compresor tiene sealetica de advertencia de peligros?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-045-R-060
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR COMPRESOR
REV: 0 FECHA: 27/10/2010
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-046-R-061
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:0 FECHA: 27/10/2010
PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
A A BLOQUEAR
FIRMA
EFE SSO Y MA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD AH-SSMA-E-046-R-062
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
TARJETA BLOQUEO REV: 0 FECHA: 07/09/2011
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contrat
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
Alcantarillado
Lneas elctricas
Estanques
Drenajes
Lneas de proceso
Lneas de gas
Iluminacin
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- El trabajo fue comunicado a otros en el rea?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (mtrica) = 1000 Kilgramos = 2205 Libras
_ / ________ / ______ /
Capacidad:
Nominal
Radio Mximo:
Metros o pies
Capacidad:
Toneladas mtricas
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AH-SSMA-E-050-R-066
AMBIENTE ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE REV. 0 FECHA: 07/09/2011
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD CODIGO: AH-CAP-R-010
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REVISIN :0
CHARLA DIARIA FECHA : 26/OCTUBRE/2010
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD CDIGO : AH-CAP-R-010
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REVISIN : 0
CHARLA DIARIA FECHA : 26/OCTUBRE/2010
FECHA HORA
OBSERVACIONES:
S NO S NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CADAS
ENTRADA A REAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD ODOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
S NO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS
PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU US
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS
PERSONAL A&H
PERSONAL SUBCONTRATO
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIN EMPRESA
ADMINISTRACIN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
CANASTILLO CON GRUA
Canastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?
Diseo considera factor de seguridad 5?
Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?
Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?
Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?
La proteccin perimetral es slida?
Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?
Puerta abre hacia adentro?
Puerta tiene cerradura positiva?
Pasamanos internos a 1 m de altura?
Canastillo cuenta con techo de proteccin?
Superficies internas son lisas?
del canastillo?
Canastillo est pintado para mayor visibilidad?
Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
Accesorios de levante estn en buenas condiciones?
Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?
Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra?
Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
Gra cuenta con inclinmetro?
Existe limitador automtico de carrera del gancho?
Existe indicador de la extensin de la pluma?
Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?
Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?
Cuenta con indicador de momento de carga?
Existe controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)?
Existe tabla de carga en espaol?
Existe sealtica en espaol?
Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?
El terreno est compactado?
Se extienden completamente los gatos hidrulicos?
Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levantar
Se inspecciona la gra despus de la prueba?
Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?
La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?
Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
Se realiz un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?
Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?
Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima?
CONDICIONES DE OPERACIN
Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin?
Existe visibilidad entre rigger y operador?
La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-056-R-068
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR USO DE CANASTILLO
CON GRUA REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
control?
Existe letrero indicativo de niveles de radiacin ultravioleta?
Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiacin?
Existe dispensador de bloqueador solar?
Se mantiene en Bodega la resolucin de bloqueador del Instituto de Salud Pblica?
Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
Talleres cuentan con proteccin contra la radiacin UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiacin UV?
Se mantiene nmero suficiente de dispensadores de agua y estn protegidos del sol?
Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-058-R-069
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV
RADIACION UV REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA O CONTRATO
OBSERVACIONES
RESPONSABLES
COMENTARIOS:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-058-R-069
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV
RADIACION UV REV: 0 FECHA: 27/10/2010
REA
ONES
EVANTAMIENTO
BLES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
FyF-SGS-SO-MA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJO EN ALTURA
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
REV: 04 FECHA: 23/10/2011
1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso. DA MES AO
2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
2011
3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
AREA DE TRABAJO Torretas Losas Vigas Pilares Andamios Escala
Yesero Carpintera Enfierrador Jornales Estructuras Albailera
ESPECIALIDAD
Cielo Electricidad Pinturas Clima Incendio Tabiquera
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE PREVENCIN
Firma Firma
Nombre FIRMA
AUTORIZACIN DE LOS ENCARGADOS DE
PREVENCION DE RIESGOS
Observaciones
SI NO
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de prevencion dispuestas en el presente permiso.
De no ser aprobado este permiso no se podran realizar los trabajos solicitados, Sera RESPONSABILIDAD del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIN.
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE ESTANDAR EXCAVACIONES
PERMISO TRABAJO EXCAVACIONES REV:02 FECHA: 20/10/2011
1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada. DIA MES AO
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
DATOS DEL RESPONSABLE FIRMA RESPONSABLE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCION DE RIESGOS
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de
prevencin dispuestas en el presente permiso.
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR MAQUINARIA
PERMISO DE TRABAJO MAQUINARIA PESADA REV:02 FECHA: / /2013
1. Este permiso slo es vlido por la fecha indicada. DA MES AO
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2013
2.1. Climticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso sern revisados previamente a su autorizacin.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevencin.
5. El operador deber mostrar los documentos del vehculo o su licencia de conducir si as es requerido.
Todos los permisos se archivarn llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliacin centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
CAMION GRA GRA HORQUILLA GRA PLUMA CAMION GRA ARTICULADO
MAQUINA
INVOLUCRADA CAMION TOLVA CAMION TRASPORTE BOMBA ESTACIONARIA BOMBA TELESCOPICA
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE PREVENCIN
PERSONAL INVOLUCRADO
DATOS DEL RESPONSABLE FIRMA RESPONSABLE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCION DE RIESGOS
Nota: El no cumplir con los datos solicitados puede significar el retiro de la maquinaria de la faena.
El responsable firmante es quien velara por el cumplimiento cabal de las normas de seguridad que se solicitan en este permiso.
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS DE FAENA REV: 02 FECHA: 17/10/2011
Otros:
Otros:
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE
PREVENCIN
DURACION: 1 DA NO EXTENDIBLE HORA DE INICIO: HORA DE VENCIMIENTO:
SEGURIDAD EN EL TRABAJO SI NO N/A
Reviso los niveles del equipo antes de iniciar el trabajo? (combustible, agua, aceite)
Las partes mviles del equipo tienen sus protecciones? (poleas, correas, motores)
Tiene los elementos de proteccin personal adecuados? (proteccin auditiva, bototos, gafas)
Ha recibido la instruccin necesaria para operar el equipo?
DATOS DE SOLICITANTE JEFE TERRENO PREVENCIONISTA
Nombre
Rut
Firma
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE FO
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Obseravaciones.
FIRMA
de prevencion dispuestas en el presente permiso.
AD del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIN.