+Model

RX-721; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS

Radiologa. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rx

ARTCULO DEL RESIDENTE

Los patrones de vascularizacin pulmonar en la

radiografa simple de trax
P. Rodrguez Carnero y A. Bustos Garca de Castro

Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espana

Recibido el 16 de abril de 2013; aceptado el 9 de octubre de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen La radiografa de trax no es solo una prueba radiolgica fundamental, sino que es
Radiografa de trax; una herramienta bsica en el ejercicio de la medicina. La aparente sencillez de la radiografa
Pulmn; de trax nos hace a veces olvidar que interpretarla correctamente puede aportar informacin
Vascularizacin; muy valiosa, sobre todo si la lectura se apoya en datos clnicos clave.
Diagnstico por Para interpretar una radiografa de trax es importante prestar atencin a la vascularizacin
imagen pulmonar. En este artculo se revisa la forma y la distribucin normal de los vasos pulmonares en
la radiografa de trax y los principales patrones vasculares patolgicos que podemos encontrar,
el de la hipertensin pulmonar, la hiperemia, hipovascularizacin, y el patrn de vascularizacin
vicariante.
2013 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Patterns of pulmonary vascularization on plain-lm chest X-rays

Plain-lm chest
radiographs; Abstract Plain chest lms are a fundamental tool in the practice of medicine. The apparent
Lung; simplicity of plain chest lms sometimes leads us to forget that interpreting them correctly can
Vascularization; provide very valuable information, especially if the interpretation is grounded in key clinical
Diagnostic imaging information.
To interpret a plain chest lm, it is important to pay attention to the pulmonary vascula-
rization. This article reviews the normal shape and distribution of the pulmonary vessels on
plain chest lms and the most common pathologic vascular patterns, including those seen in
pulmonary hypertension, hyperemia, hypovascularization, and alternative perfusion.
2013 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

La radiografa de trax es una prueba diagnstica barata,

rpida de hacer y accesible, que proporciona mucha infor-
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: pablorodriguezcarner@ucm.es macin del paciente y su enfermedad. Es la prueba de
(P. Rodrguez Carnero). imagen que con mayor frecuencia se realiza en un servicio

0033-8338/$ see front matter 2013 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003

Cmo citar este artculo: Rodrguez Carnero P, Bustos Garca de Castro A. Los patrones de vascularizacin pulmonar en la
radiografa simple de trax. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003
+Model
RX-721; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
2 P. Rodrguez Carnero, A. Bustos Garca de Castro

de radiologa y la que debe hacerse en primer lugar a los

pacientes con sospecha de enfermedad torcica. Adems,
en muchos lugares del mundo es la nica tcnica de imagen
torcica disponible1,2 . Por todo ello, la lectura estructurada
y ordenada es esencial para aprovechar mejor sus posibilida-
des diagnsticas, especialmente cuando la lee un radilogo.
Es necesario recordar la importancia de obtener la radio-
grafa correctamente: colocar adecuadamente al paciente y
utilizar los parmetros tcnicos apropiados es fundamental
para que la calidad de la prueba sea suciente para el diag-
nstico. Una radiografa sobreexpuesta puede simular una
hipovascularizacin pulmonar, y una poco expuesta, pltora
pulmonar. Si el paciente est rotado puede aparecer un pul-
mn ms negro que el otro, y si la radiografa no se realiza en
inspiracin mxima los vasos pueden parecer ms prominen-
tes de lo que realmente son3 . El estudio de la vascularizacin
pulmonar es una parte muy importante cuando se interprete
una radiografa de trax. El objetivo de este trabajo es mos-
trar la anatoma vascular pulmonar en sujetos sanos y los
diferentes patrones patolgicos que podemos encontrar en
la radiografa de trax.
Vascularizacin pulmonar y radiografa de
trax
Vascularizacin pulmonar
La vascularizacin pulmonar normal se compone de vasos de
la circulacin pulmonar y vasos de la circulacin sistmica.
La circulacin pulmonar es la encargada de aportar
sangre sin oxigenar a los alvolos y de drenar la sangre oxige-
nada tras el intercambio gaseoso. La constituyen las arterias
y venas pulmonares. La circulacin arterial pulmonar es
un circuito de baja resistencia y baja presin a diferencia
de la circulacin arterial sistmica. En circunstancias nor-
males, el lecho vascular pulmonar es capaz de acomodar
aumentos del gasto cardiaco con pequenos cambios de pre-
sin. Esto implica una capacidad de reserva importante de
la circulacin pulmonar que puede ser utilizada en casos
de sobrecarga de volumen, a expensas de la apertura de
numerosos canales vasculares que previamente no estaban
perfundidos, la dilatacin de vasos ya perfundidos o ambos
mecanismos4 .
La arteria pulmonar principal nace del ventrculo derecho
y se divide en las arterias pulmonares derecha e izquierda.
La circulacin arterial pulmonar sigue entonces una distribu-
cin centrfuga desde los hilios paralela al rbol bronquial,
dividindose en ramas sucesivas de manera dicotmica. El
sistema venoso pulmonar no sigue una distribucin paralela
al de las arterias pulmonares y los bronquios. Mientras los
bronquiolos y las arteriolas pulmonares tienen una locali-
zacin centrilobulillar, las vnulas se ubican en los septos
interlobulillares. El drenaje venoso pulmonar acaba for-
mando generalmente 2 venas pulmonares principales por
cada pulmn que drenan en la aurcula izquierda5 . En gene-
ral, las venas de los lbulos superiores tienen un trayecto
oblicuo al atravesar los hilios pulmonares y las de los lbu-
los inferiores son ms horizontales en su recorrido hacia
la aurcula izquierda. Las venas pulmonares de los lbulos
superiores en las regiones ms centrales se suelen situar
lateralmente a las arterias, y las venas de las bases se
Figura 1 Vascularizacin pulmonar normal. Reconstruccin
coronal en modo MIP (proyeccin de mxima intensidad) de
una TC de trax con contraste iv. Distribucin arboriforme de
la vascularizacin pulmonar desde los hilios (hilio derecho [D]
e hilio izquierdo [I]). Habitualmente las venas pulmonares (V) se
sitan lateralmente a las arterias (A) en los lbulos superiores
y mediales en las bases pulmonares. Como la TC se realiza en
decbito supino el gradiente apicobasal del ujo pulmonar por
la gravedad no se puede apreciar.
localizan por dentro las arterias (g. 1). En la periferia del
pulmn a veces es prcticamente imposible distinguir unas
de otras en la radiografa de trax.
La circulacin sistmica pulmonar la constituyen las arte-
rias bronquiales, que generalmente son ramas de la aorta
torcica, y las venas bronquiales, que drenan habitual-
mente al sistema venoso cigos-hemicigos. Las arterias
bronquiales irrigan el sistema bronquial y muestran cierta
variabilidad en cuanto a su origen y distribucin. En la
mayora de los individuos existen 2 ramas para el pulmn
izquierdo y una para el derecho5 , y se dividen siguiendo al
rbol bronquial, habitualmente en proporcin de 2 arterias
por bronquio. El drenaje venoso bronquial es tambin varia-
ble, pero, en la mayora de los casos, se forma una vena
bronquial derecha que drena a la vena cigos y otra izquierda
que acaba en la vena hemicigos. En los sujetos sanos no es
posible distinguir la circulacin bronquial en la radiografa
de trax. Es importante recordar que existen anastomosis
microvasculares entre la circulacin arterial bronquial y la
pulmonar.
Los vasos linfticos pulmonares circulan por el tejido
conectivo del intersticio peribroncovascular, por los septos
inter e intralobulillares y tambin por la pleura. Drenan
la linfa centralmente hacia los hilios terminando en el
conducto torcico y en los troncos linfticos broncome-
diastnicos que desembocan, generalmente, en las venas
subclavias. Tambin existe un drenaje linftico hacia el
espacio pleural. Los vasos linfticos pulmonares normales
no son visibles en la radiografa de trax5---8 .

Cmo citar este artculo: Rodrguez Carnero P, Bustos Garca de Castro A. Los patrones de vascularizacin pulmonar en la
radiografa simple de trax. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003
+Model
RX-721; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
Los patrones de vascularizacin pulmonar en la radiografa simple de trax 3

tubulares y lineales de densidad agua hasta aproximada-

Figura 2 Signo del binocular o del gemelo. Radiografa de
trax posteroanterior de la misma paciente que en la gura 1. En
el cuadro ampliado se aprecia que el bronquio y el vaso tienen
un calibre muy similar.
Vascularizacin pulmonar normal en la radiografa
de trax
La vascularizacin pulmonar arterial sigue una distribucin
arboriforme desde los hilios hacia la periferia, disminuye
progresivamente de tamano y acompana a los bronquios
correspondientes. Bronquio y arteria tienen un calibre simi-
lar, y cuando los vemos en un plano ortogonal al ujo,
dan lugar al signo del gemelo o signo del binocular9,10
(g. 2). Los vasos pulmonares se visualizan como estructuras
mente 1-2 cm por dentro de la pleura1,11 .
En los individuos sanos los hilios pulmonares son relati-
vamente simtricos en tamano y densidad. En general, el
hilio derecho se sita ms caudal que el izquierdo (entre 1
y 2,5 cm) o al mismo nivel porque la arteria pulmonar dere-
cha se ubica por delante del bronquio principal derecho,
mientras que la arteria pulmonar izquierda pasa por encima
del bronquio principal izquierdo1,5,12,13 . La arteria pulmonar
principal no se distingue en la radiografa posteroanterior
porque su densidad es similar al resto de las estructuras del
mediastino anterior. nicamente se visualiza su segmento
ms distal, el cono de la arteria pulmonar, que tiene una
forma convexa hacia el pulmn, localizado entre el botn
artico y la orejuela auricular izquierda (g. 3).
La fuerza gravitatoria ejerce un efecto importante en la
circulacin pulmonar de modo que el ujo de sangre hacia
las bases pulmonares en bipedestacin es mayor. Adems, la
presin del aire en los alvolos de los segmentos superiores
del pulmn estrecha y llega a colapsar algunos capilares y
venas pulmonares, aumentando la resistencia pulmonar en
los lbulos superiores14 . De este modo, en la radiografa de
trax de un individuo sano en bipedestacin los vasos de las
bases pulmonares tienen un mayor calibre y son ms nume-
rosos que en los pices (g. 3). Debido al efecto de la fuerza
de la gravedad, los vasos de los campos pulmonares inferio-
res pueden tener un calibre discretamente mayor que el del
bronquio adyacente, mientras que los vasos de los campos
superiores pueden mostrar un calibre levemente menor que
el de su bronquio correspondiente9 .
En decbito supino, las diferencias entre la vasculariza-
cin apical y basal causadas por la gravedad desaparecen y
los vasos de los campos pulmonares superiores e inferiores
se igualan en calibre. Sin embargo, se produce ahora un gra-
diente de ujo anteroposterior de modo que son los vasos
de las zonas posteriores del pulmn, las ms declives, los

A B C

HI
I
D AP AP
HD
AIL

Figura 3 Vascularizacin pulmonar normal. A. Radiografa de trax posteroanterior. La arteria pulmonar principal (AP y con el
terico recorrido delimitado por las lneas blancas) no se distingue por estar superpuesta al resto de las estructuras del mediastino
anterior. Solo se ve el cono de la arteria pulmonar (remarcado en naranja). El hilio pulmonar izquierdo (I) se encuentra ms
craneal que el derecho (D). Dimetro de la arteria interlobar derecha (AIL). B. Esquema de vascularizacin pulmonar normal. Los
vasos de las bases pulmonares tienen un dimetro mayor que los de los pices y su distribucin es arboriforme desde los hilios.
C. Radiografa lateral de trax. Segmento inicial de la arteria pulmonar principal (remarcado con lnea naranja discontinua), y los
hilios pulmonares izquierdo (HI) y derecho (HD) senalados con lnea roja discontinua

Cmo citar este artculo: Rodrguez Carnero P, Bustos Garca de Castro A. Los patrones de vascularizacin pulmonar en la
radiografa simple de trax. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003
+Model
RX-721; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
4 P. Rodrguez Carnero, A. Bustos Garca de Castro
Tabla 1 Causas de hipertensin pulmonar (segn clasica-
cin de Dana Point 2008)
1. Hipertensin pulmonar arterial
1.1 Idioptica
1.2 Hereditaria
1.3 Frmacos, drogas y toxinas
1.4 Asociada con: enfermedades del tejido conectivo,
VIH, hipertensin portal, enfermedad cardiaca
congnita, esquistosomiasis, anemia hemoltica crnica
1.5 Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
1. Enfermedad veno-oclusiva pulmonar/hemangiomatosis
capilar pulmonar
2. Hipertensin pulmonar por enfermedad cardiaca
izquierda
2.1 Disfuncin sistlica
2.2 Disfuncin diastlica
2.3 Patologa valvular
3. Hipertensin pulmonar por enfermedad parenquimatosa
y/o hipoxia
3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
3.2 Enfermedad pulmonar intersticial
3.3 Enfermedades pulmonares con patrn mixto
obstructivo-restrictivo
3.4 Trastorno respiratorio del sueno
3.5 Trastornos de hipoventilacin alveolar
3.6 Exposicin crnica a grandes alturas
3.7 Anomalas del desarrollo
4. Hipertensin por tromboembolismo pulmonar crnico
5. Hipertensin pulmonar por causas multifactoriales o
poco claras
5.1 Trastornos hematolgicos (trastornos
mieloproliferativos, esplenectoma)
5.2 Enfermedades sistmicas (sarcoidosis, histiocitosis de
clulas de Langerhans, linfangioleiomiomatosis,
neurobromatosis, vasculitis)
5.3 Enfermedades metablicas (enfermedad por
almacenamiento de glucgeno, enfermedad de Gaucher,
trastornos tiroideos)
5.4 Otras causas (obstruccin tumoral, mediastinitis
brosante, insuciencia renal crnica en dilisis)
de mayor calibre4,14 . Este gradiente no es perceptible en la
radiografa de trax.
Patrones patolgicos de vascularizacin
pulmonar
Patrones de hipertensin pulmonar
La hipertensin pulmonar (HTP) es un trastorno hemodi-
nmico y siopatolgico denido como el aumento de la
presin arterial pulmonar media 25 mm Hg en reposo
evaluada por cateterismo cardiaco derecho15,16 . La ltima
clasicacin de la HTP es la del consenso de Dana
Point de 200817 (tabla 1). Las causas ms frecuentes
Cmo citar este artculo: Rodrguez Carnero P, Bustos Garca de Castro A. Los patrones de vascularizacin pulmonar en la
radiografa simple de trax. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003
son la insuciencia cardiaca izquierda y las enfermedades
pulmonares17,18 .
Segn el origen de su causa, la HTP se puede dividir
en precapilar y poscapilar. La HTP precapilar (presin de
enclavamiento < 15 mm Hg) est causada por un aumento
del ujo vascular hacia la circulacin arterial pulmonar
o por un incremento de las resistencias vasculares pul-
monares. La HTP poscapilar (presin de enclavamiento
capilar > 15 mm Hg) tiene un origen retrgrado causado
por un incremento de la presin en la circulacin venosa
pulmonar9,19 . Consecuentemente, en la radiografa de trax
de pacientes con hipertensin pulmonar se pueden encon-
trar 2 patrones: el patrn de hipertensin pulmonar arterial,
en los pacientes con hipertensin pulmonar precapilar, y
el patrn de hipertensin pulmonar venosa o de redis-
tribucin, en los pacientes con hipertensin pulmonar
poscapilar20 .
Patrn de hipertensin pulmonar arterial
Se maniesta en la radiografa de trax por un aumento del
tamano de ambos hilios pulmonares, generalmente sim-
trico, reejando el incremento del calibre de las arterias
pulmonares derecha e izquierda, y de la arteria pulmo-
nar principal, que protruye caractersticamente hacia el
pulmn entre el arco artico y la orejuela izquierda.
Las arterias pulmonares centrales estn dilatadas y se
pierde la relacin 1:1 con el bronquio acompanante, por-
que la arteria tiene un calibre mayor. Generalmente se
acompana de una disminucin del calibre de los vasos
pulmonares perifricos por fenmenos de vasoconstriccin
reeja y remodelado arterial debidos a hipoxemia e hipoxia
alveolar21---26 (g. 4).
El aumento de calibre de las arterias pulmonares cen-
trales es a veces difcil de determinar objetivamente. En la
radiografa de trax puede medirse el dimetro de la arteria
interlobar derecha en la proyeccin posteroanterior, que es
patolgico cuando supera los 15 mm en mujeres y los 16 mm
en hombres27,28 (g. 3A). La TC es ms precisa que la radio-
grafa de trax para establecer la dilatacin de los vasos
pulmonares. Se considera que la arteria pulmonar princi-
pal est dilatada si tiene un dimetro 29 mm, medida que
tiene una sensibilidad del 87% y una especicidad del 89%
para predecir la HTP. La especicidad aumenta al 100% si a
esta medida de la arteria pulmonar se le anade una relacin
mayor de 1:1 entre las arterias y bronquios segmentarios en
3 o ms lbulos pulmonares29---31 (g. 5).
Las arterias pulmonares principales se dilatan propor-
cionalmente al incremento de la presin arterial pulmonar
media. El aumento de calibre empieza a hacerse evidente
en la radiografa a partir de los 30-40 mm Hg, y alcanza una
dilatacin considerable a los 50-60 mm Hg. Por encima de
estos niveles de presin se pierde esa correlacin y a iguales
incrementos de la presin arterial pulmonar solo se produce
una aumento leve del tamano de las arterias pulmonares
centrales32,33 .
La vasoconstriccin reeja de las ramas arteriales perif-
ricas se empieza a hacer evidente en la radiografa a partir
de presiones en la arteria pulmonar de 50-60 mm Hg. y se ve
como una amputacin vascular perifrica32,34 .
La HTP arterial mantenida puede acabar produciendo una
sobrecarga e hipertroa del corazn derecho, el llamado
+Model
RX-721; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
Los patrones de vascularizacin pulmonar en la radiografa simple de trax 5

Figura 4 Patrn de hipertensin pulmonar arterial. A. Radiografa de trax posteroanterior de un paciente con EPOC. Crecimiento
de la arteria pulmonar principal (remarcada en naranja) y de los hilios, ms el derecho (puntas de echa blancas). La vascularizacin
pulmonar perifrica est disminuida en nmero y calibre. B. Esquema del patrn de hipertensin pulmonar. Aumento tpico de
tamano de los vasos pulmonares centrales con prominencia de la arteria pulmonar principal (lnea naranja) y amputacin de los
vasos perifricos.

29 mm

Figura 5 Patrn de hipertensin pulmonar. A. Radiografa lateral de trax del mismo paciente que en la gura 4. Gran crecimiento
de los hilios pulmonares a expensas de las estructuras vasculares (hilio izquierdo senalado con puntas blancas e hilio derecho con
puntas negras). B. TC con contraste iv. Aumento de calibre de las arterias pulmonares derecha e izquierda y de la arteria pulmonar
principal. Se considera que la arteria pulmonar principal est dilatada cuando tiene un calibre mayor o igual a 29 mm (senalado con
lnea blanca).

cor pulmonale, con disminucin del gasto cardiaco. En estos
casos podemos encontrar en la radiografa de trax signos
de insuciencia cardiaca derecha9,35 .
Patrn de redistribucin vascular o hipertensin
pulmonar venosa
La HTP venosa es un aumento de la tensin, medida como
presin de enclavamiento capilar pulmonar, por encima de
15 mm Hg9,19 . En la tabla 2 se recogen algunas de sus causas
Tabla 2 Causas de hipertensin pulmonar venosa
Insuciencia cardiaca (izquierda)
Patologa valvular mitral (estenosis y/o insuciencia)
Patologa valvular artica (estenosis y/o insuciencia)
Coartacin artica
Patologa venosa pulmonar (estenosis/atresia venosa
pulmonar, drenaje venoso anmalo, trombosis venosa,
compresin extrnseca. . .)
principales. El trmino HTP venosa es equivalente al de HTP
poscapilar.
Las causas ms frecuentes de HTP venosa son la insu-
ciencia cardiaca izquierda y la enfermedad valvular mitral.
La ausencia de vlvulas en las venas pulmonares facilita que
la presin alta se trasmita desde la aurcula izquierda hacia
la circulacin venosa pulmonar, especialmente durante
la sstole auricular (reujo auriculovenoso). La consecuen-
cia es la estasis e ingurgitacin venosa pulmonar5 .Cuando la
presin en la aurcula izquierda se eleva, el reujo auriculo-
venoso aumenta. Para prevenir este fenmeno y mantener
el ujo antergrado a travs de la vlvula mitral, la ele-
vacin de la presin en la aurcula izquierda aumenta en
primer lugar el tono de la pared lo que impide que la aurcula
se dilate y permite seguir bombeando sangre al ventrculo
izquierdo. Posteriormente, el tono de la pared auricular
acaba disminuyendo y la aurcula izquierda se agranda, lo
que desencadena un reejo vasoconstrictor venoso que dis-
minuye el calibre de las venas pulmonares basales y aumenta
su resistencia al ujo. El reejo vasoconstrictor reduce el
reujo auriculovenoso, mejora el ujo hacia el ventrculo

Cmo citar este artculo: Rodrguez Carnero P, Bustos Garca de Castro A. Los patrones de vascularizacin pulmonar en la
radiografa simple de trax. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003
+Model
RX-721; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
6 P. Rodrguez Carnero, A. Bustos Garca de Castro

Figura 6 Patrn de redistribucin vascular. A. Radiografa de trax posteroanterior de un paciente con estenosis mitral. Los vasos
pulmonares de los campos superiores (puntas de echa blancas) son de mayor calibre que los de las bases. Se aprecia asimismo un
crecimiento de las cavidades cardiacas izquierdas (borde cardiaco izquierdo senalado con puntas de echa negras). B. Esquema del
patrn de redistribucin vascular.

izquierdo y acaba forzando el reclutamiento de las venas de no es muy precisa y existe variabilidad en los estudios que
los lbulos superiores. De esta forma se produce un cortocir- se han realizado27,33,37,43---45 .
cuito intrapulmonar de sangre desde los lbulos inferiores a
los lbulos superiores14,26,27,36 .
En la radiografa de trax en bipedestacin el patrn de
Patrn de pltora pulmonar
redistribucin vascular consiste en la inversin de la relacin
Este patrn indica un aumento generalizado del ujo
normal entre el calibre de los vasos de los pices y de las
en la circulacin pulmonar. La causa ms frecuente es
bases pulmonares, con un aumento del calibre de los vasos
un cortocircuito cardiaco izquierda-derecha (comunicacin
de los lbulos superiores, que se hacen mayores o iguales
interauricular o interventricular, ductus arteriosus permea-
que los de las bases (g. 6).
ble etc.). No obstante, existen otros procesos que tambin
Los vasos y los bronquios intrapulmonares normalmente
pueden provocar pltora pulmonar, como el hipertiroidismo,
tienen unos contornos ntidos porque estn rodeados por
la anemia, el embarazo o la enfermedad de Paget.
aire. La elevacin excesiva de la presin microvascular y
el aumento de la permeabilidad capilar secundaria a la
hipertensin venosa provocan que se acumule lquido en el
intersticio pulmonar que rodea a los bronquios y los vasos.
El edema intersticial provoca que los contornos de los vasos
y bronquios se vean borrosos y peor denidos en la radio-
grafa, lo cual es especialmente notorio en las regiones
perihiliares. El engrosamiento del intersticio de los septos
interlobulillares y el aumento del calibre de sus vasos lin-
fticos se maniesta en la radiografa de trax en forma de
lneas B de Kerley5,37---39 . Si la presin venosa sigue elevn-
dose, el lquido extravasado intersticial acabar ocupando
el espacio alveolar, provocando edema alveolar, que en la
radiografa de trax aparece generalmente como consoli-
daciones pulmonares centrales y basales bilaterales. En los
casos de edema intersticial grave y/o edema alveolar es dif-
cil a veces identicar claramente el patrn de redistribucin
vascular pues los vasos pulmonares quedan enmascarados
por el edema9,27,40 (g. 7).
Se ha intentado relacionar el patrn de HTP venosa con
las presiones venosas pulmonares. La redistribucin vascular
acompanada de borrosidad perihiliar causada por el edema Figura 7 Edema agudo de pulmn. Radiografa de trax
intersticial central se hace evidente en la radiografa de posteroanterior de un paciente con sntomas de insuciencia
trax cuando las presiones venosas pulmonares alcanzan cardiaca aguda. El patrn de redistribucin vascular queda
valores de 12-19 mm Hg27,41,42 ; el edema intersticial perif- enmascarado por el edema agudo de pulmn, consistente en
rico, visible como las lneas B de Kerley, y el derrame pleural reas de consolidacin bilaterales, simtricas y de predomi-
se han relacionado con presiones venosas mayores de 20 mm nio central (con forma caracterstica en alas de mariposa).
Hg; y las consolidaciones alveolares se han asociado con pre- Tambin se aprecia cardiomegalia y pequeno derrame pleural
siones mayores de 25 o 35 mm Hg (g. 7). No obstante, la bilateral. Incidentalmente se observa un callo de fractura en la
correlacin entre los signos radiolgicos y hemodinmicos 8.a costilla derecha (punta de echa).

Cmo citar este artculo: Rodrguez Carnero P, Bustos Garca de Castro A. Los patrones de vascularizacin pulmonar en la
radiografa simple de trax. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003
+Model
RX-721; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
Los patrones de vascularizacin pulmonar en la radiografa simple de trax 7

Figura 8 Patrn de pltora pulmonar. A. Radiografa de trax posteroanterior de una paciente con comunicacin interauricular
(CIA). Aumento difuso, bilateral y simtrico del tamano de los vasos pulmonares que afecta tanto a los hilios como a la periferia. La
arteria pulmonar principal est aumentada de tamano (remarcada en naranja). Se observa tambin cardiomegalia global. Lbulo de
la cigos como variante anatmica (punta de echa). B. Esquema del patrn de pltora. C. Radiografa de trax posteroanterior de la
misma paciente tras el cierre de la CIA con un dispositivo tipo Amplatzer. Disminucin de la pltora pulmonar y de la cardiomegalia.

Figura 9 Patrn de hipovascularizacin. A. Radiografa de trax posteroanterior de un paciente con tetraloga de Fallot. Dismi-
nucin generalizada del calibre de los vasos pulmonares tanto centrales como perifricos. Tambin se ve un arco artico derecho
(punta de echa), anomala frecuentemente asociada a la tetraloga de Fallot (cortesa del Dr. Csar S. Pedrosa). B. Esquema
de hipovascularizacin pulmonar bilateral. C. Radiografa de trax posteroanterior de un paciente con sndrome de Swyer-James-
McLeod. Disminucin de tamano del pulmn izquierdo y su vascularizacin. El pulmn derecho tiene un patrn de vascularizacin
normal. Esternotoma media por una intervencin quirrgica de un aneurisma de la aorta ascendente y prtesis valvular artica
(puntas de echa blancas). Marcapasos cardiaco (M) con extremo en el ventrculo derecho (punta de echa negra). D. Esquema de
hipovascularizacin pulmonar izquierda con vascularizacin normal derecha.

Cmo citar este artculo: Rodrguez Carnero P, Bustos Garca de Castro A. Los patrones de vascularizacin pulmonar en la
radiografa simple de trax. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003
+Model
RX-721; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
8 P. Rodrguez Carnero, A. Bustos Garca de Castro

Tabla 3 Causas de patrn de oligohemia

Tetraloga de Fallot I(cortocircuito derecha -> izquierda)
Enfermedad valvular pulmonar
Estenosis/atresia/agenesia/hipoplasia de la arteria
pulmonar
Tromboembolismo
Sndrome de Swyer-James (hiperclaridad pulmonar
unilaterial)
Enfermedad valvular artica o mitral evolucionada

En la radiografa de trax se ve como una dilatacin

bilateral y simtrica de los vasos pulmonares centrales y
perifricos. Se dilatan tanto las arterias como las venas pul-
monares por el aumento del ujo global. Este incremento
del ujo hacia la circulacin pulmonar provoca que las ramas
vasculares intrapulmonares se vean ms cerca de la pleura
que en individuos normales. Asimismo, la relacin normal
entre el calibre de la arteria pulmonar y el del bronquio
acompanante se altera, y tanto en los lbulos pulmona-
res superiores como en los inferiores la arteria tiene un
dimetro mayor que el del bronquio correspondiente5,9,10 .
Este patrn se acompana frecuentemente de cardiomega-
lia debido a la sobrecarga cardiaca de volumen sanguneo
(g. 8).
Un cortocircuito cardiaco izquierda-derecha crnico
supone una sobrecarga de volumen para la cual la circu-
lacin pulmonar no est preparada. Esto acaba provocando
una alteracin endotelial y remodelado vascular y aumenta
las resistencias en el lecho vascular pulmonar e hipertensin
pulmonar. La HTP invertir del cortocircuito, que pasa a ser
de derecha a izquierda (sndrome de Eisenmenger). En estos
Figura 10 Patrn vicariante. A y B. Detalles de una radiogra-
casos la radiografa de trax puede mostrar un patrn mixto
fa posteroanterior de una paciente con agenesia de la arteria
de pltora e HTP arterial, con una disminucin de calibre de
pulmonar y venas pulmonares derechas y secuestro pulmonar
los vasos pulmonares perifricos9 .
en el lbulo inferior derecho. Ausencia prcticamente total
del hilio pulmonar derecho y vascularizacin pulmonar reticular
Patrn de hipovascularizacin pulmonar con un patrn anmalo que corresponde a la circulacin bron-
quial. C. y D. Detalles de una radiografa posteroanterior de
Se caracteriza por una disminucin del ujo sanguneo en la otro paciente con vascularizacin pulmonar normal. Distribu-
circulacin pulmonar. Las principales causas estn resumidas cin arboriforme de los vasos pulmonares e hilio derecho de
en la tabla 3. forma normal.
En la radiografa de trax los vasos pulmonares aparece-
rn disminuidos de calibre y nmero de manera bilateral y reejo vasoconstrictor auriculopulmonar secundario a la
simtrica, tanto en los hilios como en la periferia. Esto ori- elevacin crnica de las presiones en la aurcula izquierda,
gina que ambos campos pulmonares se visualicen con menor el aumento del factor natriurtico atrial que produce una
densidad (gs. 9 A y B). reduccin del volumen sanguneo circulante y por tanto del
La vascularizacin pulmonar est disminuida difusamente volumen pulmonar, y la disminucin del gasto cardiaco dere-
en las radiografas de trax de pacientes con una enfer- cho secundario a una reduccin del gasto cardiaco izquierdo.
medad cardiaca congnita ciantica como la estenosis o En estos pacientes la gravedad de los hallazgos radiolgicos
atresia pulmonar o atresia tricspide asociadas a un cor- se ha relacionado signicativamente con anomalas hemodi-
tocircuito derecha-izquierda. Esta hiperclaridad pulmonar nmicas como la elevacin de la presin de enclavamiento
puede quedar enmascarada por el patrn reticular perihiliar capilar pulmonar y de la presin arterial pulmonar, y con
que producen las arterias bronquiales dilatadas. una reduccin marcada del volumen latido y del gasto car-
En casos avanzados de enfermedad valvular artica y diaco. De este modo, cuando la hipovascularizacin en un
mitral, especialmente estenosis, se puede ver una hipo- paciente con enfermedad valvular artica es importante, es
vascularizacin pulmonar generalizada en la radiografa de muy probable que el paciente tenga ya una elevacin de las
trax21,36 . En los casos de enfermedad valvular artica (este- presiones venosa y arterial pulmonar y una disminucin del
nosis o doble lesin) se han propuesto algunas hiptesis gasto cardiaco y del volumen latido36 .
para explicar la hipovascularizacin pulmonar: cambios en En ocasiones la radiografa de trax muestra un patrn de
la microvascularizacin pulmonar como endoarteritis, el hipovascularizacin unilateral. En pacientes con hipoplasia

Cmo citar este artculo: Rodrguez Carnero P, Bustos Garca de Castro A. Los patrones de vascularizacin pulmonar en la
radiografa simple de trax. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003
+Model
RX-721; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
Los patrones de vascularizacin pulmonar en la radiografa simple de trax 9

Figura 11 Patrn vicariante. Se trata de la misma paciente que en la gura 10A y B. A. Radiografa de trax posteroanterior.
El pulmn derecho est disminuido de volumen y en l se aprecia que su vascularizacin no sigue una distribucin centrfuga y
arboriforme como en el pulmn contralateral. B. Detalle de la radiografa anterior. La vascularizacin pulmonar derecha forma una
retcula correspondiente a circulacin bronquial. C. Reconstruccin coronal en modo MIP de TC con contraste iv con ventana de
pulmn. La distribucin de la vascularizacin pulmonar derecha no sigue un patrn arboriforme como en el pulmn contralateral.
D. Reconstruccin coronal en modo MIP de una TC con contraste iv con ventana de mediastino. La arteria bronquial derecha y una
rama de la aorta infradiafragmtica irrigan el secuestro pulmonar (puntas de echa).

o agenesia congnita de una arteria pulmonar se observa
una prdida de volumen y de la vascularizacin normal
del pulmn homolateral, y el pulmn se irriga a travs de
la circulacin sistmica, generalmente mediante las arte-
rias bronquiales que forman una red vascular mucho ms
irregular. En el sndrome de Swyer-James o MacLeod, tam-
bin puede reducirse la vascularizacin de un pulmn, o de
parte de l, por un compromiso en el crecimiento pulmo-
nar, secuela de una bronquiolitis constrictiva en la infancia
(gs. 9 C y D). En el tromboembolismo pulmonar agudo o
crnico se pueden ver zonas pulmonares con menos vasos
(signo de Westermark o hiperclaridad focal pulmonar distal
al mbolo)3,46 .
Es necesario hacer el diagnstico diferencial con otras
enfermedades pulmonares que tambin cursan con una dis-
minucin generalizada de la densidad pulmonar como el
ensema grave, en el que hay una importante destruccin
del parnquima pulmonar. La diferencia entre el patrn de
hipovascularizacin pulmonar por reduccin del ujo y el del
ensema es que en este ltimo las zonas de menor densidad
suelen ser ms parcheadas y adyacentes a ellas hay otras
ms densas con agrupamiento broncovascular por el efecto
de masa de las bullas y reas de ensema3,47 .
Patrn de vascularizacin vicariante
Se conoce con el nombre de vascularizacin vicariante o
supletoria a la circulacin arterial bronquial, que acta
como aporte vascular accesorio al arterial pulmonar. Las
causas de patrn vicariante son todas aquellas que dismi-
nuyen de manera importante el ujo de sangre hacia los
pulmones a travs de las arterias pulmonares. Las principa-
les son la tetraloga de Fallot (que provoca un cortocircuito
cardiaco de derecha a izquierda), el truncus arteriosus, el
tromboembolismo pulmonar crnico, y todas aquellas enfer-
medades de la arteria pulmonar que reducen el ujo a su
travs (estenosis, atresia, agenesia o hipoplasia de la arteria
pulmonar). La circulacin arterial bronquial no se distin-
gue en condiciones normales en la radiografa de trax.
Las arterias bronquiales solo se harn patentes en aquellas

Cmo citar este artculo: Rodrguez Carnero P, Bustos Garca de Castro A. Los patrones de vascularizacin pulmonar en la
radiografa simple de trax. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003
+Model
RX-721; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
10
situaciones en las que el aporte sanguneo a los pulmo-
nes a travs de la circulacin arterial pulmonar se vea
comprometido. En estos casos, las arterias bronquiales se
dilatan hacindose evidentes en forma de una red anrquica
de lneas en contraposicin a la disposicin y distribucin
normal de los vasos pulmonares, que sigue una estructura
arboriforme y una divisin dicotmica con los bronquios
(g. 10). El patrn vicariante puede darse en un solo pulmn
o de forma ms localizada (g. 11).
El patrn de hipovascularizacin pulmonar comparte
muchas causas con el patrn vicariante y ambos pueden
coincidir en un mismo paciente. En estos casos la hiper-
claridad pulmonar oligohmica puede quedar enmascarada
por el patrn reticular que producen las arterias bronquiales
dilatadas3 .
La circulacin sistmica pulmonar tambin puede origi-
narse de otros vasos diferentes a las arterias bronquiales
como son las arterias intercostales, las arterias mamarias
internas o ramas de la aorta infradiafragmticas, entre otras
(g. 11).
Conclusin
Es importante estar familiarizado con la anatoma vascular
normal en la radiografa de trax y conocer los principa-
les patrones patolgicos de vascularizacin. Interpretarlos
correctamente aportar informacin importante para el
manejo clnico del paciente. Hay que recordar que en un
mismo paciente pueden coexistir varios patrones vasculares
pulmonares patolgicos.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Autoras
1. Responsable de la integridad del estudio: PRC y ABGC.
2. Concepcin del estudio: PRC.
3. Diseno del estudio: PRC y ABGC.
4. Obtencin de los datos: PRC y ABGC.
5. Anlisis e interpretacin de los datos: PRC y ABGC.
6. Tratamiento estadstico: No se ha realizado anlisis
estadstico.
7. Bsqueda bibliogrca: PRC.
8. Redaccin del trabajo: PRC.
9. Revisin crtica del manuscrito con aportaciones inte-
lectualmente relevantes: ABGC.
10. Aprobacin de la versin nal: PRC y ABGC.
Cmo citar este artculo: Rodrguez Carnero P, Bustos Garca de Castro A. Los patrones de vascularizacin pulmonar en la
radiografa simple de trax. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003
P. Rodrguez Carnero, A. Bustos Garca de Castro
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Bibliografa
1. Casanova R, Hernndez S, Diguez E. Anatoma radiolgica del
trax. En: Pedrosa CS, Casanova R, editores. Pedrosa diagns-
tico por imagen. 2.a ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana;
1997. p. 247---84.
2. Milne EN. Forgotten gold in diagnosing pulmonary hypertension:
The plain chest radiograph. Radiographics. 2012;32:1085---7.
3. Kerr IH. Vascular changes in the lungs on the plain radiograph
of the chest. Postgrad Med J. 1970;46:3---10.
4. Ravin CE. Radiographic analysis of pulmonary vascular distribu-
tion: A review. Bull N Y Acad Med. 1983;59:728---43.
5. Felson B. Los hilios y los vasos pulmonares. En: Felson B, editor.
Radiologa torcica. 2.a ed. Barcelona: Editorial Cientco-
Mdica; 1985. p. 185---250.
6. Lauweryns JM. Structure of pulmonary lymphatics and lung clea-
rance. Prog Clin Biol Res. 1981;59B:299---303.
7. Hedenstierna G, Lattuada M. Lymphatics and lymph in acute
lung injury. Curr Opin Crit Care. 2008;14:31---6.
8. Kambouchner M, Bernaudin JF. Intralobular pulmonary lympha-
tic distribution in normal human lung using D2-40 antipodopla-
nin immunostaining. J Histochem Cytochem. 2009;57:643---8.
9. Pedrosa CS, Crespo A. Semiologa general de las cardiopa-
tas. Insuciencia cardiaca. Distrs respiratorio del adulto. En:
Pedrosa CS, Casanova R, editores. Pedrosa diagnstico por ima-
gen. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1997. p. 711---46.
10. Woodring JH. Pulmonary artery-bronchus ratios in patients with
normal lungs, pulmonary vascular plethora, and congestive
heart failure. Radiology. 1991;179:115---22.
11. Mata Duaso JP, Gayete Cara , Pallard Calatayud Y. Tcnicas
de imagen, anatoma radiolgica y semiologa general. En: Del
Cura JL, Pedraza S, Gayete , editores. Radiologa esencial. 1.a
ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2010. p. 81---99.
12. Corne J, Carroll M, Brown I, Delany D. Chapter 1. How to look at
chest X-ray. En: Corne J, Carroll M, Brown I, Delany D, editores.
Chest X-ray made easy. 2nd ed. London: Churchill Livingstone;
2002.
13. Kurosaki A. Hilar shadow. En: Matsushima T, Eguchi K, Kuwa-
bara M, editores. Diseases of the chest. Imaging diagnosis based
on pattern classication. 1st ed. Stuttgart: Thieme; 2007. p.
150---60.
14. Boxt LM, Reagan K, Katz J. Normal plain lm examination of
the heart and great arteries in the adult. J Thorac Imaging.
1994;9:208---18.
15. Nef HM, Mllmann H, Hamm C, Grimminger F, Ghofrani HA. Pul-
monary hypertension: Updated classication and management
of pulmonary hypertension. Heart. 2010;96:552---9.
16. Pena E, Dennie C, Veinot J, Muniz SH. Pulmonary hypertension:
How the radiologist can help. Radiographics. 2012;32:9---32.
17. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M,
Denton CP, et al. Updated clinical classication of pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43---54.
18. McCann C, Gopalan D, Sheares K, Screaton N. Imaging in pulmo-
nary hypertension, part 1: Clinical perspectives, classication,
imaging techniques and imaging algorithm. Postgrad Med J.
2012;88:271---9.
19. Gali N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Bar-
bera JA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2009;34:1219---63.
20. Frazier AA, Galvin JR, Franks TJ, Rosado-de-Christenson ML.
From the archives of the AFIP: Pulmonary vasculature: Hyper-
tension and infarction. Radiographics. 2000;20:491---524.
+Model
RX-721; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
Los patrones de vascularizacin pulmonar en la radiografa simple de trax
21. Fleischner FG, Sagall EL. Pulmonary arterial oligemia in mitral
stenosis as revealed on the plain roentgenogram. Radiology.
1955;65:857---67.
22. Hopkins N, McLoughlin P. The structural basis of pulmonary
hypertension in chronic lung disease: Remodelling, rarefaction
or angiogenesis. J Anat. 2002;201:335---48.
23. Tuder RM, Cool CD, Yeager M, Taraseviciene-Stewart L, Bull
TM, Voelkel NF. The pathobiology of pulmonary hypertension.
Endothelium Clin Chest Med. 2001;22:405---18.
24. Tuder RM. Pathology of pulmonary arterial hypertension. Semin
Respir Crit Care Med. 2009;30:376---85.
25. Tuder RM, Abman SH, Braun T, Capron F, Stevens T, Thist-
lethwaite PA, et al. Development and pathology of pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S3---9.
26. Hansell DM, Armstrong P, Lynch DA, McAdams HP. Enfermeda-
des vasculares pulmonares y edema pulmonar. En: Hansell DM,
Armstrong P, Lynch DA, McAdams HP, editores. Trax. Diagns-
tico radiolgico. 4.a ed. Madrid: Marbn; 2008. p. 319---76.
27. Boiselle PM, Wittram C. Pulmonary vascular abnormalities.
En: McLoud TC, Boiselle PM, editores. Thoracic radiology:
The requisites. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010. p.
327---37.
28. Chang CH. The normal roentgenographic measurement of the
right descending pulmonary artery in 1,085 cases. Am J Roent-
genol Radium Ther Nucl Med. 1962;87:929---35.
29. Kuriyama K, Gamsu G, Stern RG, Cann CE, Herfkens
RJ, Brundage BH. CT-determined pulmonary artery diame-
ters in predicting pulmonary hypertension. Invest Radiol.
1984;19:16---22.
30. Tan RT, Kuzo R, Goodman LR, Siegel R, Haasler GB, Presberg KW.
Utility of CT scan evaluation for predicting pulmonary hyperten-
sion in patients with parenchymal lung disease. Medical College
of Wisconsin Lung Transplant Group. Chest. 1998;113:1250---6.
31. Snchez Nistal MA. Hipertensin pulmonar: aportacin de
la TCMD al diagnstico de sus distintos tipos. Radiologia.
2010;52:500---12.
32. Milne EN. Physiological interpretation of the plain radiograph in
mitral stenosis, including a review of criteria for the radiologi-
cal estimation of pulmonary arterial and venous pressures. Br J
Radiol. 1963;36:902---13.
33. Turner AF, Lau FY, Jacobson G. A method for the estimation
of pulmonary venous and arterial pressures from the routine
chest roentgenogram. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med.
1972;116:97---106.
Cmo citar este artculo: Rodrguez Carnero P, Bustos Garca de Castro A. Los patrones de vascularizacin pulmonar en la
radiografa simple de trax. Radiologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003
11
34. Milne ENC, Pistolesi M. Quantication of pulmonary blood
volume, ow, and pressure: Practice. En: Milne ENC, Pisto-
lesi M, editores. Reading the chest radiograph: a physiological
approach. 1st ed. Saint Louis: Mosby-Year Book; 1993. p.
202---41.
35. Braunwald E. Cor pulmonale. En: Braunwald E, Fauci AS, Kas-
per DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison
Principios de Medicina Interna. 17.a ed. Madrid: Mc Graw Hill-
Interamericana; 2004. p. 1594---8.
36. Bruno MA, Milne EN, Stanford W, Smith CW. Pulmonary oligemia
in aortic valve disease. Radiology. 1999;210:37---45.
37. Gluecker T, Capasso P, Schnyder P, Gudinchet F, Schaller MD,
Revelly JP, et al. Clinical and radiologic features of pulmonary
edema. Radiographics. 1999;19:1507---33.
38. Heitzman ER, Ziter Jr FM, Markarian B, McClennan BL, Sherry HT.
Kerleys interlobular septal lines: Roentgen pathologic corre-
lation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1967;100:
578---82.
39. Sekar T, Swan KG, Vietrogoski RA. A beeline through Sir
Peter James Kerleys life. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:
W375---9.
40. Braunwald E. Insuciencia cardiaca. En: Braunwald E, Fauci AS,
Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison
Principios de Medicina Interna. 17.a ed. Madrid: Mc Graw Hill-
Interamericana; 2004. p. 1552---63.
41. McHugh TJ, Forrester JS, Adler L, Zion D, Swan HJ. Pulmonary
vascular congestion in acute myocardial infarction: Hemodyna-
mic and radiologic correlations. Ann Intern Med. 1972;76:29---33.
42. Baumstark A, Swensson RG, Hessel SJ, Levin DC, Grossman W,
Mann 3rd JT, et al. Evaluating the radiographic assessment of
pulmonary venous hypertension in chronic heart disease. AJR
Am J Roentgenol. 1984;142:877---84.
43. Grainger RGII. Interstitial pulmonary oedema and its radio-
logical diagnosis: a sign of pulmonary venous and capillary
hypertension. Br J Radiol. 1958;31:201---17.
44. Heitzman ER, Ziter Jr FM. Acute interstitial pulmonary edema.
Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1966;98:291---9.
45. Sharma S, Bhargava A, Krishnakumar R, Rajani M. Can pulmo-
nary venous hypertension be graded by the chest radiograph.
Clin Radiol. 1998;53:899---902.
46. Levin DL, Goodman ET. Radiology of pulmonary vascular disease.
Cardiol Clin. 2004;22:375---82.
47. Grodzin CJ, Balk RA, Bone RC. Radiographic patterns of pulmo-
nary disease. Dis Mon. 1997;43:1---62.