Application Form National Meeting

Muhammadiyah Medical Students' Activities

CURRICULUM VITAE
Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

TTL :

Committee :

ID CIMSA :

NIM :

Alamat Sekarang :

No rumah/ Hp :

E-mail :

Agama :

Jenis Kelamin :

Nama Wali :

No HP Wali :

Riwayat Kesehatan : [ ] Alergi:

[ ] Asma:
[ ] Penyakit Menular:
[ ] Lainnya:

Meeting CIMSA / IFMSA yang pernah diikuti :

MOTIVATION LETTER
for delegates National Meeting
POA (Plan of Action )
Saat meeting :

Post meeting :