PATOLGICOS

SI NO "SI" ESPECIFIQUE
Ha recibido tratamiento con algn especialista
ltimamente?
Tomo o est tomando algn frmaco? X
1.Hay algn frmaco que usted no puede tomar? X
i Ha estado hospitalizado alguna vez? X
Ha sido intervenido quirrgicamente alzuna vez? X
,Tuvo o tiene alguna de las siguientes enfermedades? X
Fiebre reumtica X
Reumatismo X
Diabetes X
Tuberculosis X
Enfermedades Venreas X
Enfermedades del corazn X
Asma X
Epilepsia X
Hepatitis X
Insuficiencia Renal X
Discrasia Sangunea X
Hipertensin Arterial X
Hipotensin arterial X
VIH-SIDA X
Anemia X
Ha sido tratado UD. Con quimioterapia-radioterapia? X
Ha sufrido alguna vez de Shock ana:filctico? X
,Ha sido tratado alguna vez de un tumor? X
Ha sido tratado alguna vez de infecciones graves? X
Reacciones alrgicas? ,A que? X
Le sangran las heridas durante mucho tiempo? X
Tiene familiares diabticos? X
Tuvo fiebre por semanas sin causa justificada? X
Ha aumentado o perdido peso rpidamente ahora ltimo? X
;.Sufre de adormecimiento de alguna parte de su cuerpo? X
1.Se ha desmayado UD. Ms de dos veces en su vida? X
Cundo sufre cortes o heridas tardan estas en curar? X
;,Ha recibido transfusiones en los ltimos aos? X
,Fuma UD.? X En compromisos
Se siente mal UD. Constantemente por mala salud? X
,Sufre UD. Constantemente del estomago? X
Ha sufrido alzuna enfermedad eruptiva? X
Otros X
MUJERES
,Tiene UD. Trastornos en sus reglas?
Est UD. Embarazada En qu mes?
;,Ha tenido abortos?
Toma UD. Anticonceptivos?