FICHA MDICA DEL ATLETA

NOMBRES

APELLIDOS

M F
SEXO

FECHA (DIA, MES, AO)

DEPORTE

INFORMACIN DE CONTACTO DE EMERGENCIA

RELACIN CON EL ATLETA

NOMBRE Y APELLIDO

DIRECCIN

TELEFONO

SI TIENE POLIZA DE SEGURO DE SALUD

NOMBRE DE COMPAA PROVEEDORA DE SEGURO

NUMERO DE POLIZA
HISTORIA DE SALUD: A ser completado por padre / tutor / familiar cercano o persona que lo cuida
SI NO
Enfermedad de corazn / defecto del corazn / presin alta
Dolor en el pecho
Convulsiones / Epilepsia / Desmayos
Diabetes
Golpe o lesin seria en la cabeza
Ciruga mayor o enfermedad crnica
Insolacin / agotamiento
Ceguera / problema visual
Alergia a medicamentos o alimentos (ESPECIFIQUE)
________________________________________________________________________________

Alergia a picaduras de insectos

Asma bronquial (de ser positiva la respuesta indique el tratamiento)
________________________________________________________________________________

Sangra fcilmente
Inmunizaciones actualizadas (Vacunas)

FECHA DE INMUNIZACIN POR TTANOS MS RECIENTES / / .-

MEDICAMENTOS
DZEB.BQ/JDEFRD.JB/claudiee_olivaresc@hotmail.com

1813-2013: "Ao Bicentenario de la Campaa Admirable"

 Por favor escribir los datos sobre medicamentos que deben ser suministrados al atleta.

NO OBVIAR NINGN DATO.

DOSIS (CATIDAD Y VECES AL DA QUE

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DEBE SER INGERIDO) FECHA DE PREINSCRIPCIN

DATOS DEL REPRESENTANTE

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE / TUTOR / PERSONA QUE LO CUIDA

FIRMA

EXAMEN FSICO

Presin arterial: / mmHg Peso: Kg Talla: cm

NORMAL ANORMAL
Visin
Audicin
Cavidad oral
Cuello
Extremidades
Sistema cardiovascular
Sistema respiratorio
Sistema gastrointestinal
Sistema genitourinario
Piel
Pares craneales
Coordinacin
Reflejos

Otro:

HE REVISADO LA INFORMACIN DE SALUD ANTERIOR Y HE REALIZADO LOS EXMENES ANTERIORES EN ESTE ATLETA Y
CERTIFICO QUE EL ATLETA PUEDE PARTICIPAR EN LOS XVII JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES, FASE ESTADAL, REGIONAL
y NACIONAL 2015.-

Restricciones:

Nombre del examinador:

Firma del examinador:

Direccin / Telfono:

DZEB.BQ/JDEFRD.JB/claudiee_olivaresc@hotmail.com

1813-2013: "Ao Bicentenario de la Campaa Admirable"