Declaracin mdica de incapacidad

Nota: El asociado es el responsable de hacer llenar este formulario por el mdico tratante ( Con letra legible) Reclamo No.
Apellido(s y nombre(s) del asociado incapacitado Cdula No.

Fecha de Ocupacin Empresa donde trabaja Telfono

nacimiento
Ao Mes Da
Direccin de la residencia Ciudad del reclamo Telfono

Apellido(s) y nombre(s) del mdico tratante Especialidad

Direccin de la Oficina/Consultorio Ciudad Telfono

Causa de la incapacidad Duracin incapacidad Fecha

Mdica Accidental Quirrgica de inicio
Ao Mes Da
Origen de la enfermedad Tiempo de evolucin de la Habr prrroga
Congnita Adquirida enfermedad diagnosticada Si No

Fecha en la cual aparecieron los primeros sntomas de la enfermedad del accidente .

Ao Mes Da
NIT.: 890.300.625-1

Asociado fu Tiempo de hospitalizacin Asociado permaneci en Tiempo en UCI.

hospitalizado Si No Unid. de Cuidados Intensivos? Si No

Resumen de la historia clnica:

Coomeva Vigilado por la Superintendencia de la Economa Solidaria.

Justificacin de la incapacidad:

Ha requerido otros conceptos de otros Especialidad: Fecha

profesionales por la misma patologa ? Si No Ao Mes Da
Nombre de la Institucin donde se efectu la atencin actual: Ciudad

SOL-003 ( Anverso ) Mod.Jul./2007

Fecha en la cual el paciente El paciente ha estado anteriormente Fecha
incapacitado por la misma causa o Si No
dej de trabajar Ao Mes Da enfermedad Ao Mes Da
Se encuentra actualmente Es prrroga Cuando podr Indefinido
incapacitado el paciente Si No de incapacidad Si No asumir su trabajo
Ao Mes Da Nunca

Firma Mdico Tratante y sello Cdigo profesional Fecha de elaboracin

Espacio reservado para Coomeva

Solidaridad

Observaciones:

Fecha de recibo Firma

del formulario
Ao Mes Da
Auditora Mdica
Das solicitados: Das autorizados Das acumulados:
Solicitud: Negado Aprobado

Fecha de Fecha de
Continuos Discontinuos iniciacin terminacin Inicial Prrroga
Ao Mes Da Ao Mes Da
Das autorizados por hospitalizacin Das autorizados por Unidad de Cuidados Intensivos

Cdigo del diagnstico: Diagnstico:

Concepto mdico:

Observaciones:

Fecha del
concepto
Ao Mes Da Firma y sello del Auditor Mdico de Coomeva

SOL-003(Reverso)

Sol-003(Reverso)