GUAS DE PRCTICA CLNICA EN HIPERTENSIN ARTERIAL

DR.FELIX NUNURA ARRESE

Actualmente ha sido bien aclarada la importancia del control adecuado de la Hipertensin

arterial ( HTA) en la prevencin de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo estudios
realizados en diferentes pases muestran el bajo porcentaje de pacientes diagnosticados,
profundizado por la falta de sintomatologa que generalmente produce la HTA, lo que la ha
llevado a ser calificada como ? Enemigo silencioso ? , tambin es bajo el porcentaje de casos
tratados y de pacientes con presin arterial (PA) adecuadamente controlada.. De la misma
forma esta bien definida la importancia de la estratificacin del riesgo en el hipertenso y del
control ms estricto en los pacientes de alto riesgo como en el caso de la presencia de
Diabetes Mellitus, Enfermedad renal, Enfermedad cardiovascular avanzada y dao en rgano
blanco. La individualizacin del tratamiento es la base para la eleccin de los frmacos
antihipertensivos, as como la presencia de determinadas enfermedades asociadas, que
pueden beneficiarse con algunas clases de hipotensores.

Este reporte revisa los aspectos ms importantes de la HTA: definicin, etiologa, factores de
riesgo cardiovasculares, clasificacin en las que se presentan las dos ms recientes
propuestas en este aspecto: la del VII reporte del Joint Nacional Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ( JNC ) y la de la Sociedad
Europea de Hipertensin ( SEH ) - Sociedad Europea de Cardiologa (SEC), esta ltima a su
vez basada en las guas de la Organizacin Mundial de la Salud ( OMS ) y la Sociedad
Internacional de Hipertensin ( SIH ).

Asimismo se tratan el riesgo de enfermedades cardiovasculares y la estratificacin de riesgo, el

diagnstico y la metodologa adecuada para la medicin de la presin arterial. Finalmente se
revisa el aspecto teraputico con nfasis en la modificacin del estilo de vida y del tratamiento
farmacolgico, haciendo las recomendaciones para el tratamiento en situaciones especiales.

1. GENERALIDADES

La hipertensin arterial se define operativamente como una presin arterial sistlica igual o
mayor a 140 mmHg y/o una presin arterial diastlica igual o mayor a 90 mmHg, medidas en al
menos dos visitas diferentes, en ptimas condiciones, en un perodo mximo de 2 meses.

La hipertensin arterial (HTA) no slo puede ser definida como una condicin clnica de cifras
elevadas de presin arterial (PA), sino como un sndrome que incluye alteraciones clnicas,
hemodinmicas, trficas y metablicas (1).

2. ETIOLOGA :

HTA PRIMARIA (ESENCIAL O IDIOPATICA) : No hay una causa definida. Hay mltiples
factores involucrados y un importante componente gentico (familiar).

HTA SECUNDARIA : La hipertensin ocurre como manifestacin de una enfermedad conocida

o por medicamentos con marcada accin hipertensiva (2)
- Enf renales y del tracto urinario: pielonefritis crnica, glomerulonefritis, rin poliqustico,
tumores productores de renina.

- Hipertensin renovascular (obstruccin de arterias renales uni o bilateral).

- Coartacin de aorta.

- Enf endocrinas: Acromegalia, hipo e hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, sd de Cushing,

hiperaldosteronismo, feocromocitoma, tumor carcinoide.

- Hipertensin inducida por el embarazo.

- Apnea del sueo.

- Medicamentos: anticonceptivos orales, corticosteroides, agentes vasoconstrictores,

simpticomimticos, antidepresivos tricclicos, IMAO o alimentos que contienen tiramina,
anfetaminas, AINES, ciclosporina, eritropoyetina.

- Otros: enf de Paget oseo, enf del SNC (con hipertensin intracraneal), estrs agudo (cirugas,
quemaduras, post-resuscitacin, pancreatitis, hiperventilacin psicgena).

Situaciones clnicas que sugieren HTA secundaria:

Inicio de la hipertensin antes de los 30a o despus de 50a

HTA severa o refractaria al tratamiento

Palpitaciones, sudoracin y cefalea feocromocitoma

Uso de frmacos y drogas que elevan la presin arterial

Facies o biotipo que cursa con hipertensin nefropata,

hipertiroidismo acromegalia, sndrome de Cushing.

Soplo abdominal enfermedad renovascular.

Masa abdominal rin poliqustico

Disminucin de la amplitud o retardo del pulso femoral

coartacin de aorta.

Incremento de la creatinina srica enf renal parenquimal.

Hipokalemia espontnea ( < 3 mmol/l ) hiperaldosteronismo

Examen de orina anormal ( proteinuria o hematuria )

3. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para hipertensin arterial estn estrechamente relacionados a los
factores de riesgo cardiovasculares. Los factores de riesgo para hipertensin arterial ms
importantes son la edad, obesidad, tabaquismo, dislipidemia, diabetes, nefropatias, estrs
psicosocial, dieta hipersdica, alcoholismo, sedentarismo e historia familiar de hipertensin
arterial.(2)
Los factores de riesgo cardiovascular pueden ser agrupados en:

FACTORES DE RIESGO MAYORES:

Hipertensin arterial.

Tabaquismo.

Obesidad (IMC > = 30; Circunf de cintura M > 102cm y F > 88cm)

Inactividad fsica (sedentarismo)

Dislipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y/o colesterol

HDL bajo)

Diabetes mellitus.

Microalbuminuria o TFG estimada < 60 ml/min.

Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos)

Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (varones< 55

aos, mujeres < 65 aos)

FACTORES DE DAO DE ORGANO BLANCO

Cardiaco : Hipertrofia ventricular izquierda

Angina o infarto de miocardio previo

Revascularizacin coronaria previa

Insuficiencia cardiaca

Cerebral : Evento cerebrovascular o ataque isqumico transitorio

Enfermedad renal crnica

Enfermedad arterial perifrica

Retinopata

RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR :

La HTA constituye un factor de riesgo cardiovascular responsable de una mayor

morbimortalidad. La relacin entre presin arterial y riesgo de eventos cardiovasculares es
continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. A una mayor presin arterial,
mayor riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular y
enfermedad renal. Para individuos de 40 a 70 aos de edad, cada incremento de 20 mmHg en
PA sistlica 10 mmHg en PA diastlica, duplica el riesgo de Enfermedad cardiovascular en el
rango desde 115 / 75 hasta 185 / 115 mmHg (6)
La consideracin de la clasificacin de prehipertensin conlleva la necesidad de incrementar la
educacin a los profesionales de la salud y al pblico a disminuir las cifras de PA y prevenir el
desarrollo de Hipertensin en la poblacin general.(3)

En ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva ha sido asociada con reducciones de 35 a 40%

en la incidencia de eventos cerebrovasculares; 20 a 25% en Infarto de miocardio; y mas del
50% en Insuficiencia cardiaca (7)

En pacientes con hipertensin en estado 1 y factores de riesgo adicionales una reduccin

sostenida de la PA sistlica en 12 mmHg por 10 aos logra evitar una muerte por cada 11
pacientes tratados. En presencia de enfermedad cardiovascular o dao de rgano blanco se
requieren tratar slo 9 pacientes para evitar una muerte (8)

En EEUU, segn recientes datos del National Health and Nutrition Examination Surveys
( NHANES III datos computados por M. Wolz no publicados al 2003), entre 1999 - 2000 el 70%
de los hipertensos era consciente de tener la enfermedad, el 59% reciba tratamiento y slo el
34% alcanz niveles de control de la hipertensin ( PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg ).
Entre 1976 y 1980, la encuesta NHANES II revel porcentajes de 51%, 31% y 10%
respectivamente (9)

ESTRATIFICACIN DE RIESGO

Basados en el nivel de presin arterial, los factores de riesgo que influyen en el pronstico, el
dao de rgano blanco, la presencia de diabetes mellitus y las condiciones clnicas asociadas
(4) es que se plantea los siguientes cuadros para estratificar el riesgo:

ESTRATIFICACIN DE RIESGO PARA CUANTIFICAR PRONSTICO

PA Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-()159 PAS 160-179 PAS > = 180
Otros FR y
O O O O o
Enfermedad
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD > = 110
Moderado
Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Alto Riesgo
Sin FR Riesgo
Promedio Promedio Agregado Agregado
Agregado
Moderado Moderado
Bajo Riesgo Bajo Riesgo Muy Alto Riesgo
1 -2 FR Riesgo Riesgo
Agregado Agregado Agregado
Agregado Agregado
Moderado
3 ms FR o Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Riesgo
Riesgo
DOB o DM Agregado Agregado Agregado Agregado
Agregado
Condicin Muy Alto Muy Alto Muy Alto
Alto Riesgo Muy Alto Riesgo
Clnica Riesgo Riesgo Riesgo
Agregado Agregado
Asociada Agregado Agregado Agregado

* FR = Factor de riesgo; DOB = Dao de rgano blanco; DM = Diabetes mellitus

 NIVELES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Riesgo de enfermedad CV a los Riesgo de enfermedad CV

Categora 10 aos (Criterios de fatal a los 10 aos (The
Framingham) SCORE project)

Bajo riesgo agregado < 15 % <4%

Moderado riesgo agregado 15 - 20 % 4-5%

Alto riesgo agregado 20 - 30 % 5-8%

Muy alto riesgo agregado > 30 % >8%

VARIABLES UTILIZADAS PARA LA ESTRATIFICACIN DE RIESGO

FRCV usados para estratificacin:

Niveles de PA sistlica y diastlica

Dao de rgano blanco :
Edad: M > 55 aos y F > 65 aos.
Tabaquismo.
Dislipidemia (col total > 250 mg/dl, LDL >
155 mg/dl HDL < 40 mg/dl (varones) y <
48 mg/dl (mujeres).*
Historia fam de cardiopata prematura
(<55 aos en M y < 65 aos en F)
Obesidad abdominal (circunf abd:
varones >102 cm, mujeres>88 cm.
HVI (EKG, ecocardiograma)
Ultrasonido vasc: engrosamiento de
la pared arterial (grosor carotideo
ntima-media > igual de 0.9 mm ) o
placa aterosclertica.
Ligero incremento de creatinina
srica M: 115-135 umol/l (1.3-1.5
mg/dl) F: 107-124 umol/l (1.2-1.4
mg/dl)
Microalbuminuria: 30-300 mg/24hr;

Proteina C reactiva ultrasensible >

igual a 1mg/dl )
Diabetes mellitus : Condiciones clnicas asociadas :

Glucosa plasmtica en ayunas > 7 Enf cerebrovascular (isqumica o

mmol/l (126mg/dl) hemorrgica) o TIA

Glucosa plasmtica post-prandial > 11 Cardiopata: IM, angina,

mmol/l (198 mg/dl) revascularizacin coronaria, ICC.

Enf renal: nefropata diabtica,

insuficiencia renal (Creatinina sric): -
M > 133 umol/l (> 1.5 mg/dl) -F
> 124 umol/l (> 1.4 mg/dl)
 Enfermedad vascular perifrica.

Retinopata avanzada: hemorragia o

exudados, papiledema.

(*) Niveles inferiores de colesterol total y LDL, tambin incrementan el riesgo

cardiovascular sin embargo no se usaron para estratificacin.

4. CLASIFICACIN :

Basada en la nueva clasificacin propuesta en el 7mo Reporte del Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) se simplifica
las clasificaciones anteriores y se agrega el trmino de Prehipertensin (3)

CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL PARA ADULTOS DE 18 AOS O MAYORES

(JNC 7)

CLASIFICACION DE LA PA(*) SISTOLICA (mmHg) DIASTOLIC (mmHg)

Normal < 120 y < 80

Prehipertensin 120 - 139 80 - 89

Hipertensin grado 1 140 - 159 90 - 99

Hipertensin grado 2 > = 160 > = 100

* Basado en el promedio de 2 ms mediciones apropiadas de la PA, sentado y en 2 ms

visitas

** El grado y el manejo ser determinado por la categora ms alta de PA sistlica o diastlica.

Las Guas de HTA de la Sociedad Europea de Hipertensin (SEH) y La Sociedad Europea de

Cardiologa (SEC) (4) proponen la clasificacin basada a su vez en las guas de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Hipertensin (SIH) de
1999 (5)

CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE PRESIN ARTERIAL ( SEH - SEC 2003) (OMS-SIH

1999)

CATEGORIA SISTOLICA (mmHg) DIASTOLIC (mmHg)

Optima < 120 < 80

Normal 120 - 129 80 - 84

Normal alta 130 - 139 85 - 89

Hipertensin grado 1 (Leve) 140 - 159 90 - 99

Hipertensin grado 2 (Moderada) 160 - 179 100 - 109

Hipertensin grado 3 (Severa) > = 180 > = 110

Hipertensin sistlica aislada > = 140 < 90

* Cuando las presiones de un paciente caen en diferentes categoras, se debe aplicar la

categora ms alta

5. DIAGNSTICO

Los procedimientos diagnsticos tienen los siguientes objetivos:

a. Establecer los niveles de presin arterial.

b. Identificar causas secundarias de hipertensin.

c. Evaluar el riesgo cardiovascular global investigando otros factores de

riesgo, dao de rgano blanco y enfermedades concomitantes.

Estos procedimientos comprenden la historia mdica, mediciones repetidas de la presin

arterial, examen fsico y exmenes de laboratorio e instrumentales.

5.1. Evaluacin clnica

Evaluar sntomas de dao de rgano blanco, funciones biolgicas,

estilos de vida e identificar los factores de riesgo cardiovascular y
enfermedades concomitantes que puedan afectar el pronstico.

Correcta medida de la PA, palpacin de pulsos arteriales centrales y

perifricos, evaluar soplos en el cuello y abdominales, palpacin de
glndula tiroidea, examen de corazn y pulmones, examen de
abdomen que incluya riones, deteccin de masas y pulsaciones
articas, verificar edema de miembros inferiores, valoracin
neurolgica.

Calcular el Indice de Masa Corporal (IMC), medida de la circunferencia

de cintura, ndice cintura cadera.

Examen de fondo de ojo.

5.2. Metodologa para la medicin de la Presin arterial

Uso de tensimetro calibrado y validado (mtodo auscultatorio)

Paciente: sentado, en reposo al menos 5 minutos antes de la toma de

PA, con los pies apoyados en el piso y el brazo descubierto, extendido
y apoyado a la altura del corazn. El paciente no debe haber fumado o
 ingerido previamente caf u otras sustancias que alteren los niveles de
PA.

En la primera visita se debe realizar la medicin de la presin arterial

en ambos brazos y considerar el brazo de mayor valor de presin
arterial para mediciones futuras.

El tamao del brazalete debe ser apropiado y colocado a 2cm por

encima del pliegue del codo. Habitualmente mide 12-13cm de ancho
por 35 cm de largo. Usar tensimetros ms pequeos en nios y ms
grandes en obesos.

La insuflacin debe ser hasta 30 mmHg por encima del nivel de

desaparicin del pulso palpatorio y la velocidad del desinflado a 2
mmHg/segundo.

Realizar al menos 2 mediciones separadas de 1 a 2 minutos: la presin

sistlica es el punto de aparicin del primer ruido cardiaco (fase 1 de
Korotkoff) y la presin diastlica es el punto antes de la desaparicin
de los ruidos (fase 5).

Medir la PA 1-5 minutos despus de ponerse de pie en ancianos,

diabticos o ante la sospecha de hipotensin ortosttica.

5.3 Hipertensin de bata blanca o de consultorio:

Es una elevacin transitoria de la PA durante la medicin en el

consultorio o clnica.

Se produce con menor frecuencia cuando la medicin es realizada por

la enfermera y se atena por mediciones sucesivas.

Su prevalencia es 10% en la pob general y puede llegar a un 20 - 25%.

El diagnstico se establece por la medicin de la PA > igual a 140/90

(en varias visitas) y un monitoreo ambulatorio de la PA en promedio <
125/80. Estn indicados los cambios en el estilo de vida y un
seguimiento estrecho. Iniciar terapia farmacolgica si hay dao de
rgano blanco.

5.4 Monitoreo ambulatorio de la presin arterial (MAPA):

Usar dispositivos validados internacionally (generally oscilomtricos).

Proporciona informacin sobre la PA durante actividades diarias y el

sueo.

Los valores de la PA medida en el MAPA son usualmente inferiores a

las lecturas clnicas. Los individuos hipertensos tienen una PA
promedio > 135/85 durante vigilia y > 120/75 durante el sueo y los
valores promedio en 24 horas > 125/80 (16, 17). Las decisiones
clnicas pueden estar basadas en el promedio de 24 horas o en los
valores durante el da y la noche. Las guas europeas recomiendan el
promedio de 24 horas.
 Indicado para la evaluacin de la hipertensin de bata blanca en
ausencia de dao de rgano blanco y para evaluar pacientes con
aparente resistencia farmacolgica o sntomas de hipotensin con
medicacin antihipertensiva o disfuncin autonmica.

5.5 Automedida de la presin arterial

Proporciona informacin til sobre la respuesta al tratamiento, mejora

la adherencia teraputica (18) y en la evaluacin de la hipertensin de
bata blanca.

Se consideran hipertensos a aquellos con PA promedio >135/85

medidos en casa. Verificar peridicamente la calibracin de los
aparatos para automedida y su uso correcto.

VALORES LMITES DE PA PARA LA DEFINICIN DE HTA CON DIFERENTES TIPOS DE

MEDICIN

TIPO DE MEDICIN SISTLICA (mmHg) DIASTLICA (mmHg)

Consultorio o Centro
140 90
asistencial

MAPA (Promedio de 24 hora) 125 80

Hogar (automedida) 135 85

5.6 Exmenes de laboratorio y procedimientos diagnsticos:

Los exmenes rutinarios antes de iniciar tratamiento incluyen un

electrocardiograma, examen de orina, glicemia, hematocrito, potasio y
calcio srico, cido rico, creatinina (o depuracin de creatinina).

Adems niveles de lpidos tras 9-12 horas de ayuno (incluir colesterol

total,LDL, HDL y triglicridos). Si los resultados son normales repetirlo
cada 2 aos. Si son anormales repetirlo cada 6 meses hasta su
normalizacin.

El electrocardiograma permite la deteccin de hipertrofia ventricular

izquierda, arritmias y enfermedad coronaria. La hipertrofia ventricular
se valora a travs de criterios electrocardiogrficos propuestos por
diferentes autores (20) y con ms precisin por ecocardiografa. Uno
de los ms usados es el criterio de Sokolow-Lyon : S (V1) + R (V5
V6) > 3.5 mv (35 mm).

Otras pruebas que se podran recomendar en situaciones especiales

son: ecocardiograma, ultrasonido carotideo y femoral, proteina C
reactiva ultrasensible, microalbuminuria (esencial en diabticos),
proteinuria cualitativa y/o cuantitativa, fundoscopa (en hipertensin
severa) (4)
 Se han reservado pruebas especializadas adicionales para los casos
de hipertensin complicada y en la investigacin de hipertensin
secundaria.

6. ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PREVENCIN

Objetivos:

Promocionar estilos de vida saludables en la poblacin.

Prevenir la morbilidad por hipertensin arterial.

La hipertensin arterial y su aparicin son prevenibles, pudiendo retardarse su aparicin hacia

etapas avanzadas de la vida. Por lo tanto, los programas para el control de esta enfermedad
deben incluir, como uno de sus componentes bsicos, la prevencin primaria.

La estrategia para la prevencin primaria tiene dos vertientes, una dirigida a la poblacin
general y otra a los individuos en alto riesgo de desarrollar la enfermedad.

Prevencin de hipertensin arterial entre la poblacin general.

Los factores modificables que ayudan a evitar la aparicin de esta enfermedad son:

Control de peso,

Actividad fsica practicada de manera regular.

Abandono del hbito de fumar.

Reduccin del consumo de alcohol y sal,

Ingesta adecuada de potasio y una alimentacin idnea.

Control de peso

El IMC recomendable para la poblacin general es > 18 y <25. El control de peso se llevar a
cabo mediante un plan de alimentacin saludable y de actividad fsica adecuada a las
condiciones y estado de salud de las personas.

Actividad fsica

En las personas con escasa actividad fsica o vida sedentaria, se recomienda la prctica de
ejercicio de tipo aerbico (isotnico) al menos durante 30 a 40 minutos la mayor parte de los
das de la semana (caminatas, ciclismo, natacin, entre otros). Evitar los ejercicios isomtricos
(ejm levantar pesos)

Consumo de sal

Es indispensable reducir el consumo de sal, cuya ingesta no deber exceder de 6 gr/dia de sal
(2.4 g de sodio/da). Debido a la elevada utilizacin de la sal en la preparacin y conservacin
de los alimentos, en particular de los alimentos procesados industrialmente, la poblacin
deber ser advertida para que reduzca su ingestin y verifique el contenido de sal en la
etiqueta del producto. Existe un grupo de pacientes hipertensos sodio-sensibles que tendrn
mayor beneficio de la reduccin de sal como son los pacientes ancianos, los pacientes de raza
negra, los diabticos y los pacientes hipertensos con resistencia a la insulina.

Consumo de alcohol

La recomendacin general es evitar o al menos moderar el consumo de alcohol. En caso de

que se consuma de manera habitual, no deber excederse de 30 ml de etanol (dos a tres
copas) al da. El alcohol tiene una relacin lineal con los niveles de PA, atena la eficacia de los
frmacos antihipertensivos y es un factor de riesgo para eventos cerebrovasculares

Dieta recomendable

Reducir el consumo de alimentos de origen animal, colesterol, grasas saturadas y azcares

simples. Debe promoverse una alimentacin que garantice una adecuada ingestin de potasio,
magnesio y calcio mediante el consumo de frutas, verduras frescas, cereales y legumbres
(fibras) y derivados lcteos desgrasados.

La dieta ideal es baja en caloras, rica en alimentos frescos antes que procesados, baja en
grasas y sodio. La ingesta de pescado debe ser incrementada por contribuir a la reduccin de
peso y ser beneficiosa para el perfil lipdico.

Tabaquismo

Por tratarse de uno de los factores de riesgo cardiovascular independiente de mayor

importancia debe promoverse el abandono del hbito de fumar.

Promocin de la salud:

La adopcin y fortalecimiento de los estilos de vida saludables necesarios para prevenir o

retrasar la aparicin de la hipertensin arterial dentro de la poblacin general, deben ser
impulsados mediante acciones de promocin de la salud.

La promocin de la salud debe llevarse a cabo entre la poblacin general mediante actividades
de educacin para la salud, participacin social y comunicacin educativa, con nfasis en
mbitos especficos como la familia, la escuela, la comunidad y grupos de alto riesgo.

Los profesionales de la salud deben incorporar estilos de vida saludable y adems fomentar a
travs de grupos organizados la prctica de estilos de vida saludable (programar caminatas o
ejercicios organizados)

Es importante establecer la coordinacin y concertacin con el sector educativo, para incluir

contenidos relativos a los factores de riesgo de hipertensin arterial en los programas
escolares. Organizar acciones educativas principalmente entre los nios, los jvenes y los
padres de familia para favorecer los cambios de actitud, que auxilien a la prevencin de la
hipertensin arterial.

Prevencin de la hipertensin arterial en las personas de alto riesgo.

Las personas con exceso de peso, falta de actividad fsica, consumo excesivo de sal, alcohol,
insuficiente ingesta de potasio, presin arterial normal alta y las personas mayores de 65 aos
de edad, estn en mayor riesgo de desarrollar hipertensin arterial

Las personas identificadas con alto riesgo de desarrollo de hipertensin arterial deben ser
informadas de su situacin y ser apoyadas para realizar los cambios necesarios en sus estilos
de vida.
La prevencin especfica de hipertensin arterial debe formar parte de las actividades de
prestacin de servicios de salud, particularmente en el primer nivel de atencin, as como de
los profesionales de la salud dedicados al cuidado general de las personas y sus familias.

7. MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Objetivos:

El objetivo final de salud pblica de la terapia antihipertensiva es la reduccin de la morbilidad

y mortalidad cardiovascular, cerebrovascular y renal.

El objetivo primario es alcanzar la meta de PA < 140/90 mmHg lo cual est asociado a una
reduccin de las complicaciones cardiovasculares (6, 7). En hipertensos diabticos o con
enfermedad renal el objetivo de PA es < 130/80 mmHg (21, 22).

MODIFICACIN DE LOS ESTILOS DE VIDA

La adopcin de estilos de vida saludables es imprescindible para la prevencin de la HTA y es

parte indispensable del manejo de pacientes hipertensos.

Beneficios de las modificaciones en los estilos de vida:

Reducen los niveles de PA.

Mejora la eficacia de los frmacos antihipertensivos.

Disminuye el riesgo cardiovascular.

Principales modificaciones en los estilos de vida para reducir la PA:

Reduccin de peso en individuos con sobrepeso u obesos (23, 24).

Plan de dieta (Dietary Approaches to Stop Hipertensin : dieta DASH la cual es

rica en potasio y calcio) (25, 26).

Reduccin en el consumo de sal (sodio) (25, 26, 27).

Actividad fsica (28, 29).

Moderacin en el consumo de alcohol (30). La excesiva ingesta de alcohol

puede causar aumento de la presin arterial y resistencia a la terapia
antihipertensiva.

Las modificaciones en los estilos de vida individuales o combinadas pueden

alcanzar efectos similares o superiores a la alcanzada por un frmaco
antihipertensivo (25)

MODIFICACIONES EN LOS ESTILOS DE VIDA PARA EL MANEJO DE LA HTA

 Nivel de
Rango aproximado de
Modificacin (*) Recomendacin
reduccin de PAS y PAD evidencia

Reduccin de Mantener un peso corporal normal: 5 - 20 mmHg/ 10 kg de

B
peso IMC 18.5 - 24.9 prdida de peso

Consumo de dieta rica en frutas,

Adopcin de dieta
vegetales frescos y alimentos diarios 8 - 14 mmHg A
DASH
bajos en grasas totales y saturadas

Reducir ingesta de sodio en la dieta

Reduccin del
a no ms de 100 mEq/L (2.4 gr de 2 - 8 mmHg A
sodio en la dieta
sodio o 6 gr de sal)

Ejercicio fsico aerbico regular tal

como caminar rpido (al menos 30
Actividad fsica 4 - 9 mmHg B
min. casi todos los das de la
semana)

Limitar el No ms de 2 copas por da (1 onza

consumo de 30 ml de etanol) en varones o 1 copa 2 - 4 mmHg B
alcohol en mujeres o personas delgadas.
Mnima variacin en la PA.

No al Tabaco Abandono total del hbito de fumar. Reduccin global del B

riesgo cardiovascular

* La implementacin de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Datos de excelentes ensayos clnicos han probado que la reduccin en la PA con varias clases
de frmacos incluyendo inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA),
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), beta bloqueadores, bloqueadores de
los canales de calcio (BCC) y diurticos tipo tiazidas reducen las complicaciones de la
hipertensin (7, 32-38).

Adems de la terapia antihipertensiva se ha recomendado el uso de agentes antiplaquetarios

como el cido acetil saliclico (aspirina) a bajas dosis (75 a 100 mg/da) en la prevencin
secundaria de pacientes con cardiopata isqumica y enfermedad cerebro vascular. En
prevencin primaria la aspirina puede ser usada en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 y
probablemente tambin sea beneficioso en pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular
alto siempre que su hipertensin arterial est bien controlada (99, 100,101)

DIURETICOS

Los diurticos son frmacos de primera lnea por su bajo costo, buena tolerancia, escasez de
efectos metablicos adversos a la dosis utilizadas actualmente, y por sus efectos beneficiosos
sobre la morbilidad cerebrovascular y en menor medida sobre la cardiopata isqumica (Nivel
de evidencia A)

Los diurticos tipo tiazidas:

Reducen la presin arterial por disminucin del volumen plasmtico y la resistencia arterial
perifrica.

Son la base de la terapia antihipertensiva en la mayora de estudios .

En estos estudios incluyendo el recientemente publicado Antihypertensive and Lipid-Lowering

Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) los diurticos no han sido superados en la
prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensin (34). La excepcin es el
Second Australian National Blood Pressure Trial en hombres de raza blanca (37) donde se
report ligero mayor beneficio al iniciar terapia con un IECA en comparacin con un diurtico.

Los diurticos incrementan la eficacia antihipertensiva de esquemas con multifrmacos, tiles

en lograr el control de la PA y son ms asequibles y menos costosos que otros agentes.

A pesar de los resultados aun estn siendo subutilizados (39).

Las tiazidas deberan ser la terapia inicial para la mayora de pacientes con hipertensin ya
sea solos o en combinacin con IECAs, BRA, beta bloqueadores BCC (Nivel de evidencia A)

Las tiazidas no deberan ser usadas en pacientes con funcin renal menor del 30%. Para
este grupo los diurticos de asa constituyen una alternativa.

BETA BLOQUEADORES

Existe mxima evidencia que los betabloqueadores estn especialmente indicados en

pacientes hipertensos con cardiopata isqumica (angina e infarto de miocardio) (Nivel de
evidencia A), insuficiencia cardiaca (Nivel de evidencia A), taquiarritmias, taquicardia en reposo
y excesiva taquicardia en situaciones de estrs fsico o emocional.

En insuficiencia cardiaca los betabloqueadores que han demostrado beneficio en reducir morbi-
mortalidad son Carvedilol, Bisoprolol y Metoprolol (40, 41, 42, 43) (Nivel de evidencia A). La
asociacin de inhibidores ECA y beta bloqueadores ha demostrado mejorar la calidad y tiempo
de vida de pacientes con disfuncin ventricular izquierda sintomtica (42)

Por lo tanto existe buena evidencia de ensayos randomizados que los beta bloqueadores
reducen sustancialmente la morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos. Tal
beneficio es igualmente evidente en pacientes diabticos (54, 67) (Nivel de evidencia A)

Las reacciones adversas ms comunes son la bradicardia, broncoespasmo, depresin,

empeoramiento de los sntomas de insuficiencia arterial perifrica, disfuncin erctil,
enmascarar los sntomas de hipoglicemia o prolongan la recuperacin de hipoglicemia en
diabticos. No deben ser usados en pacientes con asma, EPOC, insuficiencia cardiaca
descompensada y bloqueo cardiaco.(98)

INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

Los IECA disminuyen la produccin de angiotensina II y la actividad del sistema nervioso

simptico e incrementan la bradikinina .
Son de claro beneficio probado en disminuir la progresin de la insuficiencia renal crnica y han
demostrado tener una poderosa influencia sobre la morbilidad y mortalidad con insuficiencia
cardiaca progresiva.

Su uso est recomendado, salvo contraindicacin formal, en pacientes hipertensos con

insuficiencia cardiaca congestiva (40, 44), disfuncin ventricular izquierda sintomtica (51, 75),
post-infarto de miocardio (51), en nefropata diabtica y no diabtica (22, 55, 68) (Nivel de
evidencia A).

Los IECA causan tos seca no productiva en 20 % de los pacientes tratados e hiperkalemia.

Se debe vigilar los niveles de creatinina y/o funcin renal y niveles de potasio al inicio y
peridicamente.

En pacientes con estenosis de arteria renal bilateral o en monorrenos con estenosis de arteria
renal deben evitarse los IECA. En estos pacientes la tasa de filtracin glomerular es
dependiente del efecto vasoconstrictor eferente de la angiotensina II. Los IECA producen
vasodilatacin de la arteriola eferente pudiendo deteriorar la funcin renal.

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ANGIOTENSINA II (ARA II)

Los antagonistas de los receptores de angiotensina II bloquean selectivamente los receptores

AT 1.

A diferencia de los IECA, los ARA II bloquean el sistema renina angiotensina pero no estimulan
la bradikinina (vasodilatador y mediador de la tos por IECA).

La angiotensina II contribuye en el cuadro clnico de hipertensin de dos formas principales: 1)

Accin vasoconstrictora directa e indirecta y 2) Efectos trficos (promueve el crecimiento) sobre
el corazn y vasos sanguneos.

La eficacia de los ARA II es similar a otras clases principales de agentes antihipertensivos, pero
con menos efectos adversos.

El uso principal de ARA II es en pacientes hipertensos con intolerancia a los IECA, con las
mismas indicaciones y contraindicaciones (21, 22, 33, 47, 56, 57) . (Nivel de evidencia A)

Los ARA II han demostrado ser eficaces en nefroproteccin en pacientes con diabetes tipo 2 y
recientemente han sido incluidos como terapia de primera linea en pacientes diabticos tipo 2
con proteinuria y microalbuminuria (21, 22, 56, 57). (Nivel de evidencia A)

Las contraindicaciones para su uso (indicacin clase III) son embarazo, hiperkalemia y
estenosis bilateral de arteria renal.

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

Los bloqueadores de canales de calcio son agentes vasodilatadores.

Se clasifican en dihidropiridinas y no dihidropiridinas.

En contraste a las dihidropiridinas, los agentes no dihidropiridinas (Verapamil y Diltiazem)

tienen efectos sobre el sistema de conduccin cardiaca, disminuyendo la frecuencia cardiaca y
retardando la velocidad de conduccin, as como tambin tienen efecto inotrpico negativo por
lo que deben evitarse en pacientes con falla cardaca.
Debe evitarse el uso de bloqueadores de canales de calcio de accin corta. Se ha reportado
que el nifedipino de liberacin inmediata precipit eventos isqumicos y podra incrementar la
mortalidad coronaria en pacientes con infarto de miocardio previo (94, 95)

Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridnicos de liberacin sostenida y de accin

prolongada (Nifedipino de liberacin sostenida, Amlodipino, Felodipino) y no dihidropiridnicos ,
muestran una eficacia similar a los diurticos y los Beta bloqueadores en las complicaciones
cardiovasculares de los hipertensos (34,96,97). (Nivel de evidencia A)

Su uso est recomendado en pacientes hipertensos con; hipertensin sistlica aislada, edad
avanzada, angina de pecho, insuficiencia arterial perifrica, embarazo, raza negra. (04,19,98)

Los bloqueadores de calcio no dihidropiridnicos estn contraindicados en pacientes con

bloqueo auricoventriculares (II y III grado) e insuficiencia cardiaca congestiva.

Las reacciones adversas ms comunes son el edema perifrico, cefalea, bochorno, los que son
ms frecuentes con los dihidropiridnicos. Con los no dihidropiridnicos las reacciones pueden
ser estreimiento, bradicardia y trastornos de conduccin (98)

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

CONTRAINDICACIONES
CONDICIONES QUE
CLASE
FAVORECEN SU USO
DEFINIDAS POSIBLES
Diurticos:
ICC, hipertensin en ancianos,
Gota Embarazo
Tiazidas hipertensin sistlica aislada

De asa Insuficiencia renal, ICC

Insuficiencia renal,
Antialdosteron ICC, post-infarto de miocardio
hiperkalemia
Beta bloqueadores Angina de pecho, post-infarto de Asma Enf vascular
miocardio, ICC (titulacin EPOC perifrica,
creciente), embarazo, BAV 2 3 intolerancia a la
 taquiarritmias glucosa
Pacientes ancianos, hipertensin
sistlica aislada, angina de
Bloq canales de pecho, enf vascular perifrica, Taquiarritmias, ICC
calcio : aterosclerosis carotidea,
DHP embarazo
No DHP BAV 2 3er
(verap, dilt) Angina de pecho, aterosclerosis grado, insuficiencia
carotidea. cardiaca
congestiva
ICC, disfuncin ventricular
Embarazo,
izquierda, post-infarto de
hiperkalemia,
IECA miocardio, nefropata no
estenosis de art
diabtica, nefropata diabtica
renal bilateral
tipo 1 y tipo 2, proteinuria.

Embarazo,
Nefropata diabtica tipo 2,
hiperkalemia,
ARA II microalbuminuria diabtica,
estenosis de art
proteinuria, HVI, tos por IECA.
renal bilateral
Hiperplasia prosttica, Hipotensin
Bloq alfa ICC
hiperlipidemia ortosttica

(*) Basado en las Guas europeas de HTA (04)

FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ORALES

DOSIS USUAL
CLASE FRMACO (nombr comercial) FREC DIARI
( rango mg/d )
Clortalidona 12.5 - 25 1

Hidroclorotiazida 12.5 - 50 1
Diurticos tiazidas
Indapamida 1.25 - 2.5 1

Metolazona 0.5 - 1 1
Bumetanida 0.5 - 2 2
Diurticos de asa
 Furosemida 20 - 80 2

Torsemida 2.5 - 10 1
Amiloride 5 - 10 1-2
Diurticos ahorrador de K
Triamtereno 50 - 100 1-2
Espironolactona 25 - 50 1-2
Bloq de R de aldosterona
Eplerenona 50 - 100 1-2
Atenolol 25 - 100 1

Propranolol 40 - 160 2

Propranolol accin prolongada 60 - 180 1

Bisoprolol 2.5 - 10 1
Beta bloqueadores
Metoprolol 50 - 100 1-2

Nadolol 40 - 120 1

Timolol 20 - 40 2
Acebutolol 200 - 800 2
Beta bloqueadores con ASI
Pindolol 10 - 40 2
Carvedilol 12.5 - 50 2
Alfa y beta bloqueadores
combinados Labetalol 200 - 800 2
Captopril 25 - 100 2

Enalapril 2.5 - 40 1-2

Benazepril 10 - 40 1-2

Fosinopril 10 - 40 1

Lisinopril 10 - 40 1

Moexipril 7.5 - 30 1
IECA
Perindopril 4-8 1-2

Quinapril 10 - 40 1

Ramipril 2.5 - 20 1

Cilazapril 1.25 - 5 1

Trandolapril 1-4 1
 Candesartan 8 - 32 1

Eprosartan 400 - 800 1-2

Irbesartan 150 - 300 1

ARA II
Losartan 25 - 100 1-2

Telmisartan 20 - 80 1

Valsartan 80 - 320 1
Diltiazem 90 - 360 2-3

Diltiazem liberacin sostenida 180 - 360 1

BCC NO DHP
Verapamilo 80 - 320 2

Verapamilo accin prolongada 120 - 360 1-2

Amlodipino 2.5 - 10 1

Felodipino 2.5 - 20 1

Isradipino 2.5 - 10 2
BCC DHP
Nicardipino liberacin sostenida 60 - 120 2

Nifedipino accin prolongada 30 - 60 1

Nisoldipino 10 - 40 1
Doxazosina 1 - 16 1

Prazosin 2 - 20 2-3
Bloqueadores alfa
Terazosin 1 - 20 1-2

Clonidina 0.1 - 0.8 2

Agonistas centrales alfa 2 Clonidina parche 0.1 - 0.3 1 semanal
y otras drogas de acc central Metildopa 250 - 1000 2
Reserpina 0.05 - 0.25 1
Hidralazina 25 - 100 2
Vasodilatadores directos
Minoxidil 2.5 - 80 1-2

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION EN SITUACIONES ESPECIALES:

Existen indicaciones especiales de la terapia farmacolgica en complicaciones especficas

como se muestra en la siguiente tabla. Adems otras situaciones clnicas en grupos especiales
son discutidas en los siguientes prrafos. Las evidencias clnicas se destacan en la tabla.

ENSAYOS CLNICOS Y GUAS BSICAS PARA INDICACIONES ESPECIALES POR CLASES

DE FRMACOS
CONDICIN
DE ALTO Diurticos BetaBloq IECA ARAII BCC ANTALD ENSAYOS CLNICOS BSIC
RIESGO
ACC/AHA Heart Failure
Guideline (40), MERIT-HF
(41), COPERNICUS (42),
Insuficiencia +
+ + + + CIBIS (43), SOLVD (44), AIRE
cardiaca (45), TRACE (46), ValHEFT
(47), RALES (48)
ACC/AHA Post-MI Guideline
Post-infarto
(49), BHAT (50), SAVE (51),
de + + +
CAPRICORN (52), EPHESUS
miocardio
(53)
Enfermedad ALLHAT (34), HOPE (35),
coronaria + + + + ANBP2 (37), LIFE (33),
de alto riesgo CONVINCE (32)
NKF-ADA Guideline (21,22),
Diabetes + + + + +
UKPDS (54), ALLHAT (34)
Enfermedad NKF Guideline (22), Captopril
renal + + Trial (55), RENAL (56), IDNT
Crnica (57), REIN (58), AASK (59)
Prevencin
de ictus + + PROGRESS (36)
recurrente.

*DIUR = diurticos ; B BLOQ = beta bloqueadores ; IECA = inhibidores de enzima convertidora

de andiotensina ; ARA II = antagonistas de los receptores de angiotensina II ; BCC =
bloqueadores de los canales de calcio ; ANT ALD = antagonistas de aldosterona.

1. Adultos Mayores:

Ms de dos tercios de las personas mayores de 65 aos tienen hipertensin arterial. Adems
esta poblacin tiene menores ndices de control de la PA.

En base a los ensayos clnicos randomizados controlados, hay poca duda que los pacientes
ancianos con hipertensin sistlica - diastlica o hipertensin sistlica aislada se benefician del
tratamiento antihipertensivo en trminos de reduccin de morbilidad y mortalidad cardiovascular
(60)

En el estudio STOP - 2 y en el estudio ALLHAT se ha demostrado un beneficio similar en

reduccin de eventos cardiovasculares en hipertensos ancianos usando un bloqueador de
canales de calcio, inhibidor ECA, diurticos o beta bloqueador ( 61, 34)

Tambin se ha demostrado el beneficio con antagonistas de receptores de angiotensina II

particularmente en trminos de reduccin de eventos cerebrovasculares como se demuestran
en los estudios LIFE y SCOPE (33, 62)

El inicio de tratamiento antihipertensivo en ancianos debe seguir las guas generales pero debe
ser particularmente gradual, especialmente en individuos delicados.

La medicin de la PA tambin debe realizarse en posicin de pie para excluir pacientes con
marcada hipotensin ortosttica (descenso de la PA sistlica > 10 mmHg en posicin de pie) y
evaluar los efectos posturales del tratamiento.
Muchos adultos mayores necesitan dos mas frmacos para controlar la PA.

No est claro el nivel de PA diastlica ptima en el tratamiento de pacientes con hipertensin

sistlica aislada. Un anlisis posterior del estudio SHEP (63) identific a los pacientes con PA
diastlica < 60 mmHg como un grupo de alto riesgo con peores resultados.

2. Diabetes mellitus:

La prevalencia de hipertensin est incrementada en pacientes diabticos(64).

Las medidas no farmacolgicas (prdida de peso y reduccin en la ingesta de sal) deben

aconsejarse a todos los pacientes con diabetes tipo 2.

Usualmente son necesarios dos mas frmacos para conseguir la PA objetivo < 130/80 mmHg
(21, 22, 65, 66).

An no se han realizado estudios grandes para evaluar el efecto de antihipertensivos sobre la

morbilidad y mortalidad cardiovascular en diabetes tipo 1. Sin embargo hay evidencias que los
betabloqueadores y los diurticos retrasan la progresin de la nefropata en estos pacientes
(67). Los pacientes diabticos tipo 1 con albuminuria tienen mejor proteccin contra el deterioro
de la funcin renal con el uso de inhibidores ECA (55). Se desconoce si los bloqueadores de
los receptores de angiotensina II son igualmente efectivos en estos pacientes.

En pacientes con diabetes tipo 2, los inhibidores ECA han mostrado superioridad en prevenir
eventos cardiovasculares mayores en dos estudios, uno frente a betabloqueadores / diurticos
(68) y otro frente a bloqueadores de canales de calcio (69). Estudios recientes (LIFE, IDNT) con
bloqueadores de los receptores de angiotensina II (70, 57) muestran un beneficio adicional
frente a otros grupos de frmacos (betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio)
especialmente en trminos de nefroproteccin.

En pacientes con diabetes tipo 1 2 con microalbuminuria est indicado el tratamiento

antihipertensivo especialmente un bloqueador del sistema renina angiotensina (IECA o ARA II)
independientemente de sus valores de PA (55, 56, 57).

3. Enfermedad cerebrovascular:

Durante la fase aguda del ictus, aun no estn claros los riesgos y beneficios del descenso
rpido de la PA. Asimismo est en discusin cuanto y como reducir la PA en estos pacientes.
Parecera prudente reducciones de PA a niveles intermedios (160 / 100 mmHg).

En pacientes que ya han sufrido una enfermedad cerebrovascular o un ataque isqumico

transitorio (prevencin secundaria) se reducen la recurrencia de eventos cerebrovasculares con
el tratamiento antihipertensivo en base a inhibidores ECA y diurticos tiazidas. Estos hallazgos
fueron mostrados en los estudios PROGRESS con Perindopril (36) con reduccin en 28% en
ictus recurrente y PATS con el diurtico tiazdico Indapamida (71) con reduccin en 29% de
ictus recurrente.

4. Enfermedad renal crnica:

En pacientes con insuficiencia renal crnica definida por:

1. Disminucin de la tasa de filtracin glomerular a menos de 60

ml/min por 1.73 m2SC correspondientes a una creatinina > 1.5
mg/dl ( > 132.6 umol/l) en varones > 1.3 mg/dl ( > 114.9 umol/L )
en mujeres
 2. Presencia de albuminuria > 300 mg/da

Las metas son retardar el deterioro de la funcin renal y prevenir la enfermedad cardiovascular.

La meta es lograr una PA < 130/80 mmHg o incluso < 125/75 en pacientes con proteinuria > 1
gr/da. Estos niveles a menudo se consiguen con 3 ms frmacos (59, 72, 73)

Los inhibidores ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II han demostrado
efectos favorables en la progresin de la enfermedad renal diabtica y no diabtica (55, 59). Un
incremento en el nivel de creatinina srica durante el tratamiento hasta 35% sobre el basal es
aceptable y no debera ser motivo para interrumpir el tratamiento excepto si se desarrolla
hiperkalemia (74)

En pacientes con enfermedad renal avanzada (TFG < 30 ml/min /1.73 m2) una creatinina de
2.5 a 3 mg/dl est indicado el incremento en la dosis del diurtico de asa frecuentemente
asociadas a otras clases de frmacos. En estos pacientes es de especial importancia vigilar
estrechamente la funcin renal o el nivel de creatinina cuando se usa un IECA o un ARA II.

En pacientes con dao renal debe considerarse una intervencin teraputica integral que
incluya antihipertensivos, estatinas, terapia antiplaquetaria, etc, especialmente en pacientes
diabticos debido al mayor riesgo cardiovascular total.

5. Enfermedad coronaria:

La cardiopata coronaria es la forma ms comn de dao de rgano blanco en pacientes con

hipertensin.

En pacientes con angina estable los frmacos de eleccin son los betabloqueantes y
alternativamente los bloqueadores de los canales de calcio de accin prolongada.

En pacientes con sndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio ) el

tratamiento inicial debera ser en base a betabloqueadores e inhibidores ECA (49).

En pacientes post-infartados se recomiendan inhibidores ECA, betabloqueadores y

antagonistas de la aldosterona (50, 52, 53). Adems intensificar el tratamiento hipolipemiante y
el uso de antiagregantes plaquetarios.

Los pacientes con enfermedad coronaria se benefician con un IECA reduciendo eventos
cardiovasculares y mortalidad como se muestra en el estudio HOPE (35).

6. Insuficiencia cardiaca congestiva:

La insuficiencia cardiaca tanto por disfuncin sistlica como diastlica frecuentemente es

debida a la hipertensin sistlica y a cardiopata coronaria.

En pacientes con disfuncin ventricular asintomtica se recomienda el uso de inhibidores ECA

y betabloqueadores (52, 75).

En pacientes con disfuncin ventricular izquierda sintomtica o avanzada estn indicados la

terapia en base a inhibidores ECA, betabloqueadores, bloqueadores de receptores de
angiotensina II y bloqueadores de aldosterona asociados a diurticos de asa (40, 48, 53).
7. Hipertrofia ventricular izquierda :

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un factor de riesgo independiente que incrementa el

riesgo subsecuente de enfermedad cardiovascular.

La regresin de la HVI se consigue con un manejo agresivo de la hipertensin que incluya

reduccin de peso, restriccin de sodio en la dieta y el tratamiento farmacolgico con todos los
agentes excepto con los vasodilatadores directos hidralazina y minoxidil (76).

En el estudio LIFE en pacientes de 55 a 80 aos hipertensos con evidencia de HVI un

antagonista de receptores de angiotensina II (Losartan) demostr ser ms efectivo que Atenolol
en reducir eventos cardiovasculares y particularmente eventos cerebrovasculares (33). Esto es
tambin cierto para pacientes con hipertensin sistlica aislada (77).

8. Enfermedad arterial perifrica:

La enfermedad arterial perifrica es equivalente en riesgo a la enfermedad coronaria.

Cualquier clase de agente antihipertensivo puede ser usado en la mayora de pacientes con
enfermedad arterial perifrica.

Debe manejarse agresivamente otros factores de riesgo y usar la aspirina como antiagregante
plaquetario.

9. Obesidad y sndrome metablico:

La obesidad (IMC mayor o igual a 30) tiene una prevalencia que va en incremento y constituye
un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensin y enfermedad cardiovascular.

En el ATP III (78) se define al sndrome metablico por la presencia de 3 ms de los

siguientes criterios:

1) Obesidad abdominal: permetro abdominal ( cintura )

M > 102 cm.; F > 88 cm

2) Intolerancia a la Glucosa: Glicemia en ayunas > = 110 mg/dl.

3) PA > 130/85

4) Trigliceridos elevados: > = 150 mg/dl

5) HDL bajo: hombres < 40 mg /dl., mujeres < 50 mg. /dl.

Medidas correctivas en estilo de vida deben ser ejecutadas, asi como tratamiento
farmacolgico en cada uno de los componentes afectados.

10. Hipertensin arterial en mujeres:

Los anticonceptivos orales (AO) pueden incrementar la PA, por lo que las mujeres que los usan
deben de controlarse la PA regularmente, y de desarrollarse esta debe de ser una razn para
considerar otras formas de anticoncepcin.

La Terapia hormonal de reemplazo en la menopausia no eleva la PA.

11. Hipertensin arterial en nios y adolescentes

En nios y adolescentes la HTA se define como aquella PA que, en medidas repetidas, se

encuentra en el percentil 95 mayor ajustado por edad, estatura y sexo (79).

Tener en cuenta el uso de un manguito de tensimetro de tamao adecuado.

Se debe descartar HTA secundaria ( Enfermedad renal, Coartacin de Aorta, etc ).

Recomendaciones sobre estilo de vida deben ser realizadas intensamente.

Terapia farmacolgica se recomienda ante cifras altas de PA en respuesta insuficiente a

recomendaciones de estilo de vida. (80)

La eleccin del antihipertensivo es similar en nios y adultos, pero las dosis efectivas en nios
son frecuentemente menores.

Los IECAs y ARA II no deberan ser usadas en gestantes y en mujeres con probabilidad de
embarazo.

12. Hipertensin en el embarazo :

Los transtornos hipertensivos en el embarazo son la principal causa de morbilidad y mortalidad

materna, fetal y neonatal tanto en pases en vas de desarrollo como industrializados.

Es esencial confirmar la elevacin de la PA en dos lecturas. Se recomienda los registros de la

fase IV y V de Korotkoff para la medicin de la PA diastlica. La fase IV se recomienda para
investigacin y manejo.

La hipertensin en el embarazo no es una nica entidad e incluye:

a. Hipertensin pre-existente (HTA crnica):

Ocurre entre 1 - 5 % de los embarazos.

Se define como la PA mayor o igual a 140 / 90 mmHg que

precede al embarazo o se desarrolla antes de las 20 semanas
de gestacin y normalmente persiste despus de 6 semanas
postparto. Puede estar asociada a proteinuria.

b. Hipertensin gestacional (hipertensin inducida por el embarazo):

La hipertensin se presenta despus de la semana 20 de

gestacin y en la mayora de casos se resuelve antes de las 6
semanas postparto.

Se caracteriza por una pobre perfusin de rganos.

Puede ser sin proteinuria.

 La hipertensin gestacional asociada a proteinuria
significativa ( >300 mg/l >500 mg/24h medicin cualitativa
con tira reactiva de 2+ ms) es conocida como pre-
eclampsia y eclampsia si se agregan convulsiones.

c. Hipertensin pre-existente mas hipertensin gestacional superpuesta con proteinuria

La hipertensin pre-existente est asociada con un empeoramiento del

nivel de PA y una proteinuria mayor o igual a 3 g/da en orina de 24 horas
despus de la semana 20 de gestacin.

d. Hipertensin no clasificable anteriormente :

Hipertensin con o sin manifestaciones sistmicas.

Segn su evolucin puede ser reclasificada en los grupos

previos.

Los transtornos hipertensivos en el embarazo, particularmente la hipertensin gestacional

pueden producir cambios en los perfiles hematolgicos, renales y hepticos que pueden afectar
seriamente el pronstico neonatal y materno. Se consideran exmenes bsicos la hemoglobina
y hematocrito, recuento plaquetario, perfil heptico que incluya TGO y TGP, DHL, proteinuria de
24 horas, examen de orina, creatinina y cido rico.

El manejo no farmacolgico (81) debe considerarse para gestantes con PAS de 140 - 149
mmHg o PAD de 90 - 99 mmHg o ambos medida en el centro asistencial. Incluye :

Supervisin estrecha.

Limitacin de actividades en algunos casos reposo en cama en decbito lateral izquierdo.

Se aconseja una dieta normal sin restriccin de sal.

No hay evidencias que el tratamiento farmacolgico en este grupo de mujeres con hipertensin
esencial y buena funcin renal mejore los resultados neonatales (82, 83). Los frmacos aunque
son beneficiosos para la madre al reducir su PA, podran deteriorar la perfusin
uteroplacentaria y alterar el desarrollo fetal (84, 85).

Las intervenciones preventivas dirigidas a reducir el riesgo de hipertensin gestacional son:

Suplemento de calcio ( 2 g/d ) (86)

Suplemento de aceite de pescado (87)

Aunque la reduccin de peso reduce la PA en no gestantes, no es recomendada durante el

embarazo en obesas ya que podra estar asociada a bajo peso neonatal y subsecuente menor
crecimiento.

El uso de bajas dosis de aspirina fracas en mostrar el beneficio esperado (88). Sin embargo
es usado profilcticamente en mujeres con antecedente de inicio temprano de pre-eclampsia (<
28 semanas).

En relacin al tratamiento farmacolgico:

 El valor de continuar el tratamiento antihipertensivo a gestantes con
hipertensin crnica continua siendo un tema en debate.

Hay consenso sobre el beneficio del tratamiento farmacolgico de la

hipertensin severa en gestantes (89).

La meta del tratamiento de la hipertensin es reducir el riesgo materno y los

frmacos utilizados deberan ser eficaces y seguros para el feto (90, 91)

Si la PAS >170 mmHg la PAD > 110 mmHg debera considerarse una
emergencia hipertensiva y es indispensable la hospitalizacin.

Para la mayora de situaciones clnicas los niveles de PA para el inicio del

terapia farmacolgica son una PAS > 140 mmHg o una PAD > 90 mmHg.

Los frmacos de eleccin son metildopa o nifedipino por va oral o Labetalol

intravenoso. Los bloqueadores de los canales de calcio no deberan ser
administrados junto al sulfato de magnesio por su efecto sinrgico y riesgo de
hipotensin. Los beta bloqueadores son menos efectivos que los bloqueadores de
canales de calcio.

Hidralazina intravenosa no es de eleccin, ya que su uso est asociado con

ms efectos adversos perinatales que las otras drogas (92).

Los inhibidores ECA y los ARA II no deberan ser usados en el embarazo.

Los diurticos no son recomendados a menos que se presente oliguria.

El sulfato de magnesio ha probado ser efectivo para la prevencin de

eclampsia y el tratamiento de las convulsiones (93).

Todos los antihipertensivos tomados se excretan a la leche materna en muy

bajas concentraciones excepto el propranolol y el nifedipino cuyas concentraciones
son similares en el plasma y la leche materna.

13. Hipertensin resistente:

La hipertensin es resistente o refractaria al tratamiento cuando las medidas no farmacolgicas

(cambios en el estilo de vida) y el tratamiento farmacolgico con al menos 3 drogas a dosis
apropiadas incluyendo un diurtico ha fracasado en reducir la PA en forma satisfactoria.

Es aconsejable referir a un especialista si no se consigue el objetivo de disminuir la PA.

14. Urgencias y emergencias hipertensivas :

Urgencias hipertensivas: los pacientes con elevaciones marcadas de la PA sin dao agudo en
rgano blanco no requieren ser hospitalizados, pero deben recibir un tratamiento inmediato con
antihipertensivos combinados. Deben ser completamente evaluados y monitorizados para
evitar el dao cardiaco y renal y para identificar las causas de la hipertensin.
Emergencia hipertensiva: Los pacientes con elevaciones marcadas de la PA y dao de rgano
blanco (encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmn, eclampsia,
ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o diseccin artica) requieren hospitalizacin y
tratamiento parenteral.

8. CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

Primer Nivel

Realizar actividades de informacin, educacin, y comunicacin en la

poblacin general y/o con factores de riesgo cardiovascular.

Promover los cambios de estilo de vida en personas con factores de

riesgo cardiovascular.

Realizar tamizaje de hipertensin arterial en la poblacin asegurada.

Manejo integral de hipertensos de estadio 1 y 2 (JNC 7) no

complicados.

Segundo Nivel

Identificacin y captacin de pacientes hipertensos atendidos en las

diferentes especialidades.

Promover los cambios de estilo de vida en pacientes hipertensos con

factores de riesgo cardiovascular.

Manejo de pacientes con hipertensin arterial no controlada,

complicada y no complicada.

Manejo de hipertensin arterial con dao de rgano blanco (hipertrofia

ventricular izquierda, disfuncin ventricular izquierda, insuficiencia renal
crnica no terminal)

Tercer Nivel

Estudio de pacientes con sospecha de hipertensin arterial

secundaria.

Promover los cambios de estilo de vida en pacientes hipertensos con

factores de riesgo cardiovascular.

Manejo de pacientes con hipertensin arterial secundaria.

Manejo de pacientes con complicaciones vasculares agudas

(sndromes coronarios agudos, Insuficiencia cardaca descompensada ,
eventos cerebro vasculares, diseccin de aorta, etc).

Manejo de paciente con insuficiencia renal crnica terminal.

Manejo de pacientes con hipertensin severa o refractaria al

tratamiento.
9. CRITERIOS DE REFERENCIA

Del primer al segundo nivel

Pacientes con hipertensin arterial no controlada a pesar del

tratamiento adecuado.

Paciente con sospecha de compromiso de rgano blanco.

Paciente con urgencia hipertensiva no resuelta.

Paciente con aparicin de complicaciones de HTA

Del segundo al tercer nivel

Pacientes con hipertensin arterial no controlada a pesar del

tratamiento adecuado.

Paciente con emergencia hipertensiva.

Paciente con sospecha de hipertensin arterial secundaria.

Paciente con complicaciones vasculares agudas.

10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ari Timerman. Manual de Cardiologa. Sociedad de Cardiologa del Estado de

Sao Paulo. Editora Atheneu, 2000. (Texto)

2. Braunwald Eugene. Heart Disease . A Textbook of Cardiovascular Medicine.

W.B. Saunders Company. 5th edition, 1997. (Texto)

3. The Seventh Report of the Join National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (The JNC Report ). JAMA 2003;
289(19): 2560-72. (Consenso)

4. 2003 European Society of Hipertensin - European Society of Cardiology

guidelines for the management of arterial hypertension (Guidelines Committee). Journal
of Hypertensin 2003; 21(6) : 1011-53. (Consenso)

5. 1999 Word Health Organization - International Society of Hypertensin

(Guidelines Sub-committee. Journal of Hypertensin 1999; 17 : 151-83. (Consenso)

6. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age - specific

relevance of usual blood pressure to vascular mortality. Lancet 2002; 360 : 1903-13.
(Meta-anlisis)