BTRUNIDAD1CLASE1:EXAMENYFICHACLNICA 2011

Examen y ficha clnica Tampoco hay una regulacin por parte de la

Dr.DanielBravo
legislacin,encuantoaltiempodealmacenamiento
de las fichas clnicas, pero es recomendable
El examen y la ficha clnica, corresponden a guardarlas y mantenerlas ordenadas alrededor de
diversasactividades queserealizanprevioacualquier 10aos.
intervencin en el paciente, en donde el objetivo
principaldelexamenclnicoconsisteenpesquisartanto Lafichaclnicasedivideenvariassecciones:
lossignoscomolossntomasdelpaciente,aloquese
suman exmenes complementarios, para llegar a un SECCIN I: IDENTIFICACIN DEL
diagnstico, el cual se aplica a un pronstico, y PACIENTE
finalmentegenerarunplandetratamiento.
En esta seccin se anotan todos los datos de
FICHA CLNICA filiacin, es decir, todos los datos relevantes de la
personacomoelnombre,apellidos,Rut,sexo,fecha
Es un documento donde se registran todos los de nacimiento entre otros como el nivel de
hechos que sean relevantes para el diagnstico, escolaridad, dato que hace referencia al tipo de
pronsticoytratamientodelpaciente.Adems,es lenguaje ms o menos tcnico que se debe utilizar
importantetenerencuentaquenotodaslascosas con el paciente. Tambin la ocupacin de la
que observamos o nos dice el paciente son persona que
relevantes,esporestoqueloprimeroquesedebe puede estar
hacer es enfocarse en elrea odontolgica, lo cual asociada a
no quiere decir que no se deban pesquisar otras alguna
cosas. patologa.
Siempre es
Tambin en la ficha clnica se deben adjuntar recomendable
diversos exmenes complementarios como de tener un
laboratoriooradiografas;yademssedebeanotar telfono de
laevolucindelpaciente,lacualesimportantepara emergencia,
laorientacinencuantoaltratamientoqueseest por si ocurre
aplicando. cualquier
imprevisto.
Adicionalmente, esta ficha tiene importancia
mdico legal, ya que es solicitada para hacer SECCIN II: ANAMNESIS GENERAL
pesquisasdealgunasdemandas.Porotraparte,no
existeunalegislacinalrespecto,perotambines Es una entrevista que se establece con el
recomendable que frente a tratamientos de riesgo paciente.
el paciente firme un consentimiento informado, es Su origen es del griego Nmesis, diosa de la
decir,debefirmarquehasidoinformadodetodas venganzaylamemoria.
las indicaciones y de cualquier resultado de algn Se define como la Historia pasada de
tratamientoquepusieseserriesgosoparasusalud. enfermedad basada en la memoria o recuerdo
del paciente, en donde es importante

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discriminar hechos relevantes para el
diagnstico como por ej: que el paciente tuvo
HepatitisB,peroNOquecontrajorubolaalos
2aos.
LaAnamnesisestorganizadaenlafichaclnica
porque hay datos que obligatoriamente se
deben consultar, y se puede llevar a cabo a
partir de una entrevista o un cuestionario, en
particularenelCentrodeClnicasseutilizanlas
entrevistas en donde hay una comunicacin
directaconelpaciente;peroelcuestionario,se
puedeencontrarenloshospitalesotambinen
consultorios.
Esimportanteporquesirvepara:
Establecer una relacin de confianza con el
paciente, en donde haya una preocupacin por su
bienestargeneral.
Lograr informacin, por parte del paciente, de
patologas que no hayan sido diagnosticadas,
siendoelodontlogoimportanteenelposterior
diagnstico de la enfermedad que est alterando
lacalidaddevidadelapersona.
Obtenerinformacindepatologasconocidasporel
paciente, las cuales modifiquen el plan de
tratamiento.
Habilitar interconsultas con el mdico tratante, en
caso de cualquier patologa diagnosticada que sea
relevante, como enfermedades cardiovasculares,
trasplantes de rganos, entre otras, que necesitan
la autorizacin del mdico para la intervencin
invasivaoquirrgica.
Informar el consumo de frmacos, principalmente
en ancianos, ya que estos consumen una gran
cantidad.Esbueno,queestospacientestraiganlos
envasesdelosfrmacosparaanotarlosenlaficha;y
posteriormente averiguar sobre las dosis,
interaccionesoimplicanciasquepuedenteneren
el tratamiento odontolgico, especficamente con
los anestsicos locales, antibiticos,
antiinflamatorios,analgsicos,corticoides,etc.
Proteger al profesional, ya que si este no pregunta
al paciente, podra generarse algn accidente o
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complicacin,siendoestocompletaresponsabilidad
delodontlogo.Poresosedebepreguntarprimero
alapersonasihatenidootienealgunapatologa,y
siconsumefrmacos.
LasfasesdelaAnamnesisson:
1. Motivo de consulta: se coloca el problema que
relate el paciente con su respectivo lenguaje Vengo
pordolordemuela.Estoesimportanteporquesedebe
solucionar en el menor tiempo posible este motivo,
aunque no siempre se puede ir directamente a este
perosiempresedebemantenerpresente.
2.Antecedentes mdicos remotos:
Corresponden,porunlado,alasenfermedadesqueha
tenidoelpaciente,yporotrolado,lahistoriafamiliar.
Historiafamiliardeenfermedad:Relevantedebidoa
que existen patologas de carcter hereditario o se
danendeterminadosgruposfamiliares,comoloes
la Tuberculosis y su proceso de infeccin. Por lo
anterior es que se debe consultar al paciente por
enfermedades relevantes de padres, hermanos,
hijos,etc.
Antecedentespersonales:correspondenalosdatos
propios del paciente sobre las enfermedades
pasadas.
Alergiaamedicamentos:Consultarsihapresentado
algn tipo de alergia con la ingesta de un
medicamento, como es el caso de las penicilinas,
Aspirina, dipirona, los AINES, anestsicos locales,
algn tipo de metal o cualquier otro tipo de
frmaco.
Inmunizaciones:Enelcasodelosniosesnecesario
consultarsobrelasinmunizacionesquepresenta,si
lasvacunasestnalda,etc.Sinoesas,elcuidado

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es mayor, ya que estn expuestos a adquirir
determinadaspatologas.
Traumatismos: Tambin es relevante preguntar si
han presentado algn traumatismo en el territorio
maxilofacial,parapoderobservarsiexistensecuelas
asociadas.
3.Antecedentes mdicos actuales: porqu de esta respuesta, y sealar que esta
Se debe indagar las patologas actuales que puede
presentar el paciente, analizando los diversos sistemas
que pudiesen estar involucrados, poniendo mayor
nfasis en la zona de cabeza y cuello. Adems se debe
consultarsobreelconsumodemedicamentos.
4.Tratamiento siquitrico:
Normalmente los pacientes que estn sometidos a
terapiassiquitricasnopresentaunabuenadisposicin
paraqueselerealicentratamientosodontolgicos,por
loquesonpacientesdecuidado.
5.Medicamentos y dosis que consume.
6. Mdico tratante de la patologa existente, su
especialidadsicorresponde.
7.Hbitos nocivos
Como tabaquismo, consumo de alcohol, drogas, etc.,
aunque ninguna de las anteriores es contraindicacin
para la atencin odontolgica, pero es deber como
profesional de la salud informar sobre los efectos
negativossobreelorganismo.
SECCION III: ANAMNESIS pareja,parasabersiaprieta(cntrico)orechina
ODONTOLOGICA (excntrico), esto ltimo causa ms dao en los
1. ltima consulta: Es de relevancia que el paciente
seale de manera aproximada su ltima consulta al
odontlogo.
2. Control peridico/ frecuencia: Es importe saber
sielpacientevisitaalodontlogodemaneraperidica,
esdecir,porlomenosunavezalao(puedesercada3,
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6 o 12 meses), si nos sealan que es cada 2 aos, eso
corresponde a la ltima consulta no a un control
peridico.
3.Experiencia dental
4.Calificar experiencia dental:Elpacientesealasi
hasidopositivaonegativa,sihasidonegativaindagarel
experienciavaamejorar.
5. Reacciones adversas: Preguntar al paciente si ha
tenido palpitaciones despus de la aplicacin de la
anestesia, complicaciones a la farmacoterapia, etc. No
es como se siente el paciente, el miedo no es una
reaccinadversaalodontlogo.
6. Hbitos de higiene: como el tipo de cepillo, la
frecuenciadecepillado,silehanenseadolatcnicade
cepilladoono,lafrecuenciaderecambio,siutilizaceda
dental, algn colutorio e indagar que tipo de colutorio
es y si realiza higiene interproximal con cepillo
interdentario mondadientes o lo que sea para luego
educarlo. Todo esto es importante para el posterior
tratamientoycomopartedelaeducacinquedebemos
entregaralpaciente.
7. Hbitos parafuncionales: antes de entrar a la
boca podremos darnos cuenta si es que el paciente
presentaalgunapatologacomo
Bruxismo, debemos preguntar si el paciente est
consciente o no para determinar el grado de
relevancia ya que a veces el paciente no se da
cuenta si bruxa y tendremos que preguntar a la
dientes.
Interposicin de objetos (como las costureras que
seponenagujasentrelosdientes).
Onicofagia(comerselasuas)
Queilofagia(morderseloslabios)
Masticarchicle
Respiracinbucal

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Interposicinlingual/deglucininfantil
Todosestossonespecialmenteimportantesenlosnios
yaqueluegosevernenlosadultospornohabersido
tratados estos malos hbitos por lo que pueden tener
alteracionesenlaoclusin,anomalasdentomaxilareso
deformacindelosmaxilares.
8.Antecedentes traumticos:esimportanteanotar
Cronologa:cuandosucedieronloshechos
Tratamientorecibido,siesquetuvo.
Secuelas,siesquelasrelata.
9.Dieta:
Numero de ingestas diarias; con las comidas o
entrecomidas.
Frecuencia
Tipo de alimento: H. de carbono simples o
complejos, si son adhesivos (chicles) o no
adhesivos(bebidas)
Cariogenicidaddeladieta
SECCION IV: EXAMEN CLINICO El pulso: se puede tomar en diferentes lugares del
EXTRAORAL
El examen extraoral se realiza a todas las estructuras
relevantesdelacabezayelcuelloconelfindesabersi
existen o no patologas a nivel del sistema
estomatogntico.
Mtododeexamenfsico:
Inspeccin: mtodo visual, buscamos cosas
racionalmente en estructuras que sabemos son
relevantes.
Palpacin: se realiza con las manos, se utiliza el
sentido del tacto, para las estructuras ms
pequeascomolossurcosdelosdienteslasvamos
a explorar con una sonda periodontal, con una
sondadecariesoconalgninstrumentoespecifico
dondelosdedosnoquepan.
La percusin: se realiza con un instrumento y se
percutenlaspiezasdentariasconelfindeteneruna
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respuesta, un ejemplo de percusin en cuando el
mdicorevisalospulmones.
Auscultacin:seutilizaelsentidodelodo,seutiliza
un fonendoscopio cuando se ausculta la ATM ya
que una articulacin sana no presenta ningn
sonido.
Manipulacinfuncional:serealizaalosmsculosy
a las articulaciones para pesquisar patologas. En
msculosquesonprofundosyquenosonpalpables
como los m. pterigoideos, en cambio los m.
masetero,temporalentreotrossonpalpables.
Olfaccin: se utiliza el olfato, por ejemplo en
patologasbacterianas.
1. Signos vitales: Otro procedimiento que se realiza
de manera extraoral es tomar los signos vitales, los
cualessonnecesariosparapesquisaralgunaspatologas
sistmicasentreellasseencuentra:
Presin arterial: la cual se mide con el
esfigmomanmetro y de estar en rangos inferiores
a130mmHglasistlicay80mmHgenladiastlica.
cuerpo, las principales que se utilizaran en clnica
son la radial y el pulso carotideo (existen otras
zonasdepulsocomolainguinalylapopltea).Debe
estarentre60100/min.
Temperatura: consideraremos la temperatura
axilar,yaquelatemperaturaoralnoesmuyprecisa.
2. Facies: Las facies se relacionan con algunas
enfermedadessistmicasquepresentanlaspersonas.
Al realizar la ficha clnica y el paciente no presenta
ninguna enfermedad se coloca que el paciente no
presentafacies.
Facies febril: puede ser
dada por un proceso
infeccioso y presenta ojos
brillantes,caraenrojecida
(tpicafaciesdelapersona
quepresentafiebre)

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Facies edematosa: cara pacienteyalaconoceporqueyahasidotratado.Se

redondeada y disminucin presentacomosilacaraestuviesetiesa.
aperturapalpebral.
Facie de Basedow: se presenta
en pacientes con
hipertiroidismo, se observa un
Facies hipocrtica: del expresin trgica, exoftalmos,
paciente moribundo, disminucindeparpado.
mejillas hundidas, ojos
rodeados de halo rojo, Facie mixedema: se presenta en
narizprominente. pacientes con hipotiroidismo, con
caractersticas de una persona
Facies caquctica: que se presenta cansada, con exceso de peso,
en los pacientes que tienen cncer. rasgosgruesosypielseca.
Coloramarillento,rasgosangulados,
adelgazamiento. Faciemonglica:pacientescon
sndrome de Down, presentan
Facies mitrlica: se presenta en pacientes que ojos con pliegue cutneo
tienen problemas cardiovasculares, se observan interno, boca entreabierta,
pmulosviolceos,cianosisenlabios,narizyorejas. macroglosia.

Facies adenoidea: tpica facie Facie de lupus eritematoso:
del respirador bucal, boca presenta eritema facial en
entre abierta, mentn mariposa.
retrado, las narinas
redondeadas ya que tiene la
vas respiratorias altas
obstruidas por patologa Facie de sndrome de Cushing:
adenoidea. se produce por exceso de
glucocorticoides en el paciente,
Faciesacromeglica:hiperfuncin puede ser producido por
de la glndula pituitaria ya que medicamentooporenfermedad
secreta muchas hormonas del endocrina, se observa cara de
crecimiento. Se presentan luna,acn,hirsutismo.
mandbula, labios prominentes y Facie de parlisis facial(de Bell):
abultamientodeorbitas. el lado sano tracciona al lado
enfermo, ya sea por una
Facie esclerodrmica: llamada enfermedad del sistema
cara de mscara, existe un nervioso o una enfermedad
exceso de produccin de viral.
colgeno, esta facie el

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3.Asimetrias: Seanalizaun
ladoconelotrodelacara,se
puede observar la nariz
desviada hacia un lado, una
oreja o una ceja mas arriba
quelaotra.

4. Perfil: tenemos tres tipos, el concavo, el recto y el

convexo.Paramedir elperfilsetomantrespuntosde
referencia, la glabella (punto mas prominente del Tenemos3biotiposfsicosqueson:
entrecejo),elsubnasalyelmentonblando,formandose Longilineo/microsplacnico: delgado con
un angulo posterior que debemos extremidadeslargas,esqueletofino
medir. Leptosomico/astnico: cerebrotonico, retrado,
sociable, introvertido, fatiga crnica, de
Perfil cncavo: es aquel en que temperamentoesquizoide,depresivo
el paciente tiene prognatismo, Ectomorfo:escasodesarrollomuscular,relativo
y se forma un ngulo desarrollovisceralysomatico.
mayora180grados.
Normotipo: alto, desarrollo muscular y
Perfil recto: perfil que esqueltico.
va entre los 170 a 180 Atltico: somatotnico, dominante, audaz,
grados. extrovertido,calculador,ruidoso.
Mesomorfo: desarrollo de estructuras
somticas(huesos,musculo,tejidoconectivo).
Perfil convexo: perfil con un
ngulomenora170grados. Brevilineo/macrosplacnico: prevalece tejido
adiposo,cuelloyextremidadescortas.
Pcnico: viscerotonico, sociable amistoso,
5. Biotipo: clasificacin del ser humano dependiendo extrovertido, familiar, de temperamento
dealgunascaractersticasfsicas,diferentesautoreslos ciclotmico, generalmente presentan diabetes,
clasificandependiendodedistintosparmetros: enfermedadescardiovascularesymetablicas.
Viale y Giovanni: clasifican segn la relacin del Endomorfo: desarrollo de vsceras digestivas,
troncoconlasextremidades(proporcinfsica). pocodesarrollosomtico,obesos.
Kretschmer:segneltemperamento.

Sheldon: segn el predominio de las capas
LosbiotiposmasticatoriosdeLePerason:
embrionarias.

LePera:losclasificasegnelpatrndemasticacin.
Pterigoideo:predominiodelosincisivos,tieneuna

masticacinvertical(comounroedor),lacabezaes

alargada, triangular, es decir la mandbula es

pequea, tiene los pmulos sobresalientes, es

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dolicocefalico/ dolicofacial, es decir su cara es ms anteriorvanaira

larga que ancha. Su perfil es convexo y tiene inflamar los
probablemente una sobremordida horizontal ms Linfonodos
grande.EsunaclaseII,1. submentonianos.

Temporal: tiene un predominio de los caninos,
masticacin de corte y potencia, tiene una cara
ovaladamsarmnicaenproporcinanchoalto,es
mesocfalo/mesofacial,elperfiltiendeaserrecto,
no convexo como en el caso del paciente
9. Examen articular: las articulaciones sanas no
pterigoideoyvaaserunaclaseIounaclaseII,2del
deben doler ni presentar ruidos. Se deben verificar
puntodevistaortodntico.
dolor en la ATM, trastornos durante la funcin, ruidos
Maseterino: tiene masticacin de tipo horizontal, articulares,alteracionesendesplazamientosydiagrama
rumiante,ytiendeatenerunmayorpredominiode delmovimientomandibular.
los molares que de los caninos y los incisivos,
10. Examen muscular: los msculos superficiales
braquicefalicoobraquifacial,unacaramsredonda
como los maseteros se deben palpar en cambio los
y achatada, de perfil cncavo, la mordida tiende a
msculos profundos como los pterigoideos deben ser
ser borde a borde, es decir los incisivos superiores
manipulados funcionalmente por su profundidad en la
nosobrepasanalosincisivosinferiores,latendencia
cara.
aclaseIIIdelpuntodevistaortodntico.
11.Examen de la sonrisa:esunexamenesttico.
La importancia de los biotipos es bsicamente ver cul
eselpatrnmasticatoriodelpacienteyloscambiosque Con respecto al labio superior se dice si la sonrisa es
se pueden realizar en estos, y va a tener relevancia en alta,mediaobaja.
cuantoalaesttica.
En la sonrisa alta se ve el
6.Postura:laposturadelpacienteesrelevantepuesto 100% de los dientes y se
que la musculatura de la cabeza y del cuello est velaenca.
relacionadaconladelrestodelcuerpo,esporestoque
siunpacienteposeeunamalaposturadelasrodillasde
Enlasonrisamediaseveentre
la pelvis, va a alterar la musculatura de la cabeza y el
un75%y100%delosdientesy
cuello,ylosposteriorestratamientosodontolgicosque
parte de la papila, segn
enesteserealicen.
estudios la sonrisa media es la
7.Alteracionescutneas:cualquierlesincutneadebe ms frecuente y la ms
serconsiderada,nevus,cicatrices,acn,etc. esttica.

8.Linfonodos:sedebehacerpalpacindelosndulos Enlasonrisabajaseve
linfticosdelazonacervicofacial,yaquemuchasveces, normalmente menos
las patologas dentales dan como resultado una del75%delosdientes
linfoadenopatas,porejemplolosgangliostonsilaresse incluso 0% de los
inflaman cuando hay pericoronaritis del tercer molar dientes.
mandibular o en patologas de los dientes del sector
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En relacin al labio inferior, tambin se debe evaluar

existiendo 3 tipos de sonrisas, que son la ascendente, La DV un paciente dentado natural generalmente esta
rectaeinvertida. no se altera, pero en aquel que ha sufrido atricin o
perdidadentariaestaradisminuida.
En la ascendente los
dientes y labios tiene MtodosdemedicindeDV
una disposicin
ascendente y es la ms a. Clnicos:losmsutilizadosson:
esttica,conun85%de Mtododelreposo(DVPDVO=EIF)
frecuenciaenlapoblacin. Mtodosestticos
La recta un labio Proporcinaureaodorada(1:1,618.)
horizontal al igual que los Mtodosfonticos(M,S).
dientes. o MtododeGillis:M
o MtododeSilvermanS
La invertida, es un labio ClaseI:24mm
ascendente y una lnea ClaseII:36mm
dental inferior, lo que ClaseIII:1mm
hace que los molares se Pruebadeladeglucin:pedimosqueelpaciente
vean ms largos que los trague saliva y posterior a deglutir se relaja la
incisivos, lo que hace que musculaturayahsemideladimensinvertical.
seamsantiesttico.
b. Cefalomtricos: existen referencias objetivas
12. Anlisis de la dimensin vertical: comoelplanodeFrankfort.Clnicamentepuede
serutilizada,peroesdealtocosto.
Definicin:
Ladimensinverticalcorrespondealaalturadeltercio
inferior de la cara, comprendida entre dos puntos
arbitrarios, desde el maxilar (punto subnasal) a la
mandbula(puntomentoniano).

Clnicamente, esta se mide en forma arbitraria, ya que

enundesdentadototal,porejemplo,puedecambiarde

unasesinaotra.
CuandosedeterminalaDVenpacientes,normalmente
Se toman dos puntos de setomandosatrespruebasysesacaunpromediode
referencia; DVO y DVP, eseespaciodeinclusinfisiolgico.
calculando con ello EIF. Con
respecto a este ltimo, se
puedesealarsilaDVesta:
Disminuida:mayora4mm
Normal:EIF24mm
Aumentada:menora2mm.

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SECCION V: EXAMEN CLINICO Se observa un segundo molar que esta desplazado

haciamesialporqueperdialvecinoyestoserauna
INTRAORAL
mesioversion.
1. Mucosas: LESIONES PATO

Sonloprimeroqueseanaliza.

Labios/comisuras
Vestbulos
Mejillas
Paladar
Lengua(es importante analizar el dorso, los
bordes, el vientre de la lengua, debido a que Undienteanteriorseinclinhaciavestibularyahse
aquaparecenloscanceresdelengua) habladeunavestibuloversion.
Pisodeboca
Reginfaringoamigdalina

Cualquier alteracin de la normalidad, esta se debe

anotarenlafichaclnica,algunalesinpedunculada,el
tamao,siesdolorosaono,etc.

2. Anomalas dentomaxilares

Se va a analizar la posicin de los dientes dentro del
arcodentarioylasrelacindelosarcosentresi. b. Traslaciones

Haymltiples,perolasmsfrecuentessonlas: Es cuando el diente se mueve, no solo la corona, sino

quelacoronaylaraz.Normalmenteocurrecuandose
a. Inclinaciones:
pierde muy tempranamente el diente. Este se traslada
Haciadondeesteinclinadoeldienteeselnombredela completamente.Ahtenemoslas:
versin.Puedeser:
Mesializacin
Mesioversin Distalizacin
Distoversin Vestibularizacin
Vestibuloversin Palatolizacin
Linguoversin/Palatoversin

Se puede analizar en modelos o directamente en la
boca,siendomsfcilenlosprimeros.

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c. Extrusioneseintrusiones Alfijarseenlaspiezas
anteriores, se puede
Eslarelacinquetieneundienteconelplanooclusal. sealar que el arco
Lasextrusionesocurrencuandosepierdeundiente,ah presenta forma oval,
esconvenientequelepidanalpacientequeocluyapara siendo las caras
ver si existe una extrusin o una intrusin. distales de los
incisivos superiores
las ubicadas ms
haciavestibularenrelacinalarco.Portanto,podemos
nombrarlarotacincomodistovestbulogiroversin.

En el caso de este molar, est inclinado hacia lingual

(Linguoversin) y
Unaintrusinesproductodeunaanquilosis. adems rot, siendo la
cara distal la que se
d. Rotaciones: encuentra ms hacia
afuera del arco. Por
Corresponden a combinaciones de movimiento de tipo
tanto, podemos
rotacineinclinacin.
nombrar la rotacin
Existenpasosparanombrarlasrotaciones: como disto linguo
giroversin.
1 la visualizacin dentro del arco cual es la cara
proximalqueestmshaciafueraenrelacinal

El 2 paso corresponde a la determinacin de

direccinderotacin,quepuedesertantovestibular
e. Apiamiento
comolingual.
Cuando hay mltiples rotaciones e inclinaciones, no es
o DistoVestibuloGiroversin(DVG)
necesarionombrarlasunaporuna,sinoquesehablade
o MesioVestibuloGiroversin(MVG)
apiamientoyseleaadeelgrupodentariodelcualse
o DistoLinguoGiroversin(DLG)
esthablando.

f. Diastemas:

Sonanomalasdentomaxilaresdonde hayseparaciones
entre los dientes y se habla de diastema entre,
sealandoluegolaspiezasencuestin.

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g. Ectopias:
Serefierenadientesqueestnfueradelarcoyadems
fueradelplanooclusal.
Ej: Caninos ectpicos, cuando hay poco espacio a nivel
anterioryposterioralmomentodesuerupcin.
h. Transposicin
Correspondealcambiodelugardeunapiezaporotra.
Adems de analizar la relacin de los dientes en los
arcos correspondientes, tambin se debe analizar la
relacindelosarcosentres.Enestesentido,vamosa
encontrar:
a. Mordidaabierta
Cuandoelentrecruzamientodelosdientesseainferior
acero(bisabis).
b. Mordidacruzadaoinvertida
Cuando los dientes mandibulares sobrepasan
horizontalmentealosdientesmaxilares.
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c. Mordidaprofundaocubierta
Como sabemos, a nivel anterior y posterior la oclusin
humana normal necesita que las piezas superiores
cubranalosinferiores.Lamordidaprofundaocubierta
serefiereaquelasobremordidaverticalsobrepasalos4
mm. (Hay mas de 4 mm. de entrecruzamiento de los
dientesanteriores.
3. Examen de las reas desdentadas
Cuando tenemos pacientes que han perdido piezas
dentarias, hay que hacer un anlisis de las reas
desdentadas.
a. Clasificacin de Kennedy:
Esta clasificacin no se hace en pacientes dentados ni
en desdentados totales, utilizndose solo en pacientes
con un arco parcialmente desdentado a los que se les
vaya a realizar como tratamiento una prtesis parcial
removible.
HaysolamentecuatroclasificacionesdeKennedy:
Clase I: Corresponde a una dentacin bilateral de
extremo libre. Extremo libre quiere decir que no
hayningndienteposteriorlimitandoesteespacio,o
sea, tenemos solamente dientes a nivel anterior y
bilateralmentetenemosestosextremoslibres

BTRUNIDAD1CLASE1:EXAMENYFICHACLNICA
Clase II: Corresponde a una dentacin unilateral de
extremolibre.
Clase III: Corresponde a una dentacin unilateral
peroconundienteposteriorlimitandoesteespacio
desdentado. No siempre debe ser un diente que
limiteporposterior,puedenser2o3,peronodebe
ser un espacio bilateral, debe tener un diente
posteriorlimitando.
Clase IV: Corresponde a una dentacin anterior
nica y que cruza la lnea media (bilateral)
conservandoladentacinposteriorcompleta,osea,
todoslosdientesposterioresestncontiguosnohay
espacio entre ellos; puede que falte el canino, el 1
premolaro2,perosiempredebenestarlosdientes
posteriores.
Todas las clases de Kennedy a excepcin la clase IV
pueden tener modificaciones. Si por ejemplo, a un
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paciente le falta un premolar, ya no sera clase IV sino
clase III con un espacio de modificacin anterior.
Los espacios de modificacin pueden ocurrir en las
clasesI,IIyIII.
AqutenemosunaclaseIII1porquetenemosunaclase
III, con una dentacin unilateral que limita un diente
posterior y tenemos otro espacio ms. Aqu tenemos
una clase II con 2 espacios de modificacin unilateral,
por lo tanto es una clase II2:
LasclasesdeKenedydeescribenconnmerosromanos
y las modificaciones o subdivisiones con nmeros
rabes
Esimportantesaberquedetrsdeestasclasificaciones
hay un tratamiento protsico removible que nosotros
debemospreveercomovaafuncionarenunfuturo.
b. Clasificacion de Atwood:
Dentro del diagnstico intraoral, se van a palpar los
rebordes alveolares y a clasificar segn Atwood, esta
clasificacin es bastante antigua, pero da una idea de
lascomplicacionesquepuedentenerlasprtesissobre
diferentestiposderebordes.
Clase I: Preextraccin Son aquellos dientes
quevanaextraersepormotivosprotsicos.
Clase II: Post extraccin Con el alveolo en
cicatrizacin
ClaseIII:AltoyRedondeadoMsfavorable
ClaseIV:FilodeCuchillo

BTRUNIDAD1CLASE1:EXAMENYFICHACLNICA
ClaseV:Bajoyredondeado
ClaseVI:Cncavo
Mientras ms avanzado en clasificacin sea el reborde
alveolar ms desfavorable es en la aplicacin de una
protesisremovible.
c. Mucosa Insertada oclusin.Enelcasodeausenciadelapiezaantagonista,
Posteriormente en un paciente parcialmente
desdentado, nosotros vamos a medir la cantidad de
mucosainsertadayestasemideenlamandbuladesde
la lnea mucogingival vestibular a la lnea mucogingival
lingual de manera horizontal (transversalmente del
reborde)ysemideenmm.
En la imagen previa, tenemos por ejemplo, 5 mm de
mucosainsertada.
EnelMaxilar,dondetenemospaladarsemidedeltope
del reborde hacia lingual hasta la mucogingival.
La relevancia de esto es que mientras ms enca
insertada tenemos, ms favorable es para la prtesis,
pues est se asienta sobre la mucosa. Por lo tanto, si
hay poca enca insertada, es muy probable que el
paciente presente muchas lceras y muy poca
adaptacinhaciasuprtesisremovible.
Porotrolado,ademsdemedirlacantidaddemucosa
insertada, es importante examinar especficamente los
Odonto.btr Pgina 13
2011
rebordesalveolares,endondeesprevisiblelaubicacin
de una PTR, determinando su calidad, es decir, su
consistencia, si es que esta es blanda, hipermvil,
firme; si presenta eritema, ulceracin, o algn tipo de
lesinpatolgica.(Estoesexclusivamenteparapaciente
quedebenserrehabilitadosconPTR.)
d. Espacio interoclusal:
Correspondeamedirelespacioentrelosarcos.Estose
realiza fcilmente sobre los modelos articulados, pero
en el paciente se mide directamente con una sonda
periodontal, calculando mesiodistalmente y crvico
oclusalmente el espacio entre las piezas dentales y el
reborde alveolar mientras el paciente se encuentra en
se debe medir con respecto al reborde alveolar. Por
otro lado, en relacin al espacio libre, no tiene mucha
relevancia las medidas mesiodistales, dado que el
espacio es suficiente. Sin embargo, a modo general,
espaciosmuypequeosnopuedenserrehabilitados,es
decir,espaciosinferioresa4mm.
e. Colapso posterior:
Definicin: disminucin del espacio interoclusal
posterior
Se refiere cuando un segmento dentario invade el
espacio interoclusal posterior (EIP). Generalmente esto
ocurre por prdida prematura de piezas dentales
posteriores, con una consiguiente migracin dentaria,
ya sea por una extrusin, o atricin, en donde el
desgaste provoca que la mandbula se aproxime al
maxilar, logrando una disminucin de la dimensin
vertical,ademsdeunareduccindelEIP,impidiendola
rehabilitacin con una PTR. En esto casos se llega a la

BTRUNIDAD1CLASE1:EXAMENYFICHACLNICA 2011

extraccin de molares, para continuar con el

tratamiento. Crculo externo: representa caras mesiales, distales,
vestibulares,lingualesypalatinasdelaspiezasdentales.
4. Examen periodontal.

Abarca:
Caras linguales: miran hacia el interior del
Periodontogramas odontograma.
ndicesperiodontales
o ndiceperiodontalbsico(PSR) Carasmesiales:miranalalnea
o ndiceGingival(IG) mediadelodontograma.
o ndicedehigiene(IHO)
Anlisisdelperiodontodeproteccin Caras distales: se alejan de la
Factoresetiolgicoslocales lneamediadelodontograma.

Emitiendo un diagnstico, pronstico y tratamiento Colores:
periodontal. Este ltimo se relaciona mucho con el Azul:Ausente
pronstico protsico, ya que ambos constituyen el Rojo:Caries
pronsticointegral. Negro:Obturada
NegroHaloRojo:Obturacindefectuosa

5. Examen dental Adems existen una serie de cdigos que deben ser
adjuntosaesteexamendental:
Setraduceenunodontograma,elcualesungrficode
lacavidadoral,especficamentedelosdientes. CI:CariesIncipiente
CS: Caries dentinaria superficial: circunscrita al
Este esquematiza las superficies dentales clnicamente,
surco
las cuales pueden estar afectadas por caries,
CD: Caries dentinaria profunda: supera ms de
restauraciones, restauraciones defectuosas, o ausencia
la mitad de la distancia entre el esmalte y la
dental.
pulparadiogrficamente
Odontograma: ODONTOGRAMA CP: Caries penetrante: es cuando una caries
superalamitaddeladistanciaentreelesmalte
Serepresentaennomenclaturadedosdgitos,esdecir, y la pulpa y adems tiene una lesin apical
en superior desde la pieza 1.8 hasta 2.8, e inferior asociada, es decir, cuando est rompiendo
desdela3.8a4.8.Sulecturaserealizaenelsentidode hueso.
lasmanecillasdelreloj.(ComounaC). PF:ProtesisFija
TE:Tratamientoendodontico
RR:Restoradicular
ER:Erosin
AT:Atricin
AB:Abrasin
AF:Abfraccin
Crculointerno:representalacaraoclusaldemolareso HI:Hipoplasia
bordeincisaldedientesanteriores.
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BTRUNIDAD1CLASE1:EXAMENYFICHACLNICA 2011

LESIONES DENTARIAS NO CARIOSAS

a. Coronarias
Hipocalcificacin:

Se produce por una inadecuada mineralizacin de la
matrizdeltejidodelesmalteysevecomomanchasque Etiologa:Congnita.Yaqueestasseproducenprevioa
vandesdeelblancotizahastaunmarrn. laerupcin.

Loimportantedeestalesinesquecuandoseexplora
Puede presentarse generalizada como lo es en el caso
con la sonda este esmalte es liso, al tacto se observa
delaamelognesisimperfectaodemanerafocalizada.
normal, pero al visualizarlo tiene un color diferente al

restodelesmaltequeestraslucido.
Pueden o no tener el color del esmalte, lo importante
de la hipoplasia es que hay defectos de la forma y
texturadelesmalte.

Atricin:
Desgaste mecnico resultante de la masticacin o la
Etiologa: parafuncin, limitado a las superficies de contacto de
losdientes.
Congnita:
o Nutricional Existeunaatricinfisiolgicaqueescuandoseproduce
Malnutricin porlamasticacinyunaqueespatgenaqueeslaque
Fluorosis involucraloshbitosparafuncionales.
o Absorcional
Adquirida La atricin se puede clasificar segn su severidad y
o Desmineralizacin tejidosqueafectanen:
Leve:afectasolamenteesmalte
Hipoplasia: Moderada:hayexposicindedentina
Severa:puedehaberexposicindepulpa,nose
Defecto de la superficie de la pieza dentaria producida va a ver pulpa viva ya que como esto es un
por una inadecuada oposicin de matriz de esmalte procesolento,sevacalcificandoydefendiendo
durantelaodontogenesis. por lo que slo se ver un halo o silueta de la
pulpa.
El esmalte puede tener una coloracin normal, pero
presentaunmoteadoirregularocondepresiones.

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BTRUNIDAD1CLASE1:EXAMENYFICHACLNICA 2011

b. Cervicales funcional del paciente, ya que si este es diestro se

cepilla ms fuerte el lado derecho que el izquierdo.
Estaslesionescorrespondenalaprdidadeestructuras Entonceslospacientesquesonderechoslasabrasiones
especficamente a nivel cervical, relacionado sern ms severas en el lado derecho que en el
principalmenteconlaformacindesuperficieslisas. izquierdo.

Las lesiones cervicales no son cariosas, la superficie es Esunprocesoqueesadquirido,noescongnito.
lisa generalmente. Y se caracterizan histolgicamente
poresclerosisdentinaria. El tratamiento para esto es cambiar la tcnica de
cepilladoentreotrascosas.
No confundir las lesiones cervicales con la caries
radicular,yaqueestaltimaesunprocesoinfeccioso,es
una afeccin cariosa del rea cervical que no se 2. Erosiones:
relacionaconlaslesionescervicales. Definicin: prdida progresiva de sustancia dental por
unprocesoqumicoquenoinvolucraaccinbacteriana.
Aquencontraremostreslesiones:
Sonprocesosqumicosquevanaalterarelcuelloya
1. Abrasin: veces otras estructuras, esto se produce por un
desgaste qumico, que se va a producir en las caras
Definicin: desgaste dental producido por proceso libres,incluidoelcuello.
mecnico inusual o anormal, diferente al contacto
dentario.
Aqu se observa una erosin que se produce por el
consumo de ctricos
(limones), es algo
sumamente frecuente.
Generalmente ocurren
en las caras

Estaslesionessonmuyfrecuentesenlosadultos vestibulares de los
dientesanteriores.
Sepuedenproducirpor:
Cepilladotraumtico Los pacientes que
Cepilladoabrasivo tienen este tipo de
Uso de pastas de dientes o dentfricos erosiones,sonaquellos
abrasivos. que generalmente
Hiperqueratosis: debido a que la enca se tienen bulimia por lo
defiendeyseponemsgruesa. tanto han erosionado
completamente los
Una de las caractersticas ms importantes de las dientesanteriores,incluidaslascaraslingualesdeestos.
abrasiones es que son de distribucin asimtricas, ya Esto tambin puede ocurrir por vmito, por lo tanto el
que hay un lado en donde estas abrasiones son ms cido no es externo, es HCl del estmago, esto es ms
profundas que en el otro, y generalmente es el lado frecuenteenmujeres.

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BTRUNIDAD1CLASE1:EXAMENYFICHACLNICA 2011

Afectaaungrupodepiezasdentarias.
Etiologa: Muchas veces estas lesiones no tienen una etiologa
CorrosinQumica nica,enestoscasoshayquehaceruntratamientoms
Asociacinconfactoresmecnicos completo,yaquesielpacientebruxa,nosolodebeser
Desrdenesalimenticios tratado por el bruxismo sino que probablemente haya
hiperqueratosis quecambiarladieta,yeducarloentcnicasdecepillado
por si hay algn factor abrasivo. Lo importante para el
3. Abfracciones: diagnsticoesquehayquefijarseenlamorfologadela
Definicin: perdida patolgica de sustancia dental lesin, ya que, si es redondeada es una abrasin, si es
producidaporflexindelapiezadentaria. como una cua ser una abfraccin, y si tiene
Corresponden a prdida de sustancia a nivel cervical, superficiesmsextensassehabladeerosiones.
con forma de cua, y
se relacionan con
patologas oclusales, SECCION VI: EXAMEN FUNCIONAL DE LA
como el apriete OCLUSION
dentario o con

rechinamiento
dentario. a. RelacindeAngleI,II,III
b. Sobremordidavertical/horizontal
Son mucho ms frecuentes en el rea de premolares, c. Facetasdedesgaste
pero tambin pueden estar presentes en molares y d. Apertura
caninos, pero principalmente en premolares, ya que, e. Contactosprematuros
estos son segundos caninos y funcionalmente muchas f. DiscrepanciaRCMIC
vecesparticipanenlasdesoclusioneslaterales. g. Esquemasdedesoclusin
h. Interferencias
Es importante comprender las diferencias entre estas i. Frmito
lesiones:
Abrasin Erosin Abfraccin Esta seccin nos entrega datos importantes para
nuestro diagnstico, pronstico y plan de tratamiento.
lesiones superficies en pacientes
Correspondeaunapartedelexamenfsicodelpaciente
redondeadas, extensas que aquejados con
y es de tipo funcional, o sea, se hace directamente
como si se pueden incluir patologas
sobreelpacienteynosobremodelos,yaqueelexamen
sacaraconuna o no el cuello oclusales.
demodelosesdetipocomplementario.
cuchara. dentario
Se produce

Afectan a se relacionan por compresin
muchas piezas conelconsumo del diente, en
alavez de ctricos, donde se
bebidas fractura un
carbonatadas, trozo de
el reflujo o el esmalte a nivel
vmito cervical.

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BTRUNIDAD1CLASE1:EXAMENYFICHACLNICA 2011

SECCION VI: EXAMENES En pacientes jvenes para ver el estado de

tercerosmolaresnoerupcionados
COMPLEMENTARIOS Para la planificacin de tratamiento de
implantes
Una vez terminada la anamnesis y el examen fsico del Enpacientesmayoresdesdentadostotaleso
paciente se debe llegar a un diagnstico de tipo parciales que van a ser rehabilitados con
prtesisremoviblesparaanalizarlasestructuras
presuntivo, ya que para llegar a un diagnstico
seas
definitivosenecesitanotroselementos.
b. BiteWing: en pacientes con denticin
Una vez terminado el examen fsico del paciente ya se completa,yaqueestasnecesitanmorder
tiene un diagnstico presuntivo, donde el resto de las Para ver caries en las caras interproximales
cosas que se soliciten o hagan en el paciente delaspiezasdentarias.
corresponden a exmenes complementarios, es decir,
c. Retroalveolares
estamos complementando el diagnstico. Un error
i. Cualquierpacientequenecesitetratamiento
comn que se comete es antes de incluso revisar la endodntico.
boca del paciente es ver las radiografas, las que ii. Cariesorestauracionesprofundas
correspondenaexmenescomplementariosynosonel iii. Fracturacoronariaoradicular
diagnsticodelpaciente. iv. Antecedentes de traumas/ hbitos
Hay varios tipos de exmenes complementarios y parafuncionales
dentrodeestosestn: v. Rehabilitacinconprtesisfijas
vi. Evaluacin de pilares de prtesis fijas /
1. Exmenes de laboratorio removible

Hemograma
Cualquierotraradiografaespecializadacomolaoclusal
Perfilbioqumico
oladeATM,cefalometria,etc.Paracasosespeciales.
Examendeglicemia

Examendecoagulacin
Examendeorina 4. Examen Fotogrfico:
VDRL/VIH
Sesolicitasoloenlospacientesdecasoclnico
CaraFrente
2. Exmenes microbiolgicos: Caraperfil
Sonrisa

Arcomaxilar
Ya que muchas patologas (como la caries) se deben a
Arcomandibular
un desbalance microbiolgico de St. Mutans,
MICfrontal
Lactobacillusycandidaalbicans.
MIClateralderecho/izquierdo

Protrusiva
Lateralidadderecha/izquierda
3. Exmenes radiogrficos:
Sonprcticamenteimprescindibles,perosiempredeben
seruncomplementoalexamenfsico.

a. Panormica:sesolicitanenpacientes:
Encrecimientoopeditricosparaanalizarel
desarrollodeladenticin

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BTRUNIDAD1CLASE1:EXAMENYFICHACLNICA 2011

5. Pruebas de vitalidad pulpar

Conestosellegaaldiagnosticopulpar,peroseabordara
mejormasadelante.
TestElctrico
TestTrmicoFrio
TestTrmicoCalor
TestPercusin

6. Examen de modelos articulados

Esunaformaindirectadeanalizarlaoclusin,posterior
alexamenfuncionaldelaoclusin.

Normalmente se realiza cuando existe una oclusin
inestable, cuando tengas, por ejemplo una diferencia
muy grande entre la RC y la MIC, para analizar donde
estn en el modelo los contactos prematuros, la RC,
etc.

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Bases Teraputicas Restauradoras

Dr. Daniel Bravo Cavicchioli
15 de marzo de 2011

Documento registro Anamnesis, Examen
Clnico, Diagnstico, Pronstico, Plan de
Tratamiento

Adjuntar exmenes complementarios y
hoja de evolucin del paciente

Documento legal:
Litigios y demandas
Forense
Consentimiento informado

10 aos de almacenamiento
DATOS DE FILIACION:

Nombres, Apellidos - RUT

Sexo

Fecha de Nacimiento

Estado Civil

Domicilio

Telfono

Nivel de Escolaridad

Ocupacin

Direccin Laboral Telfono

Emergencia Telfono
Origen: (Griego) Nmesis
Venganza - Memoria

Definicin:
Historia pasada de
enfermedad basada en la
memoria o recuerdo del
paciente en el momento de la
entrevista y examinacin
ENTREVISTA

CUESTIONARIO

Establecimiento buena relacin preocupacin por
bienestar general

Enfermedades no diagnosticadas riesgo de vida o
complicacin del tratamiento

Informar de patologas que modifiquen plan de
tratamiento

Habilitar inteconsultas con el medico tratante

Frmacos e interacciones con los de uso
odontolgico

Proteger al profesional: mala practica y demandas
1. Motivo de la consulta ?

2. Antecedentes mdicos remotos

 Historia Familiar: Ca HTA Enf. CV
Diabetes TBC Enf. Hematolgicas
Epilepsia Enf. Renales Alergias
Glaucoma Artritis Ulcera Enf.
Psiquiatricas
 Antecedentes Personales

 Alergias a medicamentos
 Antibiticos - penicilinas
 Aines
 Anestsicos locales
 Metales

 Inmunizaciones
 Carnet de vacunacin

 Traumatismos
3. Antecedentes mdicos
actuales
 Piel  Articulaciones
 Cabeza  Linftico
 Sentidos  Sangre
 Cuello  Endocrino
 Mamas
 Alergias
 Respiratorio
 Neurolgico
 Cardiovascular
 Cerebro
 Gastrointestinal
 Motor
 Urinario
 Sensitivo
 Reproductivo
 Femenino  Psiquitrico
 Masculino
4. Tratamiento psiquitrico

5. Medicamentos y dosis

6. Medico tratante / Especialidad

Hbitos: tabaquismo alcohol -

drogas
1. Ultima consulta
2. Control peridico/frecuencia
3. Experiencia dental
4. Calificar experiencia dental
5. Reacciones adversas
6. Hbitos higiene:
 Cepillado: frecuencia, instruccin, tipo cepillo, tcnica,
recambio
 Seda dental
 Colutorios
 Higiene interproximal: irrigacin cepillo interdentario
otro
7. Hbitos parafuncionales
 Bruxismo
 Cntrico / apriete
 Excntrico / rechinamiento
 Interposicin de objetos
 Onicofagia
 Queilofagia
 Masticacin chicle
 Respiracin bucal
 Interposicin lingual
 Deglucin infantil
8. Antecedentes traumticos
 Cronologa
 Tratamiento recibido
 Secuelas

9. Dieta
 Nmero de ingestas diarias
 Con las comidas
 Entre comidas
 Frecuencia
 Tipo
 H. de C. Simples / Complejos
 Adhesivos / no adhesivos
 Cariogenicidad de dieta
 Mtodos de Examen Fsico
 Inspeccin

 Palpacin
 Exploracin

 Percusin

 Auscultacin

 Manipulacin funcional

 (Olfaccin)
1. Signos Vitales

Presin Arterial
130 / 80 mm Hg

Pulso
60-100 / min.

Temperatura
37C 0.5
2.Facies

 No presenta

 Febril: ojos
brillantes,
sudoroso, pmulos
rosados
2.Facies

 Edematosa: cara redondeada, disminucin

apertura palpebral

 Hipocrtica: mejillas hundidas, ojos

rodeados de halo rojo, nariz prominente
2. Facies

 Caquctica: color
amarillento, rasgos
angulados, adelgazamiento

 Mitrlica: pmulos violceos,

cianosis labios, nariz y orejas
2.Facies
 Adenoidea: cara estrecha, boca entreabierta,
mentn retrado, narinas redondeadas
2. Facies

 Acromeglica: mandbula y
labios prominentes,
abultamiento orbitas

 Esclerodermica: piel
estirada, pliegues periorales
radiados
2. Facies

 De Basedow: expresin
trgica, exoftalmos,
disminucin parpado

 Mixedema: expresin
abotagada, pelo escaso,
rasgos gruesos, piel
seca
2. Facies

 Monglica: ojos estrbicos

con pliegue cutneo interno,
boca entreabierta,
macroglosia

 De lupus eritematoso:
eritema facial en mariposa
2. Facies
 Cushing: cara de luna,
acne, hirsutismo

 De Parlisis Facial (de

Bell): asimtrica, lado
sano tracciona al
afectado
3. Asimetras
4. Perfil
 Glabella
 Subnasal blando
 Mentn blando

Cncavo Recto Convexo

> a 180 > a 170- 180 < a 170
5. Biotipo

 Viale y Giovanni Tronco en relacin a

extremidades (Proporciones fsicas)

 Kretschmer Temperamento

 Sheldon Predominio de las capas

embrionarias

 Le Pera Patrn de masticacin

 BIOTIPO
SHELDON
PREDOMINIO LE PERA
VIALE Y GIOVANNI KRETSCHMER CAPAS PATRON
PROPORCIONES FISICAS TEMPERAMENTO EMBRIONARIAS MASTICATORIO

LONGILINEO / LEPTOSMICO /
MICROSPLACNICO ASTNICO ECTOMORFO PTERIGOIDEO

NORMOTIPO ATLTICO MESOMORFO TEMPORAL

BREVILINEO /
MACROSPLACNICO PCNICO ENDOMORFO MASETERINO
LONGILINEO / MICROSPLACNICO
 Delgado con extremidades largas, esqueleto
fino

LEPTOSMICO / ASTNICO
 Cerebrotnico retrado, sociable,
introvertido, fatiga crnica
 Temperamento esquizoide lcera /
depresin

ECTOMORFO
 Escaso desarrollo muscular, relativo desarrollo
visceral y somtico
NORMOTIPO
 Alto, desarrollo muscular y esqueltico

ATLTICO
 Somatotnico dominante, audaz,
extrovertido, calculador, ruidoso

MESOMORFO
 Desarrollo estructuras somticas
(huesos, msculos, conectivo)
BREVILINEO / MACROSPLACNICO
 Adiposo, cuello y extremidades cortas

PCNICO
 Viscerotnico sociable, amistoso,
extrovertido, familiar
 Temperamento ciclotmico diabetes, enf.
CV y metablicas

ENDOMORFO
 Desarrollo de vsceras digestivas, poco
desarrollo somtico, obesos
LE PERA
 Pterigodeo
 Roedor, inquieto y nervioso
 Masticacin de limado anteroposterior
incisivos
 Cabeza y cara alargada-triangular
 Dolicocfalo / Dolicofacial
 Perfil convexo sobremordida horizontal
(Clase II,1)
LE PERA
 Temporal
 Carnvoro, activo y rpido
 Masticacin de corte y potencia canino
 Cara ovalada
 Mesocfalo / Mesofacial
 Perfil recto (Clase I)
 Perfil convexo sobremordida vertical (Clase
II,2)
LE PERA
 Maseterino
 Rumiante, lento y tranquilo
 Masticacin de trituracin dientes regulares
 Cara cuadrada-redonda
 Braquicfalo / Braquifacial
 Perfil cncavo borde a borde (Clase III)
6. Postura
7. Alteraciones cutneas
 Nevus
 Cicatrices
 Acne

8. Linfonodos
1. Submentonianos
2. Submandibulares
3. Cervicales anteriores
4. Supraclaviculares
5. Cervicales posteriores
6. Retroauriculares
7. Preauriculares
9. Examen articular
 Articulaciones sanas no duelen ni
tienen ruidos

a) Dolor ATM
b) Trastornos durante la funcin
c) Ruidos Articulares
d) Alteraciones en
desplazamiento
e) Diagrama movimiento
mandibular
10. Examen muscular
11. Examen de la sonrisa

 Sonrisa Labio Superior

Alta: 100% dientes + enca (10%)

Media: 75-100% dientes + papila (69%)
Baja: - del 75% dientes (21%)

Tjan, A. et al, 1984

 Sonrisa Labio Inferior

Ascendente (85%)
Recta (13.5%)
Invertida (1.5%)
Tjan, 1984
12. Anlisis de la
Dimensin Vertical

Definicin:

Altura del tercio inferior de la

cara

Distancia entre dos puntos

arbitrarios, uno fijo (maxilar) y
uno mvil (mandbula)

NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA

DIMENSION VERTICAL OCLUSAL
(DVO): Distancia entre dos puntos
arbitrarios con dientes en contacto

DIMENSION VERTICAL DE
REPOSO (DVR): Distancia entre dos
puntos cuando mandbula esta en
posicin fisiolgica de reposo

Msculos depresores / elevadores en
equilibrio tnico y cabeza erguida

ESPACIO DE INOCLUSION
FISIOLOGICA (EIF): Diferencia
entre DVR DVO (2-4 mm)
a) CEFALOMETRIA

REFERENCIAS:
 FRANKFORT / PLANO OCLUSAL = 8o
 FRANKFORT / PLANO MANDIBULAR = 22o
 ALTURA FACIAL ANTERIOR ENA-Me = 72 mm - 67 mm
b) ARMONIA PROPORCIONAL
Proporcin urea o dorada

TRICHION

ANGULO EXT. OJO

SUBNASAL

STOMION

MENTON
c) POSICION DE REPOSO (Debe existir inoclusin fisiolgica)
Parmetros: DVR DVO = EIF
d) PRUEBAS FONETICAS
Metodo de Gillis: Fonema M
Metodo de Silverman: Fonema S
Pacientes Clase I 2-4 mm
Pacientes Clase II 3-6 mm
Pacientes Clase III 1 mm

e) DEGLUCION
Leve desoclusin de dientes
1. Mucosas
 Labios / comisuras
 Vestbulo
 Mejillas paladar
 Lengua
 Piso de boca
 Region faringo-amigdalina
2. Anomalas dentomaxilares

Inclinaciones o versiones
Mesioversin
Distoversin
Vestbuloversin
Linguoversin
 Translaciones
 Translacin vs. Versin
 Mesializacin

 Distalizacin

 Vestibularizacin

 Lingualizacin

 Extrusiones, intrusiones
 Referencia: Plano oclusal
 Rotaciones o giroversiones
 1 Referencia: Cara dentaria interproximal (Mesial o Distal)
MS FUERA DE ARCO
 2 Referencia: Direccin de rotacin (Lingual o Vestibular)
 Disto vestbulo giroversin (DVGV)

 Mesio vestbulo giroversin (MVGV)

 Disto linguo giroversin (DLGV)

 Apiamiento
 Grupo

 Diastemas
 (Entre) piezas
 Ectopia
 Fuera de arco
 Fuera del plano
oclusal

 Transposiciones
 Mordida Cruzada / Invertida
 Mordida Abierta

 Mordida Profunda / Cubierta

3. Examen de las reas desdentadas
Clasificacin Kennedy

Espacios de modificacin
Clase IV nunca los presenta
Escribir primero la Clase de Kennedy con nmeros
ROMANOS
Despus el espacio de modificacin (o subdivisin) con
nmeros RABES

Clase III, 1 Clase II, 2

 Clasificacin Atwood

I: Preextraccin

II: Postextraccin

III: Alto y redondeado

IV: Filo de cuchillo

V: Bajo y redondeado

VI: Cncavo
 Mucosa insertada Cantidad (mm)

Estado de mucosas Calidad Consistencia

Hipermovilidad
Eritema
Ulceracin
Candidiasis
  Espacio interoclusal

Mesiodistal

Oclusocervical
 Colapso posterior
 Definicin: disminucin del espacio interoclusal
posterior

 Causas: Prdida prematura de dientes posteriores

Migracin dentaria
Atricin
4. Examen periodontal
Periodonto de proteccin
Factores etiolgicos locales
ndices periodontales

ndice periodontal bsico (PSR)

ndice gingival (IG)

ndice de higiene (IHO)
Periodontograma
Diagnstico Pronstico Plan de
Tratamiento
5. Examen Dentario - Odontograma
COLORES AZUL: AUSENTE
ROJO: CARIES
NEGRO: OBTURADA
NEGRO-
NEGRO-HALO ROJO: OBTURACION DEFECTUOSA

CODIGOS CI: CARIES INCIPIENTE

CS: CARIES DENTINARIA SUPERFICIAL
CD: CARIES DENTINARIA PROFUNDA
V CP: CARIES PENETRANTE
PF: PROTESIS FIJA
TE: TRATAMIENTO ENDODONTICO
M D RR: RESTO RADICULAR
ER: EROSION
AT: ATRICION
P AB: ABRASION
AF: ABFRACCION
HI: HIPOPLASIA
V

V
 Lesiones coronarias
 Hipocalcificacin
 Hipoplasia
 Atricin

 Lesiones cervicales
 Abrasin
 Erosin
 Abfraccin
HIPOCALCIFICACION
 Defecto del esmalte producida por una
inadecuada mineralizacin de la matriz del
tejido

 Etiologa
 Congnita
 Nutricional
 Malnutrici
Malnutricin
 Fluorosis
 Absorcional
 Adquirida
 Desmineralizacin
HIPOPLASIA
 Defecto de la superficie de la pieza dentaria
producida por una inadecuada oposicin de
matriz de esmalte durante la odontognesis

 Etiologa
 Congnita
 Local
 General Amelognesis imperfecta
ATRICION
 Desgaste mecnico resultante de la
masticacin o parafuncin, limitado a las
superficies de contacto de los dientes

 Etiologa
 Parafuncional

 Clasificacin tejidos afectados

 Leve esmalte
 Moderada esmalte y dentina
 Severa esmalte, dentina y pulpa
DEFINICION
Prdida de estructura dental cervical con
formacin de superficies lisas,
caracterizada por esclerosis dentinaria

CLASIFICACION
 (Caries radicular)
 Abrasin
 Erosin
 Abfraccin
CARIES RADICULAR
 Afeccin del rea dentaria cervical limite
amelocementario o cemento
ABRASION
 Desgaste dental producido por proceso
mecnico inusual o anormal, diferente al
contacto dentario

 Generalmente presentan distribucin asimtrica

 Etiologa:
 Cepillado traumtico
 Cepillo abrasivo
 Dentfricos abrasivos
 Hiperqueratosis
EROSION
 Perdida progresiva de
sustancia dental por un
proceso qumico que no
involucra accin bacteriana

 Afecta a un grupo de piezas

dentarias

 Etiologa:
 Corrosin qumica (cidos)
 Asociacin con factores
mecnicos
 Desrdenes alimenticios
 Hiperqueratosis
ABFRACCION
 Perdida patolgica de sustancia dental
producida por flexin de la pieza dentaria
 Etiologa:
 Parafuncin cargas biomecnicas excesivas
 Degradacin qumica secundaria
 Ausencia de guas de desoclusin
1. Relacin Angle: I, II, III
2. Sobremordida vertical / horizontal
3. Facetas de desgaste
4. Apertura
5. Contactos prematuros
6. Discrepancia RC-MIC
7. Esquemas de desoclusin
8. Interferencias
9. Frmito
1. Laboratorio
Hemograma - Coagulacin
- Glicemia - Orina - Perfil
Bioqumico - VDRL/VIH -
Otros

2. Microbiolgicos
 Cultivos St. Mutans
 Cultivo Lactobacillus
 Cultivo Candida

3. Radiogrficos
Panormica - Bite-Wing -
Retroalveolares - Oclusal -
Otros

Panormica
Pacientes en crecimiento
3os molares
Implantes
Prtesis removible

Bite-wing
Pacientes con denticin completa
Sospecha de caries interproximales

Retroalveolares
Historial de tratamientos endodnticos
Caries o restauraciones profundas
Fractura coronaria o radicular
Antecedentes de trauma/hbitos parafuncionales
Rehabilitacin con prtesis fija
Evaluacin de pilares de prtesis fija/removible
4. Fotogrfico
 Cara frente (V)
 Cara perfil (V)
 Sonrisa (H)
 Arco maxilar (H)
 Arco mandibular (H)
 MIC frontal (H)
 MIC lateral Der. / Izq. (H)
 Protrusiva (H)
 Lateralidad Der. / Izq. (H)
5. Pruebas de vitalidad pulpar

TEST FECHA PIEZA CONTROL(ES)

CONTROL(ES) RESULTADO

Elctrico

Trmico
Fro
Trmico
Calor
Percusin
6. Examen de modelos articulados
 UNIDAD 2 Clase 1
BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES 2011

ANALGESICOS CENTRALES Y bsicamentecondosestructuras.

ANESTESICOS GENERALES En primer lugar, est el mesencfalo, el cual le da el
componente emocional a la sensacin. En segundo
Q.F.PauloGonzlez
lugar, est la corteza especficamente la de tipo
sensitiva primaria; con la cual el individuo es capaz de
ANALGSICOS CENTRALES descifrarlalocalizacindeldolor.

Esencialmente,existendostiposdedolor:
Estosanalgsicosson:
1. Dolormuyintensoyrpido,correspondienteal
Psicotrpicos:actananiveldelSNC
dolor agudo. Este es detectado por
Estupefacientes:capacesdegenerarsueoenel
nociceptores (terminaciones libres), los cuales
paciente.
al percibir el dao tisular en cuestin, lo

transmiten como una sensacin inicial cuyo fin

Corresponden a frmacos de rara utilizacin,
esinformaralapersona,queefectivamentehay
especficamenteconrecetacheque,yaquecontribuyen
dolorsinsermuyespecficos(sieldaofueen
de manera importante en peligros para el paciente,
una extremidad, en la cara, etc.). Despus se
llegando incluso a generar la muerte en caso de su
tieneunapercepcinmsclaradelasensacin
utilizacinilcita.
recibida(siesfro,calor,etc.).

Su accin est distribuida en el SNC, ya sea en el
2. Dolor mantenido, es llamado dolor sordo o
encfalooenlamdulaespinal.
visceral. Un ejemplo tpico de esta clase de

sensacin,eseldolordeestmago,yaqueeste
Sunombresedebeaqueenuncomienzoseestimaba
se prolonga mucho ms en el tiempo a
que estos frmacos tenan receptores, y accin
diferenciadeldoloragudo.
mediantealgunosagonistasfisiolgicos,sloaniveldel

SNC. Sin embargo, actualmente se ha descubierto que
Ahora,parapodercontrolarestedolor,esqueexisteel
estos analgsicos de tipo central, tambin tienen una
mecanismo de la compuerta del dolor, en donde
participacin a nivel somtico y sistmico. A su vez,
participan fibras de tipo A beta que son tctiles y
ocurraalgo similarconlosAINES,ya que tiempo atrs
estn conectadas a las interneuronas correspondientes
sepensabaqueslotenansuaccinanivelsomticoy
ubicadasenlasastasdelamdulaespinal.
sistmico. No obstante, hoy se sabe que estos

complementaransuaccinenciertamedidaconotros
frmacosanivelcentral. Tipodedolor Fibraqueparticipa
D.Agudo TipoAdelta
D.Mantenido TipoC
Vas de conduccin del

dolor CompuertadelDolor TipoAbeta

La sensacin dolorosa es Estasinterneuronassecretanunosmediadoresqumicos
captada por medio de las denominadosencefalinas,queentrminosgenerales
distintas estructuras nerviosas seconocencomoendorfinas.
distribuidas en los distintos
rganos,talescomo,lapielolas Por tanto, si el dolor es a causa, por ejemplo, de un
vsceras. golpe, al frotar el rea afectada los estmulos tctiles
estimularan laliberacin deestassustanciasporparte
sta informacin al llegar a la de las interneuronas en la ME, disminuyendo la
mdula espinal decusa y sensacin dolorosa. En esencia este mecanismo es
asciende comunicndose
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BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES 2011

capaz de regular el perodo de tiempo en el cual es

percibidoelestmulodolorosoporlapersona.
Ahora,elmismoreceptorutilizadoporlaencefalina,es
el que utiliza la morfina para surtir su efecto. Por ello,
este control del dolor tambin se puede inducir de
manerafarmacolgica.
Por otra parte, tambin se tiene en el encfalo
receptoresrelacionadosconelcontrolopiopeptidrgico
y que son capaces de regular efectivamente el dolor.
Tanto en su componente emocional como en el
sensitivopropiamentetal.
Losreceptoresdeencefalina,tienendistintosnivelesde
control,tantoenlamdulaespinal,comoenlacorteza;
pero en el mesencfalo existe una cantidad mayor de
estos. Por tanto, al usar morfina en un paciente
politraumatizado este va a disociar en cierta medida
susensacindolorosadebidoalcontrolquesedaenel
mesencfalo, en donde, se dara una apreciacin
sentimental del dolor que sera distinta. Sin embargo,
cuando empieza a disminuir el efecto del frmaco,
bajando sus niveles sricos, el paciente nuevamente
vuelve a sentir el dolor y se pierde tambin la
disociacinsentimentaldelmismo.
Papaver Somniferum
Para extraer el opio de la planta Papaver
somniferum, se le realizan cortes en su estructura, de
estamaneracomenzaraasalirunaresinablanca,lacual
despus de pasado el tiempo, se transforma en una
especiedecristalcaf.Estematerialalserprocesadose
obtiene,distintosalcaloidesdelopio,comoson:
A) Fenantreno: Los cuales poseen un grupo
fenantreico.
Susderivadosson:
Morfina (10%), las personas que consumen
Opio presentan efectos principalmente
morfnicos. Conserva la mayor cantidad de
efectosanalgsicos
Codena (0,5%), presenta efectos similares a la
MorfinaycorrespondeaunAgonistaparcialde
este compuesto, por lo que nunca alcanza los
efectos100%igualesalaMorfina
Tebana(0,2%).
B) Bencilisoquinolena:Susderivadosson:
Papaverina (1,0%), la cual disminuye de gran
maneralafuncingastrointestinal
Noscapina (6,0%), acta a nivel del centro del

reflejo de la tos (SNC),por lo que inhibe este

Esdeaqu,desdedondese
reflejo,yesutilizadocomoantitusgeno.Ambos
extraen bsicamente los
tienenaccinopicea.
compuestos qumicos

utilizados en los frmacos
comolamorfina.
PEPTIDOS OPIOIDES
Histricamente era usada
en arabia por los asesinos
Nuestro organismo presenta agonistas
(del rabe Hashsh Ashin o los que consumen Hachis)
endgenos, los cuales presentan una actividad
paranosentirdolorensustrabajosdesicario.
reguladora del dolor de manera fisiolgica. Los

derivados del Opio presentan algunos estructuras

Al ver su accin de tipo farmacolgica, las sustancias
peptidicas (Pptidos Opiodes) similares con estos
provenientesdeestaplantatienenunefectodepresor,
agonistas endgenos, por lo que pueden imitar la
portantodeprimenlacomunicacindeldolor.Adems
regulacindeldolor.EstospptidosOpiodesfisiolgicos
posee efectos estupefacientes, generando sueo en
correspondea:
quieneslosconsume,pudiendoenaltasdosisgenerarla
Encefalina
muerte. Las dosis que se le dan al paciente deben ser
manejadasconmuchocuidado. MetEncefalina

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BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES 2011

LeuEncefalina manera pasiva (por lo que ir desde el interior al

Dinorfina. exterior),porloquelamembranatieneunpotencialde
reposoqueestesperandoserestimulado.

Receptores Opiodes Al tener la membrana en el interior un potencial

negativo, al estar sacando potasio hacia el exterior

conlleva a que la membrana en su lado interno quede

Nuestro organismo presenta una serie de
ms electronegativa y esto provoca un proceso de
receptores asociados a estos pptidos opiodes, estos
hiperpolarizacin.
son:
Mu Sehiperpolarizaatravsdelaaccindelosagonistas
Kappa fisiolgicos o agonistas externos de los receptores
Delta. opiceos.

TambinsedescribenreceptorestipoSigma,perolosestudios Al hiperpolarizarse la neurona se obtiene una

realizadoshansidosoloenanimalesdeexperimentacin,yes membrana mucho ms estable y exitoconductora, con
ah donde se han asociado con funciones, no en el ser calidad menor en trminos de excitarse y conducir en
humano. comparacin con una membrana que no est
intervenidaconestetipodefrmacos.

Los receptores opiceos se ubican en:

Asta posterior de la medula (Compuerta del
dolor)
TlamoeHipotlamo(Apreciacindeldolor)
SustanciaGrisPeriAcueductal
Ncleo Magnus del Raffe (Sitio por donde
pasanlasvasdeldolor)
SistemaLmbico(Componenteemocional)
Plexo Mientrico del intestino delgado (Explica
accindelaPapaverina)

Resumen: Llega el agonista y ocupa su receptor, ocurriendo
Accin a nivel molecular unainhibicindelafuncindelaadenilatociclasaporloque
bajalacantidaddeAMPc,loquegatillaalcanaldepotasio(
Se produce la intervencin a travs de una protena G
canal inico sensible a la cantidad de AMPc existente en el
delsistemadetransmisindeldolor. citoplasma).Porloqueseabreypermitelahiperpolarizacin.

Cuando se expresan las protenas G, se inhibe la

adenilciclasadisminuyendolaconcentracindelAMPc.
Esto ltimo gatilla una apertura en los canales de
potasio en esas neuronas que tienen receptores
opiceos.
Accin farmacolgica:
Supresin de la transmisin ascendente de seales
nociceptivas, lo que ocurre a nivel de la mdula
espinal y por lo tanto mediado por este tipo de
receptores.

Al abrir los canales se encuentra ms potasio en el Se activa un mecanismo de tipo descendente

interior de la clula (en un principio) difundiendo de inhibitorio: est intervenido por una neurona que

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BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
vienedesdeelsistemanerviosocentralyquemedia
su proceso liberando endorfinas, siendo estos
mismosreceptoresloqueseestimularan.Porloque
primerosedisminuyelapercepcindeldolor(lava
en la cual el dolor es percibido y llega a nivel del
encfalo para saber lo que me duele y donde me
duele),porloquesefrenanlosdosprocesosporuna
sola va adems se est estimulando en el proceso
de inhibicin descendente del dolor el mismo
proceso por lo que se refuerza de una manera
sumativa.
Reducen el componente emocional asociado a la
percepcin del dolor, independiente que las otras
vas tambin estn disminuyendo la cantidad de
potenciales de accin y disminucin de sensaciones
doloreshacialavacentral.
Actan en la periferia, en las terminaciones
nociceptivas: Se ha descubierto que existen algunas
terminaciones sensitivas o terminaciones libres las
cuales perciben las noxas, los nociceptores que
tienen receptores del tipo opiceos. Por lo que se
disminuyelacapacidadquetienenesasneuronaslos
estmulosprovenientesdeunanoxaysillegaapasar
elestimulolofrenaaniveldelamdulaespinal.En
loqueeslatransmisinyelcomponenteemocional
yademsseestimulanlasvasdescendentes.Todos
estosmecanismossecomplementanparasuprimirla
conduccin del dolor, la percepcin del dolor y
conocerelatributogeneralqueestetiene.
Clasificacin de los frmacos: Lasvasopiopeptgenasestnsujetasamodificacionesporla
De los frmacos que disponemos, se encuentran los
agonistas,antagonistasylosagonistasantagonistas.
Agonistas: son lo que imitan una actividad
fisiolgica, mediada por algn tipo de
neurotransmisin
Antagonistas: son los que inhiben la
expresindeesetipodeaccin.
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2011
Agonistas antagonistas: pueden actuar como
agonista o antagonista dependiendo del
receptor. Ejemplo: la mentazosima responde muy
bien a los receptores mu pero en los receptores
kappa o delta no gatilla respuesta pero ocupa el
lugaractuandocomoantagonista.
Agonistas Agonistas / Antagonistas
Antagonistas
Morfina Pentazocina Naloxona
Metadona Nalbufina Naltrexona
Fentanilo Butorfanol
Codeina Buprenorfina
Dihidrocodeina
Meperidina
Cuando se piensa que hay una accin mediada por
opiceo, los 3 tipos de receptores actan de manera
excluyente,esdecir,solomediaunreceptor.
Efectos en el SNC
Segeneraanalgesia y somnolencia
Sepuedegenerarnusea y vmitos
Enciertassituacionesgeneraeuforia
Si se administra morfina por primera vez se siente
disforia, es decir, se siente mal, pero con los
receptoressensibilizadosyasevaasentirefectode
euforia. Distinto es el caso de la meperidina que
tieneunefectomsduradero,perolaheronaconla
primeradosisyageneraungranefecto.
plasticidad neuronal, el efecto eufrico o disforico va a
dependerdelacondicinenlaqueseencuentreelpaciente.
Miosis: El efecto de miosis est mediado a nivel
central, indica el patrn de intoxicacin, y cuando
este es severo la miosis es importante presentando
unapupilapequeaypuntiforme,alestarintoxicado
con opiceos se debe colocar naloxona; as
despertaraalcabodetresminutosysepuedeirala
casa.

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
Depresin respiratoria: por una depresin del
centro neumogstrico ubicado en el piso de IV
ventrculo, detrs del bulbo, es la zona respiratoria
(reflejo respiratorio autnomo). Cuando la persona
esta intoxicada con opiceos, generalmente se
muerepordepresinrespiratoria,dejaderespirary
se muere. Por lo tanto con una persona de estas
caractersticas y al no contar con naloxona se debe
someter de inmediato a un ventilador y obligarlo a
respirar, esperando que el efecto del frmaco se
termine.
Tolerancia:corresponde,alaadministracindeun
frmaco,10mg,porejemplo,obteniendouncontrol
de la analgesia; despus de usarlo un mes, dos
meses,sepercibeunfenmenonormaldecualquier
clulasomtica,denominadodownregulation,en
dondeellaexpresamenorcantidaddereceptores,es
decir, se va adaptando. Es decir, si se tiene una
clula, a la cual se le aplica muchas veces un
agonista. Con los mismo 10mg ya no se tienen la
mismaanalgesia,laneuronaseresisteydejapasar
el dolor. Por lo que si se aumenta la dosis, se
saturan aquellos receptores que no estaban
ocupados, pero se logra el mismo efecto. Se va a
tener un fenmeno de tolerancia no homogneo
para los distintos efectos, por lo que se va a tener
una accin analgsica, accin de inhibicin de
motilidad gastrointestinal, accin depresora
respiratoria y que se presentan todas ellas se
presentanenciertogradocon10mg.Cuandosepasa
de 10mg a 20mg se recupera la analgesia perdida,
pero los otros efectos permanecen constantes; la
disminucin de la musculatura gastrointestinal se
incrementa, la depresin respiratoria se incrementa
ysolosemantieneenunapersonacontoleranciala
accinanalgsica
Lo anterior ocurre en personas que abusan con la herona o
morfina,llegandoatalnivelqueelefectoqueproducenyano
es satisfactorio, por lo que aumentan la dosis; con ello
adquieren el mismo efecto de euforia, pero la depresin
respiratoria aumenta cada vez ms. Entonces, al ir
aumentandolasdosisllegarunmomentoenquelapersona
sequededormidoynodespiertems.
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2011
Dependencia se altera la presin arterial, la
percepcindelmedioaniveldelSNCenlamedidaque
se va comparando el frmaco, para que no modifique
dichaspercepciones,olahomeostasisdelorganismo.
El organismo se acostumbra a tener la sustancia en el
cuerpo, pero cuando esta no est, el organismo se da
cuenta,peronoalcanzaarestartodoslosmecanismosy
lapersonaempiezaconunsndromedeabstinencia,el
cual incluye terciana, fasciculaciones musculares,
disminucin de la presin arterial, alucinaciones,
convulsiones y muerte, lo que depende de la dosis de
drogaydeltiempoenqueseuse.
Cuando nosotros evaluamos a ese paciente, vamos
viendoquenecesitamsmedicamento,leaumentamos
ladosis,peroresultaqueamedidaqueempiezaapasar
eltiempo,vemosqueelpacientenovaalbaooquele
cuesta.Entoncesamedidaquevemosqueempiezana
ocurrirundaoaotrosprocesos,vemosquedisminuye
cada vez ms la motilidad intestinal producindose
finalmenteatonaintestinal.
Depresin de la tos
Efectos en otros rganos
Accin a nivel de la vejiga:contraelavejiga,la
vesculabiliaryelesfnterdeOddie.
Caso:llegaunpacientecondolormuyfuerte(clculosbiliares
orenales)yseledamorfinaporeldolormuyagudayfuerte,
contraer la vescula, aumentando ms la tensin dentro de
esta, ya que esta ya estaba inflamada. Adems de que si
contraigoelesfnterdeOddie,nohaypordondesalgalabilis,
esto apretara el sistema y se puede romper la vescula.
Entonces cuando tengamos una paciente con mucho dolor
devescula,nuncahayqueadministrarmorfina.
Liberacin de histamina: Cuando inyectamos
morfina, lo hacemos igual que los aminoglicosidos,
es decir, liberamos el contenido muy rpidamente,

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES 2011

vindose esa zona de un color rojo (pero no
inflamado),porquelahistaminasensibilizaesazona,
produce una vasodilatacin y que se provoque esa
coloracin. Cuando es una liberacin de histamina
un poco mas exacerbada puede afectar los
parmetroscardiovasculares.
mucho cuidado con la dosis que le demos a estos
pacientes.
Cuando veo la cintica que tiene, cuando hago la
administracin de comprimidos, por ejemplo de
larga duracin (que tambin hay parches de
liberacin prolongada de morfina), vemos que

Morfina normalmente el perodo de latencia va entre 12

horas. Entonces, si tengo un paciente
Se puede administrar por todas las vas (va oral, politraumatizado y debo tratarlo luego, le doy la
subcutnea,etc). pastilladeduracinprolongada,peroantesseleda
unpocodemorfina(60mg).
Cuando la damos va
gastrointestinal, la Laduracindelefectoaproximadamentevaaserde
biodisponibilidad es un 812horasyelefectomsimportantequevamosa
poco errtica y en tenervaaserentrelas3a3horasymedia.As,sele
generalesbaja. deja indicado en la ficha la administracin de
morfina(30mgliberacinprolongadacada12horas)
Cuando veo a un
ycuandoseleadministra,seledicealaenfermera
pacientemanejadocon
que avise a las 34 horas y se va a ver al paciente
morfinaporeldolor,de
para preguntarle cmo se siente. Si el paciente
maneraoral,aparecemstempranamentelaatona
sealaquenosientemejora,puededeberseaalgn
intestinalocondisminucindelmovimiento.Siendo
componente neuroptico si es que fue un trauma;
distintocuandoloadministrovavenosa,enquepor
Sin embargo, con estas dosis debera controlarse
lascantidadesquenecesitoyporla zonaqueestoy
bieneldolor.
colocandoelfrmacosedemoraunpocoms.

Hay una metabolizacin, en donde el primer

metabolito es activo (morfina6glucuronido),
pasando por el hgado y transformndose en
morfina3glucuronido,quenoesactivo.

Seeliminaporvarenal.

Distribucin:muybuena,pasaatodoslostejidos.Al
SNC pero de una manera ms lenta, aprox. un 15%
de lo que nosotros tenemos del frmaco a nivel
sanguneo.

La llegada del frmaco se ve alterada al SNC por la
meningitis, ya que los astrocitos que estn
provocando el bloqueo de muchos frmacos se
dilatan y dejan el paso de mayor cantidad de
morfina. Si llega mayor cantidad va a haber
problemas a nivel del SN. Por lo que hay que tener
Dosis: 10 mg va intravenosa, tambin se puede
ocupar va subcutnea. Cuando tenemos una
perfusinquepuedeirengoteoensuero,sepueden
colocarentre515mgyesopasarloen30min. (No
se puede pasar rpido, puesto que se puede liberar
histamina, lo que complica la situacin). En caso de

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BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES 2011

dolor crnico, se puede administrar un rango entre Encuantoasuuso,cuandosetienedoloryhayun

5200 mg y con rangos de horas que varan agonista de tipo parcial, surge la pregunta de por
dependiendodecmoestelmanejodeldolor. qunodarleunagonistatotal.As,esteeselmejor
ejemplo: Si un paciente tiene dolor leve, yo no
tengoporqudarlemorfina(provocandounaserie
decambiosenelorganismo)silaintensidaddesu
Herona dolornolojustifica.As,sepuedehacerunamezcla
Suaccinestoxicolgica de agonista parcial (Codena) con un
antiinflamatorio no esteroidal y as se va
Nunca se ha ocupado verificando la respuesta, de tal manera que la
como analgsico ni de
morfina se utilice cuando el dolor y la molestia
manerateraputica.
seanseveros.

Es muy liposoluble y eso
implica que los efectos Meperidina (Petidina)
que provoca son muy
Sucapacidadagonistaesunpocomenor
rpidos. Cuando la
persona se inyecta Tieneunaaccindeagitacin,oseaquelapersona
herona, no termina este se ponga intranquila o quiera hacer algunas cosas,
proceso y ya comienza unpoquitomsdeloqueseveconMorfina.
conlosefectos.
Tienealgunosefectosanticolinrgicos.
El efecto que provoca la herona, es placentero
similaraldelactosexual. ProduceEuforiayDependencia

Lacantidaddetiempoqueduraelefectoespoco,
por lo que su administracin se realiza cada vez
msfrecuente.As,losefectosdedependenciason
cadavezmsaltos.
Codena algunas alteraciones a nivel del SNC, como es
Tiene o conserva algunas
de las caractersticas de la
morfina en porcentaje
bastantebajo.
Su absorcin es mejor que
la de morfina va intestinal
(aprox.60%mejor)
la potencia analgsica la clasifica como agonista
parcial.
En trminos de efectos eufricos, es muy poco o
nada lo que presenta; an as se vende bajo
restriccinmdica.
Metabolismo:
Tenemosunmetabolitoqueeslanormepiridina,lacual
hayquetenercuidadoyaquesiunpacientetiene una
mala metabolizacin a nivel heptico va a provocar
alucinacionesyconvulsiones.
Porloqueapersonasconcompromisoodaoheptico
nodebemosadministrarlesMeperidina.
Accin:duracindeaccinde2horas,inferior
alaMorfina.
Dosis:50mg
Sinosfijamos,ladosisesunpocomsaltaqueladela
morfina, esto se asocia con que ste frmaco es un
agonistaparcial.

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 BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
Fentanilo Es ocupada en tratamiento con drogadictos, ya que
Nolovamosavermuyseguido
Tiene una accin de 80 veces ms que la morfina,
porlotantoseocupasloencirugas.
Engeneral,seocupaconundepresor(Droperidol)
paraqueelpacienteencirugasequededormido.
Suefectodurahorao1horamnimo,porloque
debeutilizarseencirugasquevalganlapena.
Enalgunoscasos,hayunsistemadeadministracin
transdrmico, pero en Chile an no ha llegado.
Tambinesposibleadministrarlovaintratecal.
La administracin es a demanda del paciente, por
ejemplo,sitengounpacienteconcncerseledeja
una bomba de difusin con un catter instalado a
nivel central hacia medular y el paciente va
apretando un botoncito y ah ve cuanto se
administra, pero, son casos muy especiales y
tambin controlados porque pueden deprimir
mucholavamedular.
Dosis: habitualmente con 50 g tenemos un
pacientesindolor.
Entonces si lo comparamos con la morfina (10mg) y la
codena (60 mg), nos damos cuenta de la potencia de este
analgsico.
Metadona
Agonista opioide que causa mucha menos sedacin y
tieneunsndromedeprivacin,queesmejortolerado.
Entonces,siyoledoymetadonaaunapersonayluego
selaquito,lomsprobableesquenocaigaencoma,no
convulsioneynomuera.
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2011
cuando llega uno de ellos adicto a la Herona, se le da
Metadonaparasaturarlosreceptoresparadisminuirel
efecto. Al cabo de 1 semana se dosifica a la mitad y
luego se no se les administra, como el sndrome de
privacin es ms tolerable, no muere, puede que lo
pasemalyquetengaalucinaciones,peronomorir.
Se ocupa como analgsico (10mg) va subcutnea y
tambinparaelmanejodeestospacientes.
Tramadol
Es un agonista parcial de
receptoresmu()
Su proceso de analgesia, tambin ha sido reconocido
inhibiendo a aminas bioactivas como la serotonina y la
noradrenalina, esto redunda, en que es el UNICO
opiceoqueesposiblerecetarlo.
Sepuedeadministrarcada8horas.
Esteopiceofuncionabastantebiencomparndolocon
losAINES.
Losefectosadversosconbastanteleves,aexcepcinde
lahipotensinortosttica,quesedacuandounotoma
laprimeradosisyseencuentrasentadooacostadoyse
levantayunolopasamal.Entonces,laprimeradosisde
estohabraquedarloenlanoche,paraasegurarnosque
el paciente no pase por este efecto. Aunque igual es
relativoqueocurra.
Loperamida
Agonista de receptores
opioides a nivel del plexo
mientrico del intestino
BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES 2011

delgado, disminuyendo las contracciones de tipo Supresindelatos

intestinales del SNA que regula colinrgicamente esta Dependenciadeopiodes
zona, por lo que se usa como tratamiento contra la Intoxicacinporopiodes
diarrea.

Normalmente se vende con receta simple, pero ANALGSICOS GENERALES
tambinsepuedecomprarsinreceta.

Naloxona Tcnicas antiguas:

Evita los problemas con intoxicacin aguda con Alcohol
frmacos. Hachis
Hielo
Seutilizanenlaidentificacindevasopiceas. Torniquete: Presionar mecnicamente una va
nerviosa impidiendo el paso de potenciales de
Poseen una vida media bastante corta, lo que
accin.
beneficia en casos de intoxicacin, por ejemplo,
Prdida de conocimiento (golpe en la cabeza,
con herona, en donde se administra Naloxona, la
estrangulacin), aunque a veces no volvan de
cual tiene un efecto de 2 horas, tiempo suficiente
este estado, la verdad es que cuando ocurra
paraestabilizaralpaciente.Paraluegoaplicaruna
eso lo mejor era amarrar bien al paciente y
dosisdeMetadona.
operarlo.

Naltrexona Primeros descubrimientos
til en intoxicaciones por opioides y en
tratamientos de alcoholismo, dado que este Hubo un momento entre los aos 1900 y 1920 en que
frmaco imita el efecto depresor que posee el ya se descubrieron algunas sustancias qumicas con
alcohol, evitando una posible complicacin en la propiedadesanestsicas;unodelosprimerosfueelter
rehabilitacindelalcoholismo. (1816),yahsecomenzasolucionareltema.

ReaccionesAdversas:
En las pelculas de guerra, siempre aparecan las
Nuseasyvmitos. personasquetenandaoenunacamilla,ylosotroslos
Depresinrespiratoria agarrabanyloscortabanconsierra.Estoseaplichasta
Constipacin losaos1890.
Retencinurinaria
HipotensinOrtosttica En el ao 1776, tenemos el descubrimiento del Oxido
Dependencia. Nitroso,yestenoseocupclnicamentesinoquehasta
bien avanzado, porque en un comienzo haban
Usosclnicos: problemas con respecto a las dosis que se podan
ocupar, ya que es un depresor igual que el ter,
Dolorcrnico entoncesenlamedidaenquenosotrosnotenemosuna
Sedacinpreoperatoria buena dosificacin de un depresor el paciente puede
Disnea severa (insuficiencia ventricular morir.
izquierdaaguda)

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BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
Entonces en esos aos se sintetizaron estos
compuestos, pero recin en el ao 1845 Wells intent
utilizarlos como anestsicos, y demostrarlo con uso
quirrgicoclnico.
En ese entonces los que tenan ms problemas con el
dolor eran los dentistas, ya que, las molestias dentales
sondeunatasadeincidenciamuchomsaltafrentea
loquenecesitaunaciruga.
Wells era un dentista, pero fue William Morton quien
utilizandoterenelao1846yapudoanestesiarauna
persona y trabajar con anestesia, luego el paciente
declarnohabersentidodolor.
Desde ese momento se inici el conocimiento de otro
tipo de anestsicos que son con menos problemas y
mseficientes.
Morton en aquellos aos lo que ocupaba era una
cpula, es decir, como una pajarera de vidrio que la
bajaban y la persona se quedaba con el paciente
adentro, despus el clnico tena que salir, ya que
generabaestticaalestarlacpulallenadeter.
Entonces tuvieron muchos problemas con el ter y
desarrollaron rpidamente otra forma que fue el
cloroformo.
Normalmentelacirugaensnaceveinteaosdespus
del descubrimiento de los anestsicos, antes era
solucionarunproblemacrtico,olaevolucinnaturalde
la enfermedad que necesitara ciruga de la mejor
maneraposible.
Entonces ya en 1929 se descubri el Ciclopropano, en
1935 Tiopental y en 1940 se descubrieron los
bloqueadoresneuromusculares.
Haban dos problemas primero amarrar al paciente y
cuandocomenzabanahacerlasincisiones;porejemplo
necesitaban sacar la vescula, las incisiones se hacan
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2011
con el msculo en trabajo, ya que el paciente no se
quedaba tranquilo, por lo tanto el musculo estaba
tensionado.
Recin en 1940 se descubri el Curare y la capacidad
que tena de relajacin muscular, bloqueo de la placa
motora, por lo tanto, se obtena una accin de tipo
relajante muscular y podan trabajar ms tranquilos,
con el paciente durmiendo y sin que sienta dolor,
adems con el cirujano que puede trabajar sin pelear
conelmsculoqueestcontrado.
Despus en la dcada de 1950 se descubren los
Halotanos y ya comienza a dominarse todo el manejo
de los anestsicos generales de la ciruga como tal, ya
seaprogramadaodeemergencia,yaque,enesoscasos
setenanloselementosparainduciralaanestesiaalos
pacientes, y tener las mismas condiciones de trabajo
queunacirugaprogramada.
Dentrodeesto,hayquetenerclaroquelamayorparte
deloscompuestosqueseocupancomoanestsicosson
gases, tuvimos el ter, el xido nitroso, cloroformo,
ahoratenemoselHalotano,Fluorano.
Una de las caractersticas que tiene es que la va de
administracinessperfcil,yaqueprimeroseduerme
al paciente con Tiopental , con lo cual se induce la
disminucin de la percepcin de la persona, queda
durmiendo,yahselecolocaunamascarillayluegose
leponeHalotano,deestamaneranosientenada.
Principios de administracin AG
Entonces es necesario dosificar esto, y para poder
hacerlo se debe tener una relacin fsica entre la
cantidaddegasquesetieneysaberlapresinquehay
del gas en el componente general, por ejemplo en el
volumennormalquerespiramoshayaproximadamente
79% de nitrgeno, 21% de oxgeno, 0.51% de gases
nobles y 0.03 de CO2. Si medimos la cantidad de aire
quetenemosyloscomponentesqueestn,obtenemos

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presionesparcialesdelgas,osea,un70%denitrgeno,
un21%deOxigeno,entreotros.Entoncescuandosele
da a un paciente un anestsico general se debe ver la
presin a la cual se va a trabajar y no se puede
administrar sin una medicin previa el 100% del
anestsico general; primero porque esa persona se
puededeprimirporlaaccindepresoradelanestsicoy
segundo porque no le aporto oxgeno y la persona se
puede morir al no poder respirar. Es por esto que hay
quevercuntodelaireinspiradodemaneranormalse
leaportadeanestsicogeneralyesaeslapresinque
sedebeocupar,porejemplosiseadministraun10%de
anestsico general se desplazan los porcentajes de
oxgenoydenitrgeno,relativamente,aunomenor.
Por lo tanto al hacer esa medicin de la tensin se ve
una relacin directa en la cantidad que se tiene de
tensinsuperficialdelgasenelaire,latensinqueese
aireinspiradoalcanzaenlasangreyloqueesatensin
en la sangre genera en el encfalo; son todos
directamente proporcionales por lo tanto se puede
realizarunabuenainduccin.Porlotantoalocupareste
anestsico voy a tener una induccin y una
recuperacindependiendodeloscambiosdetensin,si
se empieza a retirar el gas anestsico obviamente el
paciente va a despertar o si se empieza a tener un
aumento en manera progresiva l va a ir adquiriendo
cada vez ms los efectos del gas. En el fondo es la
misma relacin dosis efecto que se da en los frmacos
con la diferencia que ahora se maneja una porcin
gaseosa.
Entonces lo que debemos fijarnos al administrar el
anestsicogenerales:
La concentracin del gas que estamos dando al
paciente.
Ladescargaoliberacinporventilacinpulmonar,o
sea,verqucantidaddegasestsaliendoyquese
debe reponer una vez que el paciente est
anestesiado.
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El paso del agente a otros tejidos, debido a que
normalmente los gases son muy liposolubles
primero se debe saturar al paciente, llenar todo el
tejido graso con anestsico y junto con ello el
encfalo y despus ir disminuyendo la dosis
llegandoaladosisdemantencindelanestsico.
Vigilar la transferencia de gas alveolo sangre
pulmonar, en pacientes con patologas pulmonares
se aumenta el espesor del intersticio del alveolo
para el intercambio gaseoso haciendo que el gas
disminuya su capacidad para pasar por esas
membranas, disminuyendo tambin el efecto de la
anestesia.
Cuando vemos las curvas en razn del tiempo los
distintos anestsicos van a tener curvas de saturacin
distintas.Escomoelcasodelosbuzosdeprofundidad,
losquetrabajanamsde100mtsdeprofundidadbajo
el agua haciendo que las presiones de aire sean
mayores generando as, que se disuelva ms gas en la
sangre,principalmentenitrgenoporserelqueesten
mayor cantidad. Lo que sucede es que al sacar a esa
personadeesacompresinesimposiblequeelgasque
estabadisueltoenellquidosigoeneseestado,yaque
la presin de vapor es mucho menor, haciendo que el
gascomienceabuscarunnuevoequilibrioconlanueva
presinliberandotodoelgasquelesobraformndose
burbujasenlasangre.
Aqu vemos el porcentaje de gas que se est
inspirando, se comienza con un porcentaje que es
menor y en la medida que pasa el tiempo se va
saturando hasta que llega a un techo, donde por

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
ejemploelxidonitrosotienelasaturacinmsalta,lo
que quiere decir que llega luego a la sangre, luego al
encfalo y el efecto es ms rpido. El Isoflurano y el
Halotano se demoran un poco ms, pero viendo el
tiempo completo de administracin no es tanto la
demora,esdecirpodemosesperar5minyesperarque
el paciente se sature, tenga el efecto anestsico y
comenzarlaoperacin.
Cuandovemoscualessonlosfactoresqueinfluyen;
Unovaaserlacantidaddesolubilidadquetieneel
agentetantodesuconcentracinensangre.
Elotro,lasolubilidadquevaatenerenelgasquese
estinspirando.
Esaproporcindelacantidadquevaenelgaspjdeun
5% dentro de todo el aire que esta inspirando el
pacientevaadarenalgnminutounaconcentracinde
sangre y las voy a correlacionar y con esa correlacin
entonces podemos manejar, de acuerdo con a las
concentraciones que tenemos en sangre, la cantidad
quelevoyacolocardemasodemenosenelaireque
estainspirandoelpaciente,yahmanejocuantosaturo
elsistemanerviosocentralconanestsicogeneral.
Entrminosdeesatasa,tenemoselNO2queeselms
insolublecon0.47,elmssolubleeselMetoxifluorano.
El NO2 es tan insoluble que su tensin sangunea va a
aumentar rpidamente, esto debido a que pasa
velozmente a la sangre, en caso del metoxifluorato
como es ms soluble su presin sangunea aumentar
deformapausada.Estarelacindirlavelocidadconla
que el anestsico llegar al SNC, basado en el
coeficiente de particin del gas, es decir a fijarse al
tejidograsopresenteenelcerebro.
Eliminacin encfalo, as s la concentracin que duerme al
Laeliminacinsebasaen3tipos:
Ventilacin pulmonar:dadaporlafrecuencia
respiratoria,hayquetenerencuenta quemuchos
delosAGs,sondepresoresrespiratorios,porende
serneliminadosmslentamente.
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Flujo sanguneo.
Solubilidad en sangre y tejidos.
Eloxidonitroso,tienelatendenciaqueesmuy
propensoafijarseentejidos,poresoalutilizarelgas,el
musculo sigue saturndose, cuando se ha saturado el
SNC,yunavezseretiraelgas,elmusculomantienela
concentracinylaeliminacinsermslenta,poresola
pendiente de eliminacin es menos inclinada. Ac hay
un compartimento tricompartimental, sangre, grasa y
musculo, con diferentes dinmicas constantes de
concentracindistintas,yestastedanlaspendientes.
Dosificacin de AG inhalacin
Unndiceteraputicobajo,nosindicaqueestamosmuy
cercanos a darle al paciente una dosis letal, esto se
observa gracias a las curvas sigmoideas, y dicen que
cuando tengo el mximo de efecto con un
medicamento, la concentracin est muy cercana a la
concentracinletal.
Para comparar los AGs, es la concentracin mnima
alveolar o MAC y representa a la cantidad mnima (en
Atmosfera) para tener la inmovilizacin del 50% de los
pacientes.
MAC es la concentracin a una atmsfera de presin,
necesaria para inmovilizar al 50% de animales o
pacientesexpuestosaunagentenocivo.
Criterios generales para el uso del MAC:
Medicindirecta,esdecirqueelpacientesequede
dormido
Concentracin pulmonar, esta es similar a la del
paciente.
Elaltoflujosanguneoenelcerebro,seequilibrala
presin entre sangre y cerebro, esto indica que la
droga que se introduzca al cuerpo, afectar
primeroalcerebro,coraznyrin.

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
LaMACnovarafrenteaestmulosnocivos.
La variabilidad de MAC dentro de una misma
especie es baja, ya que son estereotipos
similares(cantidad de grasa, musculatura, etc). Si
esteparmetrocambia(msgordoomsflaco),el
anestesista debe indagar sobre el paciente, y solo
ahgeneraruntratamiento.
Ni el peso ni la estatura no vara el MAC, ni el con depresin apnea, hipotensin, asistolia y las
tiempodeaccin.
Como las curvas de respuesta son profundas,
podemos indicar que el AG con dosis de 1.0 MAC
tienerespuestadel50%delospacientes,perosolo
se debe aumentar a 1.3 MAC para tener la
coberturadel99%delospacientes.
Recuerden que luego de 5 vidas medias el sistema se
encuentrasaturadoyqueenbasealadosisefectiva50
sepuedecalcularladosisefectiva90almultiplicarlapor
1.2o1.3dependiendodelfrmaco
Profundidad de anestesia este genere una prdida de conciencia, idealmente
En trminos de la anestesia, propiamente tal,
nosotros tenemos diferentes etapas, donde el
anestesista es el encargado de identificar cada una de
estasetapas:
1. EtapadeAnalgesia,dondeefectivamentenose
sientedolor.
2. Etapa de Delirio, donde se evidencian frases
absurdasysinsentido.
3. Etapa de Anestesia Quirrgica, donde
efectivamenteseobtieneelefectodeanestesia
deseado. Esta etapa es la deseada o ideal al
momentodeoperar.
4. Etapa Depresin Bulbar, donde se complica la
situacin pudindose producir una depresin
respiratoria.
Criterios prcticos
En trminos prcticos, el grado de anestesia
puedesermedidomediante:
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Elreflejopalpebral,esdecir,sielpacienteparpadea
alsertocadoenelojoolaspestaasesporqueno
seencuentraenelrangodeseadodeanestesia.
Por otro lado, si deglute o respira de manera
forzada es porque tampoco ha alcanzado el rango
requerido de anestesia, ya que si se encontrase en
dicho estado su respiracin debera ser ms bien
rtmicayprofunda,siempredeigualamplitud.
Cuando existe esta respiracin profunda ya se cuenta
condicionesparaintervenir.
Al tener una anestesia que es ligera, si se
disminuye la cantidad de oxgeno el paciente puede
comenzara despertar,secomienzanaformarlgrimas
enlyexperimentaenaumentodela presinarterial,
frecuencia respiratoria, tensin msculos masticatorios
y la resistencia a la insuflacin lo que se detecta con
unamanmetroenelaparatoporelcualseentregael
anestsiconasal.
Perfil de un Buen Anestsico
Lamanerademedirunbuenanestsicoesque
acompaadadeunaanalgesiacompleta(insensibilidad
aldolor)paracolocarsolounasustanciaqumicaycon
esa poder manejar los dos conceptos, bloqueo de
reflejos somticos y vegetativos, amnesia completa y
relajacinmsculoesqueltica,siendoestaltimamuy
difcildeobtener.
Dentro de los medicamentos utilizados para
este fin existen diferencias entre los rangos en que
cumplenconlosparmetrosmencionadosenelprrafo
anterior. Ejemplo de algunos Analgsicos de tipo
gaseoso son: Halotano, Isoflurano, Sevoflurano,
Desflurano, xido Nitroso que es el ms pequeo y
presenta una cantidad importante de electrones, con
dosqueandandandovueltas,mientrasqueeloxgeno
presentacuatroensusuperficiequeestncompletando
un orbital completo, lo que otorga una cantidad de
electronegatividad importante para permitir que la
molcula migre con facilidad a travs de membranas o
medios acuosos, dependiendo del lugar en el cual se
encuentre.

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
Anestsicos Gaseosos partoporquesepuedegenerarrelajacinuterinaloque
Halotano afectar a las transaminasas y en casos muy
Lomsdestacadoentrminosgeneralesesque
noesinflamableniexplosivo.
Lonegativoesqueessolubleencaucho,porlo
cual presenta mal olor y puede molestar al paciente si
esteseencuentraconsiente.Porotrolado,nosetiene
certeza del porcentaje que se encuentra saturado en
aire sea el mismo porque parte del anestsico generar
quedapegadoenelcaucho.
Lopositivoesquecorrespondeaunanestsico
potente que permite cambiar rpidamente la
profundidad de la anestesia, migra rpidamente por lo
quealvariarlosporcentajessepuededespertarrpido
o anestesiar ms al paciente de manera eficaz y tiene
unabajaincidenciadeefectostxicos.
Al observar la presin arterial, la variacin que
esta sufra depender del anestesista quien debe
compensar al paciente en caso de que esta descienda
demasiado,secolocaatropinayseevitalaHipotensin
Severa.
Siempre previo a la intervencin al paciente se
lecolocaunapequeadosisdeAtropinaparainhibirlas
secreciones y que estas no interfieran en el
procedimiento.
En algunos casos puede aumentar la presin
intracranealporloquesedebedisminuirelconsumode
oxgeno. Puede existir cierta relajacin del musculo
estriado pero o la suficiente para operar de manera
tranquilapueselmusculomantieneciertotono.
En ciertos casos hay una reaccin de tipo
metablicaquecorrespondeaunaHipertermiaMaligna
dondeelpacienteaumentasutemperaturacorporalla
cual no sede en presencia de AINES que son
antitrmicos,entoncessedebeadministrarDantroleno
el cual es un bloqueador neuromuscular. Son escasos
los casos y en ocasiones los pacientes no responden
muybien.
Se puede disminuir entre un 4050% el flujo
renal, por lo que puede haber un compromiso a dicho
nivelsinoexistehistorialdelaevolucindelpaciente.
No se recomienda utilizar este tipo de
medicamento, anestsicos generales, en mujeres en
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nobeneficiadichoevento.
Otro problema que pueden presentar, es que van a
excepcionales podra provocar como efecto adverso,
unahepatitisfulminante.
Normalmente se eliminan por las vas respiratorias,
entre un 60 y 70% y el resto de lo que queda, se
metaboliza.
Cuandonosotrosvemosenelterminodecumplimiento
en el perfil, se aprecia que los agentes generales
cumplen con los parmetros que se esperan y para los
otros requisitos se necesita hacer una medicacin co
ayudante, que sera con Opioide o con relajantes
musculares.
Isoflurano
El Isoflurano, tiene un coeficiente de solubilidad ms
bajo, por lo tanto requiere menos volumen para tener
buenatensin,tenemosunainduccinenmenosde10
minutos y los rangos que se manejan normalmente de
induccinesdeun3%yquesevaviendoconcuantose
manejalamantencin,quepuedeserentre1,5%o2,5%
de acuerdo a cmo evoluciona el paciente. Para ver
como evoluciona hay que ver los signos clnicos que
estaban antes para ver en que profundidad esta la
anestesia.
EnelcasodelIsofluranohayqueverlapresinarterial,
volumenrespiratorio,frecuenciarespiratoria,dondeen
algunoscasospuedehaberunaumentodeesta,porque
hay que recordar que a veces se vea una disminucin
de los parmetros cardiovasculares, pero en este caso
cuando hablamos del Isoflurano, puede haber un leve
aumento. Por lo tanto en el caso que se tenga que
operar a un paciente que es hipertenso o que tenga
alguna patologa cardiovascular, no es conveniente
ocupareste.

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
Los efectos adversos, en lo cardiovascular es similar al
Halotano de menor intensidad, el musculo estriado
puedetenerunaHipertermiaMaligna,puededisminuir
lairrigacinalrinyentrminosdebiotransformacin
estesemetabolizamuypoco,soloel0,2%.Esporesto
queloqueimportaeslaventilacin,queelpacienteno
tenga antecedentes cardiovasculares, y con eso se
puede acopar este frmaco, sino se tiene igual al
Halotano.
La valoracin en trminos generales del Isoflurano es
que el olor es un poco ms malo, o ms acre que el
Halotano,sepuedeobservarunadepresinrespiratoria
y una hipotensin progresiva. La profundidad de la
anestesia se puede ajustar con rapidez, es poco
frecuentequegenerearritmiasynoexisteninformesde
toxicidadheptica.
Sevofluorano una operacin de corta duracin, es mejor no dar un
Las propiedades analgsicas son mejores que las del
Halotano, se elimina rpidamente por va respiratoria.
Normalmente en algunos casos cuando de metaboliza,
tieneunaltoniveldefluoruro.
No tiene muchos efectos adversos pero hay que
tenerlo presente en algunas patologas que se
relacionanconprincipalmenteconefectosmetablicos.
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Tiopental
Esunrepresentantedelosopiceosqueseocupacomo
coayudanteenlostratamientos.Enalgunoscasosnose
tieneunabunaprestacinporpartedelosanestsicos
generales, por lo que se hace la coayudancia del
tratamientoconotrosfrmacosparasuplementar.
Este frmaco genera una prdida de la consciencia,
bastanteimportanteyqueesrpida.
Una de las caractersticas del Tiopental, es que la
analgesiaesrelativamentemala,porloquesetieneque
unir con uno de los otros anestsicosgenerales, por lo
que se hace la induccin de la anestesia con este
frmaco.
Noprovocairritacindelasvasrespiratorias,debidoa
queseadministraporvaintravenosaylarelajacindel
musculo estriado es transitoria, por lo que si tenemos
bloqueador neuromuscular, pero si dura ms de una
hora,seadministraotrofrmacoquebloqueelatensin
muscular.
Normalmente se administra en una inyeccin nica de
Tiopental sdico 2,5% incorporado en suero glucosado
al 5%. La precaucin que se debe tomar es no colocar
dosis superiores de manera intravenosa, ya que puede
provocarlanecrosisdeltejido.
Posee pocos efectos adversos de tipo respiratorio,
pocosefectosnocivossiseusaendosismenoral2,5%,
producen una induccin anestsica rpida y placentera
yposeeunarecuperacinprontaconpocaexcitacino
vomito.
Medicacin pre anestsica
En la medicacin Pre anestsica se ocupan Opioides
para apalear el dolor, Antiemticos o Atropina, todo
estoparatenerunmejormanejodelpacienteantesde
la operacin y en la misma con la ayuda de otros
frmacos.

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES 2011

Opioides
Morfina812mgi.m.
Antiemticos
Droperidol,hidroxicina
Ondansetron
Anticolinrgicos
Atropina0,40,6mgi.m.

Anticidos
AntiH2
Inhibidoresbombadeprotones
Benzodiazepinas
Diazepam510mg
Barbitricos
Tiopental100200mgv.o.

COMPARARLAFACILIDADDEINDUCCION,VENTILACIONE
HIPOTENSIONDEESTEFARMACOCONLOSOTROS.

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 UNIDAD 2 Clase 2
BTRUNIDAD1CLASE3:AINES 2011

deestasvasesladelasProstaglandinas,dondesevan
AINEs a generar Prostaciclinas, Prostaglandinas y
Tromboxanos. Otra va, corresponde a la Lipoxigenasa,
El grupo de los Antiinflamatorios no esteroidales lacualvaadarcomoproductoLeucotrienos,loscuales
(AINEs), se divide en diversos subgrupos, en donde contraen el msculo liso bronquial, entre sus diversas
cada uno posee distintas aplicaciones clnicas. Esto funciones.
adquiereimportanciaalmomentoderecetarAINEsaun
paciente,porejemplo,quetieneunapatologagstrica
previa;ycomoesdeconocimientolagranmayorade
los AINEs, genera dao a este nivel, sin embargo,
existenmedicamentosdeestegrupo,quevangenerar
pocas molestias a nivel gstrico, siendo de eleccin en
estoscasos.Adems,otrosintegrantesdelosAINEs,se
caracterizan por provocar mayores efectos adversos a
nivelsistmico,porejemplo,anivelrenal,yotrosvana
presentar excelentes capacidades antiinflamatorias o
sencillamente no van a ejercer ningn efecto en este
tipodeprocesos.

Propiedades:
LosAINEsnoposeenslopropiedadesantiinflamatorias
o analgsicas, tambin presentan otras funciones en
distintos grados, dependiendo del grupo farmacolgico
Acciones de PGs en rganos:
alquepertenezcaelmedicamento.Engeneral,tienen5
funciones: Aniveldeltero,existen 2tipos,correspondientes
1. Analgsica:todoslosmedicamentospresentansta alaPGE2ylaPGF 2 ,lascualesvanaestimularla
propiedad,peroendistintosgrados. contraccin uterina, y por el contrario, las
2. Antiinflamatoria. prostaciclinas relajan el tero. Cabe sealar que su
3. ricosricas:espocofrecuente. nombreProstaglandinas,seoriginapartirdeun
4. Antipirtica. experimentodelquidoseminaloprostticojuntoal
5. Antiplaquetaria. tero, en donde se observ que el tero se
contrajoenpresenciadellquidoseminal.
Generalidades de la Inflamacin:
A nivel estomacal, las PGs aumentan la secrecin
Primeromencionarque cuandonosreferimosaldolor,
demucus,locualesunfactorprotectorgstrico;en
este se puede asociar a dos contextos generales, un
caso contrario, si se inhibe la sntesis de PGs se
dolor nociceptivo y uno no nociceptivo. El primero de
inhibelasntesisdemucus,portantoelestmago
ellos est asociado a la aplicacin de una noxa, y a la
queda mayormente expuesto al cido clorhdrico o
captacin de este estmulo a travs de nociceptores o
(secretadoprincipalmenteporclulasparietales).
terminaciones libres, siendo el tipo de dolor que

normalmente est asociado a un proceso inflamatorio,
Anivelrenal,especficamentedelaarteriarenal,se
en distintos grados; y el segundo, est asociado a un
mantieneuntonodedilatacinqueesdependiente
dolor de tipo neuroptico, el cual no ser tratado en
delasPGsyprostaciclinas.Porloquesiseinhibela
estaunidad.
produccin de PGs se gatilla una disminucin del
Durante un proceso inflamatorio, los fosfolpidos de la
dimetroarterial,alterandoelflujosanguneo.Enel
membrana plasmtica se transforman a Ac.
caso de que la disminucin del dimetro sea muy
Araquidnico, a travs de la enzima Fosfolipasa A2,
intensa llegar un flujo mnimo de sangre al rin
luego este cido puede seguir 5 vas distintas, de las
derivandoenunainsuficienciarenalaguda.
cuales se van a producir 5 compuestos diferentes. Una
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BTRUNIDAD1CLASE3:AINES 2011
Aniveldelosvasossanguneos,laPGF2,PGE2,ylas
prostaciclinas, relajan el tono muscular,
generando una dilatacin a nivel vascular, y por
tanto, una mayor permeabilidad del endotelio,
logrando el paso de lquido, elementos figurados
comolasclulasblancasalsitiodelainflamacin.
Aniveldelasplaquetas,eltromboxanoestimulala
agregacinplaquetaria,formandoeltrombodetipo
blanco. Si se inhibe la produccin de tromboxano
hay una disminucin del factor de agregacin, en
distintas intensidades, dependiendo de cuando se
inhibe el proceso, alterando la coagulacin normal
delindividuo.
A nivel del pulmn, las PGs relajan el msculo liso
bronquial. En el caso de la va de la lipoxigenasa,
especficamente los leucotrienos, generan
broncoconstriccin, y broncoespasmos, lo que
implicara,segnlaintensidad,complicacionesenel
paciente.
Frmacos y su accin en Eicosanoides Mecanismos de accin de los AINEs
Los AINEs, intervienen el paso del cido araquidnico
hacia las PGs, mediante la inhibicin de la
ciclooxigenasa.Dejandolibrelavadelalipoxigenasa,lo
que generara broncoespasmos principalmente,
adems de vasoconstriccin y un aumento en la
permeabilidadopasodelquidoporejemploaniveldel
pulmn. En un paciente asmtico, aumentan las
complicacionesprincipalmenteporlavasoconstricciny
sumndoleaelloelprocesoedematoso.Arazdeesto,
esquenormalmentelosAINEs,tienenunusolimitado
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frente a personas con asma, principalmente asmticos
crnicos.
Los corticoides inhiben la sntesis de la cascada del
cidoaraquidnicocompleta.Enasmticos,lasituacin
es completamente distinta a nivel biolgicocelular en
comparacin con los AINEs, ya que no hay PGs que
mantengan relajado el msculo bronquial, pero
tampoco habrn factores agresivos como
broncoespasmos, porque no hay sntesis de
leucotrienos.
En algunos casos, cuando hay problemtica con los
efectos de la generacin de leucotrienos, por ejemplo
produciendocomplicacionescomobroncoespasmosen
el paciente se puede usar un antagonista de los
receptores de los leucotrienos, Montelukast, frmaco
presenteenChile.
LosAINEs,actananiveldelasCOX.Existenalmenos
dosCOXreconocidas,yposiblementeunaterceraque
annoesreconocida.
Caractersticas de las Ciclooxigenasas
COX1: se encuentra normalmente en todas las
clulas del organismo, excepto en los eritrocitos,
porlotanto,esdetipoconstitutiva.
COX2:esinducible,yaquesepresentaslocuando
hayunprocesoinflamatorio,ysusntesisseinduce
atravsdedistintostiposdeclulas.
COX3:esdetipoconstitutiva,peroseexpresaslo
en algunas zonas del SNC y en las zonas de la
termorregulacin, por tanto, se debiera apreciar
enprocesosquegeneranfiebreyenalgunamedida
tambinenlasvasquellevanlassealesdolorosas.
Por lo tanto, la COX1 es fisiolgica y constitutiva. La
COX2espatolgica,yaqueesinducible,ylaCOX3es
fisiolgica.
La COX 3 es muy parecida a la COX1, la nica
diferenciaquetienelaCOX3eslasntesisdeunintrn
ms dentro de su cadena de ADN, vindose una
diferenciamnimaentrelascadenasaminoacdicasde
la COX 1 y 3. En una determinacin con anticuerpos

BTRUNIDAD1CLASE3:AINES 2011

monoclonalesmarcadosconfluorexidinaalmicroscopio Los frmacos selectivos de COX2, son por ejemplo

laCOX3yla1saleniguales,amenosquesebusquen Lumiracoxib y etoricoxib, los cuales tienen mayor
justolaszonasquesondistintasypuedaidentificarlas. afinidad que valdecoxib, rofecoxib y celecoxib. Aunque
clnicamenteseusasloelcelecoxib.

Clasificacin de AINEs segn

estructura qumica:
CLASIFICACINDEAINEsSEGNESTRUCTURAQUMICA

1.- cido Saliclico cido Acetil Saliclico

2.- Para amino fenol Paracetamol

3.- Derivados del Indol Indometacina

Entre la COX 1 y la 2 hay diferencias significativas. La
COX1 de tipo constitutiva y fisiolgica, y la COX 2 es 4.- cido Diclofenaco
inducible.Ambastienenzonasqueestndeterminadas Heteroarilacticos Ketorolaco
para la unin de AINEs, y esas zonas estn a nivel del
aminocido120queesunaArgininaytambinestara 5.- cidos antranilicos - Acido Mefenamico
eninteraccinsimilarconunaIsoleucinaanivel523aa. (fenamatos) Acido Meclofenamico
En la imagen, se observa una clara diferencia, en el 6.- Derivados cido Ibuprofeno
ancho de los canales, siendo mayor en la COX2, por propinico Naproxeno
tanto, el nivel de afinidad hacia una u otra COX vara Ketoprofeno
_Flurbiprofeno
dependiendo del tamao de la molcula que se va a
unir. Por ejemplo, la aspirina, bloquea de forma 7.- cidos Enlicos Oxicam
irreversible a COX1, pero no a la COX2, ya que el Piroxicam
Tenoxicam
ancho del canal es mayor, no llegando ntegramente Meloxicam
en su forma tridimensional a la zona que debiera
inhibir.Porelcontrario,hayfrmacosAINEsselectivos 8.- Pirazolnico Metamizol sdico
por la COX2, y no son capaces de pasar por la COX1 9.- Otros frmacos Nimesulida
porsumayortamao.

En trminos generales, para los AINEs no hay una

estructura qumica base, es decir, son estructuras
variadas; por el contrario, los antibiticos
betalactmicos poseen todos un anillo en comn, el
cualsiserompepierdesuspropiedadesoactividades.
Dentro de las estructuras qumicas, como se mencion
anteriormente, algunas presentan mayor selectividad
por COX1 (ej: aspirina, piroxicam, sulindaco) o COX2
(nimesulida, rofecoxib, celecoxib). Destacar que el
IbuprofenotienerelativaselectividadporCOX1,loque
se relaciona con el proceso especfico que se desea
inhibir, en este caso para dolores leves no severos.

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Actan sobre las dos COX con la misma potencia: que corresponde a una encefalopata. Esto afecta
Naproxeno,Diclofenaco,Flurbiprofeno. principalmente a nios, porque tienen mayor
susceptibilidad de contraer enfermedades virales. Por
1. Derivados del cido Saliclico: tanto, los menores de edad que tienen una
Derivadelacortezadelsauce,portanto,seextraede sintomatologadeInfluenza,nopuedenocuparaspirina,
lamisma.Elcidosaliclicoessolubleenaguaytiene porque les generara encefalopata. Siendo mejor
efectos analgsicos, pero lamentablemente produce ocuparotrosfrmacosexceptoaspirinaparamanejarla
daoanivelestomacal.
fiebreosntomasderesfro.

CIDO ACETIL SALICLICO Puede provocar hemorragias y molestias

Frmaco que presenta todas
farmacolgicas.
Acetila de manera irreversible a la COX que se
encuentraenlasplaquetas,esporesto,quesisedesea
realizarunaintervencinquirrgica,nosevaaformarel
trombo blanco. En este caso, se debe esperar 11 das,
para recuperar la cantidad normal de plaquetas, y por
tanto,evitarqueelpacientepresentehemorragia.
las acciones gastrointestinales, por el mecanismo de accin. Cabe
destacar, que si vemos la conformacin del cido
acetilsaliclico al microscopio, se observan
microcristales que cuando precipitan, y se ponen en
contacto con un trozo de carne, esta erosiona y se
daaporelpH.

En las dems funciones farmacolgicas no posee una

unin de tipo irreversible como ocurre con las
plaquetas, por tanto, son acciones que se van
regulando con diversos trminos de farmacodinamia
comolosnivelessricos.

Usos clnicos: comnmente, es utilizado como

analgsico, antiinflamatorio, y antipirtico. En algunos
casos, es ocupado para inhibir la agregacin
plaquetaria, lo cual depende de la condicin del
paciente y la cantidad de frmaco a administrar. Si se
administran 100mg a una persona que no ha tenido
dao cardaco, lo ms probable es que funcione bien.
Pero si el paciente tiene un infarto previo, con Curva dosisefecto: Hay accin de tipo antiagregante
alteraciones en sus factores de la coagulacin, no se plaquetaria con 120 mg. Despus hay un efecto
puede arriesgar a administrarle una dosis baja de 100 analgsicoantipirtico con 800 mg. Una accin
antiinflamatoriacon3a6gr,peroapareceunsntoma
mg, ya que el paciente puede ser protrombtico, por
deintoxicacindenominadotinnitus.Luegocon10grse
tanto se deberan colocar 325 mg. En conclusin, se produce hiperventilacin, y alcalosis respiratoria.
aumentaladosisparaobtenerelmismoefecto,peroen Despusacidosismetablica,yfinalmentelamuerte.
uncasoclnicoparticular. Entonces, no se generan los diferentes efectos a las
mismas dosis. Las curvas dosisefecto van a ser tan
Dentrodesusefectosadversos,nopuedeserusadoen variadas segn los efectos que se encuentren en un
casos de varicela, o en virosis activa, sobretodo en la frmaco.
Influenza, ya que desencadenan el sndrome de Reye,

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2. Para amino fenol:

Es posible hacer una curva, en la cual puedo saber y
PARACETAMOL
dependiendo de la concentracin plasmtica la
proyeccin que tendra este paciente, entonces,
Es uno de los frmacos que NO posee accin independiente que yo haya encontrado al paciente
antiinflamatoria (se puede reemplazar con aspirina en inconsciente y con pastillas a su alrededor, puedo
pacientescondolorporinflamacin). contarlasquefaltan,ytomarunamuestrasangunease
Su mecanismo de accin es desconocido, pero lo ms velaconcentracindeparacetamol,preguntoquinfue
probable es que acte a nivel de las COX3 (a nivel la ltima persona que lo vio, cuando se tom las
central,zonadetermorregulacin). pastillas y con esta curva puedo dilucidar cual fue el
Como no tiene accin similar a los saliclicos en rango (peligroso, mezcla de pastillas) de intoxicacin
trminos de generar Sndrome de Reye, es una buena quecay.
alternativaenniosparamanejarTaltasencasoque
se tenga una virosis activa (Influenza), y tambin en
adultos que tengan una patologa gastrointestinal
agregada(gastritis,lcera,etc.).Nosepuedeocuparen
embarazadas ni en bebs, a menos que sea
estrictamente necesario; si as fuera, se realiza con
indicacinmdica.
Entre sus efectos adversos, se puede sealar la
toxicidadheptica(dosisdependiente).Elparacetamol
tienedistintostiposdeprocesosmetablicosquevana
ocurrir,yunodeelloscorrespondealquevaagenerar
la accin sustitutiva, y que va a interactuar
directamenteconmacromolculascelulares,fijndosea
ellas. As, cuando las dosis son tan altas, en que hay
cantidadesdefrmacosquevanaocuparotrasvasde
metabolizacin,ahsevanagenerarderivados,muerte
celularydaoheptico.

Intoxicacin por paracetamol: cuando un paciente se

intoxica con paracetamol, vamos a tener distintas
etapas, siendo las primeras muy difciles de identificar
cual es el causal de la intoxicacin, puesto que los
sntomas no son patognomnicos, o sea, no me
orientan a un diagnstico claro. En este caso, por
ejemplo, hasta las 24 horas hay pocos sntomas, a lo
msmolestiasgastrointestinalesyelpacientenoparece
enfermo. Despus, como a las 72 hrs, se comienza a
tener alteraciones a nivel heptico, pero con esta
cantidad de horas, ya tenemos muy complicado el
hgado.
A las 96 hrs, ya hay niveles marcados de AST y ALT,
vmitos,seacumulalabilirrubina,haymanifestaciones
de insuficiencia renal e insuficiencia heptica. A estas
horas, el paciente ya est secuelado.
Ahora, ya con ms de 5 das, es probable que el
pacientefallezca.
Sisefijan,laspersonastiendenaagravarsemsal3ero
5to da, en donde puede darles una encefalopata, se
quedadormido,ypuedequenodespierte.
3. Derivados del Indol
INDOMETACINA
Presentatodaslasacciones,menoslasricosricas.Es
muy buen antipirtico, incluso cuando otros frmacos
nomanejanbienundolor,estelohace.
Provoca algunos problemas a nivel sanguneo, pero al
momentodesuvaloracincomofrmaco,seestablece,
que posee un perfil similar a los Salicilatos. Ello en
relacin a los efectos adversos y a su actividad. Sin
embargo, es ms til como tocoltico (inhibe

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contracciones uterinas) y para cerrar algn Ductus
Arterial(pequeovasocomunicanteentrelaA.Aortay
elsistemaarterialpulmonar).
Efectos Adversos: son similares a los salicilatos,
agregando la cefalea frontal, y en alguna medida
algunas reacciones hematopoyticas principalmente,
reaccionescomoneutropeniaytrombocitopenia.
4. Acido Heteroarilaceticos yaqueesmuyreducida.
KETEROLACO Presentan una accin de tipo analgsica, antipirtica,
En general es un buen analgsico y acta de manera
regularcomoantiinflamatorio.
TienesuefectoprincipalmentesobrelaCOX1,aunque
tambinactasobreCOX2.
Esteseutilizaenelmanejodeldolorpostoperatorioy
eneldolorcrnico,levemoderado.
Sus efectos adversos son somnolencia, mareos,
nuseas,cefaleaydolorenelsitiodelainyeccin.Esto
ltimo, dado que como es administrado por va
parenteral y el preparado viene integrado con
microcristales, se genera dolor tras la difusin del
frmacoporlostejidosmusculares.
DICLOFENACO
Posee una muy buena accin como analgsico,
antiinflamatorio y antipirtico. Se postula que tiene
hasta20vecesmejoraccinanalgsicaquelaaspirinay
Naproxeno.Sinembargo,todovarasegnelpacientey
laafinidadquetengaelfrmacoconlazonaaactuar.
Esrecomendableparadoloresdelavaneurolgica,por
ejemplo, al nervio citico. Tambin, para dolores
msculoesquelticos.
Entre sus efectos adversos, los ms frecuentes son de
tipogastrointestinal.Mientrasquelosmsraros,estn
dados por las alteraciones hepticas, en donde existe
alteracin de las transaminasas (por tanto se debe
suspendersuuso).
5. Derivados de Ac. antranilicos o fenamatos ArtritisReumatoideayOsteoartritis.
FENAMATOS
DentrodeellosencontramosalcidoMefenmicoyel
Meclofenmico. Poseen buena accin en tejidos
blandos como analgsico, por lo que son utilizados en
estadosdedismenorreaydolorreumtico.
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Pueden presentar efectos adversos menores, como
complicaciones gastrointestinales, sin compromiso del
SNC y por otra parte, pueden causar con muy baja
frecuenciaunaanemiahemoltica.
6. Derivados cido Propinico (DAP)
Los derivados del cido Propinico son los mejores en
relacinalacantidaddeefectosadversosquegeneran,
antiinflamatoriayantiagreganteplaquetario.Engeneral
susefectosadversos,sonsimilaresaotrosAINEs,pero
son mejor tolerados que AAS (derivados del ac. acetil
saliclico)eIndometacina.
IBUPROFENO
Es un analgsico moderado, pudiendo manejar
dolores leves y moderados. Su caracterstica
antiinflamatoria no es tan potente como la de la
aspirina,perodetodasmanerasestil.
Se usa como analgsico en tendinitis, bursitis aguda
(inflamacin de las articulaciones), y dismenorrea
primaria(Dolormenstrual).
NAPROXENO
Funciona muy bien, presentando mayor potencia
analgsicaqueelibuprofeno.
Es 20 veces ms potente en la inhibicin de la COX y
mejortoleradoqueotrosDAP.
Tambinseusacomoanalgsicosentendinitisybursitis
aguda,dismenorreaprimaria.
FLURBIPROFENO
Este medicamento presenta muy buena penetracin
en los tejidos, debido a la presencia en su estructura
qumica, del flor. Por tanto, en reas donde el
Ibuprofeno y el Naproxeno no generaron una buena
analgesia,elFlurbiprofenosilapuedeconseguir.
Finalmente, es til en el tratamiento de pacientes con

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7. cidos Enlicos 9. Otros frmacos

Dentro de este grupo se encuentran el Piroxicam, el
Tenoxicam y el Meloxicam. Destacar que no tienen
buena accin en la prctica odontolgica, ya que para
estoscasosesmstilelDiclofenacoyelNaproxeno.
Presentan accin analgsica, antipirtica y
antiinflamatoria, destacando el perfil de accin del
Tenoxicamcomomejoranalgsico.
En las dosis recomendadas tienen accin similar a la
IndometacinayAASenmanejodeartritisreumatoidea
yosteoartritis.
Una caracterstica muy importante es que poseen una
vidamedialarga,conellotienenlaventajadepoderser
administrados tan slo una vez al da. Ello, ya que por
ejemplo, el Diclofenaco o la Aspirina se deben
administrarcada6horas.
Por ltimo, sus efectos adversos en general son
menoresquelaAspirinaylaIndometacina.
8. Derivado Pirazolnico complicaciones propias de los Coxib son posibles
METAMIZOL acciones en el crecimiento seo en los nios, siendo
Estefrmaconotieneaccinantiinflamatoria,peroes
unbuenanalgsico(enlaasistenciapblicaeselprimer
recursoalutilizarcuandosepresentadoloryladosises
de 1 gramo). Adems como antipirtico es muy
eficiente.
Tieneunaleveaccinrelajantedelmsculolisoypuede
ser administrado a un paciente ulceroso, ya que no
genera problemas gastrointestinales. Debido a esto, es
que se postula que el mecanismo de accin de este
frmaco es sobre la COX3, ya que si lo hiciese sobre
COX1 inevitablemente el paciente padecera
complicacionesGI.
Es importante sealar el dao que puede causar a un
pacientedelacomunidadanglosajona,ellodadoqueal
consumir el medicamento, este se ve genticamente
expuesto a dao en su mdula sea, con anemia
aplstica, leucopenia o agranulocitosis
consecuentemente compromiso vital. Mencionar
adems que el frmaco en cuestin, genera estos
efectos adversos sin ser dosisdependiente. Por tanto,
nunca hay que administrar Metamizol (Dipirona) en
estos pacientes. En su lugar, se debe seleccionar
cualquierotromedicamentoquepuedasuplirsuefecto
yasvelarporunbuentratamiento.
NIMESULIDA
Derivado sulfonanildico con buena accin analgsica,
pero poca accin en la inhibicin de las PGs. Acta
disminuyendolaactividadleucocitariaenlaproduccin
demediadoresqumicosyenlarespuestaoxidativade
polimorfonucleares.
Este frmaco es mejor tolerado que otros AINEs y
producemenosefectosGI,porellotambinsecreeque
acta en COX3. Sin embargo, en trminos generales
presenta una accin ms selectiva en COX2 que en
COX1. Es importante mencionar que puede generar
problemasalSNCyalapiel.
Inhibidores selectivos de COX2
Son un grupo de frmacos, denominados Coxib. Son
selectivos para la inhibicin solamente de la COX2,
razn por la cual no producen los efectos adversos
comunes de los AINEs no selectivos. Sin embargo, las
evidentelaprohibicinparaellos.
Secaracterizanporposeerunaaccinantiinflamatoriay
tambin analgsica. Adems por tener una larga vida
media,siendodebidoaestoquenormalmentelosCoxib
sedanunavezalda,siendomuycmodos.
RECORDATORIO_NUNCAadministraralosnios:
Celecoxib,Aspirina,TetraciclinasniQuinolonas.
*Riesgodeformacindetrombos
Se hizo un estudio acerca de los riesgos
cardiovascularesasociadosalosCoxib,especficamente
la capacidad de formar trombos al entrar en contacto
conesazonadelasparedesdelendotelio.
Se obtuvo que al comparar en una grfica, los eventos
cardiovascularesentreelNaproxenoyelRofecoxib,ste
ltimo, tena una curva ms letal. Ello gatill a que
y
tanto Rofecoxib y Parecoxib fuesen retirados de la
mayoradelosmercados.
No obstante, Celecoxib hasta el momento no ha
demostrado esa clase de problemas, por lo que es el
msusadoyenChileCelecoxibestvigente.

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Manejo de eventos digestivos Tambinestilennioscomoantipirticodando5mg

por kg de peso en dosis nicas y se repiten las dosis
causados por AINEs cada vez que sea necesario, cuando la temperatura es
bajo 37,5 axilar. Y si la temperatura es superior a 37,5
Cuando tenemos problemas con los antiinflamatorios
axilarsedebeadministrar10mgporkilodepeso.
noesteroidales,setratanlosproblemasprincipalmente

gstricos:
PrimerosedebetratarconlosAntiH2(Receptorde
4. Indometacina:
histamina que estimula secrecin de cido
estomacal), en donde tenemos la Ranitidina y la Muybuenocomoanalgsico(doloragudodelhombro),
Famotidina. dismenorrea, enfermedades Inflamatorias, cierre del
SielproblemaGIpersiste,seutilizaunInhibidorde Ductusarterioso.
laBombadeProtones,comoelOmeprazol.
EnltimainstanciaseutilizaunMisoprostol,quees
un agonista de receptores de prostaglandinas. 5.Ketoprofeno:
Comoestefrmacoensi,vaaimitarlaaccindelas Dismenorrea,enfermedadesinflamatorias.
prostaglandinasanivelestomacal,vaaestimularla
secrecin de moco y bicarbonato, de manera que
finalmentesevanaprotegerlasclulasgstricas. 6. Naproxeno:

Dismenorrea, dolor en trminos generales, algunos

Ahora,normalmentelosAINEssedandosotresdassin
procesosinflamatorios.
mayores problemas ni consecuencias en personas que

notienenpatologasagregadas.Poresotambin,estos
medicamentosserecetanaunmximodedossemanas,
parachequearsielpacientehapresentadomolestias. Comparacin AINEs / Opiceos
Importante sealar que las dosis que se van a aplicar
sondeacuerdoalasnecesidadesquetieneelpaciente. Opiceos AINEs

Accin principalmente Accinprincipalmente

Uso de los distintos AINEs Central, pero tambin Perifrica. Tambin a
tieneaccinPerifricapor travs de la COX3
1. Los cidos saliclicos medio de receptores tendranaccinaniveldel
Se utilizan bastante para ciruga oral, dolor dental, perifricos de tipo
SNC.
cefalea, neuralgia, mialgia, artralgia, para el manejo de opiceos a concentracin
lafiebre,enfermedadesinflamatorias. muybaja.
Uso en dolores intensos, Uso en dolores leves a
RECORDATORIO_En caso de tener un paciente con tipovisceral. moderados, cefaleas,
gastritis erosiva crnica se le debe administrar: artralgiasymialgias.
Ibuprofeno,Nimesulida,ParacetamoloMetamizol. Sin techo en sus efectos Con techo en sus efectos
teraputicos, o sea teraputicos(todos).
2. Diclofenaco mientras ms
aumentamos la dosis,
Usadocomopostoperatorioencirugaoral,ginecologa
mejor controlamos la
y ortopedia. Tambin en la dismenorrea y
analgesia.
enfermedadesInflamatorias.

3. Ibuprofeno
Dismenorrea,enfermedadesInflamatoriasyfiebre.

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Interacciones de los AINEs

Aumenta la accin de otros frmacos por desplazarlos
de Protenas Plasmticas (PP) como la albumina,
aumentandolacantidadsricaen:
Anticoagulantesorales
Hipoglicemiantesorales
Metotrexato
Anticonvulsionantes

Porinhibirlaexcrecin:
Litio.

Respecto a lo anterior, es muy importante realizar una

buena anamnesis general y farmacolgica del paciente
odontolgico. Ello para pesquisar los frmacos que el
pacienteconsumioconsumeactualmenteyevitaras
posiblesinteracciones del frmacocon otrasdrogas,lo
cualpuederesultarperjudicialparaelpaciente.

Mencionar finalmente que hay frmacos que

disminuyenlaaccindelosAINEs,yaseapor:

Alcalinizarlaorina,endondetenemoslosanticidos.
Si estoy tomando bicarbonato para manejar la acidez,
se comenzara a eliminar ms antiinflamatorio, ya que
estosfrmacossoncidos,porloqueseconcentranen
eltbulorenal,eliminndolos.

Poraumentarlametabolizacin,actuandoaniveldela
enzimap450enelhgado,conunefectoinductor.Aqu
tenemos principalmente a los barbitricos, tales como
FenitoinaoCarbamacepina.

Por ltimo, sealar que los tratamientos con AINEs, en

pacientes con patologas ms bien crnicas como la
artritis reumatoidea, el organismo de ese paciente
desarrollaunatoleranciaalasmolculasdelfrmaco,
por tanto, ya no va a tener el mismo efecto. Para
solucionar el problema, se recomienda que el paciente
vaya cambiando, no de medicamento, sino la familia
qumica a la cual pertenece. Ello, aproximadamente
cada3meses.

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 UNIDAD 2
BTRUNIDAD1CLASE3:AINES 2011

corticotropina (ACTH) y se produce menos hormona

Glucocorticoides corticotrpica (CRH). De esa manera existe una
regulacininterna.
Los glucocorticoides tienen una accin similar a la que
generanlosAINEs.Sinembargo,ladiferenciaradicaen Relacin con el Ciclo circadiano
que estos frmacos inhiben toda la produccin de la
serie del cido araquidnico y por tanto, de los Respecto a lo mismo, el cuerpo humano es capaz de
mediadores qumicos de la inflamacin, tales como los regular la liberacin de cortisol. Esto ms
leucotrienos,lasprostaglandinas,lostromboxanosylas especficamenteenrelacinalciclocircadiano.
prostaciclinas.
Sntesis Astendramos
Da(enlamaana):1520microgramos
Est dada bsicamente a nivel de la glndula Noche(yduranteelda):5microgramos
suprarrenal,queestdivididaenunazonaglomerulosa, Promedio:20mgdurantetodoelda
una reticulada y otra fasciculada. Es en esta ltima, se (Por ello, para una persona que no tiene cortisol, se
encuentran las clulas enterocromafines, las cuales debeadministrar20mg,vaintramuscular).
producen distintos componentes, pero principalmente
elcortisol.

El precursor del cortisol, es el colesterol, que para tal

efecto necesita una serie de procesos y enzimas cuyos
productos son finalmente el cortisol, pero adems
corticosterona. Destacar que el responsable de todos
losefectossistmicos,eselcortisol.

Procesos que median los corticoides

Regulacin

Inhiben los procesos inmunitarios. Esto se ve por

La cantidad de cortisol
ejemplo, en el uso frente al rechazo de trasplantes o
va a depender
cuandohayalgnprocesodetipoautoinmune.Estose
bsicamente del
basa en que los corticoides bloquean esencialmente
estmulo que exista a
todos o la mayor parte de los factores quimiotcticos
nivel del hipotlamo y
que utilizan las clulas inmunitarias para comunicarse;
en la zona de la
por tanto hay una disminucin general del proceso
pituitariaanterior.
inmunolgico.
Estos centros van a

liberar la hormona corticotrfica que estimulan la
RegulalosprocesosdeEstrs.Siendomuyimportante,
produccinadrenalydecortisol.
porejemplo,enlamaanayaquecuandounodespierta
Sealarqueelmismocortisolvaatenerunaaccinde
elorganismonecesitaaumentarsufrecuenciacardiaca,
tipo feed back negativo, respecto a su propia
mantener un tono muscular determinado, enfrentar el
produccin. Lo anterior se refleja en que, tras un
estrs fsico, emocional, la hipoglicemia y la exposicin
aumento en la secrecin del cortisol, se frena a nivel
alfriooaldolor.
superior la produccin de las hormonas liberadoras de

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Segn lo anterior, por ejemplo, si se tiene una va de

Sienalgunamedidaunapersonacarecedecorticoides, sntesis proteica o enzimtica, en algunos casos se
lgicamente todos estos procesos sealados propicia la sntesis, o bien en otros casos se puede
anteriormente,vanaversecomprometidosylapersona reprimireinclusodetener.
losvaaenfrentardemaneramenospreparada.
Estructura Qumica
Mecanismo de accin
Se observa que es el mismo anillo que en las dems
Los corticoides son en general hormonas que van a hormonas plasmticas, lo nico que cambia es el
actuar a nivel intracelular, por lo cual necesitan sustituyente unido en las porciones superiores. Por
protenastransportadoras(Chaperonas),quelefaciliten ejemplo, un halgeno como el flor le brindara la
lallegadaalncleo,endondepodractivaroreprimir capacidadalfrmacodepenetrarmejorlostejidos,con
algunos intrones. De esta manera, se estimula la mejorescaractersticasfarmacocinticas.
transcripcin(RNA)ytraduccindelDNA,paracodificar
finalmentelaprotenadelarespuestacorrespondiente. Propiedades Antiinflamatorias y Retencin
de Sodio
Con los glucocorticoides hay esencialmente dos
acciones. Una que es rpida, la cual se da a travs de
canales o protenas G. Por otro lado, tambin se tiene
una accin ms bien lenta, ya que conlleva un
remodelamiento orgnico, el cual se media a travs
de.Estaactivacinorepresindeciertossegmentosdel
DNA

Receptores
Ahora, al analizar los receptores que fijan los
glucocorticoides,encontramos:

Respecto a los mineralocorticoides (Ej.: Aldosterona),

Tipo I: Estos fijan principalmente los
sealar que estos son los encargados de aumentar la
mineralocorticoides.
reabsorcin de sodio, por eso no se utilizan en los
Tipo II: Son citoplasmticos intracelulares y fijan a
pacientes con inflamacin, debido a que el paciente
losglucocorticoides.
tendracomoconsecuenciaedemas.

Ahora, para medir las propiedades antiinflamatorias y

Como la accin de los glucocorticoides hacia el ncleo
de retencin de sodio que tienen estos frmacos, se
promova la expresin de algunos segmentos del DNA;
tomocomoreferenteelcortisol,conunvalor1.
es que existen distintos modelos de accin a travs de
Por ejemplo, en el caso de la cortisona, esta es muy
loscualesseregulalatranscripcindeungen,loscuales
similarenelndicealcortisol(80%).
bsicamente pueden ser positivos (propician la
Al tomar casos ms nuevos, como la Betametasona, la
respuesta) o negativos (reprimen una respuesta). Por
Triamsinolona y la Dexametasona tienen todos
ello tambin, se dice que los glucocorticoides pueden
retencin de sodio valor 0, lo cual los convierte en
actuar ya sea por exceso o por defecto en la
modificacinderespuestascelulares.

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ideales si se quiere slo controlar un proceso
inflamatorio.
Por ltimo, tener claro que los corticoides que se
utilizan para los tratamientos como la Prednisona o la
Cortisona, en general nunca van a alcanzar niveles tan
altos de retencin de sodio como la aldosterona, cuya
funcinintrnsecaeslaretencindeestein.Ssevan
atenerbuenosbalancesentrepotenciaantiinflamatoria
y retencin de Na+, para poder seleccionar el mejor
frmacodeltratamiento.
Dadoelmecanismodeaccin,sepuedededucirloque
realizan los glucocorticoides a diferencia de los AINEs.
Lacapacidaddeaccindelosglucocorticoidesabarcala
intervencinaniveldeclulasblancas,presentacinde
antgenos, generacin de citoquinas, interleuquinas,
etc.Loquerealmentenosimportaparaeltratamiento
odontolgico es su accin antiinflamatoria e
inmunosupresora,queencomparacinconlosAINEses
mayor y mejor en muchos aspectos, como se habl
anteriormente.
Losprincipalesglucocorticoidesqueencontraremos,ya
seafisiolgicaofarmacolgicamentesern:
Prednisona:unadelasprimerasensintetizarse.
Dexametasona y Betametasona: No tienen
influenciaenlaretencindesodioanivelrenal.
Para trminos comparativos entre los distintos
corticoides, usaremos el cortisol como base para
comparar, teniendo valor 1 en efectos anti
inflamatoriosyenretencindesodio.
Tenemosglucocorticoidesbastantebuenosencuantoa
biodisiponibilidad. Por ejemplo, la Dexametasona y la
Metilprednisona.
Parasuadministracintenemosbsicamentedosvas:
Vaoral:muypocousada.
Va parenteral: preferida para su
administracin, ya que es necesario que exista
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regulacin mdicaestrictaparaelusodeestos
frmacos, debido a su amplio espectro de
efectos.
En general, tienen buenas cualidades farmacocinticas,
por ejemplo en su unin a protenas plasmticas, y su
vida media, especialmente la Dexametasona. Esto es
muy bueno porque podremos dar pequeas dosis una
vezaldaylograrefectosfisiolgicosmuybuenos.
Unodeloscriteriosparadiferenciarlosessutiempode
tratamiento, es decir, cuanto dura su efecto en el
paciente. Bajo estas condiciones tenemos que se
definen en corta mximo hasta las 8 horas (cortisol y
cortisona), intermedia que va entre 1236 horas
(Prednisona) y larga que va hasta 72 horas
(BetametasonayDexametasona).
Estasdosisindicadasenlatablaestnhomologadascon
el cortisol, es decir la dosis equivalente de los otros
frmacos,actuarndeigualformaquelacortisol,pero
en sus tiempos, ya sean largos, cortos o intermedios.
Porejemplo parapotenciaantiinflamatoriaparasaber
cualserelefectodelaPrednisona,ladosisdecortisol
(dosis equivalente) debe dividirse por al potencia anti
inflamatoria de la Prednisona que es 4, esto dar un
total de 5 mg. Estas dosis sustituyen la dosis fisiologa
quenecesitaelorganismo.Cualquierdosismayor,ser
unadosisfarmacolgica.
Estosseocupanbsicamenteenterapiasdesustitucin,
por falta de la glndula suprarrenal. Hay que tener
cuidado ya que esto generara el bloqueo del eje
hipotlamohipfisis (en 14 das est inhibido),
generandolaadaptacinalapresenciadelfrmacosin
accinfisiolgicadelorganismo,yestenogenerarmas
hormonas. Esta situacin producir inconvenientes, en
casos de suspender las dosis de forma brusca. En
pacientes con ms de 14 das con tratamiento, debe
este ser suspendido paulatinamente, o sino se
desencadenaraunadescompensacinquepodratener
caractersticasfatales.

BTRUNIDAD1CLASE3:AINES 2011
Tenemos una accin importante a nivel cardiovascular,
a nivel renal, disminucin de la sntesis proteica y
movilizacin de los depsitos de cidos grasos libres.
Normalmente un paciente que est sometido a un
tratamiento con corticoides a dosis farmacolgicas
durante largos periodos (6 meses a 1 ao), se observa
que sus extremidades se quedan sin depsitos grasos,
adelgazndose, mientras que los depsitos de cidos
grasosseacumulanenlareginabdominal,enlaparte
de atrs de la espalda y en el cuello. Lo anterior se
resumeenquesepromuevenlosdepsitosenlamitad
superiorydisminuyenenlamitadinferiordelcuerpo.
Acciones farmacolgicas distribuyen de igual manera, llegando as a los tejidos
Cuando se analizan los distintos sistemas del
metabolismo involucrados, se observan alteraciones a
nivel hidroelectroltico, a nivel digestivo ocurre un
aumentodefactoresagresivosparalamucosagstrica,
como es el incremento en la secrecin de cido
clorhdrico, pepsina y tripsingeno pancretico. Por lo
anterior es que no se recomienda administrar
corticoidesa personasquepresentenulcerasgstricas,
sobre todo en dosis farmacolgicas. A nivel sanguneo
existe un aumento de neutrfilos, plaquetas, glbulos
rojos,leucopenia,eosinopenia,porloqueseobservar
una alteracin de las clulas inmunitarias por el
consumodecorticoides.
A nivel muscular, los corticoides intervienen en el
metabolismo y en el equilibrio de iones, entre ellos el
Calcio,ydondeesteinseencuentramenosdisponible,
la eficiencia y potencia contrctil de cualquier tipo de
musculatura se ver disminuida, generando un mayor
impactoenlamusculaturaestriada,enrelacinalalisa.
AniveldeSNC,segenerarinsomnio,elacin,estados
convulsivos,entreotros.
As, a dosis altas y despus de un uso prolongado,
vamos a tener alteraciones msculoesquelticas,
hidroelectrolticas(rin),enSNC,anivelpulmonar(a
travs de aumento del surfactante pulmonar, lo que
tiene especial cuidado en pacientes recin nacidos, ya
que ellos fisiolgicamente poseen la cantidad de
Odonto.btr Pgina 4
surfactante necesario para lograr la dilatacin de los
alveolos pulmonares, aunque en exceso se generan
alteraciones respiratorias), accin inmunosupresora (si
se quiere hacer un reclutamiento de clulas B para la
sntesis de Ig, esto no se llevar a cabo), sntesis de
citoquinas,etc.
Vas de administracin
Los corticoides pueden ser administrados va
parenteral, los que son de accin rpida dada su
solubilidad. As, tenemos sales de succinato sdico y
fosfato sdico, los que al solubilizarse rpidamente se
rpidamente.EnestegrupotenemosaHidrocortisona,
Prednisolona,MetilprednisolonayDexametasona.
Otras sales de tipo no inicas, son de liberacin y
absorcin ms lenta, como es la Prednisolona,
Metilprednisolona, Cortisona y Dexametasona.
Principalmente, van a poseer sales de acetato y
acetonido.
Anivelrespiratoriotenemosotraspresentacionescomo
aerosoles (Beclometasona Dipropionato), los que
puedenserutilizadosenpatologascomolasinusitis,en
donde se puede cerrar la entrada de esta cavidad
producto de la inflamacin, luego se va a observar
infectada por factores bacterianos, por ejemplo. Esta
infeccinvaaejercerpresinsobrelamucosadelseno,
lo que generar dolor. As, lo 1 que se debe hacer es
controlar la infeccin si es que est sobre infectado,
dadoquehaypersonasqueconunprocesoinflamatorio
severoseclaudicalainfeccinyempiezadeinmediato
el dolor. Para este tipo de casos se recomienda la
Betametasona, de administracin nasal, la cual le va
disminuir el proceso alrgico (disminuyen clulas
blancas), inflamatorio y el dolor. Si se comete el error
de realizar un mal estudio de identificar el proceso
infeccioso,ycomoelpacientenoseposeeuncorrecto
sistema inmune bajo la accin de los corticoides, la
infeccin se expandir. Lo anterior para sealar que si
encuentro un proceso inflamatorio asociado con una

BTRUNIDAD1CLASE3:AINES
infeccin, se debe administrar un corticoide mas un
tratamientoantibitico,nuncasolos.
A nivel tpico, uno de los ms conocidos es la
Betametasona, ya que tiene una actividad
antiinflamatoria muy potente, tiene buena accin a
nivel drmico y en el caso particular de uso tpico en
algunos casos por las plastibases, que corresponde a
una formulacin en la que se pueden incorporar
distintos tipos de compuestos, por lo cual se puede
hacer el tratamiento de una patologa cualquiera
colocando Betametasona o algn otro tipo antibitico
quenoseapenicilina,yaquestaesmuysusceptiblea
generarreaccionesadversas(hipersensibilidad).
Enunprocesoinflamatorioarticular,elcualnosedecon
tratamientos sistmicos, hay que intervenir de manera
local.Paraestosecolocaunainyeccinalinteriordela
articulacinconTriamcinolonaoDexametasona,siendo
unprocedimientomuydoloroso.Ladesventajaesquea
medida que pasa el tiempo, en muchos casos el
pacientegenerarunciertogradodetolerancia.
Si asociamos los glucocorticoides al rea de la
odontologa, en tratamientos de endodoncia se induce
un proceso inflamatorio severo, por lo que en algunos
casos se dejan corticoides in situ y la otra forma es la
administracindetiposistmica.
Usos paciente presenta una reaccin de hipersensibilidad lo
Terapia por sustitucin: Los corticoides tienen muchos
efectos adversos, pero una de sus ventajas es que se
puede administrar dosis altas de corticoides en plazos
cortos (2 o 3 das) y no se tiene una alteracin
importante de tipo metablico. As por ejemplo, se
puede administrar a una persona 2030 mg de
Prednisonayelpacientenolosentir.
Pero si se da por ms de 14 das y se suspende
bruscamente s tendr efectos adversos, pero si se da
pormenosdas(10)ysesuspendesuadministracin,no
deberahabermayoresinconvenientes.
Lospacientesquenotienenglndulasuprarrenal,osea,
que presentan enfermedad de Addison, se les dan las
Odonto.btr Pgina 5
2011
dosisequivalentesalcortisol(5mgdePrednisona,0.75
mgdeDexametasonaoBetametasona,etc.)
Seutilizanencuadrosdermatolgicos,loscualescursan
con inflamacin o en algn grado con compromiso de
tipoinmune,porloquesehacetratamientosistmicoy
local.
Enreumatologa:laartritisreumatoidea,lacualesuna
patologaautoinmuneyloquesequiereesfrenareste
proceso. Si no se puede, el tratamiento va enfocado a
disminuirlasintomatologaysobretodoeldolor,siendo
enestecasodetipopaliativo.
Engastroenterologaocurrelomismo;aqusepresenta
la enfermedad de Crohn, la cual es de tipo crnica
severa, siendo los corticoides una muy buena opcin
paraelmanejodesta.
Neurologa: pacientes con traumatismo encfalo
craneano.Alestareltejidoencerradoenunabvedade
hueso, empieza a inflamarse por la presin del mismo
tejido. Para esto se administra corticoides,
disminuyendoelprocesoinflamatorio.
Oncologa: por el efecto linfoltico en leucemias y
linfomas.
Como inmunosupresores, cuando hay trasplante de
rganos,enfermedadesautoinmunes,etc.Dependiendo
lasdosisdelpacienteylaenfermedadencuestin.
En tratamiento del Shock anafilctico. Cuando el
primeroqueseleadministraenepinefrina(adrenalina)
para subir los parmetros cardiovasculares. Despus
vieneelprocesodeinflamacin,paralocualseutilizan
glucocorticoidesqueestarninhibiendoaleucotrienos,
mejorando la respuesta vascular, aliviando
broncoconstriccinyedemalarngeo.
Encuantoalaodontologa,puedenusarseencasosde
ulceracin de mucosa oral (URO, pnfigo, aftas, liquen
plano), edema post operatorio, endodoncias y en
artritisdeATM.

BTRUNIDAD1CLASE3:AINES 2011

Reacciones adversas Optimizacin del Uso

Bloqueodeejehipotalmicohipfisis
Insuficienciarenalaguda
Supresinderespuestaainfecciones
Efectos metablicos: sndrome de Cushing Iatrognico
(dado generalmente por manejo con dosis altas y
perodos largos). Es un paciente que va a sufrir
insomnio, irritabilidad, osteoporosis, acumulacin de
grasaaniveldelacarayzonasuperiordeespalda.La
pieltiendeadesplazarseyaformarestras,ademsde
que como es delgada est ms susceptible a formar
lcerasoheridas.
Retiro de Glucocorticoides suprimirgradualmente,delocontrario,segenerara
Preferirusodetipolocal,porejemplo,unasinusitis
no debe ser tratada con corticoides sistmicos, es
msapropiadoelusodecorticoidestpicos.
Dar dosis ms bajas, durante el tiempo que sea
necesario.
La administracin debe ser siempre en la maana,
incluso, para disminuir la supresin del eje
hipotlamohipfisis, se deberan administrar da
pormedio.
Tratamientohasta2semanasnosuprimeenforma
mantenidaalejehipotlamohipfisis.
Si el tratamiento supera las dos semanas, se debe
abruptamenteunshockcardiovascular.

Contraindicaciones

Diabetes: ya que los Glucocorticoides aumentan la
glicemia.
Ulcera gstrica: aumentan todos los factores de
agresingstrica.
Hipertensinarterial
Embarazo
Infecciones:slosepuedenutilizarglucocorticoides
encasodehaberiniciadoeltratamientoantibitico
correspondiente.
Sieltratamientotieneunperododeduracininferior

a un mes, especficamente menor a 10 das, los
glucocorticoides se pueden retirar abruptamente. Por
el contrario, si dura ms de 1415 das, se deben ir
disminuyendo en un 25% las dosis hasta suspender
completamente el medicamento. Por otra parte, si el
tratamiento tiene una duracin mayor a un mes,
tambinsedisminuyeenun25%ladosis,perocambia
el perodo de tiempo en que se disminuye, variando
cada dos das, luego cada semana, y as
sucesivamente.

Odonto.btr Pgina 6

 UNIDAD 2 Clase 3-II:
BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
REACCIONESADVERSASAMEDICAMENTOS
(RAM)
Las reacciones adversas poseen el mismo mecanismo
que los tipos de hipersensibilidad. En trminos
generales,unodelosejemplosmsrepresentativoses
el caso de la Talidomida, que corresponde a un
medicamento que controla sntomas de vmito,
nuseas y otros que normalmente complican a las
embarazadas, pero a su vez, genera reacciones
adversasenelfetocomofocomelia,endondelosnios
nacan sin extremidades. Destacar que este
medicamento fue probado, de manera intensa, en
diversosanimalesnocausandoningntipodereaccin.
Dejando en claro, por tanto, que pese a que se hagan
mltiplestestenanimales,detodasmaneraslaespecie
humanaesdistintaalaanimal.
Las reacciones adversas, pueden definirse como
cualquierefectonocivonoesperadoqueaparececon
el uso de dosis habituales de un medicamento. El
conceptonoesperado,quieredecirquenosedesea
o espera que el paciente tenga estas manifestaciones.
Los efectos txicos, no van en esta definicin, ya que
estn relacionados con la dosis, es decir, si se
administra una mayor cantidad de medicamento se
tendrnefectostxicosnoreaccionesadversas.Porel
contrario, si las dosis son las correctas y se presentan
efectos no esperados, corresponden a reacciones
adversas. Tambin se excluyen las drogas de abuso,
aunque ha sido un tema bastante discutido, ya que se
pueden administrar pero es difcil su regulacin en el
consumo.
LatasadeIncidenciadelosefectosadversos,esvariable
correspondiendo a de 130%. En hospitalizados se
presentan en un 1020%, de los cuales un 23 % son
severos, generando muerte o secuelas. Una
hospitalizacin por RAM, va de un 37%, lo cual est
relacionado con la automedicacin. Puede haber
muerte por RAM, aprox. entre un 0,50,9%, y se ha
relacionado con reacciones de tipo idiosincrsicas
Odonto.btr Pgina 1
2011
(complicaciones de los efectos adversos por
caractersticaspersonalesdelpaciente).
Es poco frecuente que una persona presente un shock
anafilctico producto del consumo de penicilinas. Pero
las personas que tienen reacciones alrgicas o de
hipersensibilidadalaspenicilinasnosonpocas.
Factorespredisponentes
1. Edad: en el caso de los nios que no tienen
completamentedesarrolladosusistemamicrosomal,es
decir,nometabolizanbienlosmedicamentos.Adems,
alrededor de la segunda semana, tampoco tienen
desarrolladalabarrerahematoenceflica.Portanto,si
se administran medicamentos a nios de esa edad,
tendrn mayor efecto a nivel del SNC. Por otra parte,
los ancianos tienen disminuida la capacidad de sus
rganos, ya que luego de los 50 aos disminuye, de
manera gradual, en 1%, la capacidad funcional de los
rganos,yaseametablicaodeexcrecinrenal.
2. Sexo: factores que se relacionan con el uso de
frmacoscomolosanticonceptivosoralesenelcasode
la mujer. Adems, la mujer tiene factores a nivel
cardiovascular, que predisponen a tener patologas, y
estoenpresenciadeunamayorcantidaddehormonas
puedegenerarcomplicaciones.
3. Polifarmacia: mientras mayor cantidad de frmacos
se administren, mayor es la probabilidad de efectos
adversos. Esto se genera por el efecto del mismo
medicamento como tambin por la incompatibilidad
entredistintosmedicamentos.
4.Daoheptico/renal:sevaainducirporunaumento
delfrmacoenlapersona.
5.Tipodefrmaco:hayalgunosmstxicosqueotros.
Por ej: los Aminoglucsidos, generalmente van a
presentarefectosadversos,locualestrelacionadocon
la dosis, provocando toxicidad renal y ototoxicidad. Las
penicilinas, son menos txicas, pero si no se trata a
tiempolaanafilaxis,esletal.

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
6. Factores genticos: por ejemplo los acetiladores
lentos,quemetabolizanmenorcantidaddefrmaco,lo
que genera un exceso de medicamento en la sangre,
incrementando primero los efectos relacionados con la
dosis,ysegundolosefectosadversosasociados.
Son acetiladores lentos, los 500mg del frmaco no los
va a acetilar todo, y va incrementado en relacin a la
dosis y a la cantidad, lo que aumenta los efectos
adversos.
Van a haber distintos tipos de factores y malas
consecuenciasconlosmedicamentos
Siseclasificandelomsinocuohastalomscomplejo
queeselcompromisodelavidadelpaciente
Leve:norequieretratamientoniajustededosis
Moderado:serequierecambiarladosis(bajar)
Severo:riesgovitaldelpaciente
Letal:nosetomandecisiones
Dentro de la incidencia y pruebas en animales es poco
probabletenerreaccionesletales
Cuando se habla de clasificaciones se relaciona con las
dosis con sub clasificacin de efectos laterales en
algunoscasoshayefectosadversoscondosisnormales
y puede presentar ronchas y una ves suspendido se
sigueconlasronchasperosepasa
Anticoagulantes, va a haber hemorragia y se ajusta la
dosisporquesepuededeshidratar,ysisedejadeusar
elanticoagulanteseevitalahemorragia.
Independientes de la dosis, son de tipo de
hipersensibilidadcomolasalergias,unaidiosincrasia,es
un factor predisponente, por ejemplo hay familias
enteras que son alrgicos a los Pirazolnicos,
normalmentevanaestarrelacionadosconladosisyson
de alta frecuencia y baja complejidad y son los
independienteslosquetienenunabajaincidenciapero
unagrancomplejidadunavezquesepresentancomolo
eslapenicilina.Enalgunoscasoslosefectoslateralesse
Odonto.btr Pgina 2
2011
venenlosdepresorescomoporejemplounAsprezolam
antes de la consulta odontolgica, pero puede generar
sueoosequedadbucal.
Hay casos en los cuales hay hipersensibilidad directa
como los aminoglucocidos que generan nefrotoxicidad,
tetraciclinas que provocan efectos a nivel de huesos y
dientes, los antineoplsicos generan cardiotoxicidad a
nivel del endotelio del corazn y es complicado por el
daogenerado.
Reacciones de Hipersensibilidad
Los medicamentos actan como ptenos, o sea,
comounamolculaqumicaqueseuneaunamolcula
constituyente del organismo como un GR, albmina,
algunodelostejidosorgnicos,yesteconjuntodelas
protenasorgnicasconelfrmacoeselquedesconoce
el sistema monocitomacrfago y desencadena una
respuestaencontradeesaunin(frmacocontejido).
Tipo I: hipersensibilidad inmediata. Es la ms
grave.Suexpresinmximaeslaanafilaxis.
TipoII:citotxica,porqueafectaalgunasclulas
sanguneas.
Tipo III: se forma complejo txico inmune en
sangre, depositndose en distintas zonas
mostrandolasignologaclnicadelcuadro.
Tipo IV: mediada por clulas (ya que las 3
primerassonmediadasporinmunoglobulinas).
TipoI
MediadaporIgE
Clulasefectorasmastocitosybasfilos.
Mediadores histamina, prostanglandinas,
serotonina, leucotrienos, PAF (factor activador
deplaquetas)
Sistemasafectados:
o Pielymucosas(picazn,enrojecimiento).La
amoxicilina en el caso de que genere un
rash cutneo, en distintas zonas no
aconteceaalgobueno,porloqueexisteun
compromiso sistmico. La persona es
alrgica a la penicilina y por lo tanto no se
debeadministrarenformaparenteral.

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
o Cardiovascular
o Respiratorio
o Gastrointestinal
Ejemplosmscomunes:penicilina,sulfaso
Sulfonamidas; anticonvulsivantes (para epilepsia),
carbamazepina, fenitona; anestsicos locales
(procana). Estos ltimos se ocupan va tpica, ya que
existeunafamiliadeellosquesonsensibilizantes.
Sintomatologaprevalente:
o Piel, mucosas rash cutneo, urticaria,
angioedema (vasodilatacin, aumento
permeabilidadvascular).
o Cardiovascular: hipotensin, bradicardia,
shock,depresincardiovascular
o Respiratorio: broncoconstriccin, edema
larngeo.
o Gastrointestinal:diarrea,vmitos.
o Otros cefalea, incontinencia urinaria,
diaforesis(lagrimeo)
TipoII
MediadaporIgMyIgG
Frmacosactancomohaptenos(molculasde
bajo peso molecular que sola no acta en el
sistemainmune,peroacompaadasilohace)y
seuneaeritrocitos,plaquetasyleucocitos.
Mediadorcomplemento.
Ejemplos
o Anemias hemolticas (clorpromazina,
metildopa). Estas se unen a GR y los
destruyen.
o Agranulocitosis(sulfonamidas).
o Prpura trombocitopnica (aspirina,
fenitona).
TipoIII
MediadaporIgEyIgM.
Clnicamente se manifiesta por la denominada
enfermedad del suero: erupcin en la piel,
urticaria, artralgia o artritis, fiebre y
linfoadenopatas en algunos casos. Estas se
pueden confundir con unaneoplasiadeclulas
blancas,porloquesedebetenerprecaucin.
Otra forma es la vasculitis inmune eritema
multiforme, Sndrome de Steven Johnson
(mucocutneo). Este ltimo genera falla
Odonto.btr Pgina 3
2011
multiorgnica(msdetres),repercutiendoenla
zona mucosa, desprendindose la piel por una
ataquealazonasubdermica.
Ejemplos penicilina, sulfas, anticonvulsivantes,
compuestosyodados,tiouracilos.
TipoIV
Mediadaporlinfocitossensibilizados.
ClulasEfectorasCitoquinas.
Corresponden a las denominadas dermatitis
por contacto que incluyen frmacos y otros
antgenos de uso comn antibiticos de uso
tpico, anestsicos locales, antispticos
plsticos, metales, etc. Por ejemplo existen
personas hipersensibles al yodo, al aplicrselo,
debutan con una exacerbacin de exudado e
inflamacin,dadoporestasclulas.
Variabletiempodeaparicindeacuerdoconel
antgeno.
Se presenta tanto en hombres como en
mujeres.
Idiosincrasia
Noestrelacionadaconlaaccinfarmacolgica
del medicamento utilizado. No relaciona con la
dosis.
No corresponde a una reaccin de
hipersensibilidad.
Es una reaccin anormal determinada
genticamente.
o EjemploCloranfenicol:puedeproducir
anemiaaplsica.
Por lo tanto hay una relacin que est dada por la
gentica.
En algunos podemos tener frmacos como el
cloranfenicol, que tiene una reaccin dosis
dependiente, que es de depresin medular, pero
tambin puede tener la induccin de una anemia
aplasica, pero que es muy poco frecuente pero que es
unareaccindetipoidiosincrtica.

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
Frmaco vigilancia problemas siquitricos, dado que es necesario el
Necesitaregistrar,notificaryanalizartodaslasposibles
reaccionesadversasamedicamentos.
Peroestonoserealizamucho,seraidealquesehiciera
porproteccinanosotrosmismos.
Hayvariasformas:
Estadsticasnacionales
Estudiosdecorte:sonprospectivos.
Retrospectivos: pero es ms difcil de
pesquisardeestaforma.
Prescripcin de medicamentos medirlaintensidaddelefecto.
Los que pueden prescribir en la republica de Chile son
dosprofesiones:losmdicosylosodontlogos.Sedice
quelasmatronastambin,perolaleynolasampara,lo
que si se ha hecho costumbre es que prescriban
medicamentosqueestnrelacionadasconlasmatronas
como vulos para el tratamiento de micosis por
ejemplo.
Prescripcin:esindicarunfrmacoaunpacientequelo
requiereporalgntipodeenfermedadopatologa.Por
esto primero hay que pesquisar bien la patologa y
luego prescriban un medicamento, ya que si este no
est solucionando el problema por el cual se dio, el
diagnosticoestmalhechoohayotrocuadroagregado
quenosehapesquisado.
Los Odontlogos deben prescribir medicamentos que
se encuentran dentro de vuestra formacin y criterio
profesional. Por ejemplo: Alprazolam, el cual es un
frmaco que los dentistas pueden prescribir, pero slo
en dosis de manejo odontolgico puntual de un
paciente, antes de la consulta dental, con media hora
deanticipacin.Sinembargonoesposiblerecetareste
medicamento como un ansioltico a pacientes con
Odonto.btr Pgina 4
2011
diagnstico de un mdico siquiatra, quien lo receta en
dosisde1comprimidocada8hrs.
FARMACOTERAPIA
Objetivos:
Usocorrectodelosfrmacos.
Prevenirenfermedades:Inmunizacin
Tratar enfermedades: Tratamiento efectivo y
Tratamientopaliativo.
Fabricacin de frmacos, bajo condiciones
controladas,esperandocausarunefectoloms
reproducible,alascondicionesenlasquefue
creado.
Prescribir un frmaco con dosis correctas,
administrarlo, que llegue al sitio de accin y
Los rangos etarios extremos y/o patologas
concomitantes pueden variar la absorcin, volumen de
distribucin, unin a protenas plasmticas y la
concentracin de niveles sricos del frmaco a
administrar.
La concentracin del frmaco en el sitio de accin,
depende de variables fisiolgicas, factores genticos,
interaccin con otros medicamentos, aparicin de
tolerancia,etc.
Porejemplo,aladministrarunAINEs,enunprincipiose
presenta un buen efecto, pero con el pasar de las
semanas, se observa un fenmeno de tolerancia,
cuandoelefectoessostenido.
Curva dosis efecto, de escala logartmica
La curva presenta fluctuaciones dependiendo
exclusivamente del paciente, dado que este muestra
ciertas respuestas, segn el tipo de poblacin. Por
ejemplo, al tener dos pacientes con las mismas
caractersticasfsicas(mismopesoydistribucingrasa),
idntica patologa, e igual origen de esta; y se le es
administradounmismofrmaco,perosucedequenose
ejerce el mismo efecto en ambos pacientes. Esto se

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES 2011

debe a que todos los medicamentos presentan una en lquido, por ende no se debe considerar la
probabilidaddequenoocurraelefectoesperado. grasa que este pueda tener ya que podra
intoxicarse.
En estadstica, cuando se realiza un estudio se Hbitos
cortaconunniveldesignificanciade0.01o0.05,loque
quiere decir de que a un 1 o 5% de la poblacin VariacionesGenticas
respectivamente, es probable que no le ocurra ningn Acetiladoreslentos
efectoconciertosfrmacos. Idiosincrasia
o Cuantitativo: personas sensibles a la
Alobservarladesviacinquepresentaycalcular accindeunfrmaco.
la media aritmtica y veo la primera desviacin y la o Cualitativo: Produccin del efecto
segundadesviacinestndartengocercadel91%delas inverso.Porejemplo,unfrmacoenvez
personasquerespondendentrodeesterango,perome debajarlafiebre,lasube.
quedan 4.5 y 4.5 que responden distinto. Por esto es
necesarioaprenderaconoceralospacientes. VariacionesPatolgicas
Renal
Cardiaco
Heptica
CambioequilibrioHidrosalino.

Interacciones Farmacolgicas
Existen algunos medicamentos que pueden
tener el mismo efecto adverso, por ejemplo
insuficiencia renal: aminoglucsidos y cefamandol, si

combino estos dos lo ms probable es obtener un

efectosumativoentrminosdeldaorenal.
Normalmenteloscambiosquesepuedendarson:
Entonces, para que sucedan dichas

interaccionesserequierelapresenciadealomenosdos
Cuantitativo: se da en mayor proporcin y
frmacos y normalmente la respuesta es inesperada,
correspondeaunavariacinenlaintensidadde
perocuandolatasadeincidenciaaumentaestoscasos
larespuesta.
debenserinformados.
Cualitativo: no es comn. Guarda relacin con
En caso de administracin previa se produce
ingerirunmedicamentoparaunfinysolucionar
hipersensibilidad, resistencia cuando se mal utilizan
otro. Por Ejm: tomar algo para el dolor de
antibiticosytolerancia.
cabezayquequiteeldolordeestmago.

Prescripcin
Tipos de Variaciones
Cuando se habla de prescribir, lo que se prescribe
bsicamente no son drogas, porque normalmente se
VariacionesFisiolgicas conocen drogas como frmaco de abuso, de uso ilcito,
EdadySexo no prescribimos frmacos tampoco. En la prescripcin
Capacidadmetablica se prescriben medicamentos, bajo ese contexto y si se
Capacidadorgnica buscan en los cdigos legales:
Volumendedistribucin
Peso:Siseadministraunaminoglucsidoauna
persona con sobrepeso, se debe dar la dosis
idealporqueelmedicamentosedistribuyesolo
Odonto.btr Pgina 5

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
Medicamento es todo producto que cuando se
administra al organismo, es capaz de prevenir, paliar,
curarodiagnosticarunestadopatolgicoenpersonas.
Un medicamento tambin va a ser por ejemplo; los
lquidosqueseocupanparahacerlasendoscopiasyver
cmo va fluyendo, o una radiografa con lquido, y
puedo ver cmo est la constitucin de un rgano.
Entonces estos tambin caen en la categora de un
medicamento, porque no solo son para prevenir, curar
opaliar,sinoquetambindiagnosticar.
Cuando hablamos de frmaco, todos los especficos
farmacuticos que vienen con nombres comerciales
siemprevanavenirconunoovariosprincipiosactivos,
queenelfondoeselnombredelfrmaco,yelprincipio
activo se refiere principalmente a cual o cuales
frmacos tienen, y cul es la composicin de todos los
frmacos que llevan. Por lo tanto, ser la sustancia
resultantedelefecto.
La dosificacin es la cantidad de principio activo (P.A)
contenido en una forma farmacutica que va a
depender tambin ah la unidad de medida, por
ejemplo nuestras formas lquidas, las podemos medir
en ml, en cc. Tambin tenemos las formas
farmacuticas inyectables y normalmente ah siempre
sehabladecantidadmiligramosoenloquelotrae.
EquivalenciasSonlasquesepresentanacontinuacin:
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Lo ms importante es que para la administracin de
gotas, especficamente en bebs o nios menores de
dos aos, es importante la equivalencia, ya que si
hablamos de solucin acuosa generalmente 20 gotas
correspondena1ml.
Por lo tanto si tengo paracetamol 10 mg/ml y a la
guagua por el peso necesito darle 10mg, le tengo que
dar20gotas,sitengoquedarle20mg,ledoy40gotas.
Es importante tener en cuenta que a los paps se les
tiene que decir en gotas la cantidad de medicamento
quetienequeingerirelbeb.
La tensin superficial del alcohol es ms baja, por lo
tanto las gotas son ms chicas, entonces si tengo una
solucinhidroalcohlica,tengoquedarle50a55gotas.
Tenerencuentaquelassolucioneshidroalcohlicasde
lasguaguasvienenal0,5%o0,1%,lasconcentraciones
sonmuybajas.
Los oleosos se les aplican un incrementador de la
tensin superficial para poder hacer la distribucin,
aparte de vitamina A, vitamina B que son liposolubles,
para colocarles otros componentes como vitamina K,
que es hidrosoluble, entonces se hace como una
emulsin.
Jarabes o pastillas vienen con una sigla CSP, por
ejemplo cuando un medicamento dice: este
medicamento cada 5 ml tiene; 1% de algo, tanto de lo
otro, y luego dice cantidad suficiente para 100ml el
frasco(ejemplo),entonceselCSPescantidadsuficiente
para.
Excipientes
Y por naturaleza un excipiente es una sustancia o una
mezcla de sustancias que no tienen actividad
farmacolgica,nopuedetener,yaquesilatienenose
usancomoexcipientes.Yseusanconjuntamenteconel
principioactivoparafacilitarlafabricacinyempleodel
medicamento. Adems de poder comprimirlos, por
ejemplo si quiero hacer un comprimido de 500 mg de
aspirina, y tengo un hoyito por donde hecho el polvo

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
que hace tres gramos, le hecho los 500 mg, y con eso
solotengo1/6,entoncesahsecolocanlosexcipientes
conazcar,almidn,yotrascosas,todoesosemezclay
despusllenoelespacioquetengoyahsecomprime.
Importante: La pastilla de clonixilato de lisina (nefersil)
nodebepartirse,porqueesmuyagresordelamucosa
gstrica.
Prescripcin
Entrminosdeprescripcintenemos:
Oficinales:
o Especficos: bsicamente son los que
conocemos que vienen en cajas,
hechos por un laboratorio
determinado y puestos para la venta
masiva.
o Farmacopea:dondevienelamaneraen
la cual se prepara por ejemplo el
alcohol de desinfectar, como se hace
el agua oxigenada; de 10, 20, o 30
volmenes.
o Magistrales: los cuales se pueden
mandar a preparar a medida de un
paciente,deacuerdoalpesodestey
de los medicamentos que necesita,
por ejemplo, en preparado de
colutorios a un porcentaje
determinado, tambin es muy usado
pormdicosenelmbitodenutricin.
La receta est regida por el cdigo sanitario y la ley
debe cumplirse al pie de la letra, cualquier falta a lo
dictado por sta puede someter al profesional a las
accionesjudicialescorrespondientes.
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2011
Recetas
Tenemosprescripcionesdevariostipos:
Venta directa: no se necesita receta
(paracetamol,aspirina)
Venta bajo receta mdica simple: quiere decir
que no se debe poner muchos datos, que
solamente se escribe el nombre del
medicamento y al momento de la compra del
medicamentoseveelnombreysedevuelvela
receta.
Estas dos primeras recetas no tienen mayor control,
peroconlasquesiguenacontinuacincambiaunpoco
elcontrol
Venta bajo receta mdica retenida: esta es la
misma que la simple, osea el mismo recetario,
pero en ste, hay condiciones bajo el cdigo
sanitario donde se puede ocupar para
administrar medicamentos que estn sujetos a
control de psicotrpicos y estupefacientes.
Entonces esta receta mdica al llegar a la
farmacia el farmacutico revisa que se
encuentre toda la informacin en forma
adecuadaylafaltadealgndatosetraduceen
el rechazo de la receta y su devolucin al
paciente.
Ventabajorecetacheque:soloprescripcinde
estupefacientes.
Se entiende por receta mdica a una orden escrita,
suscritapormdicoscirujanos,cirujanosdentistasylos
veterinarios y que normalmente indican la cantidad de
unmedicamentoomezclaenalgncasonecesario.
Ejemplo: se pueden hacer recetas magistrales con
recetario cheque cuando le coloco algn psicotrpico
estupefaciente a alguna persona para que haga algn
tratamientoparaadelgazar.

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES
Recetamdicaretenida
Larecetaprescribealosmedicamentosylosproductos
queestnsujetosalacondicindeventa,entonceshay
quetenerclarolosproductosqueestndentrodeesta
condicin.Lasrecetasquelleganquesonretenidas,son
recetasdespachadasdeproductosdeventarestringida,
deben folearse (se les pone numero), fecharse
correlativamente(selesponefechacuandollegan)yse
archivan y solamente despus de un ao se botan
(algunoslasguardanporaos)
Cuandosetratadeprescripcindeestupefacientesyde
productos psicotrpicos la receta tiene que ser de tipo
retenida e impresa con los datos que seala el
reglamento y la receta cheque normalmente se hacen
por la entidad (servicio de salud respectivo) y se los
vendenalosdoctores.
Recetacheque
Son los formularios oficiales que formen parte de
talonariosquelosserviciosdesaludproporcionanalos
mdicoscirujanosyalasfarmaciasparalaprescripcin
deestupefacientesyproductospsicotrpicos.
Imagen:recetachequetpicaparausoprivado(llegan
alasfarmacias),Hayunaverdequeeslaqueseusaen
hospital
Los cirujanos dentistas solo pueden prescribir los
medicamentos necesarios para la atencin
odontoestomatolgica, sean estos bajo receta mdica
directa, receta mdica o retenida. Se puede incluso
incorporarhipnticos,peroenlaprcticaestonoseda
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2011
porqueyanadieatiendeaunpacientedormidocuando
selepuededaunansioltico.
Larecetatienequetenercuandosemandaaimprimir:
1. Individualizacion del profesional que la
extiende:
Nombrecompleto
Profesin
Domicilio
RUT
Registrodelcolegiomdico(solosiesmedico)
Siaalguienseleolvidoy lepusoelapellido,sepuede
escribir a mano igual, no es necesario que este con la
imprenta.
Ademsdebetener:
Prescripcindeformaclaraycompleta(sinose
entiendeloqueestescritopuedendevolverla
receta)
Fechaenqueseextiendelareceta
Firmadelprofesional
2. Identificacindelaimprenta
Telfono,direccinylugardeimpresin.Sino
tiene losdatosdelaimprentasevaa rechazar
para ventas de medicamentos con receta
retenida. Esto debido a que si alguien hace
trficodemedicamentosyespilladoporlaPDI,
primero se va donde el medico que receto ese
medicamentoyluegosebuscaaldelaimprenta
para saber quin es el que est haciendo el
trafico
Ejemplo:recetadeldr.hasbun,conladireccindela
imprentasesabrdndebuscar.Esimportanteporque
ella anota quien mand a hacer recetas, lo que es til
en caso de que exista un trfico de medicamentos por
recetasfalsas.
Sinladireccindelaimprentaenlarecetanodeberan
despacharlosmedicamentos.

BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES 2011

Recetaretenida Periododeusoendasomeses
Cantidadtotalrequeridaparaeltratamiento
Enelladebenirlosdatosdelpaciente,conletraypuo Otras consideraciones como tomar alejado de las
del facultativo. No imprimir los datos ni receta! Eso es comidas,conabundanteagua,etc.
causaderechazodelareceta. Firma

NOMBRECOMPLETODELPACIENTE Recetamagistral
EDAD
RUT Laconfeccindelarecetamagistraldebecumplirconlo
DIRECCIONdelpaciente indicadocomogeneralidadparalaRecetaMdica.
Los datos del Paciente deben escribirse de puo y
Para su despacho en Farmacia, se requiere que el letradequienprescribe.Siesthechaenimpresora
adquirientedebesermayordeedad,acreditadoconsu nosevaarecibir.
carnet de identidad. El profesional Qumico Se escribe el nombre del paciente y no
Farmacutico, proceder a colocar los datos del necesariamenteelRut.
paciente en el reverso de la receta acreditando su Firmadelmdicotratante.
despacho.
Una receta retenida dura 30 das desde la fecha de
emisin.

Algunos doctores realizan las rectas en su despacho y

lasimprime,sinembargo,laleydicequedebellevarlos
datosdelaimprentaquerealizalareceta,sinolatiene,
nosepodrentregarrecetasretenidas.

FormaderedactarlaprescripcinconRecetaRetenida.

Colocarelnombregenricoodefantasa

Sealarlaformafarmacuticaautilizar
Indicarlaposologa
Dosis
Frecuenciadeadministracin
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BTRUNIDAD1CLASE2:ANALGESICOSCENTRALESYANESTESICOSGENERALES 2011

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 UNIDAD 2 Clase 4
BTRUNIDAD1CLASE5:ANESTESICOSLOCALES 2011

Resea
Anestsicos Locales Una de las primeras aplicaciones farmacolgicas que
tuvo la planta de erythroxilon coca fue en el campo
(Prof: Paulo Gonzalez) odontolgicoporHallen1884comoanestsicotpico.
En el ao 1905 Einhorn sintetiz la Procaina
(Novocaina). Luego en 1943, Lgfren, sintetiz la
Definicin: corresponden a un tipo de frmacos que
Lidocana. En 1956, se sintetiz la Mepivacana.
bloquean de manera reversible la generacin o Posteriormente, aparecen los anestsicos locales de
transmisin de impulsos nerviosos, sin afectar la largaduracin,Bupivacana,Etidocana.
conciencia. Recordar que la generacin de estos
impulsosnerviosos,comienzaenreceptorescomopor En cuanto a los ltimos compuestos que ya se han
ejemplo las terminaciones libres; y en el caso de la logrado sintetizar, como la Ropivacana y la
trasmisin se encuentran las vas hacia las zonas Levobupivacana, sealar que estos anestsicos tienen
una accin muy buena sobre todo en trminos de
centralesdelorganismo.
duracindeaccin.

Caractersticas Ideales:
Mecanismodeaccin
Pocosfrmacoscumplenestascaractersticas. En primer lugar recordar
quelosionespresentesa
Nocausardaoenlostejidos. uno y otro lado de la
Perododelatenciadebesercorto(510min). membrana plasmtica
contribuyen a la
Debentenerunaaccincorta,queseasuficiente
formacin de un
para llevar a cabo todas las maniobras clnicas potencial de accin
programadasparalasesin. celular tanto qumico,
Eficaz por diferentes vas. En el mbito comoelctrico.
odontolgico, se encuentran la va tpica e
infiltrativaprincipalmente. En segundo lugar, al analizar la curva que genera un
NoproducirHipersensibilidad:algunosanestsicos potencial de accin, respecto a los canales inicos que
estnenjuego,sepodrasealarque:
locales tienen la capacidad de generar
Primero, entra el sodio a la clula y luego sale el
frecuentemente hipersensibilidad, por tanto no se potasio,generandolacurvadehiperpolarizacinquese
debenadministrarvaendovenosaoparenteral. veenlaetapadeperiodorefractariorelativo
Reducidatoxicidadsistmica:Tenerencuentaque
cuando estos anestsicos pasan a la circulacin Una vez que tenemos la inversin de potenciales,
sistmica, son capaces de alterar la contraccin tenemos la generacin del potencial de accin, se
genera el impulso nervioso, y al propagarse este por
cardiaca, causando serios problemas para el
axn,setransmiteelpotencialatravsdeunaneurona
paciente.
haciaotra.

Cocana Elcanaldesodiolopodemosencontraren3estados:

Cerrado:Elinnopasaatravsdelcanal.
Al tomar la hoja de la planta se obtienen una gran
Abierto:Elinpasaporelcanal.
variedaddesteresdelcidobenzoicoydentrodeellos
Inactivado: una cadena proteica, por el lado
seencuentralacocana.Lacaractersticaquetieneesta
citoplasmatico del receptor, inhibe el paso de
sustanciaesquealaplicarlaencualquierzonamucosa,
ionesatravsdelcanal.
loquehaceesdisminuirlasensibilidadylapercepcin
aldolor.

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BTRUNIDAD1CLASE5:ANESTESICOSLOCALES 2011
Estecanaltienedossubunidadesyunasubunidad.
La subunidad , la cadena que la forma atraviesa la
membrana6veces.Estetieneunazonademodulacin
por el lado citoplasmatico. Entonces 4 subunidades
dentro de la unidad completa, y al unirse con las
subunidadesformanelporoparaelpasodeNa+.
En la subunidad , en las porciones transmembrana
(1,2,3,4,5,6) la unidad 6 es la que va a interactuar con
losanestsicoslocales,en3partesespecficamente(ver
imagen),inhibiendolaaccindetraspasodesodio.
En esta subunidad estn tipificados los grupos donde
interactuaran los anestsicos, estos se denominan F, I,
Y. Los que tienen mayor afinidad son los I y F, son en
estos dominios donde particularmente va a ir la
molculainteraccionamediantepuentesdehidrogeno,
fuerzas van der Waals y va a tener una fijacin a esta
zona del canal, evitando la reaccin del canal de sodio
frentealadiferenciadevoltajequehayallegado,porlo
tantoloestabilizamos.
Elanestsicolocal,parapoderejercersuaccin,
debefijarseenlaporcin6delasubunidaddelcanal
de sodio, en su regin intracelular, por lo que debe
atravesar la membrana plasmtica. Por lo anterior es
que si el anestsico posee carga inica, no va a poder
Odonto.btr Pgina 2
cruzarlamembrana.EsporestoqueelAnestsicolocal
debe tener un coeficiente de particin, que le permita
sersolubleenlquido,parallegaralostejidos,difundira
travs de la sangre, del LIC y del LEC, y cruzar la
membranaplasmtica.Unavezqueingresaalaclula,
bloqueaelcanaldesodiodependientedevoltaje.Otro
aspecto a considerar es que el canal de sodio, debe
estar en funcionamiento para ser bloqueado, para que
permitalaentradadelanestsico.
Nota: Si el paciente siente dolor es porque existe un
impulso nervioso, y se estn abriendo los canales de
sodio.Lasensacindolorosasedadebidoaquesecapta
un impulso nocivo, adems influye la frecuencia de
descarga,mientrasmsfrecuentes,mayorsensacinde
dolor, mientras menos descarga, menor sensacin de
dolor.
Enresumen,paraqueacteunanestsicolocal,
estedebedifundirdentrodelaclulanerviosa,despus
vaabloquearelingresodesodiodurantelapolarizacin
delamembrana.Vaatenerunefectoreversible,yaque
se va a desprender de la porcin 6 y va a migrar a los
diferentestejidos.
Va a depender de la familia del anestsico que
seestutilizandoeltiempofinitoenelcualseobtiene
percepcinnuevamente.
Lamigracindelanestsicolocal,sonbajas,porlocual
cuando se tiene una cantidad de protones afuera
adecuado,setieneunacondicindenoionizadoporlo
queestarensucondicinbsicaporloquevaapoder
migrar segn su coeficiente de particin a travs de la
membranayfijarsedentrodeloscanalesdesodio,esto
depende del PH del medio, ya que cuando esta acido
haymsprotonesysihaymsprotonessedesplazael
equilibrio.

BTRUNIDAD1CLASE5:ANESTESICOSLOCALES 2011

Las de menor tamao son las de dolor despus

tenemos las de temperatura, tacto, presin y motora.
Vamos a tener mayor rapidez en trminos de afinidad
para poder llegar a la zona intracelular de la neurona,
migrarastaytaparloscanalesdesodio.

Lasecuenciadebloqueoserdesdelasfibrasdedolor,
temperatura,tacto,presinyfinalmentelasmotoraslas
quebloqueamos.

Bloqueo Diferencial.
Los anestsicos locales primeramente se ponen en
Segn el perfil farmacolgico tenemos un bloqueo
contactoconlasfibrasnerviosaspara:
diferencial porque no sigue el orden que se establece,
Disminuirlaamplituddelpotencialdeaccin (noessensitivoprimeroydespusmotor).
Disminuirlavelocidaddepolarizacin
Disminuirlavelocidaddeconduccin,estoesloque
genera complicaciones cuando pasa a nivel
intravascular, porque estabiliza las membranas
cardiovasculares y la vuelve menos excitable y eso
complicarlafrecuenciayelritmocardiaco.
Loqueaumentaelumbraldeexcitabilidad
yelperiodorefractarioabsolutoyrelativo(de2ms
lo aumenta a 3 a 3,5ms), lo que es un periodo
bastanteamplioencomparacinconlofisiolgico.
La etidocaina tiene mayor afinidad por las vas de

conduccin motora, por lo tanto vamos a tener un

El umbral tambin est alterado porque la neurona se
mayor bloqueo motor con respecto a los otros
vuelve cada vez ms estable, y hay menos canales de
anestsicos. La bupivacaina tiene una fijacin en tejido
sodio que abrir, por lo que se deben ocupar todos los
neuronal,cuyaconduccindeldoloresmsaltaquelos
que estn desocupados para generar un potencial de
otros.
accinyaunquesegenereelpotencialnoquieredecir
quesellegaralumbral. Cuandoqueremosunaaccinlargaencirugaquedure
2a3horas,seusaunabupivacaina.

LasfibrasAylasfibrasCsonlasquellevanelimpulso Sinecesitotrataraunpacienteymanejarleelbloqueo
deldolorperifricoysomtico,porloquesonestnlas de impulsos nerviosos para evitar el dolor, va a
quesequierenbloquear. dependerloquequierotratarenelpaciente.

Existenanestsicoslocalesquetienemsafinidadcon En odontologa la bupivacaina no es necesaria porque

ciertas neuronas y sobre todo con el tamao y el la duracin del bloqueo es mucha y la profundidad es
dimetrodelasneuronas. bastantealtaconrespectoaloquesenecesita.Conla
lidocanasetieneunperiododetiempointermedioque
El bloqueo es desde un menor tamao a las de mayor
permite manejar al paciente, ya que a las pocas horas
tamao.

Odonto.btr Pgina 3

BTRUNIDAD1CLASE5:ANESTESICOSLOCALES 2011
puede retornar al uso normal de musculatura y
sensaciones.
Los anestsicos locales se diferencian segn la
estructuraqumicaqueson:Esteresyamidas.
Losesterestienenunaunindetiposterylasamidas
que tienen un cuerpo cetnico entre el anillo y la
cadenalateral.
La Procaina que es tipo ster fue el primero que se
sintetizoyeltipoamidafuelalidocana.Lacocanaesel
frmacoprototipo,sugrupoesdetiposter.
Lalidocanaylosltimosendesarrollarsesonamidas,el
grupo ster genera hipersensibilidad muy alta, por lo
que no se administra como anestsico intravenoso, la
Procainasevaarelacionarconfrmacospordeposito,y
lasesterasadelmusculo destruyenla uninporloque
nosegenerahipersensibilidadyseocupalabenzocaina
en geles para los dientes de las guaguas y se absorbe
muy poco por lo que no se genera bloqueo
cardiovascular.
En trminos de duracin de la accin, van a
haber:
Deaccincorta:30min.
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Deaccinintermedia:60min.(Dependedelindividuo,
hayquepreguntaralpacienteporexperienciasprevias
deadministracindeanestsicosparaformarunaidea).
Accinlarga:msde90min.
Cuando vemos la manera de absorcin de los distintos
sitiosdeadministracin,porejemplolaspleurastienen
unagranirrigacinypresentanunaserosaporloquese
distribuyebienelanestsico.
En orden de mayor absorcin a menor absorcin:
pleuras, intercostales, caudal, paracervical, epidural,
braquial, subcutnea y subaracnodea, siendo esta
ltima la que menos distribuye a nivel circulatorio el
anestsico.
Encualquieradelasdostcnicas,infiltrativaytroncular,
elriesgodequedifundaanivelsistmicoesbajo,pero
noimposible.
Existen anestsicos locales vasodilatadores, por lo que
representan una desventaja ya que pueden difundir a
otros tejidos. Pero en clnica vienen asociados a
vasoconstrictor,porloqueaseguran:
Nopasaranivelsistmico
Prolongacindevidamedia
Composicin de carpules
Comomnimosepresentanlasiguientecomposicin:
Anestsico local (Lidocaina Mepivacaina
Prilocaina)
NaOH:daestabilidadalamoleculaporelpH.

BTRUNIDAD1CLASE5:ANESTESICOSLOCALES 2011
Metilparabeno:impidecrecimientodehongosy
otrosmicroorganismos
Vasoconstrictor (optativo): sin vasoconstrictor
se usa frecuentemente en hospitales,
especficamente en zonas donde existe
irrigacinnica.
Bisulfito de sodio: da estabilidad frente a luz y
temperatura(agentesexternos).
Aguadestiladac.s.p.
Anestsicosencarpules:
Lidocaina al 2% con vasoconstrictor (Anescart,
Octocaine, Xilocaine, Alphacaine). Es lo ms
comnenesteporcentaje.
Mepivacaina al 3% sin vasoconstrictor
(Carbocaine)
Mepivacaina al 2% con vasoconstrictor
(Carboanescart, Carbocaine). Se baja el
porcentajealexistiruncoadyuvante.
Prilocainaal4%(Citanest)
Prilocaina al 4% + Adrenalina al 1 x 200.000
(CitanestForte)
Influencia del pH en la disociacin de
los anestsicos locales
Con un pH ms cido dentro de la clula, se tiene una
buenaconcentracindelanestsicoadentro.
Sihaymscidoafueracuandoexistecualquierproceso
inflamatorio (con clulas blancas que generalmente
eliminan mucho perxido de hidrogeno y con ello
tambin muchos protones), se acidificara el medio y
Odonto.btr Pgina 5
conllevara a problemas porque el anestsico local no
entraraenlamismacantidad.
Va de administracin
vatpica
Porinfiltracin
o Submucosa
o Subcutnea
o Troncular
Raqudea
Endovenosa, esta ltima se refiera a una
cantidad justo de anestsico para alguna
extremidad que anestesie solo una zona, no
todoelcuerpo.
Accin en superficies mucosas
Esteres:seocupanalgunosaniveldemucosa.Algunos
ejemplos de esteres son: lidocana, benzocaina,
tetracaina,proparacaina.Estostienemuybuenefectoa
niveldemucosa.
Mezcla eutctica de lidocana y prilocaina al
2,5%
Una mezcla eutctica, que es aquella que junta dos
compuestos qumicos y es que al unirlos cambia las
caractersticasdetipofsicoquimicas.Porejemplosiyo
tengo un lquido y lo junto con otro liquido en las
mismas proporciones y estos se transforman en una
consistenciamsoleosa,porloquecambialauninde
laspartculasentreellos.
Conestoseobtieneunasolucinmuchomsviscosade
lo que se tiene inicialmente. Lo anterior es ventajoso,
por ejemplo en una situacin en donde se tenga una
capa oleosa de anestsico tpico sobre una superficie
cutnea,lograndoqueestaltima,no elimine elvapor
de agua a travs de la epidermis, sino que este se
concentrebajoelnarctico,promoviendolahidratacin
y maceracin de la piel, es decir que las clulas se

BTRUNIDAD1CLASE5:ANESTESICOSLOCALES 2011
separen, y por ende, permitan la diseminacin del
anestsico.
ConlamezclaeutcticadePrilocanayLidocanaenun
mismo porcentaje, se logra la penetracin de 5mm de
profundidaddentrodelapiel,locualesbastante.Esta
tcnica de cremas es til, para evitar utilizar anestesia
general,encasoscomosuturarunaceja,conlocuales
suficiente. Su inconveniente es que su efecto se logra
en1520min.Ysuperiododeaccinduracomomximo
1 hora, dependiendo la cantidad de anestsico tpico
queseaplique.
A la vez, adems del uso de la crema, se utiliza un
parche autoadhesivo, lo cual ocluye ms la zona y
permitequesemaceremejorlapiel.
Asociacin a vasoconstrictores o adrenalina al 1% para hacer la administracin va
En general casi todos los anestsicos locales son
vasodilatadores,locualtraecomoconsecuencia,quelo
ms probable es que ste difunda a otros tejidos.Pero
es utilizado para mejorar el tiempo de contacto con el
anestsico, dado que el efecto es ms prolongado y
profundo; esto obtenido por una concentracin ms
altayunavidamediamslarga.
Sin embargo, debemos tener en consideracin que la
sensibilidad a los anestsicos no es universal, sino que
existen variaciones a nivel poblacional, y rangos de
probabilidaddesensibilizaronoalpaciente,peseausar
elmismofrmacoenlasmismascondiciones.
Mientras que si el anestsico posee vasoconstrictor,
otorga un mayor tiempo de contacto del anestsico
localconlasfibrasnerviosas,concediendo:
Anestesiamsprolongadayprofundademenor
toxicidadsistmicadelanestsicolocal
Menorsangramientoenelcampooperatorio
Odonto.btr Pgina 6
Vasoconstrictores utilizados en
carples de uso odontolgico:
Adrenalinaoepinefrina(agonistasreceptores
y)
o Concentracin:1x1000y1x200.000
Noradrenalinaonorepinefrina
o Agonistaadrenrgico
o Concentracin1x50.000
Levonordefrinaocorbadrina
o Agonistaadrenrgico
o Concentracin1x20.000
Enelcasodelaspreparaciones,alutilizarnoradrenalina
respiratoria en un paciente asmtico que viene en
estado de asma se requiere de un agonista Beta 2
eficienteyrpido,elcualessumamenteefectivo,pero
obviamentedichaconcentracinnopuedeserutilizada
enotrotipodetejidoporquegeneraranecrosis.
Enrelacinalosagonistasrespectoalos,sisedesea
analizarladiferenciaquepresentan,seobservaquelos
agonistas adrenrgicos como la noradrenalina va a
tener un efecto de vasoconstrictor a nivel de 1,
obtenindose un efecto que ser directo, por lo que
habrunadisminucindelflujosanguneoimportante.
En cambio, los adrenrgicos tienen una
vasoconstriccin en ms leve que lo que se observa
con los directos, pero tambin puede tener una
accin a nivel de los receptores 1; por lo cual
dependiendo de la presencia de adrenalina o
noradrenalina se tendr o no una mejor accin en los
receptores(dependedeafinidad).
Sipasaaintravascularelperfildelpacienteserdistinto
porqueporejemplopodraumentarsupresinarterial
yotrosparmetrosquesonprincipalmenteperifricosy

BTRUNIDAD1CLASE5:ANESTESICOSLOCALES 2011

no comprometen la respuesta cardiovascular, lo que s Arritmia; hay algunas que son refractarias a los
podraocurrirenpresenciadeadrenalina. tratamientos farmacolgicos, es decir, son
arritmiasrebeldes,entoncessitengounpacientey
Reacciones adversas de los lepongounvasoconstrictor,elcorazndebutacon
vasoconstrictores un mecanismo de reentrada, con ms arritmias,
confocosectpicosysecomplicamuchoelcuadro.
Al utilizar anestsicos locales existen dos tipos de

repuestas, la primera es la local donde en dosis muy
Personaqueconsumecocana,estaloquehacees
altassepuedeproducirhastanecrosis,sedebetenerla
aumentar la cantidad de noradrenalina en el
precaucin de no utilizarla en sitios de irrigacin
terminal sinptico y obviamente si estoy
terminal.
administrando de manera externa, se producen
La segunda se relaciona con los efectos sistmicos al muchosproblemas.
confundir el vaso y aplicarla de manera intravenosa
generando a los pocos segundos taquicardia en el Feocromocitoma, es un problema, ya que en este
paciente. cuadro se encuentra adrenalina en orina, es un
tumor que crece en la glndula suprarrenal y que
En ciertas situaciones al administrar un vasoconstrictor cursa con aumento de adrenalina basal. Por
quellegaanivelsistmicosepuedencomplicaralgunas razonesobviasnoselespuededarvasoconstrictor
patologas las cuales deben ser diagnosticadas en la aestetipodepaciente.
anestesia.
Hipersensibilidadalossulfitos
Contraindicaciones absolutas para el uso
de vasoconstrictores en la clnica Hipertiroidismo

Hay patologas en las cuales cuando se hace la Hipertensin
anamnesis,hayqueidentificarlasysaberdeinmediato
sisepuedenutilizarvasoconstrictoresenesepaciente. CirugiaByPassreciente

Entre las patologas en que no se puede utilizar Diabetes no controlada
vasoconstrictorestn:

Paciente que ha sufrido infarto agudo al
Contraindicaciones relativas para el uso de
miocardio, en este caso es mejor pedirle al
vasoconstrictor en la clnica
pacientequevayadondeelcardilogoyverqueles
recomienda,yluegounopuedemanejarlo.
En algunos casos puede que haya algn tipo de

contraindicacinquenoestanseveracomolaanterior,
Pacientesconanginainestable(nocontrolada)en
son contraindicaciones de tipo relativa, que van por la
donde hay un aumento del gasto cardiaco, lo que
interaccindetipofarmacodinmica,comolos:
lollevaaunaumentodelconsumodeoxgeno,ysi

el paciente no lo tolera, se descompensa ms por
Antidepresivos: especialmente los triciclicos, lo
unaumentodelafrecuenciacardiaca.
que hacen es aumentar la vida media de la

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BTRUNIDAD1CLASE5:ANESTESICOSLOCALES 2011
noradrenalina en el terminal sinptico, si es as,
vamos a tener el mismo efecto cuando
administramos la noradrenalina o adrenalina de
manera externa, entonces podra haber una
incompatibilidadenqueelpacientevaateneruna
mayor propensin a todos los efectos adversos
adrenrgicosenesecaso.
Bloqueadores B no selectivos, que tambin va a
tener algunas puertas abiertas para que haga una
accinunpocomsimportantealaadrenalina.
InhibidoresdelaMAO:normalmenteloquehacen
esaumentarlavidamediadelanoradrenalina,(al
igual que los antidepresivos observndose un
efecto similar). La diferencia est en que muchos
de los Inhibidores de la MAO, tienen afinidad
farmacolgica con este tipo de enzimas que es
super alta, por lo que normalmente se dan estos
tratamientosunavezalda,cada24hrsocada48
hrs,entoncesesmsdifcilcontrolaraunpaciente,
porqueelfrmacopuedeestardosdas,sinquese
puedahacernada,tomandoasgranimportanciala
administracinconjuntadelvasoconstrictor
Fluoxetina
Sertralina
Bloqueadores cardioselectivos (atenolol): son
cardioselectivos se van a tener algunas
complicaciones, en el caso del etenolol tiende a
reducirse un poco por ser un bloqueador
principalmente beta 1, por lo tanto no sera tanto
el riesgo porque si bloqueamos algo va a ser
justamente la respuesta cardiaca y eso es lo que
msnoscomplicacuandotenemosunacantidadde
vasoconstrictor que a pasado a la circulacin
sistmica.
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Eliminacin
La eliminacin normalmente de los esteres se va
eliminandodemanerabastanterpidadebidoalagran
cantidaddenivelesplasmticosdeesterasapresente.
Las amidas por otro lado dependen principalmente del
hgado, por lo que si tenemos un paciente con
compromiso funcional heptico, es obvio que
tendremos una vida media ms larga, y tambin en el
casoquetengamosunpasoanivelintravenoso.
Reacciones adversas de los anestsicos
locales
1. Hipersensibilidad:sedanlosdostipos:
Inmediata (o anafilctica) que se presenta en
pocos casos, dndose cuando hay una previa
exposicin al frmaco y en la segunda terapia
esdondesedalareaccin.
Tardaquetienemayorexpresin,dentrodela
hipersensibilidad tipo I, o sea lo que es
expresin a nivel de piel (rush cutneo,
urticaria).
Normalmente cuando se pasan los anestsicos locales
en la sangre y tenemos una cantidad de 5 /ml
empezamosconunatoxicidadporanestsicoslocalesy
secomienzacon:
2. Unavasodilatacin
3. Unahipotensindebidoaunadepresinanivel
de las vas de conduccin del miocardio,
estando en este nivel con graves
complicaciones.
Despusdeesaprimerarespuestapuedeseguircon:
4. Etapadeexcitacin
5. DepresindelSNC,debidoaquetambinllega
al SNC la lidocana, estabiliza las neuronas del
SNCylasdeprimeygeneradistintosnivelesde

BTRUNIDAD1CLASE5:ANESTESICOSLOCALES 2011

depresin, como depresin del SNA y tambin Dosificacin

delapartecentraldelcontrolrespiratorio.
Va a depender de la va de administracin, grado de
Lidocana anestesia requerida y la respuesta del paciente. En
Anestsico de eleccin en el rea odontolgica y ms trminosmuygenerales,haydosisreferentes:
usadoenlaclnica,tantoporsuperfildemanejoypor
laduracindeaccin,yaquenormalmenteenlaclnica Sinvasoconstrictor
notodaslasoperacionessondelargaduracin. 4,5mgxKgennios
mx.300mgenadultos
Suscaractersticasson:

Anestsicodetipoamidadeaccininmediata Convasoconstrictor:
Se puede administrar ms, porque nos aseguramos de
Administracintpicayparenteral. que el anestsico no migre hacia tejido circundante y
menosalintravenoso
De absorcin rpida y buena en el tracto
gastrointestinalyrespiratorio Nios:7mg/Kgdosis
Adultos:7mg/kg(Mx.500mg)
No genera reacciones de hipersensibilidad, a
diferencia de los provenientes de la familia de
losesteres.Estoessumamenteimportante,ya Efectos txicos
queseocupademaneraparenteral. Siseanalizanentrminosdelaconcentracinquese
vioanteriormente,cuandosetienensobre5gr/Lt,
Sumetabolizacingenera2compuestos: puedeaparecer:
Monoetilglicilxilidida Somnolencia
Glicilxilidida Tinitus
Los cuales tienen cierto grado de accin Digeusia
anestsica local. As, independiente de que Mareos
tengamosunaaccinanestsicalocalpresente, Fasciculaciones
silalidocanapasaasangreysemetaboliza,sus Convulsiones
compuestosremanentestambinvanagenerar Coma
en cierto grado esta accin anestsica local.
Tambin, va a costar eliminarlo porque sus Conunacantidadde10gr/Ltseobservar:
metabolitossonactivos. Depresinrespiratoria
ParoCardiorespiratorio(noestnlosestmulos
centralesylocalesdefuncionamientocardaco).
Muerte

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BTRUNIDAD1CLASE5:ANESTESICOSLOCALES 2011

Adultos:9mlal2%(180mg)oal3%.(270mg)

Prilocana
Esunaamidadeaccinintermediadeperfilsimilarala
lidocana

Sehaintroducidoltimamentealmercado,esbastante
buenoensuperfilycomomedicamento.

Mepivacana Provocamenosvasodilatacinquelalidocana

Es menos toxico a nivel del SNC, til en bloqueos
Anestsico de tipo amida de accin intermedia con regionalesintravenosas.
accionessimilaresalalidocana.
Lo nico que complica es su efecto adverso en
Presenta mayores efectos adversos que la Lidocana, neonatos ya que ellos lo metabolizan a ototoluidina y
sta genera una metahemoglobinemia (cuadro con
particularmenteenlosneonatos.
compromisodeg.rojosyeltransportedeO2).
Enrecinnacidos,entonceselltimoquepuedoelegir
vaaserlamepivacaina,enestoscasoslaBupivacana
Dosificacin:
andabastantebien.
Adulto:8mg/Kg(mx.600mg)
Elndiceterapetico,enadultos,esbastantemsalto, Nios:Solucin1a2ml(40a80mg)
porloquecorremosunmenorriesgodeintoxicacin
conestefrmacoqueconlalidocana.
Dosis mximas de anestsicos locales
Perfil de Tratamiento: (nmero de carples)
Eliniciodeaccinesbastantesimilaralalidocanapero
laduracindelefectoesunpocomslargo(20%ms).

Noestilcomoanestsicotpico,yaquenotiene
buenamigracinentrelostejidosmucososymenosen
piel;porlotantonoseencuentreelgelopomadas,al
contrariodelaLidocana.

Dosificacin:
Nios:56mg/Kg
Adultos: 7 mg/Kg, pero con un mximo de
400mg.
Entrminosgenerales,podemostenervariosfrmacos
Eninfiltracindental como anestsicos locales, los que nosotros debemos
Nios:1,8mgdemepivacanaal2%(36mg) definirsegnlasituacinclnicaenqueestemosy/oel
1,8mgal3%.(54mg) costodecadaunodeellos.

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BTRUNIDAD3CLASE1:EXAMENFUNCIONALUNIDADCRANEOCERVICOMANDIBULAR 2011

EXAMEN FUNCIONAL 2. La anamnesis, que es la recopilacin de

informacin de la historia de patologa del
CRANEOCERVICOMANDIBULAR paciente.
1. Unidad Funcional Craneocervico 3. Examenfuncional.
mandibular 3. Examen funcional de los msculos
LaunidadCraneocervicomandibular(CCM)sedefine Craneocervicomandibulares
como un conjunto de estructuras que permite realizar
unafuncindeterminada.Unconjuntodecomponentes A.ReginCrneoMandibular:tipodefibrasy
anatmicosqueserelacionanentresparacumpliruna tiposdecontraccin
funcin determinada. Cualquier alteracin en estos i.Tiposdefibrasmusculares
elementos, podra potencialmente perjudicar al resto.
Sin embargo, la ventaja del cuerpo humano es la Encuantoalaclasificacindelasfibrasmusculares
adaptacinfisiolgica,quehacemencinacuandouna esquelticas(rojas),vamosatenerqueexistenlatipoI,
estructura falla, las otras van a tratar de realizar el II A, II X y II B. Segn se clasificacin, la velocidad de
trabajodelaestructurafaltante. contraccinylapotenciavaaumentandodesdeIaIIB.
Encuantoalaresistenciaalafatiga,estatieneelorden
Sealar que dentro de la unidad funcional CCM se inverso yendo desde las IIB a I; como se ve en el
encuentran elementos como: crneo, cara, mandbula, siguientecuadro:
columnacervical,cinturaescapular,etc.
Para efectos de estudio, esta unidad se va a
subdividiren:
UnidadCrneoMandibular
ATM
MsculosMasticatorios,faciales,cervicales
Oclusin
Lengua(enrelacinaladeglucin)
As, los msculos con fibras tipo I tienen una alta
Labios
resistencia a la fatiga, pero una baja fuerza contrctil,

comoseraelcasodelosmsculosposturales,yaque
UnidadCrneoCervical
por lo general estn en constante contraccin. Los
Columnacervical(relacionadaalapostura)
msculos motores por su parte, son al contrario con
SistemaHioideo
una alta fuerza y velocidad contrctil, pero poca
2. Generalidades sobre el examen resistencia a la fatiga con fibras tipo IIB. Estas son
funcional denominadaslasfibraspuras.

Engeneral,paralaunidadCCMestesepuedellevar
acabomediantelossiguientesmtodos:
Palpacin.
Auscultacin.
ManipulacinFuncional.
Dentrodeesteltimo,tenemoslaspruebasdecarga
esttica, como por ejemplo, morder un baja lengua,
uneyector,etc.
Ahora, respecto al examen en si, luego de la
identificacindelpaciente,seprocede:
1. Motivo de consulta, el cual ayuda a orientar el
posteriorplandetratamiento.
Enlosmsculoselevadoresdelamandbulahayuna
moderada cantidad de fibras tipo I, fibras tipo II, pero
hay una alta cantidad de fibras hbridas, que son
capaces de tener las dos propiedades, vale decir, este
tipodefibrasescapazdeteneraltapotenciayalavez
una alta resistencia. Este es uno de los grandes
problemas que se tienen en el sistema
estomatogntico, cuando se habla de bruxismo y
parafuncin, dado que no se tienden a fatigar. Se dice
que tienen las caractersticas ideales para causar el
bruxismo.

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BTRUNIDAD3CLASE1:EXAMENFUNCIONALUNIDADCRANEOCERVICOMANDIBULAR 2011

ii.Tiposdecontraccinmuscular
Isomtrica: El msculo se contrae, pero no cambia
de longitud. Ej.: Bruxismo cntrico (msculos
masticatoriossemantienencontradossinalterarsu
longitud).
Excntrica:Elmsculoen contraccinseestira.Ej.: insertaenelarcocigomtico
Bruxismoexcntrico.
Concntrica:Elmsculoencontraccinseacorta.
B.GeneralidadessobreMtodosdeExamen
Para el examen funcional de los msculos crneo
cervicomandibulares,sevanautilizardosmtodos:
La Palpacin: usada principalmente para el examen
muscularpasivo.Elloenmsculoscomoelmasetero,el
temporal,loscervicalesposteriores,etc.
La Manipulacin funcional: usada en msculos ms
bien profundos o de difcil palpacin, tales como los
pterigoideos.
C.ExamenMuscularPasivo(Palpacin)
i.TcnicadePalpacin
Segn la literatura, para la palpacin se deben
ejercerentre800y900grdefuerza.Sinembargo,enla
prctica clnica se dice que la palpacin es con una
fuerza moderada. Esta se realiza en forma elptica en
sentidoperpendicularalasfibrasmusculares.Luegose
recorre el msculo siguiendo la direccin de las fibras
muscularesdeinsercinainsercin.
ii.MsculoTemporal
Elmsculotemporalengeneralseinsertaenlafosa
temporal y en el proceso coronodeo. Su porcin
anteriorymediatienenunaaccinelevadora,mientras
quelaposteriorgeneraretrusinmandibular.
Estemsculopresentaunagranextensin,lacualse
debe palpar totalmente. Est asociado a cefaleas, ya
que su fascia puede generar dolor irradiado hacia el
crneo. Su tendn pasa a travs del arco cigomtico esternoclavicular).
hasta insertarse en el proceso coronoides y existe una
tcnicaqueseutilizaparapalparestetendn,enlacual
se realiza apertura mxima, se va por lateral de los
molareshastatocarlo.
iii.MsculoMasetero
El msculo masetero se
ensuscarasmedialylateral,
y en el ngulo mandibular.
Suporcinprofundaestaen
relacin lateral con la ATM.
Es un msculo que tiene
gran grosor a nivel mandibular, como resultado de la
relacinqueestablececonelm.pterigoideomedial.
Suaccineselcierremandibular,yademsdadasu
ubicacin ayuda a ejercer cierta protrusin. Sealar
tambin que puede generar lateralidad ipsilateral, con
locualesmuyimportanteparalamasticacin.
Su palpacin va aproximadamente desde el ngulo
externo del ojo hasta el ngulo mandibular. En la
prcticaclnica,slosepalpaelmaseterosuperficial,a
que para el masetero profundo el proceso genera
muchosfalsospositivos.
Otro aspecto
importante de la
palpacin de este
msculo y que tambin
arroja muchos falsos
positivos es la relacin
conlaglndulapartida.
Al ejercer presin sobre
ella, se genera un dolor
visceral,elcualsepuede
confundirconeldolormuscularqueseestabuscando.
iv.MsculoEsternocleidomastoideo
Eselprimermsculoquesedescribeencervical,ya
que genera bastante dolor referido e irradiado. Este
msculo se palpa en forma muy particular, ya que se
tomaelmsculoconlosdedosndiceypulgar,amodo
de pinza ejerciendo una carga muy leve de no ms de
300400 gramos y se sigue su recorrido en toda su
extensin. Se palpa desde su porcin superior (en la
insercin mastoidea); la porcin media, haciendo girar
la cabeza hacia el lado contrario del examen y en su
porcin inferior (en su doble insercin

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BTRUNIDAD3CLASE1:EXAMENFUNCIONALUNIDADCRANEOCERVICOMANDIBULAR 2011

En el examen, muchas veces hay falsos positivos normal. Por ltimo, se puede pesquisar dolor al tragar
dadosprincipalmenteporlacadenaganglionarcervical. como resultado de la deglucin, que tambin es usada
Sinembargo,porloanteriorsedebeprestaratencina para examinar estos msculos (Este ltimo dolor se
lapresenciadealgnlinfonodoqueesteinflamadoyas puedeconfundirconelsndromedeEagle).
hacerundiagnsticomsintegral.
vi.MsculosCervicalesPosteriores
En forma bilateral, produce extensin de la cabeza.
En palpacin de la zona suboccipital hay una gran
Cuando acta en forma unilateral produce rotacin
cantidaddemsculos,queporlogeneraldandolorala
contralateral,inclinacindelacabezayextensin.
zonacraneal,esdecir,cefalea.Porello,essumamente
Esunmsculoimportante importante realizar la palpacin, sobretodo cuando se
para la estabilizacin relatadolorconstantealdespertar.
craneocervical, por lo que
Lapalpacinestpensadaparaexaminareltringulo
cuando se presenta una
suboccipital,queenrealidadesmuydifcildealcanzar
alteracindelaposturacomo
porlapresenciadeotrosplanosmuscularessobrel;de
anteposicin de cabeza y
todas maneras, se ejerce cierta compresin para
cuello, este es uno de los
examinarlo.
primeros msculo en verse
afectado. Se pude encontrar Este tringulo est
hipertrofiado en los conformado por los
respiradoresbucalesyaquesonmsculosaccesoriosde msculos: Oblicuo
larespiracin. superior,Oblicuoinferiory
Recto posterior mayor.
v.MsculosSuprahioideos
Adems en ste tringulo
Dentro de ellos encontramos: M. Digstrico, M. aparece el nervio
Estilohioideo y M. Milohioideo. Estos msculos no suboccipital mayor o de
generan mucho dolor, pero pueden generar Arnold,responsabledelaNeuralgiadeArnold.
complicaciones cuando se producen los mioespasmos.
D.ExamenMuscularenFuncin(Manipulacin
Por ejemplo, cuando el
paciente bosteza y se Funcional)
queda con la boca i.MsculoPterigoideoLateral
abierta, se va a generar
un dolor intenso en esta Se inserta en la
musculatura (este fosa pterigoidea
proceso muchas veces no dirigindose hacia los
es patolgico, por lo que 2/3 ms mediales del
hayquediferenciarlomuy cndilo y hacia el
bien). disco articular. Su
direccinesdemedial
Estos msculos se pueden evaluar mediante la alateralydeanterior
palpacin, situndose detrs del paciente y colocando a posterior. Su accin es la protrusin y si acta en
los dedos por dentro del borde inferior del cuerpo forma unilateral genera movimientos de lateralidad
mandibular. Sin embargo, ante la presencia de haciaelladocontrario.
estructurasblandascomoglndulas,lamejorformade
examinar estos msculos es en funcin, a travs de la Es un musculo que no por lo general no da tanto
resistencia a la apertura. Aqu se evala si el paciente dolor.Esteseveafectado,enelcasodeunpacientecon
presenta dolor, espasmos, o si tiembla la mandbula bruxismo excntrico (por movimientos de anterior a
frenteaestaresistenciaalaapertura.Siasfuera,esun posterior).
indicioparaeldiagnsticodeunahiperactividaddeesta Paramanipularlosedebeestimularunacontraccin
musculatura, lo cual, como ocurre tambin en la isomtrica, ofreciendo una resistencia a la protrusin
musculatura supramandibular, no est dentro de lo que ejerce este msculo. Sealar que no se trata de

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llevar la mandbula del paciente hacia atrs, ya que
debido a esto se generara dolor en el paciente,
obteniendo un falso positivo. Por lo tanto, cuando el
paciente comience a realizar la protrusin el operador
debeejercerlentamentelapresin.Esteprocedimiento
sepuederealizardemanerabilateralounilateral.Enla
formaunilateralserealizaunacontraresistencialateral,
es decir, un resistencia a la derecha, para evaluar el
Pterigoideo izquierdo; no obstante, por lo general este
procedimientounilateralarrojafalsospositivos.
ii.MsculoPterigoideoMedial
Seinsertaenlafosapterigoideayanivelmandibular
pormedial,enlaramayenelAngulomandibular.Esto
tiene importancia en la confeccin de prtesis
removible debido a que al accionar este musculo; si
este presenta una insercin muy cercana a las piezas
dentarias, la prtesis se puede desalojar. Dada su
ubicacin, se dice que hace las veces de un masetero
interno. Su accin es la elevacin y protrusin
mandibular. Sealar que este msculo participa
activamente junto con el Masetero, en el proceso
masticatorio.
Para su manipulacin se
estimula una contraccin
isomtrica, interponiendo un
objeto que ofrezca resistencia
alcierremandibular.Enclnica
se utilizan dos mtodos
principalmente: un baja
lenguas, pero este al ser muy
rgido puede generar la fractura de alguna pieza
dentaria; o bien un eyector, el cual cumple con las
caractersticasderesistenciayresiliencianecesarias.
E.Registroenlafichaclnicaydescripcinde
escalasdedolor
Estapartedelregistroenlafichaclnicaserealizaen
unatablacomolasiguiente:
En ella se registra el grado o intensidad del dolor
(Escala03),elladoafectadoyelgradodelocalizacin
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2011
del dolor. Respecto a este ltimo, es importante tener
claraladistincinentrecadagradodelocalizacin:
Dolor local: el dolor est ubicado en la zona de
palpacin.
Dolorirradiado:cuandoel
dolor es percibido en la
zona de palpacin, pero
ademsafectaunaregin
cercana adyacente y que
siguen un mismo
dermatoma. Por ejemplo,
sepalpalaarticulacinysesientedolordeodo.
Dolor referido: cuando se palpa una zona y se
presentadolorenotrazonadiferente.Porejemplo:
alpalparelmsculoECM,quesepresenteundolor
dental de molares; o al palpar m. masetero, haya
dolor en molares; el m. temporal y se presente
dolorenelcanino,etc.
Un caso que grafica ambos tipos de dolor es el
fascculo temporal anterior, que puede dar dolor
irradiadoyreferido,tantoalazonasuperciliar,comoa
caninos,incisivosoamolares(Imagen).
Respecto a la intensidad del dolor existen dos
escalas.
Escala0a3,seusaenlapalpacin,considerando:
0:Nohaydolor
1:Dolormuyleve
2:Dolorfranco
3:Dolormarcado,severoopacienteevita.
Sealarqueestaseutilizaduranteelexamenmismo
y mide el dolor en zonas especficas, como el de la
musculaturaoeldolordelaATM.
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EscalavisualanlogaoE.V.A.(Tabuladaociega): Enflexin,loscontactossonmsanteriores.
Se usa para pacientes que tienen un compromiso Lo anterior se aplica principalmente para el
mayor, dolor constante, espontneo. Se aplica durante chequeo oclusal, en donde se recomienda un primer
en la anamnesis, preguntando al paciente cunto le chequeo con el paciente acostado en el silln y luego
dueleenunaescalade0a10. otro chequeo con el paciente sentado. De esta forma
loscontactosdentariossernlosadecuados.
Los resultados se
puedengraficarenlneas C.Anlisisposturalenelplanofrontal
tabuladas o no
En odontologa este anlisis se realiza en trminos
tabuladas.Latabuladase
muygeneralesyparaellosetrazanunaseriedelneas.
usaparaqueelpaciente
tenga una referencia, Primerounalneaparalelaalalneadegravedadque
pensandoenque10eseldolormssevero.Estaescala pasaporlossiguientespuntosanatmicos:
tiene la desventaja de ser muy subjetiva y por tanto
Puntosupraesternal.
inexacta.
Centrodelmentn.
4. Examen postural Glabela.
Vertex.
A.ExamendelareginCrneoCervical
Luego se trazan los
La columna cervical se siguientes planos
divideen2partes: horizontales:
Superiorosubcraneal: Lneabipupilar.
C0(Occipital) Planotico.
C1(Atlas) Planooclusal.
C2(Axis) CinturaoPlanoEscapular.

Columnacervicalinferior: Sealar en relacin al plano bipupilar, que este

independientedelaposicinde lacabezadelpaciente
C3aC7 se va a mantener relativamente paralelo al plano
Sealar que esta divisin se explica, ya que ambas horizontal, al piso. Ello dado que esta posicin del
tienenfuncionesdistintas.Porejemplo,enunpaciente planobipupilaresunreflejopropioceptivo.
conanteposicindecabezaycuello,lacolumnacervical Tambin, tener en cuenta que para una mejor
alta,estenextensinylainferiorenflexin. evaluacin del plano oclusal es conveniente usar un
Para realizar un examen completo de la regin bajalenguayastenerunamejorreferencia.
craneocervical, el profesional odontlogo debera i.Respiradorbucal
analizar lo siguiente: Anlisis de la postura, Grado de
laxitud ligamentosa, Tringulo Suboccipital, Examen En este caso, que no es
muscular pasivo, Examen artrokinemtico (medir tan severo, la relacin
lateralidad, flexin y extensin, pero en la relacin del entre los planos es
crneoconlacolumna),Competencialabial(cuandolos relativamente simtrica. Se
labios no son capaces de juntarse en reposo), Modo apreciaunaleveinclinacin
respiratorio,TiporespiratorioyDeglucin. del plano oclusal hacia la
izquierda y tambin una
B.Conceptodeunidadfuncional leve inclinacin de la
Enrelacinaltemadelapostura,sediceque:Existe cabeza en el mismo
una relacin entre la postura de cabeza y la oclusin sentido.
dentaria.Ellodadoque:
En extensin, los contactos dentarios son ms
posteriores.

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ii.Asimetras cigomticoyelesternn.
Craneomandibular Profundidad cervical: por dorsal al pasar una
tangentelacurvaturacervicalnodebierasermayor
Se aprecia el plano
a6cm.
bipupilar relativamente
paralelo a la cintura Cuandosetienenestosdosparmetroscorrectosse
escapular, es decir, el hacereferenciaaunacorrectapostura,porelcontrario,
crneo est alineado cuandosealteranambossegeneralaanteposicinde
respecto al plano cabezaycuello;importanterecalcarqueestonosedasi
escapular, pero el slosemodificaunodelosparmetros.
problema est a nivel En la imagen se aprecia,
mandibular. Esta una paciente con tratamiento
alteracin se debe a ortodntico, que presenta
mltiples causas dentro anteposicin de cabeza y
deellasseencuentralahiperplasia.Particularmenteen cuello,endondetambinhay
estafotolapacienteademspresentaunaasimetrade una hiperactividad de los m.
tipo craneocervical, pero es sumamente leve, y est suprahioideos, y los m.
generadaporunarotacinaniveldeatlas. infrahioideos se aprecian
Todas las alteraciones funcionales si no se tratan a hipotnicos, disminucin de
temprana edad dan como resultado una asimetra de espacio suboccipital,
tipo esqueletal, en donde mandbula pequea, entre
generalmente la nica otras. Para tomar estas fotografas se usa una grilla
solucinesunaciruga. (cuadriculado), la cual permite tener mayor referencia
horizontaldelapostura.
Craneovertebralo
craneocervical: E.Registroenlafichaclnica
En donde hay una En la ficha clnica, se debe indicar el tipo de
alteracin del crneo asimetra;encuantoaposturasedebeindicarsiexiste
respecto al plano asociacin con dolor junto a una descripcin breve de
escapular. ello.
5. Examen de la ATM
D.AnlisisposturalenelplanoSagital
A.ArticulacinTemporomandibular
i.Anteposicindecabezaycuello i.CaractersticasGenerales
Al analizar el plano sagital lo ms comn de Articulacin gnglimoartrodial que permite dos
encontrar es la anteposicin de cabeza y cuello, tiposdemovimientos.
manifestndose en ms del 90% de las personas, en
Articulacin bicondlea, ya que posee un cndilo
donde adquiere mayor
mandibular y uno temporal, por tanto, es una
relevancia cuando se produce
articulacindetipoconvexoconvexa.
asociadaadolor.
Posee un disco articular que es bicncavo, por lo
Enlaanteposicindecabeza
tanto, se ajusta muy bien a estas superficies
y cuello se encuentran las
biconvexas y forma dos tipos de articulacin: una
siguientesrelacionesyvalores:
convexocncavo (cndilo mandibular y la zona
Relacin malaresternal: en inferior del disco), y una cncavoconvexo (disco y
unaposturanormaldebera cndilo temporal). As este disco ofrece estabilidad
existir un plano en forma articular.
vertical entre el hueso
Poseelquidosinovial.

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Articulacinbilateral,portanto,cualquieralteracin iii.ComponentesPrincipales
deunavaaafectaralacontraria.
Est muy relacionada con neuromusculatura y la
oclusin,portanto,esbastantecompleja.
ii.Embriologa
La ATM nace del 1 arco farngeo donde est el
cartlago de Meckel, como cartlago formador de la
mandbula.Tambinaqunaceelyunqueyelmartillo,a
diferencia del estribo que nace en el 2 arco farngeo,
esto quiere decir que estos componentes del odo
tieneninervacionessimilares,porlotanto,noesraro 1.CndiloMandibular
encontrar en trastornos temporomandibulares dolor
irradiado al odo. Muchas veces hay tinnitus (zumbido 2.Eminenciaarticular,yfosacondlea:Recordarquela
en el odo), y tambin sensacin de mareo por zona articular corresponde al cndilo no a la fosa, que
compresindelazonadelodo. esunazonaquenodebierarecibircargas.

LaATMtieneunaosificacindetipoendocondral,es 3. Disco articular: est formado por tejido conjuntivo

decir, se forma a partir de un cartlago secundario del denso tipo I, el cual permite que el disco pueda ser
cartlago de Meckel, no es que parte de l. Por otra modelado, siendo esto una ventaja, y a la vez una
parte, el hueso temporal posee una osificacin desventaja, porque se deforma muy fcilmente
membranosayendocondral. pudiendoproducirseluxaciones.

Lo importante de la 4. Cpsula articular: es un tejido que por lo general

formacin de la ATM es provoca molestias, ya que es bien sensible porque
la conformacin de sus poseeungranpropiocepcin.
capas, en donde primero 5. Membrana sinovial: que recubre toda la capa
se encuentra una capa interna y que es la encargada de producir el lquido
fibrosadetejidocolgeno sinovial.
tipo I, NO hay cartlago
hialino como 6. Lquido sinovial: que posee varias funciones:
normalmente hay en lubricacin,limpieza,nutricin,yremocincelular.
huesos largos. Hacia En una artrografa se apreciara el flujo del lquido
inferior esta la capa sinovial,inyectandounasustanciaradioopacaenlazona
proliferativa, luego la infradiscal. Cuando el paciente realiza movimiento de
capa de maduracin en apertura o protrusin todo el lquido sinovial que est
donde est el cartlago hipertrfico, y la capa de repartido de forma uniforme se va hacia la zona
osificacin. posterior.
El cartlago de la etapa embriolgica no es un
cartlagoquedespusvayaacubrirla superficie,esun
cartlago que se osifica y desaparece. Este centro de
crecimiento se mantiene hasta los 20 aos siendo
importanteclnicamenteporquesepuedeestimularel
crecimiento mandibular hasta esa edad. Adems,
como la ATM es tan particular, generalmente quedan 7.Ligamentos:
en su superficie muchas clulas mesenquemticas, y
esasclulasandespusdelos20aos,conunadebida a).Intrnsecos
estimulacin pueden pasar a formar fibroblastos, y Dentro de los ligamentos intrnsecos los ms
otrasclulas,portanto,sepuedeproducircrecimiento importantes son el temporomandibular, y el colateral
mandibularocondilar,inclusoposterioraestaedad. lateral, junto con el retrodiscal, retrocondilar o
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tambinllamadozonabilaminarquecorrespondeauna cunta es la presin que se debe ejercer sobre el

zonaaltamentevascularizada,lacualnodebierarecibir paciente.
cargas,puesgenerarabastantedolor.Porotrolado,se
En resumen, para identificar el cndilo se debe
encuentraelligamentocolateralmedialelcualnoser
solicitar al paciente primero que abra para colocarlos
utilizado porque es muy compleja la tcnica para su
dedos en premolares luego que cierre, quedando con
estimulacin.Tambinhayunligamentovestigial,que
una apertura no mayor a 30mm, y que realice
seoriginaenelpericondriodelcartlagoMeckel,ypasa
protrusin y retrusin para ubicar la zona lateral del
porlafisurapetrotimpnicauniendoelodomediocon
cndilo. Despus se rueda el dedo hacia la zona
la ATM, que corresponde al ligamento maleolar (o de
anteriorrealizandounlevepatrncircular,luegoenla
Pinto)yquenoposeeningunafuncin.
zona del polo lateral, cuello del cndilo, zona superior
b).Extrnsecos hasta el tubrculo, y finalmente hacia atrs palpando
lazonaposterior.Lapalpacinesdeanterioraposterior
Tienen mnimas funciones de proteccin, y con el
identificandozonasdedolorparaelpaciente.Posterior
tiempo, en general, su importancia se ha visto
a esto se deben repetir estos pasos para la ATM
disminuida, ya que la nueromusculatura brinda mayor
contraria.Elexamentambinpuedeserrealizadoconel
estabilidad articular, que los ligamentos y otros
pacienterecostadoperoesmuchomsincmodopara
componentes.
elprofesional.
B.ExamenFuncionaldelaATM
i.ExamenenReposo
Se busca palpar los tejidos sinoviales que son los
msafectadosenunainflamacin,ycorrespondena:
Zona posterior del cndilo: Palpacin de tejido
sinovial psteroinferior y tejido sinovial pstero
superior.
Enlafichaclnica,seutilizalaescaladeldolorqueva
Zona anterior del cndilo: Palpacin de tejido
03(intensidaddeldolor),ysegnubicacinseevalan
sinovial anteroinferior y tejido sinovial antero
lossiguientestpicos:palpacindelasinovialanterior,
superior.
palpacinlateral,ypalpacinsinovialanterior.
Zona lateral del cndilo: Palpacin del ligamento
colaterallateral,elcualuneeldiscoalcndilo. ii.ExamenenFuncin:
1.Dolor
Lapalpacindelaarticulacin:Sebasaenelmapa
a).Dolorenfuncin
deldolordescritoporunautorchileno,Rocabado,cuyo
registro involucra 8 puntos de la ATM a evaluar. Sin Si el paciente presenta dolor en funcin, es ms
embargo, slo evaluaremos tres. (Zonas descritas complejo ya que tiene un compromiso mayor, lo cual
anteriormente). Entonces para realizar la palpacin se puede ser pesquisado en la anamnesis en donde se
debenseguirlossiguientespasos: debeanotarcualquieraccinnormalquegeneradolor
talescomounaaperturabucal(ej:bostezar,rer,besar),
La posicin del evaluador debe ser 1:00 o 2:00
en la masticacin (lado, tipo de alimento), y al tragar.
(posicindeunreloj).
Posteriormente, se realiza una palpacin bilateral de
Rotacin de la cabeza del paciente, hacia el lado ATMs, pero SIN generar presin, sosteniendo la zona
contrarioalaATMaevaluar. anterior del tragus y observando cmo se desplaza la
Ubicar el pulgar entre premolares, obteniendo una articulacin. Se indica al paciente slo que realice
aperturadelabocade2025mm. apertura y cierre, tambin lateralidades y protusin,
lograndoademsconestoidentificarsaltosarticulares.
Se pide al paciente que realice una protrusin no
mayoral50%. b).Dolorespontneo

Lapalpacinsehaceenlamitaddelmsculo(400 Se identifica en la anamnesis, y es una disfuncin

500gr). Es necesaria una calibracin para saber propiamente tal, en donde la calidad de vida del

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pacienteestsumamentecomprometida.Semanifiesta msculos tambin se comportan as. Cuando hay un

en pacientes con dolores crnicos que se deben dolor que sigue dermatomas corresponde a un dolor
derivaraunespecialista.Estosdoloresespontneosse irradiado. Cuando se salta los dermatomas, lo ms
relacionan por lo general con traumas agudos, o con probableesqueseaundolorreferido,yahelproceso
luxacionesrecientes,endondehayunainflamacinde neurlgicoesbastantemscomplejo.
lostejidossinovialesretrodiscalesporeltrauma,yenel
2.TrastornosdurantelaFuncin
caso de la luxacin se genera una compresin del
ligamentoposteriordeldisco,elcualenuniniciovaa a).SaltoArticular
estar muy inervado; pero con el paso del tiempo Esunainterrupcindel
pierde inervacin, siendo esto un proceso de movimiento, en donde el
cicatrizacin queocurrefrentealdolor.Porlogeneral, cndilo trata de alcanzar
estospacientessederivanporqueescomplejotrabajar al disco articular.
conellosproductodeldolorconstante. Resumiendo,esteldisco
Por lo tanto, tambin se debe anotar en la ficha, la luxado (adelante), y el
ubicacin e intensidad del dolor, ver si hay dolor en cndilo trata de avanzar,
funcinosiesteesespontneo. llegando un momento en
queloalcanza,generando
un salto que se llama
saltoarticular.
Hay un salto que denominado DiscoCondilar, en
donde el cndilo sobrepasa al borde posterior del
disco (es el borde ms grueso el que produce ese
cambio brusco de velocidad). Generalmente, est
Se pueden agregar al final de la ficha, asociado a la luxacin discal con reduccin. Luxacin
especficamente en las Observaciones, otras se refiere a una desarticulacin y Reduccin es
caractersticasdeldolor,comoporejemploelgradode cuandoloscomponentesvuelvenasuposicin.
localizacin, si es local, irradiado o referido. Encontrar
El salto articular se pesquisa mediante la palpacin,
dolor referido en la ATM es raro, pero si se ve
queesmuysimilaralapalpacinquesehacecuandose
normalmente el dolor irradiado, ya sea a la zona
quiere ver si hay dolor en funcin, en donde, no se
supraciliar,mandibular,oalodo.
debe ejercer presin, solamente se sostiene la
Tambin se puede anotar la data del dolor, siendo articulacin y se le pide al paciente que abra y cierre,
importante para ver qu tipo de paciente se est en donde si se siente un salto, corresponde al salto
tratando, ya que un paciente con dolor agudo es articular.Esteesbastanteprevalenteenlapoblacin.
totalmente distinto a uno con dolor crnico. El dolor
Hay otro salto
agudo transcurre en menos de tres meses, y el dolor
quenoestdescrito
crnico,enmsdetresmeses,segnlosparmetrosde
en la literatura,
laIASP.
denominado
Adems, se puede agregar el tipo de dolor, ya sea CndiloTemporal.
punzante, lancinante, y quemante. Por lo general, la Normalmente,
ATMdaundolorpunzante.Sielpacientetieneundolor tenemos la cavidad
inespecfico, quemante, a la palpacin no duele tanto, glenoidea, la
no est relacionado con el salto y no es un dolor eminencia y el
articular,sinoqueessntomadeneuralgia.Esetipode cndilo en que
diferencia,sonlasquetienenquemanejarmuybienlos cuando hay
quesededicanaesto. apertura,segeneraunarotacinydespustraslacin,y
Porlogeneral,cuandohaydolordelaATMydelos en esta traslacin el cndilo debiera quedar sobre el
msculos, estos siguen los dermatomas. Eso quiere pice del cndilo temporal. El problema es cuando el
decirqueeldolorarticulardardolormandibular,ylos cndilo lo sobrepasa, producindose un cambio de

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velocidadsperbrusco,estoqueparecieraserunsalto
articular, no es un salto articular. Por lo tanto, cuando
seobservaunsaltoqueesmuytardo,esdecir,ocurre
cuandoelpacienteestterminandolaapertura,yporlo
general abre ms de 50 mm, lo ms seguro es que
corresponda a este tipo de salto. Por lo tanto, el
cndilosobrepasaoseluxaconrespectoalaeminencia
del temporal, y el disco no juega un rol en este caso.
Entonces, cuando ocurre esto se habla de una
Hipermovilidadcondilar,yenalgunoslibrossedescribe
como una subluxacin. Para pesquisar, todo esto se
realizaconpalpacinbilateral,sinpresinylasensacin
tctilesfundamental.
Loquesedeberegistrardelsaltoarticulares:
Si ocurre en apertura, en cierre, o si es recproco
(enambos).
Siesonoreproducible,porejemplo,silehagoabrir
y cerrar al paciente y suena una vez no es
reproducible, si suena cuatro o cinco veces, es
reproducible.
Si es leve, moderado o marcado. Un salto leve por
lo general no provoca gran desviacin, y un salto
marcadosuenamuyfuerteyseapreciaclaramente.
Si es temprano o tardo. Quiere decir que ocurre
cuandoseestempezandolaaperturaocuandose
est terminando la apertura, lo que es muy
importanteparaplanificareltratamiento.
Siunilateral(ATMderechaoizquierda)obilateral.
b).Ruidosarticulares
Cadavezmsestnsiendodejadosdeladodebidoa
que la auscultacin de la ATM da demasiados falsos
positivos, sin embargo, el fonendoscopio toma gran
importancia para confirmar las crepitaciones, que es
una sensacin como de arena en la articulacin que
tctilmente se siente, sin embargo, en casos de duda
entre salto y crepitacin deben ser confirmados con
esteinstrumento.Porlotanto,haytrestiposderuidos:
Click:Correspondealareduccindeunaluxacin.
Crepitacin: Est asociado principalmente a
procesosdegenerativos:osteoartrosis,osteoartritis.
Eselmsimportanteapesquisarenlaauscultacin,
y cada vez est siendo ms comn en pacientes
jvenes.
Pop: Se determina generalmente en la anamnesis,
donde el paciente relata que despierta sin poder
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abrir la mandbula, sintindola pegada, pero al
momentodeforzargeneralaaperturayescuchaun
sonido muy fuerte Pop. Esto ocurre porque se
forman adherencias sobre las superficies
articulares, en donde la ms comn es la disco
temporal, dada por un bruxismo en cntrica, que
generaunacompresinmantenidaeneltiempodel
disco, evitando que haya una lubricacin de esa
zona,creandoadherenciasarticulares.
c).Simetrademov.Condilar
Conlamismaformadepalpacin,duranteapertura
y cierre, se debe observar si un cndilo se desplaza
ms que otro. Generalmente, los dos rotan pero
cuando empieza la traslacin, entre los 1220 mm,
muchasvecesvaaocurrirqueprimerosedesplazauno
y luego se desplaza el otro, o en algunos casos, se
desplazauncndiloyelotronosedesplaza.Tambin,
losdoscndilossepuedendesplazaralmismotiempo,
luegounofrenayelotrosedesplazamshaciaanterior
locualdeberegistrarse.
d).RegistroenlaFichaClnica
Todo lo que sea pesquisado bajo movimiento de
apertura y cierre se anota en la parte de trastornos
durantedelafuncindelafichaclnica.Ejemplo:Salto
articular en ATM derecha en apertura, leve,
reproducible,ytardo.
3.DiagramademovimientoCondilar
a).Desviacin
Es una de las alteraciones ms
comunes en su tipo. En ella la
mandbula del paciente va hacia un
lado y luego vuelve al centro. El
grfico, representa una desviacin
importante hacia el lado derecho, en
donde el rojo corresponde a la
apertura,yelazulalcierre.
Sealarqueporlogenerallamandbulasedesplaza
haciaelladoafectado.
BTRUNIDAD3CLASE1:EXAMENFUNCIONALUNIDADCRANEOCERVICOMANDIBULAR
Esta alteracin se relaciona principalmente con la
luxacin discal con reduccin cuando es unilateral. En
ella el cndilo rota, se traslada, y al trasladarse es
detenido por un obstculo: el disco luxado hacia
anterior. Mientras tanto, el cndilo contralateral sigue
avanzando y es aqu donde se comienza a registrar la
desviacin.Luego,llegaunpuntoenquelapresinque
seejercedondeestelobstculoestal,quefinalmente
elcndilosalta,llevandolamandbulaalalneamedia. Sealartambinqueesunfactorderiesgoparainiciar
En este tipo de luxacin discal el obstculo es
transitorio y unilateral; y se refiere bsicamente al
hecho de volver a la lnea media por parte de la
mandbula.
b).Deflexin
Enestecasoelobstculoquese
interpone al cndilo es
permanente. Por ello el cndilo
contralateral avanza, mientras que
elafectadonovuelveasutrayecto
normal; dejando a la mandbula
alejada de la lnea media en la
aperturamxima.
Por lo general, cuando hay Hipometra se relaciona
conluxacindiscalsinreduccinunilateral,endondeel
disco que esta luxado no es capaz de reducirse al
realizarapertura.
Cuando hay Hipermetra, la deflexin se relaciona a
unahipermovilidadcondilarunilateral,enlacuallosdos
cndilos avanzan bien, pero en apertura mxima, uno
deelloscontinatrasladndosesobrepasandoinclusola
eminenciaarticulardeltemporal.
4.RangosMovilidadMandibular
Laaperturamxima,normalmentevadesdelos40a
los 50 mm. Sin embargo, se dice que a los 35 mm la
apertura mxima es suficiente para cualquier funcin
bucal.Noobstante,silaaperturanoesmayora35mm
nosepuedeintervenirconunaturbinaalosmolares.
Sealar que a la apertura mxima se debe sumar el
overbitedelpaciente.
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a).Hipometra
Sedacuandohayunaaperturamximamenora40
mm.
b).Hipermetra
Serelaciona,generalmente,conunahipermovilidad
condilar, en donde el cndilo sobrepasa el pice de la
eminencia temporal; aunque no siempre ocurre.
luxaciones, y que generalmente est presente en
pacientesconhiperlaxitudligamentosa.
c).Lateralidad
Losrangosdelateralidadesvandesde810mmen
dondesedebeproyectarunalneainterincisivaanivel
superior, luego se le pide al paciente que haga una
mximalateralidad,ysemideladistanciaentrelalnea
interincisivasuperiorconrespectoalalneainterincisiva
inferior. Se toman como referencia las lneas
interincisivas slo cuando coinciden, en caso contrario,
se debe proyectar la interincisiva superior en la cara
vestibular de las piezas dentarias inferiores.
Posteriormenteestoseregistraenelgrfico.
d).Protrusin
Los rangos normales van desde 10 12mm. Se mide
primeroeloverjet,yaesoselesumaladistanciaque
hay entre la cara vestibular de incisivo inferior con la
caravestibulardelsuperior,enprotrusin.
La protrusin se marca en la parte superior del
grfico.
BTRUNIDAD3CLASE1:EXAMENFUNCIONALUNIDADCRANEOCERVICOMANDIBULAR 2011

e).Aperturapasiva
Es realizada por el examinador, en donde se fuerza
una mayor apertura, es decir, que sobrepase la
apertura mxima normal, y luego se mide. Registro
cuantitativo.Esteexamennoesmuyjustificado,talvez
es ms til en personas con hipometra para saber el
origendelapatologa.
f).EndFeel
Es la sensacin al momento de realizar la apertura
pasiva, o de tope cuando finaliza el movimiento. Por
tantoesunamedicincualitativa.Puedeser:
Duro:cuandoeltopeesseo,ylamandbulanose
mueve.

Ligamentoso: cuando existe una cierta resistencia

pero permite abrir un par de milmetros. Cuando
existe,generalmente,hayunahipometragenerada
deorigenarticular.

Blando: cuando se puede hacer una apertura

fcilmente al paciente. Se asocia a una patologa
muscular.

g).RegistroenlaFichaclnica

C.Objetivosfinales.
Recopilarunconjuntodesignosysntomas.
Detectarsignosysntomasmsrelevantes.
Elaborar un diagnstico, pronstico y un plan de
tratamiento.

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BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM 2011

I. Examen Funcional Oclusin

Se va a analizar el examen clnico funcional en forma
esttica y dinmica, lo cual es distinto al anlisis en el
articulador que corresponde a un examen de tipo Cuandohayausenciadelmolar,sepierdelarelacin
complementario.Tambinsevaaverlarelacindela de Angle, por tanto, se utiliza la relacin canina o
oclusin con los distintos biotipos, y adems, se especficamente en este caso la neutro oclusin
aclararn los conceptos de estabilidad e inestabilidad canina, que corresponde a la relacin entre el borde
oclusal. mesial de la cspide del canino superior con el borde
distal de la cspide del
Respecto al tratamiento de la UCCM, este consiste
canino inferior. Destacar
en la estabilizacin postural, luego crneocervical,
que siempre el canino
despus crneomandibular, y la estabilizacin oclusal
inferior va a estar ms
esloltimoquesetrataenelcasodeunapatologade
hacia mesial que el canino
laUCCM,comoporejemploortodoncia,tratamiento
superior, debido al menor
protsico,yrehabilitacin.
tamao de los incisivos
Concepto de Oclusin inferiores.

La Oclusin se define como el cierre de las arcadas 2. Clase II (Disto oclusin):

dentarias y los diversos movimientos mandibulares
funcionales con los dientes superiores e inferiores en
contacto, pero NO solamente en contacto sino que
tambinendinmica.Portanto,vaacorrespondera
relaciones estticas y dinmicas de las superficies
oclusales,endondeesrelevanteapreciarloscontactos
dentariosqueseproducenenladinmicamandibular.
Correspondeaunarelacindistaldelmolarinferior
con respecto al molar superior. Por lo general, el
paciente presenta un perfil convexo o retroinclinado,
endondehayunmenordesarrollomandibular.Esuna
clasificacinquepresentainestabilidad.

En la ficha clnica, en donde est el examen

funcionaldelaoclusin,loprimeroqueseanalizaesla
RelacindeAngle. Entonces, en ausencia del primer molar, se
encuentra la disto oclusin canina, en donde no hay
Clasificacin de Angle unarelacinentreelborde
1. Clase I (Normo oclusin) mesial del canino superior
Corresponde a una oclusin estable en donde se con el borde distal del
forma la denominada Llave de oclusin. Por lo canino inferior, sino que
general, el paciente presenta un perfil recto o estas piezas dentarias se
levementeconvexo,peroprincipalmenteunperfilrecto encuentran relacionadas
oconunaoclusinnormal. demaneraperfecta.

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BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM
3. CLASE 3 (MESIO OCLUSIN): En pacientes conoverbite 0,al
Relacin mesial entre primer molar superior y
primer molar inferior. Paciente con perfil cncavo o
mesioinclinado.Asociadoainestabilidadoclusal.
Presenta mesio oclusin canina
enausenciadelprimermolar.
IMPORTANTE:sifaltaelprimermolaryanosehablade
relacindeAngle,niderelacincaninadeAngle,ms
biensehabladerelacincanina;mesiooclusinodisto
oclusincanina.
SOBREMORDIDA frente a un paciente que es bruxista excntrico
1. Overbite: distancia de borde a borde en
sentido vertical desde maxilar a mandbula. En
mordidas bisbis, el overbite es 0 y en mordidas
abiertastieneunvalornegativo.
2. Overjet: distancia entre la cara vestibular de
incisivos superiores a la cara vestibular de inferiores.
En mordidas bisbis, el overjet es 0 y en mordidas
invertidas(claseIII)tieneunvalornegativo.
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2011
realizar protrusin carecen de
gua incisiva, ya que no estn
contactando el incisivo inferior
con la cara palatina del incisivo
superior.
Facetas de Desgaste
1. Atricin
Seanotael tipo,quepiezasafectanysedescriben
de manera muy somera en la ficha. Esta lesin se
describecomolisaybrillante.
Seclasificanen3tipos:
Afectansoloaesmalte.
AfectanEsmalteydentina.
Afectanesmalteycomplejopulpodentinario.
Hay que diferenciarla, y se corrobora mediante la
coincidencia entre las cspides y sus puntos de
contacto en la pieza antagonista. No confundir con
otroshbitosparafuncionalescomosuccindeobjetos,
onicofagia, uso de pipas. Sirve para definir si estamos
(coincidencia en lateralidad u otras) o cntrico
(coincidencia en MIC). Anamnesis es importante para
conocerelorigendeldesgaste.
La coincidencia entre las facetas del maxilar y
mandbulaesloquedeterminaunafacetadedesgaste.
Facetadedesgasteactivaoinactiva
Para ver si una faceta esta activa se hace un
grabado con cido maleico al 10%, dejando una
superficieopaca,sinbrillo.Seevalaluegode24horas,
sielbrillovuelve,esafacetaestaactiva,loquesignifica

BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM
queelpacienteseencuentrabruxandoeneseperiodo.
(NoseutilizaenlaClnica)
*Enlafichaserealizaunadescripcingeneraldela
faceta,nopiezaporpieza.
2. Abfraccin
Es una prdida patolgica de sustancia dental
producidaporflexin(porfuerzaslaterales)deldiente
a nivel cervical. Es una lesin cervical no cariosa, en
formadecua.Seanotaenelodontograma.
3. Abrasiones
Prdida de estructura por medios mecnicos o
elementos abrasivos. Esuna lesin cervical no cariosa.
Forma plana o forma de C. Se anota en el
odontograma.
En general cuando se presenta esta lesin afecta a
todo el grupo dentario, no as la Abfraccin, donde se
puede generar un desgaste de forma aislada si se
presentaalgncontactodeformaanormal.
4. Erosin piezasdentarias.Paraencontrarlarelacincntrica,se
Prdida de tejido dentario por proceso qumico de
origen no bacteriano, debido a cidos estomacales o
dieta (limn, bebidas gaseosas). Comn en bulmicos.
Desgasteprincipalencaraspalatinasdelaspiezas.Esta
lesinsedescribecomolisayopaca.
Seasocianconprdidasdetejidos,queenclnicano
se encuentra fundamento para su aparicin. Es
relevante incentivar en el paciente un cambio
conductual, por ejemplo: si se presenta erosin en las
carasvestibularesdelaspiezasdentariasanteriores,se
realizaunarestauracinconresina,perosinoexisteun
cambiodelaconductanociva,comoeselaltoconsumo
delimones,larestauracinfallaraconeltiempo.
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Contactos prematuros
Paraencontrarestetipodecontactos,lamandbula
debe encontrarse en relacin cntrica, ya que la
neuromusculatura est adaptada para abrir y cerrar la
boca sin interferencias, lo que se denomina engrama
muscular. Si la mandbula es manipulada, y se logra
centrar en las cavidades articulares (relacin cntrica),
al cerrar, el paciente generalmente va a tener un
contactoprematuroantesdellegarasuMIC,esaeste
primer contacto en relacin cntrica, lo que
denominamoscontactoprematuro.
Estos contactos deben ser registrados con papel
articular.Ademsotrodatorelevantearegistrarcuanto
eseldesplazamientodelamandbuladesdeelcontacto
prematurohastalaMIC,lodenominadoDeslizamiento
encntrica.
La relacin cntrica es una posicin articular, no
dentaria,porloquessepuedeubicarenunpaciente
desdentado total, pero no su MIC, por la ausencia de
debe utilizar una tcnica de manipulacin, como es la
Chin Point. Para encontrar la RC, se debe
desprogramar la musculatura del paciente, para luego
realizar la tcnica de manipulacin, posteriormente se
le seala al paciente que vaya cerrando la mandbula
hastaencontrarcontactosprematuros.
La relacin cntrica sirve para realizar un correcto
anlisisoclusal,yaqueelmontajedelosmodelosenel
articuladoresenRC,yseutilizacomopuntodepartida
paraalgunostratamientosodontolgicos.CuandolaRC
no coincide con la MIC, el paciente presentara
contactosprematuros.

BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM 2011

menos de 1mm). En el plano vertical que es el plano

frontaltambinesalrededorde1mm.
Los contactos prematuros son importantes porque
se ha visto que cuando son unilaterales, son
potencialmente dainos, ya que desestabilizan la ATM
yproducencompresindelazonaretrodiscal.

Elcontactoprematuroesunsignodeinestabilidad
articular. En la poblacin sobre el 80% tiene contacto
prematuro y de estos pacientes no todos presentan
patologas,porloquenoesunacausadirectasinoque Enelsentidosagitalaniveldepremolarsemarcan
essoloesunfactorderiesgo. dos lneas en MIC, se lleva a relacin cntrica y ah se
formaunadiferenciayesadiferenciaeslaquesetiene
Elcontactoprematuroseconsideranormalsiempre quemedir.
que el deslizamiento en cntrica, que se refiere al
deslizamiento de la mandbula cuando va desde su Imagen: En sentido sagital la diferencia entre el
contactoprematuroenrelacincntricaasuMIC, en contactoprematuroyelMICesdealrededorde1mm.,
el plano sagital no supera los 1,5 mm. Y en el plano esdecirlamandbulaseadelantaalrededorde1mm.
horizontal (deslizamiento de la derecha o hacia la
Conclusin: El paciente presenta un contacto
izquierda)nodebesersuperioralos0,5mm.Siexiste
prematuro en piezas equis pero que presenta un
ms de 0,5mm es un signo claro de inestabilidad
deslizamientoencntricaqueensentidohorizontales
oclusal.
de 0,5mm. En el sentido sagital de 1 mm. Y en el
La medicin de estos parmetros se realiza en el sentido frontal de 1mm. Lo cual est dentro de los
pacientecuandoestenMIC,sehacecoincidirlalnea parmetrosnormales.
interincisivaohastadondellegueysemarcaunalnea,
posteriormente se manipula la mandbula se lleva a
relacincntrica,atravsdelamanipulacinsellevaa
la mandbula a oclusin y aparece el contacto
prematuroylamandbulasedetieneenesaposicin.Si
se detiene en esa posicin inmediatamente se
determina que tiene una discrepancia en el sentido

horizontal, luego cuando la mandbula ocluye
totalmente con el maxilar la mandbula se desliza en Si el paciente no presenta contacto prematuro no
sentidohorizontal. tienedeslizamientoencntrica.

Se debe registrar cuanto mm. Se desplaza la

mandbulaenelplanofrontal,sagitalyhorizontal.

Sedeberegistrarladireccindelmovimiento,sies
hacia adelante, hacia la izquierda y hacia arriba,
etc.
Imagen: Presenta un deslizamiento en cntrica en
sentido horizontal hacia la izquierda (al parecer es
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BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM
Esquemas de desoclusin. Existen variaciones, como la funcin de grupo
Enesteseveelmovimientodelamandbula,como
se desliza y cuales son los contactos cuando la
mandbulasemueve.
Esquemas Laterotrusivos: se describen en la gua
caninayenlafuncindegrupo.
Lo importante por ejemplo para la gua canina, es
quecuandosedescribaenunpaciente,realmentehay
queencontrarla,porqueporejemplosiestablecenque
loscaninostienenuncontactobisabis,noexistiragua
canina. Para que haya gua tiene que haber un
deslizamientoporpalatino.
Elesquemamsfisiolgicoeslaguacaninaporque
en teora los molares y premolares no estn
capacitadosparasoportarfuerzaslaterales.
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parcialanterior,queescuandoparticipaenlateralidad
elcaninomsunlateralounincisivocentral.
La funcin de grupo total anterior es cuando
participancanino,incisivolateralycentraljuntos.
La funcin de grupo parcial posterior es cuando
participa el canino ms el primer y/o el segundo
premolar.
Siempre se nos ha enseado que la gua canina es
ms fisiolgica, porque en general el canino est
rodeadodehuesoqueesmscompacto,dehechoest
en una posicin estratgica donde est un pilar
maxilofacial.
Porotroladolosmolaresestnrodeadosporhueso
ms esponjoso, por lo que no estn adaptados para
recibirlascargaslaterales.
El canino tiene una mejor proporcin corono
radicular, debido a que tiene una corona bastante
larga,loquelohaceresistentealasfuerzaslaterales,a
diferenciadelaspiezasposteriores.
Ademselcaninoposeemspropioceptoresytiene
unmenorumbral,osea,conunamenorcargatienela
capacidad de mandar una mayor respuesta o seal
propioceptiva al sistema nervioso central; en cambio
los molares y premolares, tienen una menos cantidad
depropioceptoresyelumbralesmayor,porlotantose
necesita una carga mayor para activar esos
propioceptores.
Qubeneficiotraetenerunaguacaninaesvezde
unafuncindegrupo?

BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM 2011

Anivelarticularnoexistelaevidenciasuficienteque este caso el canino no est protegiendo el rea

demuestre la ventaja de uno sobre otro, o sea, si uno
tiene una funcin de grupo o una gua canina, a nivel
articularnosehademostradoqueseamejor.
En cambio a nivel muscular produce una menor
actividadelectromiogrficalaguacanina.
premolar.
La gua de funcin de grupo en algunos casos es
fisiolgica.Actualmentetantolaguacaninacomolade
grupo son fisiolgicas, pero depende exclusivamente
deltipodepaciente.

II. Oclusin y Biotipos

Parmetros
Los distintos biotipos presentan distinto tipo de
oclusin. Existe una relacin entre la oclusin y la
biotipologa.

1. Clase de Angle
DeterminadoporpatronesmasticatoriosdeLePera.
En cuanto a movimientos de protrusin se debe
proyectar el incisivo inferior en relacin a la cara
palatinadelossuperioresysedebeperderlaoclusin
posterior, en lateralidades tambin se logra una
desoclusin, esto es mejor ya que los incisivos
presentan un menor umbral una gran descarga de los
incisivos centrales va a producir como en el caso
anteriorunamenoractividadelectromiogrfica.
ClaseII: Pterigoideo(Imagen1).Pequeamandbulay
En la ficha se anota si existe esquema de portantodistoclusin.
desoclusin y cual es ya sea gua canina o funcin de
grupo,denopresentarseseanotaquenohay(debeser ClaseI:Temporal(Imagen2).Neutoclusin.
determinado) pero de existir un deslizamiento por
ejemplode1.4y4.4sedebeanotar,aligualquesihay
ClaseIII:Maseterino(Imagen3).Mesioclusin
guacaninaperoconinterferenciassedebenregistrar. Las caractersticas anteriores no forman parte de
En caso de contactos anteriores y gua canina (en una regla, sino que es lo que ms frecuente se
lateralidad izquierda) adems tiene contactos en 1.6 y encuentradentrodelapoblacin.
4.7 se debe anotar gua canina y lado de balance
contacto entre 1.6 y 4.7. Las interferencias se deben 2. Sobremordida vertical
evaluarencuantoalladodetrabajoobalance. B.Pterigoideo:Aumentado
B.Temporal:Normal(24mm)
Culesmsperjudicial,elcontactoprematuroen
B.Maseterino:Disminuido
elladodebalanceoeneldetrabajo?

Por ejemplo si tengo gua canina entre 1.3 4.3 y
ademsen1.6con4.6;porelotrolado2.6con3.6.En

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BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM 2011

3. Sobremordida horizontal Oclusin y Biotipologa Facial

B.Pterigoideo:Aumentada
B.Temporal:Normal(13mm)
1. Pterigoideo
Funcin de grupo anterior: donde hay una
B.Maseterino:Disminuida
predominanciadelosincisivos.

4. Curva de Spee La presencia de la funcin de

El paciente pterigoideo posee cspides altas y el grupoesmspatolgica.
maseterino bajas. (Se explica ms en clase de
determinantesdemorfologaoclusal). Sihaperdidosuguacaninapor
desgaste se planifica devolver
esta junto a su gua incisiva
obviamente.

2. Temporal:
Normotipo

Laguacaninaesloesperado

Explicacin: la funcin de grupo es

potencialmente patolgica, pero
Imaginemos la misma altura de los incisivos y un por lo general este paciente
overjetde2mm.Siyoledigoaestosdospacientesque funcionaconrelativanormalidad.
hagan protrusin, lo que va a pasar con el paciente
maseterino es que va a necesitar un mnimo de altura 3. Maseterino
para poder producir desoclusin, en cambio, el Funcindegrupoparcialototalposterior
pterigoideo necesita una altura incisiva mayor para
podergenerarunabuenadesoclusin. Lafuncindegrupoenestebiotipoesconsiderada
fisiolgica, ya que el paciente funciona con total
normalidad y no presenta patologas en ATM, o
lesiones cervicales como
abfracciones.

Puede existir la presencia de

gua anterior o canina, con

algunos contactos posteriores,
Pterigoideo:aumentada que no se relaciona con
Temporal:normal patologas.
Maseterino:disminuida
La biotipologa facial, tambin se relaciona con la

incidenciadetrastornostemporomandibulares,porlo

tantolaoclusinesdistintaparacadapaciente.

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BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM
III. Signos inestabilidad oclusal: posteriormente empiezo a bajar nuevamente (especie
Alrealizarunexamenclnicodelaoclusinsedebe
hacer un autoresumen, destacando los signos ms
importantes,talescomo:
InestabilidadOclusal(claseAngleIIyIII)
Ausencia de Overjet y Overbite, lo que representa
mordida bis a bis, indicando que posee
movimientoslaterooclusivos,nomuyfisiolgicos.
Facetas de desgaste generalizadas: presencia de
Zonas o facetas de contacto, y no puntos de
contacto.
Discrepancia entre RCF y MIC, mayor a los valores
normales.(Eselmsimportante):Estoindica que
si al discrepancia es por ejemplo mayor a 2mm,
quiere decir que la MIC obliga a la mandbula, a
llevarla a una posicin totalmente distinta a la
posicin de relacin cntrica, al cual es una
posicinfisiolgica.
Ausenciadeesquemasdeoclusin.
Sialrealizarelexamenclnicodelaoclusin,siguen
existiendo dudas, se recurre al anlisis de los modelos
dearticulados.
IV. Trastornos Temporo
Mandibulares
Lo primero que se diagnostica son los trastornos
temporomandibulares. Recordando la importancia de
observar si el paciente presenta una asimetra
craneocervical o craneomandibular y si este cambio
posturalseencuentraasociadoadolor.
Se debe considerar que estos trastornos
temporomandibulares son un conjunto de problemas
clnicosqueinvolucrana losmsculos masticatorios,a
laATMylasestructurasasociadas.Ademssedescribe
comounapatologaquesemanifiestaenformacclica,
porEjm:unresfrocomienzademanerasuaveyluego
aumentan los sntomas hasta llegar a una meseta y
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2011
de campana), a diferencia de esto, los trastornos
temporomandibulares ocasionan que un da se est
bien al otro mal, luego bien y as, son irregulares la
presentacindesignosysntomas.
Generalmente aparecen en la segunda y tercera
dcada de vida; ms frecuente en la mujer que en el
hombre (6:1). La prevalencia segn los estudios,
hablandeun1530%enlosmsespecficosyotrosde
un15aun90%
Actualmente se considera que no hay un factor
etiolgicoprimario,ssehallegadoalaconclusinque
existen factores de riesgo o contribuyentes como el
traumatismo, el bruxismo (especie de traumatismo),
maloclusin,etc.
La patologa no responde a un tratamiento
especfico y es lo que sucede con la mayora de las
patologasdeorigenmultifactorial,porlotanto,sloun
tratamientonoessuficiente.
Etiologa de TTM
Cuando se habla de Funcin Normal y la aparicin
de signos y sntomas en un paciente con trastornos
temporomandibulares, por lo general estn en una
balanza.
Estos signos y sntomas aparecen cuando se van
sumandofactoresderiesgo.
Ejemplo: si se suma el bruxismo, la balanza se
inclina hacia ese lado; como hay un factor de riesgo,
esteescapazdesuperaralafuncinnormalyaparece
unsignoysntoma.

BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM 2011

Factores etiolgicos del TTM:

1. Factores de la oclusin

Pero en muchos casos un factor de riesgo no es

suficienteparaproducirlaenfermedad,oparaproducir
la aparicin de este signo y sntoma, apareciendo el
conceptodetoleranciafisiolgica.

La etiologa, tiene que ver con los factores de la

Anestandoestefactorderiesgo,labalanzaqueda
simtrica, y ah est el concepto de Tolerancia
Fisiolgica.
oclusin; en donde las maloclusiones por lo general
podranllevaraunainestabilidadoclusalyestallevaa
unTTM.
Ejemplo:
Estos pacientes son aquellos que no tienen estabilidad
oclusal, los que tienen estabilidad oclusal, no quiere
decir que no sufran TTM, pero ese factor de riesgo no
estpresenteenellos.

Siseagregaotrofactorderiesgocomolaonicofagia
(morder las uas), se produce una sobrecarga,
sobrepasando la tolerancia fisiolgica, apareciendo
signosysntomas.

Algunos pacientes necesitan menos factores

etiolgicosoderiesgoqueenotros.Haypacientesque
sonmuyresistentesasufrirsignosysntomasdeTTM,
mientras que hay otros pacientes que con la ms
mnimasobrecargaempiezancondolor,molestias,etc.

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BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM 2011

A diferencia de tener maloclusin, que tiene un factor 2. Trauma

de riesgo asociado y que obviamente lo hace ser ms Es otro factor etiolgico, menos frecuente, pero
susceptiblealapatologaarticular. generalmenteelmsclaro,yaquelaluxacinesmucho
msevidenteyelpacientelorelataclaramente.
Ambos tienen inestabilidad oclusal, pero hay una
diferenciaspergrandeentreunoyotro.Siendolosdos
bastante inestables, el primero sufre poco de TTM y el
segundosufremucho,debidoalabiotipologafacial,ya
quetieneunamusculaturamspotente,porlotantoal
bruxar, lo hace con mayor intensidad, an as sufre
menosTTMqueeldeclaseII.Estodependedeltamao,
yaqueelcndilodelaclaseIII(biotipomaseterino)vaa 3. El bruxismo
poseerunaarticulacinmsgrandeyunosligamentos Factor etiolgico presente en gran cantidad en la
ms gruesos, densos y resistentes, ya que esa poblacin. Es considerado como la causa nmero uno
biotipologaesthechapararecibircarga.Encambioel del trastorno temporomandibular, porque es una
paciente de biotipo pterigoideo por lo general es sobrecargaconstantecontraeldisco,loquegeneraun
hiperlaxo, tiene ligamentos muy dbiles y una desgaste del borde posterior de este, aplanndolo. Al
articulacin muy pequea por lo tanto es mucho ms aplanarse no hay nada que mantenga al disco en su
frgil esa articulacin en comparacin con el biotipo posicin,porlotantoestesesaleyseluxa.
maseterino.

Otros tipos de oclusiones que estn relacionadas

conlosTTMson:

Mordidaabiertaanterior

Mordidacruzada
Pacientes Susceptibles
Los que presentan una mayor incidencia de
trastornos en comparacin con un paciente con El paciente ms susceptible es: (presenta las
oclusinnormal. condicionesmspropiciasparasufradeTTM)

BiotipoPterigoideo:ATMpequealigamentos
dbiles,etc.
ClaseII:relacionadoconsubiotipo.
Mujer
Joven
EdadFrtil
Bruxismo

Hiperlaxitud

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BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM 2011

En una mujer joven en edad frtil el exceso de

hormonas(estrgeno)generaunamayorlaxituddelos
ligamentos.Estasituacinesfavorablealmomentodel
parto en relacin a la flexibilidad de las caderas. Sin
embargo, a nivel de la ATM es perjudicial, dado que
representa un factor de riesgo para la aparicin de
trastornostemporomandibulares.

b) Capsulitis
Dolorenpololateraldelcndilo.
Parasudiagnsticoseusaelmismopatrnquepara
lasinovitis.
Se asocia a luxaciones recientes y trauma (lateral,
por ejemplo, lo que lleva al cndilo bruscamente
hacialazonalateraleinflamalacpsula).

Diagnstico de los TTM
I. Trastornos articulares inflamatorios
(Palpacin)

Estos se diagnostican cuando se repite un dolor de
c) Retrodiscitis:
grado 2 3, porque generalmente al comienzo del
Inflamacindeltejidoretrodiscal.
examenelpacientevaasentirdolorportodoloquese
le evale. As, es necesario realizar constantes El nombre es un poco confuso, pues nadie puede
evaluacionesysiestedolorcalificadocomo1serepite, palpar la zona retrodiscal, lo que realmente se
se considera entonces una inflamacin leve. Sin palpaeseltejidoretrocondilar.
embargo, si este patrn de dolor no se repite, lo mas
posibleesquenocurseunprocesoinflamatorioysolo Asociado a Luxaciones recientes y trauma: est
se trate de una sensacin del paciente que describe fuertementeasociadoaesteltimo.
comomolesta.

a) Sinovitis

Dolordetejidosinovialanterior.
En la palpacin de la zona anterior del cndilo se
evalaundolor23,oundolor1queserepite.
Generalmente se asocia a hipermovilidad condilar
(cndilo avanza hacia adelante ms all de donde

debiera llegar) o a pacientes con luxacin reciente
(susligamentosycpsulaestnafectados).
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BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM
D) Artritis recproco ambos clicks suelen escucharse a alturas
Procesosdegenerativos,elsignomsimportantees
lacrepitacin.
1. Osteoartritis:Crepitacin+Dolor
2. Osteoartrosis:Crepitacin+Sindolor
Noesmuycomnencontrarnosconesto.
Asociadoa:Luxacionesdelargadata,Sobrecargade
larga data, perforacin del ligamento posterior y
rocedesuperficiesarticulares.
Eldesgasteenlasuperficiearticularseproduceprimero
porcontactodirectodelassuperficies.Paraqueexista
elcontactodirecto,debehaberperforacionesdeldisco
o del ligamento posterior, lo que va a conllevar a un
rocedirectodeunasuperficieconotra.
Hay otra forma, Que se refiere a la forma de
distribucin de cargas y esto ocurre en presencia o no
deldisco
Quistesubcondral
II. Alteraciones complejo DiscoArticular Posible historia de clicks y bloqueos parciales, el
a) Desplazamiento Discal
Si existe una distencin del ligamento postero
inferior, el disco puede adoptar una posicin ms
anterior por la accin del msculo pterigoideo
lateral.
Existe un click en apertura o reciproco, ya que el
disco se encuentra adelantado e interfiere en el
desplazamiento del cndilo mandibular, cuando es
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2011
distintas.
Haysaltoleve
Nohayalteracinenladinmicamandibular
Sinhistoriapreviadesaltos,bloqueosmandibulares,
ruidos,etc.
b) Luxacin discal con reduccin
Distencindelligamentoretrodiscal
Adelgazamiento del borde posterior del disco,
pudiendodeslizarseoserforzadoatravsdetodo
elespaciodiscal,Sielpacientepuedemanipularla
mandbula de manera que el cndilo vuelva a
situarsesobreelbordeposteriordeldisco,sedice
quesehareducidoeldisco
Saltoarticularmarcadoyreproducible
paciente describe que cuando la mandbula se
bloquea puede moverla un poco y restablecer el
funcionamientonormal.Elbloqueopuedeserono
doloroso,perosihaydolorseasociadirectamente
alossntomasdisfuncionales.
Inicialmentedesviacinmandibularydolor,cuando
la apertura reduce el disco se produce una
desviacinapreciableeneltrayectodeapertura.

BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM 2011

EndFeelligamentoso.

Bordeposteriorpuedeadelgazarse(cambia
LDCR).

Etapa Tarda

Aperturanormal.
Etapa inicial: Ausenciadedeflexin.
Distensindeligamento AusenciadeSaltooClick.
retrodiscal Sepuedeconfundircon
Adelgazamientodelborde pacientesano.
posterior
Historiadesaltosy
Saltoarticularmarcadoy
reproducible bloqueosloconfirman
Posiblehistoriadeclicksy diagnstico.
bloqueosparciales
Desviacinmandibularydolor III. Trastornos msculos de la Masticacin
a)Dolormuscularlocal.
Etapa Tarda: Sepresentadoloralapalpacin.
Saltoarticularleve Esundolorespontneo.
Desviacinmandibularleve Ocurreenfuncin.
Sepuedeconfundircon Nolimitalaaperturabucal
desplazamiento Eslocalizado.
Historiadeclicksybloqueos
parcialesconfirmanel
b) Dolor miofascial.
Doloralapalpacin.
diagnostico.
Dolorespontneo.
Enfuncin.
b) Luxacin discal sin reduccin
Nolimitalaaperturabucal
Referido.
Etapa inicial:
Compromisopsicolgico.
Distensinfrancadelligamentoposterior.
IV. OTROS.
Es un evento puntual, el cual
a)Subluxacin(Hipermovilidadcondilar)
debe ser pesquisado en la
Ocurre cuando se sobrepasa el pice de la
anamnesis, el paciente
eminenciadeltemporal.
relataque la mandbula queda
bloqueada en el cierre, con lo Se produce por un movimiento brusco del cndilo
que no puede realizarse una haciadelantedurantelafasefinaldelaaperturade
aperturanormal. laboca.

SeobservaunalimitacindeAperturayuna se produce sin que exista ningn trastorno

deflexinmandibularhaciaelladoafectado. patolgico.

AusenciadeSaltooClick. EsunFactorderiegoparainiciarluxaciones.

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BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM 2011

Presente en pacientes con Hiperlaxitud

Ligamentosa.

El paciente que presenta subluxaciones referir a

menudoquelamandbulaselesalecadavezque
abremucholaboca.

b)Luxacinespontnea.
Constituye una hiperextensin de la ATM
provocando una alteracin que fija la
articulacin en la posicin abierta impidiendo
todatraslacin.
puedeproducirseencualquierarticulacinque
sea forzada ms all de las limitaciones
normales de la apertura que permiten los
ligamentos
Esuneventoparticular.
Puedeserfrecuente.
Existeunaimposibilidaddecierremandibular.
Producedolor.

c)Hipomovilidadlateral.
Aperturabucalnormal.
Lateralidadesdisminuidas.
Generadoporpatrnmuscular.
Sedebeejercitar.

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BTRUNIDAD3CLASE2:EXAMENFUNCIONALUCCM 2011

2. LUXACINESPONTNEA.
4. ALTERACIONESMORFOLGICAS.
Constituye una hiperextensin de la ATM
5. HIPOPLASIASEHIPERPLASIASCONDILARES.
provocando una alteracin que fija la

articulacin en la posicin abierta impidiendo
todatraslacin.

puedeproducirseencualquierarticulacinque
sea forzada ms all de las limitaciones
normales de la apertura que permiten los
ligamentos
Esuneventoparticular.
Puedeserfrecuente.
Existeunaimposibilidaddecierremandibular.
Producedolor.

3. HIPOMOVILIDADLATERAL.
Aperturabucalnormal.
Lateralidadesdisminuidas.
Generadoporpatronmuscular.
Sedebeejercitar.

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BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION
ARTICULADORES Dinmica:intentandoreproducirtrayectorias
Instrumento mecnico, el cual va a simular los
movimientosdelamandbula.
Esteessuobjetivoprincipal,simularloqueocurrea
niveldelaunidadcraneocrvicomandibular.
Paraellosevaabasarenlareproduccinmecnica
delastrayectoriasdelosmovimientosdelaarticulacin
temporomandibular. Dicha articulacin va a estar
representada por la zona Posterosuperior del
articulador, con sus cajas articulares y su cndilo en la
ramainferior.
Existenmuchostiposdearticuladorescondiferentes
finalidades y que es importante saber cul de ellos
utilizarsegnseaelcaso.
Objetivos contactantes lo que ocurre cuando el paciente est en
Respectoalasimulacindelmovimientomandibular
estepuedeserdetipo:
Contactante:cuandohaycontactodentario.
NoContactante:cuandonolohay.
Dentrodelosrequisitosbsicosdelosarticuladores
estnelpoderreproduciroregistrar:
Laoclusincntrica(endondeMICcoincidecon
laRC)
Lamximaintercuspidacin(MIC)
Posicioneslaterales
PosicionesProtrusivas
Trayectorias(queesloideal,peronosiemprese
puede lograr, ya que con los articuladores
usados por nosotros Semiajustables se
registran slo el inicio y el trmino del
movimiento. Para ello sera necesario un
articuladorajustable).
Usos de los Articuladores
Los articuladores son utilizados para el diagnstico
(1),laplanificacindetratamiento(2)ytratamiento(3).
1.Diagnstico
Sonusadosendiagnsticoyaquepermiterealizarun
anlisis de modelos articulados. Permiten un correcto
estudio,yasea:
Esttico:conlosmovimientosdeoclusin
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2011
Adems, mejorara la visualizacin de las
interrelaciones estticas y dinmicas de las piezas
dentarias. Es decir, que al no tener estructuras
anatmicasqueinterfieran,comolamejilla,lalengua,la
musculatura, etc.; se pueden observar las piezas
dentariasylaoclusin,deunaformaqueenlabocadel
paciente casi imposible. Por ejemplo, una visin desde
posterior, bsqueda de un contacto prematuro,
caracterizaruntercermolar,etc.
Tambin se facilita el anlisis al no existir la
influencia del Sistema Neuromuscular. Ello toma vital
importancia,porejemplo,alhacermontajesenrelacin
cntrica; en donde previamente el paciente es
deprogramdo, se manipula y se realiza el montaje. En
este caso, se pueden observar exactamente las piezas
RC, ya que si sta apreciacin se realizara en boca, el
pacientesiempretenderaalaMICalterandoelanlisis.
Entonces de acuerdo a lo anterior, el articulador
debeserconsideradounexamencomplementario,muy
importanteparaelestudiodelaoclusin.
2.Planificacindeltratamiento
Esta se ve facilitada, ya que permite obtener los
resultados finales y los pasos necesarios para alcanzar
losobjetivosdeuntratamiento.Ellosignificaqueenel
fondo el articulador permite evaluar las distintas
alternativas para el tratamiento y hacer las
modificaciones pertinentes, como agregar resina,
desgastarunaobturacin,llevaraplanounapieza,etc.
Ms especficamente, estas alternativas de
tratamiento, se evalan: realizando ajustes oclusales,
encerados de estudios, ordenamientos de piezas,
planificacin en ortodoncia, diseos de prtesis y
variacionesdelasrelacionesmxilomandibulares.
Respectoalencerado,constesepuedereconstituir
toda la estructura dentaria perdida, analizar cuanto
material se necesita y de acuerdo a ello se planifica el
tratamientoarealizar.
Sonmuyimportantesenlareconstruccindepiezas,
paralascualesnosepuedeutilizarresinasysedecidela
aplicacindeunaprtesisfija.

BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION 2011

3.Tratamiento 2.SegnGradodeAjustabilidad(Okeson)
El articulador facilita el tratamiento por reducir el
tiempo del paciente en el silln dental y adems 2.1. No Ajustables: corresponden a los de
permite trabajar con materiales no aptos para la mayor simplicidad, ya que
cavidadoral.Estoltimo,porejemplo,enlarealizacin permiten principalmente
deprtesis,enlascualeselordenamientodelaspiezas movimientos de apertura /
dentariassellevaacaboconesptulasmuycalientesy cierre, por sus oclusores; y
procedimientosquedeotraformadaaranalpaciente. tambin algunos permiten
escasos movimientos
Los articuladores, respecto al tratamiento se van a horizontales como por
utilizaren: ejemplo el articulador Gysi. Aunque permiten
Talladoselectivo movimientoshorizontalesNOreproducenloqueocurre
Confeccindeprtesiscompleta. en el paciente, solamente en base a promedios. En
general,estosarticuladoresrealizanmovimientossegn
Confeccindeprtesisparcialremovible.
inclinaciones fijas, es decir, que no permiten ajustes o
Confeccindeprtesisfija.
modificaciones. Son utilizados en restauraciones
Confeccindeprtesissobreimplantes.
simples, en donde por ejemplo se debe devolver la
Remontajeyajusteoclusal
anatomaaunasolapieza,yaseaincrustacinocorona
unitaria,peroNOenrestauracionesextensas,yaqueno
Educacindelpaciente
reproduce fielmente los movimientos en comparacin
Ya que permite mostrar al paciente lo que se va a conotrosarticuladores.
llevaracaboensubocayalavezparamostrarleloque
sequierelograrfinalmenteconsutratamiento. 2.2. Semiajustables: Utilizado en la Clnicas
Odontolgicas.Estearticuladorpermiteajustes,anivel
Clasificacin de los articuladores delaguacndilosagital,delaguacndilolateral,yla
distancia intercondlea (SML
ClasificacindelosArticuladores o 123 que corresponden a
1.SegnDiseo: 96110124mm). Adems,
estos articuladores utilizan el
1.1.Arcn: ocupadoenlasClnicasOdontolgicas. arcofacialarbitrariocomopor
Se refiere a que los cndilos se ubican en la rama ejemplo el articulador Whip
mandibular o inferior del articulador, y la fosa mix.
mandibular o cavidad glenodea se encuentra en la
rama superior. Su ventaja es que permiten libertad de La gua Cndilo
movimiento,asuvez,sudesventajaesquealhacerlos Sagital o inclinacin
movimientossetiendeadesarticular. CndiloSagital,
1.2. No Arcn: la esfera condilar se encuentra en corresponde a la
inclinacin de la
la rama superior, y la fosa mandibular est en la rama
vertiente posterior de
inferior, en donde no hay una caja articular
laeminenciaarticular,
propiamente tal sino corresponde ms a una especie
endondeelnguloseformaentreavertienteposterior
dearandela,endondeelmovimientoestmuchoms
yunplanodereferenciacraneal,seexpresaengrados,
limitado comparado con el articulador Arcn, pero su
yendode070,dentrodevalorespromediosseutilizan
ventaja es que no se desarticula. En general, no son
los30.Estainclinacinvaadeterminarposteriormente
muyutilizados.
la altura de cspides, y la profundidad de las fosas,
siendoundeterminantedelaoclusin.

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BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION 2011

La gua Cndilo pantgrafos)quereproducenenformaexactaelejede

Lateral, corresponde al rotacindelcndilodelpaciente.
ngulo de Bennett.
El articulador Panaden, est entre semiajustable y
Este ngulo est en el
totalmenteajustable,yaquetieneunosblocksanlogos
cndilo del lado de
de movimientos, que son cajas articulares
balance (ej: si se
intercambiablescondistintascurvaseinclinacionesyle
desplaza la mandbula
dan ms ajustes al cndilo. Adems determinan
hacia la izquierda, el lado de balance es el cndilo
fehacientemente la posicin del cndilo con un papel
izquierdo). Entonces este ngulo va a estar formado
milimetrado. Se clasifica tambin como pseudo
por una sagital, y el movimiento que se realiza al lado
ajustableopseudoadaptable.
contrario.Seajustaenelarticuladorentrelos030,yel
valorpromedio15.
Ventajasydesventajasdelosarticuladores:
La Distancia Intercondlea, dada por el arco facial al
ubicar las olivas auriculares en los conductos auditivos
externosyluegoenelsectoranteriorajustareltornillo
central, manifestndose en una raya que puede
coincidir con el nmero 123, en caso de que la raya
inferiorcoincidaconel12o23sepromediahaciael
centro,esdecirhacia2.
En la rama inferior se mueven los cndilos. Si estn
msalejadoses3oL,enlaposicinintermediaesMo2
yenlaposicindemayorcercanaentreelloses1oS.

Despus de estos debemos configurar las cajas

articulares, esto quiere decir que debemos usar
arandelas, con el fin de representar mejor la
articulacin. Si la persona tiene un valor 1 no se usan
arandelas, si su valor es 2 se utiliza 1 arandela y si su
valores3seusandosarandelas.
Este articulador permite usar un arco facial
arbitrario.
Resumen de articulador semi ajustable, permite
regular:
Distanciaintercondilea
Guacndilosagital
Guacndilolateral
Permite usar un arco arbitrario, para ubicar la
posicindelmaxilarenelarticulador.
MONTAJE MODELO MAXILAR
El articulador permite llevar la Unidad
Craneocervicomandibular a nuestras manos, ya que
trata de reproducir lo que ocurre en esta unidad, los
movimientos mandibulares. El resultado final del
proceso de articulacin, van a ser nuestros modelos
articulados. Para lograr esto, primero montaremos el
modelo superior, relacionando el maxilar con respecto
al macizo craneofacial, se puede relacionar la rama
superiordelarticuladorconelcrneo,ylaramainferior
con la mandbula, para esto se utilizaran relaciones de
orientacin, todo lo anterior a travs del uso del arco
facial. Despus de montado el modelo superior, se
procedeamontarelmodeloinferior.

Arco Facial
2.3.TotalmenteAjustables
Para relacionar nuestro modelo superior con el
macizo craneofacial, utilizaremos el Arco facial. El Arco
Muyaparatosos,usadossoloeninvestigacin,estos
facial se define como un Elemento Mecnico que nos
reproducenmovimientosdemaneraexactaypermiten
permite ubicar el modelo superior en forma
hacermodificacionesexactasdelosmovimientosdelos
tridimensional respecto al eje de bisagra, que adems
pacientes.Usanarcosfacialescinemticos(axigrafosy
nos permite copiar la posicin del maxilar superior,
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BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION
respecto al macizo craneofacial, y orientar al maxilar
con respecto a un plano de referencia, este plano de
referencia siempre se va a corresponder con la rama
superiordelarticulador,ubicndoseelmaxilarinclinado
conrespectoaesteplano.
Planosdereferencia
Dentro de los planos de
referencia encontramos: Plano eje
de bisagra Suborbitario (Verde,
desde cndilos a punto
Suborbitario), Plano eje de bisagra
espina porion (Amarillo, desde
Tragus a punto subnasal), este ltimo es paralelo al
plano oclusal (Rojo), por lo que si utilizamos un
articulador que ocupe este plano de referencia, el
modelomaxilarnovaaquedarinclinado,sinomsbien
de manera horizontal, paralelo a este plano. Este tipo
dearticuladoresnoesmuyutilizado.Elarticuladorque
utilizaremos ocupa el Plano eje de bisagra
Suborbitario, por lo que el modelo superior queda
inclinadoynohorizontal,debidoaqueelplanooclusal
noesparaleloaesteplanodereferencia.
Elplanodereferenciacraneallovamosaobtenera
partir de 3 puntos de ubicacin, 2 posteriores (Eje de
bisagra)y1anterior(Arbitrario).
Ejedebisagra
Eje imaginario (no anatmico), que pasa por los
cndilos y que se forma cuando rota la mandbula,
correspondealaunindelosdospuntosderotacinde
la mandbula. Para determinar este eje de bisagra
tenemosdosmtodos:
a) Arco facial Cinemtico: Se determina de manera
exacta este eje, es utilizado en conjunto con el
articuladortotalmenteajustable.Ejemplosson:
Pantgrafo: Su utilizacin es bastante aparatosa,
constadedoscomponentes,unomandibularyotro
maxilar, en el mandibular encontraremos 6 placas
de registro (2 por cndilo, uno en el plano
horizontal y otro en el vertical, y 2 anteriores),
mientras que en el maxilar encontraremos lpices
que realizaran el registro en las placas. El paciente
realiza todos los movimientos mandibulares, los
cuales quedan registrados en las placas, las placas
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2011
posteriores,permitenelregistrodelmovimientode
cadacndilo.
Axiografo: Consta de un elemento que se une al
crneo, otro a la mandbula, tambin posee placas
de registro a nivel condilar para registrar los
movimientos. El lpiz que se encuentra por
posterior, para el registro condilar se ubica de
maneraarbitraria.Elpacientealrealizaraperturay
cierre,segeneraraunacurvaenelregistro.Loque
se desea ubicar es el centro de esta curva, por lo
que cada vez se va ajustando la posicin de lpiz,
hasta que el paciente realice los movimientos
mandibulares, y no se genere esta curva en el
registro.Estepuntoeselejedebisagrademanera
exacta.
b)ArcofacialArbitrario:Selocalizaelejedebisagrade
maneraarbitraria,enbaseapromedios,esteeselque
seutilizaraenlospasosprcticos.
Existen diversos autores, que han descrito de
manera arbitraria la ubicacin de este eje de bisagra,
porejemplo:
Gissi: 13mm por delante del Tragus sobre la lnea
que va desde la parte ms alta de este, al ngulo
externodelojo.
Bayron:13mmpordelantedeltragusperosobrela
lnea que va desde la parte media de este al ngulo
orbita.
Guichet:12mm.Pordelantedeltragus,sobrelalnea
que va desde la parte ms alta, de este al ngulo
externodelabocaybajaunaperpendicularde5mm.
Ejemplo de arcos faciales: Arcos DentatusHanau.
Que se relacionan con el maxilar y luego se ubica en
formaposteriorelejedebisagra,queseubicaenforma
arbitraria, sea segn los parmetros se realiza un
punto,paravolveramontarenelpacientesehaceun
tatuajeenestepunto,porlocualnoseutilizamucho.
El que nosotros utilizaremos es el arco facial whip
mix que con el hecho de ubicar la oliva articular se
obtiene el eje bisagra. En estos articuladores el eje
bisagravaaestar6mm.Pordelantey15haciaabajo
del plano axio nassion23, el plano de referencia esta
dado por el arco facial. (Tambin corresponde a una
medidaarbitraria).

BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION 2011

Se encuentran los dos puntos posteriores, luego de
estosedebeubicarelpuntoanteriorconelsistemadel
arcofacial.Esunpuntototalmentearbitrarioquepuede
seranivelsubnasaloanivelsuborbitario,parafacilitar
estesistemaseutilizounareglaqueseubicabaquese
colocaba a nivel incisal de las piezas anteriores y se
marcabaelpuntoqueestabaa5mmdelbordeincisaly
entonces cuando se quera volver a montar el modelo
inferior se encontraba con la regla el punto, luego se
bajalapahastallegaralareglayahseencontrabael
puntoanterior.
Actualmente para ubicar el punto anterior se utiliza
el nassion, ya que el plano de referencia que nosotros
vamosautilizareselplanoaxionassion23.
El arco facial que utilizaremos consta de: el arco
facialpropiamentetal,elnassionylahorquilla.
Elarcofacialconstadedosbrazosloscualestienen
untornilloquepermiteabrirycerrarlos,tieneunarama
transversal,unaramaverticalyunaramahorizontal,en
estazonaposteriormenteseaacoplarlahorquilla.
Lazonaanteriornospermitedeterminarladistancia
intercondiliaquepuedeserS,MyL1,2y3(110+ Soltamos todos los tornillos (los 3 superiores y los
14).Enlaramatransversalseubicaelnassion.
El arco facial nos permite ubicar la arcada superior
respectoalplanodereferenciaaxionassion23.
Articulador
El articulador consta de la rama superior, la rama
inferior,paincisalycajasarticulares.Cuandoserealiza
el montaje del modelo se puede obtener un plano
inclinado porque se est reproduciendo lo que ocurre
en la boca del paciente, que es como se relaciona el
maxilarenrelacinalmacizocraneofacial.
Secuencia clnica del registro y montaje del
modelosuperior
Preparar la horquilla, la
cual consta de dos lados y la
improntaserealizaenellado
enelcualnoseencuentrala
extensindelapa,yaquesisemontaraporeselado tienequeestarmirandohaciaabajoyalosextremos.
los incisivos chocaran adelante. Posterior a esto se
adaptalaceraenlahorquillaenformadeherraduraya
queesmscmodoparaelpaciente.Luegoserealiza vecesnoalcancepararealizarelmontaje.
la impronta y centrado de la horquilla, esta parte es
muy importante porque se tiende a confundir y a
improntar la lnea media dental, pero en ocasiones la
lnea media dental est desplazada, por lo que se
consideralalneamediafacial,alcualseveenlazona
mediadelaglabelaylazonasubnasalmedia.Conestos
dos puntos de referencia, nos debemos posicionar por
detrsdelpacienteyverlalneamediafacial.
Luego se obtiene la impronta dentaria, es muy
importante verificar la estabilidad del modelo en la
impronta dentaria, siempre tiene que tener dos
contactos a nivel posterior y un contacto a nivel
anterior.
En pacientes con mordida abierta se debe agregar
cera sino el modelo hubiese hecho bscula en sentido
anteroposterior.
Esmuyimportantequeexistaestabilidaddelmodelo
sobrelaimpronta.
LuegoPreparamoselarcofacial.
queestnabajo)
Ubicamoselnasinenlabarratransversal.Elnasin
lo hacemos retroceder para que no moleste en la
cabezadelpaciente.
Luegoprocedemosalregistroenelarcofacial.
Registroenarcofacial.
1.Ubicamos la horquilla
con la impronta en la
boca y le pedimos al
paciente que lo sostenga
conlosdedospulgaresen
lazonalateral.
2.Relacionamos esta
horquillaconelarcofacial,osealapuntadelapadela
horquillalaintroducimosenelorificio.
Hay que tener cuidado ya que el tornillo siempre
El orificio tambin tiene que estar mirando hacia
medialynoalateralporquesinoestadistanciamuchas

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BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION
3.Ubicamoslasolivasenelconductoauditivoexterno.
Elpacientesiempredebeestarsosteniendolahorquilla.
4.Fijamoslos3tornillossuperiores,fijamoselnasiny
le pedimos al paciente que sostenga el arco con los
dedosndiceymantengalospulgaresenlahorquilla.
Nunca se le pide al paciente que suelte porque puede
generar problemas graves a nivel articular, ya que se
generamuchafuerza.
5. Posteriormente tenemos que verificar la correcta
ubicacindeloselementos:
La barra horizontal quede paralela a la
transversal y que la barra vertical quede
formandounngulode90gradosenrelacina
labarrahorizontal.
Luego que tenemos todo esto en forma
correcta, fijamos los tornillos inferiores. Hay
queprocurarapretarlosbien.
Se fijan los tornillos, registramos la distancia
intercondlea (si se olvida hay que volver a
hacertododenuevo).
Soltamoselnasin,loreplegamoshaciaatrs.
Soltamoseltornillocentral.
Lepedimosalpacientequesuelteyconmucha
suavidadretiramostodo.
6. Verificamos el resultado cargando un poco, no se
debe mover la horquilla. El arco facial y los tornillos
debenestarmuybienajustados(eldearribavaaestar
suelto).
El plano oclusal est formando un ngulo en
relacinanuestroplanoaxionasin23.
Luego que tenemos el registro con el arco facial
procedemosalacopledelarcofacialalarticulador,para
elloparamontarelmodelosuperior.
Montajedelmodelosuperior.
1.Prepararelarticulador,paralocualubicamoslagua
cndilosagitalen30gradosylaguacndilolateralen encuentrainclinadoconrespectoalaramasuperior.
15gradosenbaseapromedios.
Posteriormentecuandosemontaelmodeloinferior
se programan las cajas articulares segn los valores de
cadapaciente.
2.Seretiralapa.
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2011
3.Seubicanlasplatinas.
4. Se ajustan los cndilos y las cajas articulares a la
distancia intercondlea que hemos determinado. Los
cndilosseajustansegnladistancia,yaquesiesuna
distancia3oLseubicanmshaciaafuera,siesSenla
ms interna y M en la del medio. Se ajustan las cajas
articulares a la distancia intercondlea girando el
tornillo, esto se acerca o aleja. Cuando est en L, se
acerca hasta el tope y estamos en 1 o S y si la
separamoscon2arandelasestamosenLo3.
Para acoplar el arco facial al articulador tenemos
unorificioenlasolivasqueseacoplaauntubitoque
tienenlascajasarticulares.
Luegosebajalaramasuperiorhastaeltopeconla
rama transversal del arco fcil y fijamos muy bien el
tornillocentra,paraqueestonosemueva.
Sepreparaelmodeloparaprepararelmontaje.
1.Modelotengaalturaquenointerfieraenelmontaje.
2.Verificamo el espacio que hay entre el zcalo y la
ramasuperiordelarticulador.
3.Se realizan 3 cuas: una anterior y dos en las zonas
posteriores,yaquesiqueremosrealizarunremontaje
lastenemoscomoreferencia.
4.Realizamossurcosderetencin.
5.Humectamoselmodeloportresminutos.
6.Ubicamoselmodelo,verificamosqueestelaplatina
puesta.
7. Preparar yeso ortopdico, luego lo ubicamos sobre
elmodelo.
8. Bajamos la rama superior hasta que quede en
contacto con la rama transversal. Es importante
mantenerlas en contacto ya que con la expansin del
yesoestotiendealevantarse.
9.Regularizarelyesoantesdepresentarlo.
La pa representa la lnea media facial. El plano se

BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION 2011

Desprogramacin Neuromuscular y PosicinarticularenRCFyausentedepatologa

Relacin Cntrica Fisiolgica. Neuromusculatura pacificada (sin hiperactividad
Elarcofacial,comosemencionenlaclasepasada,
relacionaelmaxilarconelcrneo,especficamentecon
elplanoaxionasion23,loquesignificaqueparaubicar
unplanoserequierentrespuntos:dosposteriores,que
corresponden a los conductos auditivos externos, cuya
unin forma el eje de bisagra; de hecho la punta de la
oliva est inserta en la zona que se describi
anteriormente como 6 mm por delante y 15 hacia
abajodelplanoaxionasion23.Porlotanto,steseusa
yaquenovarayesreproducible(dadoporelhechode
poner la oliva en el conducto). Y en cuanto al punto
anterior, este corresponde al plano axio nasion 23; su
ubicacin es a 23 mm hacia abajo del punto nasion
(seoyfcildeubicar).
Loquesebuscaluegodemontarelmodelosuperior
esubicarlamandbulaenrelacinconelmaxilar,loque
se logra con la MIC, sobretodo en pacientes con
denticincompletaporloqueessencilladeubicar.Para
esto se pone un material que registre lo que hacemos
enMIC(lminadecera,silicona,etc.),sacoesematerial
y luego se ubican estos dos modelos. El mismo
engranaje dentario facilita reproducir la ubicacin de
mandbula y maxilar en el articulador. El problema se
encuentra cuando la relacin entre estos huesos no es
dentaria,sinoporejemplodetipoarticularcomoocurre
enRCF.
Dequmaneraserelacionalaarcadasuperiorcon
lainferiorcuandolamandbulaseencuentraenRCF?
Elprimercontactoqueaparececuandolamandbula
seencuentraenRCFsedenominacontactoprematuro,
luego del cual existe un desplazamiento de sta,
denominado desplazamiento en cntrica. En un
articulador es mucho ms sencillo poder visualizar lo
anterior, ya que se tienen distintas apreciaciones y
principalmente no existe la presencia de
neuromusculatura.
El plano axioorbitario se encuentra representado
por el borde de la rama superior del articulador,
mientrasqueelpuntoaxionasion23estdadoporla
ubicacinde23mmbajoelpuntonasion.
EnlaUnidadcrneomandibularptimasenecesita
delossiguientesrequisitos:
neuromuscular)
Oclusinmutuamenteprotegidauorgnica
Lo anterior es importante, ya que en caso de
encontrarse un paciente con ausencia de piezas
dentarias no vamos a tener MIC, entonces se va a
necesitar para su rehabilitacin llevar la mandbula a
RFC(posicinestable).
Relacin cntrica fisiolgica
Antiguamente, la escuela gnatolgica describa que
la RCF corresponda a la posicin ms posterior y
superiordelcndiloconrespectoalafosamandibular.
Por lo que se deba ejercer presin empujando hacia
atrs y arriba la mandbula para ubicar y rehabilitar en
RCF. Se consideraba como una posicin fcil de
reproducir debido a que existe un tope seoo blando,
dadoprincipalmenteporlosligamentos,esporelloque
posteriormentesedenominRCligamentosa.
Finalmente,noseconsideraunaposicinfisiolgica,
debido a que es una posicin forzada. Adems, los
pacientesmslbiles(claseII,hiperlaxos,pterigoideos,
mujeres, etc.) comenzaron a tener problemas
articulares y aquellos clase III comenzaron a tener
problemasdentarios,principalmentededesgaste.
Definicinactual
Es la posicin ms superior, ms anterior y medial
del cndilo con respecto a la fosa mandibular,
enfrentndose la vertiente anterior del cndilo a la
vertiente posterior de la eminencia articular y adems
el polo medial se enfrenta la pared glenoidea medial,
interponindose la parte ms delgada y avascular del
disco.
La relacin cntrica no es igual si yo hago distintos
cortesdelaATM.
En un corte medial de esta, veremos que el polo
medialsiarticulaenelfondodelafosamandibularyel
disco interpuesto de la misma forma. Por lo tanto
cuando alguien ve esto supone que es muy inestable
debido a que nada lo protege, sin embargo segn un
autor si hay algo que lo proteja, que es la forma del

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BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION
disco en la zona medial, ah debera existir una
estabilidad.
PeroQuindeterminalarelacincntrica?
Siretirotodoslosmsculosalpaciente,enteorano
podrallegaralarelacincntrica,puesesnecesariala
neuromusculatura, independiente que se haga
manipulacin.
Se describe que la relacin cntrica esta
determinadaporlosligamentos,porlaformadeldisco,
laxituddelacpsulaarticular,porlapresenciademayor
o menos presin intracapsular, por el eje de rotacin,
etc. Sin embargo, la principal es la neuromusculatura
(siempre que se encuentre pacificada), pues es la ms
importanteparadeterminarlaRCF.
Imagen RCF, corte sagital (prueba): Conducto
auditivo externo, fosa mandibular, eminencia articular,
cndilo,disco,ylaflechaensentidoanterosuperior,lo
cualsignificaquelaresultantedelosvectoresdetodos
los msculos mandibulares van es ese sentido. Por lo
tanto, la neuromusculatura, es la que lleva a los
cndilos hacia arriba y anterior, y evita que la
articulacinsedesequilibre.
ImagenRCF,cortefrontalocoronal:Seobservaque
laresultantedelosvectoreseshaciaarribaymedial.
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En el caso de un paciente con luxacin de disco
articular, tericamente no puedo referirme al trmino
de RCF dada la posicin del disco, sin embargo
clnicamentesilopuedohacer.
Ej: Paciente luxado, se le realiza una
desprogramacin neuromuscular, es decir borro su
engrama muscular, pues logro que su musculatura
funcione en forma simtrica, llevando el cndilo a RC,
en otras palabras, lleva el cndilo a una posicin ms
centrada.Luegodelograrunabuenaposicin,logroun
desplazamiento en cntrica, encontrando un contacto
prematuro,peroaunaselcndilonoestconeldisco
interpuesto. En estos casos, se denomina Posicin
MsculoEsqueletal Estable(PMEE),lacuales comola
RCF,peroenpacientesconpatologas.
Engrama muscular
Es una programacin inconsciente, mediada por el
SNC y que permite equilibrar un sistema
neuromuscular, en presencia de un contacto
prematuro.
Esta no es la posicin ideal de la mandbula, por lo
queel SNCevitaloscontactosprematurosatravsdel
engrame muscular o memoria muscular, cambiando la
posicin de la mandbula y de esa forma el paciente
puede realizar apertura y cierre sin el contacto
prematuroexistente.
Hay que tener claro que para rehabilitar dicha
posicin (modificada por el engrama muscular) no es
til,serequieredelaposicinidealquecorrespondea
la relacin cntrica (RC), la cual debe ser ubicada y
determinada para poder encontrar el contacto
prematuro.
Seconsideranormalundeslizamientoencntricano
superiora1.5mmenplanosagital,esdecir,demanera
anteroposterior; y no mayor a 0,5 mm en el plano
horizontal,esdecir,movimientodederechaaizquierda

BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION
delamandbula.Entonces,sipararealizarMICprimero
lamandbulaseencuentraconuncontactoprematuroy
luego se desliza bajo los parmetros nombrados
anteriormente para obtener la MIC, el paciente se
encuentra normal; por el contrario, si excede dichos
parmetrosseestarhablandodeinestabilidadoclusal,
es decir, la MIC aleja demasiado la mandbula de su
posicinideal.
Cuando coincide relacin cntrica con MIC, no
existen interferencias, por tanto la MIC mantiene la
mandbulaenlaposicinidealdeRC,loqueseconoce especficamente a nivel de incisivos superiores. Se
comooclusincntrica.
Cuando existe discrepancia entre RC y MIC, por lo
general no se observan grandes interferencias durante
uncierrenormalsinmanipulacinmandibular(loquese
debe a engrama muscular). Esto se produce porque
cuando existe un contacto prematuro, se enva dicha
informacin al SNC, la que es captada por los
propioceptores periodontales, que son los que
principalmente ayudan a cambiar el engrama
neuromuscular, llevando la informacin a centros
superiores, tras lo cual se realiza la programacin
funcional muscular que finalmente desencadena un
cambioenlaposicindelamandbula.Tambinexisten
propioceptores musculares, tendinosos y articulares,
siendolosperiodontaleslosmsimportantes.
Desprogramacin Neuromuscular
Se define como la eliminacin de la esfera
propioceptivadelprogramamuscularexistente,secorta
la informacin propioceptiva, la que va desde la
oclusin al cerebro. Esto se logra interponiendo un
objetoentrelosdientesparaqueelpacientenopueda
realizarMIC.
Se requiere de la pacificacin, reprogramacin
muscular y finalmente reposicionar el cndilo en la
RCF,loqueserealiza:
Eliminando las interferencias y el contacto
prematuro,principalmente.
Disminucindelaactividadelectromiogrfica.
Mtodospararealizarunadesprogramacin
1. DeprogramadoranterioroJigdeLucia
2. Planosofrulasoclusales
3. LminasdeLong
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4. T.E.N.S.
5. Rollosdealgodn
6. Aperturaycierresincontacto(AxelBumann)
1.DeprogramadoranterioroJigdeLucia
Elemento interoclusal que busca borrar el engrama
muscularysebasaenunatcnicadeautocuradoquese
realizaduranteunasesin.
Este dispositivo tiene forma como de dos incisivos
centrales, el cual se ocupa en la zona anterior,
utiliza en esta zona de tal manera que cuando el
pacientemuerda,elnicocontactoquevaatenerser
adelante,novaamorderhaciaatrs.
SinotengoMICsevaaborraresaengramamuscular
yesoesloquesequiere obtener,porlotantoaquse
interpone algo para que esa informacin no se siga
enviando, y se coloca en la zona anterior porque los
incisivossonpiezasconaltasensibilidadpropioceptiva.
De esta manera se va a enviar con rapidez una nueva
informacin propioceptiva, y dicha informacin
repetitiva finalmente va a terminar reprogramando la
musculatura.
Lo que se observa es el dispositivo ubicado en el
sector 2 y el paciente hace lateralidades, protrusiones,
etc. y siempre va a tener contacto nica y
exclusivamenteenestedispositivo.Adems,seobserva
laguayloscontactosquetieneestedispositivoconel
maxilar inferior. La explicacin es que las piezas
anteriores tienen mayor cantidad de receptores
periodontales,yracespequeasydelgadas.
Tiempodeuso:de24horasa7das.Enciertoslibros
sedicequelosusanpor15minutos,peroportanpoco
tiempo conviene hacerlo de maneras ms casera, ya
queestoquitaunbuentiempo.Laideaesquesean24
horas de uso ininterrumpido, el paciente llega a la
Universidadselecolocaeldispositivoyalotrodasele

BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION
saca. La otra forma de hacerlo, es hacerlo con acrlico
transparente.
No hay un parmetro claro acerca de que va a
depender el tiempo de uso, cada clnico describe el
tiempo necesario que el estima conveniente, se coloca
un rango porque muchos pueden ocuparlos, dos das,
otrosmsdas.Inclusohayalgunosqueloocupan15o
20minutos,esteesunrangodescrito porlaliteratura,
tampoco hay un acuerdo del tiempo suficiente de uso.
En la Escuela cuando se ocupaba era por 24 horas,
porque en forma ininterrumpida durante 7 das, no se
cree que el paciente pueda aguantar tanto. Y hay
actualmente un mtodo que no se est ocupando
mucho, pero se vende en forma preformada,
simplementeesunrebasadodeestaestructurayyase
tieneelJIGdeLucalisto.
El inconveniente de este sistema es por los planos
inclinados,porqueunavezenboca,lamandbulatiende
cadavezatomarunaposicinmsposterioryaveces
puede llegar a una posicin no deseada, es decir, el
problemaesqueesmuylibrehaciaatrs,yaquenohay
algoquefrenetodoesto.AsescomoNefflehizo una
modificacin: vio como era el JIG, vioque era un buen
sistema pero el problema es que no tiene un tope
posterior,yelselohizo.
As,lehizounarampaatrs,comounfreno,elcual
es muy importante. Se instala el dispositivo (se puede
ocupar ms tiempo), se prueba y se ve si hay un gran
contacto entre el incisivo y la pared posterior del
dispositivo.Deseras,sedesgastaunpoquitoyseveen
lasiguientesesinsidenuevoesttopando.Siaparece
denuevoestecontactoincisivodispositivoesporquela
mandbulacomenzairsehaciaatrs,sedesgastaotro
poco.Sialasesinsiguientesiguetopando,sevuelvea
desgastaryassucesivamentehastacuandoyanohaya
uncontactoentreeldienteyestapared,loquequiere
decirqueyallegamosarelacincntrica.
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Estosedebeaquesiyomuerdoytengouncontacto
anterior (sobretodo si bruxo), lo que ocurre con la
articulacinesqueseproduceunfulcrum,porlotanto,
generalmenteseproduceunasobrecargaarticular.
Este tipo de dispositivos no puede ser utilizado en
pacientesconTTM,esdecir,quepresentedoloresala
compresin, entre otros, porque obviamente va a
producirunasobrecargaarticular.
2.Planosofrulasoclusales
Otra forma son los planos frulooclusales, siendo
susobjetivos:
Disminuirlaactividadmuscular
Cortarlainformacinpropioceptiva
Impedirmecnicamenteelbruxismo.
Eltiempodeusoesindefinido,pudiendollegarhasta
dos meses, debido a que entre la tercera y cuarta
semana se produce la gran disminucin de la actividad
electromiogrfica.Obviamenteconestosplanosnohay
MIC, hay una oclusin ideal, por lo que tambin se
eliminalaengramamuscular.
Esconsideradounsistemamuchomslentodebido
a que en este tipo de desprogramacin el involucrar
tanto las piezas anteriores como las posteriores se
puede ejercer ms carga y no hay una sensibilidad
propioceptiva como en el caso anterior. Si bien su uso
puede ser alternado o ininterrumpido, se recomienda
queesteseaininterrumpido,aunqueesmuydifcilque
unpacientesigaestetipodeindicacin.
Imagen: Se puede ver
la forma en que se dejan
las guas y los contactos
de la frula. Un contacto
anterior al momento de
haceroclusinylasguas
caninas.

BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION
3.LminasdeLong
Son lminas de acetato que producen un aumento
de la dimensin vertical, lo que conlleva a una
desoclusinposterior,ydelamismaformaqueelJigse
interpone algo entre los dientes y se va eliminando el
engrama muscular. Se ocupa por poco tiempo,
alrededor de cuatro minutos. Lo que se hace es ir
poniendo una lmina e ir aumentando el nmero de
estas producindose as una buena desoclusin
posterior. El inconveniente es que este mtodo de
desprogramacin neuromuscular va a producir un
desplazamientohaciaposteriordelamandbula,porlo
quenoesunmuybuenmtodo.
4.T.E.N.S.(Estimulacinnerviosoelctrica
transcutnea)
Se obtiene lo que se denomina la miocntrica, ya
quelaposicinobtenidaes100%muscular.Elproblema
quedaestesistemaesqueseproduceunacontraccin
muscular y no una relajacin propiamente tal. De
acuerdo a esto tiende a llevar la mandbula hacia
adelante como efecto secundario, por lo tanto
generalmentevanaaparecercontactosprematurosen
lazonaanterior.EstemtodofuedescritoporLotzmann
quien lo ocupa de 3040 minutos y no hay mucho
escrito sobre esto. No es un muy fiel y lejos es mejor
usaelJigodefrulas.
5.RollosdeAlgodn
Eslatcnicausadaenclnica.Essencilla,rpidayno
tiene grandes complicaciones. El tiempo tambin es
variable, ya que algunos pacientes presentan una
musculatura muy rgida, de difcil manipulacin, con
tono muscular desfavorable, etc. Sin embargo se
describe que entre 5 y 15 minutos se debe lograr
eliminar el engrama neuromuscular y muy importante
es que el paciente solo debe sostener la trula y no
realizar un apriete. En ocasiones, a algunos pacientes
este mtodo no genera ningn efecto, generalmente
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maseterinos clase III, en este caso se deber usar una
frula o un mtodo ms efectivo. Y de estas
caractersticasdelpacientedependelatcnicaautilizar
pararealizarladesprogramacin.
Unafrulaesunbuensistema,elcualvaaproducir
una disminucin electromiogrfica, muscular, etc.
siendounbuensistema.
De eso depende la eleccin de cual mtodo ocupar
parahacerladesprogramacin.
6.Aperturaycierresincontactodentario
Es una tcnica que describe Bumann, sencilla, en
donde se le pide al paciente que genere apertura y
cierre (idealmente no ms de 20 25 mm) con la
lenguaenelpaladarysincontactodentariodurante3
5 minutos. El paciente
solamente va a obtener
rotacincondilar.
Noseutilizamucho.
Tcnica de registro: Posicin
mandbulamaxilar en RCF.
Sepuederegistrarunavezqueseeliminaelengrama
muscular, para lo cual, generalmente se realizan
registros de mordida, en donde se interpone un
material entre las arcadas, el cual debe ser capaz de
reproducirlasdosarcadas,unaespeciedegua,molde,
etc.
Cuando se hace un registro de RC no puede haber
contacto dentario ni el material puede estar
perforado,yaquesihaycontactodentarioquieredecir
queaparecielcontactoprematuro e inmediatamente
mi informacin me empieza a reprogramar al engrama
antiguo.
Generalmente, en forma accesoria a la
desprogramacinseutilizalastcnicasdemanipulacin
mandibular, en donde se va a manipular la mandbula,
pero solamente es una gua, porque los msculos son
losquevanahacerelefectofinal.
Tcnicas:
a) ChinPoint
b) BimanualPeterDawson
c) PowerCentric

BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION
a.RegistrodeChinPoint
Es realizado por el operador y por el paciente
(musculatura);sinoestlamusculaturadifcilmentese
lograrunbuenregistro.
El operador solamente gua la mandbula y es el
pacientequienrealizaelcierremandibular,esdecir,es
la propia musculatura pacificada y desprogramada la
queseencargadellevarlamandbulaalaRC.
As, se realiza en el paciente una apertura y cierre,
rpidaycorta;finalmenteselevadiciendoalpaciente
que vaya cerrando, hasta que de repente aparece un
contacto, que corresponde al contacto prematuro. Lo
que se quiere es registrar esa posicin, por lo tanto,
cuando haga esa manipulacin se interpone un
elemento de registro que puede ser cera, silicona, etc.
sinquehayacontactodentarioyunavezqueendurezca
esteregistro,yolosaco,locolocoenelmodelosuperior
de forma estable, en esa posicin coloco el modelo
inferioryvanaestarposicionadoslosdosmodelosyah
seobtienelaposicindeRC.
Ocupamos una cera de registro y quedan unas
interdentaciones, las cuales son las que se generaron
cuandosehizoelcierre,hayunaumentodelaDVyno
haycontactodentario
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2011
La cera que se utiliza para el registro es doble
generandounespaciode2a3mmmx.(Laceratiene
ungrosorde1mmaproximadamente).
Realizacin del registro: Se ubica el pulgar en el
mentn propiamente tal y el ndice en el borde de la
mandbula. Se manipula realizando simplemente
aperturacierre(repetidasveces)yselepidealpaciente
que cierre muy lentamente, entonces se va guiando la
musculatura hasta su cierre. Es la propia musculatura
pacificadaydesprogramadaqueseencargadellevarla
mandbulaaRCF.
En el registro de relacin cntrica no debe haber
contactodentario.
Precauciones: Para realizar la manipulacin el
paciente debe estar sentado, ya que la posicin del
paciente afecta los contactos dentarios. Si el paciente
estarecostado,porejemplo,elcndiloquedarametido
enlafosaarticularyesonoesloquesebusca.
b.TcnicaBimanualdePeterDawson
Requiere ms experticia por parte del operador, ya
queesdifcilderealizar.Seubicanlospulgaressobreel
mentnyelrestodelosdedosenelbordeinferiordela
mandbula. Lo que se busca es llevar el cndilo hacia
adelanteyhaciaarriba(RCF).
c.TcnicadePowerCentric
Se trata de buscar el eje de bisagra del paciente,
pidindole que haga movimientos de aperturacierre
repetidamente,luegodelocualsehaceunregistroen
ceraazulreblandecidapreviamente.Paraestoselepide
al paciente que muerda, quedando con aumento de
dimensin vertical, lo que depender de la cera. Esta
ceraesmuydura,porloquecuandostaendurezcase
obtendr una especie de Jig. Luego, se reblandece el
trozorectangular,conlaceraqueyahabasidomordida
puesta en el sector anterior, se ubica el trozo

BTRUNIDAD3CLASE3:ARTICULADORES,MONTAJEM.MAXILARYDEPROGRAMACION 2011

rectangular y le digo al paciente que muerda. En esta

tcnica no se realiza manipulacin, el paciente tiene
que morder. As, como hay un fulcro, los cndilos se
irnhaciasuperioryanterior,obteniendoelregistroen
RC.
Critica de la tcnica: se genera una mayor
comprensindelaarticulacinalforzarlamordidapara
elregistro.Entonces,heaquladiscusin,puestoqueal
estarse comprimiendo la ATM no estamos registrando
precisamente la RC, sino que se est determinando en
formainstrumentalunaposicincasiarbitraria.
Estatcnicaseocupamuchoenortodoncia,perolos
rehabilitadoreslacritican.

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BTRUNIDAD3CLASE4:MODELOMANDIBULAR,PROGR.CAJASARTICULARESYANLISISOCLUSAL 2011

Montaje de Modelo Mandibular, Programacin de Cajas Articulares y Anlisis

Oclusal
Debe ser estable dimensionalmente:yaqueuna
MONTAJE MODELO MANDIBULAR vez que se retire el registro de la boca, debe
mantenersuforma.Sisedeforma,noestilpuesto
Generalidades que se necesita relacionar dos estructuras a travs
deesteregistroestable.
Elregistrodeceravaarelacionarelmodeloinferior
con el superior para poder entender cmo va a Resistencia a la compresin despus de
funcionar la dinmica mandibular del paciente, todo polimerizado: si el material es polimerizable
esto relacionado con la relacin cntrica. Por lo tanto, (como la silicona) debe presentar una buena
se va a buscar una posicin dentaria basada en una resistenciaalacompresin.
posicinarticular.
Bajo costo, fcil manipulacin y ausencia de
Condiciones deseables efectos adversos.
Para poder posicionar en RC la mandbula, se Reproduccin detallada de superficies
necesitaqueelpacienteestrelajado,yaquesiseest oclusales:esimportantequedetallelassuperficies
tenso, es difcil poder manipular la mandbula para oclusales, aunque este detalle no necesariamente
llevarlarelacincntrica.Juntoconello,debehaberuna debe ser muy definido, puesto que eso nos puede
ausenciadepatologaarticular. perjudicar.

Finalidad del registro en RCF Fcil de verificar:esrelevantequeunavezquese

Este montaje sirve para revisar el diagnstico,
evaluar un plan de tratamiento y llevarlo a cabo. El
tratamiento no puede ser realizado si no se ha
corregido la patologa articular presente. Es por esto
que en los requisitos para llevar a relacin cntrica la
mandbula, es que debe existir ausencia de patologa
articularyunaneuromusculaturapacificada.
Ocurrelomismoconalgunaalteracinposturalque
pueda modificar los contactos dentarios, por lo que
debesercorregidaantesdeltratamiento.
La posicin msculo esqueletal estable (PMEE), es
una condicin fisiolgica en presencia de alguna
patologa, pero entonces ya no sera un montaje en
relacincntrica,aunqueelconceptoesprcticamente
elmismo,peroenarticulacionesdaadas.
Materiales de registro operador.Siseocuparaunasiliconaconvencional,esta
Requisitos deformacin.
Resistencia inicial al cierre limitada: Debe
poseer una resistencia inicial, que permita
manipular sin que el organismo d una respuesta
fisiolgicadeapertura,frentealregistro.
utiliz el registro, se pueda verificar fcilmente si
sufrideformacinono.
Materiales de registro
Dentro de los tipos de materiales de registro
existentesparaelprocedimiento,setiene:
1. Siliconas
2. Pasta Zinquenlica (antiguamente se usaban, pero
enlaactualidadnoseutilizan)
3. Rodetesdeoclusinobasesestabilizadas
4. Ceras
1. Siliconas
Es una especial para la realizacin de registros
oclusales. Entre sus caractersticas se pueden
mencionarunendurecimientoalentrarencontactocon
la saliva, entregando menos tiempo de trabajo al
pasara mucho tiempo en boca y tendera a la
2. La pasta Zinquenlica
Antiguamenteseusaban,sinembargo,dadoquesu
reproduccin de detalles es muy fina en comparacin
con la conseguida por el alginato, va a traer

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BTRUNIDAD3CLASE4:MODELOMANDIBULAR,PROGR.CAJASARTICULARESYANLISISOCLUSAL
consecuenciasnegativasalmomentodehacercoincidir
estaimprontaconpastazinquenlicadelpaciente,con
los modelos en yeso que se desean relacionar en el
articulador. El negativo de p. zinquenlica presenta
crestas,filos(yaquereproducesurcosyfisuras)conlo
cual, resultara incompatible con el nivel de detalle
obtenidoconalginato.Ycomoestapastaesmuyfrgil
almontarelmodelomandibularsobreelregistroestas
crestas se fracturaran, alterando la impronta sin
cumplirsuobjetivo.
3. Los rodetes de oclusin
Otambinllamadasbasesestabilizadorasseutilizan
en pacientes que han perdido estructuras dentarias y,
por tanto, relaciones dentarias, en desdentados
parciales o bien en pacientes con vanos extensos (sin
piezas antagonistas). As, por ejemplo, en un
desdentadoparcialquenopresentamolaresalcualno
selefabricanrodetesdeestabilizacin,almomentode
realizarelmontajedelmodelosuperioreinferior,ste
ltimosevaacaerpuestoquenoexisteestabilidad.
4. Registro en Cera prolongado(nounasesin,sinooms).
Susrequisitosson:
Cubrirlascspidesdesoporte(palatinassuperiores
y vestibulares inferiores). Sin embargo, la
Universidad le realiza una modificacin, siendo
finalmentetodaslascspideslasquedebenquedar
cubiertas. Por lo tanto, para hacer el registro en
cera se van a cubrir todas las cspides, con un
margen moderado para permitir una mejor
manipulacinporpartedeloperador.
Extensindecaninoamolar:Elregistrodebeserde
distaldecaninoadistaldelsegundomolar,esdecir,
cubreporcompletoalospremolares.Estosedebea
que esa zona tiene una alta estabilidad y a que la
zona anterior debe quedar libre porque se est
utilizandoundispositivoparadesprogramar.
Refuerzo de cera en el centro, el que es muy
importante porque est la lengua. Al tener el
refuerzodeceraenelcentrosepuedetomardesde
ah el registro y flamear la zona que se debe
plastificarantesqueelcentroyparaquelalengua,
alposicionarse,nolodeforme.
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Secuencia clnica de registro
1. Deprogramacin del paciente
Esta, como se vio en las clases anteriores se realiza
contrulasdealgodn.TambinpuedeusarseunJigde
luca u otros elementos, dependiendo del estado del
paciente.Porejemplo,encasosdondelarehabilitacin
sea ms compleja, se utiliza un frula la cual da una
posicin ms certera, una posicin musculo esqueletal
estable.
Consideraciones
>> Frulas Oclusales: Respecto a las frulas es
importanterecordarquesuconstruccindependedesi
el paciente tiene una discrepancia muy marcada entre
RCyMIC,elloyaquesiladiscrepanciaesdespreciable
elmontajesehaceenMICydelocontrario,siesmayor,
se hace en Relacin Cntrica. Independiente de la
relacin inicial en que se realice la frula oclusal, se
llega de todas formas a relacin cntrica con el
paciente, pero quizs en un periodo de tiempo ms
Ahora, hay que tener en consideracin que las
frulas tienen guas para poder hacer la desoclusin, y
estastienenrelacinconelF.deChristensen.
>>FenmenodeChristensen:CuandoserealizalaGua
Anterioryseproduceladesoclusinanterior;endonde
ocurreundesplazamientodelosincisivosinferiorespor
lacarapalatinadelosincisivossuperiores,yademshay
una desoclusin posterior. A esto se le denomina
FenmenodeChristensen.
2. Manipulacin mandibular
Despus de deprogramar al paciente, se coloca el
registro, y se debe entrenar al paciente antes de la
manipulacin.
Existen diversas tcnicas de manipulacin, entre
ellas la ChinPoint y la tcnica Bimanual. Sin
embargo, la tcnica de manipulacin ChinPoint tena
como defecto que el dedo pulgar llevaba el cndilo
haciaatrs,yalmanipularsellevaeldedopulgarhacia
abajo y el resto de los dedos hacia atrs. Pero para
llevar a una posicin de cntrica, se necesita que el
cndilo suba y se dirija hacia adelante, debido a la
anatoma de la articulacin, esto no se realizaba con
estatcnica.

BTRUNIDAD3CLASE4:MODELOMANDIBULAR,PROGR.CAJASARTICULARESYANLISISOCLUSAL
FrenteaestosecrelatcnicaBimanual,dondecon
los dedos pulgares hacia abajo, y el resto de los dedos
suben,rotandoelcndilo,paraqueademsdemoverse
hacia abajo y atrs, la mandbula vaya hacia arriba y
adelante, gire y se vaya a RC. El problema de esta
tcnica, es que se utilizaran 3 manos, por lo que se
realizunamodificacinalatcnicaChinPoint,ysele
pide al paciente que
cuandoeloperadoreste
manipulando y est a
punto de cerrar realiza
el cierre, activando la
neuromusculatura y
movilizandoelcndilo.
3. Primer registro
Para esto se coloca el dispositivo en el paciente ya
deprogramado. Se realiza la manipulacin y se lleva a
queimpronteenelregistro.
4. Segundo registro arcadas, aumentando as la dimensin vertical, y
Se necesita tomar dos registros, debido a que si el
primer registro es perforado no importa, ya que de
todasmanerasvaaservirparadarlelaubicacinaeste
segundoregistro.Sesecayseextrae.
Antesdetomarestesegundoregistro,secolocams
cera en la parte inferior del registro. Esta cera se va a
encontrar blanda, por lo que no se necesita reflamear
otra vez, si es necesario se
realiza solo en la parte
inferior, se posiciona en
boca, se manipula, se
registra, se seca, se retira
de boca y se deposita en
aguaparaendurecerla.
Importantetenerencuentaquecuandoserealizael
primerregistroelpacientenuncadebecerrarollegara
ocluir, ya que si el paciente ocluye pierde la
deprogramacin. Por ello, entre ambos registros se
vuelvenacolocarlastrulasenlabocadelpaciente.
5. Compensacin de la pa incisal el contrario, si los modelos estn ms delante de las
Lapaarticularseencuentraenlazonaanteriordel
articulador. Tiene dos lados, un lado plano que se
ocupa en desdentados totales, y un lado convexo que
seutilizacuandosedebeindividualizar.
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Adems, esta pa tiene una lnea cero en ambos
extremos, que se caracteriza por ser la nica lnea que
rodeacompletamentelapa.
Esnecesarialacompensacindelapa,paraquelas
ramasdelarticuladorquedenparalelasentresyconla
paincisalencero(silapanoestencerolasramas
no estn paralelas), todo esto al final del proceso de
montaje. En caso contrario, por ejemplo si se tuviera
unmodelosuperioryunmodeloinferior,endondese
interpone un registro de cera que no est perforado,
va a aumentar la dimensin vertical quedando un
espacio en el medio, y luego de forma inmediata se
coloca la pa en cero. Posterior a esto, se realiza el
montaje,ycuandoseretireelregistro,laramasuperior
vaabajardecero,cerrndoseelngulo,porloquelas
ramasdelarticuladornovanaestarparalelasentres.
Es por esto que se debe compensar la pa incisal,
primeramente midiendo el Overbite en los modelos
del paciente, luego se coloca el registro entre las
finalmentesemidedesdelalneacero(correspondea
lalneamarcadaenelincisivoinferioratravsdelOver
bite) hasta el borde incisal superior. Por ejemplo si
midiera 5mm, este corresponde al grosor del registro
de cera. Por tanto, siempre hay que levantar la rama
superior, yaque una vez que se saque el registro,esta
debe bajar y quedar en cero. Sin embargo, hay una
ocasin en la que no va a quedar en cero, sino ms
arriba,resultandoqueelarticuladorquedemsabierto,
y se va a permitir. Esta ocasin es cuando el paciente
tienecontactoprematuro,yaqueelregistrofuehecho
en relacin cntrica. Recordar que no siempre existe
una coincidencia entre MIC y Relacin Cntrica,
generndoseestoscontactos.
Adems,alacompensacindelapaseleagregan
0.5 o 1 mm. Esto considerando la angulacin que se
generaporlosmodelosrespectoalasplatinas,esdecir,
muchas veces los modelos van a quedar ms atrs
respectoalasplatinas,ycuandosecoloqueelregistro,
seabremselarticulador,portanto,laangulacinvaa
sermayor,esporestoquesevaaagregar1mm.Por
platinasseagregan0.5mm.
Luego de la compensacin de la pa, comienza el
montaje.

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6.Articulacin Unavezretiradodelacavidadoral,debedemostrar
Para el montaje del sudistorsinfcilmente.
modelo inferior se coloca
Eleccin tipo de Montaje
el articulador invertido,
adems el medio de Montaje en MIC:seescogecuandosehacenfrulas
registro interpuesto, en (no hay mayores discrepancias), incrustaciones, ya que
dondelosmodelostienen si se modifica una sola pieza a un dentado no es
que estar estables. Sobre necesariocambiarlaposicinarticular,esporestoque
esto se coloca yeso seusalamismaposicinarticular.
ortopdico, debido a que Montaje en RCF: en pacientes con contactos
fragua ms rpido, por lo prematuros, interferencias o desdentados, que van a
que debe quedar ms tener una disminucin de la dimensin vertical. Este
fluido, sumado a esto el montajeesinducidoporunamanipulacindelcierre,o
yeso no tiene que ofrecer puede ser autoinducido por una deprogramacin
unaresistenciaalarticular. neuromuscular.
Una vez colocado el LadiferenciaesqueenelmontajeenMICelregistro
yeso, se cierra el est completamente perforado, en cambio, en RC
articulador y se espera nuncaestaperforado.
hastaquefrage.Luegola
ramasuperiorbajaalsacar Adems, el registro en MIC debe cubrir
elregistrointerpuesto,yla mayormente las cspides, ya que es necesario ms
pa debera quedar en contacto dentario. El registro de cera, debe cubrir
cero,aexcepcinquehaya totalmente el maxilar, se flamea, se coloca en boca, el
un contacto prematuro. Si paciente muerde y no se gua el movimiento.
la rama queda ms abajo Posteriormentesesecaconlajeringatriple,seretiray
que la lnea cero, est mal sedepositaenagua.
hechalacompensacindelapa,ysedebearticularde
nuevo. Importante recordar que la pa no se baja lo CAJAS ARTICULARES O GLENOIDEAS
quesehaceesbajarlarama(slosemuevelarama). Se tiene el modelo
maxilar relacionado
Aclaraciones con el arco facial, en
posicin axionasion
Requisitos de un dispositivo de registro en RCF 23. Tambin se ha
Siempre para tener el registro de RC, la mandbula montado el modelo
debe estar en RCF, es decir, debe estar mandibular en
deprogramadayconeldispositivointerpuesto. relacin cntrica
mediante un registro interpuesto. Luego se fabrican
No deben existir contactos entre dientes a travs
registros de lateralidades, para poder analizar la
delmedioderegistro,siestedispositivoseperfora
dinmica o trayecto mandibular, especficamente
nosirve,portanto,nuncadebehabercontacto.
cuando la mandbula hace lateralidades o protrusin,
Estematerialdebeserpasivo,norgido. esdecir,comosemueveenelespacio.Paralograresto
sedebenprogramarlasguascondilares,yasealagua
Debeserresistenteconungrosormnimoparaque
cndilosagitalylaguacndilolateral,queestnenla
nosedeformeymantengaladimensinvertical.
parte superior del articulador, y van a graficar la
Slo se deben registrar las vertientes de las inclinacinquetienelacavidadarticular(guacndilo
cspides,noutilizarlocomoimprontadentaria. sagital), y el desplazamiento de los cndilos (gua
cndilolateral).

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BTRUNIDAD3CLASE4:MODELOMANDIBULAR,PROGR.CAJASARTICULARESYANLISISOCLUSAL 2011

Las cajas articulares estn en la zona posterior del arco facial respecto a la vertiente es donde se tiene
articulador. Su techo es plano (a diferencia de la orientadoelmaxilarjuntoalplanocranealdereferencia
cavidadarticular),portanto,enestetipodearticulador utilizado.
semiajustable, se va a graficar un punto de inicio del
5. Vstago grueso (C. Sagital 0 70): sirve de
movimientoyunpuntofinal,esdecir,untrayecto,slo
medio de fijacin e intermediario de la inclinacin
en base a promedios. Esto se hace a travs de
condlea.
dispositivosposicionales,yaquegraficanunaposicin,
yaseaunaposicindeinicioqueserenRCoMIC,y Adems, mencionar las
una posicin final que ser cuando se realice el Arandelas, las cuales
movimientodelateralidad,esporestoquecorresponde determinan la distancia
aunregistroposicional. intercondlea o la distancia de
alejamiento de los cndilos en
Enotrosestudiosseutilizanregistrospantogrficos,
cada paciente. Es posible
estereogrficos, computacionales, que son traspasados
individualizarcadapaciente,peroenbaseapromedios,
aarticuladorestotalmenteajustables,dondesepueden
dado que nuestro articulador no permite movimientos
individualizar las cajas condilares, visualizando el
reales.
trayecto real y exacto del cndilo, de donde saldrn
ciertospromediosqueestnenlapoblacin,loscuales Gua CndiloSagital
se usan en los articuladores semiajustables. Es decir,
estosseprogramarnenbaseapromedios. Se aprecia la cavidad articular, que permite el
movimientodeloscndilos,yasearotacinytraslacin
Componentes y caractersticas hacia anterior (en protrusin y lateralidades).
Correspondiente a una zona que presenta una
1. Pared Interna (C.L. A.
P. Post. curvatura. Sin embargo, en la caja articular este
Bennett 0 a 30): a travs de
movimiento esplano,elcualcomose menciontiene
untornillosuperiorvaagraficar
unpuntodeinicioyunpuntofinal.
y programar el ngulo de
Bennett (ngulo que se forma El ngulo de la Gua Cndilo Sagital, corresponde al
P.Int.
enelcndilodebalance).Seva nguloformadoporlainclinacindelaeminenciajunto
a graficar a travs del contacto con el plano craneal de referencia, AxioNasion23. La
entre el cndilo con la pared interna de la caja inclinacin de la eminencia se grada de 070. Esta
glenoidea.Estenlospromediosde0a30. angulacin es un determinante oclusal, dado que
determinalaprofundidaddelasfosasylaalturade
2. Pared Superior:
lascspides.
corresponde al techo, y va a
programar la gua cndilo
sagital. Se puede programar de
0a70.
3. Pared Posterior:
mantieneyfijaalcndiloenRC,quedebidoaqueeste
elemento es mecnico, se denomina Relacin cntrica
instrumental. Esta pared posterior siempre tiene que
estar contactando con el cndilo, pero cuando se
coloquen los dispositivos de lateralidad NUNCA tienen
queestarencontacto,yaquese

programanlascajasopuestas.

4. Saliente metlica: se
encuentra en la pared externa
para colocar el arco facial. El

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BTRUNIDAD3CLASE4:MODELOMANDIBULAR,PROGR.CAJASARTICULARESYANLISISOCLUSAL
Gua CndiloLateral introduce la cera, y se pide vis a vis de canino. No se
Se forma a partir del ngulo de Bennett, que
corresponde al ngulo formado entre el cndilo
orbitante,odelladodebalanceconelplanosagital.Se
gradade030.Medianteestudiospantogrficosseve
que el promedio es de 15. Va a determinar la
orientacindelossurcos.
En la imagen se aprecia un movimiento de
lateralidad hacia la izquierda (B), en donde el cndilo
del lado de balance o derecho (D) debe realizar un
movimientohaciaanterior,haciaabajoymedial;locual
representa la gua cndilo lateral, es decir el
movimiento graficado. Mientras que el cndilo de
trabajo realiza primero una rotacin y se mueve
levemente, realizando un mayor trabajo para el
movimientomandibular.
El ngulo de Bennett: tambinesllamadocndilo
orbitante, ya que el movimiento del cndilo es
alrededordelladodetrabajo.
El movimiento de Bennett: se realiza en el lado
de trabajo. Su desplazamiento siempre ser hacia
adelante, a travs de la pared interna articular, y
finalmente el cndilo para poder trasladarse deber
irhaciaafueraolateral.
Registros Lateroprotrusivos 4. No hay que manipular, el paciente est
Parapodergraficartodoloanterior,esnecesarioun
registro en cera, el cual es posicional excntrico, dado
que registra un movimiento extremo. Es por esto que
se busca un diente que gue el movimiento de
lateralidad. Por ejemplo la gua canina, el cual entrega
elparmetrodevisavisdecanino.
El punto de inicio del movimiento es MIC, luego se
pide al paciente que abra, realice lateralidad, se
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pide el recorrido del movimiento, dado que se puede
romper el registro. Por tanto, es importante que el
movimiento sea recto, buscar el diente de referencia
(ej.: caninos, premolares, etc), y entrenar al paciente
previamenteparaesteprocedimiento.
El paciente puede ser entrenado haciendo unas
rayaspreviamente,ymirndoseenunespejo,porqueal
utilizar la cera es el nico momento que existe para
improntarla,delocontrariotendrqueserrepetido.
Este registro tambin es de forma trapezoidal, al
igualqueeldeRC,perodifiereen:
El lado de trabajo debe
cubrir todas las
cspides o ms, tiene
que ser extenso. Al
realizar un registro de
lateralidadhaciaellado
derecho se va a abrir y
cerrar la boca
contactandoenvisavis
decanino,portanto,laceraparalograrlaimpronta
debesermslarga.
El lado de balance debe ser ms alto, porque este
no queda en oclusin, ocurre el fenmeno de
Christensen.
La secuencia es:
1.Entrenamientodelpaciente.
2. Claridad respecto al registro desde la MIC del
paciente.Eldientequeseocupadereferenciasiempre
debe dejar una perforacin en la cera, debe existir
contactoslodeestediente.
3. Deben existir dos registros, uno para el lado
derechoyotroparaelladoizquierdo
entrenado, no se busca RC slo un registro de
lateralidad.
5. Se debe marcar el cada registro (derecho o
izquierdo),yaqueluegosetienequeprogramarlacaja
respectivaacadaregistro.
6.Alretirarelregistrodebeserdepositadoenagua
fraparaquequedeestable.

BTRUNIDAD3CLASE4:MODELOMANDIBULAR,PROGR.CAJASARTICULARESYANLISISOCLUSAL
7. Se debe programar la caja articular de cada
registro.
Programacin cajas articulares registrados.
Primero,retirarlapademodoquenointerfieraen
losmovimientos.
SIEMPRE se debe programar la caja contraria al
registro porque ser programada la gua cndilo
lateralongulodeBennett,portanto,eselcndilo
debalance.
Debe existir contacto dentario slo del diente que
gualalateralidadenelregistro.
El cndilo opuesto nunca debe estar en contacto
con la pared posterior de la caja articular (ms
anteriorymedial).
Programacin caja articular derecha cubetillas en la boca, que permiten el movimiento
Entonces, para programar la caja articular derecha
seinvierteelarticulador.
Luego se coloca el registro de lateralidad izquierda
sujetndolo con la mano derecha en la rama
inferior.
Elcndiloderechodebeestardentrodelacavidad
glenoidea en el inicio de la programacin, pero
luegonuncaencontactoconlaparedposterior.
Debehabercoincidenciadelosmodelosatravsdel
registro,esdecirquehayacontactodeldientegua
delateralidad.
Soltarlostornillosdefijacindelacajaderecha.La queestocurriendoenbocaparaanalizar,diagnosticar,
cajaderechadebeestarsueltaporqueeslaquese
vaaprogramar.
La caja izquierda va a estar programada en los
registros promedios que son 15 y 30, la gua
cndilolateralylacndilosagital,respectivamente.
Lapareddeltecho,quecorrespondealainclinacin
de la eminencia, se empieza a girar, hasta que
tenga el primer contacto con la esfera condilar, es
ahdondeseajustaeltornillodefijacin,yenesos
grados se obtiene la gua cndilosagital. Y se
registra.
Despusdeesoseaproximalaparedinternahasta
elprimercontactoconelcostadolaesferacondlea,
yesavaaserlaguacndilolateral,yseregistra.
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Se registran los valores en el zcalo, y en la ficha
clnica,deestemodosepuedeutilizarelarticulador
conotropaciente.Siempreesosvaloresdebenestar
Para programar la otra caja (izquierda) se debe
ocupar el registro derecho, pero ya la caja se
encuentraprogramada,portanto,nosenecesitan
los parmetros promedios, ocupndose con los
registrados.
Registros Grficos
Otra forma de registro, que no consiste en graficar
slounpuntodeinicioypuntofinalcomolosanteriores
sonlosregistros:
1.Pantogrficos: principalmente se colocan como
unos arcos faciales con papeles milimetrados y unas
mandibular y tambin permiten ir graficando en estos
papeleseltrazadorealdelcndilo.
2. Estereogrficos: a travs de cubetillas acrlicas,
que se trazan los movimientos que se producen, se
individualizan las cajas articulares, y se pueden ir
cambiando.
3.Computarizados:sonenterceradimensin,seve
endetalletodoelmovimiento,perosudesventajaesel
altocosto,portanto,nosejustificasuuso.Sirvems
quenadaparaestudios.
Finalmente, luego del montaje y registros de
lateralidad,unoescapazdegraficarenelarticuladorlo
y tratar todas las anomalas que uno a simple vista no
ve.
ANLISIS OCLUSAL
Es un examen complementario al examen funcional
delaoclusinypermitelaeducacindelpacientepara
explicarle a este como se va a proceder en su
tratamiento.
Las ventajas del anlisis oclusal una vez que se
tienen los modelos montados en el articulador, son
principalmente una mejor visualizacin de lo que est
ocurriendoenlacavidadoral,permitetambineliminar
lasinfluenciasdelsistemasneuromuscular.

BTRUNIDAD3CLASE4:MODELOMANDIBULAR,PROGR.CAJASARTICULARESYANLISISOCLUSAL
El anlisis oclusal se va a indicar cuando hay
oclusionesqueprobablementeestn generandoalgn
tipo de trastorno temporomandibular (TTM), tambin
en rehabilitaciones extensas, prtesis y en cirugas
ortognticas.
DichoanlisissedivideenunExamenEsttico,enel
cualseexaminantantolosmodelosporseparado,como
los modelos en oclusin, ya sea en MIC o relacin
cntrica instrumental. Y por otra parte, en un Examen
Dinmico, en el cual se estudian los movimientos
excntricosdelpaciente.
Importantecorroborarqueprevioalanlisis,lapieza
utilizadadereferenciaseencuentreencontactoconsu
antagonista y que las cajas articulares se encuentren
correctamenteajustadas.
EXAMEN ESTTICO
I. Modelos por separado
En esta parte del examen con los modelos por
separadoseanalizan:
a) Nmero de piezas dentarias y disposicin bien alteraciones en los contactos con piezas
En este caso es importante verificar la ausencia de
piezas dentarias. Luego de registrar esta alteracin, se
procede al anlisis de migraciones, inclinaciones o
malposiciones que haya en las piezas dentarias. As se
tienen:
Inclinaciones (versiones):dondelacoronaclnica
est inclinada y dependiendo del lado hacia donde
se incline dicha corona, es como se denomina la
inclinacin. Ej.: inclinacin hacia mesial
mesioversin
Traslaciones: en donde se desplaza la pieza
completa y su denominacin depende del lado
hacia donde se desplace. Ej.: mesializacin,
lingualizacin.
Rotaciones o giroversiones: Para su
denominacin, primero se aprecia que cara
proximalestfueradelarco(mesialodistal)yluego
hacia qu cara libre se dirige, ya sea lingual o
vestibular.Ej.:mesiovestibulogiroversin.
Intrusin y extrusin:Eslarelacinquetieneun
dienteconelplanooclusal.Lasextrusionesocurren
cuandosepierdelapiezaantagonista.Unaintrusin
esproductodeunaanquilosis.
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2011
b) Alineacin dientes en el arco y forma de este
CorrespondealaAlineacindeunapiezadentariaen
elarco(entrminosdesiestonoalineadaenelarco)
yaque,porejemplo,puedehaberunarotacindeuna
piezadentariaynonecesariamenteestardesalineada.
La implicancia clnica de esto es la posible
desalineacin de piezas dentarias que participan como
gua de desoclusin, por ejemplo, al tener un canino
desalineadoesteyanovaacumplirsufuncin,locual
lleva al paciente a tener funcin de grupo y que el
caninoeventualmentegenereinterferencias.
Respecto a la Forma del arco, este puede ser
ovoideo, cuadrangular o rectangular y triangular. La
importanciadeverlaformadelarco,radicaenobservar
queelarcosuperiorsecorrelacioneconelinferior.
c) Caractersticas Morfolgicas de la cara oclusal
Para ello se analiza si se mantiene la forma de la
pieza o si hay anomalas estructurales de la misma. La
presencia de estas anomalas puede tener como
consecuencia la perdida de los puntos de contacto, o
antagonistas.
d) Lesiones por prdida de estructura dental
Endondesedebeanalizarlapresenciade:
Atricin: que es bsicamente desgaste por
contacto dentario. Aqu se analizan las facetas de
desgaste, caractersticas de pacientes bruxomanos.
Enrelacinaellos,sepuedengenerarbruxofacetas
cntricas(siocurren,yaseaenRCoenMIC),obien
excntricas (si ocurren en movimientos
excntricos). Lo importante es ver la ubicacin, la
forma y el tamao de las facetas de desgaste. Por
ejemplo,silalesinslocomprometeesmalte,osi
ademsestendentina
Erosin: es prdida de tejido por procesos
qumicos.Generalmentesedaenpacientesadictos
alasbebidasazucaradasoallimn.Laslesionesse
observanporlacaravestibular.Enelcasodequela
erosin se observe por lingual o palatino se asocia
generalmente a pacientes bulmicos o reflujo
gastroesofgico.

BTRUNIDAD3CLASE4:MODELOMANDIBULAR,PROGR.CAJASARTICULARESYANLISISOCLUSAL
Abrasin: es la prdida de estructura por medios
mecnicosoabrasivosquegeneralmenteseasocian
acepilladotraumtico.
Abfraccin: eslaperdidadetejidoanivelcervical
en forma de cua, ocasionado por fuerzas
exageradas asociadas principalmente a apacientes
que aprietan los dientes; generando flexin a nivel
cervicaldelapieza.
e) Obturaciones, fracturas o cavidades Neutrooclusin Canina: cuando la
Enrelacinalasobturaciones,analizarsuestado:si
mantienen anatoma, contacto interproximal, contacto
con el antagonista, si estn subobturadas o si a la vez
generanuncontactoprematuro.
Respecto a las fracturas. Si hay microfracturas
(asociadas a pacientes bruxomanos) o macrofracturas
(asociadasatrauma).
Por ltimo, en cuanto a las cavidades: analizar su
tamao, ubicacin y si genera alguna anomala con el
contactooclusal.
II. Modelos en oclusin b) Plano Oclusal: curvas de compensacin
En esta parte del examen, el cual sigue siendo de
tipoestticoseanalizanlaposicinintercuspaloMICy
larelacincntricainstrumental.
a) Clasificacin de Angle anteroposterior: la cual va
Lacualseanalizaenposicinintercuspal,ysedivide
en:
Clase I: La cspide
mesiovestibular del primer
molar superior cae en el surco
mesiovestibular del primer
molarinferior.
Clase II:elprimermolarinferior
enrelacindistalconelsuperior
Clase II. 1: hay una
vestibularizacin de los dientes
anterosuperiores, dejando a los
anteroinferiores ocluyendo
prcticamenteenelpaladar
Clase II. 2: Con mordida
cubierta anterior, generalmente
asociado a tercios inferiores de
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2011
lacaradisminuidos.
Clase III: el primer molar
inferior esta en relacin mesial
al superior y se asocia a
mordidasinvertidasanterioreso
mordidasbisbis.
Cuando no se tiene primer molar se utiliza la
RelacinCanina,endondesehablade:
vertiente mesial del canino superior
se relaciona con la vertiente distal
delcaninoinferior.
Distooclusin canina: cuando el
caninoinferiorestenrelacindistal
alsuperior.
Mesiooclusin canina: cuando el
canino inferior est en relacin
mesialalsuperior
El Plano Oclusal est formado por dos curvas de
compensacin:
Curva de Spee o
por todas las puntas
cuspideas en sentido
anteroposterior hasta los bordes incisales de las
piezas anteroinferiores. Esta curva puede ser:
profunda,planaoInvertida.
Curva de Wilson: curva
frontal o lateral. Se
extiende de lado a lado,
desde todas las puntas
cuspideasdelladoderechoalasdelladoizquierdo.
Enrelacinaesteplanooclusalsevanadeterminar,
porejemplo,extrusionesdepiezasdentarias,enelcaso
dehaberperdidolapiezaantagonista.Cuandosehaga
elanlisis,esnecesariodeterminarcuantoestextruida
la pieza, ya que esto va a determinar el tratamiento
debido que la extrusin produce colapso de la zona
posterior.

BTRUNIDAD3CLASE4:MODELOMANDIBULAR,PROGR.CAJASARTICULARESYANLISISOCLUSAL
c) Lnea media interincisiva g) Contactos Oclusales
Esta en el paciente puede estar desviada o bien
simtrica.Sealarquesepodraestablecerunarelacin
entre esta lnea media interincisiva y la lnea media
facialatravsdelapadelarticulador.Esimportante
destacar que frente a la ausencia de los incisivos
centrales, este anlisis y el siguiente no se pueden
realizar.
d) Sobremordida vertical y horizontal
Sedeterminaaniveldelosincisivosysetiene:
S. Vertical: va de borde
incisalabordeincisaldelos
incisivosanteriores.Aquse
registraelOverbite.
S. Horizontal: desde la
cara vestibular del borde
incisal superior a la cara
vestibulardelbordeincisalinferior.Aquseregistra
elOverjet.
Pueden existir alteraciones en el trazado de
sobremordida horizontal y vertical: Clase I valores
normales; Clase II.1 Overjet aumentado; Clase II.2
Overbite aumentado; Clase III se pueden encontrar
mordidasbisabis,conOverbite0
Sihayunamordidainvertida,elOverjetseanotacon
valor negativo. Si hay mordida abierta, el Overbite
tendraconvalornegativo.
e) Entrecruzamiento posterior
Podemos encontrar alteraciones de la forma en
cmoserelacionanlasarcadas.Enunarelacinnormal
las cspides vestibulares de las piezas posteriores,
estn por fuera de las cspides vestibulares
mandibulares. Cuando esta relacin est invertida se
hablademordidacruzada.
f) Relaciones dentarias Para determinar las excursiones en protrusiva se
Tambinsevaaanalizarlarelacindentaria,yasea
uno es a uno (1:1), dos es a uno (2:1) o diente a dos
dientes(1:2),dondelapiezadentariaocluyeanivelde
losrebordesmarginales.
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2011
A la hora de registrar los contactos en relacin
cntricayenMICsedebecolocarpapeldearticularen
ambas hemiarcadas y hacer el contacto. Se va a
determinarlaposicindeloscontactos,lamagnitud,ya
quehaycontactosmsfuertesqueotrosrepresentados
conelpapeldearticular,sihaypresenciadecontactos
prematurosenrelacincntricainstrumental.
Ahora si existen contactos prematuros, las arcadas
del paciente van a presentar cierta discrepancia entre
relacin cntrica y MIC, la cual se denomina:
deslizamiento en cntrica. Es importante determinar
cuntomideestetrayectodesdeelcontactoprematuro
quehayenRC,haciaMIC.
En el articulador al realizar un cierre y existir un
contacto prematuro, va a haber un aumento de la
dimensin vertical, el cual tambin es importante
registrar.
Para efectuar dichos registros tanto del
deslizamiento en cntrica como del aumento de la DV.
EnMICsetrazanlneasenelplanosagital,luegoselleva
a relacin cntrica, se genera inclusin y se mide esta
distanciaenelplanosagital.Delamismaformasetraza
una lnea vertical, para determinar cuanto se desplaza
en sentido horizontal. Y finalmente se traza una lnea
desdeelincisivocentralsuperiorhaciaelincisivocentral
inferior,paravercuandoselevantlamordida,cuanto
aumento la DV. En el fondo, hay que analizar la
influenciadelcontactoprematuroenrelacinalostres
sentidos del espacio: en el plano sagital, horizontal y
frontal.
EXAMEN DINMICO
Movimientos Excntricos
Esimportanteobservarqueesquemadedesoclusin
realiza el paciente y si existen o no interferencias ya
seanenelladodetrabajooenelladodebalance.
ubicaelpapelarticularenanterior,sinperderdevista
lazonaposterior,yaquepuedehaberinterferencias.
AJUSTE OCLUSAL
Es el procedimiento o tcnica teraputica que
permite modificar el esquema oclusal existente. Es
decir, consiste en realizar pequeas modificaciones de

BTRUNIDAD3CLASE4:MODELOMANDIBULAR,PROGR.CAJASARTICULARESYANLISISOCLUSAL 2011

la oclusin actual del paciente, para corregir, por

ejemplo,algunainterferencia.
Este procedimiento se utiliza para lograr una
armona de las condiciones funcionales y biomecnicas
del sistema estomatogntico, y adems lograr una
estabilidadoclusal.Elajusteoclusalpuedeser:
Irreversible: Mediante un desgaste selectivo
(desgaste dentario), mediante restauraciones,
ortodonciaomediantecirugaortogntica.
Reversible: Mediante las prtesis de trabajo,
resinas (en el caso de devolver guas de
desoclusin), planos o frulas oclusales que van a
devolverunaoclusinorgnicaalpacienteenforma
temporal, logrando estabilidad y muchas veces
aliviar dolor cuando es la oclusin la que est
generandoalgntipodesintomatologa.

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BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES 2011

4. Rodetes Centrales
I. Morfologa Dentaria Formanlascaraslibres(vestibular,
Lamorfologaoclusalsecomponede: lingual o palatina) de las piezas
dentarias posteriores; van a ir
Elevaciones: Depresiones: desdelapuntacuspdeaalaunin
Puntascuspideas Fosas amelocementaria. Solamente son
Rodetes Surcos funcionales (contactan con el
antagonista)lascarasvestibulares
Elevaciones inferioresylacarapalatinadelaspiezassuperiores.

Unidad Cuspdea: est formada por puntas cuspideas, Depresiones

rodetes marginales, rodetes centrales y rodetes
Dentrodelasfosastenemos:
triangulares
1. Fosas Funcionales (azul):
1. Puntas cuspideas Lasqueparticipandirectamente
Eselvrticedelacspide,esla enlaoclusin.
primera que se forma
embriolgicamente y nunca 2. Fosas Accesorias (rojo):
debera estar en contacto con Aumentan la eficiencia
suantagonista. masticatoria,participanenlamasticacin.

2. Rodetes Marginales Los surcos los podemos clasificar desde un punto de

vistaanatmicoyotropuntodevistafuncional.
Conformado por el permetro
de toda la pieza dentaria, Clasificacin anatmica:
desde el vrtice de cada
1. Surco principal o surco del desarrollo: que va
cspide, baja hacia mesial y
de mesial a distal, de una fosa a otra y va a dividir
hacia distal. Segundos en
nuestras piezas en cspides vestibulares y
altura, elemento sumamente
linguales/palatinas. Este surco, permite el escape en
importante funcional sobre todo para estabilizacin y
movimientosprotrusivos.
enfuncin.Formaconvexa.
2.Surcos divisorios: que van desde la fosa o surco
3. Rodetes triangulares principalhaciavestibularopalatino/lingual,enelfondo
Son los que se forman en las dividenlapiezaenunsentidolateraldeterminandolas
vertientesinternasdelascspides cspides mesiales y distales. Permiten el escape en
y van desde la punta cuspdea al movimientosdelateralidad.
surcoprincipalycontactanconsu
antagonista.Osea,sonelementos
funcionales, que participan activamente en la oclusin

dirigiendo las fuerzas hacia los dientes y tambin
participanenlamasticacin.Sonconvexos.
SurcoPrincipal Surcodivisorio

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BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES 2011

Clasificacin Funcional: sentido. Son funcionales en ambas vertientes

1. Surcos de escape (vertiente interna y externa toma contacto con la
protrusivos(verde):Vanen pieza antagonista) y tienen gran importancia durante
sentido anteroposterior y laoclusinylamasticacin.Representanel60%dela
permitequelamandbulase pieza dentaria, lo que permite que la fuerza se dirija
desliceenestesentido. ensentidoaxial.

2. Surco de escape de balance(rojo):Siobservamos b) Cspides de corte:
la imagen inferior, si realizamos un desplazamiento Corresponden a las
haciaelladodetrabajo,lacspidevestibularinferior,se vestibulares superiores y
vaatenderadeslizarhacialacspidepalatinasuperior linguales inferiores. Son de
y al hacer esto, participan los surcos de la cspide menorreaoclusal,tienen
palatinasuperior,conlossurcosdelacspidevestibular forma ms puntiaguda y el
inferior. rea funcional va a corresponder a la vertiente
interna de la pieza superior e inferior. Su principal
3. Surco de escape de trabajo(azul):Sihacemosel
funcin es el corte durante la masticacin.
mismo movimiento hacia el lado de trabajo los surcos
Representanel40%delapiezadentaria.
que participan son los que estn en las cspides

vestibulares superiores que se relacionan con la cara
Cuando se habla del rea
librevestibularinferiorysurcoslingualesinferioresque
oclusal funcional, viendo
se relacionan con el rodete central en la cara palatina
una hemiarcada, sta va
superior.
entre el 5060%. Esta
corresponde al rea interna
que va desde una punta
Cuspdea la otra. Esta rea
interna permite axializar las fuerzas y participa
principalmente en la masticacin y en la oclusin. En
cuanto al rea externa (zona blanca en la imagen), es
Tambintenemoslossurcosaccesoriosquevandesde solamente funcional la cara palatina de las piezas
los surcos principales a los rodetes marginales, son de superioresylacaravestibulardelaspiezasinferiores.
menorprofundidadysolamenteparticipanaumentando
laeficienciamasticatoria. Contactos interproximales
Si dividimos la cara externa
Cspides en 3 tercios, el punto de
contacto se encuentra en el
Cuandohablamosdecspides,sedebenmencionar:
tercio ms oclusal. Visto
a) Cspides de soporte: desdeoclusal,silodividimos
Van a corresponder a las palatinas superiores y por la mitad, el punto de
vestibulares inferiores, las cuales participan contacto siempre se va a
manteniendo la dimensin vertical oclusal y encontrar hacia vestibular,
estabilizando las piezas dentarias en sentido axial, para permitir que el
recibiendo la mayor cantidad de fuerzas en este

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BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES
alimento se mantenga en la cara palatina de las piezas
durantelamasticacin.
Existe una excepcin a esta regla que se da entre los
molares,yaquenohaypuntosdecontacto,sinoreas
decontactoqueseencuentranenelterciomediosise
miradesdelateralyalcentrosisemiradesdeoclusal.
Estos contactos interproximales sirven para evitar el
empaquetamiento alimentario y para estabilizar las
piezasensentidomesiodistal.
II. Esquemas oclusales contacto en el lado de balance y en el de trabajo. Si
El concepto de esquema oclusal se va a aplicar en las
rehabilitacionesqueserealicenenlospacientes.
Se refiere a la funcin tanto para movimientos en
cntricacomoenexcntrica,principalmenteusadapara
rehabilitar,yendenticinnatural,estosseclasificande
acuerdo a la importancia que el operador le da a los
diferentesparmetrosquesemiden.
Losesquemassebasanprincipalmenteenlasanidadde
laarticulacinylaneuromusculatura,porlotantodebe
estarenRCFyPMEE.Encasoquelaarticulacinnoest necesarias,paragenerarestostrespuntosdecontacto.
enperfectascondicionesseaceptanalgunasvariaciones
mientras no supere algunos parmetros establecidos
(1.5mmdedesplazamientoencntrica).
Una articulacin sana, no tiene sonidos (clic, pop), no
muestrasaltosarticulares,ellquidosinovialviajadesde
anterior a posterior en el movimiento normal de la
ATM,ynopresentadolor.
A nivel muscular, si esta est sana, debera ser
fcilmentedesprogramable,ynopresentardolor.
A nivel dentario: debemos encontrar puntos de
contactosreproducibles,porendenovariables,ytener
oclusin cntrica. La oclusin para ser considerada
sana debe ser una oclusin orgnica (contactos
bilateralessimultneosypuntiformes).
Tiposdeesquemasoclusales:
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Oclusinbalanceadabilateral.
Oclusinmutuamenteprotegida.
Libertadencntricaocntricalarga.
Oclusinorgnica:usavariosparmetrosdelas
anterioresyespecialmentedelaOMP.
1. Oclusin balanceada bilateral (OBB):
SecreenEEUUen1926porSear,seaplicaen
pacientesconPTR,ypostulaqueentodaslasposiciones
(cntricas o excntricas) por lo menos 3 puntos de
contacto. Por ejemplo, si hago lateralidad, tendr
hiciera protrusin tendra contacto en las piezas
posterioresyanteriores.
En el ao 1939, Stuart, Stallard y Mc Collun,
establecen esta oclusin, para la restauracin de la
denticinnatural,eneseaoentonceslamayoradelos
pacienteserarehabilitadoconestaoclusin,ademsse
consideraba que todos los pacientes deban ser
tratados. Para lograr esto se realizaban una serie de
procedimientos como lo era desgastar las cspides
Elpuntodepartidaparalarehabilitacindeunpaciente
con OBB, era la relacin cntrica ligamentosa (RCL), la
cual es una posicin forzada, desde este punto
comenzabaeldesgastedelaspiezasdentarias.Adems
se seala que la MIC debe coincidir con la RCL, que
deba existir contacto en todos los movimientos
mandibulares, y que se deba rehabilitar el sector
anterior despus de rehabilitar el posterior, es decir
primero el plano oclusal y despus la altura
correspondiente de los dientes anteriores, para saber
quealturadarlesysemantuvieraelcontactoposterior.
Estaoclusinfueutilizadaendenticinnaturalhastael
ao1950.
Alteraciones producidas por la OBB
Larehabilitacindelpacienteconesteesquema
oclusal, trajo con si distintas alteraciones, como es la

BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES
aparicindefacetasdedesgaste(Cspidesrebanadas),
como resultado de la sobrecarga del sistema. Otra
alteracin, fue el menor estimulo de la propiocepcin;
en la arcada existen distintas posiciones donde es
mayorlacantidaddepropioceptores,loscualesnoson
estimulados por la presencia de estos contacto
realizados por el operador, lo anterior genera una
mayor carga sobre el sistema por falta de modulacin
delSistemanervioso.Otraalteracinsegeneraapartir
deldesgastedelaspiezasdentarias,dondeelcontacto
de las cspides con el reborde marginal de las piezas
inferiores, se comienza a perder, generndose
empaquetamiento alimentario, perdida del punto de
contacto,ymigracindentaria.
Con el tiempo, la MIC se alejaba de la relacin
cntrica ligamentosa, la que era utilizada para lograr
este tipo de oclusin. Todo lo anterior genera una
hiperfuncin del lado de balance, sobrecargando el
sistema aun ms y alterando la musculatura y la ATM.
Normalmente,loscaninossonpiezasdemayoraltura,
en este caso deban ser desgastados, o levantar la
mordida del paciente (Aumentar la DV), para lograr la
OBB. La sobrecarga ocasionada por la OBB,
desencadena un trabajo excesivo del periodonto, y en
todas las piezas que no estaban diseadas para recibir
estagrancantidaddefuerza,comenzaronaaparecerlas
abfraccciones, es cuando una pieza se comienza a
flectarynoresistelacarga,secomienzanadesprender
los cristales de hidroxiapatita en la zona del fulcrum.
Finalmente, esta oclusin se relaciona con una
exacerbacindetensinpsquicayconelbruxismo.
2. Oclusin Mutuamente Protegida estabilidad. O sea la cspide ocluye y va a tener esos
Desdeelao1950,diversosautorescomienzan
a encontrar informacin para poder equilibrar el
sistemadeotraforma.Sepostulaqueloquesepuede
hacer es proteger los dientes posteriores con los
anteriores, y que los posteriores protejan a los
anteriores;porloqueesunaproteccinmutua.
Comienza aparecer el concepto que la relacin de
cspides con reborde que produca el
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2011
empaquetamiento alimentario, quizs era bueno pero
eramejorquefueradecspideafosadentaria,esdecir
undienteadiente.
Enelao53Schuylerguaincisal,enlaguaanterior
siyodesplazolosdientesinferioresporlossuperioresy
se tiene una desoclusin en la zona posterior, los
dientesanterioresprotegernlosmolaresloscualesno
estn preparados para recibir las fuerzas laterales sino
quesolofuerzasaxiales
En 1958 DAmico Gua Canina, la gua incisal no fue
suficienteigualpodaprovocarproblemas.Porloquela
gua canina dice que si agregamos a la gua anterior la
gua canina para las lateralidades no solo se est
protegiendo en protusin , va hacer mejor porque el
canino posee una anatoma suficiente que puede
soportar,lasfuerzaslateralesydejartodoelrestodel
sistemaendesoclusin.
Estaoclusinmutuamenteprotegidatuvolassiguientes
caractersticas.
En oclusin cntrica, la cual todava segua siendo
ligamentosa, se tom como determinacin que los
contactos oclusales serian de cspide a fosa. Pero el
contacto no era de la punta cspidea sino de las
vertientes.Porlotantodicequetambinestasfuerzas
novanasertanintensasporqueestascspidesnovan
hacer funcional sino que va hacer ms estable porque
va a tener ms contacto ya que va hacer alrededor de
lasvertientes,yesoledarmayorestabilidadalapieza.
Y el tripodismo aparece como concepto que significa
quevanatener3puntosdondevanaestardandoesta
puntos que van a dar la estabilidad de la pieza
(estabilidaddentaria).
Enel53aparecelaguaincisivaprincipalmenteelgrupo
incisivo va existir desoclusin posterior, o sea los
molares o estn en contacto y esto obviamente est
relacionadoconlaATM.Lacndilosagitaleselngulo
de la eminencia, es la inclinacin condlea, por lo que
para poder desocluir, va a estar absolutamente

 BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES
relacionadolacantidaddedesoclusinconelgradode
angulacindelaeminencia.
58 DAmico habla de la gua canina. Al incorporar esta
gua hace desoclusin posterior, desoclusin anterior y
contacto solamente en el canino que realiza la
lateralidady quesubaconestola desoclusindellado
debalance.
3.- Libertad en cntrica (Cntrica Larga)
PosterioraestoapareceotraescuelaPMSlacualdice
queaoclusincntricanoesunpunto,esunrea;por
locualexisteunreadondesepuedemanejarelMIC.Y
siempre debe haber en los movimientos laterales,
ausencia de contacto en el rea de balance (en casos
especialessepuedenaceptarlafuncindegrupo).
4.- Oclusin Orgnica
Posterior a esto se llega al concepto de oclusin
orgnicaqueenlaactualidadesloquesedeberalograr
rehabilitar.Eslaoclusinidealyaqueeslamsestable
paraelsistemaestomatogntico.
Una oclusin sana depender de cmo se desocluye ,
porquedeestaformanosesobrecargaelsistema,por
lo que los dientes posteriores van a proteger a los
anteriores en MIC . Si se realiza protusin los dientes
anteriores producen desoclusin inmediata, que no
siempreesta.
Esta oclusin orgnica va a tener caractersticas en
excntrica cuando este en movimiento como en
cntrica cuando este en MIC. Las caractersticas en
excntricavanaserenlateralidadyenprotrusinyen
cntricacomoseestabilizalapiezadentaria.
Enexcntricatenemos:
Lateralidades:
Gua canina, cuando el canino es la pieza q
est encargada de guiar la lateralidad, no hay
contactoconotrodiente.
Funcin de grupo parcial anteriorcuandoel
canino va a estar acompaado de otro diente
anterior,puedeserlateralocentral.
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Funcin de grupo total anteriorpuedeestar
acompaadoelcaninoconelcentralyellateral.
Funcin de grupo total posteriorvaaserel
canino con todos los dientes posteriores
(canino,1,2premolarymolares)
Funcin de grupo parcial posteriorprimery
segundopremolar.
Siempre es con canino, no hay funcin de grupo sin
canino, las funciones de grupo son acompaando al
canino y siempre hay q evaluar que sea en todo el
recorridodesdeMICalateralidad.
Protrusin:
Gua incisiva: que se describe como el
desplazamiento de incisivos inferiores por
palatino de los superiores para producir la
solucinposterior.
Encntricatenemos:
Relacin dentaria cspide a fosa cspide a
reborde,dienteadiente,dienteadosdientes.
Tripodismo,cuandohablamosdeestabilidad
Stopper y Equalizerquefrenanlamandbula
ensentidoanterioryposterior
Contactos A,B,C que estabilizan en sentido
horizontal.
>>EXCNTRICA
La gua canina siempre realiza el recorrido completo
desde que parte de MIC. Siempre con ausencia de
contactoenladodebalance.
Elcaninoseeligeporque:
1. La raz es larga, voluminosa lo que hace que tenga
mayor rea periodontal, mayor cantidad de
receptores propioceptores. Proporcin corono
radicular favorable para soportar fuerzas laterales.
Lacoronamsaltaloquefacilitaelacopleypermite
ladesoclusin.
2. Rodeadadehuesocompactoydensoubicadoenun
pilar.
BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES
3. Ubicacin en la arcada. La mandbula es una
palanca clase 3, o sea el fulcrum que es la
articulacin donde se realiza la fuerza y la zona de
los dientes seria de resistencia, mientras este
alejado del fulcrum sera una palanca menos
eficiente, por lo tanto disminuye la fuerza que se
ejerceaesenivel.Laubicacinquetieneelcanino
esalejadadelfulcrum,porlotantoseejercemenos
fuerza.
4. Mayor respuesta propioceptiva. Como tiene mayor
respuestapropioceptiva,alhacerlateralidadanivel
decaninolagrancantidaddepropioceptoresvana
procesar rpidamente la informacin y
posteriormenteserllevadaalSNC.Elbajohumbral
de estos receptores hace que se estimulen
fcilmente. Una vez que
llega la informacin al
SNCsevaaproduciruna
disminucin de la fuerza
muscular. Y esta ventaja
porpartedelcaninovaa
tener un efecto
protector en todo el
sistemaneuromuscular.
Estudio
de la actividad electromiogrfica.
Elao87MannsyMirallesestudiaronlainfluenciadela
guacaninaencomparacinalafuncindegrupoyen
este anlisis se dieron cuenta en pacientes que tenan
gua canina en un lado y en el otro funcin de grupo,
que la menor actividad electromiorfica se presentaba
enelladoconguacanina.
Alineacin tridimensional de los caninos. unaeminenciatemporalconunngulomuyplanonose
Laalineacinquetieneelcaninoenlaposicinenque
se encuentra, se refiere a como est acoplado con su
antagonista. Se dice que cuando hay contacto de
molares el canino ocluye igual que los molares y no es
un contacto en saliva, como se da en los dientes
anteriores.Entoncesalmomentodehacerlateralidadel
canino va contactar automticamente guiando
inmediatamente la lateralidad. Ahora, si no se tuviera
Odonto.btr Pgina 6
2011
ese contacto, y se tuviera un contacto en saliva se
generaraunespacioqueserallenadoporlosmolaresy
esestoloquesequiereevitar.Enelcasodelamordida
abierta se genera un espacio en la oclusin del canino
que va a estar siempre presente, por lo tanto al
momento de la desoclusin no van a estar las guas
caninas funcionales y tendrn que actuar molares.
Tienen un menor overjet por el acople dentario y un
overbitemarcadoparaqueproduzcanlaguaypuedan
desocluir,deestosedesprendequetodaslasformasde
laspiezasestnhechasporunadeterminadaraznypor
estosmotivoselcaninoseeligecomolapiezaprincipal
pararealizarestafuncin.
Oclusin orgnica
Funcin de grupo
La funcin de grupo y la gua canina son muy
importantes dedeterminaren cadapaciente,ya quela
clavedeunaadecuadarehabilitacindelpacienteesver
comodesocluye.
Gua Anterior (Protrusiva)
En protrusin aparece la gua anterior que tambin es
un determinante de la oclusin, ya que de cuanto se
protruye, cuanto trayecto y desplazamiento de la
mandbula depende la rehabilitacin de las cspides
posteriores.Porejemploenelcasoderealizarcoronasa
nivelposteriorysetieneunoverjetgrandelaaturade
las cspides de las coronas van a ser altas, al contrario
de un paciente que presenta mordida bis a bis no se
puede hacer cspides altas, ya que si no, no se va a
producir la desoclusin posterior. A su vez si se tiene
necesitauna guatanbajaparaproducirladesoclusin
posterior. Mediante estas guas se va a determinar la
desoclusindelpaciente.Loquesebuscaconestagua
es generar una desoclusin posterior, o sea una
ausenciatotaldecontactosposteriores.
Enelcasodequelosdientesquerealizanladesoclusin
delpacientenoentranenlasdefinicionesmencionadas
se indica que el paciente no clasifica dentro de los

 BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES
esquemas definidos y se indica en la ficha clnica el
diente con que la hace. Ahora si el diente que est
haciendo la gua es del lado de balance, dentro de la
fichaclnicaseescribecomointerferencia.
>>CNTRICA
Relacin Dentaria.-
Habantambinencntricaysehabladecontactos1:1
y 1:2, en los contactos 1:1 o contactos cspide a fosa,
aumenta la eficiencia masticatoria por que se axializan
mejorlasfuerzasyseestabilizamuchomaseldientey
el2:1esmscomnqueelanterioryseaceptaporque
seprovocanloscontactosydabuenaeficiencia.
Tripodismo: hace el examen de la oclusin y se devuelve la
Encargado de mantener la pieza dentaria en todos
los sentidos del espacio (mesial, distal, vestibular y
lingual/palatino)
Produce una mejor penetracin del alimento y
disminuye el desgaste por la distribucin de las
fuerzas
Va a estar formado por los Stopper, Equalizer y
contactosABC.
a. Stopper: van a frenar la mandbula en sentido
mesial. En el cierre, la mandbula va a arriba y
adelante,cuandovahaciaarribaelstopperdetiene
elmovimientoanterior.
Encasodequelosmolaressepierdan,losincisivos
hacen de freno y tendiendo a abanicarse, est
compuestoporlasvertientesdistalesdelosdientes
superioresylasmesialesdelosinferiores,
b. Equalizer:Encierre,lamandbulavahaciaarribay
adelante,luegoserelajaysevahaciaposterioryes
ah cuando actan los equalizer. Estn formados
por las vertientes mesiaesl de las piezas dentarias
superiores y distales de los inferiores y detiene el
movimientoposteriorfuncinparasagital.
c. Contactos ABC: Da estabilidad horizontal, ste
axializalasfuerzasenmolaresypremolares.
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2011
A: dado por las cspides vestibulares superiores
(corte) y cspides vestibulares inferiores
(soporte)
B:cspidedesoporteycspidedesoporte
C:contactodesoporteydecorte
Avecesnoestnestoscontactosyseencuentrasolo1o
2, cuando hay 2 se distribuyen las fuerzas pero es
menos eficiente y si slohay uno no se distribuyen las
fuerzas y la pieza se flecta por lo que el sistema se
desequilibra; antes de hacer alguna restauracin se
funcionalidad o se deja as, posterior a la restauracin
tambinsechequealaoclusinparavercomoqued.
Oclusin cntrica
MIC = RCF, se toma de diferencia 0,5 a 1mm, esto
sirveparadiagnosticar.
LadiferenciaentreMICyRCFpuedeserde1,5,pero
loideales0,5.
RCF es importante para diagnosticar y devolver la
estabilidadoclusal.
Cuando se rehabilita en MIC?
Cuandoesestable,reproducible;valesdecir,no
existedolor,nisobrecargamuscular.
Cuando se rehabilita en RCF?
Cuando el paciente abre y cierra siempre de
formadiferente.MIC,enestecasonoesreproducible,
existen facetas de desgaste que han destruido la
anatomadentaria.
**Elsecretodelaoclusinesladesoclusin**
I II. DETERMINANTES DE LA
OCLUSIN
Se aplican en rehabilitacin de las piezas posteriores
(cspidesaltas,bajas;fosasprofundas,etc).Paraellose
tienecomoreferencialazonaanterioryATM.
BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES 2011

Cuando se desea rehabilitar la zona palatina, de igual hacelateralidadenelladodetrabajoycuandosehace

formasetienecomoreferencialaATM. lateralidadenelladodebalance.

Determinantes:
a) Horizontales:devuelvenlaanatomadelaspiezas,
encuantoaubicacindesurcosycspidesdeella.

Amplituddelarcodentario

Distanciadepiezaconelcndiloderotacin

MovimientodeBennett
La forma o direccin que tenga va a depender de la
DistanciaIntercondlea posicindelapiezadentaria.

b) Verticales: devuelven altura cuspdea y Mientrasmscercaeste elcndilo,lalneavaser ms

profundidaddefosas.
Surcosdetrabajo(movimientosdelateralidad).
Surcosvestibularessuperioresyeninferiorlos
linguales. Por lo general estos son bastantes
rectos y los de balance son mas oblicuos hacia
mesiopalatino (superiores) y distovestibulares
(enlosinferiores)
Patrnosurcodeprotrusin:cuandolacspide
est en contacto y la mandbula protruye, se
desplazaporelsurco.
La cspide mesiopalatina superior (Imagen:
punto azul), empieza a hacer movimientos de
lateralidad (se mover la mandbula). Luego se
lepidealpacientequehagalateralidadhaciael
lado izquierdo, la cspide tuvo que pasar por
entre las dos cspides linguales. La cspide de
soporteescapaporelsurcodeescapeformado
porlacspidedistolingualymesiolingual.
horizontal, por lo que mientras ms alejado est, la
lneasercadavezmsvertical.
Determinantes Oclusales: Horizontales
1. Amplitud del Arco dentario: Mientras ms
pequeo sea el arco dentario (menor distancia
intermolar, sagital), los ngulos sern ms agudos.
Esto es debido a que en un movimiento de
lateralidad, la pieza del lado de trabajo, tendr un
movimientodeescapemsvertical,formandoasun
ngulo agudo. Y en el lado de balance, sucede
exactamente lo mismo. Esto rige tanto como para
maxilarcomoparamandbula.
Mientrasmsalejadoseest(distanciaintermolar),
elmovimientodeescapesermsvertical.
Amenordistanciangulosagudos
Amayordistanciangulosmayores

surco de escape de balance: se le pedir al

pacientequehagalateralidadhaciaelotrolado;
lacspidemesiopalatinaescaparporentrelas
doscspidesinferiores.

Por lo tanto estos surcos no son ms que la zona por

dondeescapalacspidedesoportesuperiorcuandose

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BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES 2011

2. Distancia de la pieza dentaria a analizar

respecto con el cndilo de rotacin 9. Distancia Intercondlea
(distancia transversal).
La distancia intercondilea tambin afecta, cuando los
cndilos son pequeos la curva ser cerrada y los
movimientostiendenaserverticales.

Altenerunadistanciaintercondileamayorlacurvaser
mucho ms amplia, por tanto, la mandbula se mover
msensentidohorizontal,hayunngulomayor.

A menor distancia, la angulacin entre el surco de

trabajoybalanceesmenor.

Es decir a medida que se acerca al eje de rotacin las

lneassehacencadavezmstransversales.

3. Movimiento de traslacin lateral o de La direccin de los surcos en un paciente talla S y uno
Bennet tallaLesmuydistinto,poresosondeterminantesdela
morfologa oclusal, se debe respetar para no tener
problemasconlarehabilitacin.

A mayor distancia, menor angulacin entre surcos en
maxilar,surcosmsamesial

Amayordistanciaintercondilea,ngulomenosagudo,
surcosmsadistalenmandbula.
A mayor movimiento de bennet, ser mayor la
angulacinentrelossurcos. DETERMINANTES VERTICALES:

Cuando el cndilo rota y no se est trasladando, la Se necesitan parmetros verticales cuando se necesita
mandbula se mueve ligeramente. Al simular un devolverlaalturacuspdeaylaprofundidaddefosa,no
movimientodebenettaumentadoelcndilosetraslada solamenteparaverlaubicacinodondevanaestarlos
yelregistroquequedaesmuchomshorizontal,pues surcos,sinoquelaalturadelacspideylaprofundidad
la mandbula completa se va hacia al lado. El surco se deesasfosas.
vuelve ms horizontal. Pero, en el lado de balance el
ngulosevuelvemsagudo. Dentro de los determinantes oclusales tenemos los
siguientes:
Al tener mayor movimiento de benett, habr ms
movimientohorizontalenelsurcodetrabajoyenelde 1. ngulo de la eminencia:
balance. Si no hay movimiento de benett o ste
movimientoesmenor,laangulacintambinloser.
Si la mandbula se mueve en sentido transversal las
angulaciones sern mayores. Si no hay movimiento
lateral,lamandbulatenderahacermsmovimientos
verticales,losngulossernpequeos.

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BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES 2011

queesmuyhorizontal,lascspidestiendenachocar,si
notengounmovimientodeBennetylamandbulaslo
rota,conlossurcosdeescapebastaysobra.

3. Sobremordida Horizontal:

Cuando est cerca de cero se pueden hacer cspides

msaltasysurcosmsprofundos,porquemientrasms

cercana haya del borde incisal inferior, con la cara
Si hay un ngulo disminuido o menor, la altura de las palatinadelsuperior,msrpidavaaserladesoclusin.
cspidesvaaserdistintaacuandohayaunnguloms
marcado,porquecuandohagaprotrusinestepaciente,
su desplazamiento va a ser prcticamente en sentido
horizontal,porlotanto,novaahabermayorseparacin
entrelosmolares,poresonopuedensercspidesaltas.

En cambio este paciente va a llevar su cndilo y su

mandbularpidamentehaciaadelante,perounabuena
Si un paciente presenta un overjet de 7 mm, hay que
desoclusinenelsentidovertical,porlotantoestetipo
avanzar mnimo 5 o 6 mm para comenzar a hacer la
deangulacinmepermitequeyopuedatenercspides
desoclusin, por lo tanto, si yo quiero devolver las
msaltas.
cspides,nopuedohacercspidestanaltas.
A mayor ngulo, mayor espacio entre los molares
A diferencia de un paciente con un overjet normal, es
superiores e inferiores en protrusin, lo que permite
decir,sitieneuncontactodirecto,mscercanoacero,
tener cspides ms altas y fosas ms profundas y
(no significa bis a bis), ese paciente podr tener una
viceversa.SeasemejaalbiotipoMaseterino.
desoclusin inmediata, si tiene desoclusin inmediata
podrtenercspidesmsaltas,muyparecidoaloque
2. Cantidad de movimiento de Bennet:
sehaceenpacientesconsobremordidavertical.

4. Sobremordida Vertical

Es la cantidad de movimiento que tiene el cndilo en

trabajo, no slo en milmetros, sino que tambin en
Estotambinesparecidoaloquepasaenrelacinala
direccin.
angulacin de la eminencia, a mayor sobremordida
AmayormovimientodeBennetlascspidesdeberan verticalobtengounamayordesoclusinposterioryme
sermsbajas,porquesilamandbulasemuevemsen permite tener cspides ms altas y surcos ms
sentidolateral,lascspidesdebensermsbajasporque profundos.
va a ser ms probable que haya interferencia de las
cspides,porlotanto,sihayunmovimientodeBennet

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BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES 2011

La mordida bis a bis no tiene desoclusin posterior,

porque un paciente bis a bis que uno le diga protruya,
no va a tener un entrecruzamiento vertical; Por tanto,
estetipodepacienteenningncasotieneguaanterior.

Sihayunamenorsobremordidavertical,elloimplica
que el paciente desocluye menos y por tanto, las
cspidestendranquesermsbajas.Delocontrario,si

elpacientetieneunamarcadasobremordidavertical,el
profesional puede darse la libertad de rehabilitar con Sielcndiloizquierdoestenelladodetrabajo,aquel
cspidesbastantealtas. cndilovahacialateralyhaciaarriba(Laterosurtrusin).
Enestecasolaspiezasdentariastenderanaacercarse,
Sealar,tantoparalasobremordidahorizontalcomo aumentando la probabilidad de contacto entre las
vertical que ambas tienen una relacin lgica con los cspides.Bajoesteparmetro,sepuedeafirmarqueen
biotiposmaseterino(Overbitedisminuido)ypterigoideo Laterosurtrusindebesermenorlaalturacuspdeayla
profundidad de las fosas. Sin embargo, en una
(Overjetaumentado)respectivamente.
Laterodetrusin, como el cndilo desciende la
mandbulabajayhayunamayordesoclusinlocualva
5. Direccin de cndilo rotante, en el Plano apermitirunarehabilitacinconcspidesmsaltas.
vertical

6. Plano de oclusin respecto al ngulo de la

eminencia
Enestecaso,sielplanooclusalesmsbienparaleloal
planodelaeminencia,prcticamentenovaahaberuna
desoclusinposterioryportantoestasituacinimplica

unarehabilitacinconcspidesbajas(A).
El cndilo rotante es el cndilo de trabajo. Ahora,

cuando existe un movimiento de Bennett o un
movimiento del cndilo de trabajo, no slo son
importantes los movimientos hacia lateral o medial,
sinoquetambinhaciasuperioroinferior.Esas,como
el cndilo al hacer una lateralidad puede ascender,
desarrollando una Laterosurtrusin, o bien puede

descenderrealizandounaLaterodetrusin.
Encambiosihayunamayordivergenciaentreelngulo
Laterosurtrusin: menor ser la altura cuspdea y de la eminencia y el plano oclusal, se puede dar una
menorprofundidaddelafosa. mayor altura cuspdea y profundidad de fosas al
rehabilitar, ya que habr una marcada desoclusin
Laterodetrusin: mayor ser la altura cuspdea y posterior(B).
mayorlaprofundidaddefosa.

Ejemplo:

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BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES 2011

Sealar que este determinante vertical tiene una gran exactamentelomismoqueenlacurvadeSpeeperoen

similitudconeldeterminanteverticaldelngulodela sentidotransversal.
eminencia
Amayorcurva,menorserlaalturacuspdeaymenor
7. Curva de Spee laprofundidaddefosa.
Tienemucharelacinconlosbiotiposcraneofaciales:
B.pterigoideos:curvamuchomsmarcada
B.maseterinos:curvamsaplanada. Cuadrosderesumen:DeterminantesHorizontalesde
laMorfologaOclusal
EnelcasodetenerunpacienteconunacurvadeSpee
aumentada (B), la rehabilitacin se debera hacer con
cspides de menor altura para permitir una buena
desoclusin.

En pacientes con una menor curva de Spee, el

profesional tiene ms libertad para rehabilitar con
cspidesmsaltas(A).

D. Verticales>>

Lospacientesquesonpterigoideos,tienenunacurvade
Spee marcada y adems cspides altas. Ello, a primera
vista contradice el concepto anterior. Sin embargo,
estos pacientes compensan la altura de sus cspides
con un gran Overbite. Por tanto, si a la consulta acude

unpacientecualquiera,elconceptodecurvadeSpee
sirveparaquealrehabilitar,sehagaconcspidesaltas Todos los parmetros mencionados sirven para la
obajasdependiendodecuanmarcadaestestacurva. rehabilitacincuspdea.

AmayorcurvadeSpee,menoralturacuspdeaymenor Parmetros para rehabilitar la concavidad de

profundidaddelafosayviceversa.
dientes anterosuperiore: Gua Anterior.
8. Curva de Wilson
1. ngulo de la Eminencia:
Parmetro que se est ocupando cada vez menos. Se
relaciona con la direccin del cndilo de trabajo ms Amayorngulodelaeminenciamenorconcavidadde
superior. losdientesanteriores.

Amayorcurvahabrmayorprobabilidaddeunchoque A mayor ngulo de la eminencia la mandbula va a

de cspides, por tanto, la altura de cspides y tender a bajar, por el contrario, si el ngulo de la
profundidaddelasfosasdebeestardisminuida.Ocurre eminencia es plano la mandbula tiende a trasladarse

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BTRUNIDAD3CLASE5:MORFOLOGAOCLUSAL,SUSDETERMINANTESYESQUEMASOCLUSALES 2011

inmediatamente hacia anterior, por tanto, la

concavidad del diente debe ser mayor, generndose
una distribucin de las fuerzas. En caso de realizar un
dienteconunaconcavidadmenororecto,endondeel
ngulodelaeminenciaesrecto,alrealizarprotrusinva
achocarlacarapalatina,recibiendotodalafuerzadela
guaanteriorlapiezadentaria.

Sedicequeidealmentenodebierahaberunadiferencia
mayora5entrelasdosangulaciones.
En la imagen se aprecia una angulacin horizontal (A),
por tanto, la concavidad del diente anterosuperior es
mayor (a). En C se aprecia una gran angulacin de la
eminencia,portantoenclaconcavidadesmenor.
4. Plano Horizontal:
Se refiere a movimientos en el plano horizontal, que
puedenserhaciaanterior,lateraloposterior.Alrealizar
lateroretrusin(lateralyposterior),laconcavidaddebe
sermenor,yaquelamandbulaprcticamentenoest
avanzando. Por el contrario, si se realiza
lateroprotrusin,lamandbulatieneundesplazamiento
ms hacia anterior, por tanto, la concavidad debe ser
mayorparaquehayacongruenciaentreelmovimiento
articularydentario.

2. Distancia Intercondlea:
A mayor distancia intercondlea mayor concavidad de
losdientesanteriores.

A mayor distancia intercondlea, la concavidad de los Amayorlateroprotrusion,mayorconcavidad

dientes debe ser mayor; ya que si la mandbula tiene
mayor tamao va a tender a realizar un movimiento
haciaanteriorportantolaconcavidaddebesermayor.
Amayorlateroretrusionmenorconcavidad
5. Plano Vertical:
A mayor laterosurtrusin, es decir, en donde cndilo
sube generando mayor contacto entre las piezas
dentarias,laconcavidaddebesermayor.Porotrolado,
enlaterodetrusin,en dondeel cndilotiendea bajar,
las piezas dentarias tienden a separarse, por tanto,
debehaberunamenorconcavidad.

3. Movimiento de Bennett:
A mayor movimiento de Bennett en sentido lateral, la

concavidad de los dientes anteriores debe ser mayor,
porquevaa haberunmayordesplazamiento haciaese
sentido.
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BTRUNIDAD3CLASE6:FERULAOCLUSAL 2011
FRULASOCLUSALES
La frula oclusal, corresponde a una placa ocupada
entreelmaxilarylamandbulapara:
a) Interferireneldesgastedentarioquesepuede
generarporunaparafuncincomoporejemplo
elbruxismo.
b) Generar una desprogramacin, produciendo
una interposicin en la oclusin, lo cual va a
provocarqueseenveunanuevainformacin
propioceptiva hacia el SNC, regulndose
finalmentelafuncinneuromuscular.
c) Ser til para trastornos neuromusculares,
disminuyendolacargasobrelaarticulacinyla
actividadelectromiogrfica.
Por tanto, las frulas actan a nivel oclusal,
muscular,yarticular.
AnlisisOclusal
Estabilidad Oclusal: Al momento de realizar un
anlisisoclusal,loidealesencontrarunaestabilidad
oclusal, en donde los parmetros son presencia de
esquemas oclusales, tripodismo, contactos A, B, C;
stopper, equalizer, entre otros, siendo estos signos
de una oclusin orgnica. En este caso,
presenciamos una oclusin que permite un
funcionamientoarmnicoyequilibradodelsistema
estomatogntico,siendounsignodesalud.
Inestabilidad Oclusal: Por otro lado, en el anlisis
oclusal tambin se puede encontrar una
inestabilidad oclusal, en la cual hay ausencia o
disminucindelospuntosdecontactogenerndose
zonas de contacto, adems no hay stopper y
equalizer, entre otros. Siendo importante esta
condicin, ya que es un factor de riesgo para las
patologasdelaUCCM.Enestecaso,esnecesario
realizarunajusteoclusal.
Ajuste Oclusal: corresponde a un procedimiento o
tcnica teraputica, que permite modificar el
esquema oclusal existente, para lograr armona en
las condiciones funcionales biomecnicas entre las
estructuras del sistema estomatogntico. En el
Odonto.btr Pgina 1
fondo, con el ajuste oclusal se desea volver a la
estabilidadoclusal.
TiposdeAjusteOclusal
Irreversibles
1. Desgaste selectivo: este tipo es realizado
generalmente en las Clnicas, por el contrario, los
dems requieren de una derivacin a los respectivos
especialistas como ortodoncistas y rehabilitadores.
Consiste en la rectificacin por tallado de la superficie
oclusal con el fin de lograr estabilizacin oclusal. Es
necesario sobretodo en el caso de presenciar
interferenciasoclusales,productodelafijacinreciente
deunaprtesisfija.Esteprocesoserealizaprimeroen
los modelos para desgastar lo necesario para evitar el
puntopivote,ynodaarmslapieza.Sehacesolocon
interferencias pequeas, no en extensas. Se
contraindicacuandoexistenatriciones,enmaloclusin
severayperdidadedimensinvertical.
2.RestauracionesoRehabilitaciones
3.Ortodoncia
4.CirugaOrtogntica
Reversibles
1. Resinas: En pacientes con parafunciones
desgastanlascspidescaninasyesteprovocala
perdida de la gua canina y empieza a usar
funcindegrupoparacompensarestaperdida.
Parasolucionaresto,enlosmodelossehaceun
encerado sobre la cspide desgastada del
canino, y se mide cuanto se necesita agregar
para recuperar esta gua canina. Este
tratamiento es ms favorable que el desgaste
selectivo,yaquenosepierdetejidodemanera
innecesaria.
2. Prtesis de trabajo: se realizan en caso de
exodoncias mltiples, y para que el paciente no
pierda su DV se confeccionan estas prtesis que
son estticas y bonitas, sino lo que se hace es
imaginrselo, operando el modelo. Al hacer una
prtesis de trabajo en un modelo dentado, se

BTRUNIDAD3CLASE6:FERULAOCLUSAL 2011
cortan los dientes, se intenta dar una forma a ese
reborde,paraluegoconfeccionarlaprtesis,lacual
noesmuyexacta,perovaaservirparadar,enun
inicio,unaciertaestabilidadoclusalalpaciente.
3.Planosofrulasoclusales:Enlauniversidadse
utilizan principalmente, las frulas orgnicas, en
diversos pacientes, como son los que padecen de
bruxismo, o algn otro trastorno temporomandibular.
Los pacientes, que normalmente se presentan a la
clnica, pueden padecer de abfracciones, abrasiones,
erosiones o mezclas de ellas, pero no necesariamente
manifiestan algn trastorno temporomandibular, por
ejemplo,unpacienteconunbiotipomaseterino,clase
III, que presenta bruxismo, no da muchos signos de
alteracinalaATM,porloqueanterior,esquesevaa
indicar un plano no para evitar el dolor, sino mas bien
paratenerunelementoqueseinterpongaentreambas
arcadas,yseeviteelcontactodentario.
Objetivo:modificarenformareversibleytemporal
la oclusin con el propsito de restablecer la funcin
neuromuscular normal. Este dispositivo acta a tres
niveles:
I. Niveloclusal:
a) Permite otorgar un esquema oclusal en forma
temporalyreversible,porejemplo,unpaciente
que tiene funcin de grupo, que ya por el
desgaste ha perdido su gua canina, con el uso
deestedispositivovoyarestituirestagua,con
todaslasventajasqueposee.
b) Limita el desgaste dentario debido al bruxismo.
Adems permite la proteccin de
restauraciones, prtesis fijas, de piezas
periodontalmentecomprometidas,etc.
c) Elimina las fuerzas laterales en las piezas
posteriores. Cuando existe bruxismo, por
ejemplo,enexcntricaconpresenciadelagua
canina,laspiezasposterioresnorecibenfuerzas
laterales (Fenmeno de Christensen), debido a
queesestapiezaquerecibelasfuerzaslaterales
yprotegealasposteriores.
Odonto.btr Pgina 2
Enelbruxismoencntricaesenposicinestticayhace
movimientosmuypequeoshacialoslados,escomosi
quisierarechinarperosiempre en unamisma posicin,
por lo cual aunque est en MIC las fuerzas laterales
actandetodasmaneras.
No es raro encontrarse con pacientes que tienen gua
caninayseencuentraenpremolaresabfracciones.
Con la frula oclusal aunque el paciente haga ese
movimientosiosilafuerzasiempreseraxial.
Elproblemasurgecuandoenlafrula
se realizan una especie de fosas y
es muy comn, pero es lo que
mayormentesedebeevitar.Yaqueal
existir fosas, habr movimientos
laterales.
Las zonas de contacto en las frulas
debenserplanas(sellamanplanoporquesonPLANOS).
Enlafrula,solodebenquedarpuntosdecontacto,no
fosas, deben quedar superficies que registren solo los
puntos de contacto obtenidos del registro en cera,
realizadoanteriormenteenelpaciente,paraesoNOse
debe desgastar la frula con la punta del fresn, sino
quelasuperficiedeeste,deestamanerasedesgastan
reas, que despus quedaran planas y no con fosas, lo
queestaramalo.
Lasfrulas:
Estabilizan las piezas dentarias
periodontalmentecomprometidas.
Otorgaoclusincntrica.
Elimina contactos prematuros: porque al
desprogramar al paciente, yo lo registro con
unaposicinmandibularencntrica.
Ayuda a estabilizar piezas sin antagonista,
limitandoporejemplosuextrusin.
Dato: La frula siempre se indica en la arcada que
tengamenospiezas

BTRUNIDAD3CLASE6:FERULAOCLUSAL 2011
II.Nivelmuscular:
Sesabequedisminuyelaactividadelectromiogrficade
la musculatura masticatoria, pero no solo la frula
orgnica en s, sino que cualquier dispositivo que
aumente la dimensin vertical, va a tender a disminuir
la actividad electromiogrfica, excepto los dispositivos
queson de consistenciaresilienteoblanda,porlo que
tienenqueserrgidos.
Disminuyelosenlacesactinamiosina
Se produce una menor intensidad de
contraccinmuscular
Se ha visto que la menor cantidad
electromiogrfica se ve entre los 9, 12 o 15
milmetros de aumento de dimensin vertical.
Perosedicequeconsolomilmetrosseobtiene
una muy buena pacificacin de actividad
muscular.
Normalizalaposicinmuscular,porquecuando
se tiene un contacto prematuro, mi
musculatura va a tratar de evitar ese contacto
prematuro, me va a llevar a mandbula a una
posicin X, y voy a poder abrir y cerrar en esa
posicin sin tener el contacto prematuro. Pero
ese cambio de posicin mandibular, esta dado
porque en el fondo la funcin mandibular
cambi, y lo que una busca es normalizar esa
funcin, en donde la mandbula vuelve a su
posicin cntrica, y la musculatura en forma
simtricapuedeactuar.
Produceladesprogramacinneuromuscular.
III.Nivelarticular:
Comohayunadesprogramacinyunanormalizacinde
lamusculatura,lamandbulavaaalcanzarunaposicin
de relacin cntrica fisiolgica o tambin una PMEE y
adems produce descompresin articular,
generalmente cuando aumenta la DVO el cndilo se
traslada, cambia la traslacin del cndilo por lo que se
alejadeMIC.
Odonto.btr Pgina 3
Clasificacin
I. Segnfuncin:
Lasfrulassevanaclasificarendistintostipos:
planosmiorelajantes
planosreposicionadores
planosreductores
planosdistractantesopivotante
planosprotectores.
II. Permisividad
planospermisivos
planosrestrictivos.
Elorgnicoespermisivoporserliso,(conlasfosasson
restrictivos), los permisivos permiten movimientos
mandibulares,avecesseindicanplanosrestrictivosque
obligan a la mandbula a tener solo una posicin por
ejemplodespusdeunaciruga.
Tambin existen los monoblock, en los cuales el
paciente muerde y se fija en mandbula como maxilar
unsolounaposicin,porejemplosielpacientebruxala
articulacin no se va a lubricar por lo cual no es muy
fisiolgico.
III.Segncobertura:
Total:Comoelquevamosarealizarnosotros.
Parcial: Como la frula triple (una anterior y
dos laterales), en donde el paciente puede
usarla de forma alternada durante de da, a
mododevariarlainformacinpropioceptiva.
IV.Segndureza:
Rgidos
Blandos:comolosdevinilo,endistintoscolores.
Incluso se describen para ser usados en
bruxismoyendeportesextremos.Peronoson
tanefectivos,yaquealserblandos,aumentan
la actividad electromiogrfica, en vez de
disminuirla(loquesedesea).

BTRUNIDAD3CLASE6:FERULAOCLUSAL 2011

ConfeccinFrulaoclusalorgnica eso generar una rectificacin de la columna cervical,

- Se trabaja con una lmina de cera, la que se por lo que bajo ese aspecto la frula no es tan buena
doblaentres,dandounaformadeherraduray cuandosugrosoresmuygrande.
sesitasobreelmodelodelpaciente.

- Serecortanlosexcesos,contemplandodesde2
molar a 2 molar, ya que generalmente no se
incluyen3molares.

- Por vestibular debe presentar un exceso como
mximo de 23 mm y por palatino de 1,5 cm,
para estabilidad y grosor. Adems, se ha visto
quelacompresindelazonapalatinaescapaz
de enviar informacin propioceptiva y producir
unareubicacinneuromuscular.
- Finalmente,laceraquedaconungrosorde23
mm.
Luego de que yo tengo realizado el montaje de los
modelo, programacin de cajas, etc. Lo que deseo es
aumentarladimensinverticaldelpaciente.
Porejemplo,sisequiereaumentarladimensinvertical
en4mm,tengoquesubirlarama.Lasarcadasestarn
en desoclusin, el espacio que queda es el que cubrir
lafrula.
Siyohagounafrulade12mm,elcierredelosespacios
suboccipitales es mayor y por lo tanto, la inestabilidad
ser aun mayor tambin, por lo que si aumento la
dimensin vertical debe ser mnima. El problema est
en saber si una frula de 8 o 10 mm es mejor en
relacinalade4mmparamanejareldolor.Sehavisto
queambasmanejaneldolordeigualforma,porloque
espreferibleunafrulade4mm,yaqueademsexiste
unmenoraumentodeladimensinvertical.
Generalmente lo que pasar al principio es que la pa
notocarlamesa,esdecir,estaraumentadamsde4
mmladimensinvertical,porloquesedebeflameary
cerrar el articulador, tras lo cual los dientes quedaran
marcadosenlacera.

Se ha visto que cuando uno aumenta la dimensin

vertical,seproduceunarotacinposteriordecrneoy

Odonto.btr Pgina 4

BTRUNIDAD3CLASE6:FERULAOCLUSAL 2011
Deestaformaquedadeterminadoelespesoradecuado,
para luego rellenar las fosas con cera y que se
transformenenpuntos.Deestarmaneraseobtieneun
moldeendondetodaslascspidesdesoporteestnen
contactoconlasuperficieinferiordelafrula.
Sinembargo,estoalserplano,sepierdelagua,porlo
cualsedebeagregarceraenelsectoranterior,paraque
por ejemplo, al realizar una protrusin slo exista
contacto en el sector anterior y una desoclusin
completaenelsectorposterior.
Lo anterior se debe lograr en todos los movimientos
excntricos(lateralidadesyprotrusin).
La cobertura debe ser de 23mm, se realiza el pulido,
alisado,etc.Yluegodeesoseenvaalaboratorio.
Cuando tenemos, por ejemplo, los incisivos con
problemasperiodontales,comomovilidad,yonovoya
hacer una gua de movimiento con los incisivos, voy a
tratardeusarloscaninosqueprobablementesernlos
que se encuentren en mejor estado. Este tipo de
especificacionesdebeservistoconeldocente.
En relacin al tratamiento no existen grandes
diferencias si se utilizan los caninos o los incisivos. Lo
importanteesqueenlateralidadlaguacaninadebeser
respetada.
Pararealizarlaguaenlamandbula,stadebedirigirse
hacia atrs, ya que la mandbula es la que avanza,
siendoelplanoinclinadoelquesedirigehacialingual.
Odonto.btr Pgina 5
Ubicacindelafrula
Nmero de piezas: menor cantidad de piezas
para obtener mayor cantidad de contactos
antagonistas.
Ubicacindelaspiezas:Desdentadosparciales,
malposiciones, etc. Por ejemplo, si se hace
inferior,nuncavoyaobtenerguacanina.
Proteccin: Tabla sea disminuida, o
periodontalmente comprometida, ya que,
generalmenteelgrupo5,esungrupoqueseve
afectado por enfermedad periodontal, ah
obviamenteseeligelazonamandibular.
Maloclusiones: Por ejemplo en clase II, si
quiero hacer una frula, no podr hacer una
inferior, ya que para poder lograr el contacto
anterior tendra que hacer una tremenda
plataformahaciaanterior,yenclaseIIItambin,
entonceslomejoresqueenpacienteclaseIIse
haga el superior, y en pacientes clase III en
inferior.
Caractersticasdelafrula
La posicin en que se har la frula, por ejemplo en
nuestro caso, ser en Relacin Cntrica, porque el
montaje es en RC. No existen diferencias en lo que
respectaalareduccindolor,silafrulaesthechaen
MIC o en RC, es decir, en cualquiera de las dos
posiciones se pueden obtener resultados respecto al
manejodeldolor.
Lagranmayoradelospacientesde4tieneestabilidad
oclusal,ladiferenciaentreMICyRCesde1a1,5mm,la
granmayoradelasfrulassernenMIC,sihaymsde
3 o 4 mm de discrepancia, ser necesario buscar la RC
parapoderhacerlafrula.Porejemplounpacienteque
haya perdido la mesa oclusal posterior y no tiene
contactos, por lo tanto trata de llevar la mandbula
hacia delante para tener contactos. Pero si a ese
paciente se le manipula, lo ms probable es que su
mandbula va a volver a la posicin posterior, en ese
caso, para hacerle frula, se le debe buscar la posicin
msposterior.
LadiferenciaentrerelacincntricayMICesmuypoca,
de todas maneras se quiere que la mandbula llegue a
relacincntrica,peroladiferenciaestanpoca,loms

BTRUNIDAD3CLASE6:FERULAOCLUSAL 2011

seguroquecomoespermisivavaairarelacincntrica, produccin de colgeno que se va a fibrosar y

pero el cambio en la posicin mandibular casi no se posteriormente el paciente va a poder abrir sin este
nota, en los dos casos se quiere obtener relacin obstculoquehabaantes.
cntrica,aunquelohagaenMIC.Ladiferenciaesqueen
estoscasosnoimportaporqueesttancercaquenova
ainfluir.

Planosdereposicinanterior
Serealizanencasosmuypuntuales,tambinseconoce
como reductor anterior o plano protrusivo. Se indica
principalmente en los casos donde hay luxacin con
reduccinotambinpuedeserencasoderetrodiscitis.
El requisito principal es que cuando el paciente haga Este se hace con una mordida anterior, se hace un
movimientosdeprotrusinseproduzcalareduccin.Lo registro en protrusin, se recorta la zona anterior,
que hace en el fondo es que mediante un plano dondeelpacientemuerdeyseresbalaesteplanohacia
inclinado se obliga a la mandbula a adoptar una delante, que puede ser un plano completo o un plano
posicin mas adelantada y en esta posicin adelantada solamentedelareginanterior.Elpacientemuerdeyla
elpacientevaagenerarlareduccindesuarticulacin. mandbula se adelanta, se obliga al paciente que para
Si bien el tiempo a utilizar depende de cada caso se quemuerdatienequeadelantarlamandbula.
habla que debe ser de 1 a 3 meses, algunos dicen que
debeusarsedurantetodoeldayotrossolodurantela
noche, entonces como no hay criterios muy
uniformados la experiencia del clnico toma gran
importancia, adems destacar que es un tipo de
dispositivoquenoseusamuyseguido.
Finalmente lo que se busca es ir desgastando
progresivamente hacia atrselplano oclusal para que PlanoPivotanteodistractor
lamandbulapocoapocovayaretrocediendoenforma

muy sutil, as se estar comprimiendo el disco y
generando un arrastre de este, de este modo se
adelgazar la zona posterior del disco por medio de
estacarga.
Lo que se quiere es tomar el disco, comprimirlo de a
poco e ir arrastrndolo, pero no se quiere que esta
posicin se recupere, el objetivo no es lograr la
reduccin propiamente tal, porque esta condicin de
todasformasvaaseguir,loquesequiereesadelgazar
lazonaposteriormedianteestacarga. Enteorafuncionaporssolo,lateoradicequesiuno
muerde con contacto solamente en la zona de los
Imagnense que el disco queda interpuesto en el segundosmolaressevaaproducirunacercamientode
cndilo, en esta posicin de adelantamiento y con la losmaxilaresyunaseparacindelaarticulacin.Seha
compresindeapocosevaairllevandoeldiscohacia vistoqueestonoesas,porquecuandosetieneuntope
atrs, esta zona es la que se quiere adelgazar y que la enestazonayejerzounaaccinmuscularporeltipode
zonaposteriorsefibrosa,deestaformaquedaunazona palancaloquevaapasaresqueestecndiloenvezde
articular. Con un disco ms aplanado y zonas ms distraerse (separar) se va a intruir, por lo tanto, esa
fibrosas,recordarquestazonaesbastantecelular,hay accindefuncionarporssolanopuederealizarse.Para
fibroblastos, por lo que va a existir una buena poder hacer distraccin de la articulacin se debe

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BTRUNIDAD3CLASE6:FERULAOCLUSAL 2011

obligatoriamente ejercer una carga en el mentn, si se PlanodemordidaposterioroGelb

ejerce esta carga esto se transforma en fulcrum por lo
queelcndilovaatenderabajar,estoporquelaaccin
de fuerza ya no se esta haciendo entre el fulcrum y la
resistencia, sino que se est haciendo por delante
pudiendobajarelcndilo.
Esteesunplanorestrictivoquetieneelengranajedelas
piezas y solamente tiene contacto posterior. Se ocupa
cuando se quiere hacer una reconstruccin anterior,
hacerunaumentodedimensinvertical,entreotros.

Este se indica en casos muy especficos, cuando

queremos producir, por ejemplo, hay dolor en
sobrecargaarticular,bruxismoencntrica.

ElproblemaesqueproduceungranaumentoenlaDV,

produciendoperdidadelacurvaturacervical.
NTITSS
El aumento de la dimensin vertical producida perdida
de la curvatura cervical, por lo tanto no es un plano, Esunproductoprefabricadoqueseamoldaalaarcada
comoenelcasodelorgnicoquevaaserunplanoque decadapaciente.Sirveparalaprevencinytratamiento
seocupaporunperiodolargodetiempoesimportante del bruxismo, para trastornos temporomandibulares,
la altura, pero en este caso se va a ocupar por un traumasoclusalesyparaprevenirlacefaleasomigraa.
periodo no tan largo de tiempo, un mes hasta 3 mese Enestesepresentauncontactoanterior,similaralJig.
mximo,porlotantoladimensinverticalacnoestan
importante.Seocupacomotratamientodelaartritisu

osteoartritis.

PlanodemordidaanterioroSved

Solamente hay contacto en la zona anterior, lo que es

similar al Jig, aunque la forma y conformacin no es
igual. Hay contacto del grupo incisivo mandibular
contacta solamente con el plano, lo que produce una
gran pacificacin y desprogramacin neuromuscular
(NM). Si es ocupado por mucho tiempo puede
producirseextrusindentariodelapiezasposterioreso
puedeproducirsesobrecargadelaarticulacin,porque
loseesthaciendoesunfulcroenlazonaanteriorpor
loque haysobrecargaarticular.Nopuedeserindicado
en pacientes con trastornos intracapsulares porque
producirdolor.AccinsimilaralJig.

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BTR UNIDAD 4 CLASE 1: CARIOGRAM 2011

CARIES DENTAL que va a ocurrir en el paciente respecto a la patologa

de caries y para ello se han creado diversos
instrumentos, tales como Cariogram, el cual ser
La Caries dental es una enfermedad
detalladomsadelante.
multifactorial que implica, a grandes
rasgos,unainteraccinentrelaspiezas Al determinar el riesgo cariognico estaremos
dentarias,lasaliva,ylamicrofloraoral determinandolanecesidaddetratamiento.
comofactoresdelhusped,yladieta
como factor externo. En esta
enfermedad se acumulan cepas Factores Etiolgicos Primarios
bacterianas especficas sobre la Estos
superficie del esmalte, elaborando productos cidos y factores
proteolticosquedesmineralizanlasuperficieydigieren han sido
sumatrizorgnica. resumidos
Respecto a la distribucin de la enfermedad en la en la
poblacin, cabe mencionar que su prevalencia y Trada de
gravedadsondiferentesentreculturas,paseseincluso Keyes, en
reas geogrficas concretas. Gracias a los estudios que donde los
se realizan al respecto, es que se puede distribuir de 3
mejor forma los recursos para mejorar la salud de los principales
gruposmsafectados. factores
Sealar que la actividad de caries est ntimamente correspondenaunhusped,teniendoencuentaqueno
relacionada con la cantidad y el tipo de azcar todos son susceptibles, ya que requieren de ciertas
consumido en la dieta de las personas. Es as como caractersticas para poder presentar o desarrollar
antiguamente, los pases desarrollados por tener finalmente la lesin cariosa. Los microorganismos con
tradicionalmentedietasconaltocontenidodeazcares capacidad cariognica, donde no todos los
refinados, posean una tasa de caries ms alta que los microorganismos presentes en la cavidad oral son
pasesmenosdesarrollados.Actualmente,graciasalas cariognicos. Un sustrato que est disponible para el
medidas preventivas existentes, como la fluoracin del microorganismo.
aguapotable,elusodesellantes,yengeneralelmejor Y finalmente que estos tres factores interacten
accesoasaludbucal,hacenqueladiferencianoseatan duranteuntiempodeterminado.
marcada.
FactoresEtiolgicosSecundarios

Ademsdelosfactoresanteriores,enlaetiologadela
Factores de Riesgo cariognico cariespuedenintervenirfactoressecundarios,como:
Por definicin, riesgo nos seala la posibilidad de que Raza,edad.
ocurra algn evento daino en una persona en este Factoressociales(Ingresos,Creencias,etc.)
casoenunmomentodeterminadodetiempo,siestolo Composicin dentaria (Fortalecer las piezas
queremos aplicar a la cariologa, correspondera a la dentariasconflor)
probabilidaddequeunapersonaestmssusceptiblea Morfologadentaria
desarrollarcaries.Tambinsonelementosquepredicen Malposicionesdentarias
elcomportamientodelacaries. Saliva
Conocer los factores de riesgo nos va a permitir poder
intervenir en ellos y evitar que aparezca la lesin
cariosa. Tambin permite hasta cierto punto predecir
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BTR UNIDAD 4 CLASE 1: CARIOGRAM 2011

Sin embargo, sealar que hoy en da no hay una considerados pacientes de moderado riesgo de
distincin marcada entre los factores etiolgicos caries. Tambin entran dentro de este grupo
primariosysecundarios. aquellos pacientes que no poseen lesiones
incipientes o cavidades de caries primarias y
Los factores primarios no son necesariamente los ms secundariasenlosltimostresaos,peroexistela
relevantes,inclusolosfactoressecundariospueden ser presencia de por lo menos un factor de riesgo.
anmsimportantesquelosprimarios. (Restauraciones emergentes, tratamientos de
ortodoncia, discapacidad fsica o mental, uso o
Los factores abusodedrogas,defectosdelesmaltecongnitoso
de riesgo solo adquiridos, higiene oral deficiente y dieta
explican el cariognica).
20% de la
Alto Riesgo de caries. La presencia de tres o ms
patologa y
lesionesincipientesolesionesdecariesprimariaso
estos pesan
secundariasdurantelosltimostresaos,adems
distinto en la
de la presencia de mltiples factores de riesgo
patogenia de
comounabajaexposicindefloryxerostomaen
la
pacientes mayores de seis se les considera como
enfermedad.
pacientesdealtoriesgo.

Unacariespuedetardarhasta7aosencavitarse.
ElCOPDindicalahistoriadecaries.

Clasificacin de Riesgo Cariognico

(ADA)
El Consejo Cientfico de la ADA clasifica a los
pacientes de acuerdo a su riesgo en tres grupos:
bajo,moderadoyaltoriesgoacaries.
Bajo Riesgo de caries. Todos aquellos que no
presenten lesiones incipientes o cavidades de
caries primarias o secundarias durante los
ltimostresaosyquenopresentenfactores
de riesgo como restauraciones emergentes,
tratamientosdeortodoncia,discapacidadfsica
omental,usooabusodedrogas,defectosdel
esmalte congnitos o adquiridos, higiene oral
deficienteydietacariognica.
Moderado Riesgo de caries. Los pacientes
mayoresde6aosdeedadquepresentenuna

o dos lesiones incipientes o cavidades de caries
primariasysecundariasenlosltimostresaosson

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BTR UNIDAD 4 CLASE 1: CARIOGRAM 2011

Cariogram Hay un protocolo con cada uno de los factores que

vamosautilizarparallenarelcariogramaquenosotros
Es un instrumento que en
esencia ilustra un posible usamos.
escenariodelriesgodecariesdel
1.Experienciadecaries:
paciente, resumiendo
grficamente los factores de
Est reflejada por el COPD. En el cariograma hay una
riesgo cariognicos ms
importantes, asignando distintos opcinquenosdicecmollenarestepuntodonde:
pesos a los mismos, ya que
segn estudios se ha visto que no todos los factores 0=libredecariesyobturaciones.
tienenlamismainfluenciaencuantoalaaparicindela 1=mejorquelamediaparaelgrupodeedad.
enfermedad. 2=dentrodelamediaparaelgrupodeedad.
Para los diversos factores que incluye el programa, se 3=peorquelamediaparaelgrupodeedad.
ingresa un puntaje arbitrario de acuerdo a una escala
predeterminada.Losresultadossonpresentadosenun Cuadro sobre la
diagramacirculardivididoencincosectores: mediaCOPDpara
Sector Azul Oscuro (Dieta): se basa en una elgrupodeedad.
combinacindelosContenidosdeladietayla
Frecuenciadelamisma.
Sector Rojo (Bacterias): se basa en una

combinacin de la cantidad de Streptococcus
MutansyelConteodeplacadelpaciente.
Sector Azul Claro (Susceptibilidad): Se basa en
unacombinacindelUsodeFlor,Secrecin
de saliva y la Capacidad Tamponadora de la
saliva. En Chile, existe muy poca informacin sobre la salud
bucal de los chilenos. Entonces como universidad se
SectorAmarillo(Circunstancias):Sebasaenuna
ideunestudio,Epimaule,dondesehanrecolectado
combinacin de Experiencia de caries y de
Enfermedadesrelacionadas. datos sobre: caries, e. periodontal, lesiones de la
mucosa, actitudes de salud, acceso a los servicios de
Sector Verde (Posibilidad de evitar nuevas
salud, impacto de la salud bucal en la calidad de vida,
lesiones): Este sector representa la posibilidad
real que tiene el paciente de evitar nuevas etc. Este es un estudio a nivel internacional y lo que
lesionescariosas. buscaescrearunadataacercadelasaludbucalenlas
edadesdelaOMS:6,12,15,3544,65ymsaos.
Riesgocariognicosegnelcariograma:
Esimportantedeterminarlaexperienciadecaries,pues
estasiguesiendounfactorpredictor,quiznoelmejor,
peroesmuybueno.

Cuandounapersonatienehistoriadecariesypresenta
muchas restauraciones, caries activas, etc. se puede

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BTR UNIDAD 4 CLASE 1: CARIOGRAM 2011

pronosticarquevaaseguirenfermndoseeneltiempo como un caso que afecte severamente al riesgo de

yesaqudondesedebeconcentrarlaatencin,yaque caries.
la historia de caries en un modelo matemtico, es un
muybuenpredictordelaenfermedad. Indicador Descripcin
0=sinenfermedad No hay signosde enfermedades
2.Enfermedadesrelacionadas generales de importancia
relacionados con la caries
Sndrome de dental.Elpaciente se encuentra
Sjgren, el que "sano".
causa una 1 = enfermedades/ Una enfermedadgeneral,
disminucin del condiciones, grado quepueden influir
leve(moderado) indirectamente enel proceso
flujo salival,
decaries, u otras condiciones
afectando al que pueden contribuir a un
parnquima de mayor riesgo de caries, por
las glndulas ejemplo, pobres ojos vista,
salivales,parecido incapacidadparamoverse.
al sndrome de 2 = grado severo y Paciente puede estaren cama
Sicca. delargaduracin. opuede necesitar medicacin
continua, por ejemplo, que
Por otra parte, la diabetes tambin causa una
afectanalasecrecindesaliva.
disminucindelflujosalival.

As, existen muchos frmacos que generan hiposialia,
0=sinenfermedad.
como los antidepresivos, antihistamnicos, 1=enfermedades/Medicamentos,nivelmoderado.
antihipertensivos, constituyendo un factor de riesgo 2=nivelgrave,largaduracin.
sumamenteimportanteenlaaparicindecaries.
3.Dieta,contenido:
En general se consideraran enfermedades que afectan Estefactor,ansesigueestudiando,enloquerespecta
la movilidad del paciente ya que estos no podrn afactoresqueafectenlacariogenicidadqueafectealos
higienizarse, por ejemplo si un paciente tiene una biofilms orales. Lo que est en el cariograma es loque
prtesis fija plural, donde le indicamos que use sevaautilizar,mientrassesigueinvestigando.Laescala
superfloss y el paciente tiene parkinson, entonces
eslasiguiente:
estar en riesgo esa persona por una enfermedad
sistmica.Esosecolocaenenfermedadesrelacionadas.
indicador Descripcin

Va a depender, el que es hipertenso y no toma un

medicamento se va a morir de hipertensin no va a
morir de caries, se debe evaluar caso a caso, pero se
puede decir: afecta moderadamente o afecta
severamente. Va a depender del grado, por ejemplo
una persona depresiva y estuvo una semana con
tratamiento medicamentoso, y despus el siquiatra le
dijoquesiguieraconterapiasicolgica,noseconsidera
0 Slo azcares que vienen de alimentos
naturales,comomanzanas,naranjas,sino
hayunaporteexternodeazcar.
1 Hayunconsumomnimodecarbohidratos
fermentables, con las comidas principales

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BTR UNIDAD 4 CLASE 1: CARIOGRAM 2011

(ejemplo:depostreunchocolate)
Hasta el ao pasado se utilizaba un diario diettico, el
2 Como azcar con las comidas principales, cual se le entrega al paciente, y ste tena que colocar
perotambinentremedio. todo lo que coma en una semana. En las comidas
principalesyentrecomidas.
3 Aquella persona que consume siempre
carbohidratos fermentables, con las El paciente traa la informacin y llenbamos la
comidas y entre las comidas, encuestadedieta.Estaeslainformacintransformada
regularmente. ennmeros.Acseobtenaelpotencialcariognicode
ladietaysedesignabacomoalto(80144),medio(34

79)ybajo(1033).
Contenidodecarbohidratosfermentables: Estevalorseledesignaalosalimentos,segnsugrado
0=muybajo(recuentomnimodeLactobacillus). cariognico, en orden creciente de 15. Despus se
1=bajo,dietanocariogenica. medalafrecuenciadeconsumoyseasignabaunvalor
2=moderado. entre 0 a 3. Y adems se mide la hora en la cual
3=alto,dietainapropiada. consumi el alimento si es entre las comidas o con las
comidas. Sumando todos estos valores, se obtiene el
4. Dieta, frecuencia: otro factor de la dieta es la potencialcariognicodeladieta.
frecuencia,ytenemosque:
Estevalorescontroversial,yaquelosvaloresasignados
indicador Descripcin acadaalimentosonarbitrarios,noconsideralahigiene
del paciente. Ejemplo: el si una persona como pan
0 De0a3ingestasdiariasdecualquiercosa, comnmenteenladieta,tienemejorpotencialqueuna
no necesariamente de alimentos que come solo una vez a la semana cereales
considerados tericamente cariognicos. azucarados; esto se basa en el tipo de azcar del
Se refiere a quienes comen las comidas alimento.Estoindicaqueelvalornoesexacto.
principalesnadams.
Se realiz un estudio, donde se analiz el
1 De4a5ingestas potencial cariognico de la dieta, de la poblacin del
Centro de Clnicas Odontolgicas (CCO) de nuestra
2 De6a7ingestas
universidad. Como resultado se obtuvo que el 60% de
3 Ms de 7 ingestas, independiente de lo los individuos analizados tiene un potencial moderado,
quecoma un 9% presentaba un potencial bajo, y un 30% un
potencial alto. En relacin al potencial cariognico y la
edad, se pudo establecer que conforme se va
avanzando en edad, el potencial va disminuyendo, en
Entoncesladietalaclasificamosendoselementos:
otraspalabras,losjvenesdeberantenerunpotencial
Lacomposicin.
cariognico de la dieta mayor en comparacin con los
LaFrecuencia.
adultos mayores. Adems tanto la frecuencia, como

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BTR UNIDAD 4 CLASE 1: CARIOGRAM 2011
ocasindeingestadecarbohidratos,mantienelamisma
tendencia.
Enotroestudio,sedividialgrupodepacientes
segnsuCOPD,en4grupos(de9;entre9y12;entre
12y16;+de16),esascomoseestableciunarelacin
entreelpotencialcariognicoyelCOPD,dondeelgrupo
de ( de 9), present un promedio de potencial
cariognicode67%,mientrasqueelgrupode(+de16),
presento un potencial cariognico de 68%,
prcticamente no existe diferencia entre el potencial
cariognico y la historia de caries. Por lo anterior se
puede determinar que el potencial cariognico de la
dieta,noesunbuenfactorderiesgoparadeterminarla
aparicinfuturadecaries.Comorespuestaaestoenel
CCO,secomenzautilizarotrotipoderegistro,elcual
consisteenelRegistrode24hrs,dondeselepregunta
alpacientesimplementequeingiriayerduranteelda,
es el operador quien realiza preguntas dirigidas como
Qu comi ayer en el almuerzo?, Nombre dos
ingredientes de la preparacin?, etc. Antiguamente se
utilizaba el registro del Diario Diettico, donde se le
peda al paciente, que registrara todo lo que consuma
durante una semana, el problema es que esto es muy
difcildelograr.
Elregistrodebeserlomscompletoposibleporloque
sehaceunregistrodeacuerdoalas24horasprevioala
consulta,nounregistrobasadoenlasemanaanteriora
laatencin,porqueelpacienteinventalosdatos.
Una regla que se aplica en la Universidad es si el
pacienterelataelconsumodealimentos(cariognicosy
nonutritivos)loscualesconsumidentrodelasltimas
24horasyquenorepresentanelconsumodiariodela
vidadeesapersonanoseregistra.
Mientras no tengamos la posibilidad de cuantificar el
registrode24horasdeunamanerafcil,sencillayque
nos diga algo. Se utilizar una herramienta en la cual
ODONTO.BTR Pgina 6
por ejemplo diga tengo 2 de riesgo de caries producto
deladieta.
Conrespectoalaencuestadedieta,sedebehaceruna
valoracin cualitativa de esta lo cual no es malo, pero
requiere responsabilidad. En un protocolo se
entregarnalgunasguasdequesedebeobservarenla
encuesta de 24 horas, para de este modo poder
tipificar la dieta, y poder guiar al paciente en lo que
debecorregir,comoelexcesodeazcarfrecuente,pero
nosoloparalascariessinoquetambinsiesmalopara
la salud sistmica. En clnica se trabaja con pacientes
adultosylaobesidadenChileesungranproblemapor
loquesedebeguiaralpacienteaconsumirotrotipode
alimentos que adems estn dentro de los alimentos
que el paciente puede comprar. Ej. Protenas, un
alimentodebajocostoeselhuevo.
5. Biofilm oral o placa bacteriana (Conteo de Placa):
La cantidad de placa, no es una factor principal que
cause caries, esto explica porque una persona que
jamsahavistouncepilloensuvidanotienecaries.
Por lo tanto, hay una asociacin dbil entre placa
bacterianaycaries.
Es por esto que no se usa tan profundamente en el
cariograma,sinoqueseusaelndiceIHO.
0=higieneoralextremadamentebuena,IP=0.
1=buenahigieneoral,IP=1.
2=higieneoralmenosbuena,IP=2.
3=malahigieneoral,IP=3.
6. Streptococcus Mutans: se dej de hacer. Ya que
antessedecaquesedebacombatiralS.mutans,pero
se sabe que el biofilm oral est formado por una
asociacindemuchasespecies,aproximadamente700,
delascualesseconocenentre500.

BTR UNIDAD 4 CLASE 1: CARIOGRAM 2011

ElS.mutanscomomicroorganismoescapazdeproducir En aquellos pacientes en donde las colonias forman

caries,peronoestsolo,porloquenoloconsideramos biofilm hay significativamente ms caries que en
encariograma. aquellos que no forman biofilm; haciendo referencia a
pacientesconbajorecuento.
El S. mutans es microaerfilo o sea vive en bajas
concentraciones de oxgeno. Tiene 2 factores de La formacin de biofilm parece estar asociada ms a
virulencia. cariesenadultos.
Adhesin(sefijaporprotenas)
Glicocalix. 0 menos de 100.000 unidades formadoras de
coloniasporml(ufc/ml)
Pero hoy se habla de polisacaridos extracelulares que
1 de100.000a500.000ufc/ml
sonhidratosdecarbonoaltamentehidratadosqueson
2 entre500.000a1.000.000ufc/ml
muy adhesivos y como se producen en gran cantidad
actan formando el biofilm y ayuda a las bacterias no 3 msde1.000.000ufc/ml
solo a los s. mutans, sin este polisacrido quedan ms
lbiles, es por esto que los medicamentos que se usan
en mutans con polisacridos no son muy efectivos. Se 7.ProgramadeFlor:Suusoenelcariogramaest
hacen estudios con mutans generadores de glicocalix y divididoencategoras:
asseevaladeformamsacertadalaaccindenuevos
medicamentos.
0 si el paciente recibe programa completo de

maneraregular
Cantidaddecolonias Riesgo
1 programacompletodeflordemanerairregular(a
<de100.000colonias Riesgobajo
vecesocupalascosasquerecetoeldentista)
100.0001.000.000colonias Riesgomoderado
2 solodentrficofluorado
>a1.000.000decolonias Riesgoalto
3 sinoutilizaningntipodeflor.

ExistecontroversiaentrelaasociacinentreS.mutansy
laproduccindecaries,masenadultosqueennios.
8.SecrecinSalival
SehizountrabajoenaisladosdeS.Mutansycaries,se La saliva remineraliza, protege, lubrica, y es
vieron muestras de saliva y se cont el nmero de antibacteriana.
colonias,almirarlasplacashaban2clasesdecolonias
unas pequeas y unas con estructura gelatinosa ms Caso:personade48aos
grandequecorrespondealbiofilm,porloquesededujo
quelasqueproducanbiofilmeranmsresistentesque Periodontitisavanzadaengrupo5
las que no y en la clnica los pacientes que posean las Atricinsevera(porfaltadelubricacin)
cepas productoras de biofilm se asociaban ms
fuertementealaproduccindecaries

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BTR UNIDAD 4 CLASE 1: CARIOGRAM 2011
Caso2:personatieneatricinsevera,producidoporla
faltadefluidosalivalsepierdeelfactordelubricacin,
queevitaqueelrocedientecondiente.
Es importante medir el flujo salival (de manera
estimuladaynoestimulado)yelpH.Peroelcariograma
solopideelflujosalivalestimulado.
Enelcariograma(Valoresparaadulto):
0=secrecinsalivalnormal.
1=Bajaentre0,9y1,1mldesalivaestimulada/min.
2=Bajaentre0,5y0,9mldesalivaestimulada/min.
3=muybaja,xerostoma,<0,5/ml,delargaduracn.
9.Capacidadtamponadora
La capacidad buffer de la saliva se mide viendo cuanto
escapazderevertirlaacidezdeunasolucinysehace
conuntest.Estenoserealizaenlauniversidad,peroen
el cariograma se rellena con el pH de la saliva
estimulada, el cual puede ser normal, reducido o bajo
(0,1o2respectivamente).
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Estudio:
Enelgrupodeedadentrelossujetosde50aosexisti
un menor flujo salival, al igual que el pH fue
significativamentemsbajo.
El COPD tambin aumenta con la edad y cuando se
relacionaconelflujonohuboasociacin.
La asociacin entre un bajo pH no estimulado y
probabilidad de caries, se aleja cuando el pH es ms
alcalino.
Una de las recomendaciones que se les da a los
pacientes con el flujo salival alterado, es el consumo
frecuentedeagua,yelmasticarchiclesinazcar,elcual
tiene la propiedad de ser anticariognico. Adems se
les sugiere el consumo de alimentos que estimulen el
flujo salival, tales como la manzana, zanahoria, y apio,
los cuales al ser crujientes, cumplen este propsito.
Mientras que en casos ms severos, se recomienda el
uso de saliva artificial y /o el consumo de
medicamentos,talescomoPilocarpina.
Enelcariograma(pHsalivaestimulada):
0=Adecuada.
1=Reducida.
2=Baja.

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10.DictamenClnico.
A pesar del protocolo entregado por el programa
Cariogram,esimportanteanconservarelJuicioclnico,
es decir la propia apreciacin subjetiva del clnico, o la
opinindeestereferenteauncaso.Dadoquepueden
existir situaciones en donde la realidad clnica no se
asemeja a los datos o resultados entregados por el
programa, por lo que es mucho ms valida la
apreciacindeloperador.
En la clnica s se deben considerar el juicio clnico
(Dictamen clnico) ya que por ejemplo si el cariograma
dicequeexisteun15%degenerarnuevaslesionesyal
inspeccionarenlacavidadoraldelpacienteseobserva
que este tiene buena higiene, no presenta caries y
adems su edad es 25 aos; se aprecia que
evidentemente el cariograma est equivocado, por lo
cual nosotros evaluamos con un 0. A mayor valor
asignado (3) el paciente presentar un alto riesgo, es
decir, el examinador est convencido que aparecern
nuevaslesionesdecaries.
Enelcariograma:
0=mejordeloquelosdatosytestmuestran.
1= ajuste normal. Riesgo en lnea con los datos
mostrados.
2= riesgo moderado. Peor de lo que los datos y test
muestran.
3= alto riesgo. El examinador est convencido que
aparecernlesionesdecaries.
Enconclusin
La prediccin de las caries es una tarea de alta
complejidad en odontologa, la inactivacin de los
riesgosdecariestienequeverconrespuestasquean
no se han aclarado, la experiencia de caries aun es un
factor predictivo crucial, el cariograma es una muy
buena herramienta educativa pero requiere de
individualizacin, se necesita mucha ms investigacin
paraestablecerelroldecadafactor.

El cariograma tiene algunas ventajas, al igual que

desventajas.Nospermiteeducaralpacienteymostrarle
quefactoreselqueestmalyporendesepondrms
nfasisenesaspartes.Ademsnossirveparateneruna
ideadelriesgogeneraldelpaciente.

Dentrodelasinstruccionesdelcariogramaloscreadores
dicenquelospesos(esdecirel0123)usadosparalos
factores individuales pueden ser distintos en diferentes
pases. Este cariograma est desarrollado en pases
nrdicosyescandinavos,porlotantodondelarealidad
de salud es muy distinta, en hbitos y todo, lo que
establecera una diferencia con los pesos que debiese
tenerlos factores y la tarea que queda por delante es
establecerunaregionalizacinencuantoalaaplicacin
delcariograma.
ODONTO.BTR Pgina 9

BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DE ESMALTE Y MTODOS
CARIES DE ESMALTE de microorganismos, los cuales al situarse en la
Dra.CeciliaMuozDr.RodrigoGiacaman
La Caries dental es una enfermedad de
carcter dinmico, multifactorial, complejo y de
naturaleza crnica, que afecta a la estructura
dentaria. Se caracteriza principalmente por la
desintegracindeestaestructura,demaneralocal
yprogresivaeneltiempo.
La triada de Keyes permite establecer una
relacinentrelosdiversosfactoresetiolgicosdela
caries, como son las caractersticas del husped
(diente), biofilm cariognico, y el sustrato del
medio oral (dieta), todo lo anterior englobado en
eltranscursodeltiempo,vaallevaralaformacin
delacariesdental.
El signo que tiene esta enfermedad es la
lesindecaries,lacualesproductodeconstantes
procesos de desmineralizacin y localizada de los
tejidos duros del diente, debido a la baja del pH
provocada por la metabolizacin de los azcares
fermentablespresentesenelbiofilm.
Imagen 1
ODONTO.BTR Pgina 1
2011
DIAGNSTICOS
En la cavidad oral se encuentran una serie
superficie dentaria, secretan una serie de
polisacridos para favorecer su adhesin.
Requieren adems, de condiciones ambientales y
nutricionales favorables, para posteriormente
multiplicarse y establecer uniones con otras
bacteriasdemaneraprogresiva,rodeadosporuna
matrizabundantedepolisacridosextracelular.
Amedidaquevacreciendoseformanuna
serie de canalculos (Imagen 1) que favorecen la
comunicacin de las bacterias con la pieza
dentaria, adems de permitir la comunicacin
entreellasanteunelementoagresor.
Las bacterias relacionadas con la caries
dental son principalmente del grupo
Streptococcus, Actimomyces y Lactobacillus, estos
microorganismos se han encontrado asociado a
caries dental, pero no significa que sean
microorganismoscariognicos,debidoaqueesuna
enfermedadmultifactorial.

BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DE ESMALTE Y MTODOS

2011
DIAGNSTICOS

Streptococcussp.56.2%
S.sanguinis
El pH salival va directamente relacionado
S.mitis con la dieta, en la imagen 2 se muestra la
S.mutans

frecuencia deingestadealimentorelacionadacon
S.anginosus
lavariacindelaactividadcariosa.Seobservaque
Actimomycesspp.34.7% almomentodelaingesta,elpHbaja5,5,alceder

A.naeslundi la ingesta el pH sube nuevamente. Si se ingiere
A.viscosus azcar constantemente, el pH va a subir y bajar

constantemente entre pH 6 y 5, mantenindose
Lactobacillusspp.6.3%
Esquema1 mayortiempoenelpHcrticoparalaformacinde
L.acidophilus
caries(pH5,5).

Rothiaspp.3.1%
R.dentocariosa
En estudios relacionados con la ingesta de
sacarosaendistintostiemposyconcentraciones,se
puede observar que a medida que se aumenta la
Las propiedades cariognicas que poseen concentracin de la azcar, disminuye el pH an
lasbacterias,correspondena: ms, incluso bajo los 5,5 crticos. Es por esto la
Conversinrpidadelasacarosaencidos relevancia de evaluar el tipo de alimentos que
Capacidad de produccin de molculas de ingiereelpacienteensudieta.
hidratos de carbono complejas para Tambinsepuedenanalizarlasvariaciones
funciones como reserva energtica, de pH en relacin a otros sustratos, como es la
adhesinydefensa leche, en donde el pH no disminuye bajo 5,5,
Capacidad de sobrevivir a un pH cido deduciendoquecorrespondeaunalimentomenos
(menora5,5). cariognico que la sacarosa. La lactosa se
comportademanerasimilaralaleche.

Imagen2 Caractersticas del Esmalte

Corresponde a un tejido ectodrmico,
acelular, avascular y aneural, sin capacidad de
regeneracin, altamente mineralizado, duro, frgil
y quebradizo; por lo que utiliza la dentina
subyacente para poder soportar las fuerzas
oclusales.

Estconformadoporlosprismasdeesmalte
los cuales tienen diferentes direcciones
importantes de tener en consideracin. Es
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BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DE ESMALTE Y MTODOS

2011
DIAGNSTICOS

semipermiable y tiene una continua interaccin Lesin de Mancha Blanca

con el medio; existe intercambio inico desde el Histolgicamente se caracteriza por la
medio y hacia l. Es translcido y con espesor prdida de sustancia interprismtica donde el
variable(distintoenoclusalycervical). primersignoeslarugosidaddelosextremosdelos
Est constituido principalmente por prismas.Sedivideencuatrozonas:
componenteinorgnico(cristalesdehidroxiapatita 1.ZonaSuperficial
carbonatada, en un 96%), materia orgnica (2%) y
agua (24%). Es importante considerar que es Intacta
susceptiblealataquecido. Porosidad/prdidamineral5%.
PrecipitacinCaPO4.
Estructuralmenteestformadoporprismas
de esmalte que estn constituidos por calcio, 2.CuerpodelaLesin
fosfato y un in hidroxilo. Su forma es de paleta,
Prdidamineral1850%.
tienen una cabeza y una cola. Un conjunto de
prismasformanuncristal.Alrededordecadacristal Cambiosmorfolgicosdestructivos.
(enlavainadelprisma)vanunaseriedenutrientes,
EstrasdeRetziusycentrodelcristal.
protenas,lpidosqueayudanalintercambioinico
desdeelmediohacialaestructuradelesmalte. 3.ZonaOscura

Elprimertipodeionquesepierdecuando OcurrelaDesmineralizacin/Remineralizacin.
loscidosatacanelesmalteeseldecalcio,esdecir, Porosidad24%.
sonlosmssolubles. Prdidamineral58%.
Agentesremineralizadores.
Laprincipalvadededifusin(Imagen3)de
los cidos es a travs de las Estras de Retzius, o 4.Zonatranslcida
paralelaaellas. Porosidad1%.
Prdidamineral11.5%.
Frentedeavancedelalesin.

Imagen3

ODONTO.BTR Pgina 3

BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DE ESMALTE Y MTODOS
Imagen4
A) Porosidaddelaszonasdelesindecaries.A
travs de los poros pueden pasar algunos
elementos.
B) Concentracin de Iones de acuerdo a las
zonas. En las superficiales tiene mayor
cantidaddeflor,carbonatodecalcio,pero
amayorprofundidadesteltimoaumenta,
peroelflordisminuye.
C) Intercambio inico entre biofilm y esmalte.
Sepierdecalcioyfsforo,peroseincorpora
flor, formndose fluorapatita. Se va
remineralizandotodalazona,nosoloenla
superficie sino que tambin en
profundidad.
ODONTO.BTR Pgina 4
2011
DIAGNSTICOS
D) Magnituddelcambioqumico.Esteproceso
ocurreenmayorcantidadenlasuperficie.
E) Cambiosenlaestructuradelcristalacordea
la zona. Los cristales que se observan en
color negro son desmineralizados, han
perdido estructuras, el cristal que ya est
incorpora otros iones y cambia la
estructura, forma nuevos cristales, de ser
carbonatadapasaaserfluorada.
Como es sabido, en un medio en donde el
pH es cido y baja constantemente se pierden
minerales, y cuando el pH se recupera estos
vuelvenaincorporarsealmedio,siendounproceso
fisiolgico.Perocuandoserompeelequilibrioyla
prdidasuperaalagananciaseproduceelproceso
cariosoyquizsposteriormente,lacavitacin.
Importante: La sonda de caries no se utiliza
parahacereldiagnstico,yaque:
El exceso de fuerza al sondaje puede
causardestruccindeltejidosuperficial
que es mucho ms dbil
(desmineralizado).
Ingreso de placa bacteriana a zonas no
existentes.
Estadios de la lesin cariosa
1. Subclnica:
Cambiosultraestructurales
Cambiosmicroscpicos
2. Clnico(prdidademineral)
Lesindemanchablanca
Cavitacin
Deteriorototal

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2011
DIAGNSTICOS

Morfolgicamante las formas de la lesin Cavitacin: Cuando la prdida mineral

sondistintaseninterproximalyoclusal(Imagen5). supera el 50%. Un proceso carioso tarda
En interproximal posee una forma de cono aosendesarrollarse.

truncadoconunabasehacialasuperficiedadoque
LesinActiva:
losprimasdelesmaltetienenunaposicinoblicua,
mientrasqueenfosasyfisurasladisposicindelos Lmitesdefinidos
primas es horizontal, obteniendo una lesin en
formadetriangulotruncado,peroconunabaseen Aspectoopaco
dentina. Superficierugosa



Caries Incipiente Radiogrfica
Para observar radiogrficamente la caries
incipiente,lapiezadentariatienequetenerun30%
dedesmineralizacin.Seidentificarpormediode
Imagen5
una zona radiolcida a nivel de esmalte proximal.
Ademssepercibirunaprdidadelacontinuidad
Progresin de la Lesin
de la banda adamantina. No se puede determinar

lapresenciadecavitacin.
CariesIncipiente(ManchaBlanca):

1. EtapaTemprana Medidas Preventivas

1. Flor: Refuerza la estructura del esmalte y
Seobservaensuperficieseca la hace ms resistente frente a los cidos
SuperficieDurayrugosa producidosporlasbacterias
ColorBlancaopigmentada(marrn)
Estadoremineralizable 2. Dieta: Evitar o disminuir el consumo de
Ubicacin: Puntos de contacto y zonas de alimentos cariognicos, y controlar el
higienedeficiente. nmerodeingestasdiarias.

2. EtapaTarda: 3. Niveldelflujosalival:estimulacin

Lesinvisibleendientehmedoyseco. 4. Sellantes de fosas y fisuras: Antiguamente
SuperficiemsBlanda se sellaban todas las piezas con surcos
Estadoremineralizable(reversible) teidos, haciendo la ameloplasta y
CambiosaniveldelCPD.
aplicando el sellante correspondiente.
Actualmenteseevalaelriesgocariognico
ODONTO.BTR Pgina 5

BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DE ESMALTE Y MTODOS
delpaciente,suhigienebucal,usodeflor,
etc.;paraascontrolarlaslesionesteidas,
ya que muchas de ellas se pueden
remineralizar an. Hoy en da, se utilizan
comotratamiento.
5. Control de placa: Mediante hilo dental,
colutorios,yloscepillosinterdentales,para
lascariesinterproximales.
Remineralizacin ImportanciadelFlor
Como concepto est abocado
principalmente a la incorporacin del flor a la
pieza dentaria. Especficamente consiste en la
modificacindelaestructuradeldientequeestaba
previamentedesmineralizado.Enesteprocesohay
unaumentodeltamaodeloscristalesdelesmalte
yporconsiguientedelaresistenciaalacaries.
MecanismosdeIncorporacindeflor
Imagen6
Existen cuatro mecanismos de
incorporacindeflor(Imagen6)porpartedelas
piezasdentarias.
1. Adsorcin: el cual se da mediante fuerzas
electrostticas.Esdetiporeversible.
ODONTO.BTR Pgina 6
2011
DIAGNSTICOS
2. Intercambio Inico: intercambio de iones
desde,yhaciaelmedio.
3. Recristalizacin: es un proceso lento, en
dondesalenelCa2+yelPO4salen,dejando
un espacio disponible, que ser utilizado
porelflor,formandofluorapatita.
4. Precipitacin: donde primero se forma una
capadeionesdeCa2+,PO4yF,ysobreellos
hayuncrecimientodelcristal.
Menorincidenciadecaries:
Denticintemporal40a50%
Denticinpermanente50a60%
Disminuyeladesmineralizacin:
Debido al intercambio con el OH de la
Hidroxiapatita, formando Fluorapatita. As como
tambin una disminucin de la solubilidad,
aumentandolaresistenciaaloscidos.
Favorecelaremineralizacin:
Permite el depsito de Ca2+ y PO4, en
cristales desmineralizados. El flor se deposita
comofluorurodeCa,siendoesteunprocesolento.
Actividadantibacteriana:
Acta inhibiendo la enolasa bacteriana,
tambin interfiriendo en el metabolismo
bacteriano, en la gliclisis anaerobia y finalmente
alterando la adhesin bacteriana, impidiendo en
partelaformacindelapelculaadquirida.

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2011
DIAGNSTICOS

MtododeaccindelFlor Diagnstico Diferencial

Imagen7
En primer lugar, la saliva cuenta con la
presencia de una gran variedad de iones (Imagen
7), y frente a la desmineralizacin y prdida
principaldelCarbonato.Posteriormentepormedio
deunaremineralizacinsteinserreemplazado
por el mismo Carbonato o bien por Fluoruros. El
primerinledaunaresistenciaalapiezadentaria
deun29%,mientrasqueelFlortieneunadureza
inicialdeun60%.
ObjetivodelaTerapiaRemineralizadora
Detener y revertir el proceso de caries
incipiente.
Cambiar las condiciones generales del
hospedero.
Eliminacindelafloracariognica.
Eliminarfocosinfecciosos/Dressing.
Modificarlosmomentosdeataquescidos.
Aportar iones que favorezcan la
remineralizacin.
Suplementarelaportesalival.
Esmalte remineralizado: No desaparece
(clnicayradiogrficamente).
Hipomineralizacin:(Imagen8)
Se produce por una inadecuada
mineralizacindelamatrizdeltejidodelesmaltey
se ve como manchas que van desde el blanco tiza
hastaunmarrn.
Lo importante de esta lesin es que cuando se
explora con la sonda este esmalte es liso, al tacto
se observa normal, pero al visualizarlo tiene un
color diferente al resto del esmalte que es
traslucido.
Imagen8
Hipocalcificacin:
Esunaalteracinenlamineralizacindela
estructura, existiendo una menor cantidad de
calcio.
Hipoplasia:(Imagen9)
Corresponde a una prdida de estructura,
puede afectar a una o varias piezas. La lesin se
aleja del margen gingival y se ve la pieza dentaria
relativamente limpia.
Imagen9

ODONTO.BTR Pgina 7

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2011
DIAGNSTICOS

Esimportanteobservarlalesinyversiest Para diagnosticar y tratar la caries, la odontologa

asociadaa:
Placabacteriana
Inflamacindeenca
Factorlocalqueesteindicandoquetipode
lesines(manchablancauotra)
La mancha blanca nos lleva a preguntar al
paciente por otros factores locales que pueden
estarafectando,talescomo:
Tipodedieta
Localizacin: otras lesiones nunca van a
estar localizadas (punto de contacto,
superficieslizas)
MTODOS DE DIAGNSTICO Y enfermedad infectocontagiosa polimicrobiana,
CLASIFICACIN DE LA CARIES desmineralizacin, o sea, se desmineraliza
Caries: se consider como una cavidad o dao
estructural del diente, pero eso hoy en da no es
tanas.
Sinembargosinosotrosmiramosundientecomoeste,
yasevuelvemscomplejalasituacin,porquenotodos
lovanaver,etc.
Historia inadecuado, porque las lesiones estn
Durante siglos la incidencia fue baja. Se daba en
pacientesperiodontalesporlaexposicinradicular,
donde esta condicin sealaba la presencia de
caries.
Enelao1700seviounaumentomsabruptode
latasadecariesyestosedebeporlaaparicinde
laindustriadelasacarosa(azcarrefinada).
hapasadoportresfases:
Fase1:pocaenlacuallacariesseconsidera
unagangrenadelosdientes.
Estafaseserealizaenmuchoslugaresan,en
dondeelpacientesesientayelodontlogole
preguntacualpiezaesysteleindicalapieza
afectada y ese es el diagnostico y posterior
tratamiento,correspondientealaextraccin.
Fase2:Esaqudondeaunestamosnosotros.
La caries se ve como una gangrena de los
dientesan,conceptualmente.
Eldiagnosticosehaceatravsdelainspeccin
visual directa, indirecta, transiluminacin,
explorador dental y separacin dentaria. El
tratamiento consiste en la restauracin de la
piezadentariaafectada.
Fase 3: La caries se considera como una
que es resultado de un proceso dinmico de
remineralizaenformaconstanteycuandoeste
equilibrio se pierde, ocurre un cambio
bioqumicoaniveldelapiezadentaria.As,el
diagnstico ideal sera su deteccin antes de
que el proceso se vuelva irreversible (fractura
de esmalte, cavitacin); Es para esto que se
utilizaelmtodoICDAS.Sinembargo,enesta
etapa el diagnstico macroscpico es
presentesmuchoantesdeladeteccinclnica
ypuedenpermanecerluegodelacuracinde
laenfermedad.

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2011
DIAGNSTICOS

Mtodos diagnsticos Estemtodoeselmsusadoenlaactualidad.
Antessedeberepasarlosconceptosde:
a. Sensibilidad: capacidad de un test de
detectar a los casos, cuando estn
presentes, o sea, a los pacientes
enfermos.
b. Especificidad:eselcomplemento;tiene
la capacidad de no detectar la lesin
cuando no esta presente, o sea, a los
quenoestnenfermos.
especificidaddel85%,valoresquenosonmuy
altos pero para caries es un buen porcentaje.
2.Examentctil
Eselrealizadoconelexplorador,malllamado
sonda. Siempre se usa junto con el examen
visual. La sensibilidad y la especificidad son
similaresalexamenvisual,porloquenoseusa
muchodebidoalasposiblesiatrogenias.Espor
estoquesedebesercuidadosoalmomentode
explorar (cuando se es necesario) las posibles
lesionescariosas.

Los test con mayor sensibilidad poseen menor

especificidad,porquesediagnosticancasosque
no son (falso positivo) como enfermos, por eso
disminuye la especificidad (le pasa a todos los
test).

c.Reproducibilidad:capacidaddeencontrar
resultados similares en distintas
mediciones;enestoscasossedebecalibrar
a los examinadores hacindolos ver a el Sinembargo,elexploradorsedebeutilizarcon
mismo paciente para ver lo que se est sutileza siempre y cuando sea necesario.
observando. Aunqueparaobservarlacavitacinbastacon
secarla y se logra ver claramente, esto sin la
Los test para caries, a nivel de validacin,
necesidad de usar explorador. En clnica, es
requieren una prueba histolgica lo que se
recurrenteelusodelasondaparaeliminarlos
denominara en este caso como Gold standard
depsitosoplacaretenida.
(100%).
La anatoma de los surcos tambin dificulta el
1.Examenvisual
acceso del explorador, ya que algunos son
Es el ms antiguo, requiere de una superficie como verdaderas invaginaciones, en donde ni
dentaria limpia, campo seco y buena sondasdetamaofinopuedeningresar.
iluminacin. Posee una sensibilidad del 65% y

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2011
DIAGNSTICOS

En la siguiente imagen, se aprecia un examen MedicindelaConductividadElctrica

histolgico realizado por Ekstrand, conocido
investigador de cariologa, en donde en el
primer recuadro se observa una zona de la
anatoma no explorada; en las siguientes
imgenes se aprecia una fractura que se
generaluegodelaaplicacindeunexplorador.
Esta es la iatrogenia, la cual se mencion
anteriormente.
Fluorescencia cuantitativa inducida por luz
(QLF):consisteenincidirunaluzenlapieza
dentaria,reflejandolafluorescencianatural
del tejido, es ms, aumenta esa
fluorescencia.Perocuandohayunalesin
cariosa, esa fluorescencia se ve
interrumpida, y es captada por un sensor
del equipo, para posteriormente ser
interpretada por un software, el cual
entrega una imagen cuantificada. Este
sistema est muy desarrollado, en mayor
medidaenInglaterra.

3.Otrosmtodosvisuales

Endoscopio
Videoscopio
Lser por Fluorescencia (Diagnodent): Es
Transiluminacin con fibra ptica: mientras
mssofisticadoytecnolgico.Actualmente,
ms posteriores sean las piezas dentarias
existe una nueva versin, Pen, lpiz
haymenorvisibilidaddebidoalgrosordel
inalmbrico.
esmalte.

Hay pocos estudios confiables con estos

mtodos.

4.Otrosmtodos

ResonanciaMagntica
Tomografacomputarizada(Scanner)

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BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DE ESMALTE Y MTODOS
Enlasclnicas,seencuentralaversinanterior,
queposeeuncablequelouneaunabase,por
el contrario, el Pen, es una sola pieza. Pero el
principioeselmismo.
Consiste en aplicar un haz de luz lser que
incideenlostejidos,generndoselomismoque
en la fluorescencia cuantitativa, ya que si hay
lesin cariosa se aprecia una zona
interrumpida,entregandounaimagenalterada.
Su principal funcin hoy en da es monitorear
lesiones en el tiempo (ms que para
diagnosticar).
Sin embargo tiene ciertos inconvenientes, si se
hace incidir la luz perpendicular al diente no va a
serelmismoregistroquesielhazincideconcierto
grado de inclinacin, es por esto que los
fabricantes indican que el registro debe hacerse
con movimientos circulares, para que lo que
marquesealomsaltoyassetendrlamsalta
lectura en cualquier direccin que se haya
apuntadoellser.
Ameloplasta
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2011
DIAGNSTICOS
Mtodosradiogrficos
En odontologa la radiografa es lejos el examen
complementario ms utilizado. Para ver caries
radiogrficas se requiere un 30% de
desmineralizacin, es por esto que se menciona
que las lesiones estn presentes antes de la
deteccin.Eslaprincipalindicacinensospechade
caries proximales, debe estar estandarizada y
tienenunasensibilidadde45%locualesbastante
bajo, sin embargo el examen radiogrfico es
complementarioconelexamenvisual.
La caries oclusal es clnica, la caries proximal es
radiogrfica.
Para estandarizar, se utilizan unos aparatos que
permiten que la pelcula radiogrfica quede
siempre perpendicular al haz de rayos, pero no
todos lo utilizan. As, es bueno para monitorear
lesiones o para las investigaciones, para mantener
siemprelamismaangulacin.
Enlaradiografadigital,seutilizaunsensorenvez
depelcula,luegoseescaneaelsensoryseobtiene
laimagen.

BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DE ESMALTE Y MTODOS

2011
DIAGNSTICOS

Mtodosdeclasificacindiagnsticosdelesiones esto reconoce lesiones de caries cuando estn en

decaries unestadoavanzado.
1.Segnlaprogresinclnica:
EL mtodo de ICDAS II aparece para suplir las
Agudas: es de avance rpido, de aspecto falenciasdelantiguosistema.
blancoamarillentoydeconsistenciablanda.
Protocolodeexamendentarioparadeterminarla
Se encuentra generalmente en proximal,
presenciadecaries(ICDAS)
cuestaverlas,puedepasardesapercibida.
1. Removeraparatosremovibles.
Crnica: avanza lentamente, es de color
oscuroomarrnyesmsdura. 2. Limpiarlassuperficiesdentariasconcepillo
oseda,siasserequiere.
2.Segnlasuperficieanatmicapuedeserde:
3. Colocar torundas de algodn en los
Caraslibres
vestbulos para controlar la secrecin de
Fosasyfisura
saliva.
Radiculares.
4. Removerexcesosdesaliva.
3.Segnlostejidosafectadospuedeser:
5. Examenvisualdeldientehmedo.

Incipientes 6. Secadodeldientepor5segundosconaire.
Dentinariasuperficial
Dentinariaprofunda 7. Examenvisualdeldienteseco.
Cariespenetrante(cuandoenlaradiografa

seveaunalesinapical)

4.ICDAS,estemtodosefundamentaendecirque
lacariestieneunaprogresineneltiempo.

Hoy en da por el aumento de los productos con

flor la progresin de la caries es ms lenta y
menosdramtico,porloqueconvienediagnosticar
lalesinenunestadiomenosavanzado.

LoquerecomiendalaOMSentodoelmundo,esel
mtodo de diagnstico del COPD y el COPS, pero

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BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DE ESMALTE Y MTODOS

2011
DIAGNSTICOS

CriterioICDAS Existetambinunaconcordanciaentreelcriteriovisual
ICDASyelcriterioradiogrfico.
0 = Sano, sin cambios debido a
caries luego de 5 segundos de
secado con aire; o cambios no
cariosos como tincin,
hipoplasia, desgaste, erosin u
otrosfenmenosnocariosos.
1 = Primer cambio visual en
esmalte observado luego del
secado con aire; o cambio de
color limitado a los confines del
rea de la fosa y fisura del
diente.
2 = Cambio visual evidente en
esmalte observado con el diente
mojado, blanco o coloreado,
msanchoquelafosa/fisura.
3 = Ruptura del esmalte
localizada, sin dentina visible,
discontinuidad de la superficie
adamantina,ensanchamientode
la fisura. Explorador de extremo
debolapuedeconfirmar.

4 = Sombra oscura subyacente

desde la dentina con o sin
rupturadeesmaltelocalizada.



5 = Cavidad evidente con
dentina expuesta en la base de
lacavidad.

6 = Cavidad extensa con dentina
visible en la base y paredes de la
cavidad (o ms de la mitad de la
superficie).

ODONTO.BTR Pgina 13

BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DENTINARIA Y RADICULAR 2011

Caries dentinaria y radicular DndeempiezalaDentina?YDndetermina

En clnica es distinto el tratamiento, frente a
unacariessuperficialdeesmalteofrenteaunalesin
dondeexisteunagrandestruccindelapiezadentaria,
existiendoungrandeteriorodeladentina,lacualleda
elsoporteylaresistenciaalapiezadentaria.
la Dentina? Son preguntas frecuente, la primera de
estas no tiene una respuesta clara y es tema de
controversia, mientras que lo que s se sabe es que
terminaenellmiteamelodentinario.Segnesto,espor
lo que se prefiere hablar de un Complejo
Pulpodentinario.

1. Caractersticas generales de la dentina Ladentinanopuedeserseparadadelapulpadebidoa

los odontoblastos que se encuentran en ambas
La dentina presenta diferencias en cuanto a su
estructuras, su prolongacin y el cuerpo,
composicin, con el tejido adamantino. En contenido
respectivamente.
inorgnico, la dentina posee un 70%, el esmalte
presentaun96%aprox.Demateriaorgnica,ladentina 2. Estructura de la Dentina
presenta un 18%,estematerialleva aotorgaralgunas
caractersticasespecialesaltejido.Finalmente,deagua
va a presentar un 12%. Otra caracterstica importante
de la dentina, es que posee las prolongaciones de los
odontoblastos, estas clulas estn encargadas de
monitorear y de mineralizar la dentina. Los cuerposde
los odontoblastos se van a organizar en forma de
empalizada en el lmite con la pulpa, a travs de
desmosomasyunionestipoGAPprincipalmente,loque
permite impedir el paso de bacterias y sustancias
nocivas a la pulpa. Adems desde ese lugar hacia la
superficiedeldientevanairformandoladentina.
a) Dentina Primaria:formalamayorpartedelapieza
La primera secrecin de los odontoblastos, dentariayeslaqueseobservaalseccionareldiente,en
corresponde a la Predentina, la cual va a estar ms una vista longitudinal se encuentra bajo el esmalte y
cerca de la pulpa, y no va a estar mineralizada. La entre la pulpa. Es necesario diferenciar algunas
Predentina es la matriz sobre la cual se va a formar la estructuras dentro de sta como la predentina, la cual
dentina propiamente tal. Las prolongaciones eslaprimerasecrecindelodontoblastoperoquenose
odontoblsticas van a ingresar a la predentina, y encuentramineralizada.
alrededor de los 10 a 15 micrones, comienza la
Dentina del Manto (C):quevaaestarenellmite
calcificacin de la dentina en este frente de
con el esmalte, como caracterstica es que tiene
mineralizacin.
hartasfibrascolgenas,porlotantomayorcantidad
de materia orgnica no tiene prolongaciones
odontoblsticas, no tiene tbulos. Es casi como un
material mineralizado de forma parcial, con gran

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BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DENTINARIA Y RADICULAR 2011
contenidoorgnico.Porlotantoesmsblandoque
elesmalte,ymsblandoqueladentina.(Cesms
blando que A y B). La dentina y el esmalte son ms
duros porque la dentina del manto tiene poco
contenido inorgnico, pero ms orgnico, es ms
blando.
Si vienen las bacterias, y llegan hacia la dentina se
empieza a ir hacia los costados, y despus avanzan en
profundidad.
Dentina Circumpulpar: es la dentina que va a estar
formando la mayor parte de la dentina primaria, es
como el tejido dentinario neto, y es en esta zona
donde encontraremos los tbulos, la dentina
peritubularyladentinaintertubular.
En cuanto a los tbulos dentinarios, estos son los
responsables de que la dentina sea permeable, la
dentina ser como una esponja a travs de los cuales
por dentro de los tbulos irn las prolongaciones
odontoblsticas, una vez cuando los odontoblastos
mueranatravsdeesostbulosingresarnbacteriasy
productosbacterianosquellegarnalapulpa.
Dentro de los tbulos dentinarios, est el proceso
odontoblstico, y recubriendo la pared interna del
tbulodentinario,seencuentralalminalimitans,que
es una estructura proteica de glicoprotenas que va a
estarrodeandolaparedinternadeltbulo.
Elnmeroydisposicindelostbulosdentinariosvara
segn la edad del diente. Tambin lo es, si nos
referimosadentinasuperficialodentinaprofunda.
EndentinacercanaalLAC,eldimetrodelostbuloses
de0,81myelnmeroes15.000mm2.
EndentinaCircumpulpar,eldimetroes2,54,0myel
nmeroesde65.000mm2.
ODONTO.BTR Pgina 2
Laimportanciadeloanteriorradicaenelavancedeun
procesocarioso.
Lostbulosalextenderseposeenmltiplesdigitaciones
entreellosparacomunicarse.
Sus paredes poseen perforaciones las cuales permiten
el ingreso de las digitaciones, para generar una mayor
respuestadefensiva.
Dentinaperitubular:Rodealatbulodentinario,mucho
ms blanca. Es muy mineralizada, ms dura, con el
objetivodeprotegeralaprolongacinodontoblstica.
Dentinaintertubular:Entrelostbulosseencuentrala
dentina intertubular y es la que mayoritariamente nos
da la flexibilidad de la pieza dentaria porque no tiene
tantamineralizacin,sumatrizorgnicaalcanzael50%
envolumen.
Si solo se encuentra esmalte en la pieza dentaria y se
aplicaungolpe,elesmaltesefractura,porquenotiene
capacidad de respuesta. Pero si adems de esmalte se
tiene dentina y se le aplica el mismo golpe no sucede
nada.
b) Dentina secundaria
La dentina secundaria es la que se va a depositar
despus de la erupcin de la pieza dentaria y se va a
producirdeformamslenta,perobsicamentesiguela
mismaorientacin.
El complejo pulpo dentinario es permeable, capaz de
sentir y de testear todo lo que hay en el medio (en el
esmalte).

BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DENTINARIA Y RADICULAR 2011
Dentina Esclerotica
Imagen: lesin en esmalte, donde hay una solucin de
continuidad donde se rompi el esmalte y est
empezando a afectar a la dentina, el aspecto de la
dentina en el sector de los odontoblastos y en los
tbulos odontoblasticos bajo la lesin es diferente, hay
un estrechamiento del lumen tubular producto del
depsito de minerales de Ca, PO4, Hidroxiapatita, etc.,
conelobjetivodesellarlosparaevitar enlamedidade
loposibleelavancedelasbacterias.
Esto tambin se acompaa de una retraccin del
proceso odontoblstico, el cual al mismo tiempo va
mineralizandolostbulos.
Por tanto, la dentina pasa de una condicin sana, en
dondeseaprecianclaramentelostbulosdentinarios;a
una dentina cuyos tbulos se han obliterado con
mineralesenrespuestaaunanoxa.
c) Dentina Terciaria posee esta zona que para que las bacterias puedan
Tambinesunadentinadetiporeaccional,peroquese
produceaexpensasdelapulpa.Aquadiferenciadela
dentina esclertica, que se produca en los tbulos
acompaada de la retraccin del proceso
odontoblstico, la dentina terciaria se produce debajo
delazonadeesclerosistubular,estrechandolacmara
pulpar.Ahora,silainjuriaesmuyintensayhaymuerte
de los odontoblastos, estos sern restituidos en parte
porclulasmesenquimticas(enpulpasjvenes)quese
diferenciarn a Clulas tipo odontoblasto, los cuales
van a producir dentina, aunque en forma
desorganizada,ocupandoellumendelacmarapulpar.
De esta forma se previene que queden los tbulos
ODONTO.BTR Pgina 3
abiertos y que las bacterias tengan libre acceso a la
cmarapulpar.
Puedeserquelarespuestaseatangraveoaguda,que
inclusoseabarquetodalacmarapulpar,sinembargo,
estaesunarespuestareparativa.
3. Caries dentinaria
En comparacin con la caries de esmalte, esta avanza
ms rpido y cuando se est iniciando avanza en
superficie. En cuanto a la flora, esta va a cambiar en
relacinasucantidad.
Cuando se ve una lesin no cavitada o una lesin en
esmalte, vamos a ver cepas acidognicas, que deben
desmineralizar el esmalte; pero cuando se llega a
dentina, no solo se necesita desmineralizacin, sino
tambindesestabilizarestaestructura.Enladentinase
va a encontrar un esqueleto de fibras colgenas, en el
cual se van a meter los cristales de Hidroxiapatita. As,
cuando llega una bacteria, esta va a desmineralizar,
destruyendo los cristales de HA, pero va a seguir
quedandolaestructuraproteica.
Sihicieragrabadoacidoendentinaybarremoscontoda
la dentina hacemos una cavidad. Por eso la dentina
avanzar tienen que desintegrarla. Para esto
necesitamoslasbacteriasproteolticas.
Si analizamos algunos estudios, las bacterias ms
relacionadasalalesindentinariasondiferentescepas.
Es muy difcil analizar cules son netamente las
bacterias relacionadas con la caries dentinaria porque
si nosotros estamos en la boca y tomo una muestra
desde una caries dentinaria, se vern bacterias de la
cavidadoral,delasaliva,restosdecomida,bacteriasen
descomposicin, clulas descamadas, etc. Hay mucha
contaminacin de esa muestra y adems existen
diferentes ambientes, por lo que las condiciones de

BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DENTINARIA Y RADICULAR 2011
cultivo son distintas. Por lo tanto las bacterias mas
relacionadas con la caries dentinaria son
Fusobacterium, Actinomyces y Lactobacillus.
Curiosamente estas dos ltimas son bacterias que
tienen entre su batera virulenta enzimas proteolticas
quesoncapacesdedesintegrarlamatrizdentinaria.
Otropuntoimportanteesquevanaircambiandoestas
bacteriasdeacuerdoalaprofundidaddeladentinaque
nosencontremos.Enladentinasuperficialcomoesms
fcil encontrar oxgeno y nutrientes, vamos a tener
cierto tipo de bacterias. Cuando estamos en dentina
profunda,lascondicionesdelbiofilmcambian,debidoa
que las bacterias en esta zona deben ser capaces de
producir su propio alimento o alimentarse de los
desechos de los elementos que producen las otras
bacterias,unadeestasesLactobacillus.
Imagen:Aqutenemosuntbulodentinarioyunamasa
debacterias,queestnadheridasalapareddeltbulo
dentinario.
ODONTO.BTR Pgina 4
Imagen 2: La lesin que vena del esmalte ya sea en la
cara oclusal o en la cara proximal, en donde en este
tiene diferente avance (forma). En dentina siempre la
formadeavanceesdeuntringulocuyovrticeestar
hacia la pulpa. La base del tringulo siempre estar
hacia arriba, hacia la dentina del manto la cual es
muchomenosmineralizada.
Qu pasa cuando el frente de avance de una
caries no llega al LAD?
Las bacterias del biofilm igual van a liberar cidos y
enzimas, y algunos de estos en bajas concentraciones
llegaran al LAD. Estos generarn respuesta en la pulpa
condentinaesclertica.
Sivienelainjuriaydestruyelosodontoblastos,ynohay
tejidosoclulasquepuedanreemplazarlos,nosevaa
generardentinaterciaria,noascuandolacariesesms
lenta,porquesepuededefender.
Laprimerarespuesta,cuandonotenemoscavitacin,y
solo es en esmalte, es la hipermineralizacin, es decir,
disminuyendolapermeabilidaddela dentina. Elfrente
deavancenoestcavitado,peroestefrenteyallegoa
alcanzar el LAD, esto quiere decir que los cidos y las
toxinasyaestnalcanzandoladentinadelmanto(capa
mssuperficialdeladentina).
Enlazonadondeloscidosylosproductosalcanzaron
la dentina, comenzaron a desmineralizar esa dentina
queestahipermineralizada,elcontenidodelostbulos
queestabaselladoseempezadesmineralizaryporlo

BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DENTINARIA Y RADICULAR 2011

tanto la dentina de esa zona comienza a encontrar bacterias. Va a existir

desmineralizarse, por lo tanto, si no existe dentina desmineralizacin, pero los tbulos van a estar
subyacente y se carga el esmalte, este colapsa y se ntegrosylomsimportanteesqueelcolgeno
rompe,porloquetodoelcontenidodelazonaquelo NO va a estar desnaturalizado, solo va a estar
rodeacomienzaafiltrarysegeneraunbiofilmdiferente desmineralizado.
ms agresivo. El hbitat ecolgico va a cambiar, el
proceso va a ser mucho ms rpido y va a ver una 4. Dentina esclertica: es la zona reparativa
donde va a haber una prdida de la
mezcla de reacciones defensivas por parte de la pieza
permeabilidad.
dentariaydestructivaporpartedelbiofilm.
5. Dentina terciaria: la cual se forma a expensas
de los cuernos pulpares.

Cuandoelesmalteyasecavitaysetieneunalesinen
la dentina, se pueden identificar claramente diferentes
zonasdelacariesdentinaria:
Si se analizan estas zonas y se fuera a tratar una caries
1. Dentina necrtica: donde se pueden nos interesara sacar la dentina necrtica y la infectada.
encontrar tbulos completamente
desintegrados, una mezcla entre bacterias y
matrizdentinariasinningntipodeestructuray
unagranactividadproteoltica.

2. Dentina infectada: donde va haber muchas

bacterias, pero los tbulos van a estar
parcialmente desintegrados manteniendo a
grandes rasgos sus formas, pero van a estar
daadoscasiirreversiblemente,ademsqueel
colgenovaaestardesnaturalizado,oseaque
lamatrizorgnicavaaestardaadatambin.
Si se toma una fotografa (esquema) se ve la zona A
dentina necrtica B dentina infectada y C la dentina
3. Dentina afectada: hay bajos recuentos
afectada pero aqu se tiene la zona E que es la de
bacterianos, y en algunos casos no se van a degeneracin grasa y despus de esa zona viene la

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BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DENTINARIA Y RADICULAR 2011

prolongacin odontoblstica, cuando el odontoblasto Clnicamente, son lesiones que se observan ms

detecta una noxa no se retrae ya que as ocupara un teidasuoscuras,cafonegras;ymsduras.
mayor volumen y esto no se permite, por lo que se

comienza a degenerar y va dejando protenas y enzimas
(enzimas de mineralizacin) y se va formando la dentina
Lesinrpidamenteprogresiva
esclertica. TambinconocidascomoCariesrampante,queson
grandes lesiones que destruyen gran parte de la
Dentro de la dentina se encuentran las coronadelapiezadentaria.
metaloproteinasas (MMPs) que tambin se encuentran
Rpidocompromisodentinario.
en el hueso alveolar y lo que hacen es degradarlo,
Hipermineralizacin y desmineralizacin en slo
asimismo degradan protenas y se encargan
bsicamente de procesos de remodelacin. meses.
Compromisopulpar.
En la dentina, tambin hay MMP`s, y el problema es No hay dentina terciaria,
queellasseactivanaunpHbajo,comoporejemploen generalmente,porelgran
una exposicin a hidratos de carbono, en donde luego tamaodelanoxa.
deladisminucindepHstevuelveaaumentarollega Superficie blanda y no
alanormalidadgraciasalaaccinsalival,aumentando teida.
as la actividad de estas MMP`s, por tanto aumenta
tambin la degradacin de matriz orgnica. Autores
sealan que el proceso de caries no slo es generado En un mismo paciente, se
porlaaccinacidgenayproteolticadelasbacterias, puedenencontrarlosdostipos
sino una combinacin de la accin defectuosa de las de lesiones, ya que son
MMP`ssobrelamatrizdeladentina. eventos individuales y
especficos; pero
generalmentenoocurre.

Caries Radicular
Caractersticas
del Cemento:
Para hablar de caries radicular se deben conocer las
caractersticasdelcemento:

Tejidomesenquimtico
Haydostiposdelesiones: Avascularizado
Noestinervado
Lesin Lentamente Progresiva Esel queocupaelmenorvolumenentretodos
Reaccin tpica a estmulo moderado, para darle lostejidosdentarios
tiempoaladentinaparaquesevayapreparando. Va a cubrir la porcin radicular de la dentina
Hipermineralizacindedentinasubyacente. dentariayencondicionesgeneralesoenestado
Reduccindelapermeabilidad. desaludnodebeestarexpuestoalmediooral.
Dentinaterciariasubyacenteadentinaesclertica.

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Este cemento tambin tiene caractersticas que no nos esmalte y cemento convergen en un punto en
favorecenmucho: particular, siendo sensible al accionar del biofilm;
En apical el grosor es de 2 a 4 mm lo cual es mientras que un 10% manifiesta la exposicin de
muydelgado dentina, encontrndose el esmalte separado del
En la parte media su grosor es de 80 a 50 cemento.
micrones
En la porcin cervical de vuelve a angostar, Estructura del cemento
grosorde20micrones.
a. Clulas:
Adems cuando la superficie del cemento en la zona
1. Cementoblastos
cervical est expuesto a la cavidad oral vamos a tener
perforaciones o grietas en la superficie, que van a ser Sntesis de tropocolgeno,
proteo/glucosaminoglicanos.
casi como anatoma normal cuando el cemento est
expuesto, debido a las inserciones de las fibras de Adosadosallmitecemento/ligamentoperiodontal.
sharpeyquesonlasfibrasperiodontalesencargadasde Slodesdeelterciomedioaltercioapicalradicular.
la unin del epitelio al diente. Si en los tbulos Propios de las zonas donde se sintetiza cemento
dentinarios penetraban gran cantidad de bacterias, secundario.
siendo estos ms pequeos que las perforaciones
dejadas por las fibras de sharpey, en estas
perforaciones penetra una cantidad an mayor de 2. Cementocitos:
microorganismos. Sumado a esto, tenemos diferentes Corresponden a cemenotoblastos incluidos en
relacionesentreesmalteycemento: matriz.
Cementoblastos incluidos en lagunas

mineralizadas.
Tienen prolongaciones citoplasmticas hacia el
periodontoparasunutricin.

b. Matriz extracelular

1. Material inorgnico: 61 65%.

Fosfatodecalcio.
Carbonatodecalcio.
Sodio, potasio, hierro, magnesio, azufre y
fluoruro.

2. Material orgnico: 23 27%.
Enlaimagen,seapreciadentina(D),esmalte(E)
Fibras de colgeno tipo I ( 90% de la
y cemento en amarillo. Hace referencia a que en un
fraccinproteica).
60%deloscasoselcementocubreelesmalte,enun5% Fibras intrnsecas sintetizadas por
elesmaltecubreelcemento,enun30%seestimaque cementoblastos.
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BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DENTINARIA Y RADICULAR 2011

Fibras extrnsecas provenientes del Caries Radicular / Requisito

ligamentoperiodontal.
Fosfoprotenasfosforiladas.
Proteoglicanos, glucosaminoglicanos y Laexposicinradicularproducealolargodeltiempola
glucoprotenas forman sustancia cariesradicular.Correspondealrequisitoprincipalpara
fundamental. questasedesarrolle.

3. Agua:12%. El biofilm logra llegar a esta zona, las bacterias logran
colonizar, generar sus productos bacterianos y
Tipos de cementos comenzar a desmineralizar en forma integral van a
avanzarmsensuperficiequeenprofundidad,yaqueel
a. Cemento acelular o primario: cemento es ms blando, la dentina del manto es ms
blanda; por lo que, las caries radiculares se presentan
Sintetizadoantesdelaerupcin. msensuperficiequeenprofundidad.
Sedepositalentamente.
Se encuentra desde el tercio medio hacia Enlazonasuperficial,adiferenciadeloqueocurreenel
coronal. esmalte,esmsblanda,elpHcrticodelcementoesde
6,5, adems hay una alta penetracin bacteriana, pues
2. Cemento celular o secundario:
este no ofrece resistencia (mineralizacin) y, adems,
Sintetizadoposterupcin.
vamos a tener diferentes especies relacionadas con la
Sedepositarpidamente. caries radicular, en donde las bacterias colonizadoras
Contienecementocitosyfibras. primerias van a ser bacterias acidognicas, capaces de
Desdeelterciomediohaciaapical. desmineralizar,perounavezquelleganotrasbacterias
Sedepositaenapicaltodalavida. y se organiza el biofilm, necesitamos la presencia de
bacteriasproteolticas.
3. Cemento afibrilar
Carecedefibrascolgenas
Seencuentraenelcuellodentarioycorona

CriteriosICDASparalesionesdecariesradicular

Cuando nosotros veamos una superficie expuesta

vamosacolocar:

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BTR UNIDAD 4 CLASE : CARIES DENTINARIA Y RADICULAR 2011

E = Cuando no podemos evaluar la superficie, pues se

encuentra cubierta (trtaro, restauracin, hombro, por
ej)
0=Novemoslesin
1=Vemoslesin,peropequea,dondehayperdidade
contornomenosa0.5mm.
2=Cuandolaperdidadecontornoesmayora0.5mm.

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 BTR UNIDAD 4 CLASE : TECNICAS RADIOLOGICAS 2011

la pieza dentaria, y es ineficaz al momento de

pesquisar prdidas seas severas.
EXMENES RADIOGRFICOS
SOLICITUD/INDICACIN RADIOGRAFA PANORMICA
(ORTOPANTOMOGRAFA)
RADIOGRAFA PERIAPICAL
La imagen panormica, entrega una gran cantidad
La radiografa periapical es una tcnica que posee de informacin sobre las arcadas dentarias y las
muy bajo rendimiento en la deteccin de caries estructuras anatmicas adyacentes. Permite
incipientes y en la evaluacin de lesiones extensas de reconocer una serie de hallazgos radiogrficos, en los
los maxilares, es por esto que la tcnica seleccionada cuales inicialmente se indica sta radiografa para
debe estar relacionada con lo que se quiere observar algo determinado, y finalmente se puede
pesquisar. encontrar algo que inesperado. Sus indicaciones son:

Dentro de sus desventajas se encuentra la Lesiones extensas de los maxilares.

presencia de distorsin, en menor o mayor grado,
Pacientes que no soportan tcnicas intraorales.
pero siempre va a existir, y su sensibilidad a la
tcnica, ya que se requiere la suficiente experiencia Anomalas del desarrollo.
del operador para que resulten correctas la mayora
de ellas. Traumatismos.

Evolucin de terceros molares. Estos pueden

RADIOGRAFA ALETA MORDIDA /BITEWING estar semi incluidos, generando una entrada para
el ingreso de grmenes, comprometiendo la cara
Dentro de las indicaciones de esta tcnica
distal del 2 molar inferior producindose la
radiogrfica se encuentra:
denominada caries por decbito, lo cual desde
Deteccin de caries proximales y secundarias, ya un punto de vista de la rehabilitacin es
que tiene un mejor desempeo en la deteccin de complicado.
estas lesiones que la radiografa periapical.
Evaluar la erupcin dentaria.
Permite evaluar el ajuste de obturaciones y
Evaluar presencia de dientes incluidos.
coronas a nivel proximal.
Dentro de las grandes ventajas de la tcnica se
Evaluar reabsorciones seas marginales leves, ya
pueden encontrar:
que esta tcnica no muestra toda la pieza
dentaria, es por esto que en reabsorciones Extensin del estudio radiogrfico.
severas se recomienda la tcnica retroalveolar.
Imagen unitaria para observar todas las
Permite la deteccin de trtaro o clculos. estructuras.
Por otro lado, esta tcnica posee un bajo Dosis de radiacin muy baja, es menor que la de
rendimiento en determinadas circunstancias, ya que una radiografa retroalveolar total.
es muy sensible a la distorsin lateral. Adems esta
radiografa no entrega informacin del peripice de Muy bien aceptado por nios.

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 BTR UNIDAD 4 CLASE : TECNICAS RADIOLOGICAS 2011

Examinar pacientes bloqueados, como por En las

ejemplo pacientes con trismus, ya que en esta telerradiografas
tcnica radiogrfica no es necesaria la apertura de perfil de la
oral, simplemente apoyar el mentn en un Universidad, por
bloque. el tamao de sta,
C7 se logra
Alto valor preventivo. Es necesario recordar que apreciar en slo
aos atrs se plante como poltica de salud del algunos
pas, el realizar esta tcnica a todas las personas pacientes. Se
antes de ingresar al sistema de atencin pblica. puede sacar la
Pero esto es considerado poco tico, ya que si oliva, bajar el chasis, para ver C7, lo cual el clnico
bien es fcil solicitar la radiografa a todos, no es pide muchas veces.
posible tratarlos porque el sistema de salud no
cubre esto. Se debe ser muy cuidadoso en el perfil blando, ya que
si no aparece los ortodoncistas devuelven la
Bajo costo. radiografa, ya que necesitan un buen equilibrio entre
estructuras duras, y estructuras blandas para hacer
Dentro de sus desventajas se incluyen:
un buen anlisis cefalomtrico.
Pacientes deben estar durante 15 segundos
inmviles, siendo esto en nios an ms difcil, lo RADIOGRAFA TRANSCRANEAL DE ATM
cual se puede apreciar como un contorno
interrumpido en la imagen, indicando que el nio Actualmente no se utiliza, ya que tiene grandes
trag saliva, o hizo algn tipo de movimiento. problemticas, en cuanto a su estructura salan
deformes. Adems, haba que irradiar mucho al
La Necesaria congruencia entre los arcos paciente, porque se tomaban seis imgenes, tres del
dentarios. Hay pacientes que tienen una severa lado derecho y tres del lado izquierdo, tanto en MIC,
distooclusin, es decir poco desarrollo como con la boca abierta, y otra en reposo.
mandibular y desarrollo normal del maxilar, por
tanto, necesariamente hay una discrepancia de
TOMOGRAFA DE ATM
arcos, lo cual determina un rea de corte en
donde suele quedar fuera el maxilar o la Utilizada actualmente. Se toma en MIC y con la
mandbula. boca abierta, en donde salen en una placa las cuatro
Distorsin por amplitud coeficiente 1,25. imgenes. En la imagen se observa que el cndilo
sobrepas la eminencia articular, por tanto hay una
Difusin relativa de los lmites estructurales, que hipermovilidad condilar bilateral simtrica.
tambin suele ser a veces una desventaja.

TELERRADIOGRAFA DE PERFIL

Habitualmente se desarrolla en las clnicas

odontolgicas y con mucho xito. En la imagen se
pueden apreciar cifosis de la columna, lo cual muchas
veces se debe diagnosticar para que el clnico lo
pueda corregir.

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RENDIMIENTO DEL EXAMEN EXAMEN RADIOGRFICO ESTUDIO DE

ENFERMEDAD PERIODONTAL
Sensibilidad: probabilidad de que para un sujeto
enfermo se obtenga en la prueba un resultado Este incluye retroalveolar total, correspondiente a
positivo. Es decir, la probabilidad para detectar la 16 radiografas. En las clnicas odontolgicas se
enfermedad. pueden indicar slo en caso de enfermedad
periodontal severa. Adems, en estos pacientes se
Especificidad: probabilidad de que los pacientes solicita una Bitewing de derecha e izquierda.
enfermos detectados estn realmente enfermos,
en otras palabras la capacidad de detectar algo y Exceptuando esto ltimo, en todos los casos se decide
que esto est presente. Es decir, la probabilidad tomar una panormica la cual es ms rpida que las
de confirmar la enfermedad. radiografas retroalveolares (4 panormicas en el
tiempo de las retroalveolares), adems posee la
Test Sensibilidad Especificidad ventaja de que se enva a mail de alumno tratante.
Examen clnico 0.13 0.94
ESTUDIO INGRESO ODONTOPEDIATRA
Rx periapical 0.58 0.66
En odontopediatra se realiza una panormica y 2
Rx Aleta de 0.73 0.97
bitewing, una de cada lado para los molares de 6
mordida
aos, ya que tiene mayor complejidad tomar
retroalveolares, porque los menores no estn
dispuestos, en la mayora los de casos a acceder
En la tabla se observa por ejemplo que el examen voluntariamente para tomarse radiografas.
clnico tiene una baja sensibilidad, por tanto, siempre
es necesario completar toda la informacin que SOLICITUD DEL EXAMEN
incluye, examen clnico, examen radiogrficos, y
exmenes complementarios en genera. Esta solicitud ha ido sufriendo algunos cambios, e
incluye el diagnstico clnico, en donde se deben
EXAMEN RADIOGRFICO INICIAL EN sealar movilidad, cambios de la coloracin,
REHABILITACIN presencia de fstulas, traumatismos, estado de
obturaciones, y varios datos ms para poder realizar
Este examen incluye: una correcta asociacin clnicaradiogrfica.

Radiografa Panormica.
CARIES
Radiografa Bitewing (derecha e izquierda).

Radiografa Retroalveolares slo de zonas

crticas. Por ejemplo, para estudiar piezas pilares
de prtesis fija, en las cuales se pueden encontrar
patologas que no se pueden observar en una
radiografa panormica.

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En cuanto al diagnstico de caries mencionar la: 4. Caries radiculares: se pierde el limitante del
contorneado radicular, y eso es lo que gua al
1. Caries incipiente: que es odontlogo al diagnstico de caries radicular.
muy pequea con forma de cua
o semiluna. En las lesiones
pequeas, se puede tener
problemas en el diagnstico,
debido a la distorsin lateral en
donde se sobreproyectan las
caras proximales.

2. Caries dentinaria: la que posee diferentes formas

y tamaos. Se habla de caries superficiales cuando
comprometen menos de la mitad de la dentina y de
caries dentinarias profundas cuando se acercan a la En el caso de que se tenga la duda y en la imagen
cmara pulpar. Al mismo tiempo se habla de c. d. muy radiogrfica se observen pseudocaries, clnicamente
profunda, cuando est inmediata a la cmara pulpar o lo que hay que hacer, es tomar una sonda e
vecina a la cmara pulpar. Tambin puede haber una introducirla, y si esta se retiene, es porque se est
lesin que est sobreproyectada a la cmara pulpar. frente a una caries radicular.

Tener en cuenta, que el trtaro, al provocar imagen

radiogrfica, tambin va a generar imgenes de
pseudocaries.

Es importante sealar que nunca se deben

diagnosticar lesiones que no se vean en su totalidad,
ya que de lo contrario hay que repetir la toma
radiogrfica.

Por ltimo, en el caso de observar un espacio

periodontalmente ensanchado, debido a mltiples
factores, ste se debe describir en la radiografa, pero
3. Caries penetrante: En el caso
clnicamente siempre hay que comprobar la vitalidad,
de tener una caries evidente y al
para que de esta manera el odontlogo pueda hacer
mismo tiempo una lesin
una endodoncia o bien una restauracin.
periapical, slo entonces se
puede afirmar la presencia de
caries penetrante en la
radiografa. Desde el punto de
vista clnico, se tienen que hacer
pruebas de vitalidad pulpar,
porque tambin se podra tratar

de una pulpitis irriversible.

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TCNICAS INTRAORALES Luego de esto se debe seguir toda una sistemtica

en la toma radiogrfica, sealada a continuacin:
Tcnica de la Bisectriz (W. A. PRICE)
1. Ubicacin del paciente
Esta se describi en 1904 y est hecha en base a la ley
2. Llevar la pelcula a la boca
de Cieszynski. A esta tcnica el Dr. Contreras agreg
que el rayo central, adems debe pasar por el pice 3. Adosar pelcula
dentario. 4. Verificar posicin de la pelcula
La ley de Cieszynski, corresponde a que el rayo central 5. Fijar pelcula por el paciente
debe pasar perpendicular a la bisectriz del ngulo 6. Corregir posicin de la cabeza
formado por el eje mayor del diente y el plano de 7. Determinar posicin del equipo
proyeccin. 8. Inmovilidad del cabezal
9. Determinar tiempo de exposicin
Tcnica de Bitewing (H. R. RAPER) 10. Dar exposicin
La tcnica de Bitewing, 1925, se sigue utilizando,
mejora el papel y el equipo, pero la tcnica se realiza VERIFICAR:
de la misma forma. Anatoma de la cavidad oral: hay paladares
profundos donde se deber realizar la tcnica con
Tcnica del paralelismo (F. G. FITZGERALD) una menor angulacin, y hay paladares
La tcnica del paralelismo que fue descrita ms tarde aplanados donde se deber realizar la tcnica con
en 1947. una mayor angulacin.

INTRODUCCIN: TCNICAS INTRAORALES Tipos de pelcula: normalmente en las consultas
privadas se utiliza la pelcula simple (DF58 3x4
Las tcnicas radiogrficas intraorales van a ser, cm.), debido a que son ms baratas, sin embargo
esencialmente: Retroalveolar, Aleta mordida y en las clnicas de la universidad se utilizan las
Oclusal. pelculas dobles (DF57 3x4 cm.), para mantener
una copia de ellas. Respecto a las partes que
Dentro de las modificaciones de la periapical estn: componen la pelcula, estas se aprecian en la
Tcnica paralela: pedida por los imagen:
periodoncistas, sufre menor distorsin.
ngulo bajo: Usada en pacientes desdentados
en lugar de la BiteWing.
Le Master: para ver el seno maxilar

DESARROLLO DE TCNICAS

Previo a la ejecucin de las diferentes tcnicas:

Preparar al paciente: para ello se retiran
gafas, aros, prtesis, etc.
Proteger al paciente: cuando hay embarazo,
colocar delantal de proteccin. Relajar al
paciente.

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Ahora de la Sistemtica sealada anteriormente, Maxilar Mandbula

se mencionan los puntos ms relevantes:
Molares +20 +25 5
Ubicacin del Paciente
Premolares +25 +30 10
o Maxilar
Caninos +40 +45 20
Plano oclusal paralelo al
piso, para ello se corrige la Incisivos +40 +43 15
posicin del cabezal.
Se posiciona el dedo pulgar
del paciente, de la mano
contraria en la hemiarcada RADIOGRAFA PERIAPICAL
de la toma, lo ms cercano a
los pices dentarios. Indicaciones:
El plano Tragusala nasal debe ser paralelo al
piso Evaluar nivel seo marginal.

o Mandbula: Depsito de clculos.

Se toma la pelcula con Evaluar presencia de caries.

el dedo ndice, lo ms
cerca de los pices. Anatoma de raz y cavidad pulpar.
El plano Tragus Proporcin corono radicular.
comisura oral, debe ser
paralelo al piso. Control tratamientos.

Adosar Pelcula Evaluar estado periapical.

Maxilar: Adosar la pelcula con pulgar de la mano Ventajas

opuesta y lo ms cerca de los pices.
Mayor resolucin y exactitud.
Mandbula: Adosar la pelcula con el ndice de la
Buen detalle y definicin. Tiene mejor detalle
mano opuesta y lo ms cerca de los pices.
que cualquier otro tipo de examen, por tanto,
Verificar la posicin de la pelcula siempre que se tenga un diagnstico de algn
tumor, quiste, o lesin central, adems se agrega
Borde de la pelcula 3 5 mm bajo el plano la radiografa retroalveolar para permitir ver
oclusal tabicaciones, anatoma del hueso de esa zona, u
Borde pelcula paralelo al plano oclusal otros con mayor definicin.

Determinar posicin del equipo (Angulaciones) Simplicidad en la obtencin.

Las angulaciones que se deben tener en cuenta Informacin en profundidad de una zona.
estn en relacin a la Ley de Cieszynski, ya que las Recordar que muchas veces la panormica da un
siguientes son slo aproximaciones: rea de corte en donde muchas estructuras no se
logran ver.

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Desventajas

Distorsin.

Muy sensible a la tcnica.

En el caso de una retroalveolar total, la cantidad

de pelculas que se toman son de 15 16, y eso toma
muchsimo tiempo sobre todo si no se tiene
experiencia. Adems, muchas veces agregamos 2
bitewing, aunque no sean completas, pues ayudan en Esta tcnica permite determinar principalmente
el diagnstico, ya que en la radiografa retroalveolar prdida de soporte seo, y es una tcnica
hay cosas que no se ven pero se va a tener el apoyo estandarizada. Tiene dos limitaciones en:
de la bitewing. Por tanto, es importante
complementar estas dos tcnicas. Paladares aplanados
Paladares
RADIOGRAFA MEDIANA ojivales

Utilizada preferentemente cuando hay dudas No se le introduce el

sobre la presencia de un supernumerario, o cuando dedo al paciente para
se tiene la presencia de un sostener la pelcula,
diastema importante. Esta sino que este muerde
radiografa es excntrica una barra.
para ambos incisivos, es
decir, los incisivos tienen
ejes divergentes. Pero se
usa generalmente en TCNICA DE ANGULO BAJO:
estudios especiales para
Constituye una alternativa para la radiografa
ubicar la presencia de algn
Bitewing, para pacientes que no presenten piezas
mesiodens. El rayo va hacia
dentarias antagonistas.
la punta de la nariz, y pasa
ortogrfico al plano sagital. Se toma una radiografa periapical con angulacin
de bitewing (+7).
RADIOGRAFA PARALELA O DE CONO LARGO En esta tcnica no se ven los pices de las piezas
dentarias, sino que solamente las coronas.
Usada por periodoncistas, principalmente en Tienen buen rendimiento en las caries
EE.UU, y se toma con unos aditamentos. Es muy larga incipientes.
y engorrosa, ya que necesita mucha aparatologa, No esta indicada en nios.
adems que no es mucha la informacin que vara, as Hay distorsin por elongacin.
que en la Universidad no se toma.

La pelcula en boca se coloca paralela a la pieza
dentaria y al plano de proyeccin. El rayo central
pasa a nivel de cuello de la pieza dentaria.

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TCNICA LE MASTER Como se observa en la imagen, el rayo central debe

pasar entre los premolares, sin importar que se
Esta radiografa no se utiliza mucho, ya que sobreproyecten los molares, ya que por eso se toma
existen otras radiografas que nos entregarn la una radiografa para molares y otra para premolares.
relacin de los pices con el seno maxilar.
Hay unos aditamentos
Se obtiene el que son bastante
paralelismo de la placa buenos, ya que facilitan
con rollos de algodn mucho la toma al ir la
Se indica en el sector pelcula en estos, pero a
posterior en piezas los nios les molesta.
antrales.
La incidencia del rayo
es con una angulacin
En nios que no tienen los molares de 12 aos se
de +5
toma una radiografa de los dos molares temporales y
Se observa el piso del seno maxilar.
el molar de 6 aos, lo cual sale perfectamente en una
pelcula. La pelcula debe ir desde la cara mesial del
TCNICA ALETA MORDIDA O BITE WING primer molar temporal hacia atrs. Si hay molar de
12 aos ya no se alcanza a ver en esta pelcula.
Para el sector de molares y premolares.
Se utiliza una pelcula de 3x4 cm. Antiguamente Entonces, se toman 4 pelculas en los adultos y slo 2
exista una pelcula larga que abarcaba los en los nios.
molares y premolares, pero como los arcos no
son rectos, las piezas dentarias resultaban con
mucha distorsin, por lo que hoy slo se usa una
pelcula para los premolares y una para los

molares.
Se da una angulacin de +7 o +8.
El plano oclusal debe ser paralelo al piso.
El paciente muerde la aleta.
La pelcula debe estar lo ms prxima a la pieza
dentaria.

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BTR UNIDAD 4 CLASE 5: CRITICA DE LA IMAGEN Y DIAG RADIOGRAFICO 2011

CRITICA DE LA IMAGEN Y
DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO
El negativo radiogrfico debe analizarse para poder
conocercundounaradiografaestbientomadaomal
tomada.Hay3parmetrosfundamentales:

Densidad Entonces, en este primer punto debemos ser crticos
Contraste positivamente y si vemos las 3 radiografas
Dibujo simultneamentevamosanotarunagrandiferencia.

Veremos qu factores modifican, cuales son las

fallasdelaradiografayporquseprodujeron.
Cuando diagnosticamos radiografas debemos
hacerlo en las condiciones ptimas y as poder hacer
unabuenacrticaalnegativo.
Nosotros aspiramos a tener una buena imagen en
relacinaladensidad,alcontrasteyaldibujo,esdecir,
obtener nitidez de las lneas. La idea es que la forma,
tamaoyrelacionessealomssemejantealarealidad.
Siemprevamosatenerdistorsin,perosetratadeque
sealamnima.
Cuando tenemos todas estas variables, estamos
teniendounaimagenfiel.
Densidad
Corresponde al Grado de oscurecimiento del negativo
radiogrfico.
Podemostenerradiografas:
Normales: con cierto grado de oscurecimiento,
ptima para nuestros ojos y que nos entregue la
mejorinformacin.
Radiografa sobre expuesta: Se nos pierde gran
partedelainformacin
Radiografa sub expuesta: Tambin se pierde
muchainformacin.
I. Factores del operador que condicionan la toma
radiogrfica
1. Miliamperaje: cantidad de rayos. Cuando subimos
el miliamperaje en una toma radiogrfica estamos
aumentandolacantidadderayos.
2. Kilovoltaje: calidad de los rayos, es lapenetracin
de ellos. Si lo aumentamos vamos a obtener una
radiografainadecuada.
3. Tiempodeexposicin:siaumentamoseltiempode
exposicinestamosexponiendomsrayos.
4. Distanciadelfoco:Menoscantidadderayossinos
alejamos con el foco. Por tanto se irradia rea
mayor por la divergencia de los rayos con menor
absorcin.
5. Uso de pantallas reforzadoras: Se usa
exclusivamenteenrxextraoralessinembargoenla
clnicaseutilizansensoresdigitalesportantoyano
seutilizanpantallasreforzadoras.
Existenequiposdekilovolatajeyamperajevariable.
El tipo de pelcula va a depender del tiempo de
exposicinquevamosautilizar.

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II. Otros factores que la modifican Reveladoradiogrfico

Factores del cuarto oscuro En general existen dos formas de realizar el

Dentrodelacmaraoscuraexistenunaseriede
factores que influyen. Van a influir la temperatura de
losbaos,yaqueamayortemperaturalosreactivosvan
a reaccionar de manera ms rpida, por lo tanto una
radiografa revelada al inicio de la jornada, con la
reveladora recin encendida y los baos fros,
normalmente queda subexpuesta, en comparacin con
unaradiografareveladaalas6delatarde,lacualseva
atomarconunpuntomenosencomparacinconlade
la maana, siendo la radiografa tomada en la maana
tomada con un punto ms de exposicin. Tambin
dentrodelacmaraoscurainfluyenlaagitacindelos
baos, el tiempo de revelado y la antigedad de los
baos.
Calidad de la pelcula funcionan de manera
Porotrolacalidaddelapelculaigualvaainfluir
en la densidad de la imagen, donde las pelculas de
grano fino, van a necesitar un mayor tiempo de
exposicinyvanaentregarunmayorgradodedetalle,
encomparacinconlaspelculasdegranogrueso,que
vananecesitarunmenortiempodeexposicin.
Si se realiza una comparacin entre la toma
radiogrfica de un paciente desdentado total y uno
dentado, este ultimo requiere un mayor tiempo de
exposicin, debido a que los tejidos dentarios van a
absorberunamayorcantidadderayos,mientrasqueen
el paciente desdentado, se disminuirn uno o dos
puntos por la menor cantidad de tejidos presentes,
estoparaevitarlasobreexposicindelaradiografa.
reveladodelaspelculasradiogrficas,deformamanual
oautomtica.
El revelado manual no controla de manera
correctalatemperaturadeloslquidos,yestossevana
encontrar a temperatura ambiente, mientras que en
unareveladoraautomticalatemperaturadelosbaos
vaaserestable.Porotroladosiloslquidosderevelado
llevan mucho tiempo, van a influir en la densidad del
negativoradiogrfico.
Las reveladoras
automticas de
pelculas intraorales,
estandarizada, poseen
un determinado
tiempo de trabajo, el
cualesvariable,entre6a10minutos,56minutosy
las ms rpidas en tan solo 3 minutos, esto va a
depender de la temperatura de los lquidos. Las
pelculasreveladasdemaneraultrarrpida,conelpasar
del tiempo se van pigmentando de color amarillo,
debidoaqueelprocesodefijacinnoessuficiente.Los
factores que son controlados en cierto grado por la
reveladora automtica, corresponden al tiempo de
revelado, la temperatura de los lquidos y la agitacin
de los baos, ya que si lo lquidos estn bien diluidos,
favorece el correcto revelado. El envejecimiento de los
lquidos, es un factor que debe ser controlado por el
operador, ya que mientras ms uso tengan estos, la
densidaddelapelcularadiogrficavaasermenor.

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BTR UNIDAD 4 CLASE 5: CRITICA DE LA IMAGEN Y DIAG RADIOGRAFICO 2011
Revelador manual:
Tcnica poco precisa,
que requera de un
cuartooscuro.
1Mquinasparaortopantomografaanloga.
2Mquinasautomticaspararetroalveolares,que
poseenchasisypantallasreforzadoras
3Radiografadigital
Procesosporlosquedebapasarlapelcula:revelador,
fijacin,lavadoysecado.
Elenvejecimientodelosbaos,puedeprovocar:
Alteracinenladensidad
Variacinenelcontraste
Porlotantosedebeconstatar:
fechadepreparacin
cantidaddepelculasreveladas
temperaturaambiente
exposicinalmedio(fotosensibilidad)
contaminacin durante la agitacin: se pueden
mezclar los lquidos afectando la calidad de la
imagen.
Las pelculas se pueden clasificar segn el tipo y el
nmerodepelculasquecontienenlossachet
Pelcula Simple: (DF58)1 pelcula. La lmina est en un
mediocromado,Sachetengomadoycubiertadecartn
PelculaDoble:(DF57)2pelculas.
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Caractersticas:
P.Retroalveolar:3x4cm.
P.Oclusal:6x8cm
Entonces tenemos una cubierta de cartoncito que le
hace como una vueltecita, y lo cubre por arriba, y
dentrodeesecartnvalapelcula.
DF58 es una y la DF57 es doble y vienen dos, estas se
revelancompletamentesiquedanexpuestasalaluz.
Estncompuestasporunalminadeacetilcelulosaque
viene recubierta por una emulsin que contiene
cristales de bromuro de plata, y la plata es la
responsabledelaformacindelaimagenenlapelcula.
Tiene una emulsin como gelatina donde estn los
cristalesdeplata,yesaemulsinvaporamboslados.
Yporltimounacapaprotectoraparaevitarquesufra
daos.
La pelcula fotogrfica convencional tambin tiene esa
emulsin, pero por un solo lado. Hasta que se les
ocurricolocarlesemulsinporambosladosyeltiempo
de exposicin se acort a la mitad, ya que tena la
emulsin por arriba y por abajo. No se disminuye el
tiempoderevelado.
Calidad de la pelcula
Granofino
Granogrueso.
Los granos corresponden a sales de plata que son los
que forman la imagen y los que registran y se
convierten en placa metlica durante el proceso de
revelado, y esos son los que hacen que se forme la
imagenradiogrfica.

BTR UNIDAD 4 CLASE 5: CRITICA DE LA IMAGEN Y DIAG RADIOGRAFICO 2011

Las pelculas que llegan a la clnica son de un grano
mediano, en donde se observan puntitos del plano, en
cambiounapelculagranofinosevenmsbonitos,por
ejemplo en una KS que necesitaba ms tiempo de
exposicin, en que por ejemplo las proyecciones de
clases,sevenbonitas,hayotrasdetamaomuyfino.
Laverdadesquedelpuntodevistadiagnsticonohay
muchas diferencias, pero a la lupa s. La grano fino no
nosdaunmejordiagnsticoquelagranogrueso,pero
estaltimanosotorgaunmenortiempodeexposiciny
conesoprotegemosanuestrospacientes.
adentro llevaban una pelcula que tena las mismas
caractersticasdelapelculaextraoral,conladiferencia
que las superficies blancas del chasis, las cuales al
exponerse a los rayos X se produce el fenmeno de
luminiscencia,yconestefenmenoseformalaimagen,
msqueporlacantidadderayosquellegaalapelcula,
se forma por la iluminacin de estos granos de luxtato
de calcio que van a producir el fenmeno de
lumniscenciaconunamenorcantidadradiacin.
Elinconvenienteesqueparaestoelgranodelaimagen
tienequesermsgrueso.

Pelculagranomuyfinoen histrico, porque actualmente se est trabajando con
dondecasinoseobservan
lospuntitos delapelcula.
Esta nos otorga un mejor
dibujo, pero un mayor
tiempodeexposicin.
Enlagranogruesoselogra
ver claramente hacia atrs
lospuntosenlapelcula.
Aquestoschasisdepelculasanlogas,erandesalesde
cadmio o tierras extraas, desde el punto de vista
sistemasdigitales.
Radiologa digital: Los sensores evidencian una
radiografa sub o sobre expuesta y al corrigen
inmediatamente. Modificandoelbrilloycontraste,con
unsoftwareradiogrfico.
Sin embargo como el sensor controla la cantidad de
rayos, pueden aparecer puntos blancos en la
radiografa. Pero a la vez posee un software de
reduccinderuido(puntosblancos).
Factores que modifican densidad

Factoresdelatoma
o Kilovoltaje
o Miliamperaje
o Tiempodeexposicin
o Distanciafocopelicula
o Pantallasreforzadoras
Tambin influyen la posicin de toma, direccin del
Para las ortopantomografas y para las tcnicas tubo,onodarleconelrayocorrespondiente.
extraorales,desdeelpuntodevistaanlogo(notodava
digital) se utilizaban pantallas reforzadoras, las cuales

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No estimar la cantidad de rayos en relacin al tamao Se presenta un paciente con enfermedad periodontal ,
delacabezadelpaciente. seletomaron4radiografascon50kv.,55kv.,60kv.Y
70kv.Respectivamente;Peroeltiempodeexposiciny
Factoresdecmaraoscura elmiliamperajefueronlosmismos.Enlaradiografaque
o Temperaturabaos presentamayorkv.Tieneunatomamsoscura,perosi
o Agitacindebao se compensa el miliamperaje y las otras 3 con distinto
o Tiemporevelado miliamperaje,peroconungradodedensidadsimilar,se
o Antigedaddelosbaos(lquidosviejos). tendrunamayorescalaaniveldelosdiferenteskv.

Elkilovoltajehacequelafrecuenciadelaondadelrayo
Calidaddelapelcula sea ms alta por lo tanto la longitud de onda es ms
baja y tiene la capacidad de pasar por espacios ms
o granogrueso
pequeos una menos cantidad de rayos llevando una
o Granofino.
mayor energa. Tienen una mayor capacidad de

*sisemodificaladensidadsemodificaelcontraste
Contraste radiogrfico entremedio cuando se toma con 50kv.la longitud de
Corresponde a la cantidad de tonos de grises
intermedios entre blanco y negro en un negativo
radiogrfico.
Diferencia de densidad correspondiente a los distintos
ndicesabsorcionalesdeunaestructura
Factoresquelomodifican:
1. Kilovoltaje: bajo kilovoltaje obtendr pocos
tonos entre blanco y negro (escala corta),
mientras que si tengo un amplio kilovoltaje, y
un tiempo de exposicin menor, obtendr una
escalalarga.Tomaidealesconunaescalalarga.
2. Radiacinsecundaria.
3. Estadodelosbaos
4. Cmaraobscura
5. Antigedaddelapelcula
Los software digitales cuando se cambia el contraste,
modificanlaescala.
penetracin.Siseaumentaelkilovoltajeysetienela
mismacantidadderayos,0,5segundosdeexposicin,6
miliamper/s y se cambia el kv. Se tiene un cuerpo
ondavahacerampliayvaatenerunabajafrecuencia.
Algunos rayos formaran un imagen subexpuesta ,
producto de que no tiene la suficiente potencia para
atravesarelcuerpo.(lacantidadderayosesconstante)
Siseaumentade60a70kv.Setendrmsenergaen
la produccin de los rayos y esto generar una mayor
frecuencia , la longitud de onda del rayo ser ms
pequea y el mismo espacio va a poder atravesar
mayorcantidadderayos.
Sisetrabajacon80o90kv,peroconlamismacantidad
de rayos, va existir mayor penetracin , ellos van a
pasarconmayorfacilidadelcuerpo.
Si los rayos con mayor kilovoltaje pasan con mayor
facilidad el cuerpo, se debe dar menos cantidad de
rayos , ya que se necesita una radiografa con la
densidadadecuadanosobreexpuesta.Setiene70kv.Y
sebajaaun1miliamper/sv/s60kv.Y5miliamper/so
50 kv. Y 7 miliamper/s . la radiografa que va con 1

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BTR UNIDAD 4 CLASE 5: CRITICA DE LA IMAGEN Y DIAG RADIOGRAFICO 2011
miliamper/s tiene menos cantidad de rayos pero con
mayor kilovotaje va a desplazar mayor cantidad de
rayosporlamateriaconmenorcantidadderadiacinlo
que generar una escala larga versus el otro extremo
donde habr mayor tiempo de exposicin, mayor
miliamperaje , pero con el kilovoltaje ms bajo tiene
menorcapacidaddepenetracinporloqueseobtendr
unaradiografasubexpuestagenerandounaescalams
corta.
Radiacin secundaria: Corresponden a los rayos que
salenencualquierdireccin.Tenemosunemisorconun
cono radiogrfico y los rayos que chocaban dentro de
steconocorrespondenalaradiacinsecundariayeso
se comprueba colocando una pelcula radiogrfica con
una moneda encima. Luego, al transcurrir una semana
se sacaba la moneda y se revela la pelcula,
obtenindoselamonedamarcadaenstaltima.
Ahora, la mayora de los equipos buscan no producir
radiacin secundaria, o bien esa radiacin los tubos
vienen blindados con lminas de plomo que la
absorben,evitandosusalidaendireccionesquenonos
interesan.Elproblemadeestaradiacinsecundaria,es
que es de baja energa con poca capacidad de
penetracin, pero de todas manera echan a perder el
contrastedelaradiografa.
Entonces, en el equipo mdico inventaron un sistema
quetenaunasparrillas,dondelosrayosquenopasaran
porladireccindesusceldas,serianabsorbidosporlas
mismas, mejorando de esta manera el contraste de la
imagenradiogrfica.Sinembargo,avecesestasrejillas
aparecanenlaimagen.
El profesor Contreras, seal que si los rayos son
divergentesytienenunadireccinconocida,elblindaje
del tubo se debe hacer en dicha direccin. As,
inventaronqueeltubotengalaformadelhazderayos,
obtenindoseunamejorcalidaddeimagen.
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Todoslosequiposradiogrficosbuscanquelaradiacin
secundarianoinfluyaenlaimagenyquenolellegueal
paciente
Ahora,sevioqueparaelreveladolaspelculaseranms
sensiblesalaluzverdeyazulquealaluzroja.As,se
inventunalmparadeseguridad,queesunfiltroque
deja pasar solo el espectro rojo y con eso las pelculas
noserevelaban.
Las condiciones que debe tener esta luz de seguridad
son una gama de colores que cumple el efecto y un
polarizadorquefiltraluzroja,yesaluzrojanoescapaz
de estimular las sales de plata por lo tanto no forma
imagen y se deca que con ampolletas de 10 watts se
puede dejar apuntando hacia abajo y no generara
problema.Porlotantosielfiltroesparaampolletasde
10wattssedebenocupardeesapotenciaosiponemos
unademswattsestesecalentarademasiado.
Cmoserevisanlosfiltrosdeluzinactnica?
De la misma forma como revisamos la radiacin
secundaria, es decir, ponemos una pelcula,
encendemoselfiltro,unamonedaylodejamostrabajar
unacantidaddetiempo(30,45o60min)ydespusde
eso revelamos la pelcula. Si el filtro est funcionando
en condiciones adecuadas, si yo revelo la pelcula, no
me debera salir ninguna imagen. Si este no est
trabajando en buenas condiciones me saldr la
improntadelamoneda.
Los lquidos tambin van a influir en el contraste. El
encargado de la densidad es el metol o elol y el del
contrastelahidroquinona.
Sistemadereveladosemiautomtico,solosellamaas,
yaqueunohaceeltrabajomanual,solotienenunfiltro
deluz.

BTR UNIDAD 4 CLASE 5: CRITICA DE LA IMAGEN Y DIAG RADIOGRAFICO 2011

Dibujo radiogrfico Conlaspantallasreforzadoraspasaelmismofenmeno,

eltamaodelgranodelapelcula,yelmenortiempode
Serefierealamayoromenornitidezoprecisin exposicin del grano grueso, iba en desmedro de la
de las lneas que componen la imagen calidadradiogrfica.
radiogrfica
Ademselmaterialessensible,porquesiyotengouna
Factoresquelomodifican: pelculaadosadaaunapantallareforzadoraytengouna
Punto focal: punto por donde se generan los burbujadeairemevaagenerarunhaloyunasombra,
choques de los electrones. Los mas pequeos porlotantoelusodelaspantallasreforzadorasqueya
tendrnunamejordibujoradiogrfico. estnmediasflcidasyanosirven.

Inmovilidad del paciente, ya que los nios se Laspantallasreforzadorascontenan:

muevenlamayoradelasveces,delapelculaydel
cabezaldelequipo
Distancias
Cuandoseemiteelrayo,sielobjetoesmspequeo,
segenerarnmenosdistorsin,porendemejornitidez.
En radiografas para terceros molares, se generan
muchas distorsiones, ya que el paciente se mueve
debido a que es muy probable que tenga reflejo
hermtico. Por estos motivos, es mejor hacer la toma
rpidamente y as evitar que el paciente mueva la
pelculaosucabezaespacialmenteennios.
1capadeacero:queeralacapaquebloqueaba
los rayos y evitaba que pasara ms radiacin
para otro lado. Absorbe la radiacin que no se
impresion.
1colchndeaire
Soportedelapantalla
Capa fluorescente: Forma la luminicencia para
formarlaimagen.Vasobreybajolapelcula.
Pelcula Radiogrfica: donde debe estar en un
ntimo contacto con la pantalla para evitar la
presenciadeburbujasdeaire.
Todo esto para que quede adosado, lleva unos
colchonesdeairequeloquehacenessellar.

Un punto focal normal es entre 0,6 y 0,7 mm, para Factoresquemodificaneldiscoradiogrfico:

evitar las zonas de penumbra, y as mejorar el dibujo Puntofocal
radiogrfico. Lo malo es que estos equipos son ms Inmovilidaddelpaciente
costosos. Distancias (planopelcula, planoproyeccin,
focoobjeto)
Otro factor importante, es desde donde se emiten los Tipodepelculas:porelgrano.
rayos, es decir, mientras ms alejado est el foco de Tipo de pantallas reforzadoras: Por la adhesin
rayosdelpuntofocaldelaparato,ladivergenciadelos yporelgrano.
rayos, es menor, por ende se generar un buen dibujo
enlaradiografa.

Laspelculasdegranogrueso,alsermsrpidas(menor
tiempodeexposicin),tienenmenoresposibilidadesde

queelpacientesepuedamovereinfluyeeneldibujo.

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CARIES modificacin de los tbulos dentinarios y de la

Eslapatologamsprevalenteennuestropasdesdeel
puntodevistaodontolgico,siguesiendounproblema
desaludpblica.Paratratarladebemossercapacesde
diagnosticarla.
respuestapulpar;estaslesionesqueseestabilizanyque
se remineralizan, su proceso de modificacin se
detiene.Encambio,enlaslesionesactivaselprocesode
modificacin se mantiene activo, independiente su
profundidad.

Proviene del latn podredumbre o putrefaccin, por lo

que antiguamente se defina la lesin cariosa como un
readepodredumbreeneldiente.Hoynoseconsidera
lacariescomounagangrena.

Historia:
Hasta antes de la sacarosa, su incidencia y prevalencia
era muy baja, luego de esta, todos los niveles
aumentaron, pues para que se produzca la caries
necesitamos el diente, las bacterias y el sustrato sobre

el cual trabajan las bacterias para desmineralizar el
dienteyconlaaccindeltiemposeproducelacaries. Lacariessevaaclasificarsegnsuprogresinenrpida
o lenta. Este proceso ser reversible en sus primeros
estadiosyloquemarcalapautaeslapresenciaonode
cavitacin ya que en esta se acumula placa y puede
progresa.

El control bioqumico del medio produce

remineralizacinylosfluoruroscambianestacondicin
bioqumica de la boca, tambin la modificacin de
hbitoshiginicosydietticos.

Para detectarlas se hace un buen diagnstico clnico

Concepto actual: Enfermedad infectocontagiosa,
multifactorial, donde se produce una progresiva
desmineralizacinydestruccindelesmalte,dentinade
manera progresiva llevando a una necrosis pulpar o
prdidatotaldelapiezadentaria.
Afecta completamente al complejo pulpodentinario, o
sea desde las lesiones incipientes (radiogrficamente),
concompromisodeesmalteyatenemosunprocesode
pero lo que no se ve con la clnica se ve con la
radiografa que es un complemento al examen clnico,
ya que el examen clnico no detecta todas las caries y
menossuprofundidad.Laradiografalosdetectaporla
desmineralizacin de la pieza dentaria ya que esto
generara cambios absorcionales los que hacen que sea
ms fcil el paso de los rayos y queda detectado en la
radiografa.

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Clasificacin: 3. Lesiones profundas

Cuando se observa un estrechamiento de la cmara
Caraslibres
Por ubicacin: carasproximales pulpar.
fosasyfisuras.
4. Caries penetrante
Incipiente
Dentinaria Cuando hay un compromiso pulpar irreversible y esto
superficial radiogrficamente se puede diagnosticar cuando hay
Por profundidad: Sobreproyectadaen unalesinapicalevidenteesdecirungranuloma,quiste
lacmarapulpar uostetis
Penetrante

Primaria
Por evolucin: secundaria

Denticin que Temporal

afecta: (puedenser Permanente
ambas)
Tejido que
Esmalte
comprometen
Dentina
(provocancambio
Cemento
absorcional)
Crnicas
Dependiendo de Agudas
velocidad: detenidas.

Caries incipiente radiogrfica

Aparece como una lesin radiolcida en la banda
Clasificacin radiogrfica de la caries adamantina proximal, porque generalmente es
generadaaniveldelcontactointerproximal.Alobservar
1. Lesiones incipientes: una caries incipiente en una pieza se debe mirar
Existe compromiso absorcional del esmalte. Es cuando clnicamentelaotra,puestoquedebidoasurelacinde
proximidad lo ms probable es que sta tambin una
seobservanamenosdelamitaddeladistanciaentrela
lesin incipiente y que puede no haber sido registrada
dentina y la cmara pulpar, pero esto es relativo, ya por la radiografa. Esta lesin incipiente se presenta a
que depende de si las radiografas estn ms niveldelpuntodecontacto.
sobreexpuestas o subexpuestas adems por las
distorsionesyestoesaparente Es un error desde el punto de vista radiogrfico hablar
decariesdeesmalte,yaquesabemosquelacariesque
2. Caries dentinarias compromete el esmalte tambin compromete al
complejopulpodentinario.
Solosedicemesialodistalysedeterminaprofundidad.

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La histopatologa muestra el bajo grado de histolgico en dentina y segundo teniendo o no

discriminacinqueofrecelaradiografa: cambioshistolgicosendentinadesdeelpuntodevista
microscpico bioqumico si hay cambios y a nivel del
SegnuntrabajodeDarlingde1959,haylesionesdesde complejopulpodentinariocompleto.
el punto de vista histopatolgico donde desde el 4b
hastael5y6haycompromisodentinario,peroenel4b Lacariesincipienteradiogrficaseveenformadecua,
annohaycavitacinenel5yel6s.Desdeelpuntode radiolcida,queseextiendeenesmalteproximal:
vistaradiogrficoenel4byenel5sepresentalamisma
imagen radiogrfica, por lo tanto una lesin incipiente
desde el punto de vista radiogrfico puede o no estar
cavitada.

Las formas que puede adoptar son: semiluna (A),
segmentosparalelos(B)ycua(C).

Enunalesinnocavitadaserealizaunabuenalimpieza,
seaplicafluorgelylalesintiendearemineralizar,en
cambio una lesin que est cavitada necesita de una
adecuadaobturacin,ydenoserasnohabrformade
detenerlaprogresindeesacaries.Porestocuandose
observaunalesinincipienteproximaldebensepararse
las piezas y observarse la presencia o ausencia de Aqueserefierequeestinfluidaporlaproyeccin:
cavitacin. Y si no se logra ver, debido a que las
caractersticas de paciente hacen imposible la La lesin cariosa incipiente va a tener una mayor
separacindelaspiezasparaunaadecuadavistaclnica, extensin en sentido vestbulopalatino que en sentido
sedebehaceruncontrolradiogrficoprogresivo;osea crneocaudal, por lo tanto si yo paso con una tcnica
se le aplica de todas formas la terapia de fluor y las aletademordidaporsumayorextensinesmuchoms
lesiones que presenten cavitacin al ser un reservorio fcil poder registrarla, porque va a registrar mayor
de placa bacteriana progresarn de todas formas, las
cambioabsorcional.
que luego de un tiempo (6 meses a lo mas) se
obturarn, ya que deberan presentar un cambio Siyopasoconunaradiografaretroalveolarvoyapasar
absorcionalendentina.
por un rea de menor extensin, por lo tanto puede o

Las razones histolgicas para no hablar de caries de nopuedegenerarmeimagen.Deestoconcluimosquela

esmalte son que, primero puede o no haber cambio
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tcnica ideal para identificar caries incipiente es la

radiografaaletademordida.

Porque es relativa la profundidad? denso).Elcambioabsorcionalseobservasoloanivelde
Doscasos:
1. Piezaconlesinincipientequeseextiendecasitoda
la periferia del esmalte. Si se hace pasar los rayos,
aparece una imagen de semiluna con una
profundidadrelativadistintaalareal,desdeelpunto
devistahistolgico.
Caries dentinaria
Seapreciacomounalesinradiolucidaaniveldecaras
libres proximales y oclusales (no se ve el cambio
absorcional en esmalte, ya que se produce la mayor
absorcinderayos,dondehaymayorespesordetejido
dentina, bajo la banda adamantina, por lo tanto
cualquier lesin oclusal que se observe en la rx es
dentinaria.
No todos los cambios absorcionales proyectados en
dentina, corresponden a caries dentinaria, ya que por
distorsiones es posible que se proyecten lesiones
incipientes hacia este tejido. El cambio absorcional en
dentinatiendeasermayorqueenelpuntodeentrada.

2. Lesinsuperamsalldelamitadelespesordel
esmalte,peroesfocalizadaenunpunto,entoncesla
profundidadradiogrficadelalesinincipienteo
dentinariaesrelativaynoreal.

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Forma: sobreproyecte en la cmara puede ser una lesin

Trazo radiolucido muy delgado con corte a nivel evidente, en este caso se habla de caries penetrante.
dentinario: la caries avanza desde el lmite Estaspuedencomprometercarasproximales,oclusales,
amelodentinarioyluegoenprofundidad,porlotantoel medsial, distal o cervicales radiculares (en tejido
rea de dentina tiende a ser mayor que el punto de cementarioesmuchomsprevalenteencontrarcaries).
entradaenesmalte,cuandohaydestruccincompleta.
Diagnostico de caries cervical radicular:
Caries oclusal:correspondealfondodesurcobajoel
En los cuellos de las piezas se ven reas radiolcidas
limiteamelodentinarioquegeneracambioabsorcionaly
(reasdemenorgrosor,conmenorabsorcinderayos).
toda caries oclusal detectada en rx desde el punto de
Sepierdeellimitantedelcontornoradicularodentario
vistatopogrficosondentinarias.
y eso es lo que nos gua a l diagnostico de caries
Clnicamente retencin de sonda en cierto lugar, radicular.
pero en la rx no se produce cambio absorcional. Otras
Enelcasodequesetengaladudayenlaimagen
veceslalesinenrxpuedeaparecerenotrolugar,esto
radiogrficaseobservenpseudocaries,clnicamentelo
correspondeaunacariesmentirosa.Yaqueelpunto
quehayquehacer,estomarunasondaeintroducirla,si
de entrada siempre es menor que el punto de avance
estaseretiene,esporqueseestfrenteaunacaries
en dentina, en dentina presentaba mayor compromiso
radicular.
queelquesemostrabaenlaclnica.

Profundidad Radiogrfica:
Enrelacinalaprofundidadradiogrfica,sehablade:

a. Caries superficiales:cuandocomprometemenos
delamitaddeladentina

b. Caries dentinarias profundas:cuandoseacercan

alacmarapulpar.

c. Caries muy profundas:esporquepuedeestar

inmediataalacmarapulpar,vecinaalacmarapulpar,
etc.

Caries rx. Dentinaria Eltrtaro,alprovocarimagenradiogrfica,tambinva

agenerarimgenesdepseudocaries.
El punto de entrada tiende a ser menor que al avance
enellimiteamelodentinario,exceptocuandosepierde d. Caries Penetrante:Enelcasodequesetengauna
partedeltejidodentarioqueahyaesmayor. cariesevidenteyalmismotiempounalesinperiapical.
Enlesionesprofundasseindicaotratcnicaradiogrfica Parahablardecariespenetrantedesdeelpuntodevista
quemuestreelestadoperiodontalynoaletamordida. clnicoynosetienelaradiografia,setienenquehacer
Por ejemplo: una lesin muy profunda que se que se
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pruebasdevitalidadpulpar,porquetambinsepodra
hablardeunapulpitisirriversible.
NUNCADIAGNOSTICARUNALESIONQUENOSEVEAEN
SU TOTALIDAD. Para este caso se tiene que repetir la
radiografa.
En el caso de observar un espacio periodontalmente
ensanchado, debido a que se puede deber a multiples
factores, este se debe describir en la radiografia, pero
clnicamente siempre hay que comprobar la vitalidad,
paraquedeestamaneraeldentistapuedahacerouna
endodonciaounarestauracin.
Tcnicas Radiogrficas para el Diagnstico
de Caries
Lastcnicasqueseindicanparaeldiagnsticodecaries
son:
1. Aleta de Mordida. Pero siempre el examen
radiogrfico se inicia de lo general a lo ms
particular, por tanto, si se tiene sospecha de un
paciente con caries no se le solicita solamente una
radiografa aleta de mordida sino que tambin una
radiografa panormica para ver la relacin de
terceros molares, piezas en evolucin, o alguna
patologa,ysecomplementaconlaradiografaaleta
de mordida en caso de querer evaluar caries
proximales.
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Recordar que antes de indicar cualquier tipo de
radiografa se debe hacer un buen diagnstico clnico,
porejemplolaobservacindepacientesquelesfaltan
piezas dentarias, ya que la caracterstica de la tcnica
de aleta de mordida es que las piezas superiores
ocluyan con las piezas inferiores sobre una aleta,
entonces en caso de que no hayan antagonistas se
utilizaunatcnicadengulobajoparaelmaxilar,yuna
radiografa retroalveolar para la mandbula, ya que la
mandbula posee angulaciones similares a una
radiografaaletademordida.Portanto,enestoscasos,
se debe indicar una retroalveolar y no una radiografa
dealetademordida.
En caso de observar una caries profunda clnicamente
se debe indicar una retroalveolar para ver el estado
periapicalperonounaradiografaaletademordida.
Adems, no a todas las caries es necesario evaluarlas
mediantelasradiografa.
2. Radiografias Retroalveolares
3. Radiografa Panormica
Requisitos
Radiografaconbajogradodedistorsin.
Buenacalidadradiogrfica:Densidad,Contrastey
DibujoAdecuado.
a.Radiografa Panormica
Corresponde a un primer acercamiento, aunque el
rendimientoquetieneparaevaluarcariesesbajo.

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En la imagen se puede observar caries oclusodistal
profunda, caries recidivante disto cervical, caries
dentinariamesial,yelrestoradicularenelsenomaxilar,
lo cual no se puede detectar con una radiografa aleta
demordida.
Nivelseomarginal(prdidasseasleves).
PresenciadeTrtaro.
Caries:IncipientesyDentinarias
Ajustedeobturaciones(CariesRecidivantes,
CavidadesBajoObturaciones,Desajustesy
Rebalses).
Laradiografaaletademordidaenpacientespeditricos
setomaunaacadalado;yenpacientesmayoresde12
aos dos a cada lado, es decir para premolares y
molares.
Kodak hace varios aos atrs invent una pelcula de
aletademordidalarga,peroestorealmentenoresult
ser efectivo por la curvatura de las arcadas dentarias,
donde producto de la divergencia de los rayos slo
salan bien las piezas dentarias que se encontraban al
centroylaspiezasdelosextremosno.

b. Radiografa Retroalveolar RxAletade Mordidav/sRetroalveolar

MejordetallequeRadiografaPanormica.Tienemejor Ajustevestibularde Ajustepalatinode

sensibilidad para diagnosticar caries. Permite ver una obturacionesntido. obturacionesntido.
zonalimitada.
Mejorrendimientoa Rayosvanoblicuos,de
Adems,permiteobservar: nivelposterioren arribahaciaabajoala
Reabsorcinseamarginal diagnsticodecaries coronadentaria.Buen
Trtaro incipientesporquelos rendimientoanivel
rayosvanortogrficosa anterior.Tienemenor
Atricin
lacorona. sensibilidadparael
Versiones diagnsticodecaries
CariesyAjustedeObturaciones incipientes.
CmarayConductosRadiculares TcnicasComplementariasNoexcluyentes
MorfologaRadicularypices

c. Aleta mordida (Bitewing)

Tiene mucha mejor sensibilidad para detectar caries, y
permite diagnosticar de mejor manera tanto caries
incipientes como dentinarias. En resumen permite
evaluar:

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Sensibilidad:capacidaddedetectarsuperficiescariadas.
Sensibilidadlimitada(4060%).

Especificidad: que las superficies diagnosticadas como
caries,noseanefectivamentesuperficiessanas.
Alta Especificidad (>90%). No es un 100%, porque
las hipoplasias, las
hipocalcificaciones, y las
obturaciones radiolcidas
tienden a confundirse
tambincomocaries.
Eldiagnsticoradiogrfico
En la imagen se observa esquemticamente una caries estardo.
recidivante en la tabla palatina en donde la tcnica
La profundidad
retroalveolarlogramostrarlaperonoaslacariesquese
radiogrficadelacarieses
encuentra por vestibular que se oculta por la
aparente.
obturacin.Laaletademordidamuestraperfectamente
lacariesanivelvestibular,perolacariesanivelpalatina Necesita un umbral de
se oculta detrs de la obturacin. Por tanto, son descalcificacin. Por
tcnicas complementarias pero no excluyentes. En tanto, se necesita una
radiografasdealetademordidaseobservancomouna prdida de mineral
cavidadbajoobturacinquesepuedeconfundirconuna primero para que se
baseradiolcida;yenlaretroalveolarseobservacomo puedaregistrar.
cariesrecidivante. Factoresabsorcionalesquecambianlaprofundidad
radiogrfica,locualseapreciaenlastresimgenes
Problemticas obtenidas de un mismo paciente. Desde el punto
Todas las radiografas tiene cierto grado de de vista de la densidad del negativo no son muy
distorsin. significativos.
Sobreproyeccindecarasproximales,yaseapor: Tambinpuedenocurrircambiosenlaprofundidad
debidoafactoresproyeccionales.Comoseobserva
Apiamientos
en la imagen una lesin de menos de un tercio en
Distorsinlateral esmalte, y en la segunda imagen se observa
sobreproyectadaendentina.
Versiones,etc
Proyeccin de la caries (esmalte o dentina)
diagnsticodiferencial.
Se necesita un lugar adecuado para hacer
diagnstico, es decir, un cuarto oscuro. Hacer un
diagnstico en la clnica con un negatoscopio
mirandolalmparanoeslomsadecuado.

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BTR UNIDAD 4 CLASE 5: CRITICA DE LA IMAGEN Y DIAG RADIOGRAFICO 2011

El rayo ortogrfico va a mostrar la proyeccin ms o absorcionales, proyeccionales, y de revelado

menosrealdelaprofundidaddelacaries,perounrayo (Syriopoulosetal.,1999:dijoqueelenvejecimiento
oblicuovaatenderaproyectarlacariesincipientehacia de lquidos tambin cambia la profundidad de las
dentina.Ocurrenpequeoscambiosenlaincidenciadel caries).
rayohorizontalsinlanecesidaddesobreproyeccinde
El examen radiogrfico no puede determinar un
caras proximales, lo cual genera los cambios de la
criteriodetratamiento.
profundidad.
Es incorrecto utilizar el examen radiogrfico como
Conclusiones medio de validacin de estudios de cualquier tipo
por su relatividad, como se ha mostrado
Diagnstico de Caries incipiente muy sensible a la
anteriormente.
tcnica,yaquecambiosenlaincidenciacambianla
profundidaddelacaries. Factores que pueden modificar la profundidad
radiogrficadelacaries:
Proyeccin de caries incipiente modificada con la
orientacindelconoenelplanohorizontal. Ubicacinespacialdelacaries.
El diagnstico radiolgico es relativo pues no Incidenciadelhazderayos.
discrimina profundidad, eso se debe ver en la Relacin entre tejido sano y prdida de
clnica. calcificacin.
Cariesincipientesconosincavitacin. Calidadycantidadderayos.
Caries Incipientes con o sin compromiso de Calidad del negativo radiogrfico en cuanto a
dentina. densidadycontraste,losquedebenserptimos.
Sensibilidad y especificidad del examen
radiogrfico.Cuandolasensibilidadesbaja,hayun
60%delascariesqueestnenlaclnicaquenose
vanatomarenlaradiografa,ycuandoesaltahay
un40%deinformacinqueseestperdiendo.Pero
la informacin que se recopil con el examen
radiogrfico es casi fidedigna. Este porcentaje es
poco, porque se necesita un umbral, el cual
corresponde a un 30% de descalcificacin para la
deteccindecaries.
Esunexamenrelativo,yaquenodetectatodaslas
caries, por tanto, cuando no se observan las caries
nosepuedeafirmarquenoestn.
Es importantsimo hacer un examen clnico
minucioso antes de indicar una radiografa, ya que
hay datos o hechos que pueden aclarar el examen
radiogrfico.
Profundidadradiogrficadelacariesesaparente.
Laprofundidadradiogrficadelacariessemodifica
por diferentes factores. Estos factores pueden ser

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Evaluacin de riesgo multifactorial


Un modelo de riesgo se utiliza cuando es
importante para identificar uno o ms factores
de riesgo para la enfermedad de modo que los
puntos probables de la intervencin se pueden
planificar. Un modelo de riesgo, por lo tanto,
deben excluir los predictores de riesgo, tales como
la enfermedad pasada, el nmero de dientes, etc,
ya que estos factores no causan la enfermedad
remota. Un modelo de prediccin, por
el contrario, se utiliza cuando uno est sobre
todo interesado en identificar quin est en alto
riesgo.
El objetivo principal es maximizar la
sensibilidad y la especificidad de la prediccin, por
lo que cualquier buen predictor se puede incluir en
el modelo. La eleccin del modelo depende de la
finalidad y la situacin en la que se est evaluando,
por ejemplo, si se trata de una cuestin de salud
pblica o un punto de vista clnico. Las preguntas
que puedan surgir son: estamos hablando de
individuos, grupos de personas o sociedades de un
pas?; Cules son los datos que se deben recopilar
para evaluar del riesgo de caries?; Cul de ellos es
el ms importante?; Cmo podemos eliminar o
reducir los factores de riesgo? La diversidad de
opiniones expresadas sobre esas cuestiones se
ilustran con claridad en varios estudios.
En trminos generales, se podran definir
tres principales enfoques para la evaluacin de
riesgos, que se basan en: (i) la experiencia pasada
de caries, (ii) factores socioeconmicos y (iii) los
factores biolgicos.
Evaluacin de riesgo multifactorial
Experiencia pasada de caries
Una forma de predecir la aparicin futura
de caries, es utilizar la experiencia pasado de esta
lesin. En varios estudios entre nios y
adolescentes, se ha encontrado que las personas
que desarrollan lesiones tempranas o han tenido
lesiones severas, tienden a desarrollar ms
lesiones en los prximos aos. Estos nios son a
menudo designados como "personas de alto
riesgo". Como un modelo de prediccin, el mtodo
es simple, barato y rpido. Sin embargo, no es un
modelo para medir riesgo, ya que no especifica los
factores de riesgo particular, que estn operando.
Factores socioeconmicos:
Uso de los factores socioeconmicos es otra forma
de seleccionar los individuos de alto riesgo. Las
personas que viven bajo severas condiciones
socioeconmicas tienden a desarrollar ms
lesiones que las que tengan una mejor situacin
(33-45). Tales "individuos de riesgo" se
encuentran en algunos distritos en un pas o rea o
de ciertas partes de una ciudad, o pertenecen a
minoras tnicas o ciertos grupos religiosos. No es
un modelo de riesgo, como lo hacen los factores de
riesgo biolgico no especficos.
Los factores biolgicos
Varios factores biolgicos pueden ser utilizados
para la evaluacin del riesgo. En este enfoque, los
factores que estn operando activamente en el
proceso de caries son seleccionados, incluyendo los
factores de Keyes, diagrama de tres crculos (46), a
saber, las bacterias, la dieta y la susceptibilidad
Pgina 2

(host) factores. El examen de la cavidad oral es
necesario para evaluar la cantidad y compromiso
de la placa, as como un registro de la dieta para
estimar la composicin de la dieta y frecuencia de
las tomas. Factores de susceptibilidad incluyen, por
ejemplo, la saliva y su sistema de proteccin y la
resistencia del diente, a menudo un reflejo de
exposicin al fluoruro.
Este enfoque puede tanto ser considerada como un
"modelo para la prediccin 'de las
caries futuras, as como un modelo de riesgo, ya
que se especifican los factores de riesgo
individuales y debe ser posible utilizar todo el
mundo. Adems, cuando los factores de riesgo se
reducen, el riesgo de caries ser menor. Sin
embargo, el modelo es ms laborioso y si, por
ejemplo, se incluyen pruebas de saliva, ser ms
caro que los otros mtodos.
El Cariograma
Un desafo para la propuesta de factores
biolgicos es resumir correctamente la compleja
imagen de la gran cantidad de factores
interrelacionados de riego de caries, que pueda ser
usado fcilmente por un odontlogo en su clnica
de manera habitual. Por tanto, fue propuesto un
nuevo modelo grfico, para entender esta variedad
de factores, el Cariograma que fue diseado para
ilustrar los factores de caries que pueden ser
controlados a travs de diferentes medios. El
Cariograma algunas similitudes con la triada de
Keyes (Keyes circles), pero difiere de este ya que
aqu es posible distinguir el impacto individual de
los factores de riesgo. En aos recientes Hnsel
Evaluacin de riesgo multifactorial
Petersson et al. ha desarrollado una serie de
estudios para evaluar el programa.
La versin computacional del Cariograma presenta
una imagen con grficos que ilustran un posible
escenario del riego de caries en general. El
programa contiene un algoritmo que presenta un
anlisis de peso de la entrada de datos,
principalmente de los factores biolgicos (Tabla 1).
Es ms, notifica hasta qu punto es esperable que
los distintos factores etiolgicos de caries afecten
el riesgo particular de caries de un paciente y
proporciona blancos para las estrategias dirigidas a
esos individuos. El Cariograma no especifica el
nmero concreto de cavidades que se debern
hacer o no en un futuro.
Cmo es creado un Cariograma?
El paciente es examinado, y los datos son
recogidos de algunos factores que tienen directa
relevancia para la caries, incluyendo las
bacterias, la dieta, y los factores relacionados con
la susceptibilidad. A los diversos factores y
variables se les asigna un puntaje de acuerdo a
una escala predeterminada, y esto
entra en el programa de la computadora. De
acuerdo con su base de frmula, el programa
presenta un diagrama circular en donde "las
bacterias" aparecen como un sector rojo, la
"dieta" como un sector de color azul oscuro, y
los factores relacionados a susceptibilidad como
un sector de color azul claro. Adems,
algunas "circunstancias" se presentan como un
sector amarillo.
Pgina 3
 Evaluacin de riesgo multifactorial

de fluoruro, la secrecin de la saliva, y

Los cuatro sectores toman sus partes, y
la capacidad de amortiguacin de la saliva.
lo que queda se aprecia como un sector verde,
que representa la posibilidad de evitar la caries. El sector amarillo Circunstancias se basa
en una combinacin de la experiencia de
El sector azul oscuro dieta se basa en una
caries y las enfermedades relacionadas.
combinacin de los contenidos de la dieta, y la
El sector verde muestra una estimacin de la
frecuencia de la dieta.
" probabilidad de evitar la caries.
El sector rojo las bacterias se
basa en una combinacin de la La posibilidad de evitar la caries, y a la inversa
cantidad de Streptococcus mutans y placa. el riesgo de caries, son expresiones de un
El sector de azul claro la vulnerabilidad" se mismo proceso, pero se ilustran a la
basa en una combinacin del programa inversa. Cuando la posibilidad de evitar la

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caries es alta, el riesgo de caries es pequea
y viceversa.
Detalles de los factores que estn
incluidos, y de los datos necesarios
para dar calificaciones en las pruebas
Cariograma se presentan en la Tabla 1, y un
ejemplo de un Cariograma en la figura. 1.
Ejemplos de resultados de estudios
realizados, en el que se utiliz el
Cariograma.
El Cariograma se ha evaluado en dos grandes
estudios longitudinales, uno realizado en jvenes
nios, y el otro en personas mayores. Como ambos
se han publicado, damos slo algunos datos claves.
Evaluacin de riesgo multifactorial
El Cariograma de un estudio en nios
El objetivo del primer estudio era evaluar el riesgo
de caries entre los nios y evaluar el programa
comparando el riesgo con el actual incremento de
caries en un periodo de 2 aos. La poblacin final
de estudio constaba de 438 nios escolares de 10-
11 aos que vivan en o alrededor de una ciudad de
tamao medio situado en la costa oeste de Suecia.
El clculo del riesgo consista en los siguientes
pasos: un cuestionario, una entrevista, estimacin
de la higiene oral, muestra de saliva, revisin de
registros dentales y rayos-X y crear un perfil de
riesgo para cada nio usando el Cariograma.
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El cuestionario y la entrevista se enfocaron en
preguntas sobre la dieta, numero de comidas y
entre comidas diarias, el uso de pasta dental
fluorada y otros complementos fluorados. La
estimacin de la higiene oral fue interpretada con
un espejo y una lmpara comn. Se colecto saliva
estimulada con parafina para medir la velocidad de
secrecin salival, capacidad buffer (tampn) y
conteo de Lactobacilos, y Streptococcus mutans. La
experiencia de caries (DMFT o COPD/DMFS O
COPS) junto con la informacin sobre medidas de
tratamiento preventivo, se extrajo de los registros
dentales. Los valores obtenidos fueron ingresados
en un programa de Cariograma computacional para
calcular el perfil de riesgo de caries de cada nio,
expresado como el porcentaje de posibilidad de
evitar caries. Se reexamino las caries despus de
dos aos y se calcul el incremento de caries. Hubo
un abandono de 46 participantes (10.5%). Los nios
se dividieron en 5 grupos de acuerdo al clculo de
porcentaje de posibilidad de evitar caries desde el
grupo de riesgo ms alto, 0-20%, hasta el riesgo
ms bajo de 81-100% de posibilidad de evitar
caries. El equipo dental regular del paciente tomo
decisiones sobre prevencin y restauracin dental
durante los 2 aos que dura el estudio y los
equipos no saban los resultados del estudio.
Resultados
El valor promedio de COPD de 438 nios en la lnea
de base fue de 0.87 con una desviacin estndar de
1.35, y el valor promedio de los COPD del grupo de
seguimiento que contena a los 392 nios restantes
fue de 1.38 con una desviacin estndar de 1.97.
Evaluacin de riesgo multifactorial
Los promedios de COPD y COPS, adems del
incremento de los resultados para los diferentes
grupos de Cariograma, son presentados en la Tabla
2. Se puede observar que el grupo de mayor riesgo
desarroll casi 10 veces ms caries (COPD)
comparado con el mejor grupo (incremento de
2.58 versus 0.27).
La figura 2 muestra el incremento actual de caries
durante 2 aos. En el grupo de bajo riesgo (81-
100% de probabilidad de evitar la caries), el 83% de
los nios no haba desarrollado nuevas lesiones
cariosas. En el grupo de mayor riesgo (0-20% de
probabilidad de evitar la caries) el 92% desarroll
nuevas lesiones cariosas.
Se llevaron a cabo anlisis de regresin logstica
para los nios, usando como variable respuesta el
incremento de COPD (caries/no caires) durante 2
aos. Cuando todas las variables independientes,
incluyendo Cariograma, fueron ingresadas en el
modelo de regresin, solo dos factores, el
Cariograma (P<0.001) y el COPD en la lnea de base,
es decir, la experiencia pasada de caries (P=0.001)
parecan estar significativamente asociadas con el
aumento de caries.
Pgina 6
Evaluacin de riesgo multifactorial
 Evaluacin de riesgo multifactorial

con el incremento de caries reales en un perodo El significado de superficies cariadas o perdidas,

de 5 aos. La poblacin del estudio estaba formada tuvo un incremento durante los 5 aos, en
por individuos que participaron en un estudio de 5 relacin con el valor basal de las predicciones del
aos de incidencia de caries coronal y radicular. Un
Cariograma, esto mostr que los individuos del
total de 208 individuos en los grupos
de edad de 55, 65 y 75 aos fueron mayor grupo de riesgo tuvo una media
examinados. Exmenes clnicos y radiogrficos se de incremento de 9, 54 del COS, mientras que
llevaron a cabo y cambios entre el grupo de menor riesgo tuvo 1.74. El incremento
la situacin basal y el examen de promedio del COS, para el total del grupo fue de
seguimiento fueron registrados en cuanto a 5,93 9,35.
la prdida de dientes, nuevas lesiones
de caries y restauraciones en las superficies de la El nmero de nuevas lesiones en el quinto ao
corona y la raz. de examen se compar con los grupos de
Cariograma. Por ejemplo, cuando el programa
Los participantes fueron entrevistados haba previsto 0-20%, slo 18% no
sobre su salud, el consumo de medicamentos y los
tena lesiones nuevas. Para lo esperado de 61 a
hbitos y consumo de alimentos. Se formularon
preguntas sobre la frecuencia de cepillado y el 100% de evitar la caries del grupo,
uso de pasta con flor, enjuague, y tabletas, y 84% no tena lesiones nuevas.
el porcentaje de superficies de placa albergada se
calcularon en los exmenes. Las muestras de La Figura 4 muestra la media cariados y
saliva se obtuvieron para estimar la tasa obturados en la superficie de la raz (DFRS) y
de secrecin salival, la capacidad de tampn o su incremento en los 5 aos, en relacin a los
buffer, presencia de estreptococos valores basales de las predicciones
mutans y lactobacilos. Los individuos fueron del Cariograma. En el grupo de mayor riesgo
divididos en cuatro grupos de riesgo de
el incremento DFRS fue 4.59 mientras que en el
acuerdo a la evaluacin en porcentaje de
grupo de riesgo ms bajo el valor correspondiente
probabilidades de evitarla caries, desde el grupo de
mayor riesgo (0-20%) el de bajo y fue de 0.65.
riesgo previsto ms bien bajo (61-100%).
Concluimos que, tanto en los estudios descritos el
Resultados. Cariograma fue capaz de clasificar a los
individuos en grupos de riesgo que refleja la los
El COPD promedio al inicio del estudio para
resultados de caries real, y los resultados fueron
el grupo, el cual tambin particip en el examen
de seguimiento 5 aos despus estadsticamente significativos.
(n= 148) fue 23,45 4,19 y el correspondiente
valor para COPS fue 89,53 25,07.

Pgina 8

Discusin
La caries dental es una enfermedad multifactorial,
con varios componentes conocidos que participan
en el proceso de la enfermedad, como la dieta, las
bacterias, la saliva, y la exposicin al fluoruro. En
este trabajo se ha descrito un mtodo, el
Cariograma, para facilitar la interpretacin de tales
datos, que componen el perfil de riesgo de un
individuo. Los estudios han sido contemplados
donde el Cariograma pareca predecir la aparicin
de caries de una manera estadsticamente
Evaluacin de riesgo multifactorial
significativa. El punto clave es que el programa
tiene en cuenta varios factores de riesgo y trata de
evaluar en una manera "ponderada". El algoritmo
se basa en consideraciones como, por ejemplo,
"una dieta cariognica es ms
Peligrosa si hay abundante placa que contiene
bacterias cariognicas o baja tasa de secrecin de
la saliva es particularmente peligroso si otros
factores son desfavorable. Por lo tanto, la idea es
combinar los factores que en diversos estudios se
ha demostrado que son relacionados con la
incidencia de caries.
Al buscar en Internet utilizando un motor de
bsqueda comn (Google) para instrumento de
evaluacin de riesgo; revel ms de 700
referencias (febrero de 2005). Haban instrumentos
para determinar el riesgo de cncer de formas
diversas como la osteoporosis, los terremotos, la
contaminacin, el asma, lceras por presin, cadas
en los hogares de ancianos, riesgos en el lugar
trabajo, los virus (para los seres humanos,
animales, computadoras), las inversiones, las
inundaciones y mucho ms. Cuando las
herramientas se explicaron con cierto detalle, se
pudo ver que la informacin sobre los diversos
factores de riesgo tuvieron que ser recogidos y
luego, los resultados fueron agregados o sometidos
a una evaluacin ponderada.
Sorprendentemente, se hicieron algunos intentos
en cariologa para desarrollar herramientas
prcticas de evaluacin de riesgos, mientras
que numerosos informes se han centrado en la
prediccin basada en modelos de uno o unos
factores. En la presentacin de los resultados, los
mtodos estadsticos se han aplicado con la
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sensibilidad y especificidad de un
determinado punto de la prueba, en relacin al
nmero de cavidades que aparecen en un perodo
de tiempo especfico.
La utilizacin de este enfoque para una
enfermedad multifactorial como es la caries, en la
mayora de los casos ha fallado con pocas
excepciones. De hecho, en nuestra opinin, estos
clculos superficiales han retrasado el uso
adecuado de la informacin relacionada con las
caries y pruebas durante muchos aos. Por otra
parte, uno debe estar feliz que mtodos similares
no fueron utilizados en el clculo de riesgos de
inundaciones y terremotos.
El Cariograma inicialmente fue desarrollado como
un mtodo educativo, primero para los debates
dentro de la profesin y ms tarde, la versin
interactiva ha encontrado un lugar en la educacin
del personal odontolgico y adems para la
educacin y las conversaciones con los pacientes
en relacin a las estrategias preventivas. El
original algoritmo no se ha cambiado y se necesitan
los datos de muchos ms estudios de diferentes
pases para que tales decisiones posiblemente sean
tomadas.
Algunas preguntas frecuentes sobre el Cariograma
se abordan a continuacin:
Es el Cariograma un modelo de riesgo o un
modelo de prediccin?
En realidad, es ambos, ya que acta como un
modelo de prediccin que permite predecir quin
Evaluacin de riesgo multifactorial
est en alto riesgo, y es un modelo de riesgo ya que
identifica los factores de riesgo para facilitar
la planificacin de las intervenciones. Los factores
de riesgo son los factores dominantes, pero la
experiencia pasada de caries tambin se incluye,
aunque a este factor no se le ha dado un peso
particularmente pesado. La razn es que si los
factores de riesgo se reducen, esto
debe reflejarse en el Cariograma.
Por qu los factores sociales no son incluidos
en el Cariograma?
Una serie de trabajos han indicado claramente la
importancia de los factores sociales de riesgo de las
caries. Sin embargo, el Cariograma no
aborda directamente estos factores. La
razn es que los factores sociales no actan
directamente sobre la superficie del diente (si lo
hubieran hecho, habra lesiones de caries en todas
partes, no slo donde hay bacterias). El fondo
social a menudo puede explicar las razones de
factores tales como la higiene bucal descuidada y el
aumentado consumo de azcar, factores que ya
estn incluidos en el Cariograma. Por lo tanto, los
factores sociales no tienen que ser tomadas en
cuenta por separado en la construccin
de la Cariograma.
El algoritmo del Cariograma esta solamente
basado en evidencias de estudios?
No, hay muy pocos estudios de este tipo para que
sea posible. Por lo tanto, los datos de muchos otros
estudios e incluso informes de casos han afectado
a la frmula final. Adems, el mtodo de usar
Pgina 10

metaanlisis para una enfermedad multifactorial
puede dar resultados engaosos.
Por ejemplo, el impacto (peso) de la incidencia
de caries del consumo de azcar es mucho
mayor en un pas con un uso limitado de pasta
dental con flor en comparacin con los pases en
los que usan mucho la pasta dental con
flor, adems de otras exposiciones de ste, que se
utiliza. Hemos tratado de construir el algoritmo
Cariograma en FF & C, es decir,
teniendo en consideracin
hechos y circunstancias.
De este modo, se intenta definir las
circunstancias bajo las cuales un factor particular
debiera ser de gran, mediano o bajo riesgo
Cul es la sensibilidad y la especificidad
del Cariograma?
Calculando valores de demanda como puntos de
corte y el Cariograma no tiene tales puntos.
El riesgo es la probabilidad de que algn
acontecimiento perjudicial ocurra. Debido
que es una probabilidad, el riesgo es expresado
como una fraccin, sin unidades. Que toma valores
de 0 (certeza absoluta de que no hay riesgo,
que nunca se puede demostrar) a 1,0, donde existe
la certeza absoluta de que un riesgo
producir. Los valores entre 0 y 1 corresponden
a la probabilidad de que un riesgo se producir.
En otras palabras, el Cariograma expresa una
probabilidad. Por ejemplo, 90% de probabilidad
de evitar la caries " significa que la mayora de las
personas con esa combinacin particular de
Evaluacin de riesgo multifactorial
factores de riesgo se quedara sin nuevas caries. Si
una persona con esa probabilidad de todas formas
desarroll caries, el programa no era "equivocado
", ya que no haba dicho 100%.
Por qu utilizar el modelo Cariograma?
La respuesta depende de quin est preguntando.
Para la prctica de dentista en un pas
industrializado, una de las respuestas podra ser
que se trata de una prediccin/evaluacin de
riesgos modelo que se puede utilizar en la rutina
diaria de la clnica; se ilustran los factores
relacionados con la caries y sugiere acciones a
tomar; las pruebas necesarias pueden ser
fcilmente realizadas y evaluadas por el personal
de odontologa.
El modelo es asequible, fcil de usar y fcil de
entender por cualquier persona. Puede ser una
herramienta para motivar al paciente y el modelo
tambin puede servir como un apoyo a la toma de
a decisiones clnicas cuando se seleccionan
estrategias de prevencin para el paciente. Kidd(55)
establece que, "el cambio del comportamiento
de los pacientes es el pilar del tratamiento
preventivo. El asesoramiento siempre debe ser
se relevante para el individuo, quienes deben ser
conscientes del problema - si tienen uno.
Cmo puedo conseguir el Cariograma?
Versiones de HoSeveral en otros idiomas
puede ser descargado por todos, desde la pgina
de Internet:
http://www.db.od.mah.se/car/cariogram/cariogra
Pgina 11
 Evaluacin de riesgo multifactorial

minfo.html. Por otra parte, el manual

en ingls est disponible en esa pgina, de forma
gratuita.

En conclusin, este trabajo comenta

brevemente algunos
mtodos comunes para la evaluacin
de riesgo de caries: la experiencia pasada de caries,
factores socioeconmicos y factores biolgicos.
Tomadas por separado, varios de los
factores individuales a menudo
han limitado los valores predictivos, es por ello
que creemos que cualquier otro factor debe
ser visto en un contexto ms amplio.
Los tres enfoques para la evaluacin de riesgo
estn relacionados entre s. Los factores
socioeconmicos, a menudo tienen un fuerte
impacto en los factores biolgicos; se puede
explicar, por ejemplo, por qu un individuo tiene
una dieta cariognica o descuida su higiene bucal.
Los factores biolgicos son la causa inmediata
de las cavidades. La experiencia de caries es
una ilustracin de cmo la acogida ha sido capaz
de hacer frente a la actividad biolgica. Por lo
tanto, no existe contradiccin alguna entre el
uso de factores socio-econmicos y los
factores biolgicos. La clave para una prevencin
eficaz es encontrar el mejor uso de
esta combinacin de conocimientos.

Pgina 12
 Evaluacin de riesgo multifactorial

Referencias Conference on Diagnosis and Management of Dental Caries

Throughout Life. J Dent Educ 2001;65:10.
16. Pitts NB. Diagnostic tools and measurements impact on
1. Hausen H. Caries prediction state of the art. Community
appropriate care (Review). Community Dent Oral Epidemiol
Dent Oral Epidemiol 1997;25:8796.
1997;25:2435.
2. Seppa L, Hausen H, Pollanen L, Karkkainen S, Helasharju K.
17. Pitts NB. Risk assessment and caries prediction. J Dent
Effect of intensified caries prevention on approximal caries in
Educ 1998;62:76270.
adolescents with high caries risk. Caries Res 1991;25:3925.
18. Powell LV. Caries prediction: a review of the literature
3. Hausen H, Karkkainen S, Seppa L. Application of the high-
(Review). Community Dent Oral Epidemiol 1998;26:36171.
risk strategy to control dental caries. Community Dent Oral
19. Reich E, Lussi A, Newbrun E. Caries-risk assessment
Epidemiol 2000;28:2634.
(Review). Int Dent J 1999;49:1526.
4. Kallestal C. The effect of five years implementation of
20. Stewart PW, Stamm JW. Classification tree prediction
caries-preventive methods in Swedish high-risk adolescents.
models for dental caries from clinical, microbiological, and
Caries Res 2005;39:206.
interview data. J Dent Res 1991;70:12391251.
5. Batchelor P, Sheiham A. The limitations of a highrisk
21. Tinanoff N. Dental caries risk assessment and prevention
approach for the prevention of dental caries. Community
(Review). Dent Clin North Am 1995;39: 70919.
Dent Oral Epidemiol 2002;30:30212.
22. Vanobbergen J, Martens L, Lesaffre E, Bogaerts K,
6. Beck JD. Risk revisited. Community Dent Oral Epidemiol
Declerck D. Assessing risk indicators for dental caries in the
1998;26:2205.
primary dentition. Community Dent Oral Epidemiol
7. Abernathy JR, Graves RC, Bohannan HM, Stamm JW,
2001;29:42434.
Greenberg BG, Disney JA. Development and application of a
23. Zero D, Fontana M, Lennon A . Clinical applications and
prediction model for dental caries. Community Dent Oral
outcomes of using indicators of risk in caries management. J
Epidemiol 1987;15:248.
Dent Educ 2001;65:112632.
8. Axelsson P. An introduction to risk prediction and
24. Downer MC. Caries prediction from initial measurements
preventive dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co;
in clinical trial subjects. Pharmacol Ther Dent 1978;3:11722.
2000.
25. Helderman WH, Mulder J, vanT Hof MA, Truin GJ.
9. Beck JD, Weintraub JA, Disney JA, Graves RC, Stamm JW,
Validation of a Swiss method of caries prediction in Dutch
Kaste LM, Bohannan HM. University of North Carolina caries
children. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:3415.
risk assessment study: comparisons of high risk prediction,
26. Helfenstein U, Steiner M, Marthaler TM. Caries prediction
and any risk etiologic models. Community Dent Oral
on the basis of past caries including precavity lesions. Caries
Epidemiol 1992;20:31321.
Res 1991;25:3726.
10. Disney JA, Graves RC, Stamm JW, Bohannan HM,
27. Li Y, Wang W. Predicting caries in permanent teeth from
Abernathy JR, Zack DD. The University of North Carolina
caries in primary teeth: an eight-year cohort study. J Dent Res
Caries Risk Assessment study: further developments in caries
2002;81:5616.
risk prediction. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:64
28. Raadal M, Espelid I. Caries prevalence in primary teeth as
75.
a predictor of early fissure caries in permanent first molars.
11. Douglass CW. Risk assessment in dentistry. J Dent Educ
Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:304.
1998;62:75661.
29. Rise J, Birkeland JM, Haugejorden O, Blindheim O, Furevik
12. Hausen H, Seppa L, Fejerskov O. Can caries be predicted?
J. Identification of high caries risk children using prevalence of
In: Thylstrup A, Fejerskov O, editors. Textbook of clinical
filled surfaces as predictor variable for incidence. Community
cariology. Copenhagen: Munksgaard; 1994; p. 393411.
Dent Oral Epidemiol 1979;7:3405.
13. Messer LB. Assessing caries risk in children (Review). Aust
30. Seppa L, Hausen H, Pollanen L, Helasharju K, Karkkainen S.
Dent J 2000;45:106.
Past caries recordings made in Public Dental Clinics as
14. Moss ME, Zero DT. An overview of caries risk assessment,
predictors of caries prevalence in early adolescence.
and its potential utility. J Dent Educ 1995;59:93240.
Community Dent Oral Epidemiol 1989;17:27781.
15. National Institutes of Health. NIH Consensus Development
31. van Palenstein Helderman WH, ter Pelkwijk L, van Dijk JW.
Caries in fissures of permanent first molars as a predictor for

Pgina 13

caries increment. Community Dent Oral Epidemiol
1989;17:2824.
32. van Palenstein Helderman WH, vant Hof MA, van Loveren
C. Prognosis of caries increment with past caries experience
variables. Caries Res 2001;35: 18692.
33. Aleksejulniene J, Holst D, Eriksen HM, Grytten JI. Dental
health patterns in young adults in Lithuania: an exploratory,
analytical approach. Acta Odontol Scand 2002;60:22330.
34. Bjertness E, Eriksen HM. Design of a socio-ecologic caries
model and testing on 50-year-old citizens of Oslo, Norway.
Acta Odontol Scand 1992;50:151
35. Hjern A, Grindefjord M, Sundberg H, Rosen M. Social
inequality in oral health and use of dental care in Sweden.
Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:16774.
36. Hobdell MH, Oliveira ER, Bautista R, Myburgh NG, Lalloo
R, Narendran S, Johnson NW. Oral diseases and socio-
economic status (SES). Br Dent J 2003;194: 916.
37. Irigoyen ME, Maupome G, Mejia AM. Caries experience
and treatment needs in a 6- to 12-year-old urban population
in relation to socio-economic status. Community Dent Health
1999;16:2459.
38. Kallesta l C, Wall S. Socio-economic effect on caries.
Incidence data among Swedish 1214-year-olds. Community
Dent Oral Epidemiol 2002;30:10814.
39. Petersen PE, Hoerup N, Poomviset N, Prommajan J,
Watanapa A. Oral health status and oral health behaviour of
urban and rural schoolchildren in southern Thailand. Int Dent
J 2001;51:95102.
40. Pine C, Burnside G, Craven R. Inequalities in dental
health in the north-west of England. Community
Dent Health 2003;20:556.
41. Prendergast MJ, Williams SA, Curzon ME. An assessment
of dental caries prevalence among Gujurati, Pakistani and
white Caucasian five-year-old children resident in Dewsbury,
West Yorkshire. Community Dent Health 1989;6:22332.
42. Sogi GM, Bhaskar DJ. Dental caries and oral hygiene status
of school children in Davangere related to their socio-
economic levels: an epidemiological study. J Indian Soc Pedod
Prev Dent 2002;20:1527.
43. Sundby A, Petersen PE. Oral health status in relation to
ethnicity of children in the Municipality of Copenhagen,
Denmark. Int J Paediatr Dent 2003;13: 1507.
44. Thomson WM, Poulton R, Kruger E, Boyd D.
Socioeconomic and behavioural risk factors for tooth loss
from age 18 to 26 among participants in the Dunedin
Multidisciplinary Health and Development Study. Caries Res
2000;34:3616.
Evaluacin de riesgo multifactorial
45. Wennhall I, Matsson L, Schroder U, Twetman S. Caries
prevalence in 3-year-old children living in a low socio-
economic multicultural urban area in southern Sweden. Swed
Dent J 2002;26:16772.
46. Keyes PH. Recent advances in dental caries research.
Bacteriology. Int Dent J 1962;12:44364.
47. Hansel Petersson G. Assessing caries risk using the
cariogram model (Thesis). Swed Dent J 2003;27: (Suppl. 158).
48. Hansel Petersson G, Carlsson P, Bratthall D. Caries risk
assessment: a comparison between the computer program
cariogram, dental students and dental instructors. Eur J Dent
Educ 1998;2:184190.
49. Hansel Petersson G, Bratthall D. Caries risk assessment: a
comparison between the computer program cariogram,
dental hygienists and dentists. Swed Dent J 2000;24:129137.
50. Hansel Petersson G, Twetman S, Bratthall D. Evaluation
of a computer program for caries risk assessment in
schoolchildren. Caries Res 2002;36:327340.
51. Hansel Petersson G, Fure S, Bratthall D. Evaluation of a
computer based caries risk assessment program in an elderly
group of individuals. Acta Odontol
Scand 2003;61:16471.
52. Fure S, Zickert I. Prevalence of root surface caries in 55,
65, and 75-year-old Swedish individuals. Community Dent
Oral Epidemiol 1990;18:1005.
53. Fure S, Zickert I. Incidence of tooth loss and dental caries
in 60-, 70- and 80-year-old Swedish individuals. Community
Dent Oral Epidemiol 1997;25:13742.
54. Rodricks JV. Calculated risks. The toxicity and human
health risks of chemicals in our environment. Cambridge:
Cambridge University Press; 1992.
55. Kidd EA. Assessment of caries risk (Review). Dent update
1998;25:38590.
Pgina 14
 PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES

LA QUMICA DE CARIES DEL ESMALTE

C. Robinson*, R.C. Shore, S.J. Brookes, S. Strafford, S.R. Wood, J. Kirkham

RESUMEN: Los cambios qumicos que ocurren durante el proceso de destruccin de la caries de esmalte son complejos debido a
una serie de factores. En primer lugar, la hidroxiapatita sustituida, el principal componente del
esmalte dental, puede comportarse de una manera muy compleja durante la disolucin. Esto se debe no slo
a su capacidad de aceptar iones sustitutos, sino tambin a la amplia gama de fosfato de calcio especies que se
pueden formar despus de la disolucin. Adems, la composicin, es decir, el grado de sustitucin, los cambios a lo largo de
esmalte en la direccin de ataque de caries, es decir, desde la superficie hasta el interior. Las dos superficies y
positivamente birrefringentes de la lesin ilustran claramente que la destruccin de caries no es una disolucin simple. Se produce la
disolucin selectiva de los minerales solubles, y existe la probabilidad de re-precipitacin. El papel de fluoruro aqu es crucial no
slo en proteger el esmalte en s, sino tambin su presencia en la solucin significa que las
especies ms insolubles fluoradas pueden formarse muy fcilmente, y fomentar la re deposicin. El papel de la materia
orgnica claramente requiere de mayor investigacin, pero existe la posibilidad real de que sea la inhibicin de la reparacin y
la facilitacin de la re deposicin. Para el futuro, la entrega de fluoruro en la profundidad de la lesin parece ofrecer la
perspectiva de la mejora en la reparacin. Este supondra un vehculo de reparto que ha resuelto el problema de la captacin de
fluoruro de apatita en la superficie del diente. Esclarecimiento de los papel de la materia orgnica tambin puede revelar posibles
mecanismos para promover la reparacin y / o la proteccin de los minerales del esmalte.

Introduccin Hay varias caractersticas de la caries que la hacen una

enfermedad nica. En primer lugar, en particular la
La caries dental es quiz la enfermedad ms caries del esmalte, de la que trata esta revisin, puede
extendida que ha afligido a la humanidad. Si bien ser considerada casi exclusivamente como un proceso
no es normalmente una enfermedad mortal, qumico, ya que el esmalte es totalmente acelular por lo
puede causar un gran dolor y angustia, y la prdida de que se produce sin la participacin de las clulas
los dientes tiene profundas consecuencias en husped. Como resultado de esto, muchas de las
trminos de comer, el hablar y el comportamiento estrategias preventivas y de reparacin puede ser auto-
social en general. La prevalencia de la enfermedad activa a travs de cambios en el
tambin significa que el costo financiero en todo el entorno qumico local. En segundo lugar, el ataque de
mundo para tratarla es enorme. cido en el diente es episdico, con episodios
La caries dental, visto simplemente, es destructivos que ocurren ms o menos continuamente.
la destruccin / desmineralizacin de los Por lo tanto las medidas de reparacin deben ser
tejidos calcificados del diente por el cido generado por constantes, es decir, el medio ambiente tiene que
el biofilm. Este proceso suele comenzar con la ser continuamente monitoreado y ajustado para
desmineralizacin del esmalte y procede a la mantener la reparacin natural (remineralizacin) del
dentina subyacente y, finalmente, la pulpa. Tejido del proceso. As, es conveniente discutir los
cemento tambin puede estar involucrado si la raz del cambios qumicos asociados con caries en una
diente se expone al medio bucal. "instantnea" y de hecho casi todos los datos relativos
a los cambios qumicos se recogen de esta manera, el
proceso es totalmente dinmico. An con poco

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camino del cido externo, por ejemplo, las superficies
de esmalte ms estable de cristal,
inevitablemente, tienden a emerger como la
recristalizacin de la fase mineral del esmalte que se
produce con el tiempo. Si bien ha habido una gran
cantidad de trabajo sobre la comprensin de la caries
del esmalte, el progreso ha sido lento. Las principales
razones de esto son el pequeo tamao de los
tejidos (que ha llevado a la puesta en comn de
muestras para anlisis), la compleja estructura (que est
ntimamente relacionada con la composicin qumica a
nivel histolgico), y la extrema dureza de los
tejidos (que hace que el muestreo de los tejidos en
todos los niveles de resolucin, a partir de diente
entero hasta el nivel histolgico, sea muy difcil). Si bien
los datos han sido obtenidos de los
estudios de mineral de hidroxiapatita y se
agruparon esmalte, los datos ms relevantes en
trminos de los tejidos han surgido a partir de micro-
muestreos basados en procedimientos mecnicos y / o
qumicos. La siguiente revisin trata de describir los
cambios qumicos que ocurren durante la
destruccin de caries en el esmalte dental. Estos
cambios se consideran en trminos de la relacin ntima
entre la microestructura compleja del esmalte y su
composicin qumica.
Microestructura del esmalte.
El esmalte es un tejido acelular compuesto por 80 a 90%
en volumen de cristales de hidroxiapatita de
calcio carbonatado (Angmar et al, 1963;. Robinson et al,
1971, 1983;. Elliott, 1997). El 10-20% restante se
compone de lquido y la materia orgnica, que es por lo
general protenico. La distribucin de estos
componentes no es homognea (Angmar et al, 1963;..
Robinson et al, 1971, 1983), siendo en su mayor parte
relacionados con la morfologa especifica de los dientes.
Los cristales de hidroxiapatita, son de largo
(posiblemente hasta 1 mm), 50 nm de ancho por 25 nm
de espesor, que se extiende desde la dentina hacia la
PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES
superficie del esmalte (Johansen, 1965). Se cree que en
realidad se puede extender sin interrupcin de la
dentina a la superficie del esmalte. Estn dispuestos en
paquetes de aproximadamente 1.000 cristales, los
llamados primas de esmalte. El perfil transversal de los
prismas vara de circular a la forma de cerradura. Los
cristales de hidroxiapatita son principalmente
organizados con sus ejes paralelos a los ejes
longitudinales de los prismas. En la periferia de cada
prisma, sin embargo, los cristales se desvan
ligeramente de esta orientacin, la produccin de una
interfaz entre los prismas donde tiende a haber ms
espacio intercristalina (Boyde, 1989). Ese espacio es
probable que ofrezca vas de difusin dentro del tejido,
una caracterstica importante con respecto a la caries.
Cristales interprismtica puede existir como estructuras
separadas, pero a menudo es difcil distinguir stos de
las colas de los prismas adyacentes. La densidad de los
cristales / prismas a travs del esmalte, que determina
el contenido de minerales, no es uniforme. En general,
esto se reduce a partir de la superficie del tejido a la
dentina, mientras que (presumiblemente) la porosidad,
el lquido, y la materia orgnica aumenta en esta
direccin. En lugares especficos, sin embargo, la
distribucin de la porosidad, la protena, y el cristal
pueden ser muy complejos (Robinson et al., 1971,
1983). Por ejemplo, la fisura del esmalte tiene una
estructura prismtica muy complicada. El mineral ms
bien, bajo y alto contenido de protenas, lo que indica
mayor porosidad, se debe probablemente a los ms
pobres de embalaje prismticas (Robinson et al., 1983).
La estructura cristalina de hidroxiapatita.
Dado que el esmalte est compuesto por un 80-90% de
hidroxiapatita carbonatada, la estructura de este
mineral es importante en trminos de nuestra
comprensin, de cmo el tejido se comporta cuando
est sometido a la disolucin cida. El componente
mineral del esmalte es bsicamente una hidroxiapatita
de calcio sustituido, la frmula estequiomtrica de la
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hidroxiapatita es Ca10 (PO4) 6 (OH) 2 (Kay et al., 1964).
La estructura estequiomtrico es ms fcil de apreciar
por una consideracin de la disposicin de iones
alrededor de la columna central hidroxilo, que se
extiende en la direccin del eje C a travs de los ejes
longitudinales de los cristales (ver Robinson et al.,
1995a).
En la figura, el in hidroxilo es rodeado por un tringulo
de iones de calcio (calcio II). Esto a su vez est rodeado
por un tringulo de iones fosfato que gira fuera de fase
por 600. Estos tringulos son a su vez
rodeados por un hexgono de iones de calcio (calcio
I). Toda la estructura de cristal puede ser vista como
una serie de placas hexagonales apiladas
una encima de otra, cada una rotando 60 en relacin
con su vecino inmediato (Fig. 1). Fig. La figura 2
muestra esta estructura en relacin con la
unidad celda cristalogrfica (Ichijo et al., 1992). Sin
embargo, la apatita en esmalte, y de hecho en todos los
otros tejidos mineralizados, muestra una serie de
variaciones sobre este tema. Estas variaciones incluyen
iones desaparecidos, en particular el calcio (Posner y
Perloff, 1957;. Winand et al, 1961)
hidroxilo (Young y Spooner, 1969; Myrberg, 1968). Se
inform que existe un 20-30% menos de hidroxilo
menos en esmalte en comparacin a la apatita
estequiomtrica. Iones extraos, como son el
carbonato, el flor, sodio y magnesio
tambin se encuentra frecuentemente dentro de la
estructura cristalina. Ms realista sera la
estequiometria basada en el anlisis qumico: (Ca) lo-xy
(HPO4) v (PO4) 6 - x (CO3) w (OH) 2-xy, donde v + w = x
(de Kuhl y Nebergall, 1963). Como se indica a
continuacin en la estequiometra, el carbonato y los
grupos de cido fosfrico estn presentes en
cantidades apreciables. El fluoruro tambin reemplaza
al hidroxilo en cierta medida (Young, 1975). La
composicin media de apatita del esmalte han sido
calculadas en: Ca9.48Mg0.18 Na 0,11
(PO4) 5.67 (C03) 0,45 (OH) 1,54 (H20) 0,46 (a partir de
Hendricks y Hill, 1942) y Ca8.68 (HP04) 0. 61 (C03) 0.54
(PO4) 5,26 (0H) 0,1 (de Moreno y Aoba, 1990). Estos
defectos y sustituciones tienen un profundo efecto en el
comportamiento de la apatita, especialmente con
respecto a su solubilidad a un pH bajo.
PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES
Se ha informado que la solubilidad de los productos
minerales del esmalte, por ejemplo, es mayor que el
calculado a partir de la apatita estequiomtrica. La
solubilidad de los valores del producto para el esmalte
oscilaron entre 7,2 x 6,4 x 10-53 a 10-58 (Patel y Brown,
1975), en comparacin con la de la hidroxiapatita
estequiomtrica de 3,04 x 10-59 (McDowell et al.,
1977). Los valores de trabajo generalmente se toman
de este rango, y Margolis y Moreno (1985) han utilizado
5,5 x 10-55 como 482 una estimacin de trabajo.
Estos valores ms altos son casi con seguridad debido a
la naturaleza defectuosa de la red y la inclusin de
impurezas tales como carbonato de magnesio y
posiblemente sodio. La apreciacin de estos valores
y los efectos de los sustituyentes sobre ellos es tambin
de importancia profunda cuando uno estudia las
concentraciones de solucin requeridas para depositar
de nuevo el mineral de esmalte que ha sido disuelto por
cidos de placa.
Incorporacin de iones extraos
e
en esmalte apatita
A) Fluoruro
La incorporacin de fluoruro clsicamente,
como se piensa, ocurre por iones de fluoruro para cubrir
las vacantes hidroxilo en las columnas del eje c, o el
desplazamiento de los iones hidroxilo (Kay et al,
1964;. Young, 1975). La alta densidad de carga en el ion
fluoruro, junto con su simetra, conduce a ser mucho
ms apto para el fluoruro en el Ca 11 tringulos. Esto
tiene el efecto de la reduccin de energa de la red y
efectivamente la estabilizacin de la estructura
cristalina. Este producto de solubilidad resultante
(Kps) de mineral con flor se reduce, haciendo ms
difcil para disolver los cristales de fluoruro y
facilitando, por ejemplo, con las concentraciones
de solucin inferior, volver a depositar cristales de
fluoruro. Este comportamiento es de vital importancia
para el papel de flor en la prevencin de la caries
dental/ control.
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PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES

su incorporacin por el entramado de hidroxiapatita y
en su capacidad para aumentar la solubilidad cida de
apatita mineral (LeGeros, 1984). En este contexto, es
til examinar estos iones en conjunto.
Fases de minerales no-apatita
Mientras la mayor parte de la fase de minerales de
esmalte se considera ser sustituido hidroxiapatita como
se describi anteriormente, se ha sugerido que otras
fases minerales independientes estn presentes,
particularmente en relacin con magnesio y carbonato.
stos pueden ser concentrados en las superficies de
cristal o en la interfaz entre prismas, un posible
resultado de recristalizacin durante el desarrollo.
Ambos Ca Mg (CO3) 2 y fases de Ca9Mg(PO4)6(HPO4)
han sido propuestos. (Driessens y Verbeek, 1982, 1985).
Concentracin y distribucin de materiales
extraos en el esmalte.
A) Fluoruro.
La distribucin de fluoruro (es decir,
fluoradahidroxiapatita) no es homognea. El contenido
de flor se concentra mucho en la superficie del
esmalte, cayendo considerablemente hacia el interior
del tejido (Weatherell et al.,1972; Robinson et al.,
1983). En la superficie del tejido, la alta concentracin
probablemente refleja el hecho de que el fluoruro
acumula, durante el desarrollo, por el esmalte
erupcionado, iones fluoruro de fluidos de tejido.
Efectivamente, la formacin de un mineral fluorado ms
estable en la superficie del esmalte sera capaz de
limpiar cualquier fluoruro de entrar en el tejido, con lo
que podra restringir el paso de iones fluoruro a las
capas ms profundas de tejido. Lo importante, este
fenmeno puede ocurrir tambin posterior a la
erupcin en el ambiente oral en sitios de estancamiento
(caries propensas a) protegido contra el desgaste. En
PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES
la mayora de los otros sitios, el desgaste quita fluoruro
de las superficies exteriores (Weatherell et al., 1972).
Eso no quiere decir apatita fluorada es la nica forma de
fluoruro en la superficie del esmalte.El flor contiene
los componentes reportados en el rango de la superficie
del esmalte del mal definido complejo de fluoruro de
fosfato (Christofferson et al, 1988.) a travs de fluoruro
de calcio (Nelson et al, 1984;. R0lla y 0gaard, 1986) a los
complejos de calcio prolongado de fluoruro de
hidrgeno unidos se describen por Kreinbrink et al.
(1990). Todos sin embargo, dan lugar a una alta
concentracin de in fluoruro en la superficie del
diente, donde se inicia el ataque de caries.
B) Carbonato
La incorporacin de carbonato, a diferencia de fluoruro,
parece ocurrir exclusivamente durante el desarrollo del
tejido, probablemente reflejando la PCO2 en el entorno
inmediato de los cristales, las concentraciones de
aumento de la superficie del esmalte de un 2% hacia la
dentina, donde se encuentran concentraciones de 4.6%.
El gradiente es a menudo interrumpido por los focos de
concentraciones relativamente altas, por ejemplo, en la
fisura del esmalte en los molares (Weatherell et al.,
1968a).
C) Magnesio
El magnesio, presumiblemente incorporados durante la
formacin del esmalte, se distribuye de manera similar
a la del carbonato. Las concentraciones de magnesio
aumento alrededor del 0,2% en el exterior del tejido y
alrededor del 0,5% en el interior de este (Robinson et
al., 1981). Los gradientes son a menudo menos suaves
que los de carbonato, con focos aislados de alta
concentracin que ocurren con frecuencia en las
proximidades de la dentina, donde las concentraciones
de protena tienden a ser altas.
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D) Otros componentes inorgnicos menores
Sodio, cloruro, e incluso pequeas cantidades de plomo
por ejemplo, tambin pueden estar presentes, con
distribuciones similares a las descritas anteriormente
(ver Weatherell y Robinson, 1973). Adems de sodio, el
que se ha asociado con la desestabilizacin de la
apatita (Verbeek, 1986), un relato ms detallado de
estos ha sido omitido, ya que
ha habido pocos informes de su efecto sobre la caries
en las concentraciones endgenas.
E) Componentes orgnicos
Aunque por lo general en concentraciones muy bajas, la
materia orgnica tambin est presente en el esmalte
dental. Esto toma la forma de pptidos pequeos y
aminocidos distribuidos por todo el tejido maduro
(Weidmann y Hamm, 1965; Robinson et al., 1975). Se
supone que esto representa los restos de la matriz de
desarrollo original, tal vez retenidos por la unin a los
cristales de hidroxiapatita. Sin embargo, un material
insoluble de protena est tambin presente, con mayor
frecuencia en relacin con los penachos del esmalte, en
concentraciones ms altas, cerca de la dentina y en las
zonas de embalaje de cristal es menos compacto, por
ejemplo, las cspides y fisuras regiones (Weatherell et
al, 1968b.; Robinson et al., 1975, 1999). Esta
composicin es desconocida, aunque la presencia de
amelina (ameloblastina/ sheathelin)), y un conjunto de
protenas han sido reportadas recientemente,
(Robinson y colaboradores., 2000).
Ataque de Caries, Cambios
Histolgicos.
A) La senda (camino) de ataque en relacin a
la microarquitectura del esmalte.
Un examen histolgico de lesiones de caries a nivel de
esmalte ha sugerido consecuentemente que el material
ms cercano es ms accesible y /o ms soluble y es
removido desde la periferia de los prismas (Darling,
PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES
1961). No se ha aceptado si estas representaciones, de
disolucin de superficies de cristales o de disolucin en
la fase de separacin del material (Driessens y Verbeek,
1982. 1985) son conocidas, sin embargo, esta situacin
es un reflejo de los reducidos paquetes de cristales en
este sitio, permitiendo una fcil difusin de cidos,
protones e iones minerales en el tejido. Luego de la
disolucin ellos aparecen con una trayectoria
crosstriations, a travs de los prismas, seguido por la
disolucin de los cuerpos de stos.
B) Estructura del poro en la lesin cariosa.
Se han realizado estudios de cambios estructurales a
nivel del poro, asociados con lesiones de cariosas,
utilizando luz polarizada e imbibicin media (Darling,
1956, 1961). Se ha podido demostrar un cambio en el
complejo de la estructura del poro, como una lesin
desarrollada. Ha sido de gran importancia observar los
cambios en la estructura del poro relacionados con
alteraciones qumicas especficas del tejido.
C) Zonas de lesin.
Cuatro zonas relacionadas con el poro fueron descritas
en la lesin de caries (Darling 1956, 1961). Han sido
descritos en el orden en el que ellas podran aparecer
viajando hasta la superficie del esmalte. (Fig. 3A).
i.- Zona translucida.
El primer cambio visible producto de la caries a nivel de
esmalte corresponde a la prdida de alrededor de 1-2 %
de mineral, formado por un pequeo nmero de poros
relativamente extensos. (Fig. 3A). Estos son de un
tamao que podra admitir molculas tales como 2
cloronaftaleno o quinolona. Tales sustancias fueron
seleccionadas porque, presentan ndice refractario
similar al esmalte, ellos proporcionan translucidez al
tejido. La interpretacin inicial ha sugerido que el
primer paso es el paso de protenas, seguido por una
prdida de iones inorgnicos. Mientras la prdida de
mineral ha sido mostrada, la prdida de material
orgnico no ha sido convenientemente demostrada.
Gran parte de esta primera derrota tambin
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parece derivarse de las regiones interprismtica
e intercristalina (Fig. 3E), debido en parte a un flujo ms
fcil de iones a travs de estas regiones (Darling,
1961; Arends y ten Cate, 1981).
ii.- Zona de birrefringencia positiva (oscuro)
La etapa siguiente pareca ser birrefringencia positiva
(Darling, 1961), al parecer, contiene, adems de los
poros ms grandes de la zona translcida, poros ms
pequeos que no admita el cloronaftaleno (Poole et al.,
196 1). La porosidad se haba incrementado a 5-10%
(Fig. 3). Los pequeos poros adicionales fueron
desconcertantes y se cree que es debido a la
eliminacin de los dominios minerales pequeos. Sin
embargo, una explicacin alternativa para la generacin
de poros ms pequeos fue la posibilidad de que la
oclusin de algunos de los espacios ms grandes en la
zona translcida inicial haba ocurrido (Silverstone,
1967) (Fig. 3E). Se sugiri que esto representa un
remineralizacin, elevando el concepto de un proceso
natural de reparacin. Ms recientemente, sin
embargo, se ha sugerido que la oclusin tambin podra
ser debido a la redistribucin de material orgnico
endgeno o la acumulacin de protenas exgenas lmites del prisma (Boyde, , 1989). Los cambios en
(Robinson et al., 1998). La implicacin de esto en cuanto
al progreso lesin se discutir ms adelante.
iii.- Cuerpo de la lesin
Mayor desmineralizacin produce el cuerpo de la lesin
(25-50% de porosidad), los poros los cuales se agrandan
hasta la destruccin mecnica del tejido, es decir, la
cavitacin, se produce (Figs. 3A, 3E).
iv.- Zona superficial
Poco despus del ataque inicial (Darling, 1956, 1961),
reconocida como una zona translcida (Darling, 1961;
Silverstone, 1968;. Margolis et al, 1999), una al parecer
relativamente "intacta" zona superficial se desarrolla. La
desmineralizacin subsiguiente procede luego en las
inmediaciones sub-adyacentes del tejido. La porosidad
de la zona superficial equivale al 1-2%, que es bastante
PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES
similar a la del tejido sano. Esta zona suele persistir
hasta que se produce la cavitacin.
Cambios qumicos en el esmalte
durante el ataque de caries
Una gran cantidad de datos importantes se ha
informado acerca de la fsica-qumica detallada de la
disolucin del esmalte sobre la base de ambos enfoques
cinticos y termodinmicos a la disolucin del esmalte y
apatita. Como se indic anteriormente, sin embargo, el
esmalte no es ni estructural ni qumicamente
homogneo. Gradientes estructurales y qumicas
existen dentro del tejido, a menudo se extiende desde
la superficie hacia la dentina. Es fundamental tener esto
en mente cuando se habla de los cambios qumicos
durante el ataque de caries. La estructura de
esmalte, en especial su microporosidad, sin duda afecta
a la difusin de materiales, tanto dentro y fuera de los
tejidos. Las constantes de difusin bajo el
esmalte (Burke y Moreno, 1975;.Borggreven et al,
1981) se cree que son principalmente un reflejo
del pequeo tamao de estos poros, el ms
importante de los cuales parecen estar situados en los
la estructura de los poros, el que puede generar un
aumento de extraccin del mineral, mejorar la entrada
y salida de materiales. Sobre la base del hecho de que el
lquido dentro de las lesiones de caries fue saturada
con respecto a hidroxiapatita, se sugiri que la
difusin puede ser limitante de la
velocidad (Vogel et a) t, 1988).
Por otra parte, estudios in vitro muestran un
aumento de la profundidad de la lesin, nearlinear con
el tiempo, contradice este punto de
vista (Chow y Takagi, 1989). Sin embargo,
esto se complica por el hecho de que la reduccin de los
poros, por redeposicin en forma positiva
zonas birrefringentes y la superficie, junto con los
cambios qumicos que se describen a continuacin, es
probable que dificulten la desmineralizacin. Con
respecto a las variaciones en la composicin qumica
del esmalte, esto tiene profundas implicaciones en
cuanto a la cintica de la desmineralizacin y la
remineralizacin. Sin embargo, gran parte de este
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trabajo ha sido llevado a cabo con el uso de polvo de
hidroxiapatita y el esmalte o en el mejor de los
casos, las secciones esmalte.
El anlisis de este tipo de datos sugiere que la
desmineralizacin puede, en gran medida, tener una
superficie controlada (Margolis et al., 1999). Las
grandes variaciones en la composicin del esmalte,
incluyendo gradientes de concentracin local de iones
minerales especficos (Weatherell et al),
1968, Robinson et al 1971, 1981,1983),
PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES
como material orgnico endgeno (Robinson et al.,198)
y los cidos orgnicos
(Gray, 1962, Featherstone yRodgers, 1981), por tanto
es probable que resulte grandes variaciones en las
tasas locales de ambos, desmineralizacin y la
remineralizacin. Modelos generales de la caries del
esmalte en trminos de qumica y la estructura, son un
tanto difciles de disear. Al hablar de los cambios
qumicos durante la caries, nosotros hemos tratado
de relacionar las estructuras micro-archie qumica
de los tejidos intactos y la lesin de caries. En las
siguientes secciones, hemos intentado llegar a esta
informacin, junto con los derivados de los estudios
fsico-qumicos de los tejidos a granel y, en su caso, la
hidroxiapatita.
Relacin entre los cambios en la
estructura de los poros de esmalte
durante el ataque de caries y los
cambios qumicos.
A) Zona superficial.
El contenido mineral de la zona de la superficie es
similar a la del esmalte sano (Darling, 1961), lo que
implica que se benefician de ninguna proteccin de la
disolucin en comparacin con los tejidos subyacentes
o que forme / reformas durante el proceso de caries. El
consenso actual es que, en su mayor parte, se produce
por la reposicin de materiales disueltos de las capas
ms profundas, quizs con una cierta contribucin de la
placa de fluido. El mecanismo subyacente para la
formacin de la superficie de la zona, sin embargo, es
todava un tema de cierta controversia, y varias
hiptesis se han propuesto.
(i) La qumica de proteccin de la superficie del
esmalte. La preservacin aparente de la zona de la
superficie inicialmente sugiri que su personaje de por
s la hace menos susceptible al ataque cido. Contiene,
por ejemplo, las altas concentraciones de fluoruro, que
estabiliza la apatita (Weatherell et al, 1972.), Y baja en
carbonatos (Weatherell et al, 1968a;.. Robinson et al,
1983). Y niveles bajos de magnesio (Robinson et al,
1981), que tienen un efecto inverso, de
as desestabilizacin. Esto favorecera una solubilidad en
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cido menor de minerales en esta regin del tejido,
efectivamente la proteccin de la disolucin. Al mismo
tiempo, la penetracin del cido en el ms profundo,
ms soluble, las capas de mineral eliminara interior en
lugar de que el tejido exterior. El tejido exterior y podra
seguir acumulando fluoruro y se hacen ms resistentes
a los cidos. La presencia normal de la materia orgnica
en o en la superficie del esmalte (la pelcula) tambin ha
sido sugerido como un contribuyente a la formacin de
la superficie de la zona mediante la reduccin de la
prdida de minerales o de actuar como una barrera
permeable-selectiva(Meckel, 1968 - Francis et al, 1973;
Zahradnik. . et al, 1976; Gray, 1977). Las investigaciones
posteriores han demostrado que las lesiones fsicas
fueron capaces de tomar ms calcio del medio
ambiente externo al material in vitro de protenas haba
sido eliminado (Robinson et al., 1990). Esto apoya la
idea de que las capas de protenas y / o, por ejemplo,
los lpidos sobre o en la superficie del esmalte puede
ralentizar el trnsito de iones minerales a travs de la
superficie del esmalte y, al hacerlo, puede facilitar la
precipitacin de los minerales en esta regin. En el
contexto de un intercambio dinmico, tal como el que
existe entre la superficie del esmalte y la placa, se hace
difcil de estudiar la superficie del esmalte en forma
aislada. Si bien, el concepto de una superficie resistente,
no se considera ahora como una razn exclusiva detrs
de la formacin de la zona de la superficie, es probable
que contribuya a la formacin de la zona de la
superficie en vivo, aunque el alcance de esta
contribucin se desconoce.
(ii)Gradientes qumicos en el esmalte.
En una ampliacin del argumento anterior,
movindose hacia el interior de la superficie, los
gradientes de flor disminuyen, mientras que los
gradientes de carbonato y de
magnesio aumentan junto con el aumento de la
porosidad (Figs. 3A, 3B) (Weatherell et al,
1968a;.. Robinson et al, 1971, 1981).
Por lo tanto, como el proceso de la caries va hacia el
interior de la dentina, la qumica de la disolucin va a
cambiar, con el tejido que muestra evidencia
de aumento de la solubilidad (Theuns et al., 1986). Esta
PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES
informacin se ha utilizado para modelar los cambios
en la lesin (van Dijk et al., 1979).
No hubo presunciones acerca de la importancia relativa
de las tasas de disolucin o de grado de permeabilidad.
Los gradientes qumicos fueron interpretados
como producto de los gradientes de solubilidad del
esmalte; las constantes de la tasa probable de
disolucin del esmalte y aumento de la porosidad. Las
conclusiones de la opinin de que las zonas de la
superficie podran formar como resultado de
la disolucin cida a lo largo de estos gradientes
qumicos.
El modelo hace hincapi en la velocidad de disolucin y
una funcin de la formacin de complejos,
aparentemente relacionadas con la estabilizacin de la
superficie. Mientras que el modelo original se referira
slo a la superficie natural, tambin se aplicara a las
molculas de la estabilizacin al entrar en la parte
exterior de la lesin.
En consideracin de la porosidad, la penetracin del
cido no disociado y protones en la microestructura del
esmalte complejo de micro-partculas, pueden tambin
desempear un papel en la generacin
de desmineralizacin superficial.
El empaquetamiento de los cristales durante la
disolucin puede afectar a la cintica de la prdida de
minerales, lo que lleva a la formacin de una zona
superficial. La disolucin de los iones en el
volumen intercristalino muy pequeos tiende a
producir altas concentraciones de solucin y as
generar un gradiente de concentracin lejos del frente
de la lesin.
Esto bien puede tender a acelerar el movimiento de
minerales fuera del borde de avance del frente de la
lesin, explicando la profunda penetracin del borde
atacado de la lesin con una eliminacin ms lenta de
los minerales de las etapas posteriores (Robinson et al.,
1983).
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(iii)Estabilizacin de las capas superficiales de esmalte.
Siguiendo el argumento que el flor endgeno estabiliza
la capa superficial de esmalte, muchos reportes
consideraron la absorcin de componentes
estabilizadores de la placa. Componentes, incluyendo el
flor, que podan absorber en la superficie y difundir
desde la interfase placa/saliva y estabilizar el esmalte
podra tambin facilitar la formacin de una zona en
superficie. Componentes orgnicos, principalmente
protenas de la saliva como los vistos en el pellicle,
podran no solo afectar el transporte hacia y desde el
esmalte, sino tambin junto con componentes como
flor y, por ejemplo fosfatasas, estabilizan el mineral del
esmalte. El flor tiene una importancia particular en
este aspecto, ya que produce menos acido soluble en
minerales. Sin embargo, el rol del flor en este contexto
podra ser ms complejo que simple solubilidad.
Mientras est claro que el flor provee menos apatita
soluble y facilitara la reposicin, tambin facilitara la
hidrlisis de las fases de cido calcio fosfatasa como
dihidrato dicalcio fosfatasa y octocalcio fosfatasa a la
apatita ms estable fluorada. Adems, la presencia de
otras fases como calcio fluorado, derivado de flor en el
fluido de la placa, podra ser importante. Se sugiri que
el calcio fluorado podra no solo formar un reservorio
de flor sino tambin podra ofrecer una barrera de
difusin ms efectiva que la apatita fluorada de la
superficie del diente. Discriminando entre los efectos de
interpretacin el mineral del esmalte menos soluble en
cido y facilitando reposicin es claramente difcil.
Quizs todo eso se puede decir en el presente si algunos
estudios in vivo demuestran mejores resultados en la
inhibicin de la desmineralizacin o remineralizacin.
Esto puede ser complejo, sin embargo, cualquier PH
capaz de disolver el esmalte, flor en solucin pareciera
otorgar algo de proteccin. Para remineralizacin
estimulada con flor la situacin es menos sencilla.
Mineral fluorado tendr menor solubilidad producto y
tendera a precipitar fcilmente, principalmente en la
superficie. Si se bloquea la porosidad de la superficie, el
proceso de reparacin ser restringido a la capa
superficial. En este sentido, puede decirse que el
fluoruro es menos eficaz para favorecer la
remineralizacin que para la inhibicin de la
desmineralizacin, ya que no llegara a reparar en la
profundidad de la lesin. Es evidente que la interaccin
PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES
entre la superficie del esmalte y el entorno inmediato es
de vital importancia, y puede que no sea posible, como
se sugiri anteriormente, distinguir entre la proteccin
efectiva llevada a cabo por las propiedades endgenas,
y la proporcionada por los componentes extraos.
(iV) Fenmenos de disolucin y precipitacin.
Los tres enfoques generales, descritos anteriormente, a
tener en cuenta en la formacin de la zona superficial
aparentemente intacta, se basan en una apreciacin de
las propiedades qumicas y fsicas del tejido, as como
en el entorno natural inmediato de la superficie del
diente. Sin embargo, un importante experimento
(Langdon et al., 1980) demostr un nuevo mecanismo
que debe ser considerado. Usando pellets comprimidos
de hidroxiapatita en condiciones cidas, demostraron
que una zona superficial aparentemente intacta podra
ser generada en un gel de cido que contiene 2 ppm de
fluoruro. Esto ocurri sin la qumica de la superficie
nica, sin ningn tipo de gradientes qumicos, y sin la
adsorcin de material extrao en el ambiente. Hay que
sealar, sin embargo, que en su solucin hicieron uso de
2 ppm de fluoruro, lo cual podra haber producido, por
adsorcin, una superficie mineral menos soluble, o
afectado los niveles de sobresaturacin necesarios para
la precipitacin de flor. Adems, la estructura de
micropartculas del comprimido puede contribuir a la
formacin de la zona superficial, como se describi
anteriormente para el esmalte. Resultados algo
similares fueron obtenidos por la formacin de zonas
superficiales de abrasin del esmalte, donde al menos
haba sido la qumica de la superficie inmediatamente
retirada (Silverstone, 1968). Sin embargo, se plante
que otros mecanismos buscaron lo que podra explicar
la generacin de la zona superficial en la ausencia de
gradientes qumicos, materiales adsorbidos, o
variaciones de la porosidad. Uno de los enfoques, que
implican tambin pastillas comprimidas de
hidroxiapatita, propuso un modelo de difusin junto a la
generacin de zonas superficiales (Anderson y Elliott,
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PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES

precipitacin de algo CaHPO4.2H2O (DCDP) y Ca 5
F(PO4)3 (FA) (Fig. 3C). La composicin de la solucin
sobrenadante reflejara el pH inicial, concentracin del
cido, y propiedades termodinmicas de las tres fases.
Los valores calculados para esta solucin se comparan
favorablemente con los resultados experimentales de
los experimentos de equilibrio. Los datos fueron
amplificados en un trabajo posterior (Margolis y
Moreno, 1985), donde las parcelas de potencial qumico
fueron usadas para describir condiciones de solucin.
A valores de pH bajo (4,3 y 5,5 en este caso), las curvas
de solubilidad cruzaron las lneas de solubilidad del
esmalte y DCPD o por encima del punto singular, lo que
indica la probabilidad de que los cambios de fase
sugerido (Fig. 4). Para mantener el equilibrio entre estas
dos fases en el punto singular, como los iones minerales
entrar en la zona de la superficie desde lo ms profundo
dentro del tejido, Moreno y Margolis propuesto que las
cantidades proporcionales de precipitado que DCPD y
apatita (Fig. 3C). En un estudio posterior (Margolis et al.,
1999), estos datos fueron verificados. Adems, se
seal que los actuales cidos orgnicos especficos de los valores segn lo informado anteriormente (Patel
tambin podran afectar las tasas de desmineralizacin,
el lactato es ms eficaz que el acetato o propionato. Las
razones para esto no estn claras, pero pueden estar
relacionadas con diferencias en la capacidad de los
aniones de cidos que se unen a las superficies
minerales. Este es un factor complicado, ya que la placa
generada por el cido es probable que sea una mezcla
compleja de tal manera que este aspecto de la
disolucin no pueden ser susceptibles de investigacin a
travs de un modelo predictivo, si bien ha sido difcil
demostrar las fases predijo minerales especficos que se
pueden desarrollar en la zona de la superficie, una
transformacin fue apoyada por datos estructurales.
Mayor cristalinidad en la superficie del esmalte lesiones
de caries se ha informado (lohnson, 1967), junto con el
aumento de los dimetros de cristal de apatita en las
zonas de la superficie de las lesiones naturales y
artificiales (Silverstone, 1983). Lo esencial de este
PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES
enfoque es que ha destacado el hecho de que la cintica
de disolucin de la red y el comportamiento de la zona
de la superficie son manejados por los niveles de super-
o bajo saturacin con respecto a las fases minerales que
se trate. La zona de la superficie por lo tanto,
representa la capa que constantemente se est
disolviendo y reformando varias especies minerales. Si
bien este enfoque generalizado es un mecanismo
razonable para la formacin de la superficie de la zona,
las variaciones en la qumica del esmalte, posiblemente
incluyendo la presencia no apatitica, carbonatos y fases
ricas de magnesio en el nivel histolgico, debe plantear
preguntas sobre los efectos locales. Por ejemplo, la
disolucin inicial de la superficie del esmalte antes del
aspecto superficial de la zona, seguramente quita el
carbonato y el magnesio de forma selectiva, dejando
detrs el tejido enriquecido en flor. Esta propuesta en
los experimentos de equilibrio (Shellis et al, 1993),
donde Mg y Na- fracciones enriquecidas que
preferentemente se perdieron. Los productos de
solubilidad para el resto estaban en el extremo superior
y Brown, 1975). La naturaleza de las fases que van
diluyndose y aquellas que permanecen, deben ser, por
lo tanto, muy diferentes. Hay respaldo de esto en la
disparidad entre los productos termodinmicos de
solubilidad para la apatita(3.04 x 10-39(McDowell et al.,
1977)) comparado con los variados valores de
productos de solubilidad para el esmalte (7.2 x 10- 53 to
6.4 x 10- 58 (Patel and Brown, 1975)). Como se ha
mencionado, estas diferencias son seguramente debido
a los defectos en la naturaleza de la red biolgica y sus
sustituyentes. El modelo tambin debe tener en
consideracin que el equilibrio propuesto entre las
fases de fosfato de calcio en la superficie del esmalte y
aquellos en los fluidos circundantes no solo requieren
equilibrio entre los cristales normales del esmalte
disuelto y la solucin, pero tambin entre la solucin y
los cristales que exhiben adsorcin de iones en las
superficies disueltas. En pH 5, por ejemplo, la mayor
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parte del fosfato presente se encontrar en forma de
HP042-, que presuntamente estar homogneamente
distribuido sobre las superficies de los cristales. En los
hechos hay buena evidencia para la alta presencia de
HP042- en lesionas cariosas comparadas con esmalte
sano (Arends and Davidson, 1975; Brown et al., 1975).
Puede ser difcil, por lo tanto, para separar los
equilibrios con superficies de DCPD, ya que las
estimaciones de las concentraciones de DCPD se
encontraron alrededor de un 0,2%.(Margolis and
Moreno, 1985). El valor de esta aproximacin yace en el
hecho de que esta ofrece una explicacin que no
requiere una nica superficie qumica o gradientes
qumicos. Los mismos autores han afirmado, sin
embargo, que para la situacin in vivo es poco probable
que exista solo una explicacin para la formacin de la
zona superficial.
(B) Zona translucida.
Considerada por ser el primer cambio discernible en la
caries, probablemente precediendo la formacin de la
capa superficial, la zona translcida corresponde a una
prdida mineral de alrededor de un 1%. Es necesario
reiterar que esto representa una situacin dinmica y
que las transiciones de esmalte sano a zona translcida,
y de zona translcida a la siguiente etapa, o sea, zona
positivamente birrefringente, estn la mayora del
tiempo en equilibrio dinmico. Desde el punto de vista
fsico-qumico, mucho menos trabajo ha sido llevado a
cabo en esas zonas. Sin embargo, una aproximacin a
una micro diseccin (Hallsworth et al., 1972, 1973)
revel informacin importante. El contenido mineral, el
contenido de carbonato y contenido de magnesio
fueron determinados en la zona translcida, esto revel
que el contenido mineral de esta zona translcida fue
consistente con una prdida de alrededor del 1% del
mineral. Los cambios qumicos no eran claros, sin
embargo, se inform una prdida muy selectiva de
carbonato de magnesio. Esto sera consistente con la
idea de que tanto el carbono y el magnesio,
estn asociados a un mineral ms soluble.
La composicin de este material se muestra en
la tabla y figura. 3D. La composicin de los minerales
PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES
perdidos en esta etapa son 28% de carbonato y 2% de
magnesio, sera coherente con una fase no
apattico. Estas concentraciones se asocian
principalmente con las superficies de cristal, como
resultado de la cristalizacin selectiva en la formacin
de cristales. Tambin se ha sugerido, que algunos de los
carbonatos se encuentra al centro de cada cristal y que
tambin se eliminan selectivamente durante la
disolucin de caries (Johnson, 1967).
Por otra parte, la composicin del material
perdido sera coherente con fases separadas, tales
como dolomita o Whitlockita (Driessens y Verbeek,
1982, 1985). Aunque la naturaleza precisa de este
mineral no est claro, la ubicacin de la prdida de
mineral inicial parece estar en las periferias del prisma,
tal vez relacionado con la facilidad de acceso de los
cidos o la entrada de protones. Esto plantea una
pregunta interesante relacionada con el efecto de la
naturaleza cambiante de la "sobrenadante" solucin en
los niveles de sobresaturacin, con respecto a la
supuesta especie precipitante. Esto tiene implicaciones
importantes para la formacin de zonas de superficie y
las zonas de birrefringencia positiva (ver ms abajo).
(C) ZONA birrefringencia positiva (y
superficie de la zona Revisada)
Desde la zona translcida precede a la zona de la
superficie inicial y la zona de birrefringencia positiva, es
probable que los cambios qumicos, como se seal
anteriormente podran, al menos en parte, explicar la
formacin inicial de uno y la formacin permanente de
la otra. Prdida inicial de la superficie del esmalte de los
componentes ricos en magnesio y carbonato hara el
tejido mucho menos soluble en cido. La eliminacin del
sobrenadante mediante la difusin de la superficie del
esmalte desplazara el equilibrio hacia un mineral con
mayor facilidad de precipitado (es decir, con valores
ms bajos Kps). Esto se ve agravado por la absorcin
de fluoruro en la zona de la superficie inmediata
(Weatherell y cols., 1977). Este es un punto
importante, ya que se ha establecido que la disolucin
y precipitacin de fosfatos de calcio y el esmalte son
altamente dependientes de si la solucin
sobrenadante est sobresaturada o insaturada con
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 PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES

respecto a la formacin o disolucin de la fase mineral por el fluido de placa o despus

(Margolis y cols., 1999). La precipitacin de carbonato y de alguna disolucin, de la superficie del esmalte s
magnesio, minerales y el agotamiento de flor mismo. Las razones de la aparicin
enriquecido, supuestamente con los valores
de muchos pequeos poros caractersticos de la zona
de Kps menor, entonces se vuelve mucho
ms probable (Fig. 3C). Puesto que fluoruro seguir oscura siguen siendo interesantes. Si se asume
siendo acumulado en esta regin, se podra la interpretacin de los datos de imbibicin que es
esperar que la superficie se convierta cada vez ms correcta, los dominios de la apertura de
resistente al ataque cido, mientras que del los agujeros micro estructurales, tal vez antes
esmalte sigue perdiendo ms minerales, los no accesibles, es posible, aunque las razones para esto
cuales, cuando son transportados de nuevo a la no son evidentes. Otra posibilidad es la oclusin
superficie, tienden a precipitar. El aumento
de algunos poros por la acumulacin de materia
de fluoruro tambin tienden a facilitar la
hidrlisis de fosfatos cidos como orgnica, ya sea por una redistribucin del material
DCPD a apatitas fluoradas ms estable (LeGeros, 1991). de la protena endgena o por la absorcin de las
Esto sera similar a los efectos de la propuesta protenas de la cavidad oral. Los intentos
de gradientes qumicos en los tejidos (van Dijk y de comprobarlo por el tratamiento de las secciones
cols., 1979). con etilendiamina mostr una reduccin en la anchura
En el progreso de translcido a birrefringencia de la zona oscura (Robinson et alt, 1995b). Si bien
positiva (oscura) de zona, ms mineral que se haba esto no es en s concluyente, los datos recientes han
perdido, en el cual alrededor del 5-10% de demostrado que las protenas estn presentes en las
los minerales pareca haber sido eliminado. Esta zona, lesiones de caries (Robinson et al., 1998). Si bien no
sin embargo, haba perdido ms magnesio y carbonato hay pruebas acerca de si el resultado de estas protenas
de forma selectiva de lo que podra explicarse por el endgenas se redistribuye durante el ataque de caries o
volumen de disolucin de los cristalitos (tabla) (Fig. 3D). son molculas exgenas especficas, tales como la
El material perdido en trminos de albmina y algunas inmunoglobulinas que han sido
carbonato fue similar al del esmalte grueso, y se podra identificadas. Con respecto a los efectos de la
concluir que la mayora de los minerales susceptibles a protena en la caries del esmalte, la dificultad est
cido determinado por carbonato de alta ya se haban en discernir si esas protenas podran inhibir
eliminado. La concentracin relativa de magnesio la desmineralizacin mediante la proteccin o la
perdido, sin embargo, sigue siendo elevada en estabilizacin de las superficies de cristal, o aliente la
comparacin con el esmalte grueso, y hay la posibilidad remineralizacin, proporcionando sitios de iniciacin de
de que una fraccin rica en magnesio todava los cristales. Los informes
se retira en una etapa un poco ms tarde en recientes (Robinson et al., 2000) han sugerido que la
comparacin con el carbonato. Las razones para esto no protena de penacho, pueden facilitar el crecimiento de
estn claras, pero implica que el carbonato puede ser cristales y por lo tanto puede ayudar a proteger el
un elemento desestabilizador ms importante que esmalte, que contiene protena de penacho, de la
el magnesio, o que algunas prdida de la red minerales. Fisuras del esmalte, por
precipitaciones de magnesio ocurridas que ejemplo, contienen grandes cantidades de protenas del
contienen fraccin. Al igual que la penacho insolubles, y se ha sugerido que tal alto
zona translcida, concomitante con la prdida de contenido de protenas del esmalte en una
carbonato de magnesio, un poco de fluoruro haba sido lesin parece contener minerales no ms que el tejido
adquirido (Weatherell et al., 1977), presumiblemente

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adyacente (Robinson et al., 1983). Por otro lado, la
presencia de componentes como la albmina, un
inhibidor conocido del crecimiento de los cristales
(Robinson et al., 1 989; Garnett y Dieppe, 1990), plantea
preguntas en cuanto a si la resistencia natural de las
lesiones a la reparacin puede ser debido a que las
protenas median la inhibicin del crecimiento de los
cristales (Robinson et al., 1998). Una explicacin
ms interesante para la aparicin de pequeos poros es
que algunos crecimientos de los cristales o redisposicin
de mineral haban producido, oclusin de algunos de
los poros ms grandes de la zona translcida
(Silverstone, 1967, 1983). Al igual que con los
argumentos de la zona de la superficie, el grado de
sobresaturacin dentro de la lesin con respecto a la
disolucin y precipitacin de fases minerales es un
factor crucial en la determinacin de si la
precipitacin se produce. La prdida de carbonato
de magnesio, por ejemplo, dar lugar a la presencia de
un residuo mucho menos acido soluble, i.e., con un
producto de menor solubilidad, al borde de ataque de la
zona oscura (Robinson et al, 1983; Shellis et al, 1993).
(Fig. 3C). por lo tanto, la precipitacin de estas fases,
con los valores de Kps inferiores, generara
probablemente la prdida progresiva de estos iones.
Como la precipitacin tambin se ver facilitada por la
creciente cantidad de fluoruro que entra en el tejido de
la superficie del esmalte (Weatherell et al., 1977). Esto
ocurrira si los cristales se reforman o si el nuevo
mineral se deposita. No se explica, sin embargo, la
eventual desaparicin de la zona oscura del mineral
continua siendo removido y forma el cuerpo de las
lesiones. Uno no tiene que buscar mucho para
encontrar una explicacin para esto, ya que
probablemente es el pH (Vogel et al, 1988) y el
gradiente de cido orgnico de la superficie del esmalte
en la lesin. Es claramente posible, por tanto, que el
borde de salida de la zona oscura, es decir, la parte ms
antigua cercana a la superficie del esmalte, est sujeto a
un pH ms bajo que el borde delantero, de tal manera
PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES
que incluso vuelve a depositar material (menos soluble)
que comenzara a disolverse. Esto generara un mayor
volumen de poros en el cuerpo de la lesin. El proceso
se acelerar a medida que avanza la lesin en el esmalte
a una mayor concentracin de los carbonatos y
magnesio. Una consecuencia importante de este
concepto es que la desmineralizacin y la
remineralizacin puede ocurrir de manera simultnea
en la misma lesin. Esto reforzara la visin del proceso
de la caries como una situacin en continua evolucin
caracterizado por su carcter dinmico, se ha visto en
vivo que la oscilacin del pH sirve para que los procesos
de cambio acercndose o alejndose de la
desmineralizacin. El soporte para el crecimiento de
cristales o por lo menos la redisposicin de algunos
dentro de la lesin que se haya obtenido, en el que los
dimetros del cristal eran ms grandes de lo normal
(Silverstone, 1983). Adems, los intentos de
remineralizar las lesiones a menudo resultan en una
zona ampliada de birrefringencia positiva, sobre todo en
la presencia de flor (Silverstone y Poole, 1968, Poole y
Silverstone, 1973). Si este argumento es cierto,
entonces la persistencia de la zona de la superficie en
lugar de la desaparicin de la zona oscura requiere una
explicacin. Esta puede ser contestada por el hecho de
que la zona de la superficie ocupa grandes cantidades
de flor, as como material orgnico. Por lo tanto,
puede ser principalmente una cuestin de la
estabilizacin adicional de la zona de la superficie.
(D) Cuerpo de la Lesin.
Esto podra ser considerado como parte de la etapa final
de la destruccin del esmalte, ya que la ampliacin
continua de los poros de esta zona en ltima instancia
conduce a la cavitacin. La composicin qumica
del material perdido de esta zona se asemeja a la
del esmalte sano (Tabla). Sin embargo, aqu se
acumula materia orgnica y el fluoruro. Esta zona
probablemente ha sido la fuente de datos en cuanto a
cambios cristalogrficos del mineral del esmalte
durante el caries (LeGeros, 1991). Estos datos son
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compatibles con los cambios qumicos que se describen
anteriormente. Esto incluye los cristales ms grandes
apatticos asocia con una disminucin de magnesio y
carbonato y aumento de fluoruro y un aumento de
la dimensin "A" del eje, lo que sera compatible con las
concentraciones aumentadas de HP042. Es evidente
que una gran cantidad de recristalizacin se produce
durante el proceso de la caries.
Condiciones de pH oscilantes en la boca
Una palabra final quizs debera ser dicha sobre las
condiciones oscilantes de pH al cual el esmalte, como se
piensa, es sometido en la boca. Se consider que
la desmineralizacin y la
remineralizacin podra alternar por causa del
pH disminuido, debido a la produccin de cido y
luego aumentando a medida que se detuvo la
produccin de este y el cido local fue neutralizado. Sin
embargo, a pesar de las
consideraciones qumicas descritas
anteriormente, hace que sea mucho ms probable
que, dentro de una lesin cariosa, tanto la
desmineralizacin y la remineralizacin puedan
ocurrir al mismo tiempo en la misma lesin. Esto
depender en gran medida de los valores de Kps de las
fases minerales de disolucin y la formacin en
cualquier momento y en lugares especficos dentro de
la lesin. El pH podra desempear un papel
destacado en este proceso. Perodos especficos
de pH bajo puede tener otros efectos. Se sabe que el
fluoruro inico se acumulan en las superficies del
diente y la lesin, presumiblemente debido al
intercambio inico con cristales de hidroxiapatita,
produciendo un cristal ms estable. A pH bajo los
cristales de fluoropatita no se disocian, que al ser
ionizado penetran en la lesin con mayor facilidad
Posteriormente, durante perodos en el pH ms alto,
ocurren periodos de recristalizacin del mineral del
esmalte, por la incorporacin de fluoruro absorbido e
hidrlisis de fosfatos cidos. La interaccin entre
PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES
estas situaciones decidir si el diente se vuelve
estable al ataque cido o sigue adelante con la
destruccin.
Direcciones para futuras investigaciones
Es claro, que a partir de la consideracin de los datos
disponibles que el esmalte cariado es un proceso
qumico complejo. Si bien los principios generales son
cada vez ms evidente, es igualmente obvio que las
condiciones locales dentro de la boca y los dientes de
manera individual son muy importantes. El rol de los
componentes menores del mineral de esmalte, son
especialmente cruciales para la cintica de disolucin de
la pieza dentaria. La eliminacin de magnesio y
carbonato y el consumo de fluoruro, dan como
resultado una menor prdida neta de mineral. Por lo
tanto, debemos tratar de modificar el mineral del
diente, de tal forma que se reduzcan los elementos
desestabilizadores (magnesio y carbonato), y se
incrementen los niveles de fluoruro, de tal manera que
la Kps (Solubilidad de un compuesto inico) para el
mineral de esmalte se reduzca. Los investigadores
deben buscar la incorporacin de otras combinaciones
de iones que produzcan, tal vez no apatita, sino un
sustituto ms estable. La asociacin ntima de la caries,
con la estructura y la posibilidad de remineralizacin,
como el progreso de la lesin, tambin sugieren que es
importante impulsar el fluoruro o el uso de iones de
estabilizacin, en la lesin en formacin. Para ello sera
necesario el desarrollo de un vehculo de transporte que
impida la incorporacin del flor en la apatita de la
superficie del diente, pero favorezca su absorcin en las
profundidades de la lesin. Por ltimo, se sabe poco
sobre la funcin exacta de materiales orgnicos. Est
claro que juegan un papel importante. El diseo de
molculas orgnicas que protejan a los cristales, de la
disolucin y / o faciliten la precipitacin, es una
posibilidad, quizs imitando la pelcula de protenas de
origen salival o el diseo de materiales totalmente
nuevos, con capacidad incorporada para generar un
crecimiento de apatita, as como proteger los cristales
existentes y tal vez neutralizar cidos de la placa.
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 PAPER 2: THE CHEMISTRY OF ENAMEL CARIES

REFERENCES 16. Driessens FCM, Verbeek RMH (1985). Dolomite as a

1. Anderson P, Elliott IC (1987). Coupled diffusion as possible magnesium containing phase in human
basis for subsurface demineralisation in dental tooth enamel. Calcif Tissue Int 37:376-380.
caries. Caries Res 21: 522-525. 17. Elliott IC (1997). Structure, crystal chemistry and
2. Angmar B, Carlstrom D, Glas 1E (1963). Studies on density of enamel apatites. In: Dental enamel.
the ultrastructure of dental enamel. IV. The Winter GB, Chadwick DJ, Cardew G, editors. CIBA
mineralization of normal human enamel. J 18. Foundation Symposium 205. Chichester: John Wiley
Ultrastruct Res 8:12-23. and Sons, pp. 54-56. Elliott IC, Holcomb DW, Young
3. Arends J, Davidson CL ( 1975). HP042- content in RA (1985). Infrared determination of the degree of
enamel and artificial carious lesions. Calcif Tissue substitution of hydroxyl by carbonate ions in human
Res 18:931-941. dental enamel. Calcif Tissue Int 37:372-375.
4. Arends J, ten Cate IM (1981). Tooth enamel 19. Featherstone JDB, Rodgers BE (1981). Effect of
remineralisation. J Cryst Growth 53:135-147. acetic, lactic and other organic acids on the
5. Borggreven JMPM, van Dijk JWE, Driessens FCM formation of artificial carious lesions. Caries Res
(1981). Effect of mono- and di-valent ions in 15:377-385.
diffusion and binding in tooth enamel. Arch Oral 20. Featherstone 1DB, Mayer I, Driessens FCM, Verbeek
Biol 26:663-669. RMH, Heijligers HIM (1983). Synthetic apatites
6. Boyde A (1989). Enamel. In: Handbook of containing Na, Mg and C03 and their comparison
microscopic anatomy. Oksche A, Vollrath L, editors. with tooth enamel mineral. Calcif Tissue Int 35:169-
7. Berlin: Springer Verlag, pp. 309-473. 171.
8. Brown WE, Patel PR, Chow LC (1975). Formation of
CaHPO4.H2O from enamel mineral and its
relationship to caries mechanism. l Dent Res
54:475-481.
9. Burke EJ, Moreno EC (1975). Diffusion fluxes of
tritiated water across human enamel membranes.
Arch Oral Biol 20:327-332.
10. Chow LC, Takagi S (1989). A quasi-constant
composition method for studying the formation of
artificial carieslike lesions. Caries Res 23:129-134.
11. Christoffersen J, Christoffersen MR, Kibalczyc W,
Perdok WG (1988). Kinetics of dissolution and
growth of calcium fluoride and effects of phosphate
in solution and incorporated in the crystals on these
processes. Acta Odontol Scand 36:325-326.
12. Daculsi G, Kerebel B (1977). Some ultrastructural
aspects of biological apatite and possible role of
dislocations. J Biol Buccale 5:203-218.
13. Darling Al (1956). Studies of the early lesion of
enamel caries with transmitted light, polarised light
and radiography. Br Dent J 101:289-297.
14. Darling Al (1961). The selective attack of caries on
the dental enamel. Ann R Coll Surg Engl 29:354-369.
15. Driessens FCM, Verbeek RMH (1982). The probable
phase composition of the mineral in sound enamel
and dentine. Bull Soc Chim Belg 91:573-596.

Pgina 17
 PAPER 3: Ultrastructural patterns of human dentinal tubules, odontoblasts processes and nerve fibres.

Resumen

La estructura de la dentina se compone de los siguientes elementos: los procesos odontoblsticos, los tbulos
dentinarios y sus espacios periodontoblsticos. Los odontoblastos estn alineados en una sola capa en la periferia de la
pulpa dental y secretan los componentes orgnicos de la dentina. La vitalidad de la dentina est mediada tambin por
las fibras nerviosas. La ultraestructura de la porcin sensorial del nervio trigmino en la dentina, especialmente en
relacin con odontoblastos an est en estudio. Se estudiaron los terceros molares y premolares jvenes. Las muestras
fueron fijadas en glutaraldehdo inmediatamente despus de la extraccin de las piezas. Nuestras investigaciones dan
pruebas para demostrar que la distribucin de los tbulos dentinarios es homognea, que contiene una prolongacin
odontoblstica principal en las regiones de la dentina interna, y slo en casos especiales, ms de una prolongacin.
Fueron estudiadas las reas de los tbulos dentinarios y el rea de las prolongaciones de odontoblastos. Las fibras
nerviosas aparecen con un 30-70% acompaando las prolongaciones de los odontoblastos y sus sinapsis, como la
relacin con los procesos odontoblsticos. La existencia de muy pocos espacios periodontoblsticos y axones sensoriales
intradentinales, as como las conexiones intercelulares nos permitir descubrir ms sobre los mecanismos de la
permeabilidad dentinaria, y su importancia en el mantenimiento y reparacin del complejo humano pulpodentinal.

Palabras clave: Ultraestructura; prolongacin odontoblstica Humanos; inervacin.

1. Introduccin. cuyos cuerpos se encuentran en la regin

ms perifrica de la pulpa. Los cuerpos celulares estn
La dentina es parte del complejo pulpo-dentinario (un separados de la dentina mineralizada por una zona de
producto biolgico y la unidad estructural) y es el matriz orgnica no mineralizada
tejido conectivo mineralizado con el mayor
llamada predentina. Esto se conoce como la emigracin
volumen de la pieza dentaria. En su organizacin de odontoblastos. Como resultado de este
estructural podemos diferenciar la matriz mineralizada, desplazamiento, hay muchos tbulos dentinarios por
intertubular, y los procesos de odontoblastos que estn unidad de superficie en las capas de dentina cerca la
dentro de los conductos o tbulos dentinarios. Hay pulpa (65-45.000/mm2), que en las regiones ms
prolongaciones citoplasmticas de los odontoblastos,

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 PAPER 3: Ultrastructural patterns of human dentinal tubules, odontoblasts processes and nerve fibres.

externas de la dentina (15-20.000/mm2), periodo de muchos aos, la inervacin de la dentina se

probablemente debido a un proceso de muerte ha confirmado como alternativa, y se les niega.
programada o apoptosis. El dimetro de los tbulos
tambin vara, ya que son ms anchos cerca de la pulpa
(3-4m) y ms estrechos en la zona perifrica, cerca de
la conexin amelo-dentinaria (dimetro medio de
1.7m). Todas estas lecturas son susceptibles
de modificaciones a causa de patologas generales o
locales de la dentina. Aparte de las ya mencionadas,
hay que aadir la destruccin gradual de la luz tubular
que se desarrolla con la edad, y se conoce como la
esclerosis fisiolgica de los
tbulos dentinarios. Los tbulos pueden medir incluso
0.2m a una edad avanzada en
los niveles de la dentina superficial.

Existen tbulos con un tamao mayor

llamados gigantes, los que poseen una importancia
notoria en la transmisin de la destruccin cariosa,
stos han sido observados en seres humanos, as como
en otras especies en forma aislada. Los tbulos
dentinarios presentan ramificaciones colaterales o
tbulos secundarios muy delgados (el dimetro de 1
m) que salen en ngulo recto y se conectan a travs de
la dentina intertubular con los tbulos vecinos,
formando una especie de tela tridimensional.

En su trazado definitivo en el nivel de la zona

ms perifrica de la dentina coronaria, cerca de la
superficie cementara en la raz y la adamantina en la
corona, los tbulos presentan como ramificaciones de
rboles, a pesar de que algunas ramas se pueden
romper en su camino en el cemento y en el esmalte. Se
trata de estructuras secundarias que contienen el
lquido dentinario, y hay una discusin sobre la
extensin parcial de la prolongacin odontoblstica y
los nervios. En los tbulos dentinario estudiado
Luz microscpicamente los nervios se concentraron
mediante el uso de la tcnica, slo podemos analizar el
nmero y la va de los tbulos, pero no su contenido, y principalmente en el cuerno pulpar, formando un plexo
esta es la estructura principal para entender la nervioso en la regin subodontoblstica y penetrando
histofisiologa del dolor dentinopulpar). Durante un en la predentina /dentina alrededor de 50-70 um,
pero no fueron encontradas estructuras sinpticas.

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 PAPER 3: Ultrastructural patterns of human dentinal tubules, odontoblasts processes and nerve fibres.

determinar con exactitud el tamao de los tbulos, as

como la existencia, el tamao y el contenido del
espacio periodontoblstico. Si a esto le aadimos la
dificultad de llevar a cabo una serie de estudios que
tienen como condicin la obtencin de piezas dentarias
humanas sin patologa y la desventaja de trabajar
con los tejidos duros a nivel ultraestructural, se obtiene
una justificacin de la escasa bibliografa que tenemos
en esta zona, de preferencia en los animales, muchos de
ellos con microscopa electrnica de barrido, y
con diferencia de los resultados que merecen una nueva
visin de la investigacin. Como ya se mencion, el
presente estudio tiene como objetivo la identificacin y
el establecimiento del patrn tubular existente
en piezas humanas, utilizando la microscopa
electrnica de transmisin, la cuantificacin de la
relacin existente entre los tbulos dentinarios y su
contenido.

2. Materiales y Mtodos

Los dientes utilizados son terceros molares

Fig. 1. (a) Corte transversal de los tbulos y premolares extrados de jvenes de entre 13-20 aos
dentinarios (DT), rodeada por la matriz dentinaria (DM), de edad, debido a razones de ortodoncia. Las
y prolongaciones odontoblsticas (OP) (aumento
original 15.000). (b) proceso de odontoblastos y la
cinco muestras para el estudio
fibra nerviosa (flechas en negro) (aumento ultraestructural, inmediatamente despus de la
original 15.000). (c-h) Seis secciones transversales de los extraccin, se fijaron en glutaraldehdo al
tbulos dentinarios con las fibras nerviosas (flechas en 2,5% (buffer de pH 7,4 en solucin de fosfato
negro). Estas fueron las fibras de diferentes
tamaos y solo apareci acompaa de la de Sorensen). Despus de que el tejido fue fijado 2
prolongaciones odontoblsticas y las fibras horas en tetrxido de osmio al 1% en tampn y despus
de colgeno aisladas (flecha vaca). Microtbulos ricos en de la deshidratacin con concentraciones graduadas de
fibras nerviosas (aumento original 15.000). acetona, los bloques de tejido fueron incorporados
en Epon 812 (TAAB Lab, Inglaterra). Semi-
La diversidad en las descripciones tienen origen en
delgadas secciones Epon (1m) se tieron con azul de
la tcnica de estudios utilizados, como la presencia de la
toluidina para el control con un microscopio de luz yse
matriz mineralizada hace la observacin del
cortaron para el estudio ultraestructural. Ultra-
componente celular mucho ms difcil.
delgadas secciones fueron cortadas con un cuchillo de
Si se elimina con las tcnicas de la descalcificacin, la diamante usando una Reichert y ultramicrotomo (Leica,
relacin con la dentina peritubular altamente Illinois), en contraste con acetato de uranilo y citrato de
mineralizada no puede ser probada y as impide

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 PAPER 3: Ultrastructural patterns of human dentinal tubules, odontoblasts processes and nerve fibres.
plomo, y se examinaron en un JEOL JEM 1010 (Tokio,
Japn) microscopio electrnico operado a 60 kV.
El anlisis morfometricos y a nivel ultraestructural ha
sido llevado a cabo en 150 campos (30 campos en cada
caso) y precisamente en imgenes digitalizadas en una
ampliacin de x 1000. En ellos el nmero, dimetro y
patrn tubular de la matriz dentinaria ha sido
cuantificada. De los 30 campos ms importante (6 en
cada caso) tambin han sido estudiados 15000 x, en
ellos el nmero de fibras nerviosas y su dimetro, la
cantidad, dimetro y permetro del proceso
odontoblstico, el dimetro del tbulo y su relacin con
la superficie del tbulo en contacto con el proceso
odontoblstico, ha sido cuantificado utilizando el
programa the image tool. Un estudio bivariado de
relacin lineal se llevo a cabo utilizando el programa
SPSS.
3.- Resultados.
No existen cambios patolgicos a nivel macroscpicos
ni microscpicos en los dientes. El nivel ptico solo
confirma la presencia del proceso odontoblstico en
predentina y niveles iniciales de dentina, donde el
tamao de los tbulos dentinarios como el de los
procesos odontoblsticos es mayor. El poder de
resolucin de la microscopa ptica no permite
la confirmacin de la materia orgnica y su
naturaleza, y al mismo tiempo, el proceso
de descalcificacin modifica las dimensiones reales
de los tbulos, como lo es la dentina peritubular, en
condiciones normales, altamente
mineralizadas. Nuestros resultados ultraestructurales,
en relacin con los tbulos dentinarios, dan pruebas de
que la distribucin de los tbulos dentinarios es
homogneo, aunque hay algunas reas con la
falta ocasional de estos. Adems, contena
una prolongacin odontoblstica principal en las
regiones del interior de la dentina, y slo en casos
especiales, ms de uno. Sin embargo, tambin se
observ vaco tbulos aislados, incluso en los niveles
de predentina. El rea de los tbulos dentinarios,
variado desde 5,39 hasta 1,18 m2 teniendo un
promedio de 2,85 (desviacin estndar 0,93). rea
de las prolongaciones odontoblsticas 'oscilaba entre 5
y 0.98_m2, y la media sali como 2.23 (desviacin
estndar 0,92) (Tablas 1 y 2).
Las fibras nerviosas aparecieron acompaando a
un 30-70% de las prolongaciones de odontoblastos (Fig.
1 (A y B)). Por lo general, estos eran fibras de diferentes
tamaos y fibras solas (Fig. 1 (c-h)). En nuestro estudio,
se observ slo en un caso, dos fibras nerviosas en el
interior del mismo tbulo dentinario y
acompaando slo un proceso odontoblstico. (Fig. 2
(a)). Un tipo de fibras nerviosas era rica en contenido
microtubular, mientras que el otro era rico en
contenido de vesculas (Fig. 2 (a)). La relacin entre la
fibra nerviosa y la prolongacin
odontoblstica vara desde el simple acercamiento a
un cercado de la fibra nerviosa en un hueco de la
prolongacin odontoblstica o la aparicin
de densificaciones de la membrana de odontoblastos en
el entorno de la fibra (Fig. 2 (b y c)). El rea de las fibras
nerviosas tienen una media de 0.08m2donde los
casos vari de 0,32 a 0.0014m2 (desviacin estndar
de 0,07. Hay una relacin estadsticamente significativa
entre las medidas de los tbulos y las prolongaciones
odontoblsticas (El coeficiente de Correlacin de
Pearson da cifras de 0,737 entre el rea de los tbulos
dentinarios y el rea de las prolongaciones
odontoblsticas, con un nivel de significancia del 0,01),
aunque no hay una relacin directa entre estas medidas
y el tamao de la fibra nerviosa. Los estudios con
microscopa electrnica de barrido, por el contrario,
apoyan la hiptesis de que la expansin citoplasmtica
del odontoblasto es que llegar a los lmites superficiales
de la dentina. La existencia de una zona sin forma,
hypermineralisada en la interface de la prolongacin
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 PAPER 3: Ultrastructural patterns of human dentinal tubules, odontoblasts processes and nerve fibres.
odontoblstica y la superficie tubular ha sido descrito y
nombrado limitar hoja.
Figura. 2. (a) Seccin transversal de la matriz dentinaria (DM),
con tbulo dentinario (DT), y dos fibras nerviosas (Flechas
negras) adentro, y las acompaa solo un proceso
odontoblastico (OP). El grande, es rico en vesculas (Flecha
vaca) (Ampliacin original 15,000x). (b) La relacin entre la
fibra nerviosa y la prolongacin odontoblstica envuelta con
la fibra nerviosa (Flechas negras) en un espacio. (Ampliacin
original 20.000 x). (c) Fibras nerviosas (Flechas negras) y la
prolongacin odontoblstica, aparicin de densificaciones en
la membrana de los odontoblastos (Flecha vaca) en los
alrededores de la fibra (Ampliacin original 20.000).
Figura. 3. Proceso odontoblstico (OP) con presencia de
conexiones intercelulares (Flecha vaca) envuelto por una
matriz de dentina (DM) (Ampliacin original (a) 10,000x; (b)
2500x; recuadro 20,000x)
Es probable que la observacin de esta hoja de limitar
(lmina limitante) puede ser interpretada como la
prolongacin odontoblstica. La existencia de pequeos
tbulos sin contenido celular en la dentina superficial
puede aumentar y desarrollar con la edad (esclerosis
fisiolgica), pero hemos observado que esta falta de
contenido celular en el interior de los tbulos superficial
con un tamao reducido ya se observa en los primeros
las fases del desarrollo radicular. Ms exactamente, en
la primera micrones de la recin formada la dentina slo
podemos observar las ramas laterales (0.2m) y la falta
de las principales ramas de las prolongaciones de
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 PAPER 3: Ultrastructural patterns of human dentinal tubules, odontoblasts processes and nerve fibres.
odontoblastos. No se encontr, en cualquiera de estos
casos, las fibras nerviosas.
4. discusin
La dentina es parte del complejo pulpo-
dentinario y cuantitativamente, es el ms
importante del tejido conectivo mineralizado del diente.
Externamente, es seguido a nivel coronario por el
esmalte, a quien apoya estructuralmente y compensa su
fragilidad por su falta de materia orgnica.
A nivel radicular, est relacionado con el cemento, y en
su superficie interna se establece un patrn
continuo estructural y funcional con
pulpa, compartiendo ambos
origen ectomesenquimtico.
Hacia la mitad del siglo 18, estudios describieron la
presencia de estructuras membranosas de origen
celular en el interior de los tbulos dentinarios, estudios
posteriores han sido motivo de controversia en relacin
con el patrn tubular y su contenido. Hay
muchos ms tbulos dentinarios por unidad de
superficie en las capas de la dentina cercana a la
pulpa que en las zonas ms externas de la dentina. Sin
embargo, el punto ms controversial es aun el dimetro
de los tbulos, que abra tambin, siendo ms anchos a
los alrededores de la pulpa (de 3 a 4 m) y ms
angostos en el rea perifrica cerca del esmalte o el
cemento (1.7 m), estas lecturas son significantes para
estudios y diferentes mtodos de acercamiento
morfolgico. Algunos autores creen que en las reas
ms cercanas a la pulpa, estas lecturas pueden ser
incluso de 5 m. en nuestros casos, hemos podido
determinar, a un nivel ultraestructural y sin
desmineralizacin los tbulos y su contenido tambin.
Estos resultados indican que el dimetro promedio de
los tbulos y de las prolongaciones odontoblsticas
varan entre las reas superficiales e internas, pero el
dimetro promedio de las prolongaciones
odontoblsticas en nuestro estudio son mucho ms
bajas. Probablemente, para los tbulos el origen de
estas diferencias es el proceso de desmineralizacin que
toma lugar cuando estas muestras son procesadas,
perdiendo con ello parte de la dentina peritubular. No
podemos decir que las diferencias se deben a la
existencia de amplios espacios periodontoblsticos que
rodean a las prolongaciones odontoblsticas, como
en nuestro estudio, con una tcnica de fijacin
cuidadosa, se aprecia la
prolongacin odontoblstica ocupando casi todo el
dimetro del tbulo. En estudios llevados a cabo por
Thomas en 1983, ya haba indicios de la influencia
de distintos fijadores en estas evaluaciones
cuantitativas. Una fijacin incorrecta puede alterar el
tamao de las prolongaciones
celulares, y una desmineralizacin inadecuada va a
cambiar las proporciones de las paredes
la del tbulo. Creemos que nuestros descubrimientos
su acerca de la dentina interna, sealan que hay una
disposicin dentinaria tal, que deja un espacio
odontoblstico muy pequeo y que prcticamente hay
una yuxtaposicin de la pared mineralizada con la
membrana plasmtica del odontoblasto en ms de un
65% de su superficie. En lo que se refiere a la longitud
de la prolongacin, y por lo tanto, la ruta hacia los
lmites amelodentinarios y amelocementarios,
hubo estudios llevados a cabo con gran inters a lo
largo de los aos setenta, la opinin de los autores por
el momento es que la ruta de los
odontoblastos lleg slo a la mitad de camino de
los tbulos dentinarios. Los estudios con microscopa
electrnica de barrido, por el contrario, apoyan la
hiptesis que la expansin citoplasmtica de los
odontoblastos alcanzaran los lmites superficiales de la
dentina. La existencia de un rea uniforme,
hipermineralizada en la interfase de la prolongacin
odontoblstica y la superficie tubular ha sido descrita y
nombrada hoja limitante. Es probable que la
observacin de esta hoja limitante (lmina limitante)
pueda ser malinterpretada como prolongacin
odontoblstica. La existencia de tbulos pequeos con
contenido no celular en la dentina superficial puede
aumentar y desarrollarse con la edad (esclerosis
fisiolgica), pero hemos observado que esta falta de
contenido celular dentro de los tbulos superficiales de
pequeo tamao ya se observa en las primeras fases de
desarrollo radicular. Ms exactamente, en las primeras
micras de la dentina recin formada slo podemos
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 PAPER 3: Ultrastructural patterns of human dentinal tubules, odontoblasts processes and nerve fibres.

observar ramas laterales (0,2 m) y la falta de las ramas raramente son observados tbulos vacos. Lo que
principales de las prolongaciones odontoblsticas. Las hemos podido observar son las conexiones laterales
drogas y las sustancias qumicas presentes en los o intertubulares. Probablemente, como se describe, las
materiales dentales se difunden a travs de los tbulos ramas laterales sern un instrumento importante de
dentinarios, dando como resultado un dolor pulpar. La difusin intertubular. A la vez, tambin
existencia de un pequeo nmero de prolongaciones, hemos notado la existencia de los
su pequeo dimetro y la falta de prolongaciones tbulos dentinarios, los cuales por encontrarse tan
celulares en el interior desde los primeros momentos de unidos permiten la conexin entre las
formacin, aadidos a la esclerosis fisiolgica a lo largo prolongaciones de odontoblastos, y por lo tanto, es un
de los aos, establece una serie de mecanismos mecanismo capaz de transmitir seales intercelulares,
defensivos contra la agresin pulpar. Por el contrario, la de forma complementaria al
existencia de gigantes tbulos dentinarios sera una sistema hidrodinmico. Estudios recientes sealan la
forma ms rpida para afectar a este complejo supuesta funcin de los cilios primarios en el
dentinopulpar, a pesar de que en nuestro estudio no citoplasma apical de odontoblastos. En relacin con las
hemos observado esto. Probablemente, la justificacin fibras nerviosas, no hemos encontrado evidencia de su
para esto es que las estructuras observadas sobre todo, presencia en la dentina superficial de nuestros
en los casos humanos, es en la dentina coronaria de los ejemplares, a pesar de que aparecen en el 30-70% de
dientes incisivos primarios (Agematsu et al., 1997), y en los tbulos de dentina coronaria que se estudi,
nuestro caso hemos estudiado dientes permanentes, mientras que otros autores no las
como molares y premolares. Los odontoblastos, durante encuentran. Probablemente, se limitan a la dentina
la sntesis de la dentina inicial, el grupo de vin diferentes interna, con no ms de 150-200m
estratos (group vin different stratum), y algunos van a aproximadamente, una ruta ms larga que la que se
sufrir al inicio de la formacin de la dentina secundaria, describe en caninos del perro. En los tbulos muchas de
el fenmeno de la apoptosis. Este proceso permitira las fibras nerviosas acompaan los procesos de
dilucidar la explicacin para la adaptacin del nmero odontoblastos ubicados en las concavidades de la
total de odontoblastos en el espacio disponible en la superficie. (Tipo de relacin I). En algunos casos los
periferia de la cmara pulpar. La existencia de una gran procesos laminares citoplasmticos del odontoblasto
densidad odontoblstica en los cuernos pulpares y sus envuelto ampliamente en la parte terminal de las fibras
correspondientes procesos odontoblsticos podran nerviosas (Tipo de relacin II). No hay estructuras de
justificar, luego de la muerte celular programada de membrana especializadas entre la membrana
estas, la aparicin de mayores espacios tubulares que plasmtica o de los nervios y el odontoblasto
podran ser ocupados (o no) por tejidos pulpares de proceso que fue encontrado por otros autores.
diferentes naturalezas. Probablemente, la ausencia El presente estudio demostr que el desarrollo de la
casual de tbulos dentinarios en la dentina profunda densificacin de membrana es similar al de la
que hemos observado, ocurre debido al mismo sinapsis con los procesos de odontoblastos y las
fenmeno apopttico. Hemos observado slo terminaciones nerviosas. Tambin hemos estudiado el
excepcionalmente dobles tbulos, ambos con espacio periodontoblstico, especialmente en el interior
contenidos celulares. Sin embargo, ambos tuvieron un de los niveles de la dentina. Supuestamente, su
tamao y morfologa normal, y por lo tanto en tamao es mayor, ya que con el tiempo y desde la
microscopa ptica stos no pudieron ser incluidos en el superficie hasta el nivel
rango de 25 o incluso 50 m, que presentaban los interno, la dentina peritubular aumenta,
tbulos gigantes. Tomando en cuenta los resultados que posiblemente obliterada fisiolgicamente. Hemos
obtuvimos en nuestro estudio ultraestructural, creemos encontrado un espacio tubular reducido a pesar de
que las principales prolongaciones odontoblsticas que los dientes eran jvenes y los niveles de la
nunca alcanzan la superficie dentinaria, y en segundo dentina interna, y en parte a veces ausencia de ella,
lugar, que en las prolongaciones menores o pequeas, dejando a la prolongacin odontoblstica encerrada

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 PAPER 3: Ultrastructural patterns of human dentinal tubules, odontoblasts processes and nerve fibres.

en la matriz mineralizada. En lo que se refiere a su Que se recogen en los niveles superficiales y, con las
contenido, se han encontrado fibras de colgeno junto modificaciones de presin del fluido, el estmulo sera
a las prolongaciones de odontoblastos y a las fibras llegar a los niveles dentarios interiores e intermedios,
nerviosas, que, preferentemente, continuarn en el eje donde sera recogida por las terminaciones nerviosas
mayor de los tbulos, as como en reas que muchos hemos demostrado. La aplicacin de los
sin contenido identificable con el diferentes materiales de restauracin en la
microscopio electrnico, que podra corresponder al prctica clnica debe basarse en una tipificacin ms
fluido dentinario. precisa de la relacin de la matriz celular dentinaria, as
Por tanto, estamos hablando de una filtracin del como en la relacin de las prolongaciones de las fibras
plasma sanguneo, con una presin de 10-25mm de nerviosas. La existencia de pocos espacios peri
mercurio y que, en circunstancias normales, se odontoblsticos, y axones sensoriales intradentinarios,
comporta como una bomba de propulsin que la as como las conexiones intercelulares nos permitir
inhalacin es supuestamente responsable de los descubrir ms sobre los mecanismos de la
estmulos hidrodinmicos. Las variaciones en la permeabilidad dentinaria en el futuro, y su importancia
permeabilidad dentinaria se deben a las diferencias en el mantenimiento y reparacin del complejo pulpo-
regionales en relacin al recorrido tubular y las dentinario. La aplicacin de los diferentes materiales de
conexiones con los tbulos vecinos. Tambin estn en restauracin en la prctica clnica debe basarse
relacin con las fibras de colgeno y los depsitos de en una tipificacin ms precisa de la relacin de la
calcificacin intratubular. Estas fibras de matriz celular dentinaria, as como en la relacin de las
colgeno coexisten con las fibras nerviosas. Nuestros prolongaciones de las fibras nerviosas. La existencia de
resultados en los dientes jvenes sin pocos espacios periodontoblasticos, y axones
patologa muestran la ausencia de prolongaciones de sensoriales intradentinarios, as como las conexiones
odontoblastos en el nivel superficial de la dentina, intercelulares nos permitir descubrir ms sobre los
contradicindose. Los tbulos son muy pequeas y mecanismos de la permeabilidad dentinaria en el
slo aisladamente muestran seales de ramas futuro, y su importancia en el mantenimiento y
laterales, siendo estos de un tamao extremadamente reparacin del complejo pulpodentinario.
pequeo tambin, y con un contenido que se deforme y
sea compatible con el lquido dentinario. Estas
observaciones contradicen las realizadas a nivel de
exploracin con microscopa. En los niveles intermedios
de la dentina, los espacios periodontoblasticos son
pocos en nmero, no slo en los alrededores de los
principales procesos, sino tambin en las bifurcaciones
donde las prolongaciones secundarias se encuentran.
Entre estos procesos citoplasmticos, las conexiones
normales estn establecidas para que permitan el
transporte de informacin en una situacin de ausencia
del gran canal para el lquido que se supone que existe.
En los niveles intermedios e internos, muchas fibras
nerviosas aparecen en el contacto directo, en muchos
casos con la prolongacin odontoblstica. Por lo tanto,
despus de los hallazgos estructurales que hemos
descrito, nuestra hiptesis es que las conexiones
intertubulares, siendo escasos los espacios peri
odontoblsticos, probablemente es un mecanismo
tanto o ms importante para la transmisin de la seal.

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 BTR UNIDAD 5 CLASE 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ENDODNTICO,
SOLUCIONES Y PROCEDIMIENTOS. ANATOMA CORONARIA, ACCESO ENDODNTICO, Y 2011
AISLAMIENTO ABSOLUTO

I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA le debe informar sobre su tratamiento, el pronstico

ENDODNTICO, SOLUCIONES Y PROCEDIMIENTOS del mismo, y las posibles complicaciones. A partir de
esto, se va a lograr establecer un lazo de confianza
Introduccin
con el paciente, en donde este va desmitificar dudas
La endodoncia corresponde a una disciplina de la sobre los tratamientos endodnticos, generadas por
Odontologa responsable del estudio de la fisiologa y malas experiencias dentales, piezas tratadas con
patologa de la pulpa dental. As como tambin, de la posterior dolor, lo cual evidentemente genera una
prevencin y tratamiento de las alteraciones desconfianza a estos tipos de tratamientos. Por tanto,
pulpares, y sus consecuencias sobre los tejidos el paciente no siempre quiere realizarse un
periradiculares. tratamiento de endodoncia, he ah el papel del
odontlogo motivndolo, y explicando los pro y los
A pesar de la disminucin de la caries dental, la
contra de la situacin.
necesidad y demanda de tratamientos de endodoncia
no ha declinado, sino ms bien ha aumentado, debido Despus de tener un paciente motivado en cuanto
a que ha mejorado la cultura del paciente con a su tratamiento, y para confirmar la entrega de
respecto a su salud bucal, como tambin la bsqueda informacin al paciente se le hace firmar un
de una mayor permanencia en boca de las piezas consentimiento informado. Este documento no
dentarias. desvincula al profesional de la responsabilidad que
tiene al ejecutar el procedimiento.
La endodoncia ha mantenido un gran avance
durante el tiempo, siendo en la antigua Grecia donde Endodoncia
se realizara la primera extraccin de pulpa dental.
Radiografa previa
Este gran desarrollo de la ciencia endodntica, se ha
generado gracias a diversos factores, como son la Antes de empezar a realizar el tratamiento, se
investigacin cientfica, descubrimientos de nuevos debe constatar con la radiografa previa el
materiales, la globalizacin, entre otras. Importante diagnstico realizado. Esta permite ver cuan
mencionar, que hoy en da existe una serie de complicado es el tratamiento, la forma y tamao de la
publicaciones especializadas para ser utilizadas como cmara y el conducto, evaluar la raz, el nmero de
referencia en futuros trabajos. La endodoncia, es una conductos, relacin con los tejidos vecinos, presencia
disciplina que se apoya de gran manera en la de caries y su relacin con la cmara, etc.
tecnologa, pero siempre teniendo en cuenta los
Aislamiento Absoluto
principios biolgicos.
Para comenzar el procedimiento se debe preparar
Planteamiento de soluciones y procedimientos
el campo operatorio inhibiendo cualquier fuente de
Motivacin del paciente infeccin, bajando el nivel sptico de la boca con
enjuagues de clorhexidina al 0,12%. Si la pieza
Inicialmente, es decir, antes de realizar algn
presente una lesin se debe eliminar la caries,
tratamiento en el paciente, en cualquier rea de la
estabilizando la pieza dentaria, para luego realizar el
salud, es necesario generar un correcto diagnstico.
tratamiento correspondiente.
Luego, se debe motivar al paciente en relacin a su
tratamiento, mediante la entrega de informacin. Se

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 BTR UNIDAD 5 CLASE 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ENDODNTICO,
SOLUCIONES Y PROCEDIMIENTOS. ANATOMA CORONARIA, ACCESO ENDODNTICO, Y 2011
AISLAMIENTO ABSOLUTO

Una vez que la pieza presenta las condiciones para imaginaria la cara de la pieza
tratarla se requiere de un aislamiento absoluto, en dentaria en nueve cuadrantes,
Endodoncia idealmente nunca se debe trabajar sin en donde especficamente el
aislamiento. Dependiendo de la circunstancias es acceso se realiza en el
posible que se requiera de la reconstruccin de la cuadrante 5. En incisivos la
pieza, de una gingivectoma o de un alargamiento apertura se realiza con una
coronario para llevar a cavo de buena forma el piedra de diamante redonda,
aislamiento. siendo el tamao de esta en relacin a la cmara
pulpar y la pieza dentaria que se trate, con una
Ventajas aislamiento absoluto:
angulacin de 45 con respecto a la pieza dentaria.
1.Permite trabajar en un campo seco. Una vez que se llega a la dentina el instrumento se
2.Evita la contaminacin. pone paralelo al eje axial del diente, siendo esta la
3.Mejora la visibilidad. mejor forma para poder llegar a nivel de la
4.Brinda proteccin de tejidos vecinos. constriccin apical del diente, que sera el lmite de
5.Previene accidentes (por deglucin y aspiracin nuestra preparacin.
de instrumentos, por mal ajuste del clamp).
En la imagen se observa la apertura de la cavidad
6. Genera un tratamiento ms rpido.
en un canino, siguiendo siempre la anatoma de la

pieza dentaria. Tiene un aspecto lanceolado.
El aislamiento absoluto incluye la utilizacin de un
Mientras que el premolar como se observa es
pao perforado para extender el campo operatorio,
ovalado, achatado en sentido mesiodistal.
consiguiendo un rea lo ms asptica posible y evitar
tocar la ropa del paciente. Sealar tambin que la
goma dique debe ser desinfectada con povidona

yodada o clorhexidina.
Es muy importante tener en cuenta: (1) que no se
debe trabajar en conjunto con clorhexidina e
hipoclorito de sodio, pues ambos reaccionan
generando una paraanilina que es txica y es En molares superiores, se debe respetar el
cancergena. (2) Que los pacientes pueden ser proceso que une la cspide distovestibular con la
alrgicos al ltex, y en este caso se debe trabajar con cspide mesiopalatina, y tiene una forma trapezoidal
goma dique de silicona. de base hacia vestibular. En el molar inferior se
observa la apertura en el cuadrante 5 desplazada
Procedimiento endodntico
hacia mesial, tambin respetando el proceso con una
Acceso Endodntico:

Es la apertura de la cavidad,
acceso coronario, y a veces
tambin denominada como
trepanacin. Este se va a realizar
siempre dividiendo de manera

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 BTR UNIDAD 5 CLASE 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ENDODNTICO,
SOLUCIONES Y PROCEDIMIENTOS. ANATOMA CORONARIA, ACCESO ENDODNTICO, Y 2011
AISLAMIENTO ABSOLUTO

base dirigida hacia los conductos mesiales. inferiores, tambin en caso de fracturas o
traumatismos, o en sospechas de la
Los objetivos de realizar el acceso endodntico en
existencia de un segundo conducto
el cuadrante 5 son:
donde es ms fcil ubicarlo realizando
Mantener la forma de la corona. el acceso por incisal, en caso de los
No debilitar las paredes laterales. incisivos inferiores.

No debilitar el borde incisal o caras oclusales en Conformacin o Forma de conveniencia:

molares, preservando por ello los procesos que Posterior a la apertura, se debe realizar la
unen las cspides vestibulares y palatinas. conformacin de la cavidad y forma de conveniencia
Eliminacin total de los cuernos pulpares. con el objetivo de eliminar todos los espolones
dentinarios que entorpezcan la entrada y visibilidad
Tener una pieza dentaria con mayor espesor del conducto.
dentinario.
En incisivos superiores
El acceso endodntico una vez en dentina se la forma de conveniencia es
realiza en lnea recta, porque va a permitir minimizar de tringulo con su base hacia
las interferencias que pueden impedir llegar en incisal y vrtice hacia cervical.
forma directa a la constriccin apical. Por tanto, si Permitiendo una correcta eliminacin de los cuernos
nos desviramos en forma tangencial a la cara pulpares, de no ser as, la pieza se teir y
vestibular, se podra provocar gran desgaste en la contaminar.
cara vestibular llegando a perforar la pieza dentaria.
Es por esto, que se debe tener mucho cuidado al En caninos la forma es
llegar a dentina, posicionado el instrumento de lanceolada, siguiendo la
manera correcta. El acceso en lnea recta va a anatoma del diente.
permitir: En premolares
Una mejor visualizacin. superiores, forma ovalada
extendindose por vestibular
Mejor instrumentacin. y palatino, ubicando los dos
Por ende, al terminar el tratamiento una mejor conductos o tambin se pueden encontrar tres
obturacin. conductos en caso de los primeros premolares.
En los premolares
inferiores la forma de
conveniencia es ovalada, ms
angosta en sentido mesio
distal, y ms ancha en sentido vestbulopalatino.
Pero existen excepciones, ya que no siempre el Primer molar superior, tiene
acceso coronario es en el cuadrante 5, sino que a forma trapezoidal como se
veces cuando hay una atricin severa se hace por el mencion anteriormente, con base
borde incisal, lo cual se da generalmente en incisivos hacia vestibular, encontrando la

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presencia de los conductos MV1 y MV2. considera 1 mm desde el vrtice apical radiogrfico
hasta la constriccin apical.
En molares inferiores, existen
dos conductos mesiales y un conducto Existen otros mtodos, ms
distal. Siempre el acceso se realiza ms exactos para determinar la
hacia mesial que distal. longitud de trabajo, los
localizadores de pice.
Pulpectoma:

Una vez que se ha logrado la forma de
conveniencia de la cavidad, se debe realizar la Preparacin QuimioMecnica:
extirpacin pulpar. Esta se realiza con el extirpador
Despus se inicia la preparacin Quimiomecnica
pulpar, el cual es un instrumento que posee barbas,
del conducto, que corresponde al procedimiento
y es el nico que se puede introducir girndolo en
utilizada para limpiar, desinfectar, y darle forma al
180, para que se trabe la pulpa y con ello extirparla.
conducto, a fin de que pueda recibir el material de
Sin embargo, en conductos ms estrechos o curvos
obturacin.
no se logra tal objetivo de sacar la pulpa ntegra, sino
que se extirpa de manera fragmentada. Los restos Es necesario complementar la preparacin
pulpares, posteriormente se eliminan durante la quimiomecnica con irrigacin, para lo cual se
instrumentacin con la tcnica estandarizada, a utilizan jeringas diseadas con la apertura a nivel
travs de las limas, en caso de que no haya sido lateral, para impedir la inyeccin hacia los tejidos
posible extraerlos con el extirpador pulpar. periapicales. A travs de dicha irrigacin se arrastra
todo el contenido sptico, los restos de dentina y
Conductometra:
pulpa necrticos, etc., que se encuentra en el
Una vez conformada la cavidad, y generada la conducto. Es importante considerar que la aguja
extirpacin pulpar, se determina la longitud de nunca debe entrar a presin, sino que de manera
trabajo, lo cual se denomina conductometra, que holgada, para permitir el reflujo de todo este material
corresponde a un examen radiogrfico en donde hacia el exterior del conducto.
determinamos esta longitud de trabajo. Existen Los objetivos de la preparacin quimiomecnica
diversas formas de determinarla, una de ellas son:
corresponde a la determinacin de la longitud
aparente del diente menos 1mm. Sin embargo, esto Eliminar por completo los irritantes presentes.
puede inducir a error, por lo cual se cre una regla Eliminar el contenido necrtico.
que especifica:
Respetar y preservar la vitalidad del mun
Longitud de trabajo= LCI * LAD/ LAI pulpar.
La longitud de trabajo debe ser a nivel de la Crear un tope apical como lmite de la
constriccin apical, la cual es la parte ms estrecha obturacin.
del conducto, y corresponde a la unin del conducto
En la preparacin quimiomecnica no basta slo
dentinario con el conducto cementario. Dependiendo
con la utilizacin de las limas, ya que no son capaces
de la edad del paciente est a 0,5 a 3 milmetros del
de llegar a todas las zonas del conducto (por ser un
foramen apical. La longitud de trabajo entonces
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sistema de conductos y por las variaciones cloro y oxgeno al entrar en contacto con el material
anatmicas como deltas apicales o conductos orgnico.
accesorios, etc.), para ello se debe complementar con
2. Solucin salina o suero: Compuesta por agua
la solucin irrigante.
bidestilada y cloruro de sodio al 0,9%. Est indicado
Smear Layer: en biopulpectomas de una cita. Cuando las
biopulpectomas se hacen en ms de una cita, durante
Durante la preparacin quimiomecnica dentro el
la segunda se empieza a irrigar con hipoclorito de
conducto se forma una capa de desechos con
sodio. Tambin est indicado para necropulpectoma
partculas orgnicas e inorgnicas denominada
como ltimo irrigante, de tal manera de eliminar los
Smear Layer.
cristales de hipoclorito de sodio que hayan quedado
Respecto a l se genera controversia ya que, por en el conducto.
un lado, (1) acta como barrera impidiendo la
Medicacin Intraconducto:
penetracin de bacterias a los tbulos dentinarios; y
por otro lado (2) su remocin reduce la microflora e Si el tratamiento se hace en ms de una sesin, se
incrementa la permeabilidad dentinaria, lo que debe dejar medicacin intraconducto, porque queda
mejora la penetracin de medicamentos, un espacio con bacterias que pueden contaminar el
desinfectantes y materiales de obturacin. conducto.
Hoy en da, es ms aceptado eliminar el Smear Consideraciones generales:
Layer, reduciendo la microflora.
Se usa en necropulpectomas spticas y aspticas.
Irrigacin:
Tambin se usa en biopulpectomas que demoran
La raz posee un sistema de conductos con ms de una sesin.
variadas imperfecciones, siendo el objetivo de la
La microflora de los conductos radiculares es
irrigacin:
mixta, predominando microorganismos
Arrastre mecnico anaerobios en lesiones periapicales. Por tanto, se
Disolucin de tejido orgnico e inorgnico debe dejar mediacin intraconductal. Para esto se
Accin antisptica y desinfectante usan antimicrobianos de amplio espectro.
Acta como lubricante
En un 90%, la instrumentacin e irrigacin logra
Algunos como blanqueadores. la mejor asepsia de los conductos.

Irrigantes: Ventajas de la medicacin intraconducto:

1. Hipoclorito de Sodio: A pesar de ser un Eliminacin de bacterias que puedan persistir

irrigante muy txico y de mal gusto, sigue siendo el luego de la instrumentacin, por la anatoma
ms usado para la irrigacin de conductos. Se usa en compleja.
soluciones que van de 0,5% 5,25%. Su pH es alcalino Neutralizacin de residuos txicos del conducto.
entre 911, neutralizando la acidez del conducto. Es
disolvente de material orgnico porque deshidrata y Reduccin de la inflamacin de los tejidos
solubiliza las protenas. Bactericida y libera iones periapicales.

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Disminuye exudado persistente en la zona apical. Lo ms importante, es que facilita la

cicatrizacin y reparacin de los tejidos
Acta como barrera contra la filtracin de la
periapicales.
obturacin coronaria temporal.
Sellado y control de la obturacin:
Obturacin Radicular:
La endodoncia no termina con la obturacin del
Una vez que el conducto est limpio, libre de
conducto sino que es necesario hacer un sellado
exudado, asintomtico, con buena maduracin del
coronario provisorio, con un espesor suficiente que
pice, se est en condiciones de obturar el conducto,
impida la filtracin. Por lo general controlar luego de
lo que se realiza con conos de gutapercha
una semana y ver que no haya sintomatologa,
complementado con un cemento sellador, el que va
realizando tambin un control radiogrfico de la
ayudar a disminuir la interfase que se produce entre
obturacin.
el material restaurador que es la gutapercha y las
paredes del conducto. Tambin el cemento sellador Entonces en resumen, el procedimiento
va a ayudar a la unin entre las diferentes puntas de endodntico tiene los siguientes pasos:
gutapercha que se ponen en el conducto, durante la 1. Acceso Endodntico.
condensacin de la gutapercha.
2. Conductometra.
Entonces, la obturacin radicular, es la
obliteracin permanente en sentido axial, 3. Preparacin Quimiomecnica.
mesiodistal y vestibulolingual/palatino de todo el
espacio radicular que hemos preparado, el cual est 4. Medicacin intraconducto
comprendido entre el lmite cervical y el lmite 5. Obturacin radicular
cementodentinario del complejo pulpar, preparado
mecnicamente con un material inerte formado por 6. Sellado cavitario
la gutapercha y el cemento sellador.
Tecnologa en endodoncia:

Microscopa: el microscopio ayuda a ver lo que
Objetivos de la Obturacin Radicular: estamos haciendo.
Evitar el ingreso de microorganismos, Ultrasonido: tambin es una gran ayuda en el
productos txicos o exudados desde y hacia procedimiento para encontrar ciertos conductos
los tejidos periapicales. calcificados que es imposible encontrarlos de
manera manual. Adems, gracias a sus
Impedir el paso de sangre, plasma o exudado vibraciones, permite que el irrigante penetre por
desde los tejidos periapicales hacia el interior el canal radicular y pueda generar una limpieza
del conducto. ms acabada de los conductos.
Permite sellar de manera total y hermtica el Localizadores de pice: sirven para obtener una
conducto radicular, para evitar la longitud de trabajo ms exacta.
proliferacin bacteriana.

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Rx digital. Tomografa computarizada: nos viene a A) Incisivos superiores:

cambiar nuestro diagnstico y delata nuestros 1. Centrales:
procedimientos.
Cmara aplanada en sentido
Irrigacin ultrasnica. vestbulopalatino.

Obturacin termoplstica: que ha venido a Paredes cncavas a excepcin

reemplazar la obturacin tradicional, con el fin de de la pared palatina.
tener una mejor tridimensionalidad.
Se extiende hasta la mitad de
Instrumentos reciprocantes. la corona y sus divertculos
continuarn levemente ms
II. ANATOMA CORONARIA DE LA CMARA hacia incisal.
PULPAR
2. Laterales:
Entrada del Muy similar al anterior, slo
conducto
que ac la cmara pulpar ocupa
Piso un volumen mucho mayor
dentro de la pieza,
Paredes
laterales manteniendo la convexidad de
la pared palatina.
Techo
B) Incisivos Inferiores:
Divertculo
Centrales y laterales:
Presentan un estrechamiento de
la cmara en sentido mesiodistal
La cavidad pulpar se divide en:
al contrario de los incisivos
Cmara pulpar. superiores.
Sistema de canales radiculares.
Hay una delimitacin poco neta
En piezas multirradiculares, la cmara pulpar se entre la cmara y el conducto.
divide en:
Puede aparecer un segundo
Divertculos o cuernos pulpares. conducto en los incisivos centrales y laterales
Techo de la cmara. inferiores, pero principalmente en los centrales.
Paredes de la cmara. C) Caninos Superiores:
Piso de la cmara.
Presentan cavidades pulpares
Orificios de entrada a los conductos
alargadas y estrechas.
radiculares.
La cmara en su parte incisal
En piezas uniradiculares, no se observa un piso de est formada por 2 vertientes al
la cmara, ya que el conducto se contina con la igual que la corona y llega hasta
cmara.

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la mitad de la altura coronaria. es una expresin de la anatoma

externa de la pieza dentaria.
Las paredes proximales son pocos convexas y hay
una concavidad palatina marcada, por el lbulo El cuerno vestibular llega a la
palatino. mitad de la corona clnica de la
pieza dentaria.
D) Caninos Inferiores:
Son similares a los superiores, ya
2. Segundo premolar:
que presentan cavidades
pulpares largas y estrechas. Tiene menos diferencia entre un
cuerno y otro.
La parte incisal est formada por
2 vertientes y sobrepasa la Puede presentar tres cuernos
mitad de la altura coronaria. pulpares, en premolares
Slo son un poco ms pequeos tricuspdeos.
en dimensin que los superiores. G) Molares Superiores:
1. Primer molar:
E) Premolares superiores:
Tienen un techo
1. Primer premolar: romboidal.
Tiene una cmara sumamente
Cspides
amplia y aplanada en sentido
vestibulares siempre
mesiodistal. Se observa de
se proyectan ms
manera clara en tratamientos de
que las palatinas, y
pulpas vitales, presentando gran
las mesiales ms que
sangramiento.
las distales.
El cuerno vestibular es mayor
El piso se observa triangular con vrtice en
en altura que el cuerno palatino, llegando a 2/5
conducto palatino y la base hacia vestibular, la
de altura coronaria.
cual es la unin del conducto distovestibular con
2. Segundo premolar: el mesiovestibular.
Similar al primero, pero los 2. Segundo molar:
cuernos presentan dimensiones
Similar al primero pero
similares y la cmara no es tan con un techo triangular y
amplia. muchas veces presenta
F) Premolares Inferiores: dimensiones ms
pequeas que el primer
1. Primer premolar: molar superior.
Generalmente, presentan una raz. El cuerno
3. Tercer molar:
lingual es ms pequeo que el vestibular, lo que
No lo definimos porque tiene muchas variaciones.

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H) Molares Inferiores: es ms difcil tratar e instrumentar y verlos

Presentan una cmara cubodea. radiogrficamente.

El techo que posee: 5 cuernos en el primer molar Taurodontismo: son cmaras muy amplias, se
inferior porque tiene 5 cspides y en el segundo observa radiogrficamente. Hay que tenerlos
4 cuernos. presente al momento de un tratamiento porque la
cmara es ms profunda, por tanto la entrada a
Los cuernos son menos desproporcionados en su los conductos radiculares va a estar ms hacia
altura y ms regulares en su disposicin, pero apical lo que va a dificultar la visin de estos.
siempre el cuerno mesial es ms pronunciado que
el distal. Paper de Anatoma del piso de la cmara pulpar:

Tienen el piso es triangular, con un vrtice que es Este establece algunas leyes en relacin a donde se
en el conducto distal y la base est hacia mesial, posiciona la cmara pulpar y al piso de esta.
siendo la unin del conducto mesiovestibular con 1. La cmara pulpar siempre est en el centro de
el mesiolingual. la pieza dentaria a nivel del lmite amelocementario.
Hay convergencia de las paredes hacia distal 2. Las paredes de la cmara pulpar siempre son
porque est el conducto concntricas a la superficie externa de la pieza
radicular que es el dentaria, es decir, la cmara va a seguir el contorno
vrtice. de la pieza dentaria.
Hay una disminucin de 3. La distancia desde la
la pared distal que tiene superficie externa de la corona
slo un conducto. clnica a la pared de la cmara
pulpar va a ser la misma en toda la
circunferencia de la pieza dentaria.
Variaciones de la Cmara Pulpar
4. El piso de la cmara pulpar es siempre ms
Dens invaginatus: generan oscuro que las paredes. Se debe identificar el piso
alteraciones en la cmara pulpar para no desgastarlo y por tanto generar una
dependiendo del grado de su perforacin. Adems, se debe tener en claro si se est
profundidad, es decir, si son presenciando el piso o a alguna calcificacin pulpar
superficiales no causan mayor Recordar que los orificios de entrada a los conductos
problema, pero si son profundas radiculares se encuentran en la unin de estos con el
como se observa en la imagen piso de la cmara pulpar.
estas pueden generar retraccin
de la cmara pulpar, debido a una Cambios de la cmara pulpar
acumulacin de placa y por tanto La implicancia de estos cambios durante los
presentar sintomatologa. tratamientos de endodoncia, por ejemplo, en una
Molares en C: principalmente en molares estrechez de la cmara, va a ser la dificultad en el
inferiores, ya que en vez de encontrar la cmara acceso porque se debe desgastar ms dentina y se
pulpar con tres conductos, estos estn en c que puede llegar a perforar el piso de la cmara pulpar.

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La importancia de conocer la anatoma de la Consideraciones previas antes de un acceso

cmara pulpar va a ser muy til para saber las endondntico:
diferencias y alteraciones que se puedan presentar en
Anestesia adecuada
el procedimiento.
Aislamiento absoluto de la pieza.
III. ACCESO ENDODNTICO Eliminacin de la caries y esmalte si sustento.
Corresponde a un conjunto de procedimientos que Reconstruccin coronaria adecuada para poder
se inicia con la apertura cameral, permitiendo la aislar.
limpieza de la cmara pulpar y rectificacin de las Maniobras periodontales.
paredes, y que se contina con la localizacin y Siempre radiografas previas.
preparacin de la entrada a los conductos.

Acceso endondntico: Tcnica de acceso endodntico:

Se define como el conjunto de procedimientos que En las piezas anteriores el acceso va a ser en
se inicia con la apertura cameral, permitiendo la palatino, y en las piezas posteriores por oclusal. En el
limpieza de la cmara pulpar y la rectificacin de las cuadrante 5, evitando siempre cualquier acceso por
paredes, y se contina con la localizacin y la proximal. Por ejemplo, si la pieza posee una caries
preparacin de la entrada a los conductos. proximal se elimina esta caries, se restaura y luego se
realiza el acceso endodntico por el cuadrante 5.
Es importante tener en cuenta la diferencia entre
acceso endodntico y trepanacin: la trepanacin Tambin se debe mantener la forma de la corona y
hace referencia slo a la comunicacin del medio seguir la forma de esta. Se debe evitar debilitar, tanto
interno con el medio externo. En cambio, en el acceso las paredes laterales, como el borde incisal de la
endodntico no se busca slo comunicar la cmara pieza y siempre eliminar totalmente los cuernos
pulpar con el medio oral, ya que se busca tambin pulpares.
una forma de conveniencia y caractersticas Luego de realizar el acceso endodntico se deben
especficas adicionales. realizar desgastes compensatorios, los que buscan
Objetivos del acceso endodntico: lograr un acceso lo ms recto posible al interior de la
pieza. Para ello, se deben eliminar los hombros o
Se busca una buena visualizacin del sistema de espolones dentinarios palatinos y mesiales que
conductos y de la cmara pulpar. impiden el acceso recto del instrumento.
Permite una instrumentacin adecuada de la
pieza dentaria, o sea en lnea recta y no de forma
curva.
Que permita una obturacin adecuada de la
pieza por el acceso en lnea recta.
Como Proyeccin de la anatoma de la cmara
pulpar sobre la superficie externa del diente.

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Anatoma y silueta del acceso endodntico de Abrasin: genera dentina terciaria o reparativa.
piezas superiores:
Atricin: genera dentina terciaria.
Nmero conductos
Restauraciones
Caries
Traumas: genera dentina esclertica.
Abfracciones: genera dentina esclertica.

La Dentina esclertica se forma al interior de los
La anatoma de la cmara se condice con la tbulos dentinarios, mientras que la dentina terciaria,
anatoma de la pieza, en el central y lateral se va a al interior de la pulpa.
tener una forma triangular. En el canino se va a tener
Iatrogenia
una forma ms oval. En premolares se tiene una
forma oval, ya que la cmara es aplanada en sentido o Apertura estrecha:
mesiodistal. En el primera molar, se tiene una forma
Persistencia de cuernos: origina tincin de la
trapezoidal mas desviada hacia mesial, y en el
pieza dentaria, debido a los restos pulpares que
segundo molar una forma triangular.
quedan y que posteriormente se van a necrosar.
Anatoma y silueta del acceso endodntico de
Conducto radicular sin tratar: Tambin
piezas inferiores:
producto de la no identificacin de conductos
accesorios, generalmente en premolares
inferiores, en donde puede haber un conducto
hacia lingual. Si este no se trata, se genera una
infeccin o lesiones periapicales. Para evitarlo el
acceso debe tener una mayor extensin.
o Apertura en lnea recta: evita perforaciones
laterales. Se debe cambiar la posicin de la fresa,
dependiendo de la angulacin de la pieza. Si se
De las piezas inferiores, los incisivos son ms ingresa con una disposicin de mayor angulacin
alargados, ms acintados. En premolares y caninos la luego se debe verticalizar.
forma es ovalada. En molares, la forma es o Controlar la profundidad de la cavidad en la
cuadrangular, siempre con una convergencia hacia radiografa: evita perforaciones del piso pulpar.
distal.
Instrumental acceso endodntico
Factores modificadores de la cmara pulpar:
o Fresas Redondas
Edad: por la generacin de dentina secundaria
en forma fisiolgica, estrechando la cmara. o Tallo Largo: permite alcanzar una mayor
profundidad.

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o Fresas EndoZ y Batt: presenta punta inactiva. IV. AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO
o Gates: permiten acceso hacia los conductos, su Corresponde a un medio auxiliar en los
tallo es largo, con fractura programada. procedimientos odontolgicos. El aislamiento va a
traer beneficios tanto al odontlogo como al
paciente.
Historia:

1864: se crea el primer pao de goma perforado

para aislamiento, lo que es muy distinto a lo que
Imgenes de Accesos Endodnticos se utiliza hoy en da.

1888: Se crea el primer perforador de goma dique

y el primer juego de clamps.

1931: Se vio la importancia del uso de goma

Dique.

1943: La goma dique se realiza con ltex, ya que

anteriormente era de una goma ms gruesa.

Un estudio en Irlanda demostr que entre un 50
El error de este acceso, es que falta destechar. Por
60% de los odontlogos no usan goma dique en
tanto, no sera un buen acceso a los conductos y se los procedimientos operatorios. Esta es mucho
generara pulpa necrtica. ms usada en endodoncia, pero aun as tiene un
Entonces se debe eliminar esa zona del techo de la uso limitado, o sea no todos los procedimientos
cmara con la fresa endo Z, la cual desgasta las endodnticos los realizan con aislamiento
absoluto, pese a que es un requisito.
paredes sin perforar el piso cameral.
Lo ideal es que nos quede as, permitiendo una Objetivos del Aislamiento
mejor entrada y desinfeccin de los conductos. 1. El aislamiento se debe realizar para asegurar la
proteccin del paciente contra la aspiracin,
deglucin, y accin qumicomecnica de los
materiales.
Segn un estudio del ao 2007, hay una gran
incidencia de ingestin y aspiracin de los
instrumentales de endodoncia, pero de mayor
manera de ingestin.
La proteccin al paciente contra la accin
qumica de las soluciones de irrigacin utilizadas

como: Hipoclorito de sodio, ya que si tiene
contacto con la mucosa oral genera lesiones.

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2. Para dar proteccin infecciosa tanto del paciente Genera limitacin de la respiracin en
como del profesional. respiradores bucales, ya que la goma va a cubrir
la boca y le va a impedir respirar.
Se va a generar un bloqueo de la saliva, para
impedir que esta ingresa hacia la cmara pulpar, Hipersensibilidad a la goma, en pacientes
ya que se recontaminara lo que ya habamos alrgicos al ltex. Para evitarlo se pueden usar
desinfectado. gomas de silicona o una servilleta que se ubica
bajo la goma de ltex, para evitar que tenga
Evita el ingreso de la microflora de la pieza
contacto directo con la piel del paciente.
vecina, principalmente en tratamientos
endodnticos de urgencia. Ya que en estos casos Se pueden generar fracturas de esmalte y del
el paciente no va a estar estabilizado cemento radicular, si colocamos un clamp de
periodontalmente. Por lo mismo, la goma dique forma muy agresiva y que este muy apretado a la
sirve como una barrera para la diseminacin pieza dentaria.
infecciosa y logramos obtener un campo
Se pueden generar lesiones de tejidos blandos.
operatorio asptico.
Aspiracin y deglucin del clamp, por lo que
3. Tambin vamos a aislar para controlar: Humedad
siempre se debe amarrar el clamp con seda
de la saliva.
dental.
4. Separar tejidos blandos.
Instrumental de aislamiento:
5. Mejora la visibilidad y el acceso, ya que nos va a
Porta dique o arco:
dejar expuesta solamente la pieza con la cual vamos a
trabajar. Acero inoxidable.
6. Control de la Plstico: ventaja es que se puede tomar la
hemorragia radiografa con el arco puesto, ya que es
7. Mejor control del radiolcido, pero como desventaja son frgiles y
paciente, ya que el paciente los topes para mantener la goma se fracturan
le impide cerrar la boca fcilmente, adems cambian de color y tienen
menor durabilidad.
8. Mejorar la calidad del
procedimiento por la parte Ovalado: tienen unas bisagras que permiten
infecciosa y sin cerrar un poco
interrupciones (tiempo). ms la boca lo
que hace ms
Inconvenientes del aislamiento: fcil tomar las
No se puede realizar en piezas semierupcionadas, radiografas
ya que el clamp tiene que quedar en el cuello de la periapicales
pieza dentaria. durante el
tratamiento.
Intolerancia al aislamiento por motivos
psicolgicos, como en pacientes claustrofbicos. Forma de U.

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Goma dique: El clamp presenta unas perforaciones para poner

el porta clamps, el cual tiene dos azas para insertarlas
Debe quedar centrada, cubrir el labio superior y
en esos orificios. Se utiliza como una tijera.
no la nariz, tiene que estar en relacin a la pieza, con
una administracin especfica donde cada pieza va a
tener una disposicin, realizndose una demarcacin
directa de la pieza en la boca para ver donde vamos a
realizar la perforacin.
Perforador de goma dique:

Para realizar la
perforacin de la goma; va Maniobras previas
a tener una punta en forma
Profilaxis del diente a tratar
cnica con agujeros que
van desde 1 mm hasta 2,5 Controlar puntos de contacto: previo a la
mm. El tamao de la instalacin de goma dique.
perforacin depende de la pieza. Tiene que poseer Tratamiento gingival de la zona (gingivoplastia,
contornos regulares, un cuidado y una mantencin hilo separador)
adecuada, ya que presentan filos que se van
perdiendo con el tiempo y con las esterilizaciones. Reconstruccin coronaria provisoria: en los casos
donde la destruccin impida la sujecin del
Clamp y Porta clamp: clamps.
Se ancla a la goma dique y a la pieza, pueden ser Comprobar el anclaje del clamps: ojala estn las 4
metlicos o plsticos; con o sin aletas. La seleccin puntas del clamps en contacto con la pieza
depende del tamao de la pieza dentaria, de la dentaria (o al menos 3), para que este no se
posicin y de la anatoma. La nomenclatura depende mueva.
de la casa dental, los ms comunes van:
Formas de aislamiento
200 205 para molares superiores e inferiores
1. Aislamiento absoluto unitario: de slo una
206 209 premolares superiores e inferiores pieza
210 212 para piezas anteriores superiores e 1.1. De un tiempo
inferiores.
Seleccionar el clamps de acuerdo a la pieza
dentaria, probarlo en la pieza, solo.
Se realiza el montaje de la goma sobre el arco
Se lleva a la boca y se marca la posicin donde
se encuentra la pieza dentaria.

Perforacin de la goma
Llevar el clamps a la goma, se posiciona.
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 BTR UNIDAD 5 CLASE 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ENDODNTICO,
SOLUCIONES Y PROCEDIMIENTOS. ANATOMA CORONARIA, ACCESO ENDODNTICO, Y 2011
AISLAMIENTO ABSOLUTO

Luego tomar el clamps con el porta clamps y 2. Aislamiento absoluto mltiple

llevarlo a la boca, y se ubica en la pieza dentaria.
Se colocan trulas de algodn en el fondo de
Desmontar la goma de las aletas del clamps, la
vestbulo.
goma debe quedar por debajo del clamps en
contacto con la pieza para evitar la filtracin. Se realizan marcaciones de las perforaciones en
la goma.
Colocar el eyector dentro de la boca
Probamos el clamp adecuado. Slo llevan clamp
Desinfeccin de la goma, con clorhexidina al 2%.
las piezas de los extremos a aislar.
Debe adems ir en el fondo de vestbulo y en
Montar la goma en la boca del paciente, se pasa
lingual, trulas de algodn para evitar la
por todos los
filtracin de saliva
espacio
1.2. Aislamiento en dos tiempos proximales con
seda y a presin
Se lleva la goma ms el clamps a la boca y luego se
controlada
posiciona el arco.
Colocar clamps
Se realiza el montaje de la goma dique y el
en los extremos
clamps, previa perforacin.
Las piezas que no llevan clamps se les anuda una
Se lleva a la boca con el porta clamps.
seda dental en la zona cervical.
Se posiciona el arco
Se aplica la solucin antisptica.
Esto se realiza principalmente en piezas muy
Caractersticas generales del aislamiento
posteriores, que son de difcil acceso ya que el arco absoluto
tensa mucho la goma por lo que se puede romper.
La goma dique debe quedar cubriendo los
Otro mtodo (poco comn)
labios e indemne, sin perforaciones donde no
Se pone primero el clamps en la pieza dentaria se necesita.
Se perfora la goma La goma no debe cubrir la nariz.
Se tensa la goma y se pasa por sobre el clamps No deben haber filtraciones de fluidos,
verificar trulas y eyector.
Tambin puede ser:
Siempre se debe utilizar eyector, trulas y una
Se perfora la goma solucin antisptica.
Se ubica en el arco Debe haber una seda dental amarrada al
Se lleva a la pieza a tratar, se baja a cervical clamps y unida al arco, con el extremo hacia
afuera de la boca, por si el clamps salta para
Se ubica el clamp
evitar que el paciente se lo trague.
Son mtodos algo ms complicados.

ODONTO.BTR Pgina 15


BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : ANATOMIA RADICULAR 2011
ANATOMIA RADICULAR menordimetroqueelconductoprincipal.
La anatoma radicular hace referencia al conducto
radicularquecorrespondealapartedelacmaraquese
proyecta sobre la porcin radicular de cualquier diente y
estesepresentacontinuamentealacmarapulpar.
Elconductoradicularsedivideen:
Terciocoronal
Terciomedio
Tercio apical: es el ms importante, su
importancia radica en la cercana que posee con
elperiodonto.
Nosepuedeabordarunapiezadentariasinoseconocen
las disposiciones de los conductos ya que son muy
variados
Nomenclatura g. Conducto recurrente: nace
a. Conducto principal: eselmsimportantedela
piezadentaria,recorreelejelongitudinaldeldienteyesel
quevaallegarsininterrupcinalpiceradicular.
b. Conducto colateral:nolovamosaencontraren
todaslaspiezas.Corremsomenosparaleloalconducto
principal,puedeonoalcanzarlasinmediacionesdeltercio
ODONTO.BTR Pgina 1
apical y no siempre va a llegar al tercio apical. Es de
c. Conducto lateral: es aquel que nace del
conductoprincipalyseextiendedesdeelterciocervical,o
tambinmedio,haciaelperiodontolateral.
d. Conducto secundario:esaquelquenaceenel
tercioapicaldelconductoprincipalysevaaextenderalas
inmediacionesdelligamentoperiodontallateral.
e. Conducto accesorio: va a nacer del conducto
secundario y puede o no llegar a las inmediaciones del
cementoapical.
f. Interconducto: comunica dos canales, en
trminos generales, longitudinales del diente. Asociados
enlaimagenalcanalprincipalyalcanalcolateral.
a nivel del tercio cervical del canal
principal,tieneuntrayectodentinario
y posteriormente en algn punto,
generalmente en el tercio apical,
vuelve a unirse al conducto principal.
Tpicocanal121.
h. Delta apical:
mltiples
derivaciones de un canal principal,
nacencercadelpice.
i. Conduto cavo
interradicular: es el ms
estudiado, y el ms descrito siendo
caracterstico en el primer molar
inferior. Siempre deja en esa zona
remanente pulpar y puede causar molestia en caso de
pulpavitalocontaminarseterminandoenunanecrosisde
focoinfeccioso.

BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : ANATOMIA RADICULAR 2011

Anatoma radicular de cada pieza 2. Incisivo lateral superior:

1. Incisivo central superior:

Longitud media 23 mm

Longitud media 23 mm Inclinacin hacia distal 5

Inclinacin hacia distal 3 Inclinacin hacia 20

palatino
Inclinacin hacia 15
palatino Numero de Raz 1(97%)
2(3%)
Numero de Raz 1 Numero de conductos 1(97%)
2(3%)
Numero de conductos 1
Forma de conducto ConicoPiramidal
(Seccionovalachatadaen
Forma de conducto Conicohaciaapical
sentidoMD)
Direccin de Raz 75%Recta Direccin de Raz 29%Recta
9.3%Vestibular 49.2%Distal
7.8%Distal 3.9%Palatina
Particularidades que presenta es la presencia de un
conductolateral. La direccin de la raz cambia bruscamente y en general
Elconductoescnicopiramidalyenlaporcinmsapical, casinoesrecta,msbiensiempreseinclinahaciadistal.
casitodosterminanenunaseccincircular,locualesmuy
Lavisinmesiodistaldeuncanalnosepuedeobteneren
favorable.
unpacienteyeslaquegeneramayoresproblemas,yaque
entrminosdedimensionesesdistinta,yaquelapiezano
sepuederotar.

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BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : ANATOMIA RADICULAR 2011

3. Canino Superior
Longitud media 21 mm

Inclinacin hacia distal 7

Inclinacin hacia 11
palatino

Numero de Raz 1(35,5%)

2diferenciadas(42%)
Numero de conductos 1(8,3%)
2(84,2%)
Longitud media 25 mm 3(7,5%)
Forma de conducto C.VPiramidal
Inclinacin hacia distal 6 C.P.Cnica
Direccin de Raz RazVestibular
Inclinacin hacia 17 14%distal
palatino 36,2%Palatina
14%Vestibular
Numero de Raz 1
Numero de conductos 1 RazPalatina
Forma de conducto CnicoPiramidal 14%distal
(SeccinTriangular) 8%Palatina
Direccin de Raz 38,5%Recta 27,8%Vestibular
31,5%Distal
12.8%Vestibular

4. Primer Premolar Superior Recordar:

Lo ms frecuente en un PPS es que los canales se

inicienaniveldelLAC,porloquesedebeprofundizar
lo adecuado para tener un correcto acceso a los
canales.

Cambio brusco absorcional en la radiografa, quizs

seaindiciodelapresenciadedosconductos.

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BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : ANATOMIA RADICULAR 2011

5. Segundo Premolar Superior 6. Primer Molar Superior

Longitud media R.P21mm
Longitud media 21 mm
R.M.VyDV19mm
Inclinacin hacia distal 0
Inclinacin hacia distal 7
Inclinacin hacia 15
Inclinacin hacia 7
palatino
palatino
Numero de Raz 3diferentes(95%)
Numero de Raz 1(90,3%)
3Fusionadas(5%)
2diferenciadas(2%)
2fusionadas(7,7%) Numero de conductos 3(40%)
4(60%)
Numero de conductos 1(53,7%)
2(46,3%) Forma de conducto C.P:Piramidal,ovalen
sentidoVP
Forma de conducto Oval(Achatadaensentido
C.MV:Achatadoen
MD)
sentidoMD
Direccin de Raz 37,4%Recta
C.DV:Cnico(circular)
33,9%distal
Direccin de Raz R.Palatina:
15,7%Vestibular
40%Recta
13%Bayoneta
55%Vestibular

R.Mesiovestibular

2%Recta
ElconductoensentidoVPesangosto,peroensentidoMD 78%Distal
R.Distovestibular
esmuyamplio,entonces,avecescreemosquenosqueda
54%Recta
espectacularlaobturacinradicularensentidoVP,perosi 17%distal
pudisemosextraerlapiezaytomarunarxMDnosvamos 19%Mesial
adarcuentaqueelconodejzonassinobturaryloms
probableesquelaendodonciafracase.
El4toconductosiempreestenlarazMV.MV2siempre
es ms estrecho y delgado; no necesariamente est
presente en todas las piezas pero est presente en un
60% de las piezas, lo que es muy frecuente. En algunas

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BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : ANATOMIA RADICULAR 2011

razas,comolosturcos,sehanencontradohasta7canales Lasraces,sonunpocomscnicasdeloquemuestran
enestapieza.Elcanalpalatinosiempreocasisiemprelo lasilustracionesyennuestrapoblacintiendenaestar
vamosaencontrarpermeable. fusionadas.

7. Segundo Molar Superior MANDIBULA

1. Incisivo Central Inferior

Longitud media R.P21mm

R.M.VyDV19mm
Inclinacin hacia distal 5 Longitud media 21mm

Inclinacin hacia 11 Inclinacin hacia distal 0

palatino
Inclinacin hacia 15
Numero de Raz 3diferentes(55%) palatino
3Fusionadas(45%)
Numero de conductos 3(70%) Numero de Raz 1
4(30%) Numero de conductos 1(73,4%)
Forma de conducto C.P:Piramidal,ovalen 2(26,6%)
sentidoVP Forma de conducto OvalensentidoVLy
C.MV:Achatadoen achatadoensentidoMD
sentidoMD Direccin de Raz 67,6%Recta
C.DV:Cnico(circular) 12,5%Distal
Direccin de Raz R.Palatina: 18,8%Vestibular
63%Recta
37%Vestibular
R.Mesiovestibular Los21mmdelongitudmediasonencoronasindemnes,
22%Recta perolospacientesyavienenconlacoronadesgastadapor
54%Distal loquedevieneser19mm.Ojoconnosobreinstrumentar.
R.Distovestibular
54%Recta
7%Mesial

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BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : ANATOMIA RADICULAR 2011

2. Incisivo Lateral Inferior 3. Canino Inferior

Longitud media 21mm

Inclinacin hacia distal 0
Inclinacin hacia 10
palatino Inclinacin hacia 2
Numero de Raz 1
Numero de conductos 1(84,6%)
2(15,4%)
Forma de conducto OvalensentidoVLy
achatadoensentidoMD
Direccin de Raz 54%Recta
33,3%Distal
10,7%Vestibular
Longitud media 25mm
Inclinacin hacia distal 3
palatino
Numero de Raz 1(94%)
2fusionadas(6%)
Numero de conductos 1(88,2%)
2(11,8%)
Forma de conducto Oval,Achatadoensentido
MD,picegeneralmente
redondeado
Direccin de Raz 68,2%Recta
19,6%Distal
6,8%Vestibular
lomsprobableesquesloenelcaninosuperiorse
encuentreunpocodedislaceracinhaciadistal.
Esta pieza posee un canal relativamente sencillo de
abordar.Sinembargo,esimportantetenerencuentaque
las piezas posteriores, incluyendo al canino estn
lingualizadas.Portanto,elaccesoyanoesperpendicular
al plano oclusal, sino que con una leve inclinacin hacia
lingual. Como consecuencia de lo anterior, se puede
perforar la pieza dentaria a nivel cervical, sobre todo si
son muy acintadas en esta zona (ej.: premolares
inferiores).

ODONTO.BTR Pgina 6

BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : ANATOMIA RADICULAR 2011
4. Primer Premolar Inferior 5. Segundo Premolar Inferior
Longitud media 21mm
Inclinacin hacia distal 5
Inclinacin hacia 3
palatino
Numero de Raz 1(82%)
2fusionadas(18%)
Numero de conductos 1(66,6%)
2(31,3%)
3(2,1%)
Forma de conducto Oval,Achatadoensentido
MD,piceredondeado
Direccin de Raz 47,5%Recta
34,8%Distal
7,1%Lingual
La inclinacin hacia lingual est poco acentuada, pero
puedeseranms
.
Como se sealaba anteriormente, en los premolares
inferioreseloperadorpuedeperforaranivelcervicaldela
pieza y para evitarlo se debe considerar esta inclinacin
hacialingual.
Radiogrficamenteseapreciaunpremolarcondosraces
fusionadas. Por tanto, la anatoma del conducto se vera
enuncortedesdeoclusalachatadoyconformadeocho.
ODONTO.BTR Pgina 7
Longitud media 21mm
Inclinacin hacia distal 5
Inclinacin hacia 9
palatino
Numero de Raz 1(92%)
2fusionadas(8%)
Numero de conductos 1(89,3%)
2(10,7%)
Forma de conducto Oval,Achatadoensentido
MD,piceredondeado
Direccin de Raz 38,5%Recta
39,8%Distal
10,1%Vestibular
Esimportantetenerencuentaquedadastainclinacin
sepuedesobreproyectarelperipiceconelforamen
mentoniano,confundindolomuchasvecesconlesiones
apicales.
Radiogrficamente se aprecia su anatoma radicular ms
comn, que es una bifurcacin 1:2 del conducto.
Normalmentesetienelasuertedeobturarunconductoy
elotroslosearellenadoconcemento.
Hay que tener en consideracin por lo anterior, que al
ampliar un conducto para tratar de obturar ambos
conductos, la preparacin se puede extender bastante,
debilitandolapieza.Tomandoencuentaqueestaspiezas
sonpequeas.

BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : ANATOMIA RADICULAR 2011

4. Primer Molar Inferior Radiogrficamente se aprecia que en el conducto mesial

laanatomaes1:2:1yluegosevuelveadividir.

6. Segundo Molar Inferior

Longitud media 21mm

Inclinacin hacia distal 10
Longitud media 21mm
Inclinacin hacia 13
palatino Inclinacin hacia distal 15

Numero de Raz 2diferentes(92,2%) Inclinacin hacia 12

3diferentes(2,5%) palatino
2fusionadas(5,3%)
Numero de conductos 2(8%) Numero de Raz 2diferentes(68%)
3(56%) 2fusionadas(30,5%)
4(36%) 3diferentes(1,5%)
Forma de conducto Racesencontradasen
sentidoMDconsurcos Numero de conductos 2(16,2%)
longitudinalesy 3(72,5%)
conductosovales 4(11,3%)
Direccin de Raz Mesial: Forma de conducto Racesencontradasen
16,5%Recta sentidoMDconsurcos
84%Distal longitudinalesy
Distal: conductosovales
73,5%Recta Direccin de Raz Mesial:
8%distal 27,2%Recta
8,5%Mesial 60,8%Distal
4%Vestibular
Referente a la forma de los conductos, los mesiales son Distal:
acintadosoachatados,mientrasqueelconductodistales 57,6%Recta
totalmente circular cuando es nico. Cuando los 18,4%distal
conductosdistalessondos,puedentenerformaacintada 13,6%Mesial
oinclusodeC(luegodequeenelprocesodeformacin
seintentaranfusionardosconductosseparados).

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BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : ANATOMIA RADICULAR 2011

Laformadesusconductosesmuysimilaralprimermolar
inferior y la direccin de la raz es curvada hacia distal
(racesmesiales)yrectas(razdistal).

Laformadesusconductosmuysimilaralapiezaanterior,
perounpocomscurvosymscercanos.

pice y Foramen Apical Enbasealorecinsealado,laobturacinradiculardebe
Setienequeelcanalradicularesundobleconoinvertido llegar hasta el lmite CDC (CementoDentinaConducto; o
unidoenelcentroporunvrtice. ConstriccinApical).

Nosepermitequeseahastaelforamenapical,yaqueel
material obturador puede sobrecomprimir el ligamento
periodontal, generando un dolor perpetuo para el
(1)Conducto
paciente.
Dentinario
(3)Constriccin
Por lo general en los pacientes seniles, no coincide el
Apicalolmite piceconelforamenapical.
Cemento
DentinaConducto
(CDC)
(2)Conducto
Cementario

Enlaimagensuperiorseaprecian:
(1) el conducto dentinario (trayecto dentinario) (Dentina:
colorblanco)consuvrticeapical.

(2) Conducto cementario (Cemento: Color gris) cuyo

vrticeseunealdelconductodentinario.

Ambos conductos (1) y (2) se unen en la Constriccin

Apical.

En trminos generales, los siguientes conceptos se

definencomo:
pice:Terminacinanatmicaradicular.

Foramen Apical: Trmino Del rgano pulpar. En

otras palabras es el trmino redondeado del
conductocementario.

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BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN

2011
DE TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO, PRONSTICO Y Formulacin:

PLAN DE TRATAMIENTO mdicos de importancia odontolgica (Consumo de
Diagnostico hipertensin arterial, diabetes, etc.), antecedentes
Se puede definir como la deteccin y/o
identificacin de una enfermedad, a travs del
pesquisar los signos y sntomas del paciente, en las
etapas de anamnesis, examen clnico extraoral e
intraoral, y los exmenes complementarios, llegando
finalmenteaunahiptesisdiagnostica,lacualenelcaso
depedirunaradiografa,sedebeincluirparaorientaral
radilogo. Cuando los exmenes complementarios
reafirman y fundamentan la hiptesis diagnostica, se
obtiene el diagnostico definitivo. Los exmenes
complementarios no otorgan un diagnostico definitivo,
sinomsbienconfirmanorechazanundiagnostico.
Reglasbsicasdeldiagnostico
Debe tener una secuencia lgica, desde lo
general a lo particular: Comenzando por los
antecedentesbsicosdelpacientecomoedady
sexo,terminandoconeldiagnosticofinal.
No se deben incluir signos y/o sntomas, solo
diagnsticos: Es por esto que es incorrecto
sealareneldiagnostico,queelpacientetiene
un Click articular, se debe llegar al diagnostico
asociadoaestesigno.Tampocosedebenincluir
diagnsticos radiogrficos, como es el de
Granulomaperiapical,elcualsedebesealaren
el diagnostico clnico como absceso
dentoalveolarcrnico.
Debe ser justificable: En base a antecedentes
recolectadosdelpaciente,observacinclnicay
alosexmenescomplementarios.
Nosedebenindicarsituacionesdenormalidad,
sololopatolgicooanormal.
Se debe iniciar con paciente, edad, sexo, antecedentes
medicamentos que disminuyan el flujo salival,
odontolgicos relevantes ( Traumatismos, hbitos de
higienesiesqueexisten,etc.),Faciesoasimetrassies
que existe alguna anomala, Perfil Biotipo se indican
siempre, postura se indica solo si existe anomala,
diagnostico articular y neuromuscular si existe
patologa, diagnostico de mucosas si existe patologa,
clase de Angle o relacin canina solo si el paciente
presenta piezas dentarias, la clasificacin de
desdentamientosloesparaPrtesisParcialRemovible
(PPR) idealmente y de Atwood para cualquier tipo de
edentacin,paraPPRyfijaopararecubrimientototalo
parcial.Eldiagnsticodebeserrealizadoenelsiguiente
orden:Diagnsticoperiodontal,eldiagnsticodentario,
el diagnstico pulpar o periapical y el diagnstico de
riesgocariognico.
Enfermedades sistmicas. Slo las de importancia y en
las cuales el paciente consuma medicamentos que
alteren caractersticas de la cavidad oral como el flujo
salival.
Antecedentes odontolgicos importantes: Hbitos,
Biotipo,Perfil
ConcluyeconelRiesgoCariognico
No se colocan ni signos ni sntomas, sino que el
diagnsticoqueseobtuvoenbasealanlisisdeestosy
delosexmenescomplementarios.

ODONTO.BTR Pgina 1

BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN
Formulacin:Paciente+
SexoEdad
AntecedentesMdicos(deIMPORTANCIA
ODONTOLGICA)
AntecedentesOdontolgicosrelevantes
Hbitos(siexisten)
Faciesasimetras(sihayalteraciones)
PerfilBiotipoPostura(sihayalteraciones)
Diagnsticoarticularyneuromuscular(sihay
patologa)
Diagnsticomucosas(sihaypatologa)
ClasedeAngle/RelacincaninaAnomalas
dentomaxilares
Clasificacindeldesdentamiento:Kennedy
(SOLOparaPPR)Atwood
Diagnsticoperiodontal
Diagnsticodentario(Tipoyestadode
restauraciones,caries,etc.)
Diagnsticopulparyperiapical
Riesgocariognico:BajoModeradoAlto
PRONSTICO Factoressecundarios:(reversibles)
Factorrelevante:experiencia.
Es la prediccin del probable resultado de una
enfermedad o de una terapia, es decir, existen dos
posibilidadesolatratamosonolatratamos.
Porotrolado,elDiagnosticoeslaevolucinnaturalde
la enfermedad que al hablar de una patologa
probablementevairempeorandoconeltiempo.
El Pronstico teraputico corresponde a aquella
prediccin de enfermedad donde el clnico interviene,
siendoesteelmsrelevanteparanosotros.Segnesto,
nuestro pronstico se basara en la terapia que se
ejecute, la que a su vez depende de mltiples factores
dondeunodelosmsimportanteseseleconmico.
ODONTO.BTR Pgina 2
2011
DE TRATAMIENTO
Si el pronstico teraputico es tan malo como el
diagnstico lo mejor es dejar al paciente tal cual se
encuentra, ya que la intervencin no prestara ninguna
ayuda.
CondicionantesdelPronstico
Factoresprincipales:(Irreversibles)
Sistmicas: neoplasias, que tienen el estado general
muydeteriorado;artrosis,dondenosepodrhigienizar
correctamente, diabetes, Hipertensin etc. Influirn en
eltratamientoyporendeenelpronstico.
Antecedentes periodontales: Enfermedad periodontal
activa o refractaria, pronstico tender a ser peor,
lesionesdefurcatambin,etc.
Condicionantesestructurales:perdidadedientes,ode
estructura dentaria como en el caso de los bruxistas,
rebordesreabsovidos,etc.
Todoloanteriorgenerapronsticospeores.
Factoressocioeconmicos,cuandonopuede
costeartratamientosideales
Hbitosdehigiene
Hbitosparafuncionales
Nivelderiesgocariognico
Nivelderiesgoperiodontal
Patologapulpar
Patologasperiapicales
Traumaoclusal
Oclusinantagonista
Experiencia destrezas del operadorHigiene del
paciente
Pueden ser manejables o reversibles, es decir, cuando
se hace un diagnstico de riesgo periodontal alto, este
puede ser reversible con la terapia, los factores
anteriores no son reversibles, es decir la salud
sistmica, salud periodontal, porque puede tener

BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN
enfermedad periodontal pero la secuela no puede ser
reversible, pero si ha perdido dientes, se ha perdido
alveolo,sehaperdidohuesoyesotampocolopodemos
revertir.
En ese sentido los factores secundarios son ms
manejables, por lo tanto incluso la experiencia y la
destreza del operador se puede revertir,
perfeccionndose o derivando a un especialista, por lo
tanto eso no debera ser una limitacin para el tto.
Todos los restos de los factores son modificables por
partedelpaciente.
Adicionalmente el pronstico puede ser individual o
general.
ElPronsticogeneralserelacionaconlaproyeccinde
xito en el tratamiento odontolgico del paciente en
general,delabocadelpaciente.
Pronostico Individual: Tenemos una paciente dentada
completa, tiene buen pronstico periodontal, riesgo
cariognico moderado, pero tiene una situacin
particular en sus dientes, y cuando tenemos un
pronstico general, pero hay dientes que se salen de
ese pronstico tenemos que generar un pronstico
individual, o particular. Las reglas para enunciar este
pronsticoindividualesquesenombrapordiente,pero
noquieredecirquesetenganquehacer32pronsticos,
sinoquesolamentedeesosdientesdondeelpronstico
espeorqueelpronsticoengeneral.
ODONTO.BTR Pgina 3
2011
DE TRATAMIENTO
En el caso de la paciente el pronstico era bueno, el
pronstico del diente que tiene lesin de furca,
movilidad grado 3, es malo y se va a extraer. Y el
pronstico de otro diente que fue tratado
endodnticamente, tiene un perno cortado del
conducto,queesmuydifcilderetirarporquesepuede
fracturar el diente, por lo tanto el pronstico de este
dienteesregularodudoso,dependiendodelclnicoque
lo trate, es decir, nosotros vamos a formular un
pronsticoindividualcuandoestepronsticoindividual
seapeorqueelpronsticogeneral,yvaadependerde
las condiciones individuales del diente, independiente
delpronsticogeneraldelpaciente.
Bsicamente van a haber 4 categoras de pronstico,
para la boca del paciente y para cada uno de los
dientes.
Bueno: cuando el xito es predecible, podemos
decir que el tratamiento va a mejorar las
condiciones del sistema estomatogntico del
paciente,ahdecimosqueesbueno.Vaaserbueno
cuando el paciente tenga enfermedades sistmicas
controladas y que no le afecte su cavidad oral,
cuando la prdida sea desde el punto de vista
periodontal sea poca, y cuando la prdidad de
dientesyestructurasdentariasydehuesoseapoca
tambin.
PronosticoRegular:Nosotrostenemosprdidaspor
enfermedades sistmicas, tratamiento periodontal,
o mltiples dientes perdidos, por lo tanto el
tratamiento va a ser inferior, hablaremos de un
pronsticoregularcuandoeltratamientopuedaser
exitosoenuncontextodeenfermedadesdebaseo
daodeltejidodesoporte.Dondegeneralmenteel
tratamiento no va a mejorar las condiciones sino
quelasvaamantener,vamosamantenerunestado
de salud que nosotros vamos a otorgar con el

BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN

2011
DE TRATAMIENTO

tratamiento odontolgico, periodontal, mecnico,
etc. Con la estabilizacin del paciente, pero
tenemosqueconsiderarqueyaelpacientetieneun
dao previo, que no es reversible, aunque
tengamos el mejor tratamiento con el mejor
dentista del mundo, no va a poder revertirse esa
situacin.Poresascondicionesqueyaocurrierony
quenopodemosmanejar.
Malo: Cuando las condiciones sistmicas o locales
no permitan efectuar el tratamiento. O el
tratamientoqueunopropongavaafracasar.Tpico
caso de pacientes que ya han perdido todos los
dientesytienenelhuesomuyreabsorbidoentonces
es imposible hacerles prtesis, y tampoco puede
colocarse implantes, entonces ya el pronstico es
malo.

Pronstico reservado: dada las condiciones del Plan de tratamiento

paciente las posibilidades de xitos o de fracasos
son ms o menos iguales, por lo tanto hay que Secuencia de procedimientos planificados para la
tomar un riesgo. Aqu los riesgos se asumen solucin de la situacin patolgica del paciente.
compartidos, uno pone todo para que el Siempredebeserposterioraldiagnstico.
tratamiento sea exitoso, pero hay condiciones que
Sedebeordenarsistemticamentetodaslasaccionesa
nopodemosmanejaryquenosabemoscomovaa
realizar.
terminar.
Depende de los mismo factores que determinan el
En el caso que estamos analizando se le dice a la
diagnostico.Entreellosestn:
seora que tiene un perno en mal estado, est
complicadoeldiente,yohartodoloposibleporretirar Lasaludgeneraldelpaciente
esepernosinqueselefractureeldiente,peroyonos Expectativasdelpaciente.
sisevaafracturarono,peroestetratamientoyoselo Complejidaddeltratamiento
voy a hacer de nuevo, tiene una lesin apical, y esta Compromisodelpaciente.
Nivelderiesgo
puedequesereviente,peroestasdoscondicionesuna
Estructurasremanentes
estructural y la otra periapical que pueden ir en
Posibilidadeseconmicas
desmedro del pronstico . Los riesgos siempre se Destrezasyconocimientosdeloperador
asumenigual,perolospacientestienenquetenerclaro Necesidadrealdeltratamiento
el pronstico, ya que si uno le dice seora esto va a
ser muy exitoso, le salen con que sali todo mal, el Fases del tratamiento
paciente se va a enojar, pero si uno le advierte que el
pronsticoesdudoso,yquesehartodoloposiblepor 1. FASE 1: URGENCIA.
salvar la pieza dentaria, y si no resulta el paciente ya Puede o no existir. Cuando existe se resuelven los
sabe, entonces est advertido que hay un 50 % y 50% problemas de dolor, infecciones, traumatismo
de salvar la pieza dentaria, entonces el paciente ya dentoalveolares que requieran atencin
confa en uno y ya tiene claro que puede fracasar el inmediata(incluso antes que el diagnostico),se debe
tratamiento. realizarundiagnosticodeurgenciaelcualesbreve.

ODONTO.BTR Pgina 4

BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN
El realizar la fase de urgencia, no significa que no se
examina el resto de la cavidad oral. Pero si se debe
resolver el problema de forma rpida porque causa
malestareincomodidadenelpaciente.Ej.fracturas.
En la fase de urgencia se realiza la frmaco terapia,
prescripcin de antiinflamatorios, antimicrobianos;
restauraciones provisionales o definitivas anteriores
(en done se requiera mejorar la esttica), exodoncias,
etc.
2. FASE 2: SISTEMICA
Posterior o antes se hace una fase sistmica, la cual
realiza le medico tratante, muchas veces antes de
resolver la urgencia es necesario hacer esta fase, a
diferenciadelospacientesqueestnsanos.
Esta fase la realiza el mdico, el cual debe dar las
indicaciones a seguir y estabilizar al paciente con los
medicamentos que corresponda. Se debe explicar al
mdico brevemente los procedimientos que se van a
realizaryalmdicoselesolicitarndoscosas:cuandoel
paciente tenga una enfermedad diagnosticada es que
de recomendaciones para el tratamiento odontolgico
enbaseaesaenfermedadsistmicaytambinelajuste
de los frmacos que genera efectos secundarios en el
paciente o un paciente que este consumiendo
anticoagulantesyesnecesariorealizarextracciones.
Pacientes que tengan marcapasos o con antecedentes
de accidentes vasculares no se debe suspender el
medicamentosinlaordenyelcambiodemedicamente
porpartedeeste.
Todo lo que es manejo de dolor, infecciones,
inflamacin,etc.esmanejadoporelodontlogo.
3. FASE 3: HIGIENIZACION
La fase de higienizacin siempre va a existir, ya que
cualquier tratamiento que vayamos a realizar la
ODONTO.BTR Pgina 5
2011
DE TRATAMIENTO
requiere. El objetivo de esta fase es estabilizar al
paciente desde el punto de
vista odontolgico, es decir,
controlartodoelfactorlocal
que est generando
patologas. Aqu se parte
realizando interconsultas al
endodoncista, periodoncista,
etc.Yluegoseparteporlobsicoqueesladisminucin
delniveldeinfeccin,loquesellevaacaboinstruyendo
enhigieneoral(lavarselosdientes,limpiarlasprtesis,
etc.). Luego, lo que se hace es controlar los
condicionantes de placa (clculo, restauraciones
defectuosas, entre otras), para lo cual se realiza
destartraje,yaseamanualoultrasnico.
Posteriormente contina la disminucin del nivel de
infeccin con las exodoncias de los dientes
irrecuperables,perotambinsepuederealizarDressing
convidrioionmeroenalgunosdientes,paradisminuir
drsticamente el nivel de infeccin. Luego de estos
procedimientos se sigue con los tratamientos de
conductosradicularesenpiezasconpatologaspulpares
yperiapicales.
Tambin en esta etapa de higienizacin se realiza
instruccindedieta,pensandoenhidratosdecarbonos,
lpidos y controlando los momentos de ingesta,
tratando de que el paciente adquiera hbitos
saludables.
Intercepcindelosmaloshbitos,entreelloseltabaco,
de hbitos parafuncionales como interposicin de
objetos, etc. Todo esto se hace conversando con el
paciente.
SelladodeFosasyfisuras
EL refuerzo estructural del husped, prescripcin de
fluoruros. Terapias que podemos utilizar; los barnices,

BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN

2011
DE TRATAMIENTO

losdentrificosyloscolutoriosconprescripcinqueson Y en esta etapa derivaremos al kinesilogo, en donde

aquellos que se venden con receta y son aquellos que nosotros haremos el diagnostico y el kinesilogo la
tienende2500a5000ppmy terapiakinsica.
se recetan a aquellos
pacientes que requieran Tambinhayotrasterapiasodontolgicascomoloesel
cuidados especiales, por desgaste selectivo y realizar una frula oclusal para
ejemplo adultos mayores con controlarlossntomasdelbruxismo.
exposicin radicular, Entoncessehacelaterapiainicialdeltratamientopara
pacientes que hayan sido sometido a radiacin de que el paciente est libre de infeccin y dolor en la
cabezaycuello,entreotros. siguienteetapa.
Losdentfricosconvencionalestienenhasta1500ppmy Y finalmente los pacientes desdentados parciales o
losdenioshasta500ppm. totales que generalmente llegan en malas condiciones
La hipersensibilidad se trata con pastas especiales o vamosatenerquehacermltiplesterapiasparaquelas
colutoriosespecialesque contenganclorurodesodioy nuevas prtesis estn sobre
tambin fluoruros controlar caries tambin son usados tejidos sanos. Es decir,
para desensibilizar, cloruro de estroncio y nitrato de haremos reparacin de
potasio, todos estos para disminuir la sensibilidad prtesis o rebasados que es
dentinariayesuncuadrodondehaydolorgeneralizado paramantenerlaestabilidad
enlosdientes,puedeocurrirporuncepilladoincorrecto delaprtesisyestosehace
otambinporelbruxismo.Estodebesermanejadoen con acondicionador de
las etapas tempranas para que el paciente llegue en tejido.
mejorescondiciones.
4. FASE 4: QUIRURGICA
Elselladodefosasyfisurasloharemoscuandoexistan Esta fase puede o no puede existir, incluso se puede
pacientesjvenesyenlesionesinicialesdecaries. hacerdespusdelafaserestaurativa.

El refuerzo estructural lo haremos en pacientes que Aquharemoslaextraccindepiezasquenoseanfocos

poseanmoderadooaltoriesgodecaries. infecciosos como dientes retenidos, dientes
supernumerarios, mesiodens. Que al no ser focos
Tambin las patologas craneocervicales o infecciosossepuedenhaceralfinaldeltratamiento.
craneocervicomandibulares en donde exista
sintomatologa se tiene que hacer inicialmente una Haremos cirugas periodontales como injertos,
etapadehigienizacin,noporqueseaninfeccionessino alargamientos coronarios con fines protsicos. Todo lo
porqueelpacientetienequeestarestabledelpuntode queescirugapreprotsicadetejidosblandosyduros,
vista de su sintomatologa para pasar a las siguientes todoestoloharemosenunafasequirrgicaydespus
etapas. vieneunafaseprotsica.

ODONTO.BTR Pgina 6

BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN
5. FASE 5: RESTAURATIVA a. Acrlicas:Cuandoquedenmuypocosdientes
Enestafaseseharlosiguiente:
1) Endodonciaprofilctica(cuandoexistencavidades
muyprofundas)yprotsica.
2) Blanqueamientos: Cosmtico, no por patologa.
Existen dos formas de tratamiento, ambulatorio y
clnico.Siempresehaceantesdelasrestauraciones
enelsectoranterior,yaquesilohacemosdespus
la resina no cambiar de color y esto traer ms
problemas que beneficios. Estn contraindicados
enpacientesconcaries.
3) Restauraciones directas: amalgamas, VI o resinas
compuestas.
a. Amalgamas: indicado en dientes posteriores
principalmente,clase1,2,oclase5deBlack.
b. Resinas:Todaslasindicaciones,esmuyverstil
yaqueseadhierealasuperficiedentaria.Pero
posee muchas complicaciones, y no se puede
usar en todos los pacientes (ej: pacientes sin
buenahigiene).
c. VI: Usado en odontogeriatra y en
reconstrucciones en pacientes infantes.
Propiedadesinferioresalasresinas
4) Restauraciones indirectas: inlays u onlays ya
sean de resina o metal, dependiendo de la
esttica,parafuncin,oclusin,etc.
5) Prtesis fija: Coronas de metal porcelana o
puentes.Seencuentranen:
a. Singular
b. Plural: se reemplaza una pieza
mendiante un puente sujetado a dos
pilares.
6) Prtesisremovibles:
ODONTO.BTR Pgina 7
2011
DE TRATAMIENTO
remanentes, o estos tienen pronstico
dudoso.
b. Metlicas: cuando los pronsticos de las
piezasremanentesonbuenos,yestnenun
buennmero.
*Diseo Protsico: Los retenedores van en los dientes
pilaresquesonlosquevanasostenerlaprtesisfija.Si
es que se tienen espacios desdentados que no se
puedenrestaurarconprtesisfija,setienenqueusar:
Parciales: se indican cuando hay dientes
remanentesocuandolosdientestienenunmal
pronstico.
Totales: se indicaran cuando el paciente no
tenganingndiente.
7) Terapia oclusal final o frula: para la
estabilizacin final de la oclusin del paciente,
esporestoquealgunasvecesserequierehacer
unafrulaenlafasedehigienizacinparatratar
lapatologayunafrulafinalaltratamiento.
6. FASE 6: QUIRURGICA
Si no existe se pasa a la fase final o de
mantenimiento, que es la fase que uno se
compromete con el paciente a efectuar ciertos
controlesperidicos.
7. FASE 7: MANTENIMIENTO
1)reforzarlatcnicadehigiene,volveraeducaren
dietaymotivacin
2)Profilaxis,Destartraje,desbridamiento
3)Floracinperidica
4)Controldesellantesrestauracionesyprtesis

BTR UNIDAD 5 CLASE 2 : DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN

2011
DE TRATAMIENTO

5) Control clnico y radiogrfico de tratamientos

radiculares

6)ControlFrulaOclusal

La fase de mantenimiento debe ser planificada por

eldentistaantesdequeelpacientesevayadealta,
por lo tanto va a depender del diagnostico de
riesgo.

Cuando los pacientes tienen riesgo alto, los

controlesdebenhacerseunas3o4vecesalao.

Si el paciente ha tenido buen comportamiento y

buenos resultados, se agendar en periodos de
tiempo ms separados, esto es porque el riesgo se
necesitareevaluar.

Hay pacientes que necesitan controles mensuales

comolosperiodontales,sobretodoenlosiniciosde
laetapademantenimiento.

NiveldeRiesgo Periodicidad

Bajo Cada12meses

Moderado Cada6meses

Alto Cada34meses

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 INTRODUCCIN
Anamesis
Diagnstico, Pronstico y Examen Cl
Clnico
Plan de Tratamiento Ex
Exmenes Complementarios

Diagn
Diagnstico
Bases Terap
Teraputicas Restauradoras
Pron
Pronstico
20 Diciembre 2011
Plan de Tratamiento
Dr. Daniel Bravo Cavicchioli

INTRODUCCIN INTRODUCCIN
Secci
Seccin I Identificaci
Identificacin del Paciente Secci
Seccin III Anamnesis Odontol
Odontolgica
Secci
Secci n II Anamnesis General ltima consulta
Motivo Consulta Control peri
peridico/frecuencia
Antecedentes M
Mdicos Experiencia dental
Remotos (Familiares y Personales) Reacciones adversas
Actuales Hbitos higiene
Tratamiento m
mdico / F
Frmacos Hbitos parafuncionales
Hbitos Antecedentes traum
traumticos
Dieta

INTRODUCCIN INTRODUCCIN
Secci
Seccin IV Examen Cl
Clnico Extraoral Examen Articular
Signos Vitales Examen Muscular
Facies Asociada a Patolog
Patologa? Examen de la Sonrisa Est
Esttica
Asimetr
Asimetras
Perfil An
Anlisis de la Dimensi
Dimensin Vertical
Mtodo Reposo (DVP DVO)
Biotipo
Mtodo Est
Esttico - Proporci
Proporcin
Postura
Mtodos Fon
Fonticos
Alteraciones cut
cutneas Mtodo Degluci
Deglucin
Linfonodos
 INTRODUCCIN INTRODUCCIN
Secci
Seccin V Examen Cl
Clnico Intraoral
Mucosas
Secci
Seccin VI Examen Funcional de la
Oclusi
Oclusin
Anomal
Anomalas Dentomaxilares
Dentro del arco
Relaci
Relacin Angle I, II, III
Entre los arcos Sobremordida vertical / horizontal
Examen de reas Desdentadas Facetas de desgaste
Kennedy Apertura Activa/Pasiva/End
Activa/Pasiva/End--feel
Atwood Contactos prematuros
Mucosa Insertada / Estado Discrepancia RC-
RC-MIC
Espacio Interoclusal
Esquemas de desoclusi
desoclusin
Colapso Posterior
Examen Periodontal
Interferencias
Examen Dentario Fr
Frmito

INTRODUCCIN
Secci
Seccin VII Ex
Exmenes Complementarios
Laboratorio
Microbiol
Microbiolgicos
Radiogr
Radiogrficos Secci
Seccin VIII Diagn
Diagnstico y
Fotogr
Fotogrfico Pron
Pronstico
Pruebas de vitalidad pulpar
Test Flujo Salival
Cariograma
Examen de modelos
Articulados
An
Anlisis en Tangenci
Tangencigrafo
Encerado Diagn
Diagnstico

DIAGNSTICO DIAGNSTICO
REGLAS
Definici
Definicin: Debe tener una secuencia l
lgica General a lo Particular
Detecci
Deteccin / identificaci
identificacin de una enfermedad NO se deben incluir Signos y/o SSntomas SLO diag
diagsticos
DEBE ser justificable
HIP
HIPTESIS DIAGN
DIAGNSTICA
NO indicar situaciones de normalidad
Formulaci
Formulacin: Paciente
Paciente +
Sexo - Edad
Signos Antecedentes MMdicos (de IMPORTANCIA ODONTOL ODONTOLGICA)
Antecedentes Odontol
Odontolgicos relevantes Hbitos (si existen)
Facies asimetr
asimetras (si hay alteraciones)
Ex
Exmenes Perfil Biotipo Postura (si hay alteraciones)
Sntomas Complementarios Diagn
Diagnstico articular y neuromuscular (si hay patolog
patologa)
Diagn
Diagnstico mucosas (si hay patolog
patologa)
Relacin canina Anomal
Clase de Angle / Relaci Anomalas dentomaxilares
Clasificaci
Clasificacin del desdentamiento:
desdentamiento: Kennedy (SOLO para PPR) Atwood
Diagn
Diagnstico periodontal
Diagn
Diagnstico dentario (Tipo y estado de restauraciones, caries, etc.)
Diagn
Diagnstico pulpar y periapical
DIAGN
DIAGNSTICO Riesgo cariog
cariognico:
nico: Bajo Moderado Alto
DEFINITIVO
 DIAGNSTICO PRONSTICO
Definici
Definicin:
Paciente sexo femenino, 56 a aos de edad, con antecedentes
mrbidos personales de Artritis Reumatoidea y antecedentes Predicci
Prediccin del probable resultado
odontol
odontolgicos de trauma en dientes maxilares anteriores hace de una enfermedad o el curso de
15 a
aos. Fumadora. Presenta biotipo pterigoideo, perfil
convexo, postura con anteposici
anteposicin de cabeza y cuello. Clase II la terapia
de Angle derecha y neutroclusi
neutroclusin canina izquierda, mordida
cubierta, extrusi
extrusin de 2.7, mesioversi
mesioversin de 4.7 y api
apiamiento
del Grupo V. Periodontitis cr crnica severa en grupo 2 y Pron
Pronstico Diagn
Diagnstico
moderada en el resto de los grupos. Desdentada parcial Evoluci
Evolucin natural de una enfermedad o
maxilar y mandibular con dientes ausentes 1.6, 1.5, 2.2, 2.8, condici
condicin
3.8, 3.7, 3.6, 4.6, clasificaci
clasificacin de Kennedy Clase III, 2 en
maxilar y clase II, 1 en mand
mandbula, con rebordes IV de
Atwood.
Atwood. M Mltiples restauraciones defectuosas de amalgama y Pron
Pronstico Terap
Teraputico*
utico*
resina compuesta, fractura ngulo mesial # 2.1 y m mltiples Intervenci
Intervencin profesional
caries dentinarias superficiales, profundas y penetrante en 4.4,
la que presenta ADA cr crnico. Riesgo cariog
cariognico alto DEBE ser mejor que el anterior

PRONSTICO PRONSTICO
CONDICIONANTES
Principales
Sist
Sistmicas - Patolog
Patologas de base
Periodontales
Enfermedad periodontal activa o refractaria
Nivel de inserci
insercin remanente Secuelas de enfermedad
periodontal
Lesiones de furca
Estructurales
Tejido dentario
Tejido alveolar

PRONSTICO PRONSTICO
Secundarios PRON
PRONSTICO: Individual o general
Factores socioecon
socioeconmicos
General
Hbitos de higiene Se relaciona con la predicci
prediccin de xito del
Hbitos parafuncionales tratamiento odontol
odontolgico PARA EL PACIENTE
Nivel de riesgo cariog
cariognico
Nivel de riesgo periodontal Individual
Patolog
Patologa pulpar Se enuncia POR DIENTE
Patolog
Patologas periapicales Se relaciona con la predicci
prediccin de xito del
tratamiento de cada diente en particular
Trauma oclusal DEBE ser peor que el general para ser
Oclusi
Oclusin antagonista mencionado
Experiencia destrezas del operador
 PRONSTICO PRONSTICO
Bueno: xito predecible Tratamiento mejora Dudoso/Reservado: Dada las condiciones del
las condiciones del Sistema Estomatogn
Estomatogntico paciente, existe la misma posibilidad de xito
que de fracaso en el Tratamiento
Regular: Tratamiento exitoso en un contexto de
enfermedades de base o da
dao/secuelas en los Malo: Severidad de enfermedades de base o
tejidos de soporte Tratamiento mantiene las da
dao/secuelas en los tejidos de soporte No
condiciones del Sistema Estomatogn
Estomatogntico existe posibilidad de tratamiento o tratamiento
probablemente fracasar
fracasar

PLAN DE TRATAMIENTO
PLAN DE TRATAMIENTO
Secuencia de procedimientos planificados para la resoluci
resolucin de
condici
condicin patol
patolgica de paciente, posterior al diagn
diagnstico
Secci
Seccin VIII Plan de Tratamiento Salud General

Integral Expectativas del paciente Complejidad y compromiso

Nivel de riesgo Controlar
Estructuras remenentes
Posibilidades econ
econmicas
Conocimientos y destrezas cl
clnicas Derivaci
Derivacin
Necesidad real de tratamiento Preservaci
Preservacin del remanente biol
biolgico

PLAN DE TRATAMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO

FASE 1: URGENCIA FASE 2: SIST
SISTMICA
Puede o no existir (si no existe NO se menciona) Puede o no existir (si no existe NO se menciona)
Resoluci
Resolucin dolor, infecci
infeccin, traumatismos, desalojo Estabilizaci
Estabilizacin del estado general
/ fractura de restauraciones, dificultad masticatoria Puede requerirse antes o despu
despus de la anterior
Farmacoterapia (Antimicrobianos
(Antimicrobianos / AINEs)
AINEs)
Restauraciones provisionales o definitivas anteriores
Inteconsultas mdicas
Trepanaciones de urgencia Confirmar diagn
diagnstico presuntivo
Idealmente enviar resultado de Ex
Exmenes Complementarios
Explicar brevemente procedimientos odontol
odontolgicos a realizar
Solicitar
Recomendaciones para el tratamiento
Ajuste de f
frmacos
 PLAN DE TRATAMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO
FASE 3: HIGIENIZACION Disminuci
Disminucin del nivel de infecci
infeccin
Exodoncia dientes irrecuperables
Interconsultas odontol
odontolgicas Inactivaci
Inactivacin de caries (Dressing
(Dressing)) Focos infecciosos
Tratamientos de Conducto Radicular
Disminuci
Disminucin del nivel de infecci
infeccin

Pulpitis Irreversible
Necrosis Pulpar
Instrucci
Instruccin de higiene oral Control mec
mecnico ADA
Cepillo dental
Higiene interproximal
Higiene pr
prtesis
Utilizaci
Utilizacin de antibacterianos Control qu
qumico (CHX)

Instrucci
Instruccin de dieta
Control de enfermedad periodontal
activa Intercepci
Intercepcin de malos h
hbitos
Control de condicionantes de placa (c
(clculo, Parafuncionales
restauraciones defectuosas)
Tratamiento periodontal mec
mecnico
Tabaco

PLAN DE TRATAMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO

Sellado de fosas y fisuras Terapia de patolog
patologa CRACEM Sintomatolog
Sintomatologa
Kinesioterapia
Refuerzo estructural del hu
husped Desgaste selectivo
Fluoruros Frula oclusal
Barniz (22600 ppm)
ppm)
Colutorios (0,05-
(0,05-0,2 %)
Dent
Dentfricos de Prescripci
Prescripcin
(2500-
(2500-5000 ppm)
ppm)

Desensibilizaci
Desensibilizacin
(Hipersensibilidad)
Dent
Dentfricos colutorios
NaF
KNO
Cloruro de Estroncio
Arginina

PLAN DE TRATAMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO

FASE 4: QUIRURGICA
Acondicionamiento de pr
prtesis removibles parciales Puede o no existir (si no existe NO se menciona)
o totales Puede existir m
ms de una
Puede ser postergada al final del plan de tratamiento
Reparaci
Reparacin de ser necesario
Rebasado

Acciones a realizar:
Cirug
Ciruga periodontal
Injertos gingivales
Alargamiento coronario
Exodoncias Dientes NO focos infecciosos
Dientes retenidos submucosos o infra
infraseos
Frenectom
Frenectoma
Cirug
Ciruga preprot
preprotsica de tejidos blandos y duros
Instalaci
Instalacin de implantes oseointegrados
 PLAN DE TRATAMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO
FASE 5: RESTAURATIVA Operatoria Directa (resinas compuestas, VI o VIMR,
Tratamientos de Conducto Radicular amalgamas)
Profil
Profilcticos o por indicaci
indicacin
restauradora

Blanqueamiento Debe realizarse

previo a las restauraciones est
estticas en
el rea est
esttica Operatoria Indirecta (inlays
(inlays y onlays)
onlays)

PLAN DE TRATAMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO

Pr
Prtesis Fija (singular y plural)
FASE 6: MANTENIMIENTO
Esquema de controles posteriores
Acciones Plan de tratamiento
Refuerzo ttcnicas higiene, dieta y motivaci
motivacin
Profilaxis Destartraje Debridamiento
Fluoraci
Fluoracin peri
peridica
Pr
Prtesis Removible (parcial y total) Dise
Diseo
Control sellantes restauraciones pr
prtesis
Prot
Protsico (PPR) Control cl
clnico y radiogr
radiogrfico de tratamientos radiculares
Control f
frula oclusal

Periodicidad Nivel de Riesgo

Riesgo
Bajo: cada 12 meses
Moderado: cada 6 meses
Alto: cada 3-
3-4 meses
Terapia oclusal estabilizaci
estabilizacin final
 BTR UNIDAD 5 CLASE 3: PREPARACIN QUIMIO MECNICA Y
2011
INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA

FUNDAMENTOSDELAPREPARACIN ya que solo se produce el

arrastre de parte de la
QUIMIOMECNICA dentinainfectada.

Lapreparacinquimiomecnicacorresponde Los irrigantes

aunadelasetapasdemayorcomplejidaddelaterapia poseen un mayor espectro
endodntica, es por esto que el xito de este de accin que la accin
tratamiento esta subyugado a una correcta realizacin mecnica de los
de esta etapa, la cual integra conocimientos tanto instrumentos.
tcnicoscomobiolgicosimportantes.
Enlaimagenseobservalaescasacapacidadde
DEFINICIN: penetracin del suero en la dentina (imagen superior),
a diferencia de la gran capacidad de penetracin del
Creacindeunaccesoquirrgicoalasproximidadesdel Hipocloritodesodioatravsdelostbulosdentinarios
lmite cementodentinario dentro del conducto (Imagen inferior). Esta capacidad de penetracin
radicular, para lograr su desinfeccin y otorgarle una favorece la llegada a diferentes accidentes dentro del
forma cnica de paredes lisas, que faciliten la canal radicular, como canales accesorios, laterales,
obturacinradicular. secundarios,etc.

Estadefinicinesamplia,yaquesealalaconformacin
del acceso quirrgico, luego el acercamiento al lmite
cemento dentinario, zona correspondiente a la
constriccin apical, lograr la desinfeccin absoluta y
otorgarleunaformacnicaalosconductosradiculares.
JUSTIFICACINDELAPREPARACINQUIMIOMECNICA
La accin mecnica de los instrumentos
favorece mayoritariamente la obturacin radicular,
otorgandolaconicidadadecuada,porsobresueficacia
antimicrobiana. Por lo anterior, es que la
instrumentacin mecnica por s sola no permite una
correctapreparacinquimiomecnica.
Los instrumentos por si solos son incapaces de
lograr una completa desinfeccin de los canales
radiculares, es por esto que se utilizan una serie de
irrigantes que favorecen en mayor medida la
desinfeccin de los conductos. La instrumentacin
mecnicasolootorgadeun10%a15%dedesinfeccin,
Losirrigantesadems,favorecenladisminucin
de la fatiga de los instrumentos, ya que al someter el
instrumento endodntico a una presin constante, en
presenciadeuncanalcurvado,lomsprobableesque
el instrumento se fatigue si no es lubricado, y se llene
delimalladentinaria,impidiendosumovimiento.
Lacombinacindeinstrumentacinmecnicae
irrigacin logra un mayor porcentaje desinfeccin de
canalradicularqueambasdemodoaislado.
OBJETIVO
Es promover la conformacin y limpieza del conducto
radicular a travs del empleo de instrumentos
endodnticos, soluciones qumicas auxiliares, irrigacin
yaspiracin.
OBJETIVOSBIOLGICOS:
Enfocados principalmente a la preservacin de la pieza
dentaria.

ODONTO.BTR Pgina 1

 BTR UNIDAD 5 CLASE 3: PREPARACIN QUIMIO MECNICA Y
1. Eliminar el contenido pulpar, bacterias y los
productos txicos que se encuentran al interior del
conducto.
El contenido pulpar debe ser eliminado para evitar la
descomposicin orgnica y la posterior infeccin de la
dentina.
Imagen: Canal de incisivo que
muestra que no toda la pulpa es
totalmenteeliminada.
Imagen de reconstruccin 3er
molar con sus canales, que
muestra que en estos casos la
preparacin mecnica sola no es
suficiente para el tratamiento y se debe recurrir a la
solucinirrigadora.
(Las piezas con caries se pueden observar teidas esto
producto de la contaminacin bacteriana, lo que
evidencialapermeabilidaddentinaria.)
Las bacterias deben ser eliminadas por la probabilidad
deinfeccinodeaparicindeunapatologaperiapical.
2. Limpiar por completo el sistema de conductos
radiculares
Debemos eliminar mecnicamente la dentina contaminada
por bacterias o productos txicos, debemos por accin
mecnica eliminarlos. Esto est apuntando no a la
instrumentacin sino que a la eliminacin de las bacterias
dentrodelcanal,esdeciralalimpiezadelcanal.
Adems la accin quirrgica a travs de limas y
ensanchadores nos permite lograr lo que se explicar a
continuacin,facilitandolaaccindelairrigacin.
ODONTO.BTR Pgina 2
2011
INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA
Enuncanalreconstituidoen3D,sevequeenelterciomedio
casi no se logra limpiar nada, y en el tercio apical algo
logramos. Nosotros solo a travs del uso de limas y
ensanchadores,nosepuedeeliminarlainfeccin,poresose
deberecurriralairrigacin,alusodehipoclorito.
3. Conservar el estrechamiento apical en su estado
original
Ya que es una regin sumamente importante, si nosotros
excluimos cemento, gutapercha a travs del canal, lo ms
probable es que se est sobreobturando, provocando una
lesin, o peor an no permitiendo la cicatrizacin de los
tejidosperiapicales.
Nuestra obturacin radicular debera llegar hasta la
constriccin apical. El lmite cementodentinario. Debemos
preservar entonces la forma original del foramen sin
deformarlo, no dejando irregularidades en sus paredes.Esto
asegurar el sellado ptimo de la obturacin radicular,
normalmente, el cono debe contar con algunos requisitos, y
unodeellosesqueseretengaenelcanalradicular,encaso
dequenolohagalomsprobableesqueesttransfixiando
apicalmente en la zona del peripice, y no se logre un
perfectosellado.
No vamos a conservar el estrechamiento apical cuando
afanamos demasiado la instrumentacin y aplicamos mucha
fuerza, logramos la ruptura del foramen apical, la lima
terminaconformandouncanalmuchomayor,esdecirqued
sobreinstrumentada. Esto generalmente es problema en la
conductometra, ya que esta debe llegar a la constriccin
apical.
Cuandotenemosracesquetienenciertascurvaturas,yasean
leves o marcadas debe ser siempre con instrumentos
precurvados, asi como, siempre se debe suponer que las
racestienencurvaturas.
NopodemosobtenercomoresultadoloquesedenominaZIN
que es un escaln antes de la constriccin apical, una
deformacin que no va a lograr un buen sellado. Otra
deformacin exagerada es el ZIP que se conoce tambin
como pata de elefante, es donde uno instrumenta

 BTR UNIDAD 5 CLASE 3: PREPARACIN QUIMIO MECNICA Y
demasiado, se termina deformando y se logra un embudo
invertido, un escaln, puede provocarse porque la
conductometra fue deficiente, creamos que la pieza meda
17mm,peromeda19mm,entoncesquedamosa2mmdela
constriccin, y empezamos a instrumentar ms arriba,
creamos un escaln,porqueel instrumento tiende a guiarse
haciaeseescaln.
Resumen:EstoesunZINestadeformacinseproduceporque
no precurvamos el instrumento, entonces el instrumento
llegrecto,ycomenzaensancharlazonadelaconstriccin
apical, pero antes de llegar a ella. En cambio el ZIP es una
deformacin conocida como pata de elefante en donde el
instrumentopaslaconstriccinyseensanchanivelapical.
Elescalnseproducepornoprecurvarelinstrumentoo
tomar una conductometria no ptima, llegando a una
longitudmenor.Parasolucionarlosedebeprecurvarel
instrumentoytomarunanuevaradiografa.
El hecho ms grave es cuando se crea un conducto
artificial, dado que no se cumple el objetivo de llegar
slo a la constriccin apical, lo cual disminuye el
pronsticodelapieza.
4. No daar el rgano dentario o el tejido
perirradicular
Uno de los principios biolgicos ms importantes es
mantenerlapiezaindemne.Sedebesiempremantener
lamismaformadelcanal.
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2011
INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA
Cumplirconesterequisitobiolgicodependede:
Adecuadapreparacinclnica
Adecuadaseleccindelcaso
Calidaddelaradiografa
Conocimientos biolgicos: anatoma coronaria y
radicular de la pieza, y tejidos circundantes (hueso y
ligamento periodontal), considerando que los canales
soncurvos.
5. Preservar la salud y facilitar la reparacin de los
tejidos
A travs de una correcta instrumentacin radicular,
mediante una no alteracin del ligamento periodontal,
nihueso. Tambinselogramejorandolascondiciones
locales, a travs de una correcta preparacin quimio
mecnicaquealcancelaconstriccinperiapical.
OBJETIVOSMECNICOS:
Enfocados principalmente a los procedimientos que se
debenllevaracabo.Lasaccionesteraputicas.
1. Ensanchar y alisar las paredes del conducto
radicular
Mediante:
Indicacin de tcnicas de instrumentacin
apropiadasparacadacaso.
Siempresedebepreservarlaanatomadelcanal,porlo
que en ningn caso un canal curvo se transformar en
uncanalrecto.
Asegurar que las paredes dentinarias sean de tejido
sano,esdecir,apartirdelusodelinstrumentalcorrecto
se obtiene la desinfeccin de las paredes en conjunto
conlosirrigantes.

 BTR UNIDAD 5 CLASE 3: PREPARACIN QUIMIO MECNICA Y
Elcanallibredeescalones,yaqueno selograrallegar
con el cono, sobre todo a la regin ms crtica de
selladoqueeslareginapical.
Una preparacin adecuada favorecer el sellado de la
obturacinradicular.
Si existe un buen tope apical, se evitar el paso de
conosdegutaperchaylaadhesindecementoaltejido
periapical.
2.Crearunapreparacincnicaoahusada
Lograr un conicidad adecuada, permite observar los
canales, y realizar el acceso con los instrumentos de
manerarecta,cmoda,lomslibreposibleyasegurarse
de la eliminacin de material contaminado y ser
regularizado.Tambinfacilitalaencumplimientosenel
tercioapicaldelconducto.
3.Rectificarcurvaturasdelcanalradicular
Loquesebuscaesquelacurvaturaseamscmodaa
travs de un buen acceso coronario con una correcta
instrumentacin, lo que permita ir avanzando paso a
pasoparapoderalcanzarelforamenapical.Rectificarel
canal hace referencia a que uno se adapte y siga la
curvatura correcta, tanto que permita alcanzar el
foramenapicalsindificultades.
Se debe cuidar de no precurvar el instrumento
excesivamenteporquesepuedeformarunescaln.
4.Prepararuntopeapical
Realizadomedianteelusodelimasyensanchadoresala
longitud de trabajo, preservando de manera intacta el
muonapical.
Jamssedebesobreinstrumentarporqueanivelapical
seencuentraelligamentoperiodontalyvaagenerarun
dao que demora bastante en recuperarse. Siendo as,
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2011
INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA
que la obturacin radicular debe quedar confinada
dentrodelconductoradicular.
CONSIDERACIONESENLAPREPARACINQUIMIOMECNICA.
Todos los conductos tienen curvaturas: La
anatoma de los canales radiculares suele ser
compleja, es por eso que primero se debe
realizar un cateterismo con limas de bajo
calibre, para poder imaginarse la forma
tridimensionaldelcanalradicular.
Precurvarlosinstrumentos
Evitarlainstrumentacinagresivaapical
Evitar el bloqueo apical con limalla: Al
instrumentarsepuedecomenzaraempaquetar
limalla hacia apical, impidiendo llegar a la
longituddetrabajodeseada.
Evitar modelado excesivo de conductos: Los
conductos de las piezas, en general, deben
llegar hasta cierto calibre, por ejemplo, en un
incisivo superior permanente joven, se puede
llegar hasta un calibre 80 o incluso ms, por el
contrario, en un incisivo inferior
correspondiente a un adulto mayor el calibre
puede llegar hasta un 3035 y como mximo
40.Portanto,elmodeladovaadependerdelas
caractersticasanatmicasdelapiezadentaria.
Formarseunaimagentridimensional
No instrumentar sin conductometra: Nunca
instrumentar sin conductometra, ya que se
perdern todos los objetivos biolgicos en la
pieza dentaria, transportando microorganismos
a tejidos sanos y estriles, por ejemplo,

 BTR UNIDAD 5 CLASE 3: PREPARACIN QUIMIO MECNICA Y

2011
INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA

producto de una sobreinstrumentacin, o de seafcil,ysetermineantesdelos30minutos,

unadeformacinapical. se deja actuar el hipoclorito asegurndonos de
Calibrarlosinstrumentoscontopes que la preparacin quimiomecnica ha sido la
Trabajar con un punto de apoyo: Para evitar correcta.
desgastar ms de lo necesario; o por el
contrario, instrumentar a una longitud menor INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA
creandoescalones. Engeneralaparaelaccesoseutilizanfresastalescomo:
Limpiar y observar los instrumentos Fresaredondadetallolargo
permanentemente: en el uso entre cada Fresastroncocnicas
instrumento,ademsdeirrigarsedebenlimpiar FresaBatt
los instrumentos con un limpia fresas, e ir FresaEndoZ

verificandoqueestosnotengandeformaciones
CLASIFICACINDELINSTRUMENTAL
quesepuedanfracturarposteriormentedentro
delconducto. GRUPOI Instrumentosmanuales
Descartar instrumentos con fallas: Si el (Escariadoresylimas)
instrumental se encuentra curvo, por ejemplo, GRUPOII Instrumentosdebajavelocidad(
unextirpadorpulparsedebedesechar. FresasGates,PeesoyLN)
Emplearlosinstrumentossecuencialmente. GRUPOIII Instrumentosrotatorios
Instrumentarconmovimientoscortos.
Noforzarelinstrumentodentrodelcanal.
Grupo I
Instrumentarconelcanalhmedo
Irrigacin en abundante cantidad y alta 1.Extirpadorespulpares
frecuencia Es importante que el tratamiento
Este instrumental es muy
endodntico sea efectivo y logre todos los pocousadohoyendayest
principios mencionados, sin importar el tiempo indicado slo para conductos
que demore, en donde la irrigacin es una de amplios. De esta manera se
las etapas ms crticas en la preparacin evita la fractura del
quimiomecnica,lacualsinoserealizadeuna instrumento.
Se caracterizan por ser varillas metlicas cilndricas de
adecuada manera genera el fracaso del
acero blando y fino. Tienen filos irregulares y se usan
tratamiento. El irrigante ms efectivo es el conmovimientosdeimpulsin,giroytraccin.
hipoclorito de sodio, en donde la cantidad Cuando se tiene suerte al sacar el extirpador del
mnimaentrecadainstrumentoesde3ml,yen conducto,seextraelapulpacompleta.Sinembargo,la
una alta frecuencia; con un tiempo mnimo de mayora de las veces seobtiene una pulpa desgarrada.
30 45 minutos para asegurar que la solucin Todoestodependedelestadoenelqueseencontraba
irrigadora va a penetrar de manera suficiente la pulpa, ya que si la inflamacin era muy severa, la
pulpanuncavaasalircompleta.
enlostbulos,estoestdescritoparabacterias
Sealar que para su uso primero se debe verificar el
como Enterococcus faecalis, la cual ya se ha ancho del conducto en la Rx, para luego determinar el
hechoresistente.Encaso,dequelapreparacin extirpadorautilizarduranteelprocedimiento.

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INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA

MATERIALESUSADOSPARAINSTRUMENTAL
Acero al carbono: Se dej de utilizar porque se
corroemuyfcilmenteconelhipoclorito.

Aceroinoxidable
Niquel Titanio: usado actualmente para diversos
tiposdeinstrumental,notanslodeendodoncia.

PARTESDEUNINSTRUMENTO:

Sealar que la parte activa es la que corta del

instrumento y en todos los instrumentos mide 16mm.
Lapuntaqueeslaguadepenetracindelinstrumento, 3.LimasK
quepuedeseractivaopasiva.
Sondeseccincuadrangular,esta
NIQUELTITANIO posee ms enrollados que el
ensanchador.Elngulodecorteesde40.
Susprincipalesventajasson:
Mayorflexibilidad
Se usa con movimientos de impulsin y traccin.
Resistenciaalafractura Tambinsepuedenrotar,peroesmsfrgil,porloque
Memoriaelstica sepuedequebrar.
Instrumentos manuales, rotatorios,
4.LimasFlexofile(LimastipoK)
espaciadores

2.Ensanchadoresoescariadores Son las limas ms flexibles, cuya

seccinestriangular.Elngulodecortedeestsesde
Son de seccin triangular, el
60,supuntaesinactivayesusadaenconductoscurvos
ngulo de corte es bajo, corta
yestrechos.
poco,de20.Seutilizaconun
movimiento de un cuarto de 5.LimasH
vuelta,intrusin,serotayseretira.Sloseutilizanen
conductosrectos.
Forma de cono invertido, de
Seusanparahacercateterismo,losfinos,esdecir,esla
smboloredondo.Sungulodecortevadesdelos70a
primera lima que se introduce al conducto para no
85, a su vez es ms frgil y solo se usa en el tercio
producir ningn tipo de escaln y ninguna obstruccin
coronario y medio. Deforma con gran facilidad el
enelconducto.
conductoycortasoloalserretiradadelconducto.

Antes, los instrumentales de endodoncia se hacan sin

unaregulacinencuantoasuscalibres,peroenelao
1962, Ingle y Le Vine decidieron hacer una

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 BTR UNIDAD 5 CLASE 3: PREPARACIN QUIMIO MECNICA Y
estandarizacin de los calibres y longitudes de los
diferentesinstrumentos,aunqueestaclasificacintiene
contratiempos,yaqueaveceslosconosdegutapercha
nocoincidenconelcalibredelainstrumentacin.
Losinstrumentosseenumerarondel15al140.De5en
5hastaeln60,despusaumentade10en10hastael
n 140. Cada nmero representa el dimetro del
instrumentoencentsimasdemilmetro.
En el primer bucle, en la parte de adelante del
instrumento, lo definiremos como D1. A 16 mm
encontraremos D2, que se encontrar a 16 milmetros
tambin del mango del instrumento. Tambin se le
llamaD16.Lafuncindeestacategorizacinesquehay
un aumento del grosor de 0,32 mm ms que D1. Esto
indica que un aumento de la conicidad paulatino de
0.02mmencadanmeroquedaelinstrumento.
Encuantoallargodelinstrumento,podemosencontrar
longitudes de 21, 25, 28 y 31 mm, codificando los
mangosendistintoscolores.
a) 21Usadosenmolares,yaquesonmscortos.
b) 25:elmsusado.
c) 28:Noseencuentramuchoenelmercado.
d) 31:usadogeneralmenteencaninos.
Loscalibressecodificanencolores:
1) Blanco:representaal15,45yal90.
2) Amarillo:representaal20,50y100.
3) Rojo:representaal25,55y110.
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INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA
4) Azul:representaal30,60y120.
5) Verde:representaal35,70y130.
6) Negro:representaal40,80y140.
Generalmente los cuadrados son limas y los tringulos
son ensanchadores. Las limas flexibles tambin son
tringulos,ylaslimashedstroemsonredondas.
Loscoloresplomoyrosadossonlaslimasmsdelgadas,
de 08 y 10 respectivamente, siendo las rosadas de 06.
Loimportanteesquecada6instrumentosserepitenlos
colores, los blancos son 15 y los amarillos son 20. Sin
embargo, existen instrumentos de nmeros medianos,
perosoncarsimos.
Grupo II
Son los instrumentos rotatorios de baja velocidad,
dondetenemos:
1.FresasGatesGlidden
Vienen en cajas de 6 y en el mango tienen el nmero
quesonconrayitas,osea,unarayitaeselnmero1y
assucesivamentehastaelnmero6.
Se fabrican en diferentes materiales como acero al
carbono,aceroinoxidableonqueltitanioysoloseusan
enelterciomedioycoronaldelconducto,nuncaenel
1/3 apical. Estas fresas cortan cuando salen no cuando
entran.

 BTR UNIDAD 5 CLASE 3: PREPARACIN QUIMIO MECNICA Y

2011
INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA

2.FresasPeeso manual, se utilizan combinados con stos, son ms

rpidosylaconformacinqueseobtieneesmejor.
Tienen una punta inactiva y se usan ms para
desobturacion de conductos, aunque tambin para
accesoendodntico.Susegmentocortanteesmslargo
yestnhechasdelosmismosmaterialesquelasGates
Glidden.

Instrumentaldeobturacin

Espaciadores:manualesydigitales

Mecheros:debenestarlimpios.
3.FresasLN(Maillefer)
Poseen un vstago largo (permite mejor visualizacin), Condensadores
cuyo extremo activo es redondo. Miden 28 mm y
permeabilizan la entrada de conductos calcificados. OtrosInstrumentales
Vienenennumeraciones0.6,0.8y0.10.
Flexobend:Sirveparacurvarlosinstrumentos,cuando
se instrumentan conductos curvos. Estos requieren
que el instrumento entre curvo, ya que el no hacerlo
podragenerarunescalnoformarotroconducto.Los
quenonecesitancurvarsesonlosdenquel.

Otro instrumental que debemos utilizar es el Clean
stand, que idealmente debe tener Clorhexidina o
alcohol (no quita el filo) para desinfectar el
instrumental, NO HIPOCLORITO ya que quita el filo de
losinstrumentos(corroeelmetal).
Localizador depice:Tomandoencuentaladificultad
Lamaneraenlaquesevaaordenarelinstrumentalvaa que requiere tomar una conductometra, se cre este
depender de la caja, al abrir esta se contamina, por lo aparato que da solo el largo al que tenemos que
trabajar.Hoyendaesmuyconfiable.
que es preferible poner en cartn corrugado y se
esterilizaindividualmente. Microscopio

Grupo III
Instrumental rotatorio: son variados y no estan
estandarizados, se usan mecnicamente en un motor,

poseen una conicidad distinta a la del instrumental

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 BTR UNIDAD 5 CLASE 3: PREPARACIN QUIMIO MECNICA Y

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INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA

Deformacionesapicales ensanchador N30 y usaba una lima de un

nmeromenor.Estoactualmentenoseconoce
Cuando no se precurva el instrumento y se utilizan siseutilizaono.
limas muy rgidas, se van a provocar este tipo de
deformaciones:

B)producircomounapatadeelefante
C)generarunconductodondenoexiste
D)perforarelpice

Cuando instrumentamos no podemos hacerlo hasta

nmeros muy grandes, porque tambin podemos
generarestetipodedeformaciones.

Objetivos Mecnicos en la Instrumentacin de
Conductos(Schilder1974)
La curva del instrumento se realiza observando la
radiografa, y en caso de curvas no visibles como por Establecerunaformacnicadeestrechamiento
ejemplo, las dirigidas hacia vestibular o lingual, deben continuo (flare) el conducto ms ancho en
determinarse con la ayuda del cateterismo, con el cervicalymsangostoenapical.
conocimiento de la anatoma radicular y la experiencia Queeldimetromenordelconductoseaapical
delclnico. Que la preparacin cnica exista en mltiples
planos
Tcnicas de Instrumentacin Dejar el agujero apical en su posicin espacial
original
Mantener el agujero apical tan pequeo como
Tcnica convencional o seriada
seaposible.
Es una ampliacin secuencial del espacio endodntico,
dondesedebecumplirlosiguiente: **Todos los instrumentos mecnicos rotatorios siguen
estosprincipios,nolosmanuales**
Todoslosinstrumentosalamismalongitud

Usosecuencialdeensanchadores
CONDUCTOSCURVOS
Terminar como mnimo con un n 35. La

amplitud de la conformacin es bastante
1. Tcnicas pico coronales: se inicia la
variable y depende de la forma del conducto y
preparacin del conducto en apical, tras
delespesordelasparedesdedentina
determinar la longitud de trabajo y luego se
Seusasloenconductosrectos
progresa hacia coronal (Step Back o de
Esta es la tcnica de Goldberg (en el libro), en
retroceso).
donde usaba ensanchador y limas hedstrem;
2. Tcnicas corono apicales: se prepara la zona
partadeunensanchadorN25yluegopasabaa
coronal y media, posponiendo la longitud de
una lima hedstrem N20, luego pasaba a un

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 BTR UNIDAD 5 CLASE 3: PREPARACIN QUIMIO MECNICA Y
trabajo para ir progresando la instrumentacin
hasta alcanzar la constriccin apical (Crown
Down).
**Tcnica Crowndown: se usa en conductos
infectados**
Tcnica Apico coronal o Step Back
Sepreparaprimeroeltercioapical,despuselmedioy
despuselcoronal.Lainstrumentacinapicalesmnimo
eneln25(Limaapicalmaestra),aunquepuedeser30
o35,dependiendodeltamaodelconducto.
Serealizaunapreparacincnicaporquesecolocauna
lima al largo que uno decide la longitud de trabajo,
hasta este largo uno lima desde el nmero 25 como
mnimo,despusserestaunmilmetrodesdedondese
limyseinstrumentaconelnumeroquesigue,eneste
caso30,sevuelvearestarunmilmetroyselimaconel
instrumento que sigue, 35. Y as sucesivamente, con la
salvedadqueentreensanchadoryensanchadorhayque
introducirlalimamaestra,esdecir,sicomencconun
largodetrabajode20mmconunalima25,alos19mm
pasoaunalima30yalos18mmconunalima35entre
la 30 y la 35 debo volver a introducir la lima 25. Esto
paraqueno seproduzca un taponamientoeneltercio
apical. De esta forma va quedando el conducto de
forma cnica, lo bueno de los instrumentos mecnicos
esquetienenestaforma.
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2011
INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA
Estatcnicaesparaconductoscurvos,deestaformano
sepasadelargonideformamoselconducto.
Tcnica Corono apical
Vadesdelacoronaalpice.Suobjetivoes:
Disminuirlaextrusindelasbacteriasyrestos
hsticosdelperipice:Sitenemosunconducto
conpulpanecrticaynosotrosintroducimosel
instrumentohastaelpice,lomsprobablees
que traspasemos bacterias hasta el peripice.
Con esta tcnica uno va eliminando los restos
de pulpa necrtica, desde coronal se va
limpiando.
Conseguir una mejor irrigacin de la zona
apical: Donde est ms ancho en coronal se
consigue una mejor irrigacin en apical,
adems,yaquelaagujadeirrigacinpenetrar
masenelconducto.
Facilitar la determinacin de la longitud de
trabajo y posterior obturacin de los
conductos
Siustedessefijaron,enelprcticocuandoelaccesono
est bien hecho es mucho ms difcil obturar el
conducto, si el acceso es ms amplio, esto es mucho
ms fcil, ya que habr espacio para el espaciador. Si
hacemos una tcnica de este tipo, la obturacin ser
msfcildespus.
Tcnicas:
StepDown
Dedobleconicidad
Crowndown
Existen varias tcnicas, pero la que ocupamos es la
Crowndown.

 BTR UNIDAD 5 CLASE 3: PREPARACIN QUIMIO MECNICA Y

2011
INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA

TcnicaCrowndown ahoraentra18yassucesivamente,agrandandolazona
cervicaldelapreparacin
Necesitamosunbuenaccesoalosconductos Estatcnicanospermitelimpiarlosrestosnecrticosen
Preparacindelterciocervicalymedio este tercio, no se introducen los microorganismos al
Preparacindeltercioapical peripice.

Secuenciaclnica Tcnica hibrida

Se inicia la preparacin con una lima N35 o 40,
perosinpresinyaqueformaremosescalones
Podemos usar Fresas GatesGlidden N2 y 3 o con
limas.
Radiografa
LuegousamoslaN30sinpresinyvamosbajando
enelconducto
Vamos utilizando limas de menor calibre hasta
alcanzarlaconstriccinapical
Conductometra
Se inicia nuevamente con lima N40 y as Paraestotenemosquerealizarlapreparacindeltercio
sucesivamente cervicalymediolapreparacin,luegoeltercioapical.
El tercio cervical y medio siempre se prepara con la
tcnicaCrowndown.
Eltercioapicalvariasiesunconductorectoocurvo:
a) Conducto recto se prepara con tcnica
convencional.
b) Conducto curvo se prepara con tcnica de
retrocesooStepback.

Ejemplo: la lima 40 entra 17mm, la 35 a 18mm, la 30

entra 19, la 25 a 20mm, luego tomamos la
conductometra y volvemos con la lima 45 pero esta

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BTR UNIDAD 5 CLASE 4: IRRIGACIN Y MEDICACIN

03012012
INTRACONDUCTO. OBTURACION RADICULAR

I. DESINFECCIN Y MEDICACIN DEL SISTEMA Es importante irrigar, ya que la Instrumentacin

mecnicanoproporcionasuficientedesinfeccindelos
DE CONDUCTOS RADICULARES
conductos.
Dentrodesusfuncionesseencuentran:
Eliminacin de microrganismos y partculas de
detrito.
Disolucinderestosorgnicos.
Lubricaelconducto.
Abertura de tbulos dentinarios por la eliminacin
delbarrodentinario.
Desinfeccinylimpiezadereasinaccesiblesporlos
1). IRRIGACIN instrumentos.

Limpieza y conformacin Lairrigacinesfundamentalparapoderbarrercon

la gran cantidad de contenido orgnico y restos de
Estavaapermitir:
pulpaqueseacumulanenelconducto
Eliminacin de los tejidos blandos y duros
Propiedades del irrigante ideal
infectados.
Este debe ser disolvente de tejidos o residuos
Proporcionaraccesoalassolucionesdeirrigaciny
orgnicos.
desinfeccinhastalazonaapical.
Poseeraccinantimicrobiana.
Crea espacio para el medicamento y subsiguiente
obturacin. Nodebetenerefectostxicos.

Conservar la integridad de las estructuras Debeposeerunabajatensinsuperficial.

radiculares. Debe ser lubricante para humectar de mejor
Irrigacin propiamente tal manera los conductos radiculares y sus variantes
anatmicas, las que no pueden ser instrumentadas
Sedefinecomolafasedelapreparacin
demaneramecnica.
biomecnica que consiste en la inyeccin y
aspiracin de una solucin liquida al interior Econmico.
de los conductos radiculares, que coadyuva Debeteneruntiempodevidaadecuada,yunfcil
en el trabajo de limpieza, desinfeccin, y almacenamiento.
conformacindelosmismos.
Nodebeneutralizarseconfacilidad.

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BTR UNIDAD 5 CLASE 4: IRRIGACIN Y MEDICACIN

03012012
INTRACONDUCTO. OBTURACION RADICULAR

Soluciones usadas en endodoncia Lasconcentracionesvarandel0,5al5,25%yeluso

de cada una de estas depende del grado de
Solucin Componentes
seguridad con el cual se desee trabajar
A. Compuestos i.Solucin de Hipoclorito (Investigaciones con ambas concentraciones no
Halogenados de sodio. muestran diferencias significativas en efectividad).
ii.Solucin de Gluconato Se procura trabajar con las concentraciones ms
de CHX al 2%. bajas posibles, pero que generen los efectos
deseados para disminuir de esta manera la
B. Detergentes i.Cloruro de
posibilidad de accidente, ya que otra caracterstica
sintticos Benzalconium
que presenta es que es tremendamente custico
C. Quelantes i.Solucin de cido (generauntipodeerosinenlasmucosasorales).
etilenodiaminotetracetico
Tiene un pH muy alcalino de 12 a 13 y es
(EDTA)
hipertnico,siendoesteelmecanismoprincipalpor
D. Combinaciones i.MTAD (No confundir elcualactasobrelasbacterias.
con MTA, la cual es una
solucin pastosa utilizada Es lubricante y blanqueante, especialmente en
en correccin de aquellas piezas que han sufrido traumatismo y
perforaciones radiculares cambiodecolorporladescomposicindelasangre
o para recubrimiento (tincindetbulosdentinarios)y,ademstieneuna
directo). bajatensinsuperficial.

E. Otras soluciones i.Agua destilada estril. Muyirritantesobreelperiodontoyelhueso.

(Generalmente no poseen ii.Suero fisiolgico. Forma cristales o sales de cloruro, lo que podra
accin antimicrobiana) impedir la proliferacin bacteriana u obstruir el
iii.Perxido de
Hidrgeno (10 vol.). sistemadeconductos.

Elbarrillodentinario(SmearLayer)msloscristales
pueden generar obstruccin del sistema de
A. COMPUESTOS HALGENOS conductos.
i. Hipoclorito de Sodio Genera hemlisis de los eritrocitos, por lo cual en
El hipoclorito de sodio, hasta ahora es el nico que piezas con alto grado de inflamacin no debe
cumple con las necesidades para hacer una ptima utilizarse, ya que producira una destruccin
desinfeccinapical,yaque: masiva de eritrocitos y la posterior tincin de la
pieza.
Presenta efectividad sobre la microbiota de los
conductos en bacterias como los Enterococcus Seinactivaconlaluz,ylatemperaturaideales20C
faecalis,elActinomycesylaCndida. (a una concentracin de 5,25%). Muchas veces se
aplica caloralhipoclorito almomento deutilizarlo,
Posee la propiedad de disolver material orgnico
yaquesehapodidoestablecerquetieneunamejor
comoeltejidopulparycolgeno.
accincuandotieneesaT.

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BTR UNIDAD 5 CLASE 4: IRRIGACIN Y MEDICACIN

03012012
INTRACONDUCTO. OBTURACION RADICULAR

aspiracin con la jeringa, y la irrigacin con abundante

suerooconclorhexidina,peroidealmenteconsuero.
Todo esto ocurre
generalmente en piezas
que tienen formenes
apicales amplios, es decir,
pacientes jvenes,
sobretodopacientesde8
a 9 aos que sufren
Aislamiento inadecuado. Deben
traumatismo. Por eso es colocarunamotadealgodnpor
importante tener vestibular, porque de esa forma
la goma dique no se humedece,
bastante cuidado cuando
entonces no se desplaza, y el
se est trabajando en aislamiento sigue siendo
estetipodeurgencias,ya absoluto.
Mecanismodeaccin
que se puede transfixiar
Es en base a la oxidacin de la materia orgnica hipoclorito y generar este
porqueelclorodelhipocloritovaairaremplazaraun problema.
hidrgenodelgrupoaminodelasprotenas(formando
Esnecesarioportantohacertodoelprotocoloque
cloraminas), generando de esta manera la ruptura de
requierenestasurgencias.
protenas esenciales para la sobrevivencia de las
bacterias. Todo esto en la forma de cido Hipocloroso Por ltimo, es importante recalcar que el
nodisociado. periodonto normalmente en un diente genera una
presin negativa, por tanto, la irrigacin tendra que
Efectosdeinyeccintransapical
haber sido muy brusca para transfixiar hipoclorito y
Sisetransfixiasolucindehipocloritodesodioms desencadenarlascomplicacionesyavistas.
all del conducto radicular, se puede generar un
ii. Clorhexidina
enfisema que va producir un dolor muy intenso,
sangramiento profuso, aumento de volumen en Es un antibacteriano de amplio espectro (acta
segundos, y un hematoma que puede durar incluso 15 sobreG+yG).
das. Poseeunefectoprolongado(sustantividad).
En este caso lo primero que se debe hacer es Espocotxicaynoescasticacomoelhipoclorito
informar al paciente, luego controlar el dolor con desodiosobrelostejidos.
analgsicos de alta potencia, utilizar compresas para
La Solucin al 2% tiene una actividad similar al
disminuir o contrarrestar el enfisema, indicar
NaOCl al 5,25% sobre el Enterococcus faecalis, una
corticoides para que la accin antinflamatoria sea
de las bacterias ms resistentes en condiciones
efectiva,ycontrolarcada24horas.
adversas y que ha sido bastante estudiada en
Cuandoocurretransfixia,elpacienteacusadoloraun fracasosdetratamientosendodnticos.
estandoconanestesia,siendolaaccinmsrpidala
Tieneunabajatensinsuperficial

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INTRACONDUCTO. OBTURACION RADICULAR

Mecanismo de accin C. QUELANTES

Funciona a travs de la unin del componente
molecular catinico de la bisguanidina a la membrana
celular,generandolalisisdelaclulabacteriana.
Desventajas:
Tieladentina.
No disuelve el tejido necrtico ni el barrillo
dentinario (como el hipoclorito), tampoco el tejido
orgnico.
Indicaciones apical.
i. cido etilendiaminotetractico (EDTA)
Esunasolucincidaquesustraeionesdecalciode
ladentina.
Destacar que a una Concentracin de un 17%, es
capazdedescalcificarunacapade50mdepared
delcanalradicular.
En volmenes mayores puede generar destruccin
de la dentina, pudiendo deformar el conducto en

Seindicaenpiezasconnecrosisdelargadata,dado Otras caractersticas son: el no tener efecto

que la virulencia de los microrganismos es muy alta y
existeunagranvariedaddebacteriasanaerobiasypor
lotantoelNaOCl,noescapazdeactuarporssolo.
Muy importante tener en cuenta que nunca se
puedemezclarelNaOClconlaCHXparairrigar,debido
alospeligrososefectosadversos.
antibacteriano, utilizarse una sola vez, su uso en
conductosquesonmuydelgados.
La ventaja que posee, es eliminar el Smear Layer
(Razn por la cual tambin se utiliza en las etapas
finales de la IQM), para lo cual existen diferentes
teoras:

B. DETERGENTES SINTTICOS Primero: se seala que eliminar el Barrillo

Dentinario o Smear
Son soluciones de irrigacin no muy utilizados Layer es bueno, ya que
masivamente,debidoasualtocosto. haycementosabasede
Son sustancias qumicas similares al jabn, que resinaparaloscualesla
tienen una muy baja tensin superficial, siendo formacin de Tags es
capaces de llegar hasta las irregularidades, muy til. Tambin este
concavidades y anfractuosidades ms recnditas barrillo dentinario aloja
presentesenlapieza. muchosmicrorganismos
y al removerlo se
Tensioactivososurfactantes.
eliminaralafuentedeinfeccin.
Estos penetran ms profundamente en los tbulos
Segundo: Otras teoras dicen que es bueno
laterales,colaterales,secundariosyaccesorios.
mantener el barrido dentinario, afirmando que es
Humedece las paredes, y elimina los restos favorableporqueayudaasellarlostbuloslaterales
orgnicos,virutasdentina,bacteriasylassuspende. yaccesorios,loscualesnosotrosnovamosapoder
Cuandohaytejidonecrtico,existeunagrasitudque abordarconlainstrumentacinmanual.Unodelos
se adhiere al tejido dentinario. Dado la similitud que argumentos para defender esta teora y dejar el
poseenconeljabn,tienelacapacidaddeinterponerse Smear layer es que: posterior al trmino de la
entrelasdoscapasyeliminareltejidoinfectado. instrumentacinbiomecnicayobtenerlimallaseca

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INTRACONDUCTO. OBTURACION RADICULAR

de los conductos con la lima correspondiente, la Momentos de la irrigacin

probabilidad de haber dejado dentina infectada es
muybaja.

D. COMBINACIONES
Otro grupo de soluciones de irrigacin son
combinaciones de varios compuestos que han sido
patentadaspordiferentesmarcas,comoporejemplo,el
MTDA (DentsplyTulsa), que es una tetraciclina
isomrica (antibacteriana) con acido ctrico (accin Antes de la instrumentacin: durante el acceso
antibacteriana) y un detergente tensioactivo (favorece siempresedebeirrigar,yaquenosepuedeutilizar
la entrada de los componentes anteriores). Es poco elaguadelaturbina,lacualnoestlimpia.
citotxico,aunqueesdemuyaltocosto. Durante de la instrumentacin: para facilitar la
instrumentacin.
E. OTRAS SOLUCIONES
Despusdelainstrumentacin:yaqueenteorase
i. Agua destilada:Nulaactividadantimicrobiana
deberadejarelhipocloritode10a15minutostras
ii.Suero fisiolgico: Nula actividad antimicrobiana y instrumentar e incluso se puede potenciar su
oleoso.Elsueroseutilizaenbiopulpectomasduranteel accinconalgunasherramientasultrasnicas.
acceso, eliminando el sangrado para mejorar la
visualizacin INDICACIONES DE USO
iii. Perxido de hidrgeno Dependiendo del diagnstico de la pieza, para una
biopulpectomia el enfoque ser limpiar y conformar la
Provoca efervescencia al tener contacto con los
preparacin,mientrasqueenunanecropulpectomase
tejidosorgnicosytieneunaaccinsolventemenorque
enfatizarladesinfeccin.
elhipoclorito.
Esmuyimportanteverificarpacientenoseaalrgico
El perxido de hidrgeno por mucho tiempo se uso
al hipoclorito, cual es el estado del pice en la pieza a
en alternancia con el hipoclorito de sodio, buscndose
tratar, ya sean pices abiertos o inmaduros, y dientes
generar una efervescencia entre ambas soluciones, lo
conperforaciones.
que se supone arrastraba todo hacia afuera del
conducto. Actualmente se conoce que dicha Adems, la aguja debe tener una punta roma
efervescencia genera mucho oxgeno libre, lo que idealmentequedebepermanecersueltaenelinterior
podra repercutir en una sensibilidad post del conducto (para no transfixiar la solucin al
instrumentacinenrelacinalostejidosperiapicales. peripice)aporlomenos3mmdelpice.

MEDIOS Y MOMENTOS DE LA IRRIGACIN Actualmente hay agujas que tienen la perforacin

porelladoynoensupunta,conlocualdisminuyenel
Paralairrigacinsetienenmediosqumicoscomoya efecto mbolo y evitan en mayor medida transfixiar
se ha visto, y medios fsicos como la irrigacin, la solucinirrigantealostejidos.
aspiracinylainundacin.

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INTRACONDUCTO. OBTURACION RADICULAR

Por ltimo la inyeccin y la aspiracin deben ser 2. MEDICACIN INTRACONDUCTO

inmediatas.Sehadescubiertoquelasolucinnovams
all de 2 mm de la punta de la aguja al momento de
irrigar.

FACTORES DETERMINANTES EN LA IRRIGACIN

Los factores que determinan que tan efectiva es la
irrigacinson:
Calibredelaagujautilizada.
La renovacin constante de la solucin irrigante,
paramantenerlaefectividaddelairrigacin.
Volumendelirriganteempleado.
Anatoma del conducto, ya que, por ejemplo, en
conductosfinos,seusanagujasmuydelgadas.
Losequiposdentalesqueseencuentranenlaclnica
noestnhechosparalaaspiracindehipocloritoycon
losaossedeterioraransiassehiciera.Porlotantola
contencin del hipoclorito al momento de irrigar se
realizaconmuchoalgodn.
Medicacin intraconducto se refiere principalmente
a la introduccin de una solucin dentro del conducto,
que pudiera ser un antibitico o un antisptico. Como
se ve en la imagen, la medicacin siempre se realiza
antesdelaobturacinradicular.
El uso de medicamentos intraconducto entre
sesiones ha sido una prctica rutinaria en la terapia
endodntica,comouncomplementoenelcontroldela
contaminacinbacteriana.
Generalidades
Debemosconsiderarprimeroqueelprincipalorigen
de las patologas pulpares y perirradiculares es por
invasindebacterias.Portanto,sinoseasegurala
eliminacindelainfeccin,lomsprobableesque
las endotoxinas bacterianas generen efecto
contrario y activen las metaloproteinasas con la
consecuentedestruccindetejidos.

La penetracin de las bacterias en el tejido es

relativa pero ocurre, ya que est establecida con
Adems,tenerencuentaquesolamenteseirrigacon
microscopa.
hipoclorito, y al finalizar la irrigacin, para la limpieza
final del conducto se hace una ltima irrigacin con Se debe tener en cuenta que hay muchas
suerofisiolgico. irregularidades (anfractuosidades) en aletas
vestibularesylosconductosaccesorios,quenose
Tambin es importante destacar que el hipoclorito
pueden controlar con la instrumentacin y la
nosepuedeutilizarenconjuntoconlaclorhexidina,ya
irrigacin.
quegenerantincionesgravesenlaspiezasdentarias.

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La preparacin mecnica complementada con la
irrigacinnovaasersuficiente,yaqueporejemplo,
se tienen los conductos accesorios (AC) dentro de
loscualespuedeproliferarunbiofilm(BF)elcualno
pudo ser eliminado. Es por esto que se utiliza la
medicacin, garantizando la completa eliminacin
bacteriana(evitandotambinqueproliferen)obien
su neutralizacin, para no causar alguna
enfermedad recidivante. Incluso gracias a la
medicacin se puede facilitar la cicatrizacin y
proliferacin de los tejidos periapicales tras la
endodoncia.
Objetivos
Eliminacin de remanentes bacterianos luego de la
PQM
Reduccindelainflamacindetejidosperiapicales
Momificacindelcontenidodelconductoradicular
Neutralizacindedesechosdetejidos.
MEDICAMENTOS INTRACONDUCTO Formacindetejidosduros
Los fenoles donde est el Paramonoclorofenol
alcanforado que se usa en clnica. Son muy txicos y
puedencausardaoenlostejidosperiodontales.
Los aldehdos donde se encuentra el Formocresol
que se usa en odontopediatra, como sustancia de
momificacin. Son txicos, siendo de poca utilidad
por la baja duracin de su efecto. Esto ya que tanto el
Formocresol como el Paramonoclorofenol actan
mediantelaliberacindegases,conlaintroduccinde
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INTRACONDUCTO. OBTURACION RADICULAR
unamotaimpregnadadentrodelconducto.Laduracin
novamsallde48hrs.
Hidrxido de calcio es lo ms efectivo usado en
endodonciaparalamedicacinintraconducto.
Clorhexidina tambin se ha utilizado, sin embargo
hay que considerarla slo como una solucin para
irrigarynoparalamedicacin.Estosesealaporqueen
laliteraturatambinaparececomomedicacin.
A. HIDRXIDO DE CALCIO
Consideraciones generales
Es un polvo blanco que se obtiene de la calcinacin
delcarbonatoclcico.
Propiedades
Baja resistencia mecnica (300 MPa.)
Malosaislantes
Solubilidadvariable
pHalcalino
Inestable
Bactericida
Generarespuestapulpar
Aceleradordereparacin
Biotolerable
Importancia de sus propiedades qumicas
Su solubilizacin frente al agua permite que en
condiciones biolgicas libere iones calcio e hidroxilo,
por medio de los cuales aumenta el pH de los tejidos
con los cuales toma contacto. Tambin esta
solubilizacin es responsable de su poder
antimicrobiano y estimulante de la dentinognesis
(dentinaterciaria).

BTR UNIDAD 5 CLASE 4: IRRIGACIN Y MEDICACIN
Importancia del pH C. FORMOCRESOL
El pH 12,4 del Hidrxido de Calcio es la base de las
propiedadesbactericidas,deestimulacindefosfatasas
alcalinasydeinducirprocesosreparativosenlostejidos
dentarios.
Bactericida: Ya que, el desarrollo de los
estreptococosesptimoaunpHde5a8,2yeldelos
estafilococos entre 3,2 y 8,1. Adems es capaz de
hidrolizarelLPSbacteriano.
Fosfatasa Alcalina: Es capaz de estimular su accin
hidroltica y sus funciones son la sntesis de protenas
fibrosas, la formacin de tejido duro y la reparacin
residualpostratamiento.
Procesos Reparativos: Estimula la accin de los
osteoblastoseinhibelaaccinosteoclstica
Indicaciones
Est indicado para biopulpectomas y para
necropulpectomas.
Se prepara con polvo y lquido (propilenglicol)
formando una mezcla bien densa, para ser colocada y
condensada dentro de los conductos, favoreciendo la
descontaminacindelosmismos.
La colocacin de Hidrxido de calcio nunca se hace
antesdeterminarlainstrumentacinbiomecnica.
B. PARAMONOCLOROFENOL ALCANFORADO Es la ltima etapa del tratamiento de endodoncia
Tiene una funcin antisptica,
bactericida. La duracin del efecto es
muy corto dentro de los conductos
radiculares, por tanto se utiliza
principalmente entre sesin y sesin
para dejar en los conductos algo de
desinfecte.
Su mecanismo de accin es por medio de vapores,
ya que el contacto directo puede generar una
periodontitisapicalpormedicacin.
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INTRACONDUCTO. OBTURACION RADICULAR
Generalmente se usa en tratamientos endodnticos
depiezastemporales,cuandosehacenpulpotomas,en
donde se deja el remanente radicular. Aqu el
Formocresolsecolocaparaevitarelsangramientoyse
fijadelamismamaneraqueelparamonoclorofenol.
Indicaciones de uso
Desvitalizar tejidos lesionados y destruir
microrganismos invasores
Fijadorhstico
Dientes temporales con exposiciones por caries de
pulpavital
Biopulpectomasparcialesenpiezastemporales
Aliviodeldolorpulpar
Mecanismo de accin
Sumecanismodeaccinatravsdelaaplicacinen
motasdealgodnes:(1)generarquelasuperficiedela
pulpasetorneacidoflicayfibrosa,(2)Reaccinpulpar
va a ser fijacin superficial (5 minutos a 3 das) y
degeneracinclcicacompleta(msde3das).
II. OBTURACIN RADICULAR
que tiene un valor fundamental para el xito del
tratamientoalargoplazo.
Es la obliteracin permanente en sentido axial,
mesiodistal y bucolingual, del espacio radicular
comprendidoentreellmitecervicalyellmitecemento
dentinario del conducto pulpar preparado
mecnicamente,conunmaterialinerte.

BTR UNIDAD 5 CLASE 4: IRRIGACIN Y MEDICACIN
1. OBJETIVOS DE LA OBTURACIN Adecuada preparacin quimiomecnica: Con la
1. Evitarelpasodemicrorganismos,productostxicos
oexudadosdesdeyhacialostejidosperiapicales.
2. Impedirelpasodesangre,plasmaoexudadodesde
los tejidos periapicales hacia el interior del
conducto.
3. Sellar de manera total y hermtica, el conducto
radicular, para evitar la proliferacin bacteriana en
suinterior.
4. Facilitar la cicatrizacin y reparacin del tejido
periapical.
2. REQUISITOS PARA LA OBTURACIN RADICULAR decalcio.
Los requisitos que debe presentar el sistema de
conductos de la pieza dentaria para poder realizar la
obturacinradicularson:
Conductolimpioybienconformado:Sedicequeel
conducto est limpio cuando se han eliminado
todos los microrganismos, cuando hemos usado
hipoclorito en un volumen suficiente y un tiempo
adecuado(nomenosde20minutos),elhipoclorito
actamejorconunatemperaturasobrelos37.Un
conducto bien conformado es cuando hemos
corroborado las paredes de los conductos cuando
son irregulares y hemos dejado un conducto con
paredeslisasyformacnicadecervicalhaciaapical.
No debe haber signos y sntomas: Debe estar
asintomtico, es decir sin aumentos de volumen,
sindolor,sinfistula.
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INTRACONDUCTO. OBTURACION RADICULAR
conformacin deberamos haber logrado un tope
apical o stop apical, para que los materiales
obturadores no se extiendan hacia los tejidos
periapicales. Adems la pieza debe estar
clnicamenteasptico.
Tenerpicesmadurosycompletamenteformados:
Dentro de la conformacin del conducto, debemos
darleunbuentopeapicalparamantenerelmaterial
de obturacin y que este no escurra a los tejidos
periapicales, para lograr esto el pice debe estar
maduro. Esto es comn en piezas permanentes
jvenesquesonpiezasrecinerupcionadasenboca
y que no han completado su desarrollo radicular,
por lo que el pice no est formado. Cuando este
tipo de piezas sufre una necrosis del tejido pulpar,
no se va a poder terminar el desarrollo natural del
pice, por esto tendremos que inducir esta
maduracinapicalconmaterialescomoelhidrxido
Haber dado al menos un control bacteriolgico
negativo:Comoprotocolodeescuela,tomamosun
controlbacteriolgico,tantodelaspiezasenquese
hace biopulpectomia como necropulpectoma. El
objetivo de este control es asegurarnos que el
conductoesteaspticooalmenoslomsasptico
posible. Cuando la pieza tiene vitalidad pulpar, se
toma un control bacteriolgico para aerobios, y
cuando hay necrosis o lesiones periapicales,
tomamosuncultivoparaaerobiosyanaerobios.
3. LIMITES DE LA OBTURACIN DEL CONDUCTO
Apical: La obturacin debe llegar donde se une el
conducto dentinario con el conducto cementario, a
niveldelaconstriccinapical
Amplitud: Debe cubrir toda la extensin del
conductoydetodoelsistemadeconductos:conductos
laterales,deltasapicales,istmos.

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INTRACONDUCTO. OBTURACION RADICULAR

Cervical: El corte de la gutapercha se debe hacer nicho donde podran proliferar microrganismos
entre12mmbajoelorificiodelconducto. generando toxinas y dao a los tejidos. Por tanto, la
gutaperchatienequequedarbienajustada
4. CRITERIOS DE LA OBTURACIN RADICULAR
Cuando la obturacin
a) Sobreobturacin
llega a nivel del vrtice del
Cuando el material es llevado pice radiogrfico, en este
ms all del pice, invadiendo los caso tambin hablamos de
tejidosperiapicales.Estaobturacin una sobreobturacin,
sevaaaceptarsiempreque: puesto que el foramen
El riesgo de desobturar sea apicalavecesestantesdelvrticeradiogrfico(puede
mayor. Por ejemplo, siempre serhasta3mmantes).Poresoengenerallaobturacin
queexistaelriesgodeempujar debellegar1mmantesdelvrticeradiogrfico.
ms material hacia los tejidos Existendiferentesformasparaubicarlaconstriccin
periapicales. apical, una es tctil y otra es a travs de la
Cuando existan lesiones periapicales en regresin, conductometra.Enestaltimatenemosunparmetro
pues corremos el riesgo de hacer perforaciones, aproximadode1mmparaubicardichaconstriccin.
escalones, fracturar instrumentos o de no poder 5. POSTULADOS DE KUTLER
sacartodoelmaterial.
1. Obliterar completamente el conducto. En sentido
b) Subobturacin cervicoapicalMD, o sea en todas las caras del
Cuando la obturacin no llega conducto.
2. Llegaralaunincementodentinaria.
completamente a la unin
3. Lograruncierrehermticoapical.
cemento dentinaria. Cuando nos 4. Estimularuncierreetiolgico.
damoscuentadeestounavezque
hemos obturado lo que se hace 6. MATERIALES DE OBTURACIN
inmediatamente es desobturar.
Requisitos
Cuandonosdamoscuentadeesto
en hallazgos radiogrficos Fcilmanipulacin.
debemos mantener un control peridico, a no ser que Fcilintroduccinalosconductos.
Estabilidaddimensional(nodebesufrircontraccin)
hayaunalesinperiapicalqueindiqueladesobturacin
Debeserimpermeable.
oalgntipodesintomatologa. Radiopaco.
c) Obturacin Correcta Biocompatibilidad(noirritarlostejidosperiapicales)
Teneraccinantibacteriana.
Se dice que la obturacin est Noteirdentina.
correctacuandoestaniveldelaunin Buenselladoapical.
cementodentinaria. Sin embargo, de Serposiblededesobturar.
nada sirve que la obturacin radicular
est correcta si qued un espacio a

nivel lateral. Este espacio va a ser un

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BTR UNIDAD 5 CLASE 4: IRRIGACIN Y MEDICACIN

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INTRACONDUCTO. OBTURACION RADICULAR

Materiales de obturacin
La obturacin radicular se realiza en base a dos
materiales,unmaterialslidoqueeslagutaperchaque
la utilizamos para obturar conductos y un material de
selladoqueeselcementosellador.

A). GUTAPERCHA

Es el material utilizado para obturar. Sealar que la
gutapercha tiene desventajas, sin embargo sus
B). CEMENTO SELLADOR
desventajasnosuperanlasventajas.
Cuando la gutapercha esta en fase gamma o alfa
La gutapercha se presenta en estado slido y la
vuelve a la fase beta entonces se contrae y queda el
gutaperchapasapor3fases:
espacio, por eso la importancia de cubrirla con un
Fase Beta: Se encuentra a la temperatura normal, cementosellador.
corporal.
FaseAlfa:Alestarexpuestoalcalorsobre40. Tipos:
FaseGamma:Cuandoseleaplicamscalorpasaa
Cemento en base a Oxido de Zinc
estafasegamma.
Eugenol(CementoGrossman)

Cementoenbasearesina
Ventajas:
Cemento a base de Hidrxido de
Plasticidad Calcio
Radiopacidad CementoenbaseaVidrioIonmero
Biocompatibilidad. Cementoenbaseapolisteres
Desventajas:
Falta de adhesividad (no se adhiere al conducto y 7. PARA HACER LA OBTURACIN SE NECESITA:
entre ellos, no se adhiere por si solo a las paredes
Gutapercha Esptulaparacemento
delconducto) Cementosellador Pelcularadiogrfica
Faltaderigidez(sedoblaalmanipular) Espaciadores 30 Fsforos
Forma de presentacin: 4050 Tijera
Condensadores HipocloritodeNaa5%
Conos estandarizados, como los que utilizamos en
Atacadores Suero
laclnica Mechero Alcohol
Conosnoestandarizados,cilndricos Losetadevidrio Cemento temporal para
Cnulas sellarlacavidad
Jeringas.
Entonces la obturacin es importante para evitar el
avance de los microrganismos y tener cuidado que no
atraviesenfluidosalazonaperiapical,porquenosotros
con la obturacin y el tratamiento de endodoncia
estamoshaciendoprevencindeundaomayor.

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 BTR UNIDAD 5 CLASE 5: SIST. DE OBTURACIN RADICULAR. TERAPIA PULPAR
EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA
Sistemas de Obturacin Radicular. le debe realizar una marca a nivel incisal u oclusal a la
TcnicadeCondensacinLateral
Se define como la tcnica de obturacin ms
conocida universalmente y por lo tanto ampliamente
utilizada, consiste en colocar conos de gutapercha
untados en un cemento sellador, en el conducto
preparado,ycondensarlosconunespaciadordemetal.
El uso del cemento sellador es debido a que la
gutapercha por s sola no tiene adherencia a las
paredesradiculares.
El desarrollo de esta tcnica se va a dividir en 4
etapas:
1. Seleccin del cono principal repasarlaPQMconelltimoensanchadorutilizado,
Laseleccindelconoprincipalvaaserenbaseala
longituddetrabajo(1o2mmdelvrticeradiogrfico,a
niveldellmitecementodentinario,quesecorresponda
con la constriccin apical) y al calibre del ltimo
instrumento utilizado en la tcnica de preparacin. Es
por esto que si el ltimo instrumento utilizado es de
calibre 40, nuestro cono principal va a ser tambin de
calibre 40. El cono principal que
se seleccione debe quedar
completamente adaptado a
nivel apical, lo cual se
compruebaprobandoelconoen
el conducto, el cual al ser
retirado debe poner algo de
retencinyresistencia.
A nivel apical no se realiza condensacin con el
espaciador, por lo que el cono principal debe quedar
ajustado por si solo a este nivel. Antes de probar el
cono, este debe ser desinfectado de preferencia en
Hipoclorito de Sodio. Una vez seleccionado el cono, se
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2011
longituddetrabajo.
Una vez que el cono esta marcado y ofrece la
resistencia,secolocadentrodelconductoyseprocede
a tomar una radiografa, denominada conometra, la
cual se realiza para observar el ajuste apical del cono
principal, la longitud a la que llega y observar si existe
espaciosuficienteanivel medioy cervicalpara colocar
los conos accesorios. Algunos posibles escenarios en la
conometrason:
Si coincide el cono principal con la constriccin
apical, aprox. A 1 mm del pice radiogrfico, se
procedeaobturar.
Sinosellegaalalongitudadecuada,seprocedea
para retirar alguna obstruccin que pueda existir
como son motitas de algodn, cristales de
Hipocloritodesodio,etc.
Silalongitudcontinuasiendoinsuficientesedebe
disminuir un calibre del cono, por ejemplo de 40 a
35.
Silalongituddelconoesmayor(transapical)yse
pasa con este por el pice por no tener un buen
topeapicalloquesedebehacerescortarlapunta
del cono 1mm, pudiendo aplicar esto hasta 3mm,
pero si aun as el cono pasa el tope apical se debe
escogerunconodeuntamaomayor.
Puntas accesorias
Como puntas accesorias son de uno o dos dimetros
menoresaldelconoprincipalylosespaciadoresdeben
serdelmismocalibredelconoaccesorio.
Existen distintos tipos de espaciadores como
Espaciadoresdigitalesquepresentanmsventajasque
losEspaciadoresconmangoporquesepuedecontrolar

 BTR UNIDAD 5 CLASE 5: SIST. DE OBTURACIN RADICULAR. TERAPIA PULPAR

EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA 2011

lafuerzaylosdenqueltitaniopuedenserutilizadosen A medida que se aumenta la cantidad de conos

conductoscurvos. accesorios estos disminuyen en longitud. El espaciador
no debe entrar a la longitud de trabajo, si a 2mm
Conos maestros
menos, de ser as es porque no se escogi bien la el
Cuando hay conductos muy anchos de deben preparar conoprincipal.
conosmaestroslocualserealizaablandandoelconoen
cloroformo y tomando una impresin del conducto ah
se ajusta o se escoge el cono que ajuste mejor se le
colocan otros conos y luego se calienta para entre dos
losetasdevidriopequeasunirlos.Elconodebequedar
biencompactoysinfisuras.

Condensacin

La condensacin se realiza suavemente en sentido

antihorario y hacia lateral. Siempre introduciendo el
2. Segunda etapa: se debe preparar el condensador por la pared palatina/lingual porque la
cemento sellador (cemento de Grossman). otra pared, vestibular, es muy irregular. Se retira el
espaciador con movimientos amplios y suaves. Se
Este cemento debe ser de consistencia cremosa, sin introducen los conos accesorios solo con cemento
grumos,homognealoqueselograconelespatulado. sellador en la punta hasta alcanzar la profuncidad
Una mezcla muy liquida favorece la sobre obturacin, dejada por el espaciador continuando el proceso hasta
por el contrario si es muy densa no permite el ingreso el sellado completo del conducto con un mximo de
normaldelcono. tresconosaccesorios.

3. Tercera etapa: cementacin del cono 4. Cuarta etapa: corte de la obturacin

principal
Siguiendoconelprocesodeobturacin,sedeberealizar
Se cementa tomando el cono principal untndolo en elcortedelagutaperchaconuncondensadorcalienteo
cementoselladoralalongituddetrabajo,estoserealiza conunatacadorcaliente,secortaaniveldelorificiodel
una muesca con una pinza, y se introduce en el conducto, de
conducto hasta que alcance el nivel de la muesca. una sola vez
Posterior a esto debe condensar con un espaciador para no salir
previamente seleccionado en base al tamao del cono con todo el
accesorio. ramillete de
conos. Luego

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 BTR UNIDAD 5 CLASE 5: SIST. DE OBTURACIN RADICULAR. TERAPIA PULPAR

EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA 2011

se condensa de manera vertical y en frio para Tiene una buena adaptacin a las paredes del
compensar la contraccin de la gutapercha por los conducto
cambios de temperatura, adems de mantener unidos Estabilidaddimensionalpositiva.
losconos.

Posterior a esto se limpia la cmara con una mota de

algodn embebida en alcohol y la cuchareta de caries.
Se toma la radiografa control, previamente hecha la
obturacintemporal.

Cuando llevan el paciente a tomar la conometra, al

igual que la conductometra, el paciente va con
aislamientoabsolutoalasaladerayos.Porquelollevan
conelcampooperatorio,lesacanloslentesyenlasala
derayosseretiraelarcodeYoung,lodejansobreuna
toalla nova, igual que las radiografas, y el paciente
vuelvealboxconelaislamiento.
Cuando se hace el control de la restauracin ah se
retiraelaislamiento.
Esta tcnica de condensacin lateral se utiliza en la
mayoradelostratamientosendodnticos,eslatcnica
msusada,esbuenaparatodosloscasos,aexcepcin
de los conductos muy curvos, porque nosotros no
podemosllegarconesteespaciadoralazonamsapical
de la curvatura. En conductos con grandes
irregularidades como reabsorcin interna, tampoco se
puede condensar bien con la condensacin lateral, es
decir son conductos complejos. Es difcil lograr un
selladoestticoydimensional.
Las ventajas de esta tcnica son:
Esunatcnicanocompleja
Requiereunequiposimple.
Sellado aceptable: Si tenemos un buen sellado
apicalnoseproducirsobreobturacin.
Excelentecontroldelongitud
Desventajas:
Incapacidad para obturar conductos curvos,
conductos con el pice abierto, defectos de
resorcininterna.
Noexisteuninqumicadelosconos.
Riesgo de generar una fractura radicular con el
espaciadorenlatcnicadecondensacin.Hayms
probabilidades de accidentes por aplicar mucha
fuerza, se puede generar fractura radicular,
sobretodoenconductosdeparedesdelgadas.
En busca de lograr un sellado tridimensional, se han
desarrollado unas tcnicas aprovechando las
propiedades de la gutapercha que puede ser
plastificadaconcalor.
TecnicadeCondensacinvertical(Noinyectable).
En esta se usa un generador de calor que recibe el
nombre de System B, la gutapercha ser parte del
sistema, existe la gutapercha termoplastificada

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EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA 2011

inyectable, en donde estn 2 sistemas; sistema obtura gruesos.Lagutaperchaplastificadasaleporlaaguja,ya

II,ysistemaultrafill. travsdeellasevarellenando.

Existe una compactacin termomecnica de la El sistema Thermafill tiene

gutapercha,conductoresdencleoocentrosslidosse vstagosplsticosrecubiertoscon
utiliza el gutapercha alfa (van envueltos) y el sistema gutapercha,estossecalientanen
thermafill,elquehoyendaseusamucho. el hornito y se van eligiendo de
acuerdo al dimetro del
conducto.

Estos vstagos recubiertos con gutapercha,

primero se eligen por un verificador, estos le
mideneldimetro,yapartirdeesoseutilizaelvstago
Aqu tenemos un diagrama de cmo se realiza la
recubiertocongutapercha.
condensacinvertical,enlacualigualseleccionamosel
conodegutaperchaprincipal,queseajustaalconducto, IndicacionesdeT.T.Plastificada:
yconunsistemadecalor,nosotrosvamoscortandolos
conos, y vamos agregando con los distintos Procesosdereabsorcininterna
condensadores, a distintos dimetros, vamos cortando Conductosexcesivamenteamplios
losconosdegutapercha.Hoyendaloqueseusaesir Situaciones clnicas donde las paredes del
adaptando el cono principal a periapical, y se usa el conductoestnexcesivamentedebilitadas
system B, el que aplica calor, corta y plastifica la guta. Conductos de anatoma compleja
Esunatcnicacompleja,peroelseorShildenquienfue (conductosenCquesonmuycurvos)ocon
que invent esta tcnica lo hizo para lograr sellar los grancantidaddeconductosaccesorios
conductosaccesorios,losdeltas,yotros. Races incompletamente formadas con
barrerasinducidasapicalmente.
Tcnica de obturacin con gutapercha No se ha producido la cicatrizacin en el
termoplastificada pice dentario o formacin de una barrera
completa.
Inyectable

Tenemos el sistema
ObturaII,quetienemejor
adaptacin y sellado del
conducto. Presenta
cilindros y gutaperchas,

agujas y pistolas, agujas
en calibres 40, 60 o ms

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EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA 2011

Terapia Pulpar en piezas 4. Conductos radiculares muy amplios con paredes

permanente joven.
Una pieza permanente joven es la pieza que ha hecho
erupcin en la cavidad oral pero que aun no han
finalizado su desarrollo radicular. Las piezas
permanentes terminan su desarrollo radicular 33,5
aosdespusdequehaerupcionadoenboca.
Ejemplo: Incisivo central, el cual erupciona a los 67
aos.Siunniotieneunaccidenteotraumatismoalos
9 aos, indica que esta pieza aun no terminado su
desarrollo radicular, entonces no ha logrado su
maduracin apical, por lo que vamos a tener un
conducto inmaduro. A estas piezas nos referimos
cuandohablamosdepiezapermanentesjoven.
La etapa de maduracin radicular y cierre apical
sealada por pacientes americanos y europeos
correspondea3aosymediodespusdelaerupcin
dentaria.AcenChilesehainvestigadoqueennuestra
poblacin el desarrollo radicular se logra ms
tardamentequeloquesealanestastablas.
Caractersticas de las piezas permanentes
jvenes Pulpitisirreversibles(sintomticas)
divergentesydelgadas.
5.Formacinradicularincompleta
6. Ausencia de ligamento periodontal apical, foramen
inexistenteoabierto.
Etiologa de la Patologa pulpar
Lo que puede causar patologa pulpar en esta pieza
jovendemaneramspredominanteenlapoblacines
la caries. Le siguen los traumatismos (frecuente en
dientes anteriores), hipoplasias severas, malformacin
(surco coronoradicular, densindente), materiales de
obturacin mal usados, preparacin de cavidades sin
respetar presin intermitente de fresado, control del
calor,etc.
Patologas pulpares
Clasificacin segn la Asociacin Americana de
endodoncia
Pulpitis reversibles (sintomticas y
asintomticas)

1.Esmalteinmaduroyporoso. Necrosispulpar(parcialototal)

2. Dentina blanda con tbulos dentinarios amplios y

permeables.
3. Cmara pulpar amplia, con cuernos pulpares
pronunciados y gran cantidad de clulas
indiferenciadas, vascularizacin abundante inervacin
inmadura (por esto los test de sensibilidad a veces no
sonunabuenareferencia).
1. Pulpitis Reversible
Ccondicin inflamatoria incipiente de carcter leve,
capazderetornarasuestadonormalensegundosuna
vezretiradoelestmulo.
Histolgicamente:congestinsangunea,inflamacin
moderada.

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Clnicamente:dolorprovocado,agudodecorta
duracin.
Rx.:normal
2. Pulpitis Irreversible esta inmaduro. Entonces, es necesario para realizar un
a)pulpitissintomtica:mayorpermeabilidadvasculary
Exudacin,conmovilizacindeneutrfiloshaciaagente
nocivo.
Clnicamente:vitalidad,doloragudo,espontneo,
difuso,pulstil,irradiado,aumentadoporelfroy/oel
calor.
Rx.:normalolevementeelespacioperiodontal
aumentado.
b)Pulpitiscrnicahiperplsica:proliferacindetejido
degranulacin,muyvascularyclulasconpoca
resistencia
Clnicamente:esmuyvisible,comunmentellamado
plipopulpartambinduelealacompresin.
Rx:espacioperiodontalensanchadocomunicacin
directaconcmarapulpar.
Diagnostico
El llegar al diagnstico de la patologa pulpar en una
pieza permanente joven es un poco complicado, por
sus caractersticas, por ejemplo, que el plexo nervioso
buen diagnstico llenar la historia clnica del paciente,
realizaruncorrectoexamenintraextraoralyporsobre
todoatravsdelavisualizacindirectasiestonocon
vitalidad(testdevitalometria).Estoseverificasiposee
traumatismo,cariessevera,etc.Adems,sevaaverel
tamao de la exposicin pulpar, origen de la
exposicin (no es lo mismo exposicin por caries que
por trauma, porque una pulpa expuesta por caries
presenta una inflamacin previa, infectada), observar
intensidad y duracin de la hemorragia (una duracin
muy larga significa que la pulpa est inflamada, o sea,
una patologa irreversible), observar el color del
sangrado (si es demasiado oscuro o anmico tambin
nos habla de patologa irreversible) y tiempo de
exposicin(porlacontaminacineinflamacin).

Otra cosa importante para llegar al diagnstico son los

3. Necrosis pulpar exmenes complementarios, como las radiografas, las
cuales se deben observar y discriminar falta de
Caractersticasclnicas:
muchasvecesasintomtica. desarrollo radicular o lesin apical, por ejemplo. Para
cambiodecolordelacoronadelapiezadentaria. esto hay que fijarse en el desarrollo de la pieza
Caractersticasradiogrficas: homlogaydelespacioperiodontal(tamao).Adems,
cariesprofunda. con las radiografas se van a realizar diagnsticos
restauracinprofundaconosinproteccinpulpar. diferencialesconestructurasanatmicasnormales,por
avecesespacioperiodontallevementeensanchado ejemplo,agujerosmentonianos,fosacanina,etc.
Dentrodelaspulpitisirreversibles,lomscaracterstico

en piezas permanentes jvenes es la pulpitis crnica
hiperplsica, que corresponde a una proliferacin de
tejido de granulacin, muy vascular y con clulas con
poca resistencia. En la clnica se ve como un plipo
pulpar. Es asintomtica, pero duele cuando es

comprimido(masticacin).

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EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA
Tipo de tratamiento pulpar Se necesita siempre una radiografa periapical de la
La terapias pulpares pueden ser conservadoras o
tratamientodeendodonciapropiamentetal.
Tratamientos conservadores: recubrimiento directo e
indirecto,pulpotomaparcialypulpotomavital.
1.Recubrimientoindirecto
Es la terapia pulpar conservadora que se realiza para
proteger y estimular al complejo pulpo dentinario con
unmaterialbiocompatible.
Indicacin: Esto se va ha indicar en dientes
asintomticosoconpulpitisreversible,comoendientes
concariesdentinariaprofunda,entraumaconfractura
deesmalteydentinaprofundasinexposicinpulpar,en
casosdemalformacionesoenunahipoplasiasevera.
Objetivos:
Interrumpirladifusindelprocesocarioso
Evitarlaexposicinpulpar
Estimularlaformacindedentinaesclertica
Promoverlaformacindedentinaterciaria
Promoverlaremineralizacindeladentina
cariada
Comounobjetivoesencial:mantenerla
vitalidadpulpar
Dressing: es una terapia utilizado para disminuir la
cargabacterianadeunapiezacariada,yesteserealiza
sin anestesia y sin aislamiento, aqu se elimina tejido
necrtico,sololapartessueltadelalesin.
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2011
Tcnicadelrecubrimientoindirecto
pieza,ademsdelaradiografabitewingquevienecon
la panormica, cuando tenemos una caries muy
profundasepideademslaradiografaperiapicalpara
verlasituacindelostejidosperiapicales.Serealizauna
profilaxis, con un enjuague bucal de CHX al 0,12 %,
anestesia, aislamiento absoluto, eliminacin de la
dentina infectada, muchas veces me tengo que ayudar
con reveladores de caries. Esta eliminacin se va
haciendoprimeroporlasparedesparalograrunabuena
eliminacin y evitar la filtracin luego de obturado y
adems para prevenir `la perforacin. Se desinfecta la
cavidadconCHXal2%ysesecasuavemente,seaplica
hidrxido de calcio fraguable (Dycal), luego ponemos
una base de vidrio ionmero y posteriormente la
obturacindefinitiva.Estopuedeserterminadoenuna
solasesin
VentajasdelRI
Menorposibilidaddeperforacion
Favorecelaformacindedentinaesclertica
Aprovechamoslaaccinbacteriostticadel
hidrxidodecalcio
Favorecelaremineralizaciondentinario
Pronosticodeun70a99%dexito
Ahtenemoscomoseeliminalacaries,peroqueda
dentinainfectada,secubrecondycal.
Desventajas
Si nosotros no tenemos un buen control con nuestro
paciente, muchas veces se hace el recubrimiento
indirecto y no se controla el paciente, se nos pierde y

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EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA
puede volver aos mas tarde con necrosis y lesin
apical.
TcnicaStepwiseoremocinpasoapaso
ExisteotratcnicaqueeslaStepwisequeseutilizaen
recubrimientosencariesmuyprofundas.
Indicaciones
Cuando al observar la radiografa nos damos
cuentaquehayriesgodeperforarlacmara.
Siempre se debe ser conservador por que la
pieza esta sintomtica o tiene una pulpitis
reversible,esunpacientejoven,dondenohay
una maduracin apical, no hay un buen
desarrollo radicular, el pronostico de una
endodoncia es dudoso, entonces me la juego
pormantenerlavitalidaddelapieza,entonces
realizoestatcnicaconmuybuenpronostico.
Tcnica
Enlaprimerasesinseremuevelacapamassuperficial
deladentinainfectada(sedejacaries)
DesinfectamosconCHX
AplicamosDycalounabasecavitariadeVI
Se restaura con vidrio ionmero de restauracin (VI
modificadoconresina)
Evaluacinclnicaalos3mesesyvemossintomatologa,
ya que si el paciente esta con dolor es porque no
funcionolatcnica.
Alos6mesescontrolclnicoyradiogrfico.
Hoy en da los investigadores proponen en estas
tcnicas de Stepwise no reabrir ya que se puede
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2011
perforar la cmara, pero ac en las Clnicas de la
universidadsereingresayseeliminatodalacaries.
Entoncesconestatcnicaevitamoslaexposicinpulpar
yconbuenpronostico.
Contraindicacionesdelrecubrimientopulparindirecto
Pulpitisaguda
Sensibilidadalapalpacinypercusin
Compromisoperiapical
Movilidadpatolgica
Presenciadetractosinusal
Cuando accidental mente o por traumatismo existe
exposicin pulpar, y la pieza esta asintomtica o con
pulpitis reversible, vamos a hacer un recubrimiento
pulpar directo, siempre hablando en trminos de una
piezajoven.
2.RecubrimientoPulparDirecto
Esto se refiere a la aplicacin de un material
biocompatible que puede ser hidrxido de calcio o
tambin MTA, sobre una pequea cantidad de pulpa
expuesta, para promover el potencial de las clulas
odontognicas, permitiendo as la formacin de un
puentedentinariomanteniendolavitalidadpulpar.
Todasestastcnicasvanapuntadasalamantencinde
lavitalidadpulpardelapieza.
Indicaciones
En exposiciones pulpares accidentales
puntiformes (de hasta 1 mm), recientes o por

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EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA
traumatismo (hasta 24 horas despus de
ocurridoeltrauma).
Enpiezasasintomticasyconvitalidad
Cuandolahemorragiaescontrolable.
Sielpuntoexpuestosangramuchonohacemos
recubrimiento directo, ya que la pulpa esta
inflamada. Tiene que haber un sangramiento
controlado y no tiene que haber coagulo para
poderindicarla.
Contraindicaciones:
Exposicinporcariesprofunda,porqueeltejido
estcontaminado
Exposicinpulparampliaconmsde1mm,
Exposicinpulparconmsde24horas,
Consintomatologa.
Tcnica:
1. Eltratamientoserealizasiemprecon:
2. Radiografaprevia
3. Anestesia
4. Aislamiento absoluto. Cuando se trata de
traumatismo no usamos la misma pieza para
apoyar el clamp, usamos una pieza vecina o
distante,perononosapoyamosenlapiezacon
trauma.
5. Tratamiento de patologa concomitante, que
sonlaslesionesdellabio,vidriosoloquehaya
sidolacausadeltraumatismo.
6. Lavadoconsuerofisiolgicooaguadestilada
7. Secadodelacavidad.Controldelahemorragia
8. Aplicacindehidrxidodecalcio(dycal)
9. Selladodelacavidadconvidrioionomero
10. Realizar inmediatamente la obturacin
definitiva
11. Control clnico y radiogrfico a la semana, 3
meses,6meses,12meses.
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2011
De acuerdo a la cantidad de tejido pulpar afectado, la
terapiaindicadapudeser:
Pulpotomiasuperficialoparcialdecveck.
Pulpotomiavitalocervical.
3. Pulpotomia parcial:
Esuntratamientoconservadordondeseeliminasoloel
tejido pulpar superficial, y se cubre con un apsito de
hidrxidodecalciooMTA.
Elobjetivoesmantenerlavitalidadpulparypermitirel
desarrollo radicular o apexognesis (inducir el
desarrolloradicularenunapiezavital).
Indicaciones:
Piezas anteriores, que es mucho ms fcil
revisarla
Pieza permanente joven con formacin
radicular incompleta o completa, porque el
paciente joven tiene pulpa con buena
respuesta.
Con gran tamao de exposicin no se puede realizar
una pulpotoma parcial, ya que hay gran cantidad de
pulpa expuesta, la que se corta un poco con una
cuchareta bien afilada o turbina hasta llegar a sacar el
tejidodegranulacinquesehaformadoylocubrimos
conhidrxidodecalciooMTA.
Serealizacuandoexisteunamnimapulpaexpuesta,de
2 a 3 mm. En estos casos no est indicado el
recubrimiento directo. Si se pasa una fresa a alta
velocidadysiguesangrandosignificaqueestainflamada
y se sigue cortando mas pulpa, cuando est inflamada
hay formacin de tejido de granulacin y este se debe
eliminar.

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EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA
Signosysntomas:
Patologareversible
Dolorleveoausente
Exposicinpequea(12mm),conpulpavital
Tiempoexposicinesmayora24horas
Hemostasiaselogradentrodelos2a4minutos
Percusinnegativa(nohaydolor)
Vestbulonormal
Ausenciademovilidad
Peripicenormal
Ausenciadereabsorcininternaoexterna
Tcnica:
Radiografa
Anestesia
Aislamientoabsoluto
Remocindecaries
Amputacinde1o2mm.Depulpaconfresade
diamantedealtavelocidadesteril.
Controldehemorragia
AplicacindehidrxidodecalciooMTA
Selladodecavidadconvidrioionmero
Realizarobturacindefinitiva
Control clnico a la semana para evaluar
sintomatologa y radiogrfico a los 3, 6 y 12
meses.
Con esto logramos mantener la vitalidad de la pulpa,
que se forme un puente dentinario a nivel de la
exposicinpulpa.
Recordar:
Recubrimientodirectocuandotengolacavidadlimpia,
libre de caries, la exposicin ha sido accidental, ya sea
limpiandolacavidadoportraumatismo.
Pulpotoma, si tengo caries, y exposicin pulpar y la
pieza asintomtica y segn la cantidad de tejido
expuesto la pulpotoma va a ser parcial o total en una
pieza que no ha logrado su desarrollo radicular y est
asintomtica
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2011
Definiciones:
Pulpotoma, es la eliminacin total o parcial de
la pulpa cameral. Puede ser parcial si elimino
una parte de la pulpa cameral y total si la
eliminacin es a nivel de la entrada de
conductos.
Pulpectoma,eslaeliminacintotaldelapulpa
cameralyradicular
Apexognesis, se logra cuando realizamos
recubrimiento directo, indirecto, pulpotoma
parcialytotal.Elobjetivoeslograreldesarrollo
radicularenpiezasconvitalidad.
Laeliminacindelapulpacameralnoproducenecrosis,
ya que la pieza permanente joven tiene un gran
potencial de recuperacin, de reparacin ya que est
ampliamente vascularizada, no as una pieza con
desarrollo total donde el foramen va disminuyendo la
amplitudeirrigacin.
Siempre hay que preservar la vitalidad de la pieza,
siendolomasconservadorposible.
4. PULPOTOMIA VITAL TOTAL
Se realiza cuando la cavidad de pulpa expuesta es
mucho mayor y la pieza dentaria sigue asintomtica o
consintomatologadepulpitisirreversible.
Consiste en una terapia pulpar conservadora en donde
se realiza la extirpacin quirrgica de la pulpa cameral
vital,manteniendolavitalidaddelapulparadicularyde
la vaina de hertwig, para que contine el proceso
fisiolgicodeldesarrolloradicularquerecibeelnombre
deapexognesis.

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EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA 2011

C. Tcnica:

A. Indicaciones:
Pieza permanente joven, que esta vital, con caries
Radiografaperiapical:assepuedeircontrolando
profunda donde hay una exposicin pulpar con
eldesarrolloperiapical
pices completamente formados, cuando esta sin
patologaosinpulpitisirreversible Anestesia

Piezapermanentejovencondiagnosticodepulpitis Aislamientoabsoluto
crnica ulcerosa o hiperplsica. Es decir en
pacientes con plipo pulpar tambin se puede Eliminacindelacaries(silapresenta)
hacer pulpitis vital aunque sea una pulpitis
Seeliminaeltechocameral
irreversible,siendoelUNICOcaso.
Amputacin de la pulpa cameral con fresa de
En pieza permanente joven con fractura coronaria
diamantedealtavelocidad(conturbinasinagua)
yconhartaexposicinpulpar.
aniveldelecuadordelapiezadentaria,esdecir,
B. Contraindicaciones: hastaelniveldelaentradadelosconductos

Estcontraindicadacuandolapiezapresenta: Controlarlahemorragia

Dolorespontneo Selavaconsuerofisiolgico
Movilidaddentaria
Hemorragiaincontrolada Sesecasuavementelacavidad
Ausenciadesangrado
Se aplica hidrxido de calcio (soluble), en este
Lesinperiapical
caso no se usa dycal, el hidrxido de calcio en
Reabsorcinradicular
polvo se prepara con propilenglicol y se pone a
Presenciademalolor(necrosis)
nivel de la entrada de los conductos y luego se
cubreconhidrxidodecalciofraguable.

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EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA
El hidrxido de calcio soluble en polvo, se prepara una
pasta cremosa bien consistente ya que por ser ms
concentrado se libera de manera ms rpida, se protege
al igual que el piso con dycal por posible presencia de
conductos que comuniquen con al furca.
Tambin se puede usar el MTA, el cual es un material
con propiedades similares al hidrxido de calcio, pero
cuando fragua va a ser duro como el cemento, si se
fracasaysedebeaccedervaasermuycomplicado.
Unavezpuestoelhidrxidodecalcioyeldycal
seobturaconvidrioionmero
Secontrolalasintomatologaalas24horas
Se hacen controles posteriores, clnicos y
radiogrficos, a los 3 meses, 6 meses y al ao
paraverificarlapresenciadelpuentedentinario
(si no se forma no significa que la pieza este
desvitalizada,yaquemuchasvecesnoselogra)
con aumento de grosor de las paredes del
conductoporaposiciondedentina,aumentode
lalongitudradicularyausenciadelesinapical
quedeterminanelxitodeltratamiento.
La pulpotoma apical es un tratamiento intermedio no
es una alternativa a la endodoncia, no es un
tratamiento definitivo, esta se realiza para lograr el
desarrollo radicular. Una vez que se logra el desarrollo
radicular la pieza debe ir a endodoncia, o sea a una
biopulpectoma.
ODONTO.BTR Pgina 12
2011
Encasodequeseaunpacientealcualsepuedallevar
conunbuencontrol,comounparientequenopresenta
problemassepuedeirretrasandolaendondoncia.
El objetivo es permitir la apexognesis, proceso
biolgico que se debe a la capacidad de los
odontoblastos,fibroblastosyotrasclulasembrionarias
de la pulpa para formar dentina radicular y lograr el
desarrolloradicularycierreapicalnormal.
Laendodonciasedeberealizarposteriormente,porque
muchas veces la pieza est tan destruida que necesita
una rehabilitacin con anclaje al conducto; lo que
requieredelapiezacontratamientoendodntico.
Existen tambin patologas pulpares posteriores que
pueden ir desde una inflamacin de la pulpa radicular,
una fibrosis, calcificacin de la pulpa radicular o una
endorisalisis(reabsorcininterna,porinflamacindela
pulparadicular).Ademselpuentequeseformaanivel
de la entrada de los conductos es permeable lo que
puedecontaminarlapieza.
Encasodeunaconnecrosisdondehayaabsceso,lesin
periapical, o sea la pieza est desvitalizada se debe
realizarunaapexificacin.
Apexificacin
Es el cierre apical inducido del pice radicular, con la
formacin posterior de tejido duro, mineralizado,
determinando una barrera que no llega a formar la
longitud radicular adecuada,
para formar un buen tope
apical. Esto debido a que una
pieza inmadura que genera
necrosis pulpar no logra
terminar su desarrollo
radicular.

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EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA 2011

EstatcnicafueintroducidaporprimeravezporKaiser Unavezquelaapexificacinsecompletaseobtura
en 1964 y luego promulgada por Frank, la tcnica de elconductoenformanormal.
apicoformacin (o apexificacin) se logra poniendo en
el conducto un apsito de Ca(OH)2, el cual sirve para Cualquier forma de cierre que veamos en la
inducir a la formacin de la barrera a nivel apical. radiografaindicarxito.
Tambin en la apexificacin se van a mantener las
pareces delgadas del conducto, en cambio en la
apexognesisvaahaberaposicindedentinalogrando
maduracindelconducto.

La tcnica:
Radiografa
Anestesia
Aislamientoabsoluto
Eliminacindecariesyrealizaraccesoadecuado
Irrigarconsuero
Conductometra
Preparacindelconductoconlimaskdedimetro
grande(80)
Se limpia el conducto, lavando con hipoclorito el
terciocerval,conmuchocuidadoparanonecrosar
el tejido a nivel apical, como las clulas madres,
vainadehertwig.
Se seca el conducto y rellenacon hidrxido de
calciosoluble,queespreparadoconpropilenglicol
Se obtura la cmara con eugenato y un material
provisoriomsaceptablecomounVI.
Secontrolaalas24horaslasintomatologa.
El hidrxido de calcio se lleva al conducto con
lentuloounasjeringasespeciales.
Esto se contamina rpidamente y se cambia, a la
semana, luego al mes y luego a los 6 meses,
dependiendo de las radiografas y el desarrollo
apical.
Elxitoestdeterminadoporlaausenciadesntomas
ysignosdeenfermedadperiapical.
Secontraindicaestatcnicaen:
Fracturashorizontalesyverticales
Anquilosis
Racesmuypequeas.
Traumatismo.
El xito es de un 90 % de xito, aun que es un
tratamiento largo (36 meses). El fin de est es lograr
una barrera de MTA en apical; este es inmediato, en
cambio con hidrxido de calcio es mediato, demora
ms.
Tcnica combinada:
CaOH2 + MTA.
Nos aprovechamos de la antisepsia y propiedades
bacterioscpicos del hidrxido de calcio, y la barrera
inmediataquereproduceelMTAdemsomenosde3
4milmetros.

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EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA
La diferencia entre apexognesis se realiza en piezas
vitalesencambiolaapexificacinserealizaenpiezasno
vitales.
Hoy en da, en piezas necrticas, se puede
revascularizar y seguir con su crecimiento radicular. Se
forma un coagulo en apical pinchando en el fondo, se
aplicaunantibiticotriple,sesellaporunmesconMTA
y se logra el crecimiento radicular. til en nios con
traumatismos.
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2011
COMPLICACIONES Y ACCIDENTES
EN ENDODONCIA
Esunproblemacomnquemodificaeltratamientoyel
pronstico de la pieza, por eso es tan importante
conocerlos.
La gran mayora ocurren por culpa del operador, pero
tambin pueden ser accidentales o por omisin del
paciente.Puedesucederporresistenciadisminuidadel
diente, por responsabilidad del paciente por no seguir
instrucciones y tambin por responsabilidad del
profesional que realiza el procedimiento sin prestar
atencinalosdetalles.
Si sucede este tipo de incidentes es necesario
determinarculessernlospasosaseguir:
Informar al paciente lo acontecido de manera
claraysincera.
Determinar eldiagnostico queahoraposeeesa
piezadentaria.
Los accidentes pueden suceder en distintas etapas del
procedimiento:
a. En el aislamiento:
Accidentalmentesepuedesoltarelinstrumento
yelpacienteloingiereoloaspira
Presentar alergia a algunos de los materiales
usadosej.Lagomadique.
Caer hipoclorito en la boca, el cual es txico y
muybuenirritante.

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EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA 2011

b. Si se altera la secuencia del uso de los

instrumentos
Provocar una curvatura de la pared del
conducto(no hay conductos rectos, todos
tienenciertogradodecurvatura)

En la imagen se puede apreciar un amplia perforacin

denominadastringer,encasodedemasiadodesgaste
delasparedesdelconducto.

Realizarse una sobreobturacin, procesos Sepuedeproducirporfresadoexcesivoundaoanivel

inflamatorios a causa de que no hubo una
buena desinfeccin, formacin de escalones,
conductos en lo que no se sigue la curvatura ,
obliterar el conducto por falta de irrigacin y
acumulodelimallaydeformarlaanatomadel
conducto.
de la cmara pulpar o un dao con el instrumento a
nivel radicular. Estas perforaciones son fracaso del
tratamientoendodontico.
Clasificacin de las perforaciones
radiculares

Es necesario precurvar los instrumentos antes de i. Perforaciones a nivel de la cmara pulpar

utilizarlos en un conducto curvo para no ampliarlo de Porpresenciadecalcificaciones.
maneraincorrectaeiatrognica.
Techo de la cmara y el piso en estrecha
Tambin es necesario lograr un buen sellado del relacin.
materialdeobturacin. Falta de remocin adecuada del techo de la
cmara.
c. Irregularidades en la preparacin del
conducto: Dientesmalalineados.
Sinoserealizaunbuenacceso,conunainclinacinen
ii. Perforaciones a nivel del conducto
45 se va a perforar la pieza a nivel cervical, o en
radicular
diferentesdirecciones.
Puedensersobrelacrestaseaobajoella.
Comunicacin o falsa va: Comunicacin Conductoradicular:instrumentosnocurvadoso
artificialentrelacmarapulparolosconductos fuerzaapicalexcesiva.
radicularesconelperiodonto.

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molares inferiores y vestibulares de molares

superiores.

LasperforacionesaniveldelaZonadelafurca
en conductos curvos y estrechos : ZONA DE

PELIGROORIESGO
iii. Perforaciones a nivel apical
Resultado de la instrumentacin del canal ms Comn en dientes con forma de ocho en su
all del foramen apical. Se producen seccin transversal, como es el caso de las
transportaciones debido a la tendencia del races mesiovestibulares de los molares
instrumentoaenderezarlascurvasapicales. superiores.
Localizacin y orientacin tiene que ver en el
pronstico de las perforaciones para la
v. Perforaciones a nivel del tercio medio
visibilidaddeella,yaseaen:

o Vestibular;vestbulolingual/palatino
Resultado de la falta de atencin en el
o MesialDistal.
momento de la preparacin de conductos con
o Palatina.
situaciones especiales: calcificacin correccin
deescalones.

Nohacemosunbuenanlisisradiogrfico

Se pierde la orientacin del instrumento y se
creanfalsasvas.

Mal empleo de los instrumentos rotatorios
iv. Perforaciones en banda (Stripinng) durante la preparacin del lecho para postes
Son el resultado de la decoronasoretratamientos.
excesiva preparacin del
tercio coronal en conductos
curvosyestrechos

Se ve ms en preparaciones
con instrumentos rotatorios,
que son demasiados cnicos
yproducendesgasteexcesivo
en las races mesiales de

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Diagnstico:
a. Diagnstico Clnico: sodio), si se tiene el aislamiento puesto y el
Hemorragia(aniveldelafurca,
cmara, lateral, apical, es lo
primeroquevaapasar).
Dolorperiodontal.
Para determinarlo nos va a
servir el localizador de pice y
la radiografa en distintas
angulaciones que nos va a dar
en qu sentido esta la
perforacin. El cono de papel
nos va a servir tambin para
saber en qu sentido se
encuentra la perforacin,
adems que podremos
observar en este de donde
proviene la hemorragia y
determinarlalongitudalacualseencuentra.
b. Diagnstico Radiogrfico: muchas veces en conductos estrechos es muy
Perforacionesenmesialydistal
Radiografiasendistintasangulaciones.
LesionesenVestibularylingual.
c. Actualmente se usa el microscopio, permite el
pronsticoparamejorarlavisibilidad,yaqueel
tratamientodeendodonciaesaciegas.
Sabor del irrigante en boca (hipoclorito de
pacienterelataunsaborirritanteenlabocaes
debido a que producto de la filtracin hay una
filtracindelirriganteporlaperforacin.
Si hay perforaciones antiguas sin tratar es
posible encontrar Exudado seroso en el sitio
SensibilidadalapercusineInflamacincrnica
delperiodonto.
Prevencin
Tenerunperfectoconocimientodelaanatoma
pulpar
Realizandocorrectoaccesocameral
Seguirpautasdeempleodelosinstrumentos
Tener en cuenta la posicin tridimensional y
perfectavisibilidaddelapieza.
Tener cuidado en conductos estrechos en el
pasodelosinstrumentosdeldimetro25al30,
momentopropicioparaunaperforacin,yaque
difcil pasar al 30 por lo que existen
instrumentosintermediosdeln28.
No emplear instrumentos rotatorios (se refiere
a tratamiento mecanizado) sino en casos
indicadosyconductosamplios.
Perforacin radicular es una de las causas de
mayorfracasoendodontico.

Signos de una perforacin radicular Pronstico

Vaadependerde:
DolorRepentino:duranteeltratamiento,esto La infeccin microbiana en el sitio de la
seasociaaundaoenligamentoperiodontaly perforacin
penetracindelhuesosubyacente

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Tiempo en que se realiza la perforacin y el

tratamiento:
A mayor tiempo, la cicatrizacin va a ser ms limitada
porque al haber mayor exposicin a la contaminacin
del medio, los cambios inflamatorios y la destruccin
delperiodontovanasermayores.

a. Tamao de la perforacin
Cuando la perforacin es pequea, la destruccin de
tejido es menor y la cicatrizacin es ms predecible ya
queesmsfcilsellarlo.

Tratamiento
b. Localizacin El objetivo del tratamiento es prevenir o tratar la
Aniveldelacrestaseaesunazonacrtica,yaqueuna inflamacin de los tejidos radiculares, generando un
perforacin ah favorece la diseminacin bacteriana sellado hermtico a la perforacin y restablecer un
haciaelsurcoydisminuyeelpotencialdecicatrizacin. ligamentoperiodontalsano.

Una perforacin ms apical de la cresta sea tiene un Nosotrosdebemosobservar:

mejorpronstico.
c. Adecuado sellado de la perforacin Accesoyvisibilidadquesetenganalreadela
Se deben utilizar materiales que permitan un sellado
hermtico, que sean biocompatibles y que permitan la
regeneracindelostejidos.
d. Sentido
El sentido (mesial, distal, vestibular o lingual) de la
perforacin va a ser determinante para tratarlas
quirrgicamente,porelaccesoquepodamostener.
De acuerdo al diagnostico y pronostico, la clasificacin
deFussyTropeserefiereaquesiesenlafurca,antigua
y de gran tamao tiene mal pronstico, ahora si la
perforacinesanivellateral,reciente,pequeaanivel
apicalocoronalalacrestatienemejorpronostico.
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Detectarlarealcondicindelapieza.
Entrenamientoyexperienciadeloperador
Localizacinytamaodelaperforacin.
perforacin.
Condicinperiodontal
Importanciaestratgicadeldiente.
HigieneOraldelpaciente.
Calidaddetratamiento
Momento en que se realiza la intervencin
quirrgica,siesalmomentodelaperforacino
enunaperforacinantigua.
Los materiales empleados deben ser hemostticos, ser
materialesdebarrera,yserunmaterialparaelsellado
delasperforaciones.
EstetratamientopuedeserQuirrgicooNoQuirrgico.

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En perforaciones laterales a nivel del tercio medio, el

materialmsutilizadoeselhidrxidodecalcio,yaque
sebuscaestimularlacalcificacin.

Enperforacionesanivelapical,lascualesensumayora
tienen un dimetro muy pequeo pueden ser selladas
simultneamente con la obturacin del conducto,
siempreycuandohayaunbuenpronstico.
Dentro de los materiales hemostticos ms utilizados
tenemoselHidrxidodeCalcioyelSulfatoFrrico,este
ltimonoseusaenperforaciones,porquemantieneun
cogulo.

Paralasperforaciones,losmaterialesmsutilizadosson
elMTAyelbiodentine.

Lasperforacionescuandosonaniveldelterciocoronal,
sepuedentratardeformanoquirrgica,sonfcilmente El tratamiento quirrgico se utiliza cuando hay
restaurablesconvidrioionmerooresinasfluidas,que presenciade:
proveenunselladototaldelaperforacinyqueocurra
la menor microfiltracin posible. Si las perforaciones Perforacionesdegrantamao
subgingivales son ligeramente apicales a la cresta
Inaccesibilidadporvanoquirrgica
alveolar pueden ser tratadas con una combinacin de
terapiaendodonticayortodontica. Perforacinporreabsorcininternaoexterna

Perforaciones a nivel de la furca y del tercio cervical Fracasosenlareparacin

radicular, son las ms difciles de tratar debido a la noquirrgica.
cercana de la cresta alveolar y del epitelio de unin y
puedensertratadasporlaterapianoquirrgicacuando Esta va segn su localizacin: a
hayunaccesoposibleatravsdelacmarapulpar. nivel de la furca, hay veces en
que hay que amputar o
hemiseccionar la raz, y el
tratamiento va a depender del

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niveldeperforacinconrespectoalacrestaalveolary
surelacinconlafurca,elgradodeconvergenciadela
razenlafurcaylalongituddelaraz.

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN
ENDODONCIA

a. Fractura de instrumento en el conducto
Condiciones para desechar el instrumental
No es infrecuente que se fracture el instrumento. Esto
Presencia de reas brillantes, o que se hayan
sepuedegenerarpor:
perdidolosespiralesdelinstrumento.
Movimientos Inadecuados: importante respetar la
Usoexcesivooinadecuado.
mecnicadecadainstrumento.
Cuandoserealizanprecurvadosexcesivos.
Instrumentos deteriorados: cuando se observan
reasbrillantesenelinstrumentalsignificaqueeste Corrosin:elinstrumentaltambinsedeteriorapor
se ha elongado, es decir est fatigado por tanto corrosinmediantelautilizacindehipoclorito.
debeserdesechado.
Pronstico
Exceso de esterilizacin: esto tambin genera un
El pronstico de este tipo de accidentes va a
desgasteenelinstrumental.
depender del largo del instrumento, y de la etapa de
Nosiempresepuederetiraruninstrumentoqueseha preparacinenlacualseencuentre.
fracturado en los conductos. Adems, tampoco no
MsFavorable Desfavorable
siempre una fractura del instrumental induce a un
fracasodeltratamiento,yaqueestovaadependerdel Instrumento es largo, y Conductoscontaminados,
diagnstico de la pieza dentaria, de la localizacin del estenlaltimaetapade instrumento pequeo
instrumento dentro de los conductos, tamao del preparacin. Por tanto, cercadelpiceomsall
pedazodeinstrumentofracturado,entreotras. enunabiopulpectomao delforamenapical.Enuna
enlasetapasfinalesdela piezainfectadavaahaber
Hay diferentes tcnicas para extraer este instrumento,
preparacin no va a un pronstico deficiente,
en donde no todas las veces es factible retirarlo, por
haber mayores ya que impide la
tanto, se realiza apicetoma o intervencin quirrgica.
problemas. adecuada limpieza del
Tambin,aveces,noesnecesariosacarlo.
conducto.

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Soluciones Tcnica de Ultrasonido

Retirar o no el instrumento depender si el conducto Las puntas ultrasnicas, mediante vibracin dentro
est infectado, viendo en este caso, todas las del conducto pueden soltar el instrumento. Aunque es
posibilidades de retirarlo. Si el instrumento pas hacia necesario tener especial cuidado en instrumentos de
los tejidos periapicales, se debe acceder por va nqueltitanio, ya que
quirrgica. Por tanto, el retiro del instrumental, va a estos son ms
dependerde: susceptibles a
fracturarse en
DiagnsticoPreoperatorio comparacin
Contaminacinconductos. instrumentos de acero
inoxidable; por tanto se
Tipodeinstrumento: generara an ms
fracturadelinstrumental.
Longitud
Localizacin Tcnica de Remocin por Microtubos
Relacindimetro/formac.radicular KitMasseran
Grado de retencin del instrumento: a veces
tratar de retirar un instrumento en un InstrumentaldeCancellier
conducto muy estrecho puede generar una
InstrumentalRemovalSystem
mayordestruccin.
Estos mediante fresas trepanadoras logran abrir
ms el conducto. Previamente, se puede utilizar
NO pueden ser retirados:
ultrasonido para soltar el instrumental, y luego los
En presencia de curvaturas o en el total bloqueo microtubosseadhierenaestelogrndoloextraer.
dellumendelconducto.
Importante mencionar que todo esto es realizado
Retiro del Instrumental conmicroscopio.

Tcnica Manual Prevencin

Inicialmente se debe intentar realizar una tcnica
manual, utilizando en primera instancia una lima K de
menorcalibre(n25,30),generandounavaoespecie
de bypass, mediante un desgaste entre la pared y el
instrumentofracturado.Luego,conunalimaHsetrata
de sacar el instrumento fracturado, complementando
estoconagentescomoelEDTAparadesmineralizarla
pared dentinaria y poder acceder con el instrumento
conqueserealizaelbypass.
Responsabilidadprofesional.
Usodeinstrumentosnuevos,bienconservados.
Desecharinstrumentosenmalestado.
Usocorrectodelinstrumental,(ej:instrumentacin
secuencial).
Irrigacinconstante

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En la actualidad el microscopio ayuda mucho para 5. Sangrado Profuso intersticial con hemorragia de
tratarypreveniraccidentes. pielymucosas(Equimosis)
6. Saboracloroeirritacindelagarganta
b. Irrigacin 7. PosibleInfeccinsecundaria
8. Anestesiareversibleoposibleparestesia
Si al momento de irrigar los conductos no se tiene el
cuidado correspondiente con el hipoclorito, se puede
inyectarsolucintransapicalmente.

Las consecuencias de ello a nivel de los tejidos seran

muyseveras,desdedoloreinflamacin,hastaedemay
necrosis.

Es importante considerar para ello que la aguja de la

jeringa de irrigacin no debe quedar demasiado
ajustadaalconductoenapical,yaqueassepermitela
devolucin de la sustancia irrigadora hacia afuera y no
transapicalmente.
Por otra parte tambin hay que destacar la poca
visibilidad que se genera al no irrigar y el gran peligro
que se corre de perforar el piso cameral (Ej.: primer
premolar superior) cuando el profesional no irriga
constantementeconhipoclorito.
Este tipo de complicacin puede deberse entre otras
cosas a que: se est irrigando un conducto amplio,
donde no hay un tope apical, donde hay una lesin
apical, una lesin endoperiodontal o hay una
reabsorcinapical.
Sintomatologa: 5. Despus de un da: Colocar compresas tibias para
1. Dolorseveroinmediato
2. Edemainmediatodelostejidosblandosvecinos
3. Posibleextensindeledemahacialacara(Labios,
mejillas,regininfraorbitaria)
4. SangradoprofusoatravsdelCanal
En caso de sangrado profuso por inyeccin de
hipoclorito el profesional debe irrigar con abundante
suero fisiolgico el conducto en cuestin, recetar al
pacientecorticoideytambinATB.
Terapia:
1. Informar al paciente acerca de la causa y la
severidad de las complicaciones luego de un
accidenteconhipoclorito.
2. Controldeldolor:Conanestesiayanalgsicos.
3. En casos severos, remitir a tratamiento
intrahospitalario.
4. Colocar compresas fras para la reduccin de la
inflamacin.
estimulacindelacirculacinenelrea(paraque
nohayanecrosis).
6. Llevar un control diario acerca de la evolucin del
paciente.

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7. Antibioticoterapia, en aquellos casos donde exista d. Sobreobturacin

altoriesgooinfeccinsecundariaalaccidentecon
hipoclorito.
8. Antihistamnicos.Segnelcaso.
9. Corticoesteroides.
10. Utilizarparairrigardurantelaterapiaendodntica
otro tipo de solucin, por ejemplo, CHX o suero.
(En caso de que la reaccin sea por
hipersensibilidad)
11. En el momento en que se produce el accidente,
lavarconabundantesolucinsalina.
Desplazamiento apical del cono principal, accesorios o
de cemento, que podra generar parestesia (Ej.: del
NervioAlveolarInferior)
Este deslizamiento del cono se puede deber a falta de
tope apical, presin exagerada o rellenar el conducto
antesdellevarlosconos.
Factores a considerar:

Destacar que previo a cualquier tratamiento de

endodoncia, idealmente se debera entregar un
consentimiento informado al paciente con todas las
posiblecomplicacionesdeltratamientodeconductos.Y
que a pesar de todo lo negativo que puede haber, la
otra alternativa es la extraccin. Sealar tambin que
este consentimiento no libera al profesional si la
complicacinsedebiaunanegligencia(descuidooun
acto mal realizado por el operador), pero si ayuda
puesto que al menos el paciente estaba en
conocimientodeloquepodasuceder.

Cuandoelprofesionalsepercatainmediatamentedela
c. Medicacin intraconducto sobreobturacin, el procedimiento es retirar la
obturacin y retratar inmediatamente. Agregar que es
Puede ocurrir por un exceso de paramono
muchomscomnunasobreobturacinconelsistema
(paramonoclorofenol) al desinfectar el conducto con
termoplsticoqueconlosconosdegutapercha.
unamotadealgodn.Sealarqueestematerialacta

porvaporizacinynodependedelacantidaddelquido
Cuando se detecta la sobreobturacin al tiempo
depositadoparaserefectivo.
despus(mediata),primeroseevalalasintomatologa
De darse este exceso se puede generar una
delapiezayluegoconcontrolradiogrficoseevalael
periodontitis apical medicamentosa, a causa del
retirodelmaterialobienlaapicectoma.
potencialirritativoqueposeeestasustancia.

Hayquecuidardenoobstruirelconductoconlamotita

dealgodnoconhidrxidodecalcio(siseusase).

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 BTR UNIDAD 5 CLASE 5: SIST. DE OBTURACIN RADICULAR. TERAPIA PULPAR

EN EL DIENTE PERMANENTE JOVEN. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA 2011

e. Fracturas Corono radiculares tinciones, as como cementos endodnticos

conelmismocompuesto.
Ocurrencuando:
laresistenciadelapiezaestdisminuida.
Cuandolapiezaestsometidaagrandesfuerzas
oclusales CONSENTIMIENTO INFORMADO
Cuandolafuerzadecondensacinesexcesiva.

Importante tener en cuenta que con los espaciadores

queseusanenpreclnicoyenlaclnicaesmuchoms
factible producir fracturas radiculares. Sin embargo, la
ventajaqueposeenessermsmanipulables.

Por ltimo, segn Tagger (1990) la fuerza ejercida

durantelacondensacinlateralvariade1a3kg.

f. Inflamacin y dolor
postoperatorio

Debido principalmente a
sobreinstrumentacin,
sobreobturacin o contaminacin
bacteriana.

g. Complicaciones posttratamiento

Puedehaberunaalteracinenelcolordelacoronadel
dientedebidoadiversosfactores:
Malusodelagenteirrigante
No eliminar completamente los cuernos
pulpares(malacceso)
No eliminar la sangre proveniente de una
biopulpectomiaenlairrigacin.
Por restos de material obturador (gutapercha)
enlacoronadeldiente.
Por restos de medicamentos intraconducto
como el yodoformo que puede producir

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 BTR UNIDAD 5 CLASE 6: EVALUACINDELTRATAMIENTO
ENDODNTICO.DESOBTURACINYRETRATAMIENTOENDODNTICO.
Desobturacin y Retratamiento estado
Endodntico
El retratamiento Endodntico se realiza por ejemplo
cuando hay lesiones apicales en tratamientos de
conductosquenoestnenlasmejorescondiciones.
Sinembargo,volveratratarelconductonoestanfcil
comohacerlolaprimeravezdeltratamiento.
Aproximadamenteel10%delostratamientosfracasan,
esdecir,alrededordeun8590%tienenxito.
Peroporqufracasanlostratamientosdeconductos?
Hayvariasrazones:
Causasanatmicasdelaspiezas
Causasbacteriolgicas,quesonlasmayores.
Diagnosticas
Tcnicas clnicas mal realizadas, no se instrumenta
bienyporlotantonoseobturabien
Conductoslaterales,muyestrechosobifurcados
Existe el tratamiento no quirrgico, que es retratar la
pieza y la otra seria la ciruga apical. Siempre se elige
primero retratar y luego hacer la ciruga, excepto en
algunoscasosenquenosepuederetratarvacoronal.
El retratamiento consiste en hacer un acceso coronal
para alcanzar la zona apical del conducto, eliminar las
bacterias que causaron un fracaso en el tratamiento,
quepermanecieronenelconductooquepenetraronal
interiorposterioraltratamiento.
Debemos realizar un retratamiento de conducto
cuando:
Persistenciadesignosysntomas
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Signos radiogrficos de obturaciones en mal
Cuando hay enfermedad periapical y no se
resuelve
Obturacinradiculardeficiente
Desbridamiento incompleto, que significa que
no se limpi bien el conducto o conductos sin
instrumentar como en premolares y molares
(porquetienenmsdeunconducto)
Instrumentosrotos,dependiendodondequed
el instrumento, ya que hay algunos que se
pueden sacar y otros que no, sobre todos
aquellosqueestnbajolacurva
Fines protsicosrestauradores, que significa
que por ejemplo tenemos un tratamiento
exitosoclnicamenteperoradiogrficamenteno
est muy bueno, nunca ha causado ningn
problema, pero nosotros vamos a hacer una
prtesisfija.Ahtambinvamosaretratarpara
nocorrerelriesgodequedespusdehechala
prtesisfijatengamosqueretratarohaceruna
cirugaapical.
La enfermedad posttratamiento significa que yo
hago el tratamiento de conducto pero la lesin
persiste y no se revierte (se supone que debera
sanar porque se realiz un tratamiento de
conducto)porque:
Presencia de microorganismos intraradiculares
(E.faecalis)
Infeccinextraradicular
Reaccinacuerpoextrao
Quisteverdadero

 BTR UNIDAD 5 CLASE 6: EVALUACINDELTRATAMIENTO
ENDODNTICO.DESOBTURACINYRETRATAMIENTOENDODNTICO.
ElE.faecaliseselmsrebeldedelosmicroorganismos
radiculares,eselmsdifcildesacardelosconductosy
mantienelasinfeccionesradiculares.
Unquisteverdaderotambinmantienelalesinporque
no depende de los microorganismo del conducto, es
separado,nocomoelquisteperiapical.
En la imagen vemos la flora bacteriana dentro del
conducto, osteoclastos que degradan al hueso. Todas
estas lesiones periapicales son un mecanismo de
defensadelorganismofrentealosmicroorganismosdel
conducto,seformaelgranuloma,elquistecomomedio
de defensa. Hay varios tipos de clulas, mediadores
moleculares,anticuerpos,etc.
Enfermedadposttratamiento
El Enterococcus faecalis se encuentra en el 60% de las
enfermedades postratamiento, es muy prevalente y
difcildeeliminar.
En la imagen se observa la corona, un poste, la
obturacindelconductoradicularyunconductoqueno
est tratado, se produce una caries nueva, los
microorganismos acceden al peripice y forman un
absceso nuevo, o sea, hay una contaminacin que se
filtraanivelradicular.
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2011
El sellado de los conductos no es 100% hermtico,
menosenlacondensacinlateralmalhecha.Entonces,
hay que retirar la restauracin y hacer nuevamente el
tratamientodeconducto.
Retratamiento:
Analizarelcaso,silopodemoshacerono.
Planificacinteraputica
Tcnicasderetratamiento
ElEugenatonoduramsdeunmesyempiezaafiltrar,
nopuedequedarmsdeesetiempo.
Al primer molar superior siempre debemos buscar un
segundo conducto en la raz mesiovestibular, ya que
est ms hacia mesial y hacia abajo, generalmente se
presentanlosdosconductos,nosiempre.
En el caso de fractura de instrumentos o de conos de
plata como medios de obturacin en conductos muy
finos, se pueden observar los conos de plata que son
nicosymuyrgidos;laobturacinessencilla,siempre
generaban problemas. Por lo que se retiraban y se
instrumentabanuevamenteconconosdegutaperchay
si el tratamiento est bien hecho la lesin generada
deberevertirse.
Elpacientedebeconsentirelretratamiento,seinforma
y adems se debe decir la tasa de fracasos ya que el
tratamientoescaro.
El acceso a zona apical del conducto, depende de la
restauracin de la corona, si es de material plstico,
amalgama,parapodervolverahacerelretratamiento.
Tambindependedel materialcontenidoenelinterior
delosconductos,avecesnosvamosaencontrardentro

 BTR UNIDAD 5 CLASE 6: EVALUACINDELTRATAMIENTO
ENDODNTICO.DESOBTURACINYRETRATAMIENTOENDODNTICO.
del conducto con la obturacin de gutapercha, pasta,
conosdepapel,algodn,etc.
Se hace una nueva preparacin del conducto,
obviamenteelaccesovaadependerdelapreparacin,
los ms difciles de hacer es cuando son coronas,
generalmente corona perifrica con mun natural,
ahorasitienepernoenelconductoyestbienhechala
corona,sehacecirugaapical.
Lacavidaddeaccesoradicularvaadependersidentro
del conducto hay pastas y cementos, gutapercha o
fragmentosmetlicos.
Ahorabien,sepreparaelconducto,sehacemedicacin
ysevuelveaobturar.
Evaluacindeldiente
Seevalaeldienteysehaceeldiagnsticodeeste.En
casodeunfracasodemostrado,sehaceaccesocoronal
ysihayunacoronaesmejorrealizarcirugaapical.
Tenemosunfracasopotencialyunfracasodemostrado.
En el segundo si podemos retratar, retratamos y si no
podemos, hacemos la ciruga apical. En un fracaso
potencialtenemoslaposibilidadderetratarotenemos
la posibilidad de esperar y observar si tiene algn
problemacomolesinapical,siaumentaeltamaode
la lesin, si disminuye, etc. En el caso que nosotros
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2011
vayamos a hacer una corona a perno vamos a retratar
independiente que al paciente no le duela, porque
podemos ver que el tratamiento no se encuentra en
ptimascondiciones.
Parahacerelretratamientosedebeevaluarelcasoyse
estableceelaccesoenlacorona.Luego,sedebellegara
la entrada a los conductos para acceder a ellos.
Posteriormente, se debe realizar la desobturacin del
conducto que se refiere a la eliminacin parcial o total
del material de relleno. A veces se puede retratar de
forma parcial, por ejemplo en una pieza que ha
quedado expuesta al medio oral por un tiempo
relativamente corto, en ocasiones no es necesario
retratar (con tratamiento en ptimas condiciones de
longitud y amplitud); en el caso de un molar que dos
conductos estn bien tratados y uno malo, solo se
retrataeldeficiente.
DesobturacinTotaldelConducto
Radicular
Es la eliminacin completa del material de obturacin
del interior del conducto radicular. Tenemos varios
mtodosparadesobturarelconducto:
Mtodo mecnico
a) Gutapercha mal condensada: se extrae de una
sola vez introduciendo lima H entre el cono y la
pared, sin colocar la lima a la longitud total del
conducto. Luego, damos vuelta hasta enganchar
el cono principal y se tracciona. Tiene que estar
muysueltoelconoparaquesalgatodo.
b) Gutapercha bien condensada: se puede utilizar
un extractor de gutapercha (Fresa GatesGlidden
1,23,obienconunafresaPeeso)conpiezade
mano de baja velocidad. Se utiliza en el tercio

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ENDODNTICO.DESOBTURACINYRETRATAMIENTOENDODNTICO. 2011

medioycoronariodelconducto.LasfresasGates conductos sobreobturados. Al ser voltil se debe

seutilizanaunaprofundidadde24mm.
Ladificultaddelaextraccindelmaterialdeobturacin
dependerde:
Densidaddelaobturacin(compactacin)
Curvaturadelconducto
Extensinapical
Mtodo MecnicoQumico
Combinalatcnicamanualyelusodesolventes.Seusa
comomtododedesobturacincuandoelmaterialest
demasiado compacto en el tercio cervical y cuando ha
sidoimposibleretirarloconelusodeLimasHoK.
Se retira la mayor cantidad de material (en tercio
cervical y medio) posible usando una fresa redonda
pequea o GatesGlidden, luego se aplica un solvente
en la entrada del conducto y una vez reblandecida la
gutapercha,estaesretiradaconLimasHoK.
Se puede aplicar el solvente en la cmara y ejercer
presinconunasonda,ablandandoelmaterialyluego
conlalimaseextrae.
El solvente est contraindicado en el tercio apical, por
sermuyirritante.
aplicarconstantemente.
Cuando se va a retratar el conducto, el instrumento
debe ser de nmeros ms grandes que con el que se
hizo el tratamiento, es decir, ya no se partir en un
n15,sinoquepartiremosconunn20o25,paraque
se pueda ver el instrumento, ya que esta el cono y el
instrumento. Y as para poder ver a que longitud lo
vamosasacar,medimoslalongituddetrabajo.
En la misma sesin que se uso el eucaliptol NUNCA se
debeobturardenuevo,porqueproducirperiodontitis.
En la sesin que se usa el eucaliptol no se debe usar
medicacin, sino que un algodn en la cmara
solamente.
A la sesin siguiente, se irriga con Clorhexidina y se
medica con hidrxido de calcio combinado con
paramonoclorofenol, porque se ha visto que esta
mezcla es la nica que logra matar al Enterococcus
Fecalis.

Tiposdesolventes

Cloroformo,eucaliptol,halotano,xilol,ter.

Eucaliptol: es menos irritante que el Cloroformo,

disolviendohasta0,9mmdeGutapercha.Lasgotas
se dejan durante 12 minutos, se lava con suero y
se vuelven a aplicar. Est contraindicado en

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ENDODNTICO.DESOBTURACINYRETRATAMIENTOENDODNTICO.
Piezaobturada,sevuelveahacerelaccesoporpalatino
yluegosecolocaeleucaliptolenlacmara,aspiramosy
empezamos a reblandecer el cono. Se usa la fresa
GatesGlidden23mmdelconducto,selava,seseca,se
vuelve a colocar eucaliptol y cuando ya est blanda la
gutapercha, se va introduciendo el instrumento hasta
donde debera llegar el cono. El resto de gutapercha
que queda pegado en las paredes sale con la
instrumentacin,yaquesevaagrandandoelconductoy
va saliendo, lo principal es lograr llegar a la longitud.
OtraformaestratardegirarloconunalimaH.
Mtodo trmico
Se saca el cono con calor (atacadores calientes) y
tambinconultrasonido.
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2011
RiesgosdeladesobturacinTotal
No lograr desobturacin completa del conducto,
ya que podramos empujar la parte que no fue
desobturada e introducirla en el espacio
periodontal
Fracturadeinstrumentos
Crear falsas vas, cuando el eucaliptol ablanda la
dentinaesmsfcilcrearlas
Provocarperiodontitis
Reagudizar un proceso crnico, para esto usamos
latcnicaCrownDown
Perforar
Riesgosdeladesobturacinparcial
Crearfalsasvas
Perforarlaraz
Desobturartotalmente
El retratamiento es complejo y limitado, por ende slo
un 60% de piezas logran recuperacin exitosa, que es
bajo en comparacin con el tratamiento inicial. Su
pronsticoesdecarcterdudoso,porlotantohayque
comunicar al paciente las consideraciones del
tratamientoencasoquefalle.
Si se sobreobtura medio milmetro a un milmetro se
generarunagranperiodontitis,perosisesobreobtura
sobre23milmetros,nopasanada,yaqueelconode
gutapercha estar en el hueso donde no dar
sintomatologa.

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ENDODNTICO.DESOBTURACINYRETRATAMIENTOENDODNTICO.
EvaluacindelTratamientoEndodntico.
La evaluacin del tratamiento endodntico se
puedeclasificaren:
Inmediata: la cual corresponde a la radiografa
de control, la cual se toma inmediatamente
despus de terminada la obturacin del
conducto.
Mediata: la cual se realiza en el tiempo. La
frecuencia de los controles de evaluacin, va a
depender del diagnostico previo de la pieza
tratada.
El tratamiento endodntico se realiza con la
finalidad de solucionar un cuadro determinado, el que
muchasvecesinvolucraunalesinapicalamplia,lacual
no va a mostrar mejora en la evaluacin inmediata, si
se va a controlar la sintomatologa y determinados
signos como la supuracin. La evolucin de la lesin
apical despus de la terapia endodontica, se debe
evaluarconelpasodeltiempo,disminuyendo.
En la evaluacin inmediata se pesquisa la
radiografadecontrol,enlacualsedebeponeratencin
en el sellado apical de la obturacin, en su extensin
(que se encuentre aprox a no ms de 1 mm del pice
radiogrfico), y en la densidad radiogrfica (Va a
depender de la compactacin de la gutapercha, no se
deben observar oquedades, ya que si se presenta, lo
msprobableesquesutamaorealseamayor).
La Evaluacin Mediata depende principalmente del
diagnsticoprevio.Encasodondelaspatologassonde
mayor carga bacteriana, por ende conductos ms
contaminados, debe haber una mayor evaluacin de
estetipoymayorcantidaddeveces.
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2011
En casos de pulpas vitales, con indicacin endodntica
preventiva o restauradora y pulpas inflamadas se debe
evaluareltratamientocada6meses,12mesesy2aos
clnica y radiogrficamente, mientras que, en pulpas
connecrosisopatologasperirradicularescada6meses,
1,2,3y4aos.Loanteriorparaevaluarsilaslesiones
desaparecen en el tiempo o si es necesarioseguir otro
plan de accin como un retratamiento por ejemplo, o
unacirugaapical.
En la evaluacin mediata se hablara de xito cuando
NO hay signos y sntomas, relatados por el paciente o
pesquisados por el profesional, y observados
radiogrficamente. Se habla de fracaso cuando se
obtiene lo contrario y estamos en presencia de dolor,
inflamacin,estoma,etc.
Los porcentajes de xito se encuentran directamente
relacionados con algunos factores de tipo
preoperatorios,perioperatoriosypostoperatorios.
Rangode77a95%dexitoendientesconpulpitisy80
a 90% en periodontitis apicales, necrosis, granulomas,
etc. Al retratar el porcentaje de xito es del 60%, ms
bajoaunqueigualdeimportante.
Cuando la terapia endodntica fracasa se debe
averiguaraqusedebeesto,sifueporunmalcontrol
de la infeccin, por un mal sellado, etc. No siempre se
podrretratar.
Los tratamientos endodnticos no solo se evalan
mirando una radiografa, pues este es un examen
complementario.
Eltratamientoseevaladesdetrespuntosdevitas:
1. Realizar una anamnesis dirigida al tratamiento
endodntico: Cundo se hizo? Por qu motivos se la
realiz?ysituvoalgunacomplicacin?Hayquesaber

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ENDODNTICO.DESOBTURACINYRETRATAMIENTOENDODNTICO.
las razones de por qu se hizo la terapia endodntica
(tipo de dolor, contacto). Y si durante o despus de la
terapia tuvo alguna complicacin, por ejemplo si le
siguidoliendo,molestaba.
2.Realizarunexamenclnico,hayqueversihayalguna
lesin, si hay cambios de coloracin y revisar si est la
restauracin coronaria, inspeccionar los tejidos
adyacentes, ver la salud periodontal del paciente, el
gradodesepsisquetienedentrodelaboca,versihay
muchosdientesqueestnconcaries,lasrestauraciones
coronarias,yunavezquetengotodoesovoyasabero
nosihaysintomatologa.
3. Una vez que tengo todo eso, voy y confirmo con la
radiografa, puede que me encuentre con un sellado
apicalquenoesdelamejorcalidad,queelrellenosea
insuficiente,quemeencuentreconunalesinqustica.
Haycasostambinquecuandosehaceuntratamiento
endodntico y lo vemos radiogrficamente, y
observamos que no est de la mejor forma obturado,
peroaunqueparezcararo,muchasveceselcontroldela
oclusin, y la resolucin de las lesiones periapicales,
llegaronaconfirmarloquepasaba.Porlotantonoesla
radiografaelnicoparmetroquesedebeocuparpara
evaluar,sinoquetienenquesertodoslosmencionados.
Sisefijanestasistemticadeevaluacinescomnpara
todos los dientes que nosotros sospechamos patologa
apical.
Terminologa
Subobturado
Es cuando hay ms de dos milmetros del domo
radiogrfico,ycuandosepuedaevidenciarlapresencia
deunproductomsalldelsellado.Muchasvecesno
se ver un conducto ms arriba, sino que se vea a la
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2011
misma distancia, pero no se ve el conducto, entonces
no est subobturado, solo que el conducto era ms
cortito. Existen estudios que dicen que existen rangos
deladistanciadelasalidadelconductoradicularyesta
fluctaentrelos0,5y3mm,esdecir,adondetermina
el conducto puede llegar incluso a estar a tres
milmetros del peripice, es ah el fundamento de
porque en la actualidad se utilizan localizadores de el
domo apical, porque no siempre vamos a estar a un
milmetro, o no siempre ser lo correcto, pero se ha
podido establecer desde hace muchos aos, que
haciendohacerunaobturacinradicularaesadistancia,
siempretenemosxito.
Entonces para decir que est subobturado
principalmente, tiene que estar a dos milmetros, y
adems observar radiogrficamente una porcin de
conducto apical que falt. (lejos de domo, y de
conducto que no fue obturado) o bien, imagnense la
tpicacurvaturadellateralhaciadistalyhaciapalatino,
muchas veces no se abarca ese conducto porque la
lima, o los movimientos no son bien hechos, entonces
noseda.
Otroscasosselograinstrumentarcon06,08peroyala
010 no entra, y en estos casos hay que dejarlo. Lo
importante es terminar de instrumentar los que
comienzancon06u08.
Sobreobturacin
Tenemoseldomoradiogrfico,siencuentranestoenel
control de obturacin inmediato lo que se debe hacer
es desobturar, porque si dejo esto ah puede generar
unareaccin.
En la medida que podamos retirar inmediatamente el
cono de gutapercha, es ms favorable, a que aun el
cementotemporalnohafraguado.

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ENDODNTICO.DESOBTURACINYRETRATAMIENTOENDODNTICO. 2011

La gran razn de un fracaso en el tratamiento de 3. Desaparicin de la fstula si esta exista antes del
endodoncia, radica en el ajuste del cono principal. Si tratamiento.
este queda holgado, y es ms fino que la 4.Permanenciadeldientefuncionalensualveolo.
instrumentacinrealizada,tenderapasarmsalldel 5. Inexistencia de destruccin de tejidos, con
peripice,conlaayudadelapresinejercidadurantela periodontonormalalaexploracinclnica.

condensacin lateral. Es por esto que la seleccin del
conoprincipalesmuyimportante,puesesteporsisolo Fracasoclnico
obturaeltercioapical.
SensibilidadalaPalpacin PresenciadeFstula SignosdeInfeccin

Relleno: MovilidadDentaria SensibilidadalaPercusin Tumefaccin intra o
extraoral
Enfermedad Periodontal FuncindelDiente SntomasSubjetivos
Se refiere a cuando se desconoce que es lo que se Localizada

utilizo para rellenar la cmara pulpar, si es que fue
cemento, conos, medicacin, etc. Y que este se Fracasoradiogrfico
encuentra deficiente en trminos de longitud y
LigamentoPeriodontalEnsanchado(>a2mm) Deficienciasenlacondensacin
compactacin. Esta ltima se evidencia en la
AumentodeltamaodeRarefaccinsea Deficienciasenlaextensin
radiopacidad que presenta la radiografa, ya que un
AusenciadeReparacinsea Sobreextensinexcesiva
relleno menos compacto se evidencia menos
AparicindeRarefaccinsea ReabsorcinRadicular
radioopaco.

Obturacin
Anlisishistolgicos:
Rellenoque esta1mmdeldomoradiogrficoyque
Serntilescuandoexistanfracasosporpersistenciade
nopresentaoquedadesniporos.
lesiones apicales. La evaluacin debe basarse
FracasoyxitodeTto.Endodntico integracin de resultados obtenidos por los mtodos
radiogrficosyclnicos.
Herramientasdeevaluacin
Anamnesis Anlisisbacteriolgicos:
Clnico
Radiogrfico Microorganismos estn implicados en la enfermedad
Histolgico pulpar y periapical, los cuales son principalmente
Bacteriolgico anaerobios.

Lasociedadeuropeadelaendodonciaestablececiertos Factoresquedeterminanelxitoyfracaso deuna

parmetrosparahablardexito. terapia son los preoperatorios, perioperatorios y los
postoperatorios.
xitoclnico:
Preoperatorios se refieren aquellos que estn
1.Ausenciadedolor. relacionados con la condicin pulpoperiodontal,
2.Ausenciadeinflamacin.

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ENDODNTICO.DESOBTURACINYRETRATAMIENTOENDODNTICO.
periapicalprevia,esdecireldiagnosticoprevio;tambin
factoresanatmicos.
Perioperatoriosserefierenatodosaquellosquetienen
relacinconlatcnicapropiamentetalesdecir,errores
enlaaperturadelacmarapulparimpidiendopreparar
los conductos de manera adecuada.; mala
instrumentacin de los conductos y errores en la
obturacin de los conductos o no utilizar el cemento
quecorresponda.
Postoperatorios se refieren al sellado coronario, hay
estudios que dicen que al dejar un diente obturado y
conunselladocoronarioconferminoeugenatoloms
probable es que a las dos semanas o al mes todo el
relleno este contaminado, y esto se debe a la alta
solubilidaddeloscementostemporales.
Los factores anatmicos del diente van a ser
determinantes en la buena instrumentacin y el
resultadoqueseobtenga.
El conocimiento del operador es muy importante en
relacinalnmeroylaformadelconducto.
El conocimiento de la anatoma radicular debe ser en
formatridimensional.
Evitar los errores en la metodologa, como la apertura
de la cmara pulpar, ya que un error en esto, no
permitirlalocalizacinexactadetodoslosconductos.
FactoresPerioperatorios
a)Erroresenlaaperturadelacmarapulpar
No se logra la localizacin de todos los
conductosradiculares.Recordarqueconfresas
no se buscan los conductos sino que con la
sondarectaounaliman810.
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2011
Perforacin del diente durante las maniobras
deapertura.
Estas son las complicaciones ms frecuentes que
inciden en el xito final del tratamiento de conductos.
Porlotanto,esimportantereconocerenlaradiografa
previalaanatomadeldiente.
Caso clnico: Perforacin del piso de la cmara pulpar
en un premolar. Esto ltimo ocurrido por falta de
irrigacin durante el acceso. Recordar que no slo se
debe irrigar en la instrumentacin sino tambin en el
acceso de la cmara pulpar, en donde no se puede
utilizarturbinaconrefrigeracin,yaqueestoesunfoco
decontaminacin.Entonces,porlafaltadeirrigacinse
genera un exceso de sangre de dentina, lo cual impide
unaadecuadavisualizacin,yportantoquesegenerela
perforacin.
Dentrodelasmaniobraspreviasdeltratamiento
endodntico,seencuentralareconstitucindelapieza;
en donde generalmente las piezas con caries extensas
van a perder su anatoma. Tambin, en pacientes
desdentadosparciales,debidoalaprdidadecontacto
interproximal,segeneraunadesorientacinalrealizar
el acceso; lo cual tambin se presencia en el caso
clnico.

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ENDODNTICO.DESOBTURACINYRETRATAMIENTOENDODNTICO.
El acceso de la imagen no presenta una
adecuada forma de conveniencia, ya que abarca una
zona que no corresponde a los conductos radiculares.
Esto queda de manifiesto en la huella dejada por la
operadoraalintroducirelextirpadorpulparenlabolsa
periodontal.
Portanto,estrascendentalconocerlaanatoma
de las piezas dentarias. Adems, observar en la
radiografa las caractersticas particulares del diente a
tratar. Siguiendo las normas correspondientes de un
accesoendodntico.
b) Errores en la localizacin y en la preparacin del
conducto
Siempre recordar las variaciones del nmero de
conductos en algunas piezas dentarias, como por
ejemplo, en el primer molar superior que posee en un
6796% de los casos un segundo conducto
mesiovestibular(inclusotres).
Porlogeneralcuandosecometeunerrordeestetipo,
segeneranperforacionesenelpisocameral,enlacara
internadelosconductosobiencuandonoserealizun
correcto acceso se puede incluso llegar a fracturar un
instrumentodentrodelconductoradicular.
c)Erroresenlaobturacindelosconductos
Sealar respecto a esto que cuando una pieza qued
sobreobturada, las tasas de xito para su tratamiento
disminuyen(al76%).
Las piezas dentarias que presentan periodontitis apical
crnicaposttratamiento:elniveldelaobturacinapical
del Retratamiento influye en el xito de la teraputica
enlasiguienteforma:
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2011
De lo anterior, en una pieza cuando adems de tener
problemas en la obturacin se tiene un diagnstico
previodeperiodontitisapicaleslastasasdexitobajan
anms.
d)Erroresenlarestauracindelapieza
Laobturacincoronaldebeserbuenaenrelacinalos
mrgenes para evitar la filtracin coronoapical, y de
esa forma evitar el fracaso del tratamiento que puede
llegar a ser causado por la invasin de bacterias de la
cavidadoralenelconducto.
PRINCIPALES CAUSAS DE FRACASOS EN
ODONTOLOGA
Fracasosperiodnticos
Figuran dentro del 32% de los fracasos. Aqu se tienen
piezasdentariasendonde:
Existeunaextensaprdidadehueso
Granmovilidaddentaria
Por motivos periodontales no pueden soportar un
tratamientoprotsicoydebenserextradas.
Fracasosprotsicosrestauradores
Estos se encuentran como los ms comunes en
odontologa, con un 59,4% y esto se debe
principalmenteaqueeltratamientorestauradornofue
correcto, no se llev el diente a una funcionalidad (se
priorizlaesttica).
Algunas de las causas de fracaso protsicorestaurador
son las fracturas coronales (incorrecta indicacin de la
restauracin),lasfracturasradiculares(porsobrecargas

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ENDODNTICO.DESOBTURACINYRETRATAMIENTOENDODNTICO. 2011

oclusales) y aquellas restauraciones que estn la restauracin, siempre informando al paciente que
provocando una patologa importante (por ejemplo, estoestaperforadoperoquehaquedadocubierto.
restauraciones con un sobrecontorno muy grosero, Cuandoseperforaylarazdeldienteescorta,estono
generandoproblemasperiodontales). va a ser bueno para la rehabilitacin posterior, ya que
no habr una relacin coronoradicular adecuada.
Fracasosendodnticos Cuando hay raz muy corta, desde el punto de vista
Son bastante menores a los anteriores, con un 8,6%. biomecnico no es favorable la raz corta, entonces si
Aqu por lo general las manifestaciones aparecen perforamosencervicalloquesedeberhaceresbajar
normalmenteenunperodomenoradosaos,incluso hacia apical el margen seo, disminuyendo aun ms la
dentrodelosprimerosseismeses. porcin radicular. Sin embargo otras veces si se puede
Unadelasprincipalescausasdelfracasoendodnticoes
sellarconunmaterial,sereconstituyeysecontrola.
la filtracin de material infectado o necrtico de una
porcinmalobturadadelconducto,porunaobturacin Cmosabercuandoestoycercadeldomoradiculara1
incompleta. Sin embargo, en la actualidad se ha
o3mm?
establecido que la principal causa de fracaso en piezas
con un buen tratamiento endodntico es el incorrecto Cuandoseveenlaradiografiaelconductoyenapicalse
selladocoronario.
pierde, no es porque se calcifico, siempre lo ltimo en
calcificarseeselforamenapical,porlotantoesosimpre
ANEXO:
esta permeable, pero cuando veo una prdida de la
PronsticodeP.D.dependiendositioperforacin imagen radiogrfica del conducto es porque este sale
hacia el lado, entonces estaremos lejos del domo
Dependiendodelsitiodelaperforacinsevaallegara
radiogrfico. Esto se repite mucho en premolares
ciertopronsticoparalapiezadentaria.Generalmente,
las perforaciones que se producen en apical (por no superiores y adems se repite en pacientes adultos
respetar la curvatura del pice) son las que tienen un mayores de 50 aos ya que estos presentan
pronstico menos malo. Sin embargo, cuando la hipercementosis por lo que tambin el conducto de
perforacin ocurre en cervical va a implicar muchas salidaestmslejos.
veces hacer una ciruga de alargamiento coronario. En
esta ltima se lleva ms hacia apical el margen seo y Existen tambin los localizadores electrnicos de pice
tambin periodontal para exponer la perforacin y quesonmuyexactosparaindicarellugardondellegael
dejarla como parte de la preparacin perifrica y conducto. Sin embargo estos son ms de uso de la
hacerla parte de restauraciones grandes como coronas
especialidad.
perifricas.
Ahora si es ms hacia apical en el tercio cervical o
medio, yo puedo hacer un sellado con material como
MTA, que es un muy buen cemento, biocompatible y
que ha tenido un comportamiento muy bueno en este
tipodeaccidentes.
En el caso de molares cuando se ha perforado el piso,
siempreycuandonohayacuadrosinfecciosos,sepodr
limpiarlazonaypodretambinsellarconMTAyhacer

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Universidad de Talca
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Odontologa
Departamento de Rehabilitacin
Bases Teraputicas Restauradoras

GUIA DE PROCEDIMIENTOS

PRECLINICO DE ENDODONCIA

2011

UNIDAD DE ENDODONCIA
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Bases Teraputicas Restauradoras

ACTIVIDAD PRACTICA N 1.

Confeccin de modelos de trabajo. (1)

Seleccione los dientes solicitados con la corona y raz completas e indemnes.

Ponga una bolita de cera en el pice radicular para simular una lesin periapical.

Confeccione con una lmina de cera rosada una caja sin tapa de 2,0 x 2,0 x 2,0 cm.

Prepare una mezcla de yeso corriente con aserrn de madera en una proporcin de 2: 1.

Vierta la mezcla de yeso y aserrn dentro de la caja de cera hasta el borde.

Ponga el diente dentro de la caja con la mezcla y sumrjalo dejando libre desde el cuello
dentario, y sostngalo hasta que frage.

Retire las cubiertas de cera; limpie y recorte adecuadamente el bloque de yeso con la
pieza dentaria en su interior, dejando solo la raz incluida, con 1.0 cm aproximadamente
de yeso alrededor del diente.

Ud. ha obtenido su modelo de trabajo, al cual debe tomarle una radiografa periapical
desde la cara vestibular del diente, ubicando la pelcula por la cara palatina o lingual de la
pieza dentaria, la cual archivar en una tarjeta individual con la identificacin del alumno,
el nmero de la pieza dentaria y el diagnstico. A esta radiografa se la denominar
radiografa previa.
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ACTIVIDAD PRACTICA N 2.

Acceso Cameral y Pulpectoma. (2, 3)

En endodoncia, a la apertura de la cavidad se le conoce como Acceso.

Para empezar el acceso cameral, debe dividirse imaginariamente la superficie de la pieza

dentaria palatina u oclusal en nueve cuadrantes iguales.

Se debe trazar imaginariamente dos lneas verticales que dividan la cara del diente en tres
tercios mesial, medio y distal.

Del mismo modo, trace dos lneas horizontales que dividan la cara del diente en tercios
incisal, medio y cervical, para el caso de los incisivos y caninos.

En el caso de los premolares y molares, los tercios resultantes se denominan mesial,

medio y distal, y tercios vestibular, medio y lingual o palatino.

Estos tercios se numeran del nmero 1 al nmero 9, desde mesial a distal y desde incisal
a cervical en los dientes anteriores, y desde mesial a distal y desde vestibular a lingual en
los dientes posteriores, correspondiendo el nmero cinco al tercio medio, y el nmero dos
al tercio medio-incisal en los incisivos y caninos, y al tercio medio-mesial de premolares
y molares.

El acceso se efecta siempre por palatino en los incisivos y caninos, en el cuadrante

nmero 5, por oclusal en los premolares, tambin en el cuadrante 5 y en los molares, en
el cuadrante nmero 5 y parte del nmero 2, excepto en los incisivos inferiores, los
cuales se pueden trepanar por incisal cuando la cmara pulpar est retrada o cuando se
sospeche de la presencia de dos conductos.
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Para tal efecto, monte una piedra de diamante de tamao apropiado para la pieza dentaria
en el contrngulo, y aplquela contra la cara correspondiente del diente con una direccin
de 45 en relacin a la cara palatina en los incisivos y caninos, y de 90 en relacin a la
cara oclusal en premolares y molares, hasta llegar a la dentina en direccin a la cmara
pulpar.

Cambie la piedra diamantada por una fresa de carbide redonda tambin de tamao
proporcional al diente para eliminar la dentina, el techo cameral y los cuernos pulpares,
una vez alcanzado un cuerno pulpar, NO se debe ocupar el aire de la jeringa triple, si
hace necesario mejorar la visibilidad con suero o el irrigante que corresponda segn cada
caso particular. Es recomendable verificar constantemente la direccin y profundidad que
alcanza la trepanacin, mediante una confrontacin de la longitud lograda por la fresa, la
cual se marca mediante un tope se silicona, con la radiografa de la pieza dentaria. (4, 6)

Proceda enseguida a eliminar el tejido pulpar, accin que se conoce como pulpectoma (5)

Con una cuchareta de caries de tamao apropiado, elimine la pulpa cameral, cortndola lo
ms cervicalmente posible cuando la cmara pulpar tenga un tamao apropiado .Cuando
esto no ocurra, y la cmara pulpar est retrada, realice la extirpacin pulpar, tanto de la
cmara como del canal radicular, con un instrumento extirpador Irrigue profusamente con
suero fisiolgico, para evitar la acumulacin de sangre en el interior de los tbulos
dentinarios, pues la posterior degradacin y destruccin de los glbulos rojos provocarn
la tincin de la dentina coronaria. (3, 6)

Para eliminar la pulpa radicular, se debe utilizar los extirpadores pulpares, los cuales
deben seleccionarse de acuerdo al calibre que exhibe el conducto radicular en la
radiografa previa, siendo el elegido aquel que sea lo ms concordante posible en
dimetro al del conducto, sin que quede apretado dentro de l (1, 2, 3).

Se mide la longitud del diente en la radiografa previa, a esta medida se le resta 1 mm con
el objetivo de no daar el ligamento periodontal, luego esta medicin se traspasa al
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instrumento mediante un tope de silicona, para enseguida introducir el extirpador pulpar

dentro del conducto radicular hasta que el tope indicador coincida con el borde incisal o
con la cara oclusal, segn corresponda.

Gire el instrumento con los dedos ndice y pulgar en sentido de los punteros del reloj,
hasta que note que se ejerce una ligera resistencia, y retire el extirpador pulpar hacia
incisal u oclusal, el cual llevar en sus filos el tejido pulpar cortado y desgarrado. (2, 3, 5,
7).

Cuando se constata en la radiografa que el canal radicular es estrecho, se sugiere

realizar esta maniobra con una lima k, la cual otorga ms seguridad al corte, pues sus filos
son ms regulares que los de un extirpador, y se corre menor riesgo de fractura del
instrumento dentro del canal radicular.

En caso de dientes con el canal radicular excesivamente estrecho, tambin es

recomendable realizar primero un movimiento de cateterismo o de exploracin con un
ensanchador, con el objetivo de permeabilizar el canal radicular en toda su longitud y
detectar zonas irregulares de las paredes radiculares que puedan trabar un instrumento
cortante, para posteriormente realizar la extirpacin pulpar.

Enseguida irrigue abundantemente dentro del conducto con una jeringa hipodrmica
cargada con suero fisiolgico para eliminar restos pulpares y hemorrgicos, hasta dejar el
interior del conducto limpio.

Repita esta accin hasta que haya eliminado completamente los restos pulpares desde el
interior del conducto o canal radicular.

Seque el interior del canal radicular con un cono de papel estril, del mismo calibre que el
ltimo instrumento utilizado.
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Para permitir una ptima visualizacin, acceso y una posterior instrumentacin y

obturacin del canal radicular, se debe realizar una adecuada forma de
conveniencia de la cavidad, que consiste en dar una forma adecuada al acceso hacia el
canal radicular, eliminando todas las reas del margen cavosuperficial que impiden el
ingreso recto de los instrumentos al interior del canal radicular, maniobra denominada
desgastes compensatorios. (8)

Adems, debe eliminar las zonas retentivas presentes en la cmara pulpar y en la entrada a
los canales radiculares, mediante el uso de una fresa troncocnica (3, 6), Endo Z o fresas
Gates Glidden, para permitir la visualizacin e instrumentacin completa del canal
radicular.(9)
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ACTIVIDAD PRACTICA N 3.

Conductometra. (10)

Se denomina conductometra, a los procedimientos tendientes a determinar la longitud

real del diente, con el objetivo de poder determinar la longitud de trabajo. (7, 11, 12, 13,
14).

Para este efecto, mida en la radiografa previa, con una huincha milimtrica la longitud
aparente del diente, (LAD). (7).

Traspase esta medida a un ensanchador, mediante un tope de silicona, restndole 1 mm

para no lesionar el periodonto apical. Esta medida se denomina longitud conocida del
instrumento, (LCI).

Lleve el instrumento indicador dentro del conducto, hasta que el tope coincida con el
borde incisal o cara oclusal, segn el caso, esta referencia es muy importante y debe ser
constante durante la instrumentacin, ya que su alteracin conlleva errores de
procedimiento como subinstrumentacion o sobreinstrumentacion. En caso que el canal
radicular presente una curvatura, se hace necesario precurvar el instrumento endodntico
antes de llevarlo al interior del conducto, para que respete la forma de este canal y evitar
una perforacin radicular o un transporte o deformacin del canal. Esta accin de
precurvar el instrumento, ensanchador o lima, se debe mantener durante la etapa de
instrumentacin quimiomecnica.

Tome una radiografa periapical del diente con el instrumento dentro del conducto y con
el tope en posicin.(4)

Una vez obtenida la radiografa, verifique en ella que el tope no se ha desplazado, adems
observe si la punta del instrumento llega al lmite cemento-dentinario dentro del
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conducto. Si esto es efectivo, significa que la longitud calculada en la radiografa previa

corresponde a la longitud real del diente.

Si la punta del indicador queda corta o pasa ms all del foramen apical, pero la medicin
de este coincide con la longitud conocida del instrumento, debe ajustar la longitud del
instrumento en base a esta radiografa.

En caso que el indicador no se encuentre a 1mm del pice radiogrfico y su medicin no

coincida con la longitud conocida del instrumento, tendr la longitud aparente del
instrumento (LAI) y para conocer la longitud real del diente debemos realizar una
ecuacin matemtica con los datos obtenidos en la segunda radiografa.

Longitud aparente del diente (LAD), en la segunda radiografa.

Longitud conocida del instrumento (LCI), que se marca con un tope.
Longitud aparente del instrumento (LAI), en la segunda radiografa.

Entonces para conocer la longitud real del diente: LRD = LCI x LAD
LAI

Obtenido el resultado (LRD), debe restar 1 mm para obtener la longitud de trabajo, la que
debe coincidir con la longitud del diente desde el borde oclusal o incisal hasta el lmite -
cemento dentinario del conducto radicular. (11, 15)

Esta longitud de trabajo la debe traspasar a los instrumentos endodnticos para continuar
con la instrumentacin de los conductos radiculares.
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ACTIVIDAD PRACTICA N 4

Preparacin Qumico - Mecnica. (10)

Los instrumentos se usan en forma sucesiva, sin obviar ningn calibre, para no formar
escalones, o deformar el foramen apical. Para lograr estos objetivos se sugiere realizar en
una primera etapa la Tcnica estandarizada de instrumentacin, tambin llamada
convencional o seriada (11). Existen tambin otras tcnicas de instrumentacin indicadas
para solucionar diferentes situaciones clnicas (7, 16, 17, 18, 19), las cuales se trataran
posteriormente.

En los conductos rectos, la instrumentacin se comienza con el uso de ensanchadores, de

calibre N 15, porque al ser usados con un movimiento circular sobre su eje longitudinal,
dndoles un giro de 1/4 de vuelta en sentido horario y luego volvindolos a su posicin
original, cortan dentina sin deformar ni modificar el contorno del conducto radicular en el
tercio apical. Una vez cortada dentina suficiente, se debe ocupar limas N 15 mediante un
movimiento de impulsin y traccin, para eliminar las irregularidades presentes en la
pared del canal radicular, y dejarlas lo ms lisas posible.

En dientes que presentan canales radiculares curvos o estrechos, se recomienda el uso de

limas K , porque las curvaturas radiculares impiden que el ensanchador gire libremente
dentro del conducto, pues al realizar una presin con movimiento de rotacin sobre el
mango de este, el vstago tender a flectarse sobre su eje longitudinal y no cortar
dentina. En dientes con conductos infectados rectos se prefiere usar limas Hedstrem, las
que por su excelente eficacia de corte eliminan mayor cantidad de dentina. (5, 10, 14, 20).

Durante la accin de corte ejercida por los instrumentos manuales y una vez usado cada
instrumento, se debe irrigar profusamente dentro del conducto con jeringas hipodrmicas
cargadas con hipoclorito de sodio al 5% (minimo 1ml entre cada cambio de instrumento),
con una jeringa Monoject de endodoncia, o en su defecto una aguja delgada (25 o 27-
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gauge) para alcanzar la zona mas apical del canal radicular, pues la irrigacin no alcanza
mas que 2 o 3 mm mas all de la punta de la aguja (21) para cumplir con los objetivos de
lubricar, desinfectar y arrastrar limallas dentinarias desde dentro de los conductos. (5, 7,
11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28).

Una vez confirmado que los instrumentos calibre N 15 ya no cortan dentina y quedan
sueltos u holgados dentro del canal radicular, se debe proseguir con los instrumentos del
calibre superior, vale decir del N 20. Prosiga de la misma manera con los dems
instrumentos hasta aquel que mida dos calibres ms que el primero que sac limalla dura
y limpia (11).

Seque el conducto con un cono de papel estril del mismo calibre que el ltimo
instrumento ocupado, o en su defecto con una hebra de algodn estril envuelta en un
ensanchador de menor dimetro, siempre con el tope puesto en la longitud de trabajo.

En los casos en que el tratamiento de conductos fue indicado por un diagnstico de

necrosis pulpar sptica, o si se trata de un retratamiento indicado por persistencia de un
foco infeccioso, se debe irrigar profusamente con clorhexidina 2% el interior del conducto
radicular, adems de instrumentar nuevamente con la ltima lima que se ocup durante la
preparacin del canal radicular, para poder eliminar todo el contenido bacteriano, en
especial aquellos microorganismos fastidiosos resistentes al hipoclorito de sodio.(29, 30,
31, 32).

El uso de clorhexidina debe indicarse solo al final de la instrumentacin, pues el uso

durante esta etapa no cumple con los objetivos de eliminar o disolver materia orgnica,
adems que su actividad decrece en presencia de materia orgnica (27, 31).

Tcnica Hibrida.

Se recomienda el uso de una tcnica hbrida para la instrumentacin de los canales

radiculares, la cual combina procedimientos de la tcnica convencional antes descrita, con
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acciones de las tcnicas Crown Down o Corono Apical y Step Back o de retroceso,
constituyendo en esencia una tcnica de instrumentacin Corono Apical.

Esta tcnica consta de tres etapas:

a) Acceso coronal.
b) Acceso radicular
c) Instrumentacin apical.

a) El acceso cameral se describi en la Actividad Prctica N 2.

b) Acceso Radicular: Una vez realizado el acceso coronal, debe ubicar la entrada de
los canales radiculares e inspeccionarlos con una sonda recta, para verificar que
corresponde al inicio del canal radicular.

Enseguida, debe explorar el canal radicular con un instrumento endodntico fino N 10 o

N 15 para verificar el nmero, la direccin y el calibre de los canales radiculares y para
poner en evidencia la posibilidad de acceso al tercio apical.

Este procedimiento se le conoce con el nombre de cateterismo, y constituye el primer

contacto del operador con el interior del canal radicular, pues hasta el momento la
informacin disponible es imprecisa, subjetiva y procedente de las imgenes
proporcionadas por la radiografa.

Los datos obtenidos con esta maniobra, sumados a las informaciones anteriores permiten
imaginar, con alguna aproximacin la forma tridimensional del canal radicular.

Para esta accin debe introducir de preferencia una lima N 10 al interior del canal,
realizando movimientos giratorios lentos y cortos en sentido horario y antihorario, jams
forzndolo, hasta una longitud 2 mm menor que la Longitud aparente del diente que se
determina en la radiografa previa.
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Al existir un obstculo que impida el avance del instrumento dentro del canal, debe
retirarlo y realizar un anlisis minucioso de la radiografa inicial.

Inicie la instrumentacin de la porcin cervical del canal radicular con una lima K calibre
35, girndola de modo pasivo, sin presin hacia apical, hasta encontrar resistencia.
Acompae esta maniobra con irrigacin profusa con hipoclorito de sodio.

Una vez que la lima se encuentra holgada dentro del canal, cmbiela por una lima K de
calibre 30, girndola en sentido horario, sin presin hacia apical, hasta encontrar
resistencia.

Cuando esta lima, a su vez, se encuentre holgada dentro del canal, realice el desgaste del
hombro dentinario palatino en dientes anteriores o mesial en molares, con fresas Gates
Glidden N 2 y 3 hasta la unin de los tercios cervical y medio de la raz dentaria.

Logrado el acceso al tercio medio retome el procedimiento con limas K de calibres

inferiores al 30, de manera sucesiva y decreciente, hasta alcanzar las inmediaciones de
la constriccin apical, para lo cual fijar un tope en el instrumento endodntico a 2 mm
menos que la longitud de trabajo provisoria del diente.

Enseguida tome una radiografa con el instrumento puesto en esta posicin la cual
constituye la conductometra, para determinar la longitud de trabajo.

Una vez obtenida la longitud de trabajo, comience la etapa de preparacin de la porcin

apical del canal radicular, la cual se realiza de acuerdo a la forma del conducto: si se
presenta recto y amplio, debe hacer la instrumentacin mediante la tcnica convencional,
ya descrita, si se presenta curvo o estrecho debe instrumentar mediante la tcnica Step-
Back o de retroceso (44).

Comience la instrumentacin con una lima K flexofile, de calibre 10 o 15, precurvada de

acuerdo a la curvatura que presenta el canal, con un tope ajustado a la longitud de
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trabajo, hasta que se encuentre holgada dentro del conducto. A este instrumento se le
denomina instrumento apical inicial. No olvide que la irrigacin acompaa en todo
momento a este procedimiento.

Contine con la instrumentacin con limas de calibre superior, trabajando siempre a la

longitud de trabajo, hasta tres calibres mas que el instrumento apical inicial, o hasta que
la curvatura del canal lo permita. A este instrumento se le denomina instrumento
memoria.

Una vez que confeccion el tope apical con el instrumento memoria, prosiga con la
preparacin del canal con una lima de un calibre mayor, pero con una longitud 1 mm
menor que la longitud de trabajo, siempre bajo irrigacin profusa.

Cuando este instrumento quede holgado dentro del canal, repase la preparacin con el
instrumento memoria, para asegurar la permeabilidad del canal y cmbielo por otro un
calibre mayor trabajando con una longitud 2 mm menos que la longitud de trabajo.
Cuando esta lima se encuentre holgada dentro del conducto, repase nuevamente con el
instrumento memoria para permeabilizar el canal e impedir que se consolide la limalla en
el tercio apical.

Repita este procedimiento hasta cuatro dimetros mas que el instrumento memoria, para
lograr eliminar la dentina contaminada o infectada, darle al canal una conicidad propiada,
todo esto sin deformar el canal a nivel de la constriccin apical.
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ACTIVIDAD PRACTICA N 5.

Medicacin entre sesiones.

Es necesario ocupar una medicacin dentro del canal radicular entre las sesiones que
conforman un tratamiento de conductos, en especial luego de realizada la instrumentacin
quimio-mecnica. (9, 42, 43).

El objetivo que cumple esta medicacin es ayudar a eliminar los micro organismos que
permanecen dentro del canal radicular una vez finalizada la etapa de instrumentacin y
desinfeccin, los cuales son resistentes a los agentes antibacterianos. Adems debe ser
capaz de eliminar las bacterias residuales que se multiplican dentro del canal radicular ya
instrumentado, lo cual ocurre hasta varios das despus de trabajado el conducto radicular
(25).

En casos de existir un canal que se presente hemorrgico o con exudado inflamatorio en

su interior se debe usar hidrxido de calcio, que es un polvo blanco y fino con un
porcentaje de pureza de 96% y de pH 12, que posee variadas propiedades, entre las cuales
presenta una accin antimicrobiana (45), pues neutraliza e inactiva el lipopolisacrido
bacteriano (46,47); accin inductora de reparacin de tejidos mediante la neutralizacin
del cido lctico producido por los osteoclastos (9) y la activacin de fosfatasas alcalinas
que juegan un rol importante en la formacin de tejido duro (9) , as como tambin por
que tiene capacidad hemosttica y elimina los exudados inflamatorios.

La manera de llevar el hidrxido de calcio al interior del canal radicular es haciendo una
pasta con un vehculo acuoso como el propilenglicol, introducindolo dentro del conducto
mediante pequeos incrementos con la ayuda de un atacador de gutapercha, el cual debe
llevar un tope a una longitud 3 mm menor que la longitud de trabajo, para evitar extrusin
del material hacia los tejidos periapicales, hasta rellenar completamente el canal radicular
ya instrumentado y desinfectado (9) .
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ACTIVIDAD PRACTICA N 6.

Obturacin radicular (48, 49)

Previo a este paso clnico, debe eliminar el hidrxido de calcio desde el interior del canal
radicular, mediante el uso de hipoclorito de sodio e instrumental endodntico manual
usado a la longitud de trabajo, para finalmente secar el conducto con puntas de papel
estriles de un calibre similar al ltimo instrumento utilizado.

Para realizar la obturacin radicular utilice la tcnica de condensacin lateral (48, 49,
50).

Para esto seleccione una punta de guttapercha, del calibre correspondiente al ltimo
instrumento que utiliz en la preparacin qumico - mecnica, con una pinza haga una
muesca en el cono de gutapercha, la cual debe coincidir con la longitud de trabajo y
llvelo dentro del conducto radicular hasta que esta marca se corresponda con el borde
incisal o con la cara palatina del diente. (48, 49, 51, 52, 53)

Luego retire con una pinza el cono desde el conducto y mida la longitud de ste desde la
punta hasta la muesca que le hizo con la pinza, con una huincha milimtrica.

Si la longitud del cono se corresponde con la longitud de trabajo de la instrumentacin

quimio - mecnica, est en condiciones de cementar la punta principal dentro del
conducto. (54, 55, 56)

Si la longitud del cono es insuficiente, debe repasar el conducto con el ltimo

ensanchador que utiliz y repetir la prueba del cono.
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Si an la longitud del cono es insuficiente, debe probar con uno de menor dimetro hasta
encontrar aquel que logre llegar a la longitud requerida sin que quede desadaptado en el
tercio apical del conducto.

Si el cono elegido tiene una longitud mayor que la longitud de trabajo, implica que est
ubicado transapicalmente, por lo tanto provocar lesin del periodonto apical (54, 55,
56), debe entonces cortar la punta del cono en 1mm, y verificar nuevamente la longitud, y
repetir esta operacin hasta que obtenga la longitud exacta. Esto le permitir aprovechar
la conicidad del cono de guttapercha para que este oblitere por s solo el tercio apical del
conducto.

Si persiste alguna duda respecto a la longitud alcanzada con el cono de gutapercha, tome
una radiografa con este cono puesto en posicin dentro del canal radicular para verificar
esta medida, accin que se denomina conometra.

Una vez seleccionada la punta principal, prepare el cemento para conductos con el cual
cementar los conos, en este caso utilizar el Cemento de Grossman, el cual est
compuesto por polvo y lquido, y es de base de xido de zinc eugenol (48, 52, 53, 57)

Deposite una porcin pequea de polvo sobre una loseta y sobre l una gota de eugenol,
mezcle en forma vigorosa ambos componentes con una esptula para cemento de extremo
angosto, hasta obtener una pasta de consistencia cremosa y sin grumos, que se levante de
la superficie de la loseta al retirar la esptula, unos 2,5 cm aproximadamente, sin que se
corte (49).

Asimismo, es recomendable tambin el uso de un cemento con una presentacin pasta

pasta (Tubli Seal, Kerr) pues se facilita la dosificacin y la preparacin. Del mismo modo,
se recomienda un cemento sellador en base a resina (AH plus), pues cumple con gran
parte de las propiedades deseables para un cemento sellador endodntico, en especial por
su presentacin pasta-pasta.(51,52,53).
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En estos casos, el cemento se prepara sobre un block de mezcla usando una esptula para
cemento y una gota de cemento base y otra de cemento activador, hasta obtener una
mezcla homognea.

Enseguida, recoja la pasta con el extremo de la esptula para cemento y unte el cono de
gutapercha seleccionado hacindolo rodar por el cemento, de forma tal que todo su
derredor quede embebido, pero sin excesos, para evitar que estos sean impulsados
transapicalmente durante la cementacin. (49)

Introduzca el cono dentro del conducto hasta que la muesca coincida con el borde incisal
o cara palatina segn corresponda. Tome un espaciador para conductos manual o
digital - de un calibre menor al cono principal e introdzcalo dentro del conducto entre el
cono de guttapercha y la pared palatina o lingual de la pieza dentaria, y ejerza una fuerza
constante y sostenida por 30 segundos, aplastando el cono contra la pared vestibular que
es la ms irregular. (49, 52)

Retire el espaciador hacia oclusal o incisal, haciendo primero movimientos laterales con
el espaciador para soltarlo y no arrastrar el cono con el movimiento. (49)

En el espacio u oquedad que dej el espaciador, aloje una punta accesoria del mismo
calibre del espaciador o de un calibre menor, la cual debe untarse con cemento para
conductos tan solo en su extremo, para evitar el exceso que fluir hacia la cavidad y que
dificultar las acciones posteriores. (49, 52)

Repita esta accin hasta que el conducto quede completamente obturado, ocupando como
mximo tres conos accesorios, logrando con esto una obturacin radicular completa y
compacta.

Si se ocupan ms de tres conos accesorios, se debe realizar todo el procedimiento de

nuevo, pues la tcnica no sera correcta, y debe seleccionar o confeccionar otra punta
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principal, por lo tanto es aconsejable probar los conos accesorios junto con la seleccin
del cono principal.

Si evala la posibilidad de necesitar ms de tres conos accesorios debe confeccionar una

punta maestra. Para esto, se introduce el cono principal, seleccionado de acuerdo al ltimo
instrumento ocupado en la preparacin qumico - mecnica, al interior del conducto, a la
longitud de trabajo, y luego las puntas accesorias necesarias para rellenar completamente
el conducto.

Este conjunto de conos se retira del interior del conducto, se plastifican a la llama del
mechero evitando que se quemen o derritan.

Luego, estos conos se depositan entre dos vidrios triples de 5 x 5 cm, sobre los cuales se
ejerce una presin controlada que permite fusionar este conjunto de conos. Es necesario
repetir la plastificacin de los conos y la presin sobre ellos entre los vidrios hasta que
quede formado un cono liso, uniforme, de un calibre y forma adecuados para el conducto
en particular. (3)

Una vez confeccionado este cono maestro, se cementa al interior del conducto, y se
procede a realizar la condensacin lateral.

Cuando se realiza la preparacin qumico mecnica ocupando en la instrumentacin

apical la tcnica de retroceso, se debe hacer una modificacin en la tcnica de obturacin
descrita, pues el cono de gutapercha principal debe corresponder en calibre al instrumento
memoria, para que obture por s solo el tercio apical del canal radicular. El resto del
conducto se obtura de la manera descrita para la tcnica de condensacin lateral.
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ACTIVIDAD PRACTICA N7.

Corte de la obturacin y limpieza de la cavidad.

Una vez realizada la obturacin radicular, caliente un condensador de tamao apropiado

en la llama del mechero, llvelo dentro de la cavidad y corte con l los conos de
guttapercha lo ms cervicalmente posible, para que no se trasluzcan al ser visto el diente
desde vestibular. (49, 50).

Con el mismo instrumento, ahora fro, condense el bloque obturador en sentido

longitudinal, aplicando una fuerza intermitente hacia apical. (50)

Limpie la cavidad con un agente disolvente como eucaliptol o alcohol - ter, para evitar la
presencia de cualquier sustancia que tia la dentina.

Selle la cavidad con un cemento de xido de zinc eugenol (48, 49)

ACTIVIDAD PRACTICA N8.

Radiografa de control. (4, 49)

Tome una radiografa de control de la obturacin radicular, la que archivar junto a las
dos anteriores, a la cual denominar radiografa de control de obturacion.

El examen de esta tercera radiografa o de control, le permitir analizar la calidad de la

obturacin, la cual debe obliterar totalmente el conducto desde el lmite cervical hasta el
lmite cemento - dentinario, en sentido axial y en sentido mesio - distal, sin presentar
poros ni grietas en su interior.
En caso de presentar fallas, la obturacin radicular debe repetirse hasta que cumpla con
todos los requisitos que se le exige a un buen relleno radicular.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1.- Lasala A. Endodoncia. Cap. 1, pag.20. 4 Ed. Ediciones Cientficas y Tcnicas. Caracas,
Venezuela, 1992.

2.- Ingle, Barkland. Endodontics. Ch 10: p.405-570. BC Decker Inc. Hamilton, London 2002.

3.- Soares, Goldberg. Endodoncia. Tcnica y Fundamentos. Cap. 5. p35-63. Ed. Med.
Panamericana. 2002.

4.- Basrani E. Radiologa en Endodoncia. Cap. 15, pag. 193 211.

5.- Walton R.E. Endodoncia, principios y prctica. Cap 13, pag. 222-238.2 Ed. McGraw-Hill
Interamericana, Mxico, 1997.

6.- Carrotte p. Endodontics: Part 6. Rubber dam and access cavities. British Dental J. 2004;
197(9): 527-534.

7.- Basrani E. Endodoncia Integrada. Cap. 15, pg. 155-159. 1 Ed. Actualidades Mdico
Odontolgicas Latinoamericanas, C.A. Caracas, Venezuela, 1999.

8.- Leonardo, Mario Roberto. Endodoncia. Tratamiento de Conductos Radiculares. Principios

Tcnicos y Biolgicos. Vol. 1, Ed. 2005, p 399. Ed. Artes Mdicas Latinoamrica. Brasil

9.- Leonardo, Mario Roberto. Endodoncia. Tratamiento de Conductos Radiculares. Principios

Tcnicos y Biolgicos. Vol. 1, Ed. 2005, p 644. Ed. Artes Mdicas Latinoamrica. Brasil

10.- Lasala A. Endodoncia, Cap.18, pag. 312-341. 4 Ed. Ediciones Cientficas y Tcnicas.
Caracas, Venezuela, 1992.

11.- Carrotte p. Endodontics: Part 7. Preparing the root canal. British Dental J. 2004; 197(10):
603-613.

12.- Ingle JI. Endodontics. Instruments and instrumentation. Dent Clin North Am 1957;1: 805-
822.

13.- Bregman RC. A mathematical method of determining the legth of a tooth for root canal
treatment and filling. J Canad Dent Ass. 1950; 16: 305-306

14.- Walton R.E. Endodoncia, principios y prctica. Cap 12, pag. 209 - 211.2 Ed. McGraw-Hill
Interamericana, Mxico, 1997.
 Universidad de Talca
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Escuela de Odontologa
Departamento de Rehabilitacin
Bases Teraputicas Restauradoras

15.- Lonley PJ. Cleaning efficacy of two apical preparation regimens following shaping with
hand files of greater taper. Int Endod J 2000; 33: 262-265.

16.- Mullaney TP. Instrumentation of finely curved canals. Dent Clin North Am 1979; 23: 575-
592.

17.- Goenig AC. Michelich RJ, Schult HH. Instrumentation of roots canals in molar using the
stepdown technique. J Endod 1982; 8:550-554.

18.- Abou-Rass M, Frank A, Glick D. The anticurvature filling method to prepare the curved root
canal. I Am Dent Assoc 1980; 101: 792- 794.

19.- Roanne JB, Sabala CI, Duncanson MG. The balanced force concept for instrumentation of
curved Canals. J Endod 1985; 11: 203-211.

20.- Pataky L, Ivanyi I, Grigar A, Fazekas A. Antimicrobial efficacy of various root canal
preparation techniques: an in vitro comparative study. J Endod 2002; 28: 603-605.

21.- Carrotte P. Endodontics: Part 5. Basic instruments and materials for root canal treatment.
British Dental J 2004; 197(8): 455- 464.

22.-. Barrette WC JR., Hannum DM, Wheeler WD, Hurst JK. General mechanism for the
bacterial toxicity of hypochlorous acid: abolition of ATP production. Biochemistry 1989; 28:
9172- 9178.

23.- McKenna SM, Davies KJA. The inhibition of bacterial growth by hypochlorous acid.
Biohcem J 1988; 254: 685-692.

24.- Gulabivala K, Patel B, Evans G, Ng YL. Effects of mechanical and chemical procedures on
root canal surfaces. Endod Topics 2005; 10: 103-122.

25.- Senia ES, Marshall FJ, Rosen S. The solvent action of sodium hypochlorite on pulp tissue of
extracted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 31: 6-103.

26.- Moorer WR, Wesselink PR. Factors promoting the tissue dissolving capability of sodium
hypochlorite. Int J Endod 1982; 15: 187-196.

27.- Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil JM. Erradication of endodontic infection by

instrumentation and irrigation solutions. Endod Topics 2005; 10: 77-102.

28.- Pashley EL, Birdsong NL, Bowman K, Pashley DH. Cytotoxic effects of NaOCl on vital
tissue. J Endod 1985; 11: 525-528.

29.- Mc Donnell G, Russell D. Antiseptics and disinfectants: activity, action and resistance. Clin
Microbiol Rev 1999; 12: 147-179.
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Departamento de Rehabilitacin
Bases Teraputicas Restauradoras

30.- Russell AD, Day MJ. Antibacterial activity of chlorhexidine. J Hosp Infect 1993; 25: 229-
238.

31.- Portenier I, Haapasalo H, rstavik D, Yamauchi M, HaapasaloM. Inactivation of the

antibacterial activity of iodine potassium iodine and chlorhexidine digluconate against
Enterococcus faecalis by dentin, dentin matrix, type I collagen, and heat- killed microbial
whole cells. J Endod 2002; 28: 634 637).

32.- Portenier I, Haapasalo H, Rye A, Waltimo T, rstavik D, Haapasalo M. Inactivation of root

canal medicaments by dentine, hydroylapatite and bovine serum albumin. Int Endod J 2004; 34:
184-188.

33.- Moreno S. Presencia bacteriana en la capa parietal endodntica de piezas dentarias con
necrosis pulpar. 2004. Memoria para optar al ttulo de Cirujano Dentista. Universidad de Talca.

34.- Fuentes A. Respuesta tisular en ratn ante la implantacin subcutnea de la capa parietal
endodntica estril y contaminada. 2005. Memoria para optar al ttulo de Cirujano Dentista.
Universidad de Talca.

35.- Sleiman P, Khaled F. Sequence of irrigation in endodontics. Oral Health 2005; 95(5): 62-65.

36.- Gutman JL. Adaptation of injected thermoplasticised gutta percha in the absence of the
entinal smear layer. Int Endod J 1993; 26: 87-92.

37.- Czonstwosky M, Wilson EG, Holstein FA. The smear layer in endodontics. Dent Clin North
Am 1990: 34: 13- 25.

38.- OConnell MS, Morgan LA, Becker WJ, Baumgartner JC. A comparative study of smear
layer removal using different salts of EDTA. J Endod 2000; 26: 739-744.

39.- Ortega Bravo, Carolina Estudio cuantitativo de la filtracin apical de una obturacin
radicular realizada con cemento de Grossman con y sin pretratamiento dentinario. 2003. Memoria
para optar al ttulo de Cirujano Dentista. Universidad de Talca.

40.- Ortega Uribe, Claudia A. Cuantificacin de la microfiltracin apical en conductos obturados

con apexit, como cemento sellador, previo tratamiento dentinario con cido etilen diamino tetra
actico. 2003. Memoria para optar al ttulo de Cirujano Dentista. Universidad de Talca.

41.- Lpez Faras, Bernarda Andrea. Comparacin de la microfiltracin apical radicular del
cemento topseal con y sin tratamiento dentinario preobturacin con EDTA, in Vitro. 2003.
Memoria para optar al ttulo de Cirujano Dentista. Universidad de Talca.

42.- Hayashi M, Takahashi Y, Hirai M, Iwami Y, Imazato S, Ebisu S. Effect of endodontic

irrigation on bonding of resin cement to radicular dentin. Eur J Oral Sci 2005; 113: 70-76.
 Universidad de Talca
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Odontologa
Departamento de Rehabilitacin
Bases Teraputicas Restauradoras

43.- Reddington LP, Knowles JC, Nazhat SN, Young A, Gulabivala K. An in vitro evaluation of
the visco-elastic behaviour and composition of dentine matrix soaked in EDTA and NaOCl
independently and in combination. Int Endod J 2003; 36: 939.

44.- Leonardo, Mario Roberto. Endodoncia. Tratamiento de Conductos Radiculares. Principios

Tcnicos y Biolgicos. Vol. 1, Ed. 2005, p 557. Ed. Artes Mdicas Latinoamrica. Brasil

45.- Sjgren N, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Influence of infection at the time of root
filling on the outcome or endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. Int Endod J
1997; 30: 297-306.

46.- Peters LB, Wesselink FC. Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two
visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms. Int Endod J 2002; 35:
660-667

47.- Lasala A. Endodoncia. Cap. 20, pag. 413-432. 4 Ed. Ediciones Cientficas y Tcnicas.
Caracas, Venezuela, 1992.

48.- Walton R.E. Endodoncia, principios y prctica. Cap. 14, pag. 252, 258, 261, 264-274. 2 Ed.
Mc-Graw-Hill Interamericana, Mxico, 1997.

49.- Carrotte P. Endodontics: Part 8. Filling the root canal system. British Dental J 2004; 197
(11): 667 -672.

50.- rstavik D. Materials used for root canal obturation. Technical, biological and clinical
testing. Endod Topics 2005; 12: 25-38.

51.- Dahl JE. Toxicity of endodontic filling materials. Endod Topics 2005; 12: 39-43.

52.- rstavik D. Endodontic materials. Adv Dent Res 1988; 2(1): 12-24.

53.- Wu MK, Wesselink PR, Walton RE. Apical terminus location of root canal treatment
procedures. Oral Surg Oral Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 93-103.

54.- Sjgren V, Hglunal B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long- term results of
endodontic treatment. J Endod 1990; 16: 498-504.

55.- rstavik D, Hrsted-Bindslov P. A comparison of endodontic treatment results at two dental

schools. Int Endod J 1993; 26: 348-354.

56.- Biven GM, Bapna MS, Hever MA. Effect of eugenol an eugenol-containing root canal
sealers on the microhardess of human dentine. J Dent Res 1972; 51: 1602-1609.
UNIVERSIDAD DE TALCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE REHABILITACION
BASES TERAPEUTICAS RESTAURADORAS

CURSO PRECLINICO
ENDODONCIA
2011

GUIA DE IMGENES.
Trepanacin de Incisivo superior.
Trepanacin de Incisivo Inferior.

Trepanacin de Caninos.
Trepanacin de Premolares Superiores.

En la
prctica no
se debe
dejar esa
separacin
Trepanacin de Premolares Inferiores.
Trepanacin de Molares Superiores.
Trepanacin de Molares Inferiores.