Diabetes Gestacional

Intolerancia a la glucosa que se inicia o identifica por

primera vez en el embarazo

Fisiopatologa
A causa de las hormonas placentarias propias del embarazo, como el lactgeno
placentario, cortisol y prolactina, se produce resistencia a la insulina, y la mujer debe
compensar aumentando la produccin de insulina, sin embargo, existe una falla
metablica post receptor de insulina en estas mujeres, lo que impide responder a la
insulina perifrica aumentada, desarrollndose un dficit de insulina, siendo
manifestado clnicamente como la diabetes gestacional.

Complicaciones maternas
Bajo consumo de energa y aumento de los depsitos de grasa corporal
Aumenta el riesgo de obesidad en los aos posteriores
Aumenta el riesgo de diabetes mellitus tipo II en los aos siguientes
Nefropata y retinopata diabtica

Complicaciones fetales
Macrosomia fetal o feto sobre percentil 90, por hipoglicemia e
hiperinsulinemia fetal.
Trauma obsttrico: por ser de mayor tamao tiene ms riesgo de producir
una retencin de hombros.
Complicaciones metablicas neonatales: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,
hipocalcemia e hipomagnesemia.
Programacin fetal (hiptesis de Barker): aumenta riesgo de enfermedades
cardiovasculares del adulto, aumenta riesgo de obesidad en la niez,
aumenta el riesgo de diabetes mellitus tipo II en el adulto.
Factores de riesgo
Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior
Antecedente de diabetes mellitus en familiar de 1 grado
Mujeres con IMC > 27 al comienzo del embarazo
Antecedente de macrosomia fetal
Sndrome de ovario poliqustico
Crecimiento fetal cercano o mayor a percentil 90 y cercano o menor a
percentil 10
Glucosuria positiva
Edad mayor o igual a 30 aos
Intolerancia previa a los hidratos de carbono
Mortalidad perinatal inexplicada
Malformaciones congnitas

Diagnstico
Al ingreso en el control prenatal a la mujer se le solicitan una serie de exmenes
para diagnosticar cualquier patologa que pueda padecer, entre ellas se le solicita
una glicemia en ayunas para ver cmo estn los niveles de glucosa en sangre para
diagnosticar o descartar una diabetes.
Si la glicemia en ayuno es menor a 100 mg/dl se descarta la diabetes, por el
contrario, el diagnstico de diabetes gestacional se realiza con:
2 glicemias en ayuno entre 100 mg/dl y125 mg/dl en 2 das diferentes (con
un mximo de 7 das),

PTGO mayor o igual a 140 mg/dl en 2do o 3er trimestre del embarazo.

La PTGO es la prueba de tolerancia a la glucosa oral, en la cual se da una

carga de 75 gr de glucosa en 250 ml de agua, esta prueba se realiza entre
las 24 y 28 semanas del embarazo, ya que en la semana 28 de este es donde
se produce el peack de resistencia a la insulina.

Si una mujer embarazada presenta valores normales de glicemia en ayuno y

siempre que tenga factores de riesgo, se debe repetir la PTGO entre la semana 30
y 33. Si los resultados de esta toma de glicemia en ayuno y PTGO son mayor o igual
a 100 mg/dl y 140 mg/dl respectivamente, se diagnostica la diabetes gestacional.
Por otro lado, si el valor de la glicemia en ayuno es mayor o igual a 126 mg/dl, o
mayor a 200 mg/dl se diagnostica la diabetes pregestacional.
Tratamiento
Dieta

Restriccin de la ingesta de hidratos de carbono y vigilancia metablica

180-200 gr de hidratos de carbono.
Distribuir en 4 comidas al da ms 2 colaciones
Mnimo 1500 kcal/da

Luego de 2 semanas de tratamiento nutricional, con mal control se inicia manejo

farmacolgico.
Manejo farmacolgico
Se comienza con tratamiento farmacolgico en aquellas mujeres en las cuales no
logren un buen control metablico.
Hipoglucemiantes orales
Son fciles de usar, sin embargo, an no est completamente demostrada la
seguridad del feto.
Metformina: inhibe la gluconeognesis heptica, aumenta la sensibilidad de
los receptores del musculo y tejido graso a la glucosa, la dosis inicial es de
500mg/da (hasta 2000 mg/da).
Cruza barrera placentaria, pero existe evidencia que muestra que no tiene
efectos adversos fetales.

Glibenclamida: aumenta la secrecin de insulina de las clulas

pancreticas, la dosis inicial es de 5 mg/da (hasta 20 mg/da ).

Insulinoterapia
El tratamiento con insulina se inicia en pacientes hospitalizadas donde se realiza
control glicmico y se educa a la paciente en cuanto a la preparacin y
administracin de insulina. Se comienza con 0,1 a 0,2 U/k/da de insulina lenta
(NPH), luego se evala si se debe reforzar con insulina cristalina.
Ventajas de la insulinoterapia
No cruza la barrera placentaria
Es altamente efectiva para el control glicmico
Desventajas de la insulinoterapia
Alto costo
Difcil manejo
Requiere entrenamiento
 Se debe guardar bajo condiciones especiales
Riesgo de hipoglucemia
Mala adherencia al tratamiento

Metas del control glicmico durante el embarazo

Horario Glicemia
Antes del desayuno 60-90 mg/dl
Antes de otras comidas 60-105 mg/dl
1 hora post prandial <140 mg/dl
2 horas post prandial <120 mg/dl
Durante la noche 60-99 mg/dl

Periocidad de los controles

Todas las pacientes con diabetes gestacional deben ser controladas en el poli de
ARO:
7-28 semanas: control mensual
28-34 semanas: control quincenal
34-38 semanas: control semanal

Resolucin del parto

En gestantes con buen control metablico y sin complicaciones no est indicada la
interrupcin antes de las 39 semanas, en mujeres con mal control se sugiere
induccin a las 38 semanas de embarazo, luego de la maduracin pulmonar.

Va del parto
La va del parto debe ser vaginal si es que no existe contraindicacin obsttrica, o
cesrea si la EPF > 4000 gr, por riesgo de retencin de hombros.

Puerperio
La mayora de las mujeres con diabetes gestacional normalizan su intolerancia a la
glucosa luego del parto, sin embargo, el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo
II posterior a este es alto, por lo que se realiza una PTGO a las 6 semanas post
parto. Adems, se sebe educar a la paciente en cuanto al control del peso y estilos
de vida saludables como medidas de prevencin.
 Colestasia intraheptica del embarazo

Patologa obsttrica que se presenta en la segunda mitad de la gestacin,

de preferencia en el 3er trimestre, debido a un alza de los cidos biliares
plasmticos
Diagnstico
El diagnstico es principalmente clnico, con prurito persistente palmar y plantar, de
predominio nocturno y que desaparece de forma espontnea luego del parto.
Cuadro clnico
Para ser considerado como CIE, el cuadro debe ceder completamente luego del
parto.
En caso de severidad se debe considerar los niveles de las pruebas hepticas, no
en su forma ms leve. La CIE ictrica presenta una bilirrubina mayora 1,8 mg/dl.
Etiologa
Es de origen desconocido, existiendo solo antecedentes de riesgo:
Predisposicin gentica
Factores hormonales
Factores ambientales
Diagnstico diferencial
Hepatitis viral
Colelitiasis y coledocolitiasis
Cirrosis biliar
Enfermedades parasitarias
Enfermedades dermatolgicas
Trastornos metablicos
Pronstico
El pronstico de la gestante es bueno, es benigno y cede espontneamente post
parto, sin embargo, el pronstico fetal no es completamente claro, ya que se ha
asociado a parto prematuro, presencia de lquido amnitico con meconio y muerte
sbita fetal.
Manejo clnico
Se deben efectuar controles semanales a partir del diagnstico de CIE y
evaluar la condicin fetal.
Controlar pruebas hepticas
Establecer ictericia y evaluar progresin del prurito
Considerar el uso de cido ursodeoxicolico, 10-15 mg/kg/da
Va e Interrupcin del parto
La va del parto se decide segn las indicaciones obsttricas habituales, mientras
que la interrupcin del embarazo ser desde las 38 semanas segn indicaciones
cervicales y desde las 36 semanas en casos con ictericia.