contoh

Lembar Penilaian Rekan Sejawat

terhadap pelayanan dari:
Nama dokter :

Kepada Yth.

Di Tempat

Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan dokter di Rumah Sakit
..Dokter yang namanya tertulis di atas formulir ini sedang kami evaluasi.

Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap informasi yang Anda
berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas pertanyaan yang diajukan akan
dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain menghubungkannya dengan Anda. Setiap jawaban
yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi pelayanan yang kami berikan. Bila
terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung kepada Petugas.

Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini

Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini

(pilih salah satu)?

Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:

Rekan sejawat Konsultan Dokter yang merujuk

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?

Tidak kenal sama sekali Kenal baik
Tidak begitu mengenal Kenal Sangat baik
Cukup mengenal

INTERPRETASI SKALA PENILAIAN

Formulir ini digunakan oleh berbagai rekan dokter. Oleh karena itu, mungkin tidak semua hal berikut ini
relevan dengan anda. Jika ada dari hal- hal ini yang TIDAK relevan dengan anda, tandai Tidak dapat
menilai.

Silakan nilai rekan anda pada setiap pernyataan di bawah ini menurut skala yang tertera.

A. Jawablah pertanyaan di bawah ini, dengan memberi tanda () pada kolom yang sesuai
berdasarkan pengalaman Anda atas pelayanan dokter tersebut di R.
Dibandingkan dengan dokter lain yang saya kenal, dokter tersebut diatas:

Sangat Tidak
Sangat Tidak Tidak
No Pertanyaan Setuju tidak dapat
Setuju yakin setuju
setuju menilai
1 Dalam rentang pelayanan yang tersedia,
dokter tersebut melakukan prosedur dengan
terampil
2 Dokter tersebut mampu membangun
komunikasi dan bekerja sama secara efektif
dengan rekan sejawat, konsultan, dan
profesional kesehatan lainnya dalam
perawatan pasien
3 Dokter tersebut mampu membangun
komunikasi yang efektif serta menunjukkan
kepedulian kepada pasien dan keluarga
pasien
4 Dokter tersebut memberikan pengobatan
yang sesuai dengan penyakit pasien

5 Dokter tersebut memberikan prioritas

terhadap masalah yang mendesak
6 Dokter tersebut memelihara kualitas rekam
medis
7 Dokter tersebut memilih tes diagnostik dan
pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan
masalah pasien
8 Dokter tersebut mempunyai pemahaman
mengenai siapa yang bertanggung jawab
dalam perawatan berkelanjutan dari pasien

9 Dokter tersebut menangani permintaan untuk

konsultasi secara tepat waktu
10 Dokter tersebut menangani situasi darurat
secara efektif
11 Dokter tersebut mengelola pasien dengan
masalah medis yang kompleks
12 Dokter tersebut mengemban tanggung jawab
yang sesuai terhadap pasiennya
13 Dokter tersebut mengenali keterbatasan
pribadinya
14 Dokter tersebut melakukan telaah kritis
literatur medis untuk mengoptimalkan
pengambilan keputusan klinis
15 Dokter tersebut menghormati hak-hak dan
menjaga kerahasiaan pasien
Sangat Tidak
Sangat Tidak Tidak
No Pertanyaan Setuju tidak dapat
Setuju yakin setuju
setuju menilai
16 Dokter tersebut mengkomunikasikan pilihan
terapi yang tersedia kepada pasien
17 Dokter tersebut menunjukkan perilaku etis
dan profesional terhadap kolega dokter
18 Dokter tersebut mengutamakan keselamatan
pasien dan keselamatan kerja

Menurut pendapat Anda, dari 18 pernyataan di atas, pernyataan yang terpenting adalah nomor:

B. Harapan Anda atas pelayanan dokter di RS

..

..
..

..

Terima kasih atas kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini