SAN HOSPITAL MINSA II-2 TARAPOTO

MARTN SERVICIO DE
NEONATOLOGIA
I. GUA DE PRCTICA CLNICA DE RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD

AO 2016

GUIA DE PRACTICA
CLINICA DE RETINOPATA
DE LA PREMATURIDAD
Neonatologa

HOSPITAL II-2 TARAPOTO

JULIO GASTN TENORIO IPARRAGUIRRE

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I. NOMBRE Y CDIGO
Retinopata de la Prematuridad (ROP)
CIE 10: H35.1
II. DEFINICION

1. DEFINICION:
ROP (del ingls Retinopathy of Prematurity) es una enfermedad que
afecta a los vasos sanguneos de la retina en desarrollo del recin
nacido prematuro causando en sus estadios finales neovascularizacin,
vaso proliferacin en el vtreo, desprendimiento de retina traccional y
cicatrizacin, pudiendo resultar en prdida visual en 1 los 2 ojos, la
cual vara en severidad pudiendo llegar a ceguera total.

2. FISIOPATOLOGA DEL PROBLEMA:

La retina es un tejido neurolgico altamente vascularizado que termina
de desarrollar entre la semana 40 y 44 de gestacin. Cuando un nio
nace prematuro este tejido no ha terminado de desarrollar, por lo tanto
presenta zonas avasculares.
Dos factores forman parte de la enfermedad, la inmadurez retiniana y la
hipoxia e hiperoxia los cuales desencadenaran factores
vasoproliferativos. Es en estas zonas avasculares donde pueden
producirse alteraciones en el crecimiento de los vasos sanguneos que
lleven a desarrollar la enfermedad.

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3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS IMPORTANTES

PREVALENCIA DE ROP
La prevalencia del ROP, segn diferentes pases (1,2), es como sigue

Es una de las 3 causas ms comunes de prdida visual severa en

nio y se est haciendo la ms comn en pases en desarrollo.
Nios nacidos con menos de 1251 gramos: el 66% segn el
estudio Cryo ROP1 (1986-1987) , 34% segn el estudio
Connecticut2 (1989-1997) y 54.8% segn el estudio realizado en
el Instituto Materno Perinatal de Lima3 IMP (1995-1997) harn
ROP1
Nios nacidos con menos de 1000 gramos: el 82% segn el
estudio Cryo ROP, 46% segn el estudio Connecticut y el 100%
segn el estudio realizado en el Instituto Materno Perinatal
(actualmente Instituto Especializado Materno Perinatal) harn
ROP.

La ROP se desarrolla hasta en el 84 % de los nios

prematuros,11 y es inversamente proporcional al peso y la

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edad gestacional; en cuanto menor es el peso y la edad

gestacional, mayor es la incidencia.12 Es la primera causa
de ceguera infantil,13 es prevenible y su incidencia es
variable de un pas a otro, muy influida por el nivel del
cuidado perinatal,14 y se ha observado una menor
incidencia en los ltimos aos en pases
desarrollados.13,15

III. FACTORES DE RIESGO

1. Factores de riesgo4:
Prematuros nacidos antes de las 32 semanas de gestacin.
Recin nacidos con menos de 1,500 gramos.
Recin nacidos con menos de 2,000 gramos con uno o ms factores
de riesgo asociados
Suplemento de oxgeno, sin medicin de fraccin inspirada de
oxgeno (FiO2).
2. Factores de riesgo asociados 5:
Maternos:
Hipoxia crnica en tero - retardo de crecimiento intrauterino:
Preclampsia.
Hemorragias del tercer trimestre
Diabetes materna
Madre gran fumadora
Corioamnionitis.
Neonatales:
Factores Hematolgicos: transfusiones y exanguinotransfusiones,
anemia.

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Gasomtricos: hipercapnea, hipocapnea, acidosis o alcalosis

metablica.
Respiratorios: enfermedad pulmonar crnica, distrs respiratorio del
recin nacido, ventilacin mecnica, episodios de apnea, anestesia
general.
Cardiolgico: persistencia del conducto arterioso.
Intestinales: enterocolitis necrotizante.
Cerebrales: hemorragia periventricular.
Infecciosos: septicemia.

IV- CUADRO CLNICO

1- Signos crticos:

Retina perifrica avascular, retina perifrica con borde engrosado,

neovascularizacin retiniana, neovascularizacin extra retiniana,
hemorragia vtrea, desprendimiento de retina, traccin retiniana,
leucocoria, signo plus.

V- DIAGNSTICO

1. Criterios de Diagnstico
Debe realizarse el estudio de fondo de ojo para determinar el estado de
la enfermedad, para lo cual se utiliza la siguiente clasificacin
internacional6 segn su localizacin, extensin y severidad.

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Localizacin:
Zona I: Polo posterior: 2 veces la distancia del disco ptico a la
fovea (8 mm) centrado alrededor del disco ptico.
Zona II: Desde la zona 1 a la periferia nasal y equidistante por el
lado temporal del disco ptico.
Zona III: La retina perifrica temporal restante.

Extensin:
Valorada en 360 por sectores que se equiparan a las horas del reloj
(nmero de horas involucradas)

Severidad:
Estado 1: Lnea de demarcacin plana que separa la retina
posterior vascularizada de la retina perifrica avascular.
Estado 2: Una lnea de demarcacin con volumen (cresta).
Estado 3: Cresta con neovascularizacin extra retiniana.
Estado 4: Desprendimiento de retina parcial.
o 4A: Desprendimiento perifrico de la retina
o 4B: Desprendimiento del polo posterior
Estado 5: Desprendimiento de retina total

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Signo plus:
Vasos retinianos dilatados y tortuosos peridiscales:
Grados:
1. Dilatacin venosa
2. 1 mas tortuosidad arteriolar leve
3. 1 mas tortuosidad arteriolar Moderada
4. Tortuosidad Venosa y arteriolar Severa
Ingurgitacin de los vasos del iris
Rigidez pupilar
Turbidez vtrea

2. Diagnstico diferencial:
Vtreoretinopata exudativa familiar: condicin autosmica dominante,
generalmente no tienen historia de prematuridad ni de exposicin al
oxgeno.
Leucocorias: retinoblastoma (tumor canceroso ms comn de la retina
en nios, con mal pronstico), enfermedad de Coats (enfermedad vascular
exudativa, uniocular, ms frecuente en varones), catarata congnita
(opacidad del cristalino en neonatos), persistencia de vasculatura fetal (falla
de regresin de la vasculatura embriolgica intraocular que puede llevar a
desprendimiento de retina).

VI- EXAMENES AUXILIARES:

Puede realizarse ultrasonografa ocular7 para los grados 4 y 5 para
corroborar los hallazgos oftalmoscpicos (no es imprescindible).

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VII- MANEJO
1. Medidas generales y preventivas:
Prevencin y manejo adecuado del parto prematuro.
A todo prematuro que tenga factores de riesgo se le debe realizar
el primer examen de fondo de ojo por mdico oftalmlogo
entrenado en ROP, con oftalmoscopio binocular indirecto con
pupila dilatada (la dilatacin pupilar debe ser realizada por mdico
o enfermera capacitada), preferentemente antes de que sea dado
de alta del establecimiento de salud en donde naci a la cuarta
semana de vida post natal o 32 semanas de edad gestacional
corregida, lo que ocurra primero.
Implementar recomendaciones para el control de la saturacin de
oxgeno ptima en prematuros (Anexo N 1).
2. Teraputica: (basada en la severidad) 8,9:
Fase Aguda:
Terapia ablativa (crioterapia10 o lser terapia11) para ROP tipo 1:
Zona I, cualquier estado con signo plus
Zona I, estado 3 sin signo plus
Zona II estados 2 y 3 con signo plus
Observacin cuidadosa para ROP tipo 2:
Zona I estado 1 2 sin signo plus
Zona II estado 3 sin signo plus
Fase Cicatrizal:

Estado 4: Reparacin quirrgica durante el primer ao de vida del

desprendimiento de retina por cirujano de retina y vtreo (cerclaje
escleral y/o vitrectoma posterior).

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Estado 5: Observacin y se recomienda no realizar ningn

procedimiento quirrgico considerando los resultados negativos.
Se recomienda que el nio no sea sometido a anestesia con soporte
ventilatorio por ms de 1 hora durante la aplicacin del tratamiento.
Todos los nios que hayan recibido tratamiento deben recibir
rehabilitacin visual desde el momento que se les ha diagnosticado
visin subnormal.
3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento:

Disminucin del campo visual perifrico, disminucin de visin en

penumbra, metamorfopsia por distorsin macular y disminucin de
agudeza visual en algunos casos (hemorragia vtrea).

4. Signos de alarma a tomar en cuenta:

Rigidez pupilar, rubeosis iridis, signo plus.
5. Criterios de alta:
Desaparicin de signos de tortuosidad vascular retiniana,
vascularizacin de la retina perifrica previamente avascular. El examen
debe repetirse cada 2 semanas hasta la semana 14 post natal, luego
seguimiento cada 2 meses hasta el ao de edad. Luego cada 6 a 12
meses de por vida, ya que estos nios tienen mayor incidencia de
miopa elevada, desprendimientos de retina, estrabismo, glaucoma y
otras enfermedades oculares.
6. Pronstico:
Reservado, dependiendo de los factores de riesgo y evolucin de cada
caso.
Resultados de agudeza visual desfavorable (ceguera) con el tratamiento
precoz 14,3%.

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Resultado estructural desfavorable (desprendimiento de retina, traccin

macular) con tratamiento precoz 9% a 9 meses.

VIII- COMPLICACIONES

Ametropas: Correccin con gafas

Nistagmus: Evaluacin y seguimiento
Estrabismo: Evaluacin y seguimiento con posibilidad de ciruga
Glaucoma: Tratamiento mdico y/o quirrgico segn corresponda.
Catarata: Ciruga segn densidad de la misma.
Desprendimiento de retina: Evaluar posibilidad de ciruga de retina
y/o vitrectoma posterior.
Ceguera y Baja Visin: Rehabilitacin visual

IX- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

1. Criterios de referencia:
Todo prematuro que tenga factores de riesgo debe ser examinado
con oftalmoscopio binocular indirecto por un oftalmlogo capacitado
en ROP. La ausencia de personal capacitado justifica su referencia
inmediata (por ser un caso de urgencia oftalmolgica) para
diagnstico y/o tratamiento.

2. Criterios de contrarreferencia:
Se contrarrefiere indicando control oftalmoscpico cada 2 meses
durante el primer ao de vida en el centro especializado.

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X- FLUJOGRAMA
Anexo N 2
XI- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group.
Mulcenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. One year
outcome. Arch Ophthalmol 1990; 108: 1408-16
2. Hussain N, Clive J, Bhandari V. Current incidence of retinopathy of
prematurity, 1989-1997. Pediatrics. 1999 Sep; 104(3):e26
3. Roca JA, Pomatanta J. Retinopata de la Prematuridad: Estudio de
factores de riesgo en el Instituto Materno Perinatal de Lima. Revista
Peruana de Oftalmologa 1999; 23: 5 8
4. Schaffer DB, Palmer EA, Plotsky DF, Metz HS, Flynn JT, Tung B,
Hardy RJ. Prognostic factors in the natural course of retinopathy of
prematurity. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative
Group. Ophthalmology. 1993 Feb; 100(2):230-7.
5. Reynolds JD, Dobson V, Quinn GE, Fielder AR, Palmer EA,
Saunders RA, Hardy RJ, Phelps DL, Baker JD, Trese MT, Schaffer D,
Tung B; CRYO-ROP and LIGHT-ROP Cooperative Study Groups.
Evidence-based screening criteria for retinopathy of prematurity: natural
history data from the CRYO-ROP and LIGHT-ROP studies. Arch
Ophthalmol. 2002 Nov; 120(11):1470-6.
6. The committee for the classification of retinopathy of prematurity. An
international classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol
1984; 102: 1130 4
7. Jokl DH, Silverman RH, Springer AD, Towers H, Kane S, Lopez R,
Chiang MF, Lloyd HO, Barbazetto I, Horowitz R, Vidne O. Comparison of
ultrasonic and ophthalmoscopic evaluation of retinopathy of prematurity.
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2004 Nov-Dec;41(6):345-50

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8. Good WV; Early Treatment for Retinopathy of Prematurity

Cooperative Group. Final results of the Early Treatment for Retinopathy
of Prematurity (ETROP) randomized trial. Trans Am Ophthalmol Soc.
2004;102:233-48
9. Good WV, Hardy RJ, Dobson V, Palmer EA, Phelps DL, Quintos M,
Tung B; Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative
Group. The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings
from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics.
2005 Jul; 116(1):15-23.
10.Palmer EA, Hardy RJ, Dobson V, Phelps DL, Quinn GE, Summers
CG, Krom CP, Tung B; Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity
Cooperative Group. 15-year outcomes following threshold retinopathy of
prematurity: final results from the multicenter trial of cryotherapy for
retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol. 2005 Mar; 123(3):392-4.
11.Roca JA, Pomatanta J. Evaluacin del Tratamiento para la
Retinopata de la Prematuridad con Fotocoagulacin con Lser
Indirecto: Revista Peruana de Oftalmologa 2000; 24: 45 7.
13. Mena Manning P, Daz Carnot M. Factores nutricionales en la
retinopata del prematuro. Arch Arg Pediatr. 2011;109:42-8.
14. Mostafa F, Sayed Mohammad HA, Foad Haghi AK, Feredoun F,
Mosoud D, Mahzyar M, et al. Incidence of retinopathy and risk factors in
the South-Western region of Iran. Middle East Afr J Ophthalmol.
2012;19:101-6.
15. Hoogerwerf A, Schalij-Delfos NE, Van Schooneveld MJ, Termote
JUM. Incidence of retinopathy of prematurity over the last decade in the
central Netherlands. Neonatology. 2010;98:127-42.

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XII- ANEXOS

Anexo N 1:

Recomendaciones para el control de la fraccin inspirada de oxgeno y dela

saturacin ptima en prematuros

Anexo N 2:

Flujograma de manejo de la retinopata de la prematuridad.

ANEXO N 1

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE LA FRACCIN INSPIRADA DE

OXGENO (FiO2) Y DE LA SATURACIN DE OXGENO PTIMA EN
PREMATUROS1
El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo
cual ningn recin nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2,
slo en respuesta a la lectura de la saturacin del monitor de saturacin arterial de
oxgeno (SpO2)
Tener en cuenta:
1. El oxgeno:
Es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en los recin
nacidos pretrmino (RNPT) y en especial en los menores de 1500 gramos y/o
menores de 32 semanas de edad gestacional (EG). Es necesario evitar la hipoxia,
pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y estrs oxidativo. Actualmente se
sabe que niveles de FiO2 suficientes para mantener saturacin entre 95% y 100 %
son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios reiterados de
hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en recin nacidos (RN)

1
Basadas en las recomendaciones para el control de la saturacin de oxgeno ptima en prematuros, aprobadas por el grupo de trabajo
colaborativo multicentrico prevencin de la ceguera en la infancia por retinopata del prematuro. Buenos Aires Argentina.

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inmaduros. Evitar estos episodios podra disminuir los riesgos en el lecho vascular
en desarrollo.
2. Programar lmites de alarma de saturacin:
El monitor de SpO2 debe ser usado inmediatamente despus del nacimiento
La mnima se programa en 85 % y la mxima en 93 % (o no ms de 95% en los
RNPT ms grandes). No deben ser modificados los lmites slo porque la alarma
suena frecuentemente.
Nunca deben ser apagadas las alarmas.
3. Alarma de saturacin baja:
Ante la alarma de saturacin menor de 85 % es conveniente preguntarse:
Es apropiada la onda de pulso?
Es un problema de sensor?
Cmo est la frecuencia cardiaca y el esfuerzo respiratorio?
Cun baja es la saturacin y por qu perodo de tiempo ha estado por debajo de
niveles aceptables?
4. Saturacin deseada:
< de 1200 g. < de 32 semanas: 88 % a 92 %
> de 1200 g. > de 32 semanas: 88 % a 94 %
Este criterio debera ser seguido hasta las 8 semanas postnatales o hasta
completar la vascularizacin retiniana.
En casos de Displasia Broncopulmonar el nivel de saturacin indicado es 93 % a
94%, y no se debe superar en ningn caso este valor hasta que se haya
completado la vascularizacin de la retina.

5. Descenso de la FiO2 y niveles de saturacin:

El descenso de la FiO2 debe ser paulatino, de 2 a 5 % por vez si la saturacin de
oxgeno supera el lmite superior.

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Hay que evitar un exagerado y rpido descenso de la FiO2 que provoque hipoxia
ya que esto, en general, conduce a un posterior incremento de la FiO2 y riesgo de
hiperoxia.
El descenso debe realizarse cuando la SpO2 sea estable y > de 9293% por un
perodo determinado, no inferior a 5-10 minutos. Si la SpO2 fuese > 95-97% el
descenso de FiO2 debe ser mas rpido para evitar hiperoxia.
El valor de SpO2 a partir del cual debe disminuirse la FiO2 quedar determinado y
aclarado para cada paciente en las indicaciones mdicas en forma diaria.

6. Incremento de FiO2:
Episodio de Apnea: es suficiente ventilar con la misma FiO2 que el RN estaba
recibiendo.
Si hace falta reanimar: colocar saturmetro, medir saturacin y descender FiO2
rpidamente a valores que mantengan SpO2 entre 87 y 93%, hasta estabilizar al
RN.
No aumentar FiO2 y dejar el rea del RN. Evaluar por qu fue necesario el
cambio. No aumentar FiO2 si la SpO2 es 85-86%, a menos que esto sea
persistente y se haya valorado con el (los) mdico(s) tratante(s).
No aumentar FiO2 si la SpO2 es 80-85%, por un instante, a menos que esto sea
persistente y se haya valorado con el (los) mdico(s) tratante(s).
El mdico siempre debe ser notificado cuando sea necesario elevar la FiO2 > 5%
del rango preestablecido.
Durante un episodio agudo de desaturacin confirmada: mantener SpO2 entre 85-
93%, hasta estabilizar al RN.
Despus del episodio agudo de desaturacin: regresar la FiO2 a los valores
basales cuanto antes.

Situaciones Especiales:

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Desaturacin de oxgeno despus de un procedimiento

(aspiracin del tubo endotraqueal):
En estos casos en vez de simplemente incrementar la FiO2, es ms apropiado
incrementar transitoriamente la presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
para mantener el volumen pulmonar o usar frecuencias respiratorias ms altas.
Nunca incrementar FiO2 ms de 5% a 10 % como nica accin. Despus de
aspirar el tubo endotraqueal observar al nio por lo menos 10 minutos porque
puede ser necesario ajustar parmetros del respirador.

Apneas y Desaturacin:
En estos casos sera adecuado incrementar la frecuencia respiratoria, modificar
parmetros de asistencia respiratoria mecnica o usar estimulacin tctil y/o en
casos severos ventilacin manual. En general, con estos pasos debera
mantenerse la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo antes del episodio.

Uso de oxgeno en sala de partos durante la recepcin del RN:

En la actualidad sigue siendo de eleccin el suministro de oxgeno al 100%, para

la fase aguda de la reanimacin. En cuanto mejore la frecuencia cardiaca,
coloracin y/o adecuada SpO2, la FiO2 debe ser descendida.
La administracin de oxgeno suplementario a estos nios en la sala de partos,
debera ser regulada por los mismos criterios que rigen el suministro durante la
internacin, esto es: monitoreo por saturometra, medicin de FiO2, y regulacin
del aporte de oxigeno en la medida en que mejora la saturacin de oxgeno.

Para lograr una adecuada reanimacin sin efectos perjudiciales, es necesario el

uso de bolsas de reanimacin con manmetro y vlvula de PEEP, a fin de lograr

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una estabilidad alveolar adecuada, evitando baro y/o volutrauma y procesos

oxidativos deletreos.
En la sala de partos se establecer la saturometra lo ms pronto posible y la FiO2
debe ser disminuida rpidamente si la saturacin de oxgeno es mayor de 93%.

Transporte a la unidad de cuidados intensivos neonatales:

El traslado intra-hospitalario, desde sala de partos a la unidad, y mas an el

traslado en ambulancia, involucran una situacin de riesgo potencial. Por lo tanto
las medidas de seguridad deben ser maximizadas para evitar la hiperoxia y la
sobreventilacin durante el mismo. Para ello es imprescindible desplazarse con
tranquilidad, utilizar saturometra permanente, y contar con mezclador de gases.
(De no ser posible la saturometra, reconocer la circunstancia deficiente y evaluar
la menor cantidad de oxgeno posible, aun aire ambiente o 21%, evitando un falso
sentido de seguridad al administrar FiO2 100%. De no contar con mezclador,
recordar que la bolsa autoinflable sin reservorio da una FiO2 aproximada de 40%.
En el traslado es ideal tambin contar con bolsa de reanimacin con manmetro y
vlvula de PEEP, o mejor an, con asistencia respiratoria mecnica de transporte
(situacin ideal)

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Esquema de saturacin ptima en prematuros:

RN prematuro Saturacin Alarma mnima Alarma mxima

deseada del saturmetro del saturmetro

< 1200 gramos o 88 a 92 % 85 % 93 %

< 32 semanas

>1200 gramos o 88 a 94 % 85 % 93 %
> 32 semanas

Todas las recomendaciones acerca de saturometra ptima en prematuros, son

vlidas y deben ser cumplidas siempre que el RN reciba oxgeno (asistencia
respiratoria mecnica, bigotera, halo, etc.)
Este criterio debe ser cumplido hasta las 8 semanas de vida postnatal y hasta
completar la vascularizacin retiniana.
En pacientes con displasia broncopulmonar el nivel de saturometra indicado es de
93%, sin superar ese valor hasta completar la vascularizacin retiniana.

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ANEXO N 2
FLUJOGRAMA

Prematuro en Riesgo

Fondo de ojo a las 32 semanas de edad gestacional

corregida o 4 semanas de vida, lo que suceda primero

No
Signos de ROP

Si

Evaluacin semanal

2 1
1
Si

Regresin Control quincenal por 14 semanas

No Control cada 2 meses hasta el ao

No
Clasificacin 1 Control cada 6 o 12 meses
Teraputica
ROP Tipo 1

Si
Fin

Ciruga: Fotocoagulacin laser o crioterapia dentro

de las 72 horas

Control semanal

Si No
ELABORADO POR: NoREVISADO
RegresinPOR:
o VIGENCIA:
Reactivacin 2
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