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Orientadora:
Dra. Laura Natal Rodrigues
SO PAULO
2007
INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGTICAS E NUCLEARES
Autarquia associada Universidade de So Paulo
Orientadora:
Dra. Laura Natal Rodrigues
SO PAULO
2007
Dedico este trabalho s pessoas importantes de minha vida. Meus pais Odonias e Regina,
aos meus padrinhos Joo Batista e Dalva, ao meu esposo Dnio e aos meus filhos Paulo e
Alexandre Bueno, com carinho.
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Dra. Laura Natal Rodrigues, minha orientadora, pela orientao dedicada, pelo
inestimvel apoio e incentivo, conhecimento transmitido, pela compreenso,
ateno e pacincia no decorrer da realizao deste trabalho.
Dra. Linda Caldas, ao Dr. Orlando Rodrigues, ao Dr. Alberto Todo pela
contribuio dada a este trabalho.
Aos fsicos, Laura Furnari, Maria Esmeralda Poli, Gisela Menegussi, Marco
Antonio da Silva, Rodrigo Rubo, pelo carinho, ateno e a oportunidade de
acompanhar os procedimentos da rotina hospitalar.
Patrcia M., Priscilla S., Andr V., Mara G., Mara T., Ana Carolina B., pelo
apoio desde o incio do curso.
A Todos que de alguma forma contriburam para a realizao deste trabalho meus
mais sinceros agradecimentos.
PROPOSTA DE PROCEDIMENTOS PARA EVITAR ERROS EM RADIOTERAPIA BASEADOS
EM LIES APRENDIDAS DE EXPOSIES ACIDENTAIS.
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE FIGURAS................................................................................................ ii
LISTA DE TABELAS............................................................................................... iv
ABREVIATURAS E SIGLAS................................................................................... iv
GLOSSRIO............................................................................................................. v
CAPTULO 1
1.1. Introduo.......................................................................................................... 1
1.2. Fundamentos Tericos...................................................................................... 3
1.2.1. Garantia de Qualidade em Radioterapia........................................................ 3
1.2.2. Exatido em Radioterapia............................................................................... 5
1.2.3. Grau de Severidade........................................................................................ 7
1.2.4. Processo de Planejamento e Entrega de Dose do Tratamento...................... 8
1.2.5. Acidentes e Incidentes em Radioterapia...................................................... 12
1.3. Reviso Bibliogrfica....................................................................................... 13
1.4. Objetivos.......................................................................................................... 25
1.4.1. Objetivo Geral............................................................................................... 25
1.4.2. Objetivos Especficos.................................................................................... 25
CAPTULO 2
CAPTULO 3
CAPTULO 4
4.1. Concluses...................................................................................................... 63
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................... 65
i
LISTA DE FIGURAS
ii
FIGURA 3.8. Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes
Afetados para o tipo de erro Coordenada de Tratamento Incorreta. 50
FIGURA 3.9. Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes
Afetados para o tipo de erro Dose incorreta. 51
FIGURA 3.10. Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes
Afetados para o tipo de erro Dose da Frao de Tratamento Incorreta. 52
FIGURA 3.11. Grfico da freqncia do Grau de Severidade e No. de Pacientes
Afetados para o tipo de erro Faltando a Cunha. 53
FIGURA 3.12. Grfico da freqncia do Grau de Severidade para os erros
classificados no banco de dados de todos os eventos cadastrados. 54
FIGURA 3.13. Grfico da freqncia do No. de Pacientes Afetados para os erros
classificados no banco de dados de todos os eventos cadastrados. 55
FIGURA 3.14. Modelo Queijo Suo aplicado por Reason ilustrando as diversas
camadas (barreiras, defesas e protees) indicando a trajetria do erro e
conduzindo ao incidente. 57
FIGURA 3.15. Forma esquemtica da taxonomia segundo Dunscombe et al.
aplicada na anlise dos incidentes em radioterapia. 59
iii
LISTA DE TABELAS
ABREVIATURAS E SIGLAS1
CQ Controle de Qualidade
GQ Garantia de Qualidade
iv
ISO International Organization for Standardization
UM Unidade Monitora
GLOSSRIO
v
Captulo 1
CAPTULO 1
1.1. Introduo
1
Captulo 1
2
Captulo 1
3
Captulo 1
4
Captulo 1
5
Captulo 1
6
Captulo 1
1.2.3.Grau de Severidade
7
Captulo 1
8
Captulo 1
9
Captulo 1
10
Captulo 1
11
Captulo 1
12
Captulo 1
13
Captulo 1
14
Captulo 1
15
Captulo 1
16
Captulo 1
17
Captulo 1
18
Captulo 1
19
Captulo 1
significativamente mais alta do que deveriam ter sido utilizadas. O clculo das
unidades monitoras do tratamento dirio ocorreu de forma incorreta, o valor de
uma unidade monitora deveria equivaler a 100 cGy e passou a ser de 167 cGy,
tendo como conseqncia uma dose por frao de 2,92 Gy em vez de 1,75 Gy. O
erro no foi identificado no processo de verificao do plano de tratamento e
planejamento. Nas 19 fraes de tratamento o paciente recebeu uma sobredose de
58% da dose total prescrita, ocasionando a morte do paciente. Este acidente foi
muito comentado pela imprensa, inclusive no Brasil48.
20
Captulo 1
21
Captulo 1
Impacto
Tipo de Erro Freqncia Longevidade
Dosimtrico
Clculo incorreto. A M M
22
Captulo 1
A: > 0,25%
M: 0,1% 0,25%
B: < 0,1%
A: erro potencialmente > 20% por frao em termos de dose e/ou volume tratado.
M: erro entre 10% e 20% por frao em termos de dose e/ou volume tratado.
B: erro < 10% por frao em termos de dose e/ou volume tratado.
De acordo com Klein et al.59 caminho do erro pode ser detectvel de trs
formas:
2. Um erro que no detectvel pelo filme portal, mas tem uma alta
probabilidade de ser detectado pela dosimetria in vivo utilizando
dosmetros de diodo e/ou reviso inicial da ficha pelo fsico. Essas
verificaes devem ocorrer antes da segunda frao, mas tm sido
realizadas at cinco fraes. Em todo caso h uma longevidade
23
Captulo 1
24
Captulo 1
1.4. Objetivos
25
Captulo 2
CAPTULO 2
26
Captulo 2
27
Captulo 2
Faltando a imobilizao.
28
Captulo 2
29
Captulo 2
30
Captulo 2
31
Captulo 3
CAPTULO 3
32
Captulo 3
33
Captulo 3
59
* Tipos de erros encontrados no trabalho de pesquisa de Klein et al .
34
Captulo 3
35
Captulo 3
18 - ngulo do
13 10 3
cabeote 0 0 0
(1,55%) (1,23%) (0,37%)
incorreto.
19 - Campo 11 1 6 4
0 0
no tratado. (1,31%) (0,12%) (0,74%) (0,49%)
20 - Faltando 10 1 5 4
0 0
a cunha. (1,19%) (0,12%) (0,62%) (0,49%)
21 - Faltando 9 1 4 2
0 0
o MLC. (1,07%) (0,12%) (0,49%) (0,25%)
22 - Imagem
7 1 2
de CT 0 0 0
(0,83%) (0,12%) (0,25%)
incorreta.
23 - Data do
6 4 2
tratamento 0 0 0
(0,72%) (0,49%) (0,25%)
incorreta.
24 - Direo
5 2 3
da cunha 0 0 0
(0,60%) (0,25%) (0,37%)
incorreta.
839 16 360 6 77 351
TOTAL
(100%) (1,98%) (44,44%) (0,74%) (9,51%) (43,33%)
36
Captulo 3
37
Captulo 3
38
Captulo 3
39
Captulo 3
40
Captulo 3
28,96%
Clculo incorreto
5,13%
41
Captulo 3
0,41%
40,74% 39,09%
12,76% 0,82%
42
Captulo 3
4,08%
40,82%
48,98%
6,12% 0%
43
Captulo 3
44
Captulo 3
1,98%
43,33%
44,44%
9,51% 0,74%
45
Captulo 3
Tipo
Grau de Severidade N. de Pacientes Afetados
de
(% de 828) (% de 828)
Erro
Nenhum Leve Moderado Alto nenhum um vrios
133 88 16 2 92 150 1
1
(16,06%) (10,63%) (1,93%) (0,24%) (11,11%) (18,12%) (0,12%)
31 12 6 21 28
2 0 0
(3,74%) (1,45%) (0,72%) (2,54%) (3,38%)
19 20 1 3 13 27 2
3
(2,29%) (2,42%) (0,12%) (0,36%) (1,57%) (3,26%) (0,24%)
18 11 10 3 15 27 1
4
(2,17%) (1,33%) (1,21%) (0,36%) (1,81%) (3,26%) (0,12%)
28 4 4 17 18 1
5 0
(3,38%) (0,48%) (0,48%) (2,05%) (2,17%) (0,12%)
17 13 1 11 20 2
6 0
(2,05%) (1,57%) (0,12%) (1,33%) (2,42%) (0,24%)
17 14 2 5 28
7 0 0
(2,05%) (1,69%) (0,24%) (0,60%) (3,38%)
18 13 2 8 25
8 0 0
(2,17%) (1,57%) (0,24%) (0,97%) (3,02%)
11 12 5 1 11 19 1
9
(1,33%) (1,45%) (0,60%) (0,12%) (1,33%) (2,29%) (0,12%)
19 5 6 1 21 8 1
10
(2,29%) (0,60%) (0,72%) (0,12%) (2,54%) (0,97%) (0,12%)
9 10 6 4 21
11 0 0
(1,09%) (1,21%) (0,72%) (0,48%) (2,54%)
12 7 5 1 10 12 3
12
(1,45%) (0,85%) (0,60%) (0,12%) (1,21%) (1,45%) (0,36%)
6 7 4 6 11
13 0 0
(0,72%) (0,85%) (0,48%) (0,72%) (1,33%)
449 289 76 14 302 518 17
TOTAL
(54,23%) (34,90%) (9,18%) (1,69%) (36,47%) (62,56%) (2,05%)
46
Captulo 3
Tipo
Grau de Severidade N. de Pacientes Afetados
de
(% de 828) (% de 828)
Erro
Nenhum Leve Moderado Alto nenhum um vrios
5 10 1 1 6 11
14 0
(0,60%) (1,21%) (0,12%) (0,12%) (0,72%) (1,33%)
3 11 2 2 15
15 0 0
(0,36%) (1,33%) (0,24%) (0,24%) (1,81%)
11 6 6 11
16 0 0 0
(1,33%) (0,72%) (0,72%) (1,33%)
9 7 7 9
17 0 0 0
(1,09%) (0,85%) (0,85%) (1,09%)
9 3 1 7 6
18 0 0
(1,09%) (0,36%) (0,12%) (0,85%) (0,72%)
5 6 2 8 1
19 0 0
(0,60%) (0,72%) (0,24%) (0,97%) (0,12%)
6 4 1 9
20 0 0 0
(0,72%) (0,48%) (0,12%) (1,09%)
8 1 2 7
21 0 0 0
(0,97%) (0,12%) (0,24%) (0,85%)
3 4 3 4
22 0 0 0
(0,36%) (0,48%) (0,36%) (0,48%)
3 2 1 2 4
23 0 0
(0,36%) (0,24%) (0,12%) (0,24%) (0,48%)
3 1 1 3 2
24 0 0
(0,36%) (0,12%) (0,12%) (0,36%) (0,24%)
5 5
25 0 0 0 0 0
(0,60%) (0,60%)
1 3 1 1 3 1
26 0
(0,12%) (0,36%) (0,12%) (0,12%) (0,36%) (0,12%)
2 3 1 4
27 0 0 0
(0,24%) (0,36%) (0,12%) (0,48%)
449 289 76 14 302 518 17
TOTAL
(54,23%) (34,90%) (9,18%) (1,69%) (36,47%) (62,56%) (2,05%)
47
Captulo 3
Tipo
Grau de Severidade N. de Pacientes Afetados
de
(% de 828) (% de 828)
Erro
Nenhum Leve Moderado Alto nenhum um vrios
5 1 4
28 0 0 0 0
(0,60%) (0,12%) (0,48%)
2 2 2 2
29 0 0 0
(0,24%) (0,24%) (0,24%) (0,24%)
1 1 2 4
30 0 0 0
(0,12%) (0,12%) (0,24%) (0,48%)
2 1 3 1
31 0 0 0
(0,24%) (0,12%) (0,36%) (0,12%)
4 1 3
32 0 0 0 0
(0,48%) (0,12%) (0,36%)
2 1 1 3 1
33 0 0
(0,24%) (0,12%) (0,12%) (0,36%) (0,12%)
2 1 1 1 1
34 0 0
(0,24%) (0,12%) (0,12%) (0,12%) (0,12%)
3 3
35 0 0 0 0 0
(0,36%) (0,36%)
3 3
36 0 0 0 0 0
(0,36%) (0,36%)
1 2 2 1
37 0 0 0
(0,12%) (0,24%) (0,24%) (0,12%)
1 2 1 2
38 0 0 0
(0,12%) (0,24%) (0,12%) (0,24%)
2 2
39 0 0 0 0 0
(0,24%) (0,24%)
2 2
40 0 0 0 0 0
(0,24%) (0,24%)
2 1 1
41 0 0 0 0
(0,24%) (0,12%) (0,12%)
449 289 76 14 302 518 17
TOTAL
(54,23%) (34,90%) (9,18%) (1,69%) (36,47%) (62,56%) (2,05%)
48
Captulo 3
Tipo
Grau de Severidade N. de Pacientes Afetados
de
(% de 828) (% de 828)
Erro
Nenhum Leve Moderado Alto nenhum um vrios
1
42 0 0 0 - - -
(0,12%)
1 1
43 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1 1
44 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1 1
45 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1 1
46 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1 1
47 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1 1
48 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1 1
49 0 0 0 0 0
(0,12%) (0,12%)
1
50 0 1 (0,12%) 0 0 0 0
(0,12%)
449 289 76 14 302 518 17
TOTAL
(54,23%) (34,90%) (9,18%) (1,69%) (36,47%) (62,56%) (2,05%)
49
Captulo 3
50,00%
30,00%
20,00%
10,00% 6,58%
0,82% 0,41%
0,00%
nenhum leve moderado alto nenhum um vrios
50
Captulo 3
Dose Incorreta
50,00%
41,86%
40,00%
34,88%
30,00% 25,58%
23,26%
20,00%
10,00% 6,98%
2,33%
0,00%
nenhum leve moderado alto nenhum um vrios
51
Captulo 3
50,00%
40,00% 35,29%
29,41%
30,00%
20,00%
52
Captulo 3
Faltando a Cunha
90,00%
90,00%
Grau de Severidade No. de Pacientes Afetados
80,00%
70,00%
60,00%
60,00%
50,00%
40,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
10,00%
0,00% 0,00% 0,00%
0,00%
nenhum leve moderado alto nenhum um vrios
53
Captulo 3
9,18% 1,69%
34,90% 54,23%
54
Captulo 3
2,03%
36,08%
61,89%
nenhum um vrios
Outra metodologia proposta para realizar uma anlise dos dados do Banco
de Dados segundo ROSIS a metodologia desenvolvida por Reason61. De acordo
com Reason o problema do erro humano pode ser visto de duas formas: uma
55
Captulo 3
56
Captulo 3
FIGURA 3.14. Modelo Queijo Suo aplicado por Reason ilustrando as diversas
camadas (barreiras, defesas e protees) indicando a trajetria do erro e
conduzindo ao incidente.
57
Captulo 3
latentes, como o nome sugere, podem permanecer latentes no sistema por anos
antes que se combine com as falhas ativas provocando acidentes. As falhas ativas
no podem ser previstas facilmente, mas as condies latentes podem ser
identificadas e corrigidas antes de um evento adverso. A compreenso desse fato
leva ao gerenciamento proativo ao invs do reativo
58
Captulo 3
59
Captulo 3
60
Captulo 3
61
Captulo 3
62
Captulo 4
CAPTULO 4
4.1. Concluses
63
Captulo 4
64
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
65
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