TELAAH DOKUMEN UKM - AKREDITASI PUSKESMAS = SA BAB IV, V, VI

Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat Yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

No Dokumen
4.1.1.1 Dokumen Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM
4.1.1.2 Dokumen Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
kegiatan UKM
4.1.1.3 Dokumen rekam kegiatan menjalin komunikasi dgn masyarakat Catatan hasil analisis dan
identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
4.1.1.4 Dokumen Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. (Dokumen
Eketernal : Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes)
4.1.1.5 Dokumen Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran
4.1.1.6 Dokumen Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
(Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes)
4.1.1.7 Dokumen Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
4.1.2.1 Dokumen Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program
kegiatan UKM
4.1.2.2 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik
4.1.2.3 Dokumen SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan
4.1.2.4 Dokumen Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
4.1.2.5 Dokumen Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
4.1.3.1 Dokumen Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb. (Dokumen Eksternal : Regulasi
yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes)
4.1.3.2 Dokumen Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif (melalui proses PDSA/PDCA).
Catatan : yang dimaksud inovasi adalah segala bentuk perbaikan
4.1.3.3 Dokumen Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor
4.1.3.4 Dokumen Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
4.1.3.5 Dokumen Bukti pelaksanaan sosialisasi
4.2.1.1 Dokumen Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
4.2.1.2 Dokumen Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
4.2.1.3 Dokumen Bukti pelaksanaan sosialisasi (jadual UKM)
4.2.1.4 Dokumen Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
4.2.1.5 Dokumen Bukti evaluasi dan tindak lanjut
4.2.2.1 Dokumen Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
4.2.2.2 Dokumen Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
4.2.2.3 Dokumen Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
4.2.2.4 Dokumen Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
4.2.2.5 Dokumen Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi
4.2.3.1 Dokumen SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan yg disediakan Puskesmas (sesuai
dengan Peraturan & Perundangan & Pedoman Kemenkes dan memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat)
4.2.3.2 Dokumen Bukti dilakukan sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan pada pengguna pelayanan
4.2.3.3 Dokumen Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan
dan tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat
4.2.3.4 Dokumen Hasil evaluasi terhadap akses
4.2.3.5 Dokumen Bukti tindak lanjut

sophiati.sutjahjani pg. 1
4.2.3.6 Dokumen Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat
4.2.4.1 Dokumen SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat
4.2.4.2 Dokumen SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor
4.2.4.3 Dokumen Hasil monitoring
4.2.4.4 Dokumen Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM
4.2.4.5 Dokumen Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
4.2.5.1 Dokumen Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
4.2.5.2 Dokumen Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
4.2.5.3 Dokumen Rencana tindak lanjut
4.2.5.4 Dokumen Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4.2.5.5 Dokumen Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
4.2.6.1 Dokumen Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
4.2.6.2 Dokumen Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
4.2.6.3 Dokumen Bukti analisis keluhan
4.2.6.4 Dokumen Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
4.2.6.5 Dokumen Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
4.3.1.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.
(Dokumen Eksternal : Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
4.3.1.2. Dokumen Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
4.3.1.3 Dokumen Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
4.3.1.4 Dokumen Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4.3.1.5 Dokumen Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)

No Dokumen
5.1.1.1 Dokumen SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. Dokumen
Eksternal : Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
5.1.1.2 Dokumen SK penetapan Penanggung jawab UKM
5.1.1.3 Dokumen Hasil analisis kompetensi
5.1.1.4 Dokumen Rencana peningkatan kompetensi

5.1.2.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

5.1.2.2 Dokumen Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
5.1.2.3 Dokumen SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
5.1.2.4 Dokumen Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
5.1.3.1 Dokumen Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM
5.1.3.2 Dokumen Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor
5.1.3.3 Dokumen Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
5.1.4.1 Dokumen Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab UKM kepada pelaksana
5.1.4.2 Dokumen Notulen pembinaan yang antara lain berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan
5.1.4.3 Dokumen Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
5.1.4.4 Dokumen Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, tahapan,
jadual pelaksanaan kegiatan
5.1.4.5 Dokumen Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

sophiati.sutjahjani pg. 2
5.1.4.6 Dokumen Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang diidentifikasi dan disepakati
melalui lokakarya mini
5.1.4.7 Dokumen Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
5.1.5.1 Dokumen Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM
5.1.5.2 Dokumen Hasil analisis risiko
5.1.5.3 Dokumen Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
5.1.5.4 Dokumen Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan
5.1.5.5 Dokumen Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
5.1.5.6 Dokumen Bukti pelaporan dan tindak lanjut
5.1.6.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
5.1.6.2 Dokumen Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat
5.1.6.3 Dokumen SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
5.1.6.4 Dokumen SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas
5.1.6.5 Dokumen Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta
5.2.1.1 Dokumen RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
5.2.1.2 Dokumen RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
5.2.1.3 Dokumen RUK dan RPK
5.2.1.4 Dokumen Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
5.2.1.5 Dokumen Jadwal kegiatan tiap UKM
5.2.2.1 Dokumen Hasil kajian kebutuhan masyarakat
5.2.2.2 Dokumen Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
5.2.2.3 Dokumen Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
5.2.2.4 Dokumen RPK Puskesmas
5.2.2.5 Dokumen Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
5.2.3.1 Dokumen Hasil monitoring
5.2.3.2 Dokumen SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
5.2.3.3 Dokumen SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
5.2.3.4 Dokumen Hasil penyesuaian rencana
5.2.3.5 Dokumen SOP perubahan rencana kegiatan
5.2.3.6 Dokumen Dokumentasi hasil monitoring
5.2.3.7 Dokumen Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
5.3.1.1 Dokumen Dokumen uraian tugas Penanggung jawab UKM
5.3.1.2 Dokumen Dokumen uraian tugas pelaksana
5.3.1.3 Dokumen Isi dokumen uraian tugas
5.3.1.4 Dolumen Isi dokumen uraian tugas
5.3.1.5 Dokumen Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
5.3.1.6 Dokumen Bukti pendistribusian uraian tugas
5.3.1.7 Dokumen Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program
5.3.2.1 Dokumen Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
5.3.2.2 Dokumen Hasil monitoring
5.3.2.3 Dokumen Bukti tindak lanjut
5.3.2.4 Dokumen Bukti tindak lanjut
2.3.3.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian
tugas
5.3.3.2 Dokumen Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang
5.3.3.3 Dokumen Uraian tugas yang direvisi
5.3.3.4 Dokumen Ketetapan hasil revisi uraian tugas

sophiati.sutjahjani pg. 3
5.4.1.1 Dokumen Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing (Dokumen Eksternal :
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas)
5.4.1.2 Dokumen Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
5.4.1.3 Dokumen Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
5.4.1.4 Dokumen Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
5.4.1.5 Dokumen Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
5.4.2.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi
program
5.4.2.2 Dokumen Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
5.4.2.3 Dokumen Bukti pelaksanaan koordinasi
5.4.2.4 Dokumen Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
5.5.1.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
5.5.1.2 Dokumen Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
5.5.1.3 Dokumen SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal
5.5.1.4 Dokumen SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas
5.5.2.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
5.5.2.2 Dokumen SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
5.5.2.3 - -
5.5.2.4 Dokumen Hasil monitoring
5.5.2.5 Dokumen Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
5.5.3.1 Dokumen SK evaluasi kinerja UKM
5.5.3.2 Dokumen SOP evaluasi kinerja
5.5.3.3 -
5.5.3.4 Dokumen SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi
5.5.3.5 Dokumen Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
5.6.1.1 Dokumen SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti
pelaksanaan monitoring
5.6.1.2 Dokumen Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
5.6.1.3 Dokumen Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
5.6.2.1 Dokumen Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
5.6.2.2 Dokumen Bukti pelaksanaan kajian
5.6.2.3 Dokumen Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5.6.2.4 Dokumen Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5.6.2.5 Dokumen Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
5.6.3.1 Dokumen Hasil penilaian kinerja
5.6.3.2 Dokumen Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
5.6.3.3 Dokumen Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
5.7.1.1 Dokumen SK hak dan kewajiban sasaran
5.7.1.2 Dokumen Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
5.7.2.1 Dokumen SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (Kebijakan ini
sebaiknya masuk dalam peraturan internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2
5.7.2.2 -
5.7.2.3 -
5.7.2.4 Dokumen Bukti tindak lanjut

sophiati.sutjahjani pg. 4
 Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM)

No Dokumen
6.1.1.1 Dokumen Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen)
6.1.1.2 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
6.1.1.3 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
6.1.1.4
6.1.1.5 Dokumen Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut
6.1.1.6 Dokumen Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui proses PDSA/PDCA) atas
masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor
6.1.2.1 Dokumen Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
6.1.2.2 Dokumen Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
6.1.2.3 Dokumen Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
6.1.2.4 Dokumen Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
6.1.2.5 Dokumen Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
6.1.3.1 Dokumen Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
program dan lintas terkait
6.1.3.2 Dokumen Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
6.1.3.3 Dokumen Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
6.1.3.4 Dokumen Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
6.1.4.1 Dokumen Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
6.1.4.2 Dokumen Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan
UKM untuk memperoleh masukan
6.1.4.3 Dokumen Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of
action) perbaikan program kegiatan UKM
6.1.4.4 Dokumen Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
6.1.5.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
6.1.5.2 Dokumen Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
6.1.5.3 Dokumen Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor
6.1.6.1 Dokumen Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas
6.1.6.2 Dokumen Instrumen kaji banding
6.1.6.3 Dokumen Laporan pelaksanaan kaji banding
6.1.6.4 Dokumen Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
6.1.6.5 Dokumen Laporan pelaksanaan perbaikan
6.1.6.6 Dokumen Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
6.1.6.7 Dokumen Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

sophiati.sutjahjani pg. 5