KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR

NOMOR
TENTANG
PENETAPAN KONDISI POTENSIAL CEDERA, KEJADIAN NYARIS CEDERA,
KEJADIAN TIDAK CEDERA, KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN DAN
KEJADIAN SENTINEL DI RSUD KOTA BOGOR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR,

Menimbang : a. bahwa penetapan KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian

Sentinel pada Rumah Sakit Umum Daerah kota Bogor
bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien;
b. bahwa dengan mengetahui macam-macam kejadian
KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel diharapkan
dapat mengurangi atau menghindari terjadinya kejadian
atau situasi yang dapat mengakibatkan/ berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian,
dll) pada pasien yang seharusnya tidak terjadi di RSUD Kota
Bogor.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, perlu ditetapkan penetapan
KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel di RSUD Kota
Bogor melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2009 Nomer 153,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomer 5072 )
2. Undang Undang Nomer 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaga Negara Republik Indonesia Nomer
4431 )
3. Undang Undang Nomer 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaga Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomer
144,tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer
5063 )
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 159
b/Menkes/SK/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit
 5. Keputusan Mentri Kesehatan Nomer
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Nomor : 727/Menkes/SK/VI/2002
tantang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital
by laws)

7.
Peraturan Mentri Kesehatan Nomer
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tahun 2011 tentang
Keselamatan Paisen Rumah Sakit

8.
Peraturan Daerah Kota Bogor Nomor 5 Tahun 2013 tentang
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bogor (Lembaran Daerah
Kota Bogor Tahun 2013 Nomor 1 Seri D)
9. Peraturan Walikota Bogor Nomor 76 tahun 2014 tentang
Tugas Pokok, Fungsi, Tata Kerja dan Uraian Tugas Jabatan
Struktural di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Bogor

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : MENETAPKAN KONDISI POTENSIAL CEDERA,
KEJADIAN NYARIS CEDERA, KEJADIAN TIDAK
CEDERA, KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN DAN
KEJADIAN SENTINEL DI RSUD KOTA BOGOR

Kedua : Penetapan KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel di

RSUD Kota Bogor sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU terdiri dari Definisi KPC,KNC,KTC,KTD, dan
Kejadian Sentinel disertai macam-macam kejadian yang
termasuk dalam kondisi KPC,KNC,KTC,KTD.
Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Bogor
pada tanggal,

DIREKTUR,

Dr. DEWI BASMALA, MARS.

Lampiran

KPC : Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi

belum terjadi insiden
KNC : Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan/commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission). Yang dapat pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
karena keberuntungan.
KTC : Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
KTD : Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan
cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau kesalahan medis karena tidak dapat dicegah
Kejadian Sentinel : Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera serius, kehilangan fungsi secara permanen yang tidak
berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang
mendasari.

No. INSTALASI INDIKATOR JENIS

Instalasi Gawat Insiden kesalahan identifikasi kegawat

1. KTC/ KTD
darurat daruratan
Insiden kesalahan transportasi pasien KTC/ KTD

Instalasi kamar
2. Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/ KTD
operasi
Insiden kesalahan jenis operasi KNC/ KTD
Insiden kesalahan posisi KNC/ KTD
Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
Insiden tertinggalnya instrument KTD
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD
Insiden konsultasi durante operasi KPC
Insiden perluasan operasi KTD
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ KTD
Insiden komplikasi anestesi karena
KTD
overdosis,
reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan
 ETT
Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan
KTD
pad
yang benar

Instalasi Rawat
3. Insiden pasien jatuh KTD
Inap
Insiden infus blong KTD
Insiden trauma elektrik KTD
Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pemberian informasi
KNC/ KTD
kepada Dokter
Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan sampling KNC/ KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada
KNC/ KTD
saat pengambilan sample
Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan
KTD
sample darah
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
KTD
Penunjang
Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD

Instalasi
4. Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/ KTD
radiologi
Insiden kesalahan memberikan hasil
KTC/ KTD
pemeriksaan
Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax
KTD
dengan hasil ekspertise
Insiden reaksi obat kontras KTD
Insiden kecalakaan pasien akibat pemberian
KTD
obat
penenang yang melebihi dosis

5. Instalasi Gizi Insiden kesalahan jenis diet KTC/ KTD

Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
Insiden tercemarnya makanan KTD

Instalasi
6. Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
Laboratorium
Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ KTD
 KTC/KNC/
Insiden kesalahan pengoperasian alat
KTD
KTC/KNC/
Insiden kesalahan pencampuran reagen
KTD
Insiden kesalahan golongan darah KNC/ KTD
Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD
Kesalahan menyampaikan hasil
KNC/ KTD
pemeriksaan
KTC/KNC/
Insiden kesalahan pengambilan sampel
KTD
Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD
Insiden perbedaan hasil skrining KTD
Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
Bahan tanpa label KPC

Instalasi
7. Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/ KTD
Farmasi
Insiden kesalahan penyerahan obat pada
KTC/ KTD
pasien
Insiden kesalahan penyerahan obat pada
KTC/ KTD
pasien
Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan
KTC/ KTD
obat pada pasien rawat jalan
Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan
KTC/ KTD
obat pada pasien rawat inap
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa label waktu expired KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa label waktu expired KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC
Obat high alert tanpa label keterangan KPC
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada
KPC
penulisan
Persediaan obat yang tidak lengkap KPC

Instalasi rawat Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat

8. KTC/ KTD
jalan pemeriksaan
Insiden luka bakar akibat diatermi KTD
 Insiden luka akibat terapi dingin KTD
Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat
KTC/ KTD
pemeriksaan

Instalasi rekap Tulisan tangan yang tidak terbaca pada

9. KPC
medik rekam medis

Instalasi
10. Kabel listrik yang terbuka KPC
pemeliharaan

Sarana dan
11. Alat yang tidak dikalibrasi KPC
prasarana

Seluruh Jumlah petugas yang tidak sebanding

12. KPC
Instalasi dengan beban pekerjaan (understaff)
Jumlah perawat yang tidak sebanding
KPC
dengan jumlah pasien
Lantai licin KPC
Tempat sampah tanpa label KPC
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
Jarum suntik yang tidak dibuang pada
KPC
safety box
Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang
KPC
dengan benar
Kursi roda tanpa rem KPC
Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
Jumlah petugas yang tidak sebanding
KPC
dengan
beban pekerjaan (understaff)
Jumlah perawat yang tidak sebanding
KPC
dengan jumlah pasien
Peletakan alat yang tidak pada tempatnya KPC
Peletakan alat medis yang tidak pada
KPC
tempatnya
Penggunaan branker yang tidak sesuai
KPC
fungsinya

No Kejadian Sentinel
 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
1 perjalanna alamiah atau kondisi yang mendasar
penyakitnya. contoh bunuh diri
Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang
2 tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasar penyakitnya
3 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
4
yang bukan orang tuannya.