Bed Side Teaching

DEMAM BERDARAH DENGUE

Oleh:

Putu Satya Prameswari

167008046

Pembimbing :

dr. Romy Windianto, M.Sc, Sp.A

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI GIANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
2017
KASUS

Nama : KNA
No CM : 592395
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 4 Tahun
Alamat : Abianbase
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Ruang Rawat : Abimanyu
Tanggal MRS : 17 Maret 2017

Keluhan Utama: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD Sanjiwani pada pukul 20.00 WITA dengan keluhan demam. Demam
dirasakan sejak 4 hari SMRS. Demam timbul mendadak tinggi. Saat hari pertama muncul
demam pasien sudah diajak berobat oleh orang tuanya ke puskesmas. Di puskesmas pasien diberi
obat penurun panas. Setelah minum obat penurun panas, keluhan yang dirasakan pasien
membaik, namun selang sekitar 4 jam, demam kembali muncul. Keluhan lain seperti mual,
muntah, mimisan, gusi berdarah, BAB berdarah, dan nyeri perut disangkal oleh pasien. BAK
pasien dikatakan normal seperti biasa. Pasien BAK terakhir kurang lebih 3 jam SMRS dengan
jumlah kencing dikatakan seperti hari biasanya dan berwarna kuning tua.

Penyakit Penyakit Sebelunya: Pasien belum pernah mengalami demam dalam waktu yang lama
dan tidak kunjung sembuh setelah pemberian obat penurun panas.

Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah, ibu, dan kakak kandung pasien tidak ada yang mengalami
keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat Alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan maupun obat-obatan. Ayah,
ibu, dan kakak kandung pasien juga tidak ada yang memiliki riwayat alergi.
Riwayat Persalinan : Lahir secara spontan di RSUD Sanjiwani Gianyar dengan BBL 3200
gram, panjang badan 50cm, LK/LD lupa, dan segera menangis setelah lahir.

Riwayat Imunisasi: Pasien dikatakan telah mendapat imunisasi lengkap di Puskesmas sesuai
dengan jadwal imunisasi dan umur.

Riwayat Penyakit Kronis (-)

Riwayat Pribadi/Lingkungan/Sosial: Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara.

Lingkungan rumah pasien dikatakan cukup bersih. Bak tempat penampungan air di rumah pasien
dikuras seminggu sekali. Orang tua pasien mengatakan tidak ada sampah atau barang bekas yang
dapat menjadi tempat penampungan air di sekitar rumah pasien.

Status Nutrisi:
ASI : 0 6 bulan
Susu Formula : 6 bulan sekarang
Bubur : 6 bulan
Nasi tim : 1 tahun
Makanan Dewasa : 1 tahun sekarang

Riwayat Tumbuh Kembang:

Menegakkan kepala : lupa
Membalik badan : lupa
Duduk : lupa
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 15 bulan
Bicara : 15 bulan

Status Antopometri:
Berat Badan : 15 Kg
Tinggi Badan : 103 cm
Berat Badan Ideal : 16 Kg
Status Gizi berdasarkan WHO :
o BB/U : Z score -2 SD s/d 0 sesuai
o TB/U : Z score -2 s/d 0 SD sesuai
 o BB/TB : Z score -1 SD s/d 0 SD sesuai
Status Gizi menurut Water Low: 93,75% (gizi baik)

Pengkajian Pasien:
1. Airway: Suara nafas: Normal
2. Breathing: Bunyi nafas: vesikuler, 24 x/menit
3. Circulation: Akral: hangat; CRT: < 2 detik
Level Kesadaran (GCS): E4, V5, M6

Status Present:
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 90x/menit, isi cukup, kuat, reguler
Respirasi : 24 x/menit, reguler
Temp. Axilla : 37,6oC

Status Psikologis : Tenang

Status Generalis :
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva pucat (-), ikterus (-), RP (+/+ isokor)
THT:
o Telinga : sekret (-), membran timpani intak
o Hidung : sekret (-) perdarahan (-)
o Tenggorok : faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-) T1/T1
Thoraks:

o Jantung:
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V MCL Sinistra,
Perkusi : Batas atas : ICS 2 sternal line sinistra
Batas kanan : ICS 4 parasternal line dekstra
Batas kiri : ICS 5 mid klavikular line sinistra
Auskultasi : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
o Paru:
 Inspeksi : simetris (+) saat statis dan dinamis,
Perkusi : sonor (+/+)
Palpasi : gerakan dada simetris
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen:
o Inspeksi : Distensi (-)
o Auskultasi : BU (+) normal,
o Perkusi : Timpani
o Palpasi : hepar-lien tidak teraba, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : hangat (+), CRT < 2 detik, Uji tourniquet (+)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (17 Maret 2017)

Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark

WBC 3,0 4,00 - 10,00 103/L L
Gran % 37,0 50,0 - 70,0 % L
Lymp % 53,6 20,0 - 40,0 % H
Mid % 9,4 3,0-9,0 % H
RBC 5,28 3,50 - 5,50 106/L N
HCT 40,7 37,0 - 52,0 % N
HGB 12,8 11,0 16,0 g/dL N
PLT 99 150 440 103/L L

Diagnosis:
Febris hari IV ec DBD derajat I

Terapi/Tindakan:
- Kebutuhan cairan 1250 ml/hari ~ IVFD RL 1250 ml/hari ~ 17 tetes makro/menit
- Paracetamol 10mg/kgBB/kali (iv) ~ 150mg jika T.ax 38oC, dapat diulang tiap 4 jam
- Cek DL tiap 12 jam

Catatan Perkembangan Pasien Rawat Inap Terintegrasi

18 Maret 2017
S : Demam (-), mimisan (+), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+)
Makan/minum (+/+)
O: Status present:
 N : 120 x/mnt cukup Tax : 36,9 C
RR : 20x/mnt
Status general:
Akral hangat : (+)
Darah lengkap (pukul 08.30 WITA)
Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark
WBC 2,20 4,00 - 10,00 103/L L
Gran % 23,7 50,0 - 70,0 % L
Lymp % 70,0 20,0 - 40,0 % H
Mid % 5,7 3,0-9,0 % H
RBC 4,98 3,50 - 5,50 106/L N
HCT 38,5 37,0 - 52,0 % N
HGB 12,3 11,0 16,0 g/dL N
PLT 88 150 440 103/L L

Darah lengkap (pukul 19.58 WITA)

Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark
WBC 2,5 4,00 - 10,00 103/L L
Gran % 23,1 50,0 - 70,0 % L
Lymp % 68,4 20,0 - 40,0 % H
Mid % 8,5 3,0-9,0 % H
RBC 4,84 3,50 - 5,50 106/L N
HCT 36,9 37,0 - 52,0 % N
HGB 12,0 11,0 16,0 g/dL N
PLT 105 150 440 103/L L
HCT = 10,29%
A : Febris hari V ec DHF grade II
P : - Kebutuhan cairan 1250 ml/hari ~ IVFD RL 1250 ml/hari ~ 17 tetes makro/menit
- Paracetamol 10mg/kgBB/kali (iv) ~ 150mg jika T.ax 38oC, dapat diulang tiap 4 jam
- Cek DL tiap 12 jam
19 Maret 2017
S : Demam (-), mimisan (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+), makan/minum (+/+)
O : Status present:
N : 92 x/mnt cukup Tax : 37,6 C
RR : 20x/mnt
Status general:
Akral hangat : (+)
Darah lengkap (pukul 08.13 WITA)
Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark
WBC 3,3 4,00 - 10,00 103/L L
Gran % 40,4 50,0 - 70,0 % L
Lymp % 52,2 20,0 - 40,0 % H
Mid % 7,4 3,0-9,0 % H
RBC 5,29 3,50 - 5,50 106/L N
HCT 40,7 37,0 - 52,0 % N
HGB 13,4 11,0 16,0 g/dL N
PLT 111 150 440 103/L L

Darah lengkap (pukul 20.03 WITA)

Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark
WBC 4,5 4,00 - 10,00 103/L L
Gran % 19,4 50,0 - 70,0 % L
Lymp % 74,5 20,0 - 40,0 % H
Mid % 6,1 3,0-9,0 % H
RBC 5,03 3,50 - 5,50 106/L N
HCT 36,6 37,0 - 52,0 % N
HGB 12,8 11,0 16,0 g/dL N
PLT 131 150 440 103/L L
HCT = 11,2%
A : Febris hari VI ec DHF grade II
P : - IVFD RL 12 tetes makro/menit
- Paracetamol 10mg/kgBB/kali (iv) ~ 150mg jika T.ax 38oC, dapat diulang tiap 4 jam
Cek DL tiap 12 jam

20 Maret 2017
S : Demam (-), mimisan (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+), makan/minum (+/+)
O : Status present:
N : 94 x/mnt cukup Tax : 36,8 C
RR : 20x/mnt
Status general:
Akral hangat : (+)
Darah lengkap (pukul 20.54 WITA)
Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark
WBC 3,8 4,00 - 10,00 103/L L
Gran % 22,5 50,0 - 70,0 % L
Lymp % 70,1 20,0 - 40,0 % H
Mid % 7,4 3,0-9,0 % H
RBC 5,12 3,50 - 5,50 106/L N
HCT 39,5 37,0 - 52,0 % N
HGB 12,5 11,0 16,0 g/dL N
PLT 130 150 440 103/L L
HCT = 11,2%
A : Febris hari VII ec DHF grade II
P : - IVFD RL 12 tetes makro/menit
- Paracetamol 10mg/kgBB/kali (iv) ~ 150mg jika T.ax 38oC, dapat diulang tiap 4 jam
- Cek DL tiap 24 jam

21 Maret 2017
S : Demam (-), mimisan (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+), makan/minum (+/+)
O : Status present:
N : 90 x/mnt cukup Tax : 36,6 C
 RR : 20x/mnt
Status general:
Akral hangat : (+)
Darah lengkap (pukul 20.42 WITA)
Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark
WBC 7,11 4,00 - 10,00 103/L L
Gran % 39,8 50,0 - 70,0 % L
Lymp % 53,0 20,0 - 40,0 % H
Mid % 4,6 3,0-9,0 % H
RBC 5,53 3,50 - 5,50 106/L N
HCT 42,3 37,0 - 52,0 % N
HGB 13,7 11,0 16,0 g/dL N
PLT 121 150 440 103/L L
HCT = 15,57%
A : Febris hari VIII ec DHF grade II
P : - IVFD RL 12 tetes makro/menit
- Paracetamol 10mg/kgBB/kali (iv) ~ 150mg jika T.ax 38oC, dapat diulang tiap 4 jam
- Cek DL tiap 24 jam

PEMBAHASAN
1. Definisi Demam Berdarah Dengue
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan suatu penyakit epidemik akut yang
disebabkan oleh virus dengue yang ditransmisikan oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes
 albopictus, dengan manifestasi klinis demam mendadak 2-7 hari disertai gejala
perdarahan dengan atau tanpa syok disertai pemeriksaan laboratorium yang menujukan
rombositopenia <100.000 dan peningkatan hematocrit 20% atau lebih dari harga
normal.1,2

2. Etiologi
Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk ke dalam famili
Flaviridae dan genus Flavivirus. Virus dengue terdiri dari 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-
2, DEN-3, dan DEN-4.3

3. Patofisiologi
Saat nyamuk Aedes aegypti menggigit manusia, virus dengue masuk ke dalam tubuh dan
berkembang dalam sirkulasi darah lalu ditangkap oleh sel makrofag.. Keberadaan virus di
dalam darah disebut dengan viremia. Viremia berlangsung selama 2 sampai 3 hari.
Makrofag akan menjadi antigen presenting cell (APC) dan mengaktifkan sel T-helper dan
menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper yang akan
mengaktivasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus
dan megaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Antibody yang muncul sebagai
respon imun baik humoral maupun seluler yang muncul akibat infeksi antara lain antibodi
netralisasi, antibody hemaglutinin dan antibody fiksasi komplemen. Proses tersebut akan
menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik
seperti demam, nyeri sendi dan otot, malaise dan gejala lainnya serta menyebabkan
peningkatan difus dari permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi perembesan
plasma (plasma leakage) yang merupakan salah satu karakteristik dari DBD, sedangkan
pada demam dengue tidak terdapat perembesan plasma. Perembesan plasma bisanya
terjadi antara hari ke-3 sampai ke-7. Perembesan plasma ini dapat menyebabkan
hemokonsentrasi, penurunan tekanan darah, dan trombositopenia kurang dari
100.000/mm3 selama 1-2 hari dan biasanya semakin rendah pada hari ke-3 sampai hari
ke-5.3,4

4. Klasifikasi
Penyakit DBD diklasifikasikan menjadi 4 derajat, yaitu:
 - Derajat I: demam disertai gejala yang tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan adalah uji tourniquet positif
- Derajat II: sama seperti derajat satu, namun sudah disertai dengan tanda-tanda
perdarahan spontan di kulit, atau perdarahan lainnya.
- Derajat III: didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah
menurun (20mmHg atau kurang), sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab,
dan anak tampak gelisah.
- Derajat IV: syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah
tidak terukur.

5. Diagnosis
Diagnosa demam berdarah dengue (DBD) dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan
fisik dan didukung dengan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik didapatkan adanya demam yang mendadak tinggi selama 2-7 hari dan dapat disertai
riwayat perdarahan, sekurang-kurangnya satu dari hal berikut:
- Uji tourniquet positif
- Petekie, ekimosis atau purpura
- Perdarahan mukosa, saluran cerna, lokasi bekas tusukan jarum
- Hematemesis atau melena
Dari pemeriksaan penunjang pada darah lengkap menunjukkan hasil trombositopenia
kurang dari 100.000. Ditemukan juga adanya bukti kebocoran plasma, minimal satu dari
bukti berikut:
- Nilai hematocrit meningkat (HCT > 20%)
- Efui pleura, asites, hipoproteinemia
Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis DBD
antara lain:
- Uji Protein Nonsruktural 1 (NS1)
Protein nonstructural 1 (NS1) memiliki sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif,
nilai duga negatif dan akurasi yang tinggi untuk mendiagnosis dini infeksi virus
dengue. Pada demam hari ke-3, NS1 positif lebih banyak. Sensitivitas NS1 lebih
tinggi pada serotipe DEN-1, DEN-2, dan DEN-4.
 - Uji serologi
Salah satu pemeriksaan serologis yang biasa dilakukan adalah pmeriksaan IgG dan IgM karena antibody yang biasanya muncul pada infeksi dengue

adalah IgG dan IgM. Pada infeksi pimer, antibody IgG akan meningkat sekitar demam hari ke-14 sedangkan pada infeksi sekunder, antibody IgG

meningkat pada hari ke-2. Oleh karena itu, diagnose dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibody IgM setelah demam

hari ke-5. Diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengn adanya peningkatan antibody IgG dan IgM. Berikut interpretasi

pemeriksaan IgG dann IgM: 2,3,5

IgM IgG Interpretasi

+ - Infeksi primer

- + Kemunngkinan infeksi sekunder

+ + Infeksi sekunder

6. Tatalaksana
Tatalaksana demam berdarah dengue (DBD) derajat I dan II
Semua pasien demam dengue dengan trombositopenia <100.000, hemokonsentrasi
yang tinggi, disertai dengan nyeri perut, BAB kehitaman, epistaksis, atau perdarahan
spontan lainnya harus dilakukan rawat inap. Pasien dengan gejala ini harus
diobservasi tanda-tanda yang mengarah ke arah syok. Fase kritis yang dapat
berkembang menjadi syok adalah saat peralihan dari demam dan fase tidak demam
selama sakit yaitu pada hari III sampai V. Peningkatan hemokonsentrasi
menyebabkan perembesan plasma dan kehilangan volume cairan sehingga pemberian
cairan sangatlah berperan penting dalam penatalaksanaan DBD. Terapi supportif pada
pasien DBD dapat diberikan antipiretik jika suhu 38oC. Antipiretik yang dianjurkan
adalah paracetamol. Pemberian aspirin/NSAIDS seperti ibu profen sebaiknya
dihindari karena dapat menyebabkan gastritis, muntah, asidosis, disfungsi platelet,
dan perdarahan. Berikut algoritma untuk terapi cairan pada DBD derajat I dan II.
 Tatalaksana demam berdarah dengue (DBD) derajat III dan IV
Berikut algoritma manajemen DBD derajat III dan IV berdasarkan WHO.
 Indikasi transfusi platelet
1. Platelet <10.000 tanpa disertai dengan manifestasi perdarahan.
2. Perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia
Packed cell transfution dengan trombosit mungkin diperlukan pada kasus perdarahan
yang parah dengan koagulopati.1,6
 DAFTAR PUSTAKA
1. Andriani E, Tjitrosantoso H, Yamlean P. 2013. Kajian Penatalaksanaan Terapi
Pengobatan Demam Berdarah Dengue (DBD) pada Anak yang Menjalani Perawatan di
RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Tahun 2013. Jurnal Ilmiah Unsrat Vol. 3 no.2
2. World Health Organization. 2012. Handbook for Clincal Management of Dengue
3. Candra A. 2012. Demam Berdarah Dengue: Epidemiologi, Patogenesis, dan Faktor
Risiko Penularan. E-journal Aspirator vol.2 no.2
4. Hussain T, Jaml M, Rehman T. 2015. Dengue: Pathognesis, prevention, and treatment
A Mini Review. Advancements in Life Sciences International Quarterly Journal of
Biological Sciences vol.2 no. 3. pp 110-114
5. Megariani, Mariko R, Alkamar A, Putra AE. 2014. Uji Diagnostik Pemeriksaan Antigen
Nonstruktural 1 untuk Deteksi Dini Infeksi Virus Dengue pada Anak. Sari Pediatri vol.16
no. 2 pp. 121-7
6. World Health Organization. 2015. National Guidline for Clinical Management of Dengue
Fever