DOI: 10.1590/1413-81232014197.

09862013 2235

Avaliao da acessibilidade ao Centro de Especialidades

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Odontolgicas de abrangncia macrorregional
de Sobral, Cear, Brasil

Evaluation of the accessibility to the Specialized Dental Care

Center within the scope of the macro region of Sobral,
in the state of Cear, Brazil

Vicente de Paulo Teixeira Pinto 1

Alrieta Henrique Teixeira 1
Paulo Roberto Santos 1
Maria Walderez Andrade de Arajo 1
Mrio ureo Gomes Moreira 1
Srgio Ricardo Moura Saraiva 1

Abstract The Specialized Dental Care Center for
the region of Sobral in the state of Cear (CEO-
R) has characteristics that render it unique, as it
has regional coverage and is managed by a Local
Health Consortium (which comprises 24 cities).
It also works in conjunction with the School of
Dentistry of the Federal University of Cear
Sobral Campus, combining care and academic
study in the same location. The scope of this arti-
cle was to evaluate the accessibility to specialized
care in this region with the implementation of
this CEO-R. A descriptive-exploratory study with
a quantitative approach was conducted by means
of the collection and analysis of secondary data
regarding the availability and usage of this ser-
vice in addition to the application of semi-struc-
tured interviews with Oral Health Coordinators
of the 24 municipalities in the consortium. The
results showed that the CEO-R is equipped to meet
the demand. However, geographic, financial and
organizational barriers were detected, which ex-
plains the low rates of appointments scheduled
and use of the services and the high rate of missed
appointments, causing a significant financial
impact on the cities included in the consortium.
1
Key words Dental specialties, Dental health ser-
Faculdade de Medicina de
Sobral, Universidade vices, Health evaluation, Public health consor-
Federal do Cear. Av. tiums
Mauroclio Rocha Ponte
100, Derby. 62.042-280
Sobral CE Brasil.
pintovicente@gmail.com
Resumo O Centro de Especialidades Odontolgi-
cas Regional de Sobral (CEO-R), no Cear, pos-
sui caractersticas que o tornam nico: tem
abrangncia regional, administrado por um
Consrcio intermunicipal de Sade (totalizando
24 municpios) e funciona juntamente com o
Curso de Odontologia da Universidade Federal
do Cear Campus Sobral, congregando no mes-
mo espao servio e academia. O objetivo desta
pesquisa foi avaliar a acessibilidade ateno es-
pecializada nesta regio aps a implantao do
CEO-R Sobral. Foi realizado um estudo explora-
torio-descritivo, com abordagem quantitativa,
por meio da coleta e anlise de dados secundrios
de oferta e utilizao desse servio, alm da apli-
cao de entrevista semiestruturada aos Coorde-
nadores de Sade Bucal dos 24 municipios con-
sorciados. Os resultados evidenciaram que o CEO-
R est preparado para atender demanda. Con-
tudo, foram encontradas barreiras geogrficas, fi-
nanceiras e organizacionais que explicam as bai-
xas taxas de aproveitamento de marcao de con-
sultas e de utilizao do servio e a alta taxa de
faltosos, causando um importante impacto finan-
ceiro para os municpios consorciados.
Palavras-chave Especialidades odontolgicas,
Servios de sade bucal, Avaliao em sade, Con-
srcios pblicos de sade
2236
Pinto VPT et al.
Introduo
A Poltica Nacional de Sade Bucal (Brasil Sorri-
dente) tem promovido a reorganizao das pr-
ticas e da rede de Ateno Sade Bucal, amplian-
do e qualificando o acesso aos servios de Aten-
o Bsica, principalmente por meio das Equi-
pes de Sade Bucal (ESB) da Estratgia Sade da
Famlia (ESF) e da Ateno Especializada, por
meio dos Centros de Especialidades Odontol-
gicas (CEO) e Laboratrios Regionais de Prtese
Dentria (LRPD).
O papel complementar dos diferentes nveis
de ateno sade remete-nos ao conceito da
integralidade, a qual exige que os servios sejam
organizados de forma a garantir ao indivduo e
coletividade a promoo, a proteo e a recupe-
rao da sade, de acordo com as necessidades
de cada um em todos os nveis de complexidade
do sistema1.
Garantir a continuidade dos servios de sa-
de dentro de um municpio incluindo a aten-
o primria, secundria e terciria pode no
ser possvel e, na maioria das vezes, a integralida-
de somente ser alcanada dentro de uma regio
de sade, ou seja, dentro de um espao que inte-
gra diferentes municpios e onde esto dispon-
veis os servios necessrios ao atendimento. En-
to, faz-se necessria a estruturao de redes su-
pra municipais que sejam capazes de oferecer, de
maneira coordenada, aes que incluam os di-
versos servios e que garantam a continuidade
do cuidado2.
O Estado do Cear tem adotado um modelo
fundamentado nos Consrcios de Sade em sua
poltica de regionalizao. Compondo a estrutu-
ra desses consrcios esto os Centros de Especi-
alidades Odontolgicas Regionais (CEO-R) e as
Policlnicas. Ao final de 2011, estavam em funcio-
namento no Cear nove CEO-R, nas cidades de
Sobral, Ubajara, Juazeiro do Norte, Crato, Aca-
ra, Crates, Baturit, Brejo Santo e Russas e
trs Policlnicas, em Tau, Camocim e Baturit3.
A partir dessa rede assistencial que vem se
formando, a prestao pblica de servios em
sade bucal no Cear tem avanado de um pa-
norama de oferta limitada de procedimentos de
baixa complexidade, com reduzida realizao de
procedimentos especializados, em direo am-
pliao do acesso na ateno bsica e na mdia
complexidade, tanto no sentido da universaliza-
o do acesso quanto da integralidade das aes.
Aps implantao do CEO-R de Sobral, houve
um grande incremento na oferta de ateno es-
pecializada em Sade Bucal na 11a Regio de Sa-
de do Estado do Cear a segunda Regio mais
populosa do estado uma vez que esta unidade
apresenta-se com a maior entre todas as estru-
turas de CEO do estado.
Estudos sobre a acessibilidade e a utilizao
dos servios tm sido considerados como preli-
minares para avaliao das intervenes em sa-
de e muito importantes sobre inmeros aspec-
tos4,5. A utilizao dos servios encontra-se no
centro do funcionamento dos sistemas de sade,
e seu processo resultante da interao do com-
portamento dos usurios que procuram os cui-
dados e dos profissionais que os conduzem. A
utilizao dos servios est relacionada aos fato-
res de acesso (ato de ingressar, entrada) e acessi-
bilidade (carter ou qualidade do que acess-
vel)6. Esse foi o ponto de partida deste estudo.
O objetivo geral deste trabalho foi avaliar a
acessibilidade ateno especializada em sade
bucal na 11a Regio de Sade do Estado do Cear
aps implantao do Centro de Especialidades
Odontolgicas Reitor caro de Sousa Moreira
(CEO-R de Sobral). O presente artigo fruto da
Dissertao de Mestrado aprovada no Progra-
ma de Ps-Graduao em Sade da Famlia da
Universidade Federal do Cear Campus Sobral.
Metodologia
Localizao do Estudo
Este estudo foi desenvolvido nos 24 munic-
pios que formam a 11a Regio de Sade, no Cea-
r, tendo como base o ano de 2011, que foi esco-
lhido por ser o primeiro ano de efetivo funciona-
mento do CEO-R de Sobral. Portanto, nesse ano
a interface desse servio com a Ateno Primria
se apresentou de forma mais clara, sem interven-
es em seu funcionamento que pudessem, de al-
guma forma, mascarar as caractersticas e difi-
culdades reais dessa interface. A populao desta
Regio foi estimada em 608.006 habitantes7.
Unidade de Estudo
Em 2009, a Universidade Federal do Cear
(UFC) estabeleceu, com o Governo do Estado
do Cear, uma parceria para a implementao
da Clnica Odontolgica do Curso de Odonto-
logia da UFC Campus Sobral, com o objetivo
de ampliar a ateno especializada em todo o
Estado, a partir das Regies de Sade. Em So-
bral, j havia, desde 2004, um CEO de gesto
municipal, que contava com sete consultrios

odontolgicos, sendo referncia em ateno es-
pecializada para os 24 municpios da Regio, mas
que no dava a resposta adequada enorme de-
manda reprimida, justificando a necessidade de
outra unidade que ampliasse a oferta de servio
especializado em sade bucal para essa regio.
O CEO-R foi inaugurado no dia 27 de Se-
tembro de 2010, congregando num mesmo es-
pao assistncia e academia, com rea total de
691,7 m2, localizado na rua Padre Antnio Ibia-
pina, nmero 170, no Centro de Sobral-Ce e re-
gistrado no Cadastro Nacional de Estabelecimen-
tos de Sade (CNES).
O CEO-R de Sobral contm 22 equipes odon-
tolgicos, sendo 20 na clnica integrada e 2 no
anexo, onde funcionam a clnica de cirurgia e de
pacientes com necessidades especiais (PNE) e
contava, no ano de 2011, com 20 cirurgies den-
tistas. Para o ano de 2011, foram ofertados, men-
salmente, uma mdia 866 de novos tratamentos
em 6 diferentes especialidades (PNE, Ortodon-
tia, Endodontia, Periodontia, Cirurgia e Prtese
Dentria), segundo a pactuao entre os munic-
pios consorciados.
Conceito
A acessibilidade definida por aspectos da
oferta de servios, relativos capacidade de pro-
duzir servios e de responder s necessidades de
sade da populao8, e est relacionada ao poder
de utilizao dos usurios e aos obstculos colo-
cados pelos servios a sua utilizao segundo as
dimenses geogrficas, organizacionais e econ-
micas9,10. O acesso geogrfico leva em considera-
o a forma e o tempo de deslocamento e a dis-
tncia entre a residncia do usurio e o servio de
sade. O acesso econmico caracterizado a par-
tir de facilidades (forma de deslocamento, pro-
cedimentos e obteno de medicamentos) e difi-
culdades (custo de deslocamento, de procedimen-
tos, de medicamentos e condio social atual)
que o usurio encontra para obter o atendimen-
to. O acesso funcional a forma como o servio
se organiza e se opera, envolve a entrada propria-
mente dita aos servios de que o cidado necessi-
ta, o tempo de espera que o usurio leva para
obter o atendimento, incluindo-se os tipos de
servios oferecidos, os horrios previstos e a qua-
lidade do atendimento10.
Percurso Metodolgico
Trata-se de um estudo exploratrio-descriti-
vo, com abordagem quantitativa. O componen-
2237
Cincia & Sade Coletiva, 19(7):2235-2244, 2014
te quantitativo foi transversal e envolveu a coleta
de dados secundrios da oferta e utilizao de
vagas de 1 consulta, por municpio, nas diferen-
tes especialidades odontolgicas no CEO-R, a
partir dos relatrios de produo gerados men-
salmente pelo SISREG (sistema de informaes
on-line, disponibilizado pelo DATASUS, para o
gerenciamento e operao das Centrais de Regu-
lao) para esta unidade de sade, no ano de
2011. A partir dos relatrios, foi possvel obter
dados sobre o nmero de vagas pactuadas, o
nmero de pacientes marcados, quantos falta-
ram consulta e quantos efetivamente foram
atendidos por municpio, alm do consolidado
da Regio de Sade de Sobral.
A partir desses dados, foi possvel calcular as
seguintes taxas:
a) Taxa de aproveitamento de marcao de
consultas (TAMC):
nmero de 1as consultas marcadas
no municpio em 2011
X 100
nmero de vagas pactuadas
para este municpio em 2011
b) Taxa de faltosos (TF):
nmero de pacientes de um municpio
que faltaram 1a consulta em 2011
X 100
nmero de 1as consultas marcadas
no municpio em 2011
c) Taxa de utilizao do servio (TUS):
nmero de pacientes atendidos
de um municpio em 2011
X 100
nmero de vagas pactuadas
para o municpio em 2011
Foram coletados tambm dados sobre a taxa
de cobertura de Equipes de Sade Bucal (ESB)
nos 24 municpios no ano de 2011, a partir de
informaes disponibilizadas pelo Departamen-
to de Ateno Bsica (DAB) do Ministrio da
Sade, com o objetivo de estabelecer uma rela-
o entre taxa de cobertura de ESB em cada mu-
nicpio e a taxa de aproveitamento de marcao
de consultas (TAMC).
Os municpios foram divididos em 2 estra-
tos, segundo a pactuao do indicador Cobertu-
ra Populacional estimada das ESB da ESF no
Cear, que era de pelo menos 60%, e com base
na Portaria no 3.840/GM, de 7 de dezembro de
201011:
2238
Pinto VPT et al.
- Municpios com cobertura mdia de ESB
igual ou maior que 60%: Alcntaras, Carir, Ca-
tunda, Corea, Forquilha, Frecheirinha, Groa-
ras, Irauuba, Meruoca, Morajo, Mucambo,
Pacuj, Santana do Acara, Senador S e Uruoca;
- Municpios com cobertura mdia de ESB
menor que 60%: Graa, Hidrolndia, Ipu, Mas-
sap, Pires Ferreira, Reriutaba, Santa Quitria,
Sobral e Varjota.
Para o clculo dessa cobertura, em 2011, foi
utilizada a seguinte frmula:
Mdia do no de ESB no municpio
em 2011* x 3.450** X 100
Populao do municpio***
*
Histrico de cobertura da Sade da Famlia
- DAB/MS12.
**
Nmero que corresponde ao total de pes-
soas que devem ser cobertas por 1 Equipe de Sa-
de Bucal, segundo o Ministrio da Sade13.
***
IBGE (2011)14.
Outra categoria de anlise utilizada foi a dis-
tncia de cada municipio sede do CEO-R. O
objetivo foi avaliar se essa distncia pode ser con-
siderada uma barreira geografica, justificando
uma menor TAMC, uma maior TF e/ou uma
menor TUS.
As informaes relativas s distncias entre ral do Cear.
os municpios e a sede CEO-R de Sobral foram
obtidas no site do Departamento Estadual de
Rodovias (DER) da Secretaria da Infraestrutura
do Governo do Estado do Cear15.
Os municpios foram divididos em 4 catego-
rias de acordo com a distncia rodoviria:
a) Municpios com distncia at 30 Km: Al-
cntaras, Forquilha, Groaras, Massap, Meruoca
e Sobral;
b) Municpios com distncia entre 31 e 65
Km: Carir, Corea, Morajo, Mucambo, Pacu-
j, Santana do Acara e Varjota;
c) Municpios com distncia entre 66 e 90
Km: Frecheirinha, Graa, Irauuba, Reriutaba,
Santa Quitria, Senador S e Uruoca;
d) Municpios com distncia maior que 90
Km: Catunda, Hidrolndia, Ipu e Pires Ferreira.
Tambm foram realizadas entrevistas com os
Coordenadores de Sade Bucal dos 24 munic-
pios consorciados, utilizando um questionrio
semiestruturado, que permitiu colher dos entre-
vistados informaes relativas oferta, distri-
buio e utilizao das vagas pactuadas, falta
s consultas e suas possveis causas. O questio-
nrio foi desenvolvido com o objetivo de conhe-
cer o funcionamento da unidade e quais as prin-
cipais dificuldades enfrentadas na prestao do
servio odontolgico na ateno primria e a in-
terface entre esta e a ateno especializada em
sade bucal a partir da viso dos gestores da rea
nesses municpios.
No foram includos na amostra Coordena-
dores de 5 municpios (Alcntaras, Graa, Irau-
uba, Varjota e Santa Quitria) que no exerci-
am essa funo no municpio no ano de 2011.
Foram excludos aqueles que no responderam
dentro do tempo hbil para a execuo do estu-
do (Carir, Frecheirinha, Mucambo e Uruoca).
Ao final, 15 coordenadores foram entrevistados.
Cabe destacar a realizao de pr-teste para
uma maior adequao do instrumento pesqui-
sa, facilitar a familiarizao do investigador com
o instrumento e verificar a compreenso das per-
guntas por parte da populao investigada. Foi
selecionado um nmero de entrevistados igual a
20% do total dos sujeitos da amostra. Os entre-
vistados (Coordenadores de Sade Bucal de ou-
tras Regies de Sade do estado) no compu-
nham o universo amostral.
Aspectos ticos
O projeto foi submetido avaliao pelo Co-
mit de tica em Pesquisa da Universidade Fede-
Em virtude de implicaes legais e a fim de
manter princpios ticos, as identidades dos su-
jeitos foram e sero mantidas em sigilo e as in-
formaes confidencialmente garantidas. Os in-
divduos foram informados dos objetivos e assi-
naram o Termo de Consentimento Livre e Escla-
recido (TCLE).
Resultados e Discusso
Os dados de participao demogrfica, de ofer-
ta, de utilizao e de pacientes faltosos, assim
como as taxas de aproveitamento de marcao
de consultas, de pacientes faltosos e de utilizao
do servio do CEO-R de Sobral, para cada mu-
nicpio da 11a CRES, em 2011, so apresentados
na Tabela 1.
Oferta de vagas para os municpios
(Pactuao)
As vagas ofertadas para cada municpio pelo
CEO-R de Sobral constam no Contrato de Pro-
grama que, entre outras coisas, estabelece as obri-
 2239

Cincia & Sade Coletiva, 19(7):2235-2244, 2014

Tabela 1. Taxa de aproveitamento de marcao de consultas, Taxa de pacientes faltosos e Taxa de utilizao
do servio para o CEO-R de Sobral, por cada municpio da 11a CRES, em 2011.
Municpios % Populao* Pactuado** Marcado** Faltosos*** Atendido*** TAMC TF TUS
Alcntaras 1,77% 192 127 39 88 66% 31% 46%
Carir 3,12% 324 251 55 196 77% 22% 60%
Catunda 1,83% 204 136 47 89 67% 35% 44%
Corea 3,64% 396 327 62 265 83% 19% 67%
Forquilha 3,53% 360 269 40 229 75% 15% 64%
Frecheirinha 2,22% 228 159 31 128 70% 19% 56%
Graa 2,61% 264 180 44 141 68% 24% 53%
Groaras 1,53% 168 148 38 110 88% 26% 65%
Hidrolndia 3,15% 324 130 40 90 40% 12% 28%
Ipu 6,72% 696 53 7 46 8% 13% 7%
Irauuba 3,81% 396 268 85 183 68% 32% 46%
Massap 5,75% 588 463 113 350 79% 24% 60%
Meruoca 2,09% 204 61 5 56 30% 8% 27%
Morajo 1,40% 156 82 24 61 53% 29% 39%
Mucambo 2,38% 210 173 44 129 82% 25% 61%
Pacuj 1,02% 132 87 23 64 66% 26% 48%
Pires Ferreira 1,51% 168 38 11 27 23% 29% 16%
Reriutaba 3,18% 324 74 21 53 23% 28% 16%
Santa Quitria 7,38% 756 259 69 205 34% 27% 27%
Santana do Acara 4,98% 516 112 29 83 22% 26% 16%
Senador S 1,09% 132 79 14 69 60% 18% 52%
Sobral 29,86% 3.084 2.377 324 2.053 77% 14% 67%
Uruoca 2,26% 228 206 52 154 90% 25% 68%
Varjota 2,91% 300 9 2 7 3% 22% 2%
11a CRES 100% 10.350 6.068 1.219 4.876 58,60% 20% 46,20%
Fonte: *Contrato de Rateio do Consrcio Pblico de Sade da Microrregio de Sobral CPSMSobral para 2011. ** Contrato de
Programa do Consrcio Pblico de Sade da Microrregio de Sobral CPSMSobral para 2011. *** Relatrio mensal Sisreg (janeiro
a dezembro de 2011).

gaes de prestao de servios pelo consrcio.
Neste contrato, h a exigncia de uma Progra-
mao Pactuada Consorciada (PPC), baseada
nas necessidades reais e no perfil epidemiolgico
da populao. Esses documentos so firmados a
partir da articulao entre os gestores munici-
pais e as Coordenadorias Regionais de Sade
CRES. A pactuao para o ano de 2011 foi reali-
zada de acordo com a participao demogrfica
de cada municpio no total da populao da Re-
gio, diferente do que se orienta para a PPC.
A maioria dos Coordenadores de Sade Bu-
cal entrevistados (87%, n = 13) concorda com o
critrio demogrfico na distribuio das vagas
ofertadas pelo CEO-R para os municpios.
Poucos servios se baseiam em estudos epi-
demiolgicos para sua implantao, o que pode
determinar que os CEO no atendam real ne-
cessidade de sade de uma dada populao16. A
utilizao da epidemiologia nos servios de sa-
de tem suma importncia na manuteno de
polticas ancoradas em bases slidas e com pro-
gramao e planejamento17 e est entre os fato-
res associados maior utilizao dos servios
especializados18.
Um levantamento da necessidade de trata-
mento especializado nos municpios agregaria
elementos importantes numa futura adequao
da atual pactuao entre os municpios, dimi-
nuindo assim a discrepncia entre o que oferta-
do e a real necessidade da populao.
Quando perguntados se as vagas ofertadas
ao seu municpio eram suficientes para atender
demanda por Ateno Especializada em Sade
Bucal, trs Coordenadores (20%) responderam
que no, para nenhuma das especialidades ofer-
tadas. Nove (60%) disseram que eram suficien-
tes para apenas algumas especialidades como:
Periodontia e Cirurgia (n = 6) e PNE (n = 3), e
somente trs (20%) afirmaram que as vagas so
suficientes para todas as especialidades. Um es-
tudo17 apontou a necessidade de adequao da
oferta em CEO no qual no se utilizaram de da-
dos epidemiolgicos para a sua implantao, com
2240
Pinto VPT et al.
uma maior oferta para especialidades com mai-
or demanda e que respondam morbidade da
populao brasileira, como endodontia e prte-
se dental.
Quatro Coordenadores (27%) relataram a
existncia de fila de espera em seu municpio para
todas as especialidades ofertadas, enquanto dez
(67%) informaram que existia fila de espera prin-
cipalmente para: Ortodontia (n = 9), para Pr-
tese (n = 7) e Endodontia (n = 5). Apenas um
Coordenador relatou que no existe fila de espe-
ra para nenhuma especialidade. Essa informa-
o contrasta com a TAMC no CEO-R de Sobral
(Tabela 2), dado o seu baixo aproveitamento, o
que pode ser mais um indicativo de que as vagas
esto distribudas de forma inadequada dentro
das especialidades existentes.
A distribuio das vagas nos municpios
Oito Coordenadores responderam que o cri-
trio utilizado em seus municpios para a distri-
buio das vagas se d pela ordem de procura
por marcao, independentemente de outros cri-
trios. Em trs municpios (20%), as vagas so
distribudas uniformemente entre as ESB. Em
outros quatro municpios so utilizados critri-
os internos variados, que vo desde a classifica-
o de risco dos pacientes, a idade ou a densida-
de demogrfica do territrio. Nenhum coorde-
nador relatou o uso de critrios epidemiolgicos
para a distribuio das vagas.
O acesso do usurio ser garantido quanto
mais qualificada for a recepo nos servios de sa-
de, e a ordem de chegada no dever ser o critrio
mais importante na triagem dos casos encami-
nhados ao atendimento, mas a real necessidade do
paciente. A ordem de chegada coloca todos os pa-
cientes em um mesmo nvel de necessidade, e, nes-
se caso, a dificuldade de acesso poderia ser um
fator de excluso pra muitos usurios19.
Tabela 2. Taxa de utilizao das vagas pactuadas por
municpio da 11a CRES em 2011.
Cobertura de ESB TAMC Distncia
mdia
At 60% 55,1% 68 Km
At 60 Km excluindo Sobral 35,2% 76,5 Km
> 60% 64,6% 56,6 Km
11a CRES 58,6% 61 Km
Taxa de aproveitamento de marcao
de consulta (TAMC)
A taxa mdia de aproveitamento de marca-
o de consulta nos municpios da Regio de Sa-
de de Sobral para o ano de 2011 foi de 58,6%,
com uma variao de 3% para o municpio de
Varjota a 90% para o municpio de Uruoca (Ta-
bela 1).
Apenas trs coordenadores (20%) relataram
que no acompanhavam a TAMC de seus munic-
pios. Estes se encontram dentre os cinco com pio-
res TAMC, mostrando a importncia do acom-
panhamento e monitoramento das taxas com o
intuito de melhor utilizar as vagas ofertadas.
Taxa de pacientes faltosos (TF)
A taxa mdia de pacientes faltosos nos muni-
cpios da Regio de Sade de Sobral no ano de
2011 foi de 20%, com uma variao de 8% para o
de Meruoca a 35% em Catunda (Tabela 2).
Apenas 9 Coordenadores (60%) relataram
realizar o acompanhamento dessa taxa.
Quando perguntados se a distncia entre o
seu municpio e Sobral (sede do CEO-R) seria
um fator que poderia ocasionar uma menor
TAMC, dez Coordenadores (67%) responderam
que sim. Como principal justificativa, foi citado
o alto custo do transporte, que, ainda segundo
os entrevistados, custeado pelo prprio pacien-
te em 80% (n = 12) desses municpios. Cabe res-
saltar que quando h a necessidade desse usu-
rio ter um acompanhante (crianas, idosos ou
pacientes com necessidades especiais) esses cus-
tos podem ser ainda mais restritivos. Em apenas
20% (n = 3) dos municpios, a gesto municipal
se responsabiliza pelo transporte dos usurios.
Em um estudo10 do acesso econmico ao servio
de sade, um dos primeiros aspectos a conside-
rar o custo do deslocamento do usurio, que
proporcional distncia de sua moradia e for-
ma como ele se desloca.
Para 14 entrevistados (93%) o transporte dos
pacientes um fator limitante para uma melhor
TAMC.
O transporte coletivo/alternativo foi citado
por 87% dos Coordenadores (n = 13) como o
principal meio de transporte utilizado por estes
usurios. Dois entrevistados no souberam res-
ponder.
Como a acessibilidade geogrfica e organiza-
cional est entre os fatores associados maior
utilizao dos servios especializados18, a forma
de deslocamento utilizada pelo usurio fator que

facilita ou dificulta o seu acesso ao servio de sa-
de. Em um estudo10 realizado em uma Unidade
de Sade de grande porte de Porto Alegre, obser-
vou-se uma maior frequncia para o deslocamen-
to a p, provavelmente em funo da proximida-
de da residncia Unidade de Sade, seguido do
transporte por nibus. Porm, deve-se perceber a
diferena entre um estudo sobre o acesso s Uni-
dades Bsicas de Sade (UBS) e a um centro de
referncia, ou ainda, como no presente estudo, a
um centro de referncia regional que envolve
municpios que distam em mdia mais de 60 Km
da sede do servio. Por isso, vale salientar a im-
portncia do poder pblico facilitar esse acesso
de modo que todos, principalmente aqueles que
vivem mais distantes das unidades de sade, te-
nham meios para chegar at elas20.
Silvestre19 relatou que a maioria dos entre-
vistados em seu estudo citou como um dos prin-
cipais obstculos para um bom funcionamento
do CEO-R de Ubajara (Cear) a inexistncia de
um sistema de transporte sanitrio, e que a solu-
o para esse problema dever centrar-se na pers-
pectiva regional e de redes de ateno, no sendo
solucionado por um nico municpio.
As dificuldades econmicas, como custo de
deslocamento e condio social atual do usu-
rio, foram relatadas como dificuldades no aces-
so dos usurios aos servios de sade nos estu-
dos de Ramos e Lima10 e Bizerril21, tendo sido
este ltimo, realizado em trs CEO-R no Cear.
Apesar da grande necessidade de servios de
nvel secundrio por parte da populao, ndices
altos de falta de pacientes foram relatados pelos
gestores. Os motivos citados foram a falta de
transporte sanitrio, a falta de verba para con-
duo, estradas e vias interditadas ou com aces-
so invivel, o desconhecimento do processo de
referenciamento, municpios em que os usurios
residem so distantes, dentre outros. Segundo
os diretores dos CEO-R entrevistados, estas ra-
zes fazem com que estas unidades sejam subu-
tilizadas e que as demandas da populao como
um todo demorem a ser resolvidas21.
Chaves et al.22 identificam que a constante
falta de pacientes, que no so substitudos,
um aspecto importante para a falta do xito es-
perado pela assistncia dos CEO. Sendo assim, a
reorganizao do fluxo de pacientes e dos pro-
cessos de trabalho nos servios de ateno se-
cundria poderia incluir reduo de barreiras or-
ganizacionais como a implantao do agenda-
mento prvio, bem como uma lista de espera di-
2241
Cincia & Sade Coletiva, 19(7):2235-2244, 2014
ria para substituio de faltosos ou com marca-
o extra, considerando a provvel falta de pa-
cientes, o que amplamente recomendado para
aproveitamento da oferta disponvel e reduo
de consultas de retorno.
Ferreira e Loureiro23 sugeriram a reduo da
barreira de acesso com o aumento do tempo de
consulta, implicando menor nmero de visitas,
de modo a reduzir o custo para o paciente. Isso
pode ser interessante em algumas especialidades,
como PNE, mas no funciona como regra, uma
vez que algumas especialidades necessitam de in-
tervalo entre as sesses clnicas ou de fases labo-
ratoriais, como na Prtese Dentria.
No nosso estudo, com exceo do Coorde-
nador do municpio sede do servio, todos os
outros 14 Coordenadores responderam que acre-
ditam que a disponibilidade de vagas no turno
da noite (17:00 s 21:00 horas) um fator que
acarreta na recusa de muitos usurios marca-
o da consulta, resultando em uma menor
TAMC para o seu municpio. Os mesmos 14
Coordenadores acreditam ainda que esse hor-
rio de atendimento responsvel por uma maior
TF. Esses achados so reforados por estudos24,
em que a ausncia de dinheiro, a dificuldade de
transporte ou a distncia e o horrio incompat-
veis foram os principais motivos da no procura
pelos servios de sade daqueles que considera-
vam necessitar do atendimento.
Taxa de utilizao do servio (TUS)
A taxa de utilizao mdia nos municpios da
Regio de Sade de Sobral para o ano de 2011 foi
de 46,2%, com uma variao de 2% para o mu-
nicpio de Varjota a 68% em Uruoca (Tabela 2).
Maior oferta e disponibilidade de servios de
sade podem no necessariamente significar
maior utilizao25,26. As principais razes para a
distncia entre oferta e utilizao podem estar
associadas s mudanas no perfil epidemiolgi-
co (modificam necessidades) e facilidade de
acesso a servios odontolgicos (reduo de bar-
reiras financeiras e geogrficas). A construo de
protocolos de referncia bem definidos podem,
tambm, contribuir para uma melhor utilizao
dos servios especializados, reduzindo a possibi-
lidade de realizao de procedimentos bsicos nos
CEO22. O protocolo utilizado pelo CEO-R de
Sobral deixa claro quais os procedimentos que
devem ser realizados na ateno bsica previa-
mente ao encaminhamento.
2242
Pinto VPT et al.
Taxa de cobertura de ESB
X Taxa de aproveitamento de marcao
de consulta (TAMC)
Segundo os Coordenadores, trs municpios
(20%) organizam a demanda por sade bucal na
Ateno Primria por meio da livre busca dos
usurios pelo atendimento (demanda espont-
nea); em um outro municpio, apenas as gestan-
tes tm atendimento programado, o que demons-
tra que alguns municpios ainda apresentam di-
ficuldade de adaptao lgica de ateno pro- gerando incoerncia na referncia dos casos. Isso
posta pela ESF, que tem por base os atendimen-
tos programados. Nos outros onze municpios
(73%), a maior parte dos atendimentos so rea-
lizados para pacientes agendados (demanda pro-
gramada), com algumas vagas dispensadas para
a demanda espontnea.
Ainda segundo os entrevistados, 12 acredi-
tam que a maneira como est organizada a de-
manda em seu municpio influencia positivamen-
te no aproveitamento das vagas de primeira con-
sulta nas especialidades ofertadas. Os trs Coor-
denadores que responderam que no, so os
mesmos que responderam que organizam o aten-
dimento exclusivamente por meio da demanda
espontnea.
Todos os entrevistados afirmaram que h
influncia negativa na TAMC por conta de uma
baixa cobertura de ESB. De fato, a Tabela 2 revela
este dado.
Municpios com cobertura de ESB de at 60%
possuem um menor TAMC (55,1%), quando
comparados aos municpios com maior cober-
tura (64,6%). Isso mostra que uma maior co-
bertura na sade bucal na ateno bsica aumenta
a capacidade de organizao da demanda, de re-
alizao do tratamento necessrio neste nvel de
ateno e encaminhamento dos casos necess-
rios para um maior nvel de complexidade, refle-
tindo-se em uma maior TAMC. Quando exclui-
se o municpio sede (Sobral) da amostra, verifi-
ca-se que a taxa dos municpios com menor co-
bertura diminui ainda mais (35,2%). Compa-
rando a distncia mdia dos municpios para
Sobral, observa-se que aqueles com menor taxa
de cobertura de ESB situam-se, em mdia, mais
afastados (68 Km com Sobral e 76,5 Km sem
Sobral) do que os com maiores coberturas (56,6
Km), o que refora a ideia de que uma maior
distncia dos municpios consorciados sede do
servio inversamente proporcional TAMC.
Cabe destacar que a integralidade desejada
requer boa cobertura da ateno primria para
permitir a interface e a utilizao adequada dos
servios de sade bucal9,22. Essa poderia tambm
ser influenciada pela acessibilidade aos servios,
entendida como relao entre os obstculos im-
postos pelos servios e os poderes dos usurios
para superarem tais dificuldades. Goes16, anali-
sando todos os CEO implantados no Brasil no
ano de 2007, relatou que nos municpios de mai-
or populao, com uma insuficiente cobertura
de ESB, havia maior demanda espontnea nos
CEO. Esse fato pode comprometer a interao
entre a Ateno Secundria e a Ateno Primria,
poderia explicar os resultados encontrados em
outros estudos27,28, realizados em municpios com
cobertura populacional de ESB superior a 50%,
mostrando que o fator cobertura de equipes de
sade bucal parece influenciar os resultados.
Distncia ao municpio sede
X Taxa de marcao, Taxa de faltosos
e Taxa de utilizao do servio
Foram cruzados dados da TAMC, da TF e da
TUS com a distncia dos municpios para aquele
sede do servio. Os municpios foram divididos
em quatro diferentes estratos. Foi acrescentada
ainda a categoria dos municpios com at 30 Km
de distncia sem a presena do municpios sede
(Sobral), para que se pudesse avaliar em quais
taxas o fator distncia iria sofrer alteraes (Ta-
bela 3).
A Anlise dos dados permitiu verificar o se-
guinte:
- com relao TAMC, os nmeros so mui-
to parecidos para os estratos at 30 Km com ou
sem Sobral, o que implica que, para essa distn-
cia, no h grandes barreiras a serem enfrenta-
das pelos pacientes quanto marcao de con-
sultas;
Tabela 3. Taxa de utilizao das vagas pactuadas por
municpio da 11a CRES em 2011 x cobertura de ESB
x Distncia Mdia dos municpios (com ou sem CEO
municipal) para Sobral.
Distncia TAMC TF TUS
At 30 Km 69,0% 16,2% 57,8%
At 30 Km (sem Sobral) 70,6% 22,0% 55,1%
De 31 a 65 Km 51,2% 22,9% 39,6%
De 66 a 90 Km 52,6% 25,8% 40,0%
Maior que 90 Km 25,6% 29,4% 18,1%
11a CRES 58,6% 20,0% 46,2%

- ao comparar o primeiro estrato com os dois
prximos (31-65 Km e 61-90 Km) observou-se
um decrscimo importante na taxa, mas entre
esses dois intermedirios a diferena bem pe-
quena. Quando comparados com os municpios
acima de 90 Km pode-se observar o quanto a
distncia, e os elementos que traz consigo (custo,
dificuldade de transporte e horrio noturno), se
torna uma grande barreira para os usurios;
- com relao TF o que se observa um
aumento progressivo da taxa proporcional ao
aumento da distncia desses municpios em re-
lao ao municpio sede. Neste caso, fica claro
que o fator distncia parece interferir bastante,
inclusive causando grande diferena entre os es-
tratos de at 30 Km com e sem Sobral (16, 2%
contra 22%);
- com relao TUS, observou-se um de-
sempenho pior para os municpios mais afasta-
dos de Sobral, com diferenas pequenas entre os
estratos at 30 Km com e sem Sobral e entre os
estratos de 31 a 60 Km e de 61 a 90 Km, mas com
diferenas maiores entre os estratos at 30 Km e
os dois intermedirios (31-65 Km e 61-90 Km) e
entre esses e o de municpios afastados mais de
90 Km e com uma diferena marcante entre o
primeiro e ltimo estrato, mostrando o quanto
a distncia pode ser significativa na obteno de
melhores taxas.
No estudo de Souza29, as dificuldades relata-
das pelos usurios se concentraram na distncia
da residncia ao CEO (23,07%), na necessidade
de andar muito at chegar ao CEO (20,50%),
que se relaciona com a dificuldade para pagar a
passagem (19,23%) e com a carncia de trans-
portes ou a demora para os mesmos passarem
(19,23%). Importante ressaltar que esse estudo
foi realizado em CEO municipais da Regio de
Sade da Grande Natal. de se esperar maiores
dificuldades em servios que se situem mais dis-
tantes dos municpios beneficiados, tal qual acon-
tece no CEO-R.
A distncia e a demora no agendamento da
consulta so fatores inibidores e representam
meios de limitar o acesso ao servio (controle de
demanda)30.
Usurios com maior facilidade no acesso geo-
grfico ao servio especializado apresentam-se
com mais chance de alcance da integralidade na
sade bucal em relao aos demais usurios22.
Qualquer realizao feita para melhorar o aces-
so, que a ponte entre o cidado e os servios de
Sade31, tanto ateno primria quanto aten- do Centro de Especialidades Odontolgicas Rei-
o secundria, deve ser recomendada, particu-
larmente a ampliao da oferta de servios26.
2243
Cincia & Sade Coletiva, 19(7):2235-2244, 2014
Consideraes finais
O CEO-R parece estar adequadamente prepara-
do para atender demanda pactuada, e trouxe
considervel incremento na oferta de procedi-
mentos especializados em sade bucal para os 24
municpios que formam a Regio de Sade de
Sobral. Contudo, existem barreiras geogrficas
(distncia e carncia de transporte), financeiras
(custo do transporte) e organizacionais (falta de
dados epidemiolgicos para pactuao e oferta
de vagas noite) que dificultam a acessibilidade e
melhores taxas de aproveitamento e utilizao
dos servios oferecidos nesta unidade. Esta cons-
tatao convida a refletir se o simples fato de
aumentar a oferta de um servio especializado
o suficiente para que se tenha uma maior resolu-
tividade. Ser resolutivo no acesso ao sistema sig-
nifica tambm promover a oportunidade de uti-
lizao dos servios pelos usurios.
Essas barreiras parecem explicar a baixa taxa
mdia de aproveitamento de marcao de con-
sultas (58,6%), a alta taxa mdia de pacientes
faltosos (20%) e a baixa taxa mdia de utilizao
do servio (46,2%), que trazem consigo um im-
portante impacto financeiro para os municpios
consorciados e uma clara incapacidade no cum-
primento dos princpios do SUS.
importante uma ampla discusso a respeito
das dificuldades encontradas com o objetivo de se
fazerem os ajustes necessrios para uma melhor
utilizao do servio ofertado e justificar o amplo
investimento que se tem feito na construo de
uma rede assistencial em sade bucal na regio.
Colaboradores
VPT Pinto e SRM Saraiva trabalharam na concep-
o, delineamento, anlise e interpretao dos da-
dos, redao do artigo, reviso crtica e aprovao
da verso a ser publicada. PR Santos e MAG Mo-
reira trabalharam na redao do artigo, reviso
crtica e aprovao da verso a ser publicada.
AH Teixeira e MWA Arajo trabalharam na anlise
e interpretao dos dados, e na redao do artigo.
Agradecimentos
11a Clula Regional de Sade (CRES); Direo
tor caro de Sousa Moreira, ao CNPq, CAPES e
FUNCAP.
2244
Pinto VPT et al.
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Artigo apresentado em 20/04/2013
Aprovado em 11/06/2013
Verso final apresentada em 20/06/2013