FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Tgl masuk : Diagnosa Medis :

Perawat yang mengkaji : Nama Dokter :
No. CM : Nama primary Nurse :

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Nama Panggilan :
c. Tgl lahir/ Umur :
d. Anak ke : dari bersaudara
e. Agama :
f. Pendidikan :
g. Suku/ bangsa :
h. Bahasa yang digunakan :
i. Alamat :

II. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :

Asal pasien Rawat Jalan

Rawat Inap
Rujukan

PRE OPERASI
Keluhan Utama/alasan masuk :
OT mengatakan cemas karena anaknya akan dilakukan tindakan operasi.
Riwayat Penyakit : DM Asma Hepatitis Jantung Hipertensi HIV tidak ada

Riwayat Operasi/anestesi : Tidak ada

Komplikasi operasi/anestesi yang lalu: Tidak ada

Riwayat Alergi : cuaca dingin

Diagnosa Medis : Tonsilitis kronis hipertropi

Jenis Operasi : Tonsilektomy

Tanda-tanda Vital

Suhu :___36,8___C Nadi :___99___x/mnt Respirasi :___20___x/mnt TD :110/80 mmHg BB 63 kg

TB : 160 Cm , Golongan Darah : B Rhesus : Positif

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

1.Status Emosional
Tenang Bingung Kooperatif Tidak Kooperatif Menangis Menarik diri

2.Data Kecemasan Pasien/Orang Tua terhadap kondisi pasien

Tingkat Kecemasan : Tidak Cemas Cemas

1
 Skala Cemas :0 = Tidak cemas
1 = Mengungkapkan kerisauan
2 = Tingkat perhatian tinggi
3 = Kerisauan tidak berfokus
4 = Respon simpate-adrenal
5 = Panik

Tingkat pengetahuan : Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien

Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien
Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
Ps tampak terlihat bingung

Pengetahuan tentang penyakit :

Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan
perawatan
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri
Nyeri tak tertahan
0-1 2-3 4-5 6-7 8-9
10

Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK

Kepala

Leher Terdapat tonsilitis

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Khusus pasien Obstetri/ginekology :

HTA : G P A Hamil , TFU cm
Taksiran berat janin Letak Presentasi Penurunan , kontraksi
Kekuatan , Lama detik, Gerak janin x/30 menit, BJJ x/mnt, /Tidak teratur
Tgl/jam__-__ PD a/I _ ___,Oleh___, Portio____Pembukaan serviks___________cm
,Ketuban Hodge_______

2
 Penyulit Anak
No Tahun Tempat Usia Jenis Penolong kehamilan Jenis Ke
persalinan pertolongan kehamilan Persalinan & kelamin BB
persalinan
1
2
3
4
5
6

Nama Bidan Nama Perawat OK

( ) ( Sr. E )

Hasil Data Penunjang

Laboratorium :

EKG : tidak ada

Rontgen : tidak ada

USG : tidak diperiksa

Lain-lain : CTG terlampir

INTRA OPERASI
Anastesi dimulai jam 14.45 WIB
Pembedahan dimulai jam 15.00 WIB

1
Jenis anastesi :
Spinal Umum/general anastesi Lokal Nervus blok
Posisi operasi :
terlentang litotomi tengkurap/knee chees lateral : kanan kiri lain lain.
Lokasi pemasangan patient plate :
di bawah bokong Di bawah betis kanan .
Integritas kulit sebelum pemasangan plate :
utuh Tidak utuh
Catatan Anestesi :
Pemasangan alat-alat :
Airway : Terpasang ETT no :........ Terpasang LMA no:........ OPA O2 Nasal .
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________
TTV : Suhu 365 C , Nadi 100 x/mnt, Teraba kuat, Lemah, teratur, tidak teratur
RR 24 x/mnt, TD 128/84 mmHg, Saturasi O2_99___%
Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal Keterangan *
YA TIDAK

Kepala

Leher

Dada

Terdapat luka operasi mediana

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

* Diisi jika menemukan hal-hal yang tidak normal pada pemeriksaan head to toe.
** Diisi untuk pada pasien post SC walaupun dalam keadaan normal.

2
Total cairan masuk

Infus : Kristaloid : 500 cc

Keloid : 500 cc

Tranfusi :____tidak___cc

Total cairan keluar

Urine :___500____cc

Perdarahan :___600____cc

Balance cairan :__ -100 ___cc

Perawat yang mengkaji

( Sr. Linda )

POST OPERASI
Pasien pindah ke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
RR , jam_____17.30______Wib
Keluhan saat di RR : Mual Muntah pusing Nyeri luka operasi Kaki terasa baal
Menggigil

Keadaan Umum : Baik Sedang Sakit berat
TTV :
Suhu___36,5___oC, Nadi__70____x/mnt, Rr___20____x/mnt, TD___120/80___mmHg, Sat
O2__99____%

Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporo Coma

Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK

Kepala

Leher

Dada

3
 Untuk pasien post SC**
Abdomen Jam I :
- 15 I : TFU 1 jari dibawah pusat Kontraksi uterus kuat
- 15 II : TFU 1 jari dibawah pusat Kontraksi uterus kuat
- 15 III : TFU 1 jari dibawah pusat Kontraksi uterus kuat
- 15 IV : TFU 1 jari dibawah pusat Kontraksi uterus kuat
Jam II :
- 30 I : TFU 1 jari dibawah pusat Kontraksi uterus kuat
- 30 I : TFU 1 jari dibawah pusat Kontraksi uterus kuat

Dan terdapat luka post Op SC

Untuk pasien post SC**

Genitalia Jam I :
- 15 I : Perdarahan...................minimal..................
- 15 I : Perdarahan...................minimal..................
- 15 III : Perdarahan................minimal..................
- 15 IV : Perdarahan................minimal..................
Jam II :
- 30 I : Perdarahan....................minimal.................
- 30 I : Perdarahan....................minimal.................

Integumen

Kaki merasa baal dan masih belum bisa di gerakkan

Ekstremitas

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri
Nyeri tak

tertahankan
0-1 2-3 4-5 6-7 8-9
10

4
Tingkat pengetahuan : Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien
Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien
Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
Ps tampak terlihat bingung

Pengetahuan tentang penyakit :

Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan
perawatan

Perawat yang menerima Perawat yang

menyerahkan

(.) ( Sr
L)

5
LAPORAN PERSALINAN/OPERASI

Penolong/Operator : ..............................
Asisten : ..............................
Bayi : Dr ............. Bd/Sr ...
Anestesi : ..............................
Instrumen : ..............................
Sirkulasi : ..............................
Kassa/alat : ..............................

6
Telapak kaki kiri Bayi Telapak kaki kanan Bayi Jempol kiri Ibu Jempol kana

7
8