No.

POGJA Sub BAB Evaluasi dan masukan

1. PMKP 1. Keterlibatan direktur dalam kebijakan, tim pengumpulan
data, fasilitas disiapkan namun
Monitoring dilakukan ol;eh wadir.
2. Evaluasi a. Ka. Instalasi
Sudah ada
b. Direktur
Sudah ada tetapi tidak ada absensi
direktur
3. Laporan PMKP Pertama laporan di ajukan kepada
direktur dan lalu di lanjutkan ke dewas
4. Regulasi 1. SK tim
SK tim per unit sudah ada,
2. Pedoman PMKP
SK untuk UU 1999 sudah tidak
berlaku, IAM bukan manajemen
resiko, untuk medis, SKP sendiri
(struktur organisasi SKP) SKP
bagian dari PMKP,
5. Cara scoring ada cara scoring, bukti (dengan scoring
dan non scoring), tidak ada bukti atau
proses dalam tahap scoring
1. Manajemen nyeri sensus nya: data
per unit ada, dan untuk total data
rumah sakit ada tetapi cara
pengambilan kesimpulan salah.
(ralat hasil 100%) profil indikator
harus JELAS !!!!! (definisi di
jelaskan terperinci)
2. Keterlambatan pelaporan hasil:
hasil dari lab ada,
3. Waktu tunggu pasien: foto
emergency kurang dari 60 menit,
hasil:
4. penundaan SC elektif : data salah
semua,
5. penulisan resep sesuai
formularium : data tidak sesuai...
jumlah resep yg sesuai
formularium / total semua resep
6. Kesalahan penulisan resep :
sampling nya??
 7. pra operasi:
standar itu di ambil dari mana?,
gunakan excel
a. IPD: sudah mulai diterketat
dalam pemesanan produk darah.
6. PPI PPI Data kasar PPI per ruang
SPM rs, dan sensus harian belum
ada referensi untuk menentukan
standar minimal belum. Hanya
mengacu pada kebijakan umum.
Angka obat dalam formularium,
Alat selalu terkaribrasi, pelatihan
dari semarang tidak ada standar,
dan terkalibrasi
Pegawai yang dilakukan pelatihan
miniman 20JPL, jumlah pegawai yg
mendapat pelatihan.
Ketepatan waktu : standar
hari/waktu tidak ada.
Ketepatan identifikasi:
menyebutkan 2 dari 3 yang di
gelang identifikasi, identitas sudah
menggunakan print nama
Komunikasi efektif : data ada
Obat High Alert: pemasangan label
total di RS sudah benar
Operasi : set marking: data ada
namun masih di tampilkan
eksklusi nya
Infeksi: sudah ada
Resiko jatuh: sudah ada

7. Indikator unit SPM : dilakukan persemester,

Pengisian dokumen rekam medik,
Profil indikator nya , SPM isinya tidak
cocok untuk indikatornya
Bedah sentral: indikator nya sesuai
HD: indikator sesuai
8. PPK 1. Medis
Diambil dari 10 terbanyak
2. Keperawatan
3. Farmasi
Belum, hanya masuk di
 kebijakan pelayanan
4. Gizi
9. Manajemen resiko Assesmen resiko : risk regrister pasien
safety ada per unit dan total se-RS ada,
tindak lanjutnya
a. FMEA listrik dan resep sudah
ada
10. IHT program PMKP 48 orang peserta, sudah
termasuk pengumpul data
Pasient Safety jumlah peserta 30 orang

11. Pihak ke-III 1. Medis

2. Limbah
3. Laboratorium klinik: Progdia
4. Radiologi: Printer,
5. RS Rujukan: RSUD Moewardi,
RSUD Wonogiri
Evaluasi kontrak pihak ke-III
Ada, komite mutu terlibat
MoU:
Alat radiologisudah ada, hasil kalibrasi
alat pihak ke-III sudah ada +sertifikat.
Progdia: sudah ada sertifikat
Rumah sakit rujukan belum ada,
belum ada analisis evaluasi
12. Informasi PMKP 1. Read back ada perinstalasi.
13. Validasi SC elektif: sudah ada, IAK 4, IAK 2
Validasi baru terlaksana 4.
Data validator sudah ada.
Panduan validasi: sudah ada.
Hasil validasi belum di paparkan ke
WEB RSUD

14. Reaksi obat 1. Reaksi transfusi yang harus

dilakukan analisa: sudah ada
2. Reaksi obat: 44 insiden, analisis
sudah ada
3. Medication error: pelaporan
sudah ada, MESO: sudah ada
4. Data ada, analisanya tidak ada
5. KTD selama anastesi: data ada,
namun analisanya belum ada
6. KNC : SK sudah ada penetapan
pelaporan, namun belum di
 break down

2 MPO 1. Regulasi Ketenagaan : farmasi klinik 3 org,

rawat jalan ada 3 apoteker, rawat
inap 1, perencanaan 1, PJ 1 . sore
malam masih TTK
1. Revisi struktur organisasi blm
terlihat hubungan antara farmasi
dan PFT
2. Tata hubungan kerja harus
dijabarkan satu-satu
3. Menghitung analisa beban kerja
harus sesuai struktur organisasi
4. Pedoman pelayanan
5. Evaluasi review manajemen

2. formularium 1. Formularium RS rapat

perubahan
2. File PJ
3. Stock obat catatan supervisi
harus diisi
4. Penanganan bila ga ada
kesediaan stock, kimi
5. SPO pengadaan obat ada, dan
MoU
6. Metode Pengawasan Obat di RS
ada gudang obat, ada tralis besi,
ada CSTV
7. Pitstop farmasi ada
8. Penambahan dan pengurangan
obat, kriteria ada.
9. Monitoring obat baru dan form
nya. Monitoring obat ada, SPO
dan formnya ada
10. Dugang. Obat di luar jam kerja
ada SPO nya

3. Review obat 1. Evaluasi obat tahunan

tahunan terlaksana
2. Penyimpanan obat
3. Laporan obat ada
4. Penyimpanan obat 1. Panduan ada, spo ada
2. Obat dengan narkotik ada
obat
 3. Pelabelan, kebijakan dan SPO
ada
4. Rekonstilisasi, kebijakan dan
SPO sudah ada
5. Radioaktif tidak ada obatnya
6. Daftar obat emergency belum
berbunyi di kebijakan
farmasi
7. SPO kunci obat emergency
sudah ada,
8. Penarikan obat Ed, SPO ada,
panduan ada, obat yang di
musnahkan ada bukti berita
acara dan recall
9. Penulisan resep, sudah ada
panduan, SPO, dan formnya
10. SPO konfirmasi (untuk obat
yg tidak bisa di baca) sudah
ada
5. Pelatihan resep 1. Rancangan dan implementasi
sudah, beberapa yg belum.
Sudah 41 dari 55
2. Nama dan ttd dokter sudah ada
3. Org2 tertentu yang boleh
menulis obat: SK sudah ada
4. Batasan penulisan obat: belum
ada kebijakan
5. Catatan penggunaan obat,
ditambahkan ttd perawat dan
petugas farmasi yg mengirim
obat
6. Catatan pemberian obat, umur
di hilangkan, ditambahkan
untuk observasi 5Benar
7. Telaah resep
8. Siapa saja perawat yang boleh
memberikat obat, belum ada
6. Kemoterapi 1. Tidak ada pelayanan untuk
pasien kemoterapi
2. Belum ada sertifikat tehnik
aseptik
7. Monitoring 1. Monitoring obat (MESO) ada
2. Pencatatan obat
(pemantauan) belum.
 3. Rubah kriteria PPO
4. Pasien safety sudah
3 TKP 1. Regulasi TKP 1. Sk pembentukan instalasi (pola
ketenagaan) sudah ada,
2. Evaluasi pegawai: penilaian
kinerja pegawai dilakukan 1
tahun sekali, namun belum
sesuai dengan peraturan
kemenkes
3. Penilaian kinerja pegawai ke
dewas: sudah ada tetapi masih
ada yg kurang
4. Ketetapan review berkala sudah
ada
5. Visi misi ke publik oleh direktur
6. Berlaku visi misi ada, review visi
misi ada
7. Yang menyetujui rencana
tahunan diketahui dewas
8. Menyetujui kebijakan dan
prosedur
9. Yang menyetujui pendidikan
oleh diklat
10. Renstra ada dokumen dan Sk
pelimpahan kewenangan secara
rinci dari bupati ke direktur
belum ada
11. Hospital by low (HBL) sudah ada,
namun komite medik masih
revisi
12. Yang menyetujui anggaran
oprasional: ada
13. Yang mengangkat direktur: ada
14. Dokumen usulan ke dewas:
sudah terlaksana,
15. Lembar kerja UU belum ada,
form rekomendasi badan audit
eksternasudah terlaksana dgn
baik
16. Penyusunan renstra, ada
undangan dan notulen
17. Jenis-jenis pelayanan ada
dokumennya
18. Rapat-rapat struktural ada
 notulen dan undangan
19. KSO, ada dokumentasi, monitor
dan evaluasinya ada
20. Evaluasi kerjasama pihak ke-III
ada dokumentasinya
21. Jenis pelayanan yag dirujuk
kebijakan ada,
4 KPS 1. Kredensial staf 2. Panduan dan SPO sudah ada,
medis proses sudah baik dan benar
3. Diklat mutu sudah
4. Penilaian kinerja
a. Komite Medis
medis menggunakan OPPE;
data penilaian di ambil dari
tiap2 instalasi terkait (PR
revisi cara penilaian OPPE)
b. Komite Penunjang
Kelengkapan data penilaian
baik, form penilaian,
penilaian kepegawaian ada 2
yaitu mutu sebagai profesi
dan mutu sebagai kinerja.
Form kosong sama dengan yg
sudah di isikan.
c. Komite perawat
Penilaian kinerja
menggunakan data dari dr
Lilik Marlina, MM (PR revisi
form penilaian)
2. Rekrutmen 1. Dokumen Kebijakan, Undang-
Undang, daftar hadir ujian
tertulis, berita acara, lolos ujian
tertulis, uji kopetensi sudah
terlaksana
2. Evaluasi kinerja pegawai kontrak
ada. Kontrak 1 tahun dan
orientasi.
3. Retensi/perpindahan karyawan
dalam 1 (satu) tahun tidak lebih
dari 1 (satu) orang, tahun 2015
pensiun dini 2 (dua) orang
karena kondisi fisik.
4. Regulasi dari semua instalasi di
RSUD (gizi, rawat jalan, rawat
 inap, ICU, PHI, Keuangan,
Laboratorium, IPSRS, : pedoman
pelayanan, program kerja,
struktur organisasi, pedoman
pengorganisasian sudah ada,
5. Pola ketenaga kerjaan (analisa
beban kerja) sebagai contoh
radiografer sudah
3. Orientasi Rumah 1. Materi rumah sakit tidak ada,
Sakit bukti pelaksanaan ada,
4. Orientasi Unit 1. Oriebtasi unit contoh radiografi,
sudah terlaksana baik
5. Need assesmen 1. PR Besar pembuatan need
assesmen rumah sakit per unit
(Pak Agus Diklat)
6. Komite Etik 1. Program komite etik, pedoman
Etik (pegawai, medik rumah
sakit) alurnya belum ada,
pembentukan komite etik,
2. Contoh komplain 3 bulan
terakhir sudah ada
7. Program Diklat 1. Sudah 2 tahun terakhir ini tidak
ada mahasiswa magang
dikarenakan tipe rumah sakit
non pendidikan
2. Alat dan sarana penunjang
diklat sudah
8. Program kerja K3 1. Pemeriksaan berkala baru
sebagian. (MCU 18, Isolasi 20)
2. Imunisasi HbSag (ICU, VK, IBS,
NICU, IGD) sudah sejak 2011
5 MFK 1. Perundang- 1. Dokumen ada
undangan
2. Perijinan 1. Ijin operasional rumah sakit ada
habis tahun 2017
3. IMB
4. Listrik 1. 55 Kpa PLN, gencet diatas PLN,
ijin gencet ada
2. IPRC ada ijin mengetahui bupati
5. Kalibrasi 1. 451 alat kesehatan, yang sudah
di kalibrasi 401, bukti kalibrasi
ada dokumennya.
6. SK 1. SK Tim K3, tupoksi MFK
pengawasan ada, uraian tugas
 ada, kebijakan ada,
7. Diklat K3 1. Sudah terlaksana, ada buktinya
8. Regulasi 1. Pedoman, Panduan, program
pemeliharaan sistem utilitas
ada, ada 40 titik CCTV tempat
sentral di pos satpam
2. Kebijakan pengunjung
menjenguk di luar jam besuk
ada SPO
3. Privasi pasien jam kunjung
(BELUM)
4. Laporan cidera pada pasien, ()
9. Pembangunan 1. ICRA Pembangunan sudah ada.
2. Pendokumentasi pemeriksaan
gedung ada.
3. Tindak lanjutnya perbaikan
gedung (RTL) pertemua
November belum terdapat
pendokumentasian, akan tetapi
sudah terlaksana
10. B3 1. Regulasi
a. Pedoman, program kerja,
MSDS asli ada, rekapan ada,
air wash tiat K3 ada,
pelaporan menggunakan
form bukti pelaporan sudah
ada
b. Perlengkapan yang di
gunakan saat spell kit SPO
ada.
11. Pihak Ke-III 1. Bank Jateng, Koperasi MoU ada
12. Disaster 1. Program, pedoman,
manajemen disaster ada.
2. Bencana: interna dan
eksternal ada, pelatihan
terkait bencana sudah ada,
beserta simulasinya.
3. Pelatihan disaster, (PR
pelatihan diklat berapa
orang?
APAR =
Bukti sertifikat, bukti pre dan
post testnya)
13. Assesmen 1. Gedung lama
 kebakaran 17 titik tombol code ret dan code
blue ke 118 (IGD) code red
menuju ke Aula, informasi code
red 10x dan tempat nya. (SK tim
code red ada)
2. Pemeliharaan APAR
Ada di check list di tempel APAR
14. Merokok 1. SK Pelarangan Merokok ada
15. Pengelolaan 1. Pedoman, program, ada. Ada 2
ATEM, sertifikat ATEM ada,
rincian alat yang diperiksa
dengan jadwal peruang : Jadwal
peralat ada, SPO peralat
2. Uji air tanah, yang di gunakan
air tanah dan di bantu dengan
PDAM (jika darurat) SK air tanah
ada,
3. Gas Medis N2O, Uji fungsi,
denah, ada kebijakannya.
16. Pemeliharaan BELUM
No. Telaah Dok. No Rm Dx
1. RM. 01 339865 Close Fraktur 1. Umum
Tibula General consent ada
Assesmen awal oleh dr dan perawa
ada
Assesmen ulang nyeri ada
Assesmen edukasi sudah ada
Daftar obat sebelum dirawat, di isi
oleh farmasi,
Daftar obat: injeksi sudah dituliskan
tetapi obat oral belum dituliskan.
Alasan dirawat yg sudah diisi oleh
dr sudah.
2. Operasi
Inform consent operasi, ada namun
belum lengkap
Inform consent anestesi, ada namun
belum ada ttd dokternya
Assesmen pra sedasi sudah ada
Laporan anestesi sudah ada

3. CPPT
Perawat, farmasi, dokter, sudah
ada, namun belum ada penuluisan
gizi di CPPT
4. Dischar Planning
Belum ada

RM. 02 244382 CKD 1. Umum

General consent kurang sesuai,
pelepasan informasi tidak ada
Assesmen medis sudah ada
Assesmen keperawatan sudah
ada
Assesmen edukasi assesmen
tidak diisi
Daftar obat sebelum dirawat:
sudah ada namun pengisian
kurang tepat
Form obat: sudah ada
Efek samping obat: sudah ada
Resume pulang: sudah
2. CPPT
Dokter, perawat, gizi ada, tetapi
 farmasi tidak ada
3. Dischar planning
Belum ada
Perbaikan KU
RM. 03 350195 SH 1. Umum
(meninggal) Persetujuan umum sudah ada
Assesmen medis ada
Assesmen keperawatan sudah
ada
Assesmen gizi sudah ada
Assesmen pasien terminal
(meninggal): ada,
Discahr planning tidak ada krn
pasien meninggal
Form obat: sudah ada
Resume pulang: sudah ada
2. CPPT
Dokter, perawat, gizi, farmasi
sudah ada
RM. 04 276776 Anemia 1. Umum
General consent sudah ada
Transfusi persetujuan tranfusi
ada
Form obat tidak ada
Dischar planning sudah ada
Resume pulang sudah ada
RM. 05 350647 BPH 1. Umum
General consent sudah ada
Assesmen medis sudah ada
Resume pulang ada
Assesmen keperawatan ada
Assesmen gizi tidak dilakukan
karena hasil skrining kurang
dari 2
Assesmen edukasi sudah ada
Daftar obat sebelum dirawat
belum sesuai
Form obat tidak ada
2. Operasi
Inform consent operasi ada
Inform consent anestesi ada
Laporan anestesi tidak diisi
Assesmen pra sedasi: