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FORMULARIO 015

Caso N: FIS-344/2013
Fiscal: Dra. Mary Salvatierra Gonzales
Investigador: Cbo. Macario Ticona Clemente
Division: Violencia Familiar y/o Domestica

ACTA DE DECLARACION

Se recibe su declaracin en calidad de:

Denunciante Querellante Victima Testigo

I. IDENTIFICACION

Nombres y apellidos: ALEJANDRO JAIME QUISPE ALANES de 40 aos


Fecha de nacimiento: 23/02/1989 C.I. 3567920 Oruro. RUN PAS N: 8656035 Cbba.
Estado Civil: Casado Sexo: M F
Domicilio: Blanco Galindo Km, 2 Zona:
Telefonos: 78654321 Profesion/Ocupacion: Albail
Lugar de trabajo: Telfonos:
Direccion de trabajo: Blanco Galindo Km, 2
CROQUIS DE DOMICILIO CROQUIS DE DOMICILIO

Lugar: FELC-V Fecha: 29/09/2013

Hora de inicio: 09:00 a.m. hora de conclusin: 09:40 a.m.

ADVERTENCIA: SE LE HACE CONOCER QUE TIENE EL DERECHO DE ABSTENERSE DE


DECLARAR CONTRA SU CONYUGE O CONVIVIENTE, SUS PARIENTES CONSANGUINEOS
HASTA EL EL 4 GRADO O POR ADOPCION Y POR AFINIDAD HASTA EL 2 GRADO (ART.
196 del CPP).

II. DESAROLLO DE LA DECLARACION


PREGUNTA.- Diga usted cual es el motivo de su presencia en oficinas de la fiscala.
RESPUESTA.- Yo vengo a declarar sobre el caso del Sr. Jose Miguel Montalvo, que era mi ex jefe
PREGUNTA.- Diga usted de manera detallada y cronolgica sobre el hecho que refiere.
RESPUESTA.- Yo trabaje con Jose Miguel Montalvo casi 2 aos, y deje el trabajo de ayudante de construccin hace
6 meses y ahora estoy trabajando individualmente, pero aos atrs ya lo conoca porque es un amigo. Cuando yo
trabajaba con el le vea constantemente al Seor Jose Miguel con la cara rascada y una vez en ao nuevo su esposa
Sandra delante de nosotros le arrojo con una botella y le abri la cara, y no hace mucho, hace tres meses
masomenos cuando yo fui al lugar donde trabajaban, vi que Jose tenia la mano abierta y le pregunte que paso y
me dijo que se haba cortado la mano debido a una discusin con su esposa Sandra. Cuando Da. Sandra venia a la
construccin no trataba bien a su esposo, es como si fuera una persona extraa para ella. Lo extrao es que a ella
no le vea con ninguna herida y a el si, araado o con alguna marca en el rostro.
PREGUNTA.- Usted tiene algo mas que agregar a su entrevista policial.
RESPUESTA.- Si para mi Don Jose siempre ha sido un buen amigo y gracias a el yo tengo lo que tengo.
CON LO QUE TERMINO, LEIDA QUE LE FUE, PERSISTE EN SU TENOR Y FIRMA AL PRESENTE EN SEAL DE
CONFORMIDAD.
FORMULARIO 016

Caso N: FIS-344/2013
Fiscal: Dra. Mary Salvatierra Gonzales
Investigador: Cbo. Macario Ticona Clemente
Division: Violencia Familiar y/o Domestica

ACTA DE DECLARACION

Se recibe su declaracin en calidad de:

Denunciante Querellante Victima Testigo

I. IDENTIFICACION

Nombres y apellidos: EFRAIN VARGAS CANDIA de 35 aos


Fecha de nacimiento: 23/02/1989 C.I. 3705789 Cbba.. RUN PAS
Estado Civil: Casado Sexo: M F
Domicilio: Av. Aroma Km entre 16 julio 21 de abril Zona:
Telefonos: 7679045 Profesion/Ocupacion: Mecanico
Lugar de trabajo: Telfonos:
Direccion de trabajo: Av. Aroma Km entre 16 julio 21 de abril
CROQUIS DE DOMICILIO CROQUIS DE DOMICILIO

Lugar: FELC-V Fecha: 29/09/2013

Hora de inicio: 09:45 a.m. hora de conclusin: 10:15 a.m.

ADVERTENCIA: SE LE HACE CONOCER QUE TIENE EL DERECHO DE ABSTENERSE DE


DECLARAR CONTRA SU CONYUGE O CONVIVIENTE, SUS PARIENTES CONSANGUINEOS
HASTA EL EL 4 GRADO O POR ADOPCION Y POR AFINIDAD HASTA EL 2 GRADO (ART.
196 del CPP).

II. DESAROLLO DE LA DECLARACION


PREGUNTA.- Diga usted cual es el motivo de su presencia en oficinas de la fiscala.
RESPUESTA.- Yo vengo a declarar sobre el caso del Sr. Jose Miguel Montalvo, que era mi ex jefe
PREGUNTA.- Diga usted de manera detallada y cronolgica sobre el hecho que refiere.
RESPUESTA.- Yo vivi hace un mes atrs aprox. Y vi a Jose con la cara rasmillada, araada y eso lo vi en la
construccin donde el trabajaba cuando yo estaba yendo a buscar algunas cosas que necesitbamos, cuando le
pregunte que le paso y el me dijo que su mujer otra vez le haba hecho, y redije que seguro otra vez se fue a tomar
y el me dijo que si pero no mucho pero igual su mujer le agredio.
PREGUNTA.- Usted tiene algo mas que agregar a su entrevista policial.
RESPUESTA.- No.
CON LO QUE TERMINO, LEIDA QUE LE FUE, PERSISTE EN SU TENOR Y FIRMA AL PRESENTE EN SEAL DE
CONFORMIDAD.
FORMULARIO 017

Caso N: FIS-344/2013
Fiscal: Dra. Mary Salvatierra Gonzales
Investigador: Cbo. Macario Ticona Clemente
Division: Violencia Familiar y/o Domestica

ACTA DE DECLARACION

Se recibe su declaracin en calidad de:

Denunciante Querellante Victima Testigo

I. IDENTIFICACION

Nombres y apellidos MARCIA MARISOL ROMERO RODRIGUEZ de 38 aos


Fecha de nacimiento: 14/08/1879 C.I. 34805678 Cbba.. RUN PAS
Estado Civil: Casado Sexo: M F
Domicilio: calle 16 y 14 de septiembre N 435 Zona:
Telefonos:67450245 Profesion/Ocupacion: Empleada
Lugar de trabajo: Telfonos:
Direccion de trabajo: calle 16 y 14 de septiembre N 435
CROQUIS DE DOMICILIO CROQUIS DE DOMICILIO

Lugar: FELC-V Fecha: 29/09/2013

Hora de inicio: 10:15 a.m. hora de conclusin: 10:35 a.m.

ADVERTENCIA: SE LE HACE CONOCER QUE TIENE EL DERECHO DE ABSTENERSE DE


DECLARAR CONTRA SU CONYUGE O CONVIVIENTE, SUS PARIENTES CONSANGUINEOS
HASTA EL EL 4 GRADO O POR ADOPCION Y POR AFINIDAD HASTA EL 2 GRADO (ART.
196 del CPP).

II. DESAROLLO DE LA DECLARACION


PREGUNTA.- Diga usted cual es el motivo de su presencia en oficinas de la fiscala.
RESPUESTA.- Yo vengo a declarar sobre el caso del Sr. Jose Miguel Montalvo, que era mi ex jefe
PREGUNTA.- Diga usted de manera detallada y cronolgica sobre el hecho que refiere.
RESPUESTA.- Yo conozco a Don Jose ya que el viene donde yo ayudo en las comidas, y ah le veo a este seor cada
vez con la cara rascada y esto no fue solo una vez sino que cada vez este pobre hombre esta con esa cara rascada,
no le conozco a su esposa
PREGUNTA.- Usted tiene algo mas que agregar a su entrevista policial.
RESPUESTA.- Si, en alguna ocasin lo he visto llorar, adems que me conto que su esposa lo engao y que le hace
sufrir.
CON LO QUE TERMINO, LEIDA QUE LE FUE, PERSISTE EN SU TENOR Y FIRMA AL PRESENTE EN SEAL DE
CONFORMIDAD.
FORMULARIO 018

Caso N: FIS-344/2013
Fiscal: Dra. Mary Salvatierra Gonzales
Investigador: Cbo. Macario Ticona Clemente
Division: Violencia Familiar y/o Domestica

ACTA DE DECLARACION

Se recibe su declaracin en calidad de:

Denunciante Querellante Victima Testigo

I. IDENTIFICACION

Nombres y apellidos DONATO SANCHEZ CORRALES de 42 aos


Fecha de nacimiento: 03/09/1869 C.I. 8462084 Cbba.. RUN PAS
Estado Civil: Casado Sexo: M F
Domicilio: Fructuoso Mercado s/n Zona:
Telefonos:7856703 Profesion/Ocupacion: Serrajero
Lugar de trabajo: Telfonos:
Direccion de trabajo: Fructuoso Mercado s/n
CROQUIS DE DOMICILIO CROQUIS DE DOMICILIO

Lugar: FELC-V Fecha: 29/09/2013

Hora de inicio: 10:45a.m. hora de conclusin: 11:15 a.m.

ADVERTENCIA: SE LE HACE CONOCER QUE TIENE EL DERECHO DE ABSTENERSE DE


DECLARAR CONTRA SU CONYUGE O CONVIVIENTE, SUS PARIENTES CONSANGUINEOS
HASTA EL EL 4 GRADO O POR ADOPCION Y POR AFINIDAD HASTA EL 2 GRADO (ART.
196 del CPP).

II. DESAROLLO DE LA DECLARACION


PREGUNTA.- Diga usted cual es el motivo de su presencia en oficinas de la fiscala.
RESPUESTA.- Yo vengo a declarar sobre el caso del Sr. Jose Miguel Montalvo, que era mi ex jefe
PREGUNTA.- Diga usted de manera detallada y cronolgica sobre el hecho que refiere.
RESPUESTA.- Yo conozco a Don Jose desde hace mucho tiempo, debe ser aprox. 10 aos y a veces cuando nos
ragueamos le decimo entra al monte sin machete porque viene al trabajo con la cara rasmillada, rascada y este
ultimo hace un mes vino con la cara demasiado rascada.
PREGUNTA.- Usted tiene algo mas que agregar a su entrevista policial.
RESPUESTA.- No.
CON LO QUE TERMINO, LEIDA QUE LE FUE, PERSISTE EN SU TENOR Y FIRMA AL PRESENTE EN SEAL DE
CONFORMIDAD.

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