KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : By. NKS
Tanggal lahir : 12 Maret 2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Keramas, Blahatuh
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Tanggal MRS : 12 Maret 2017
Tanggal Pemeriksaan : 12 Maret2017
Ruang Rawat : NICU
No. CM : 59 18 84

2. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama: Kuning
Bayi NKS lahir di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Gianyar
pada tanggal 12 Maret 2017. Saat pemeriksaan pada tanggal 14 Maret 2017 (2
hari setelah lahir), pasien didapatkan kuning pada pusat bagian bagian bawah
sampai ke kedua lutut (kreammer III) yang diketahui pada pagi hari pukul 07.00
WITA. Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang ditemukan kadar bilirubin total
7,80 mg/dl. Pasien lahir secara spontan dengan bantuan tenaga medis di VK
kebidanan RSUD Sanjwani Gianyar pada usia kehamilan 33 minggu 6 hari.
Pasien segera menangis setelah lahir dan tonus otot cukup baik. Segera setelah
lahir pasien diletakkan di bawah radiant warmer untk menjaga kehangtan pasien,
dilakukan pembersihan jalan napas mulai dari mulut lalu hidung, rangsangan
taktil, dan dievaluasi kembali. Saat evaluasi didapatkan nadi 146 kali/ment, laju
napas 42 kali/menit, suhu axilla 35,6oC, dan saturasi oksigen 92% pada udara
ruangan. Pasien lahir dengan berat badan 1400 gram, panjang badan 43 cm,
lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 25 cm. Bentuk kepala pasien tergolong
normocephali, UUB dan UUK terbuka datar, tidak terdapat sefal hematom

1
maupun caput succedaneum pada kepala pasien. Tidak tampak pucat dan tampak
ikterik pada kedua konjungtiva mata, pupil isokor, dan reflek pupil positif. Tidak
terdapat napas cuping hidung, pasien tidak tampak sianosis, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, thorax tampak simetris, areola mamae agak menonjol
dengan kedua bud berukuran 2 mm. dari pemeriksaan auskultasi pada thorax
terdengar suara bronkovesikuler pada kedua lapang paru, tidak terdapat suara
napas tambahan, dan suara jantung masih dalam batas normal. Pada abdomen
tidak terdapat distensi, BU (+), vena besar tidak tampak, hepar, dan lien tidak
teraba. Tali pusat dalam keadaan segar, genitalia eksterna positif dengan labia
mayor dan minor sama-sama menonjol, anus positif, pada permukaan plantar
terdapat lipatan melintang hanya terdapat pada bagian anterior, CRT <3 detik,
tidak terdapat kutis marmorata pada kulit dengan permukaan sedikit terkelupas,
kuku tidak mencapai ujung jari, dan tidak ditemukan adanya kelainan bawaan.
Pasien memiliki 2 faktor risiko infeksi minor, yaitu berat badan kurang dari 1500
gram dan usia kehamilan ibu saat persalinan kurang dari 37 minggu. Namun 30
menit setelah pasien lahir pasien tampak sesak. Pasien didiagnosis dengan bayi
kurang bulan (33-34 minggu) + sesuai masa kehamilan + BBLR (1400 gram) +
Respiratory distress ec susp. HMD dd/ pneumonia neonatal + icterus neonatorum
ec prematuritas dan dirawat di ruang NICU dengan terapi:
- Rawat inkubator
- O2 2 lpm
- Puasa sementara
3 jam kemudian sesak berkurang, dilakukan terapi:
- Coba minum 10ml/KgBB ~ 2 ml tiap 3 jam
- Kebutuhan cairan 80 ml/KgBB/hari
- IVFD D10% 5 ml/jam
Keesokan harinya, kebutuhan cairan pasien ditingkatkan menjadi 90
ml/KgBB/hari ~ 126 ml/hari dan karena hari sebelumnya toleransi minum pasien
baik, tropic feeding ditingkatkan menjadi 20 ml/KgBB/hari ~ 4 ml sebanyak 4 kali
tiap 4 jam, setelah itu tropic feeding ditingkatkan lagi sekali menjadi 30
ml/KgBb/hari ~ 5 ml yang diberikan sebanyak 4 kali tiap 3 jam karena toleransi
minum pasien baik dan pasien tidak ada muntah. Hari berikutnya kebutuhan

2
cairan ditingkatkan lagi menjadi 100 ml/KgBB/hari ~ 140 ml/hari ~ IVFD tridex
44 ml/hari ~ 2 ml/jam dan diberikan ASI 40 ml/KgBB/hari ~ 7 ml tiap 3 jam.
Kebutuhan cairan pasien terus ditingkatkan 10 ml/KgBB/hari hingga mencapai
150 ml/KgBB/hari. Lalu dilakukan cek bilirubin dan didapatkan kadar bilirubin
total 7,80 mg/dl. Untuk itu pasien dilakukan fototerapi selama 2x24 jam.

PEMBAHASAN

3
 Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi lahir dengan berat 1500-
kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. Bayi berat lahir sangat
rendah (BBLSR) adalah bayi yang lahir kurang dari 1500 gram. Berat lahir adalah
berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLR dapat terjadi pada
bayi kurang bulan (<37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intra uterine growth
restriction/IUGR)1,4.
Sampai saat ini BBLR masih merupakan masalah di seluruh dunia, karena
menjadi salah satu penybab utama kesakitan dan kematian pada neonatal.
Prevalens BBLR masih cukup tinggi teruama di Negara-negara dengan sosio-
ekonomi rendah. Secara statistic di selurruh dunia, 15,5% dari seluruh kelahiran
adalah BBLR, 90% kejadian BBLR didapatkan di Negara berkembang dan angka
kematiannya 20-35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir >2500
gram. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan
daerah lain, yang berkisar antara 9-30%1,4.
Penyebab terbanyak BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor lain yang
dapat menyebabkan BBLR antara lain faktor ibu yang meliputi usia ibu <20 atau
>40, paritas, penyakit ibu selama kehamilan, Faktor plasenta yang meliputi
plasenta previa, solusio plasenta, serta faktor janin yang meliputi kelainan
kromosom, infeksi janin kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan), gawat janin,
dan kehamilan kembar1,2,4.
BBLR memerlukan perawatan khusus karena mempunyai beberapa
permasalahan yang disebabkan oleh kondisi tubuh yang belum stabil dan belum
matangnya beberapa fungsi organ. Permasalahan yang timbul pada BBLR antara
lain1,2:
1. Ketidakstabilan suhu tubuh
Di dalam kandungan ibu, bayi berada pada suhu lingkungan 36-37 oC dan
segera setelah lahir bayi dihadapkan pada suhu lingkungan yang umumnya
leih rendah. Perbedaan suhu ini memberi pengaruh pada kehilangan panas
pada tubuh bayi. Hipotermia juga terjadi karena kemampuan untuk
mempetahankan panas daan kesanggupan menambah produksi panas sangat
terbatas karena pertumbuhan otot-otot yang belum cukup memadai,

4
 ketidakmampuan untuk mengigil, sedikitnya lemak subkutan, produksi panas
berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai, belum matangnya funsi
saraf pengatur suhu tubuh, serta rasio luas permukaan tubuh relative lebih
besar dibanding berat badan sehingga mudah kehilangan panas.
2. Gangguan pernafasan
Akibat dari defisiensi surfaktan paru, toraks yang lunak dan otot respirasi yang
lemah sehingga mudah terjadi periodi apnea. Disamping itu lemahnya reflek
batuk, hisap, dan menelan dapat mengakibatkan resiko terjadinya aspirasi.
3. Imaturitas imunologis
Pada abayi kurang bulan tidak mengalami transfer IgG internal melalui
plasenta selama trimester ketig kehamilan karena pemindahan substansi
kekebalan dari ibu ke janin terjadi pada minggu terakhir masa kehamilan.
Akibatnya, fagositosis dan pembentukan antibody menjadi terganggu. Selain
itu klit dan selaput lendir membrane tidak memiliki perlindungan seperti bayi
cukup bulan sehingga bayi mudah menderita infeksi.
4. Masalah gastrointestinal dan nutrisi
Nutrisi yang tidak adekuat dan penurunan berat badan bayi dapat disebabkan
oleh lemahnya reflek menghisap dan menelan, motilitas usus yang menurun,
lambatnya pengosongan lambung, absorbs vitamin yang larut dalamm lemak
berkurang, defisiensi enzim lactase pada jonjot usus, menurunnya cadangan
kalsium, fosfor, protein, dan zat besi dalam tubuh, serta meningkatnya resiko
NEC (necrotizing enterocolitis).
5. Imaturitas hati
Adanya gangguan konjugasi dan ekskresi bilirubin menyebabkan timbulya
hiperbillirubin, dan defisiensi vitamin K sehingga mudah terjadi perdarahan.
Imaturitas fungsi hepar juga menyebabkan kurangnya enzim glukoronil
transferase sehingga konjugasi billirubun direk belum sempurna dan kadar
albumin darah yang berperan dalam transportasi bilirubin dari jaringan ke
hepar berkurang.

6. Hipoglikemia

5
 Kecepatan glukosa yang diambil janin tergantung dari kadar gula darah ibu
karena terputusnya hubungan plasnta dan janin menyebabkan terhentinya
pemberian glukosa. Bayi berat lahir rendah (BBLR) dapat mempertahankan
kadar gula darah selama 72 jam petama dalam kadar 40 mg/dl. Hal ini
disebabkan cadangan glikogen yang belum mencukupi. Keadan hipotermi
juga dapat menyababkan hipoglikemia karena stress dingin akan direspon bayi
dengan melepaskan norepinefrin yang menyebabkan vasokontiksi paru.
Efektivitas ventilasi pau menurun sehingga kadar oksigen darah berkurang.
Hal ini menghambat metabolisme glukosa dan menimbulkan glikolisis
anaerob yang berakibat pada penghilangan glikogen lebih banyak sehingga
tejadi hipoglikemia. Nutrisi yang tidak adekuat juga dapat memicu timbulnya
hipoglikemia.
Konsekuensi dari anatomi dan fisiologi yang belum matang meyebabkan
bayi berat lahir rendah cenderung megalami masalah seperti yang sudah
dipaparkan di atas. Hal ini harus diantisipasi dan dikelola pada masa neonatal
untuk mengurangi stress fisik maupun psikologis. Terapi pada BBLR yang tidak
kalah penting adalah bertujuan untuk mengantisipasi adanya gangguan
pertumbuhan dan perkembangan bayi pada kehidupan yang lebih lanjut,
diantaranya adalah terapi nutrisi dan terapi hiperbilirubin yang jika tidak ditangani
segera dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen1,2,3,4.
1. Nutrisi
Saat lahir kapasitas lambung bayi baru lahir sekitar 6 ml/KgBB, atau rata-rata
sekitar 50-60 cc, tetapi segera bertambaha sampa sekitar 90 ml selama
beberapa hari pertaa kehidupan. Lambung akan kosong dalam 3 jam untuk
pemasukan makanan dan kosong sempurna dalam 2 sampai 4 jam.
Nutrisi yang optimal sangat penting pada manajemen BBLR. Nutrisi dapat
diberikan melalui parenteral ataupun enteral atau kombinasi keduanya.
Indikasi nutrisi parenteral yaitu status kardiovaskuler dan respirasi yang tidak
stabil, fungsi usus belum berfungsi/terdapat anomali mayor saluran cerna,
NEC, IUGR berat, dan berat badan lahir <1000gram. Terapi cairan inisial bagi
bayi yang di incubator yaitu:

6
ASI merupakan pilihan utama untuk terapi nutrisi secara enteral. Apabila bayi
mendapat ASI, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan bayi
mengisap paling kurang sehari sekali. Apabila bayi sudah tidak mendapatkan
cairan IV dan beratnya naik 20g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang
bayi 2 kali seminggu. Pemberian minum minimal 8x/hari dan dapat terus
diberikan apabila bayi masih menginginkan. Pada bayi sakit, pemberian
minum tidak perlu dengan segera ditingkatkan selama tidak ditemukan tanda
dehidrasi dan kadar natrium serta glukosa normal. Panduan pemberian minum
berdasarkan berat badan adalah sebagai berikut:
Berat lahir <1000 gram
- Minum melalui pipa lambung
- Pemberian minum awal: 10mL/Kg/hari
- ASI perah/term formula/half-strength preterm formula
- Selanjutnya mminum ditingkatkan jika memberikan tleransi yang
baik, tambakan 0,5-1ml, interval 1 jam setiap 24 jam.
- Setelah 2 minggu: ASI perah + HMF (human milk fortifier)/full-
strength preterm formula sampai berat badan mencapai 2000 gram
Berat lahir 1000-1500 gram
- Pemberian minum melalui pipa lambung (gavage feeding)
- Pemberian minum awal: 10ml/Kg/hari
- ASI perah/term formula/half-strengthpreterm formula
- Selanjutnya minum ditingkatnkan jika memberikan toleransi yang
baik: tambahkan 1-2ml, interval 3 jam, setiap 24jam
- Setelah 2 minggu: ASI perah + HMF (human milk fortifier)/full-
strength preterm formula sampai berat badan mencapai 2000 gram.
Berat lahir 1500-2000 gram
- Pemberian minum melalui pipa lambung (gavage feeding)

7
 - Pemberian minum awal: 10ml/Kg/hari
- ASI perah/term formula/half-strengthpreterm formula
- Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang
baik: tambahkan 2-4ml, interval 3 jam, setiap 12-24jam
- Setelah 2 minggu: ASI perah + HMF (human milk fortifier)/full-
strength preterm formula sampai berat badan mencapai 2000 gram.
Berat lahir 2000-2500 gram
- Apabila mampu sebaiknya diberikan minum per oral
- ASI peah/term formula
Bayi sakit
- Pemberian minnum awal 10ml/Kg/hari
- Selanjutnya minnum ditingktkan jika memberikan toleransi yang
baik: tambahan 3-5ml, interval 3 jam, setiap 8 jam
2. Terapi Hiperbillirubinemia
Hidrasi pemberian asupan
Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk
beberapa hari pertama. Penurunan asupan atau dehidrasi dapat
menyebabkan icterus bertambah.
Fototerapi
Fototerapi merupakan metode efektif dan aman untuk mengurangi kada
bilirubin indirek, terutama jika dimulai sebelum kadar bilirubin sangat
tinggi dan menyebabkan kernicterus. Fototerapi dengan iradiasi maksimal
yang mempunyai anjang gelombang 425-475 nm, menubah bilirubin
mejadi isomer yang larut dalam air serta mudah diekskresikan. Fototerapi
menyebabkan reaksi fotokimiawi yang menghasilkan isomerisasi bilirubin
tak terkonjugasi dan bersifat reversible serta mudah larut dalam air. Isomer
ini dapat diekskresikan dengan mudah tanpa melewati system konjugasi
hati. Reaksi fotokimiawi lainnya menghasilkan lumirubin, yaitu isomer
yang lebih mudah larut dalam air dibandingkan isomer di atas, yang tidak
dapat berubah kembali secara spontan ke bentuk awal dan dikeluarkan
melalui urin. Selama fototerapi usahakan jarak cahaya flouresen berada

8
 sedekat mungkin (sampai 10cm dari bayi), pakaian bayi lebih baik dilepas
semua kecuali popok atau boleh juga dilepas, mata bayi ditutup, dan
hidrasi yang cukup.
Komplikasi fototerapi meliputi peningkatann kehilangan cairan tubuh
yang tidak terlihat, diare, dan dehidrasi. Masalah lain yang dapat timbul
adalah ruam kemerahan berbentuk makulopapular di kulit, letargis,
sianosis, sumbatan hidung oleh penutup mata, dan potensi kerusaan retina.
Kulit berwarna coklat tembaga dapat terjadi pada bayi dengan
hiperbillirubin direk yang diterapi sinar. Neonatus yang menderita
penyakit hemolisis bayi baru lahir derajat ringan sebagian besar tertangani
baik hiperbillirubinnya dengan fototerapi, namun harus dilakukan
pemantauan terhadap timbulnya anemia yang muncul kemudian akibat
hemolysis yang masih berlangsung.
Transfusi tukar
Transfusi tukar biasanya dilakukan pada bayi dengan kadar bilirubin
indirek yang tinggi dan berisiko kernicterus. Sesuai hokum kelipatan
sepuluh maka kadar bilirubin indirek sebesar 20mg/dl sudah terindikasi
dilakukannya transfuse tukar pada bayi yang mengalami hemolysis
dengan berat badan lebih dari 2000 gram. Bay yang asimptomatik dan
menerita icterus fisiologis atau breast milk jaundice biasanya tidak
membutuhkan transfuse tukar, kecuali kadar billirubun indirek menapi
lebih dari 25 mg/dl. Kadar bilirubin indirek pada bayi yang memerlukan
transfuse tukar, ditentukan denan kasar sebesar 10% dari berat badan
dalam gram.
Transfusi tukar biasanya dilakukan melalui kateter vena umbilical yang
diletakkan di vena kava nferior, atau bila aliran bebas didapatkan, di
pertemuuan antara vena umbilical dan system porta. Kadar bilirubin
serum setelah transfuse tukar akan menurun sekitar setengah dari sebeum
tindakan, dan dapat eningkat kembali setelah 6-8 jam kemudian karena
proses hemolysis yang masih berlangsung serta redistribusi bilirubin sisaa
dari jaringan.

9
 Komplikasi transfuse tukar adalah semua kelainan yang berhubungan
dengan darah (raeaksi transfuse, gangguan metabolic, atau infeksi),
kateter (perforasi pembuluh darah atau perdarahan), atau prosedur
(hipotensi atau enterokolitis nekrotikans). Komplikasi lain yang jarang
timbul sseperti trombositopenia dan reaksi tandur versus pejamu.
Tatalaksana hiperbillirubinemia pada bayi kurang bulan yang sakit dan
sehat dapat dilihat pada table berikut:

Pembahasan definisi, masalah yang timbul pada BBLR, dan penatalaksanaannya pada teori dan kasus yaitu sebagai berikut:

Marker Teori Kasus

Definisi BBLR adalah bayi lahir dengan Pasien lahir dengan BBL 1400
BBL 1500-kurang dari 2500 gram pada usia kehamilan 33
gram tanpa memandang usia minggu 6 hari dan didiagnosis
gestasi. BBLSR adalah bayi dengan BBLR.
lahir dengan berat badan
kurang dari 1500 gram.
Masalah dan 1. Pemberian nutrisi 1. Pemberian nutrisi
penatalaksa - Pemberian minum - Pasien diberikan minum
naan melalui pipa lambung melalui orogastric tube
(gavage feeding) - Pemberian minum awal
- Pemberian minum awal: dilakukan setelah
10ml/Kg/hari distress pernapasan
- ASI perah/term pasien berkurang dan
formula/half-strength puasa sementara dengan
preterm formula pemberian awal (tropic

10
 - Selanjutnya minum feeding) 10 ml/Kg/hari
ditingkatnkan jika sampai 30 ml/Kg/hari
memberikan toleransi yang diberikan tiap 3
yang baik: tambahkan 1- jam.
2ml, interval 3 jam, - Kebutuhan cairan pasien
setiap 24jam ditingkatkan 10
- Setelah 2 minggu: ASI ml/Kg/hari hingga
perah + HMF (human mencapai 150
milk fortifier)/full- ml/Kg/hari dan
strength preterm formula dipertahankan hingga
sampai berat badan berat badan bayi
mencapai 2000 gram. mencapai 2000 gram.
2. Ikterus 2. Ikterus
- Hidrasi Pasien diberikan terapi

- Fototerapi (jika kadar hidrasi melalui parenteral

bilirubin 7-10 mg/dl) dan enteral serta dilakukan

- Transfusi tukar (jika fototerapi karena kadar

kadar bilirubin 11-15 bilirubin total pasien

mg/dl) 7,80mg/dl.

Berdasarkan uraian pembahasan tersebut, diagnosa pasien kurang epat jika

disesuaikan dengan teori. Pasien pada kasus didiagnosis dengan BBLR padahal
berat pasien adalah 1400 (<1500) yang sesuai teori termasuk dalam BBLSR.
Jumlah pemberian nutrisi awal (tropic feeding) pada pasien sudah sesuai dengan
teori yaitu dimulai dari 10 ml/KgBB/hari. Hal ini sudah sesuai dengan teori yang
ada. Pasien juga diberikan minum tiap 3 jam karena berdasarkan teori, waktu yang
diperlukan untuk pengosongan lambung bayi adalah dalam waktu 3 jam. Namun
pemberian nutrisi selanjutnya setelah pasien memberi tolerensi yang baik terhadap
minum pada kasus ditambahkan 10 ml/KgBB/hari hingga berat badan mencapai
2000, sedangkan pada teori dikatakan minum ditingkatnkan jika memberikan
toleransi yang baik sebanyak 1-2ml, interval 3 jam, setiap 24jam, dengan alasan
mempercepat penambahan berat badan bayi hingga mencapai berat badan yang

11
diinginkan yaitu 2000 gram. Namun dengan syarat dalam penambahan minum ini
harus dimonitor toleransi bayi terhadap penambahan pemberian minum. Jika
setelah diberi minum pasien mengalami takikardi, takipneu, atau muntah,
menunjukkan bahwa pasien tidak memberi toleransi yang baik, hingga pemberian
minum harus dikurangi. Penatalaksaaan hiperbilirubinemia pada kasus juga sudah
sesuai dengan teori yaitu diberikan hidrasi dan dilakukan fototerapi jika kadar
bilirubin total 7-10 mg/dl, dan pada kasus kadar bilirubinnya 7,80 mg/dl.

12
 KESIMPULAN

Berdasarkan uraian pembahasan tersebut dapat disimpulkan bahwa definisi dan

pemberian nutrisi serta penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada kasus sudah
sesuai dengan teori, namun pada pemberian teori ada satu hal yang berbeda
dengan teori yaitu dalam hal penambahan minum jika bayi sudah memberi
toleransi yang baik pada tropic feeding.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Nasar, SS. 2012. Tatalaksana Nutrisi pada Bayi Berat Lahir Rendah. Sari
Pediatri. Vol. 5 : p165-70

2. Pudjiadi, AH., et al. 2014. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia

3. Mathindas S, Wilar R, Wahani A. 2013. Hiperbilirubinemia pada

Neonatus. Jurnal Biomedik. Vol. 5 : p4-10

4. Kliegman, R. M., et al. 2011. Nelson Textbook of Pediatrics 20th ed.

Philadelphia: Elsevier.

14