Professional Documents
Culture Documents
1. Identitas Pasien
Nama : NGAIA
Tanggal lahir : 15 September 2016
Umur : 5 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Br. Tengkulak Tengah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Tanggal MRS : 08 Februari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 08 Februari 2017
Ruang Rawat : Abimanyu
No. CM : 58 94 56
2. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama: Mencret
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal 8 Februari
2017 pukul 18.30 wita dengan keluhan utama mencret. Mencret dirasakan sejak 2
hari SMRS (06/02/2017). Berdasarkan hasil heteroanamnesis, awalnya kotoran
pasien dikatakan lembek berwarna coklat kekuningan namun lama kelamaan
kotoran dikatakan berwarna kekuningan dengan konsistensi encer seperti air
disertai ampas, dan disertai lendir, tidak disertai darah, bau feses dikatakan normal
seperti biasanya. Pada tanggal 6/2/2017, pasien dikatakan BAB sebanyak 4 kali,
pada tanggal 7/2/2017 pasien BAB sebanyak 5 kali dengan konsistensi kotoran
yang lebih cair daripada hari sebelumnya. Pada tanggal 8/2/2017 pagi hingga
pasien ke rumah sakit pasien BAB sebanyak 7 kali. Pasien dikatakan sempat
muntah setelah diberi ASI sebanyak 2 kali sejak siang SMRS. Muntahan
dikatakan berwarna putih seperti susu dan berisi sedikit cairan. Pasien BAK
terakhir pukul 15.00 (08/02/2017) dengan volume yang sangat sedikit berwarna
kuning pekat. Sejak 1 hari SMRS (07/02/2017) pasien dikatakan susah minum dan
1
sering rewel. Sejak pagi SMRS pasien dikatakan tampak lemas dan selalu tampak
mengantuk. Pasien juga semakin tidak mau minum. Keluhan lain seperti demam
tidak ada, batuk dan pilek disangkal.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir ditolong dokter di RSUD Sanjiwani Gianyar. Pasien lahir spontan
cukup bulan dengan berat badan lahir 3300 gram dan panjang badan 49 cm,
lingkar kepala, lingkar dada serta lingkar lengan atas dikatakan lupa. Pasien lahir
langsung menangis, tidak pucat, tidak biru, dan tidak ada kelainan saat persalinan.
Riwayat Imunisasi
Pasien dikatakan sudah mendapat imunisasi secara lengkap sesuai umur dan
mengikuti jadwal di buku KIA oleh ibu pasien.
2
Riwayat Nutrisi
- ASI : 0 sekarang (5 bulan)
Riwayat Alergi
Pasien dikatakan selama ini belum pernah memiliki riwayat alergi makanan
maupun obat-obatan. Dari keluarga pasien, baik ayah maupun ibu juga dikatakan
tidak ada yang memiliki alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.
3. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Tampak lemas dan mengantuk
Kesadaran : E3V2M3 (letargi)
Nadi : 160 kali/menit, lemah
Respirasi rate : 56 kali/menit, dalam
Tempt axilla : 35,8 C
Berat Badan : 5,8 kg
Panjang Badan : 63 cm
Status Generalis
Kepala : Normocephali, ubun-ubun terbuka cekung
Mata : Cowong +/+, konjungtiva pucat -/- , ikterus -/-
Reflek pupil +/+ isokor
THT :
Telinga: Sekret (-/-), NTA (-/-), NTT (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Tenggorokan : Mukosa bibir kering (+), Faring hiperemis (-), Tonsil T1/
T1
3
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris (+), retraksi (-)
Jantung : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Paru-paru : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : Hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (+) ukuran
2x3cm pada regio lumbar kiri, permukaan rata, konsistensi
padat, imobile.
Perkusi : hipersonor
4. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (08/02/2017)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Keterangan
WBC 10,3 4 12 N
Lymph% 43,0 20 40 H
Mid% 8,3 39 N
4
Gran% 48,7 50 70 L
HGB 9,7 11 16 L
MCV 71,5 82 95 L
MCH 24,2 27 31 L
MCHC 33,8 32 36 N
HCT 28,2 37 54 L
PLT 744 150 450 H
Elektrolit (09/02/2017)
Parameter Hasil Harga Normal Keterangan
Natrium 123 135 155 L
Kalium 5,8 3,5 5,5 H
Clorida 96 95 108 N
5. Diagnosis
5
Diare Akut Dehidrasi Berat ec viral dd/ bakteri + Imbalance elektrolit
(hionatremia) + tumor supra renal
6. Penatalaksanaan
- O2 nasal kanul 1 lpm
- Rehidrasi RL 30 ml/Kg/jam ~ 174 ml/jam ~ 58 tetes makro/menit
observasi staus rehidrasi per jam
- Bila sudah terehidrasi, tetesan RL diganti menjadi 70 ml/Kg/5jam~ 466
ml/5jam ~ 27 tetes makro/menit
- Satu jam kemudian, pasien BAK, cairan diganti dengan IVFD KaEN 3B
580 ml/24jam ~ 8 tetes makro/menit
- Zink 10mg tiap 24 jam
- Ondancentron 1 mg tiap 8 jam IV (bila mual)
- Renalyte 10ml/Kg/kali ~ 58ml-60ml setiap kali berak/muntah
- ASI on demand
- Cek FL, elektrolit, BS
PEMBAHASAN
Diare akut adalah buang air besar lebih dari biasanya (3 kali dalam sehari)
dengan perubahan konsistensi tinja menjadi cair, dengan atau tanpa lendir atau
darah, disertai atau tidak disertai muntah dan berlangsung kurang dari 14 hari.(1)
Diare merupakan penyebab utama morbiditas dan merupakan penyakit
yang umum terjadi pada anak di berbagai negara. Di Negara berkembang, diare
merupakan penyebab utama kematian pada anak. Cara penyebaran penyakit diare
adalah dengan kontak erat dari orang ke orang, melalui makanan atau minuman
yang terkontaminasi, serta dari binatang ke manusia. Seingkali kuman menyebar
melalui berbagai rute. Kemampuan kuman untuk mengakibatkan penyakit
tergantung pada modus penyebaran, kemampuan untuk membentuk koloni di
saluran cerna, dan jumlah minimal kuman untuk menyebabkan penyakit.(4)
Diare dapat disebabkan oleh infeksi (bakteri, virus, dan bakteri) dan non-
infeksi yang meliputi keracunan makanan karena toksin S. Aureus dan
Clostridium perfringens, obat-obatan, sindroma usus iritabel, alergi makanan, dan
6
defisiensi laktosa. Penyebab diare pada anak yang paling sering adalah virus yaitu
Rotavirus.(4)
Patogenesis terjadinya diare karena virus yaitu virus menginfeksi dan
menghancurkan sel-sel ujung villi pada usus halus. Virus akan menginfeksi
lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus. Hal ini
menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu. Sel-sel epitel usus halus yang
rusak diganti dengan enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang
sehingga fungsinya belum baik. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat
mengabsorbsi cairan dan mkaanan dengan baik. Selanjutnya cairan dan makanan
yang tidak dicerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi
hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap
terdorong keluar usus melalui anus.(3,4)
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang
berhubungan dengan pengaturan transport ion dalam sel-sel. Diare yang
disebabkan oleh bakteri Salmonella, Shigella, dan E.coli terjadi dengan cara
menginvasi sel mukosa usus halus sehingga terjadi reaksi inflamasi dan dapat
menyebabkan adanya darah dalam tinja.(3,4)
Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung
sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat. Hal ini akan menyebabkan pasien
mengalami dehidrasi. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya
karena dapat menyebabkan hipovolemia dan kematian bila tidak ditangani dengan
baik.(1)
Tabel Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO.(6)
7
Nafsu makan Nafsu makan tidak
Nafsu
Normal berkurang, ada, anak sangat
makan/aktivitas
aktivitas menurun lemas
Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Mengantuk, Gelisah atau tidak
KU Baik
gelisah sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Air mata Ada Tidak ada Tidak ada
Mulut/lidah Basah Kering Sangat kering
Nafas Normal Lebih cepat Cepat dan dalam
b. Palpasi
Kembali sangat
Turgor Kembali cepat Kembali pelan
pelan (> 2 detik)
Sangat cepat atau
Nadi Normal Lebih cepat
tidak teraba
Ubun-ubun Normal Cekung Sangat cekung
c. Kehilangan
Sedikit 5-9% >10%
berat badan
2 atau lebih gejala:
2 atau lebih gejala: 2 atau lebih gejala:
Kesimpulan dehidrasi ringan
dehidrasi (-) dehidrasi berat
sedang
8
Osmolaritas Mmol/liter
Natrium 75
Klorida 65
Glukosa 75
Kalium 20
Sitrat 10
Total osmolaritas 245
2. Pemberian Zinc
Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang berperan dalam sistem kekebalan
tubuh anak terhadap infeksi, zinc mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan
yang optimal. Secara fisiologis zinc berperan dalam pertumbuhan dan pembelahan
sel, anti oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap,
pengecapan serta nafsu makan.(5)
Pada kasus diare akut, zinc bekerja dalam meningkatkan fungsi imunitas
dan terhadap struktur dan fungsi saluran cerna serta terhadap proses perbaikan
epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc dapat mengurangi lama dan
beratnya diare serta mengembalikan nafsu makan anak. Selain itu pemberian zinc
pada diare dapat meningkatkan absropsi air dan elektrolit oleh usus halus,
meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatan jumlah brush border
apikal dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen
dari usus. Zinc diberikan pada awal masa diare selama 10 hari kedepan secara
signifikan dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pasien.(1, 5)
9
Dosis pemberian zinc pada anak dibawah umur 6 bulan diberikan 10 mg
per hari. Sedangkan untuk anak umur diatas 6 bulan diberikan 20 mg per hari.
Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari
diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI atau oralit.
Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air
matang atau oralit.(1, 5)
3. Melanjutkan pemberian makanan dan ASI
Pemenuhan kebutuhan nutrisi dengan pemberian makanan serta ASI harus
diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah sembuh. Meneruskan pemberian
makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang normal termasuk
kemampuan menerima dan mengabsropsi berbagai nutrien, sehingga
memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Sebaliknya,
pembatasan makanan akan menyebabkan penurunan berat badan sehingga diare
menjadi lebih lama dan kembalinya fungsi usus akan lebih lama. Bayi yang
minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau menyusu.
Jika bayi tidak mau minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling
tidak setiap 3 jam.(1, 2, 5)
Jika pemberian susu menyebabkan terjadinya diare, maka pemberian susu
rendah laktosa atau bebas laktosa dapat diberikan sementara. Namun sebelum itu
harus dipastikan memang susu tersebut yang menyebabkan terjadinya dehidrasi
karena diare. Hal tersebut dapat dibuktikan dengan pemeriksaan derajat
keasamaan tinja yaitu pH <6 dan terdapat bahan yang mereduksi dalam tinja
>0,5%. Setelah diare berhenti, susu rendah laktosa atau bebas laktosa dilanjutkan
selama 2 hari, kemudian coba kembali dengan susu atau formula yang biasa
diminum secara bertahap selama 2-3 hari.(1, 2, 5)
Untuk anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan
lunak atau padat, makanan tersebut harus diteruskan. Makanan tersebut diberikan
dalam porsi kecil namun sering (6 kali atau lebih). Makanan yang diberikan
berupa makanan rendah serat. Makanan diberikan pada anak sampai anak benar-
benar sembuh dan kebutuhan nutrisi terpenuhi.(1, 2, 5)
4. Antibiotik selektif
Pemberian antibiotika pada diare akut dilakukan bila terdapat indikasi misalnya diare berdarah atau kolera pada pasien. Pemberian antibiotika
yang tidak rasional justru akan memperpajang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora normal usus dan Clostridium
difficile tumbuh sehingga diare menjadi sulit disembuhkan. Efek lain yang akan timbul yaitu dapat mempercepat resistensi kuman terhadap
10
antibiotika serta dapat menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. Dibawah ini beberapa antibiotika yang dapat diberikan pada anak yaitu:
(1, 5)
11
- Keadaan umum baik (sadar)
- Mata tidak cekung
- Minum biasa (tidak haus)
- Cubitan kulit perut/turgor kembali segera
Penangaan tersebut berupa menerangkan 5 langkah terapi diare yang dapat
dilakukan dirumah yaitu:
a. Beri cairan lebih banyak dari biasanya
- Teruskan ASI lebih sering dan lama
- Anak yang mendapatkan ASI eksklusif, beri oralit atau air matang
sebagai tambahan
- Anak yang tidak mendapatkan ASI eksklusif, beri susu yang biasa
diminum dan oralit atau cairan rumah tangga sebagai tambahan
(kuah sayur, air matang dan lain-lain)
- Berikan oralit sampai diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10 menit
dan dilanjutkan sedikit demi sedikit.
Umur < 1 tahun diberikan 50-100 ml setiap kali BAB
Umur > 1 tahun diberikan 100-200 ml setiap kali BAB
- Anak harus diberi 6 bungkus oralit (200 ml) dirumah bila:
Telah diobati dengan rencana terapi B atau C
Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan jika diare
memburuk
- Ajari ibu cara mencampur dan memberikan oralit
b. Beri obat zinc
Pemberian Zinc dilakukan selama 10 hari berturut-turut walaupun
diare sudah berhenti. Zink dapat diberikan dengan cara dikunyah atau
dilarutkan dalam 1 sendok air matang atau ASI.
- Umur < 6 bulan diberi 10 mg per hari
- Umur > 6 bulan diberi 20 mg per hari
c. Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi
Pada anak dengan diare pemberian makan sesuai dengan pemberian
makanan seperti saat anak dalam kondisi sehat. Pemberian makanan
juga dilakukan lebih sering dengan porsi yang lebih keci yaitu setiap 3-
4 jam. Makanan yang kaya dengan kandungan kalium seperti sari buah
segar, pisang dan air kelapa juga dapat diberikan.
d. Antibiotik sesuai indikasi
Antibiotik hanya diberikan jika terdapat indikasi berupa disentri,
kolera, pasien dengan demam dan yang lainnya.
e. KIE
12
KIE yang dapat diberikan berupa cara mencegah terjadinya diare
dengan menjaga higienitas pribadi dan keluarga serta KIE mengenai
gejala dan tanda pada anak yang harus diperhatikan sehingga ibu dapat
segera membawa anaknya ke rumah sakit atau ke pelayanan kesehatan
terdekat. Gejala dan tanda tersebut berupa BAB cair lebih sering,
muntah berulang, sangat haus, makan minum sangat sedikit, demam,
BAB disertai darah, dan tidak membaik dalam 3 hari.
2. Rencana terapi B
Rencana terapi B dilakukan pada anak dengan diare dehidrasi ringan
sedang atau bila terdapat dua tanda atau lebih dari uraian berikut:
- Gelisah atau rewel
- Mata cekung
- Ingin minum terus (haus)
- Cubitan kulit perut kembali lambat
Penanganan yang diberikan berupa pemberian cairan oralit dalam 3 jam
pertama sebanyak 75 ml dikali berat badan anak. Jika berat badan anak
tidak diketahui, pemberian cairan oralit sesuai tabel berikut:
13
o Kekurangan asupan oralit sehingga menyebabkan letargi
o Muntah terus-menerus
3. Rencana terapi C
Rencana terapi C dilakukan pada anak dengan diare dehidrasi berat atau
jika terdapat dua tanda atau lebih berikut:
- Lesu, lunglai/tidak sadar
- Mata cekung
- Malas minum
- Turgor kulit kembali sangat lambat
Penanganan yang diberikan berupa pemberian cairan intravena (Ringer Laktat
atau NaCl 0,9%) sebanyak 100 ml/kgBB yang dibagi menjadi:
Pemberian I Kemudian
Umur
30 ml/kgBB 70 ml/kgBB
Bayi < 1 thn 1 jam (dapat diulang bila denyut nadi 5 jam
masih lemah atau tidak teraba)
Anak 1 30 menit (dapat diulang bila denyut 2,5 jam
tahun nadi masih lemah atau tidak teraba)
14
Pada kasus, keluhan utama pasien adalah mencret. Mencret
dirasakan sejak 2 hari SMRS (06/02/2017). Berdasarkan hasil
heteroanamnesis, awalnya kotoran pasien dikatakan lembek berwarna
coklat kekuningan namun lama kelamaan kotoran dikatakan berwarna
kekuningan dengan konsistensi encer seperti air disertai ampas, dan
disertai lendir, tidak disertai darah, bau feses dikatakan normal seperti
biasanya. Pada tanggal 6/2/2017, pasien dikatakan BAB sebanyak 4 kali,
pada tanggal 7/2/2017 pasien BAB sebanyak 5 kali dengan konsistensi
kotoran yang lebih cair daripada hari sebelumnya. Pada tanggal 8/2/2017
pagi hingga pasien ke rumah sakit pasien BAB sebanyak 7 kali. Pasien
dikatakan sempat muntah setelah diberi ASI sebanyak 2 kali sejak siang
SMRS. Muntahan dikatakan berwarna putih seperti susu dan berisi sedikit
cairan. Pasien BAK terakhir pukul 15.00 (08/02/2017) dengan warna
kencing yang pekat. Sejak 1 hari SMRS (07/02/2017) pasien dikatakan
susah minum dan sering rewel. Sejak pagi SMRS pasien dikatakan tampak
lemas dan selalu tampak mengantuk. Pasien juga semakin tidak mau
minum. Keluhan lain seperti demam tidak ada, batuk dan pilek disangkal.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada kasus yaitu berupa
pemberian terapi upaya rehidrasi. Tahap rehidrasi pertama pasien
direhidrasi dengan infus RL 30 ml/Kg/jam ~ 174 ml/jam ~ 58 tetes
makro/menit observasi staus rehidrasi per jam, jika sudah terhidrasi,
lanjutkan rehidrasi tahap kedua dengan RL 70 ml/Kg/5jam~ 466 ml/5jam
~ 27 tetes makro/menit evaluasi tanda dehidrasi satu jam kemudian,
bila sudah terhidrasi dan pasien bisa BAK, berikan IVFD KAEN 3B 580
ml/24jam ~ 8 tetes makro/menit. Cairan rehidrasi oral yang digunakan
adalah renalyte 10ml/Kg/kali ~ 58ml-60ml setiap kali BAB atau muntah.
Pasien juga diberi zinc sirup 1 x 10 mg setiap 24 jam. Ondancentron 1 mg
intravena diberikan kepada pasien jika pasien mual. ASI diberikan setiap
kali pasien mau. Serta dilakukan monitoring kesadaran, tanda vital dan
KIE orang tua pasien mengenai asupan nutrisi dan higienitas pribadi serta
lingkungan.
15
Pembahasan manifestasi klinis dan penatalaksanaan diare berdasarkan derajat dehidrasi pada kasus diare akut
16
1. Tahap rehidrasi pertama
dilakukan rehidrasi berupa:
pasien direhidrasi dengan
1. Pemberian cairan intravena
infus RL 30 ml/Kg/jam ~
RL atau NaCl 0,9%
174 ml/jam ~ 58 tetes
sebanyak 100 ml/KgBB
makro/menit observasi
yang dibagi mejadi 2 yaitu
staus rehidrasi per jam,
untuk bayi usia dibawah 1
jika sudah terhidrasi,
tahun pada pemberian
lanjutkan rehidrasi tahap
pertama diberi sebanyak 30
kedua dengan RL 70
ml/KgBB selama satu jam.
ml/Kg/5jam~ 466 ml/5jam
Setelah satu jam, evaluasi
~ 27 tetes makro/menit
tanda dehidrasi, frekuensi
evaluasi tanda dehidrasi
nadi dan napas. Pemberian
satu jam kemudian, bila
RL tahap pertama ini dapat
sudah terhidrasi dan pasien
diulang bila denyut nadi
bisa BAK, berikan IVFD
masih lemah atau tidak
KAEN 3B 580 ml/24jam ~
teraba. Jika nadi pasien
8 tetes makro/menit.
sudah membaik dalam satu
2. Cairan rehidrasi oral yang
jam, dilanjutkan pembeian
digunakan adalah renalyte
RL tahap kedua dengan
10ml/Kg/kali ~ 58ml-60ml
jumlah 70ml/KgBB selama
setiap kali BAB atau
5 jam.
muntah.
17
Berdasarkan uraian pembahasan tersebut dapat disimpulkan manifestasi klinis
diare dengan dehidrasi berat pada kasus sudah sesuai dengan teori karena terdapat
lebih dari 2 gejala dan tanda yang sudah memenuhi kriteria diagnosis.
Penatalaksanaan diare dengan dehidrasi berat pada kasus juga sudah seuai dengan
teori, yaitu dengan memberi rehidrasi intra vena dengan cairan RL sebanyak
100ml/KgBB yang diberikan dalam 2 tahap, pemberian cairan rehidrasi oral,
pemberian zink untuk membantu proses perbaikan epitel saluran cerna dan
meningkatkan penyerapan air dan elektrolit oleh usus halus serta lanjutkan
pemberian ASI untuk mencegah kehilangan berat badan pasien.
KESIMPULAN
18
DAFTAR PUSTAKA
2. Vebita & Kadim, Muzal. Editor: Chris Tanto, dkk. 2014. Kapita Selekta
Kedokteran Edisi 4. Kelainan Presentasi. Jakarta: Media Aesculapius. pp:
41-43
19