PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya Sendang No. 01 Telp: (0355) 431027
Email : puskesmas.sendang@gmail.com
TULUNGAGUNG 66254
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SENDANG
KABUPATEN TULUNGAGUNG
NOMOR : 188.4 / 16 / 103.31 / 2017

TENTANG

TIM INTERPROFESI
PADA UPTD PUSKESMAS SENDANG

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan

klinis yang bermutu dan aman;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

Puskesmas Sendang perlu disusun tim interprofesi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf (a) dan (b) di atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah

Daerah;

3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 / Menkes

/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011

tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang

Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Sendang Tentang Tim Interprofesi

di Puskesmas Sendang

KESATU : Menetapkan kebijakan tentang tim interprofesi seperti tersebut

dalam lampiran surat keputusan ini;
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya Sendang No. 01 Telp: (0355) 431027
Email : puskesmas.sendang@gmail.com
TULUNGAGUNG 66254
KEDUA : Kebijakan ini dimaksudkan untuk meningkatkan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan apabila dikemudian hari

terdapat kekeliruan pada keputusan ini akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya;

Ditetapka di : Tulungagung
Pada tanggal : 24 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sendang

dr. RIO ARDONA

Penata Muda Tk I
NIP. 19850623 201410 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya Sendang No. 01 Telp: (0355) 431027
Email : puskesmas.sendang@gmail.com
TULUNGAGUNG 66254

DAFTAR NAMA TIM INTERPROFESI PUSKESMAS SENDANG

JABATAN
DALAM JABATAN DALAM
No NAMA NIP
TIM INSTANSI

1. Ketua dr. Rio Ardona 19850623 201410 1 001 Kepala Puskesmas

2. Wakil drg. Wulan Prastiwi 19860102 201410 2 001 Dokter Gigi

3. Anggota dr. Rendy Mahendra 19810616 201410 1 001 Dokter

5. Tri Suryanti, STr. keb 19710423 199203 2 002 Bidan

6. Mina Wulandari, Amd 19771230 200901 2 003 Nutrisionis

7. Suharwati Winarsih, Amd 19771203 200701 2 008 Analis

8. Lilik Suharyati, Amd 19761123 200604 2 023 Asisten Apoteker

9. Suharnani Wiyarsih 19631126 198610 2 003 Perekam Medis

Ditetapka di : Tulungagung
Pada tanggal : 24 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sendang

dr. RIO ARDONA

Penata Muda Tk I
NIP. 19850623 201410 1 001