BAB II

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. E.S

NRM : 000833566
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Rawa Badung RT 006/007, Jakarta Timur
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen
Suku : Batak
Berat badan : 80 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Diagnosis pra bedah : Hidronefrosis Dextra et causa batu u.v.junction
Jenis Pembedahan : Pielolitotomi
Diagnosis pasca bedah : Pionefrosis et causa stricture u.v.junction
Tanggal masuk RS : 24 Januari 2017
Tanggal Operasi : 25 Januari 2017
Dr. Anestesi : dr. Robert Sirait, Sp.An
Dr. Bedah : dr. Ruyandi Hutasoit, Sp.U
Jenis anestesi : General Anastesia
Lama Operasi : 60 menit
 B. Keadaan Pra Bedah
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Frekuensi nadi : 82 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu tubuh : 36,5 oC

Berat badan : 80 kg

Tinggi badan : 165 cm

Airway/Respiratory :

Clear; snoring (-), gurgling (-), crowing (-), BND vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-, gigi caries

(-), gigi palsu (-), riwayat asma (-), riwayat alergi (-), mallampati 2.

Sirkulasi :

Akral hangat, CRT < 2, sianosis (-), BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-), riwayat penyakit

jantung (-), riwayat hipertensi (-).

Saraf :

Kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5, riwayat kejang (-), riwayat stroke (-), riwayat penyakit

saraf (-). Defisit neurologis (-).

Gastro Intestinal : Mual-muntah (-), riwayat maag (-).

Renal : Kateter (-), CVA -/-

Metabolik : Riwayat DM (-), GDS 117 mg/dl

Hati : Riwayat hepatitis (-)

Status fisik : ASA II

Riwayat Alergi : Disangkal

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Hb : 11,1 g/dL
Leukosit : 9,0 x103/L
Hematokrit : 35 %
Trombosit : 452 x103/L
Ureum : 50 mg/dl
Creatinin : 1,22 mg/dl
SGOT : 19 U/L
SGPT : 13 U/L
Masa perdarahan : 2 menit
Masa pembekuan : 14 menit
Na : 141 mmol /L
K : 3,9 mmol/L
Cl : 107 mmol/L
Gula darah sewaktu : 117 ng/dl
2. Pencitraan
Foto Thoraks : Cardiomegali ringan
BNO-IVP : Non visualized ginjal kanan
3. Echocardiografi : Normal cardiac
D. DIAGNOSIS KERJA
Hidronefrosis dextra et causa ureterovesical junction dengan status fisik ASA 2
Rencana General Anestesi pada tindakan Pielolitotomi

E. PENATALAKSANAAN
1. Persiapan Operasi
Lengkapi Informed Consent Anestesi
Stop makan dan minum / puasa 6 jam pra bedah
Memakai baju khusus kamar bedah
2. Premedikasi : Fortanest 3 mg (iv), Fentanyl 100 mcg (iv)
3. Jenis anestesi : General Anestesia
4. Posisi : Litotomi
5. Teknik : Intubasi dengan ETT No. 7, kk, Cuff (+) 5 ml, dan
menggunakan guedel No. 3.
6. Respirasi : Kontrol, SpO2 : 100%.
7. Anestesi dengan : Induksi : Propofol 130 mg pada General Anastesia.
8. Maintenance : O2 (2 lpm), N2O (2 lpm), Isoflurane (1,2%)
9. Relaksasi : Vecuronium
10. Obat-obat an selama operasi :
Propofol 130 mg iv
Ondansteron 4 mg iv
Fentanyl 100 mcg iv
Efedrin 10 mg iv (2x)
Sulfas Atropine 0,5 mg iv
11. Jenis cairan : Kristaloid : RL 500cc
12. Jumlah cairan yang masuk selama operasi
Kristaloid = 500 cc (RL 500 cc)

13. Perdarahan selama operasi : 50cc

14. Urin selama operasi : 400cc
 Keadaan selama operasi

Keasadaran : Composmentis

TD : 90/48 mmHg

Nadi : 68x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36 oC

SpO2 : 92%

Dengan URS & guide wire dari ostium ureter eksterna dilakukan tindakan endoskopi, tidak
ada penyempitan sampai daerah u.v. junction. Setelah itu, guide wire tidak menembus karena ada
penyempitan.

Jam 13.50 diputuskan untuk dilakukan pielolitotomi, direncanakan untuk ubah posisi
menjadi supine. Saat persiapan untuk lumbotomi dextra dan sebelum dilakukan perubahan
posisi, tiba-tiba saturasi oksigen mulai menurun diikuti penurunan tekanan darah serta nadi.

Pada monitoring, didapatkan TD: 90/48 mmHg Efedrin 10 mg, SpO2 92% -- > TD
70/40 mmHg, SpO2: 86% ,HR: 68x/menit ambu (+) HR: 52x/menit Efedrin 10 mg +
SA 0,5 mg, tidak respon. HR : 49x/menit SA 0,5 mg, sianotik (+). Saturasi oksigen dan TD
tidak terdeteksi. SA 0,5 mg bagging Adrenalin 1 amp. Pukul 14.15 wib, TD 118/58
mmHg, HR: 58x/menit Pasien masuk ruang ICU.

Pasien dipindah ke ruang ICU, dilakukan tindakan Resusitasi Jantung, Paru, Otak (RJPO)
dan dilakukan monitoring. Resusitasi dilakukan selama 25 menit tetapi tidak berhasil, dan
melalui rekaman EKG dinyatakan pasien meninggal dunia pukul 15.40 wib.