ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

E DENGAN CKD

DI RUANG ICU RSUD Tugurejo

Tanggal Masuk : 16 Februari 2017 Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2017

Jam : 20.00 WIB Jam : 10.00 WIB

No. RM : 525xxx Diagnosa Medis : CKD

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. E

Usia : 65 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Semarang

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. Y

Usia : 40 thn

Agama : islam

Suku/Bangsa : jawa/Indonesia

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Semarang

Hub. dengan klien : anak

1
C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Klien tidak sadar, klien tampak sesak nafas

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasian dibawa ke IGD pada tanggal 16 februari 2017 dengan keluhan

tiba-tiba klian muntah darah, sesak nafas dan mengalami penurunan
kesadaran. Kemudian klien di rawat di ruang ICU RSUD Tugurejo.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan sudah 6 kali ini klien menjalani hemodialisa

tetapi baru kali ini klien mengalami muntah darah, sesak nafas dan
kesadarannya menurun. Keluarga klien mengatakan ini kedua kalinya
klien dirawat inap di rumah sakit. Klien mempunyai riwayat penyakit
diabetes melitus

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit seperti ini tetapi ada anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit diabetes mellitus dan hipertensi.

D. PENGKAJIAN
a. Pengkajian primer
1. Airway
Pasien terpasang ETT, terdapat sekret pada ETT
2. Breathing
Pasien terpasang ventilotor, dengan jenis ventilasi:mode PVC, RR:
12x/menit, SPO2:96%,
3. Circulation
Nadi lemah, teratur. TD: 72/40 mmHg, HR: 65 x/menit
4. Disability
Klien mengalami penurunan kesadaran
GCS: 2 = E: 1, M: 1, V: et

2
b. Pengkajian sekunder
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : coma, GCS: 2= E: 1, M: 1, V: et
Suhu : 36,8 oC
RR : 12 x/menit
Nadi : 65 x/menit
TD : 72/40 mmHg
SpO2 : 90 %
Berat badan : 45 kg
1. Kepala
Messochepal, rambut tidak rontok, lurus, tidak bercabang dan sebagian
ada yang putih, tidak ada luka, tidak ada benjolan.
2. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada polip, tida ada secret, tidak
ada cuping hidung, terpasang NGT.
3. Mulut
Mukosa mulut lembab, bentuk gigi normal, tidak ada karang gigi, tidak
ada stomatitis, ada secret, tidak ada peradangan pada tonsil. terpasang
ETT, terdapat secret pada ETT.
4. Paru
Inspeksi : Tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru, teraba lebih
keras
Perkusi : Tredengar suara redup pada bronkus dan lapang paru
(kanan dan kiri)
Auskultasi : Terdengar suara ronchi pada bronkus dan lapang paru
(kanan dan kiri)
5. Jantung
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, ictus cordis terlihat
pada intercosta ke IV-V
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara pekak, ada pembesaran jantung kelateral sinistra
Auskultasi : Reguler
6. Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada lesi
Auskultasi : peristaltic usus 10x/menit
Perkusi : Suara timpani pada perut kanan bawah, perut kiri atas dan
bawah, suara pekak pada perut kanan atas.
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
7. Ekstremitas
Atas
Kanan : Tidak Ada oedem, kekuatan otot 1
Kiri : Tidak Ada oedem, kekuatan otot 1, terpasang infus

3
 Bawah
Kanan: tidak ada oedem, kekuatan otot 1
Kiri : tidak ada oedem, kekuatan otot 1
8. Genetalia
Bersih, terpasang kateter
9. Kulit
Kulit keriput, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Jenis
Hasil Satuan Normal
Pemeriksaan
16/2/2017 Total protein 6.6 g/dL 6.0-8.0
Albumin 3.5 g/Dl 3.4-4.8
Globulin 3.1 g/Dl 2.5-3.0
SGOT 137 U/L <50
SGPT 82.1 U/L <49
BGA Laktat
Ph 7.391 7.37-7.45
pCO2 23.3 mmHg 35-45
pO2 163.6 mmHg 71-104
BE.EC -11.0 Mmol/L
B.E -9.I mmol/L -2 3
HCO3 14.3 mmol/L 21-28
TCO2 15.0 mmol/L
SO2 99.5 % 94-98
D2CT 9.0 V% 20V%(Hb15g%)
Laktat 0.6 mmol/L 0.7-2.5
HCT 18 % 35-45
Hb 6.1 g/dL 11.7-15.5
Na+ 137.5 mmol/L 136-146
K+ 5.421 mmol/L 3.5-5.1
Ca++ 0.52 mmol/L 1.09-1.30
GDS 170 mg/dL <120
Kimia Klinik
Natrium 138 mmol/L 135-147
Kalium 3.80 mmol/L 3.5-5.0
Ureum 244 mg/dL <31
Creatinin 7.9 mg/dL 0,45-6,3
Hematologi
Hb 11,8 g/dL 11,7-15,5
Lekosit 33,6 10^g/L 3,6-11,0
Trombosit 100 10^g/L 150-400
Hematokrit 32,9 % 36-46
PTTK test 34.8 Detik 27-42
PTTK kontrol 42.3 Detik 27-43

4
 PTT test 17.3 Detik 12-19
PTT kontrol 16.7 Detik 12.3-18.9

PROGRAM TERAPI

Cara Masuk Jenis Obat Dosis

Oral Paracetamol tab 3x1
Rifamfisin 450mg 1x1g

Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr

Syringe Pump Levosol 3,75 IU

Farpresin 6cc/jam

Infus RL 20 tetes / menit

DAFTAR MASALAH

No Data Fokus Etiologi Masalah Paraf

DS: -
DO:
- Klien coma
Penumpukan Ketidakefektifan
- TD : 72/40 mmHg
1 - N: 65 x/menit secret yang pembersihan jalan
- RR : 12 x/menit
banyak nafas
- Suhu : 36,8 oC
- SaO2 : 89 %
- Terdapat sekret pada mulut dan ET

5
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No.DP Tgl/Jam Tujuan Intervensi Paraf
Kep.
Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
tindakan keperawatan klien
selama 3x24 jam, 2. Lakukan suction
Ketidakefektif diharapkan jalan nafas 3. Auskultasi adanya
an klien menjadi efektif, suara nafas
pembersihan dengan kriteria hasil: tambahan
17/2/2014 jalan nafas 1. Tidak gelisah 4. Monitor saturasi
1
11.00 b/d 2. Tidak ada penumpukan oksigen sebelum
penumpukan secret yang banyak dan setelah
secret yang 3. Tidak ada suara nafas suction
banyak tambahan 5. Monitor adanya
secret pada ET
maupun oral

6
RENCANA KEPERAWATAN

DP Tanggal Tindakan Respon Paraf

17/2/2014 1. Memonitor adanya 1. Sekert ada di

11.20 sekret pada ETT ET dan mulut
dan oral
2. RR=12x/menit ,
2. Kaji tanda tanda
SpO2 = 89%
vital
3. Sekret kental
3. Lakukan suction
berwarna coklat

4. Memonitor TTV 4. RR=12x/menit

SpO2=92%

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa
Evaluasi Paraf
Keperawatan
17/2/2017 S:-
O : - RR=12x/menit
10.00
Ketidakefektifan - SpO2=92%
- Sekret pada ET dan mulut
pembersihan
tidak ada
jalan nafas b/d A : masalah teratasi
penumpukan P : lanjutkan intervensi
secret yang
banyak