Lampiran

Lampiran 1

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

(HARS)

Nomor Responden :

Nama Responden :

Tanggal Pemeriksaan :

Skor : 0 = tidak ada

1 = ringan

2 = sedang

3 = berat

4 = berat sekali

Total Skor :

< 14 = tidak ada kecemasan

14 20 = kecemasan ringan

21 27 = kecemasan sedang

28 41 = kecemasan berat

42 56 = kecemasan berat sekali

No Pertanyaan 0 1 2 3 4

1 Perasaan Ansietas

- Cemas

- Firasat Buruk

- Takut Akan Pikiran Sendiri

2 Ketegangan

- Merasa Tegang

- Lesu

- Tak Bisa Istirahat Tenang

- Mudah Terkejut

- Mudah Menangis

- Gemetar

- Gelisah

3 Ketakutan

- Pada Gelap

- Pada Orang Asing

- Ditinggal Sendiri

- Pada Binatang Besar

- Pada Keramaian Lalu Lintas

- Pada Kerumunan Orang

Banyak

4 Gangguan Tidur

- Sukar Masuk Tidur

- Terbangun Malam Hari

- Tidak Nyenyak

- Bangun dengan Lesu

- Mimpi Buruk

5 Gangguan Kecerdasan
 - Sukar Konsentrasi

- Daya Ingat Buruk

6 Perasaan Depresi

- Hilangnya Minat

- Berkurangnya Kesenangan

Pada Hobi

- Sedih

- Perasaan Berubah - Ubah

Sepanjang Hari

7 Gejala Somatik (Otot)

- Sakit dan Nyeri di Otot -

Otot

- Kaku

- Kedutan Otot

8 Gejala Somatik (Sensorik)

- Penglihatan Kabur

- Muka Merah atau Pucat

- Merasa Lemah

9 Gejala Kardiovaskuler

- Takhikardia

- Berdebar

- Nyeri di Dada

- Denyut Nadi cepat atau

 lambat

- Detak Jantung Menghilang

(Berhenti Sekejap)

10 Gejala Respiratori

- Rasa Tertekan atau Sempit

Di Dada

- Perasaan Tercekik

- Sering Menarik Napas

- Napas Pendek/Sesak

11 Gejala Gastrointestinal

- Perut Melilit

- Rasa Penuh atau Kembung

- Mual

- Muntah

- Buang Air Besar Lembek

- Sukar Buang Air Besar

(Konstipasi)

12 Gejala Urogenital

- Sering Buang Air Kecil

- Tidak Dapat Menahan Air

Seni

13 Gejala Otonom

- Mulut Kering
 - Muka Merah

- Mudah Berkeringat

- Pusing, Sakit Kepala

- Bulu-Bulu Berdiri

14 Tingkah Laku Pada Wawancara

- Gelisah

- Tidak Tenang

- Jari Gemetar

- Kerut Kening

- Muka Tegang

Skor Total =
Lampiran 2

STANDAR OPERASIONAK PROSEDUR

( SOP )

Teknik Distraksi Mengatasi Kecemasan

PENGERTIAN Suatu metode untuk menghilangkan kecemasan dengan

cara mengalihkan perhatian klien pada hal-hal lain

sehingga klien akan lupa terhadap cemas yag dirasakan.

TUJUAN Untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri pada

klien.

KEBIJAKAN Pasien dengan kecemas (ansietas)

PETUGAS Perawat

ALAT 1. Pemutar Musik (MP3)

2. Headphone

PROSEDUR Pra interaksi

PELAKSANAAN 1. Membaca status pasien

2. Mencuci tangan

3. Menyiapkan alat

Tahap Orientasi

1. Memberikan salam kepada pasien

2. Validasi kondisi pasien

3. Kontrak waktu

4. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan

dilakukan pada pasien dan keluarga

Tahap Kerja

1. Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya

jika kurang jelas

2. Mengatur posisi pasien agar rileks

3. Memberikan penjelasan pada pasien cara distraksi

mendengarkan musik instrumental

a. Mendengarkan musik instrumental yang

sudah disediakan

b. Memakai headphone agar pasien yang lain

tidak merasa terganggu

c. Mengatur volume yang sesuai dengan

pasien

d. Mendengarkan sampai musik selesai

4. Menganjurkan pasien untuk mencoba mengulangi

teknik tersebut bila merasa cemas atau tidak

cemas

Tahap Terminasi

1. Evaluasi hasil kegiatan

2. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan

selanjutnya

3. Akhiri kegiatan dengan baik

4. Cuci tangan

Tahap Dokumentasi
1. Catatan waktu pelaksanaan tindakan

2. Catatan respon pasien terhadap teknik disktraksi

3. Paraf dan nama perawat jaga

Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK

Setelah mendapatkan penjelasan yang cukup dari penulis dan memahami bahwa

studi kasus ini tidak berakibat negatif/buruk bagi saya, maka bersama ini saya

bersedia menjadi subjek dalam studi kasus yang dilakukan oleh :

Nama : Muhammad Anja Ardi

Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Judul : Asuhan Keperawatan Ca. Serviks dengan Fokus Studi

Pengelolaan Kecemasan pada Pasien Kanker Serviks

Program Kemoterapi di RSUD Tugurejo.

Penelitian ini dilakukan dalam rangka penyusunan Karya Tulis Ilmiah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa

paksaan dari pihak manapun serta untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 2017

Penulis Subjek

Muhammad Anja Ardi ..................................

Lampiran 4
Lampiran 5