PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de la

incontinencia y del sndrome vesical irritativo
C. Verdejo Bravo
Seccin de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa. Universidad Complutense. Madrid. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Incontinencia urinaria Los problemas urinarios, especialmente la incontinencia urinaria, la vejiga hiperactiva y la hiper-
- Vejiga hiperactiva plasia benigna prosttica constituyen un grupo de procesos patolgicos del tracto urinario inferior
- Sntomas del tracto urinario bastante comn y especficos de la poblacin mayor que condicionan un deterioro importante en
inferior la calidad de vida. Estos problemas urinarios requieren una valoracin multidimensional de la per-
sona mayor, ya que pueden tener un origen multifactorial, as como de sus repercusiones tanto a
- Paciente geritrico
nivel clnico como en su calidad de vida. Dentro de las herramientas diagnsticas destacan los
cuestionarios tanto urinarios como de calidad de vida, los cuales son muy tiles tanto para la valo-
racin diagnstica inicial como para el seguimiento clnico y la evaluacin de la respuesta al trata-
miento. El esquema teraputico para estos procesos es amplio y variado, destacando entre ellos
las medidas conservadoras (recomendaciones higinico-dietticas y cambios en el estilo de vida),
as como los frmacos, especialmente los antimuscarnicos en la incontinencia de urgencia y veji-
ga hiperactiva, junto con los alfa-bloqueantes y los inhibidores de la 5 alfa-reductasa en la hiper-
plasia benigna de prstata.

Keywords: Abstract
- Urinary incontinence Diagnostic and therapeutic protocol of urinary incontinence and bladder
- Overactive bladder irritative syndrome
- Lower urinary tract symptoms
- Geriatric patient Urinary problems, especially urinary incontinence, overactive bladder and benign prostatic hyper-
plasia, are a quite common and specific group of pathological disorders of the lower urinary tract
on the older population, that cause a significant impairment on the quality of life. A multidimension-
al assessment, as well as the clinical and quality of life impacts, of the older people with these
problems is required, due to their multifactorial origin. The clinical and quality of life questionnaires
constitute a very important tool in the initial assessment and also in the follow-up and in the evalu-
ation of the treatments response. The medical management of these problems is very wide and
varied, underlying the conservative therapies (hygienic and medical recommendations plus chang-
es in the life style) as well as the drugs, especially the antimuscarinic drugs in the treatment of
urge urinary incontinence and overactive bladder, together with the alpha-blockers and the inhibi-
tors of 5 alpha-reductase in benign prostatic hyperplasia.

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ENFERMEDADES GERITRICAS
La patologa del tracto urinario representa un grupo impor-
tante de procesos mdico-quirrgicos en las personas mayo-
res, siendo responsable de un elevado nmero de consultas e
influyendo considerablemente sobre su calidad de vida.
Tradicionalmente se han utilizado los criterios clnicos
para diagnosticar la patologa urinaria, sobre todo los proce-
sos vesicales o prostticos, pudiendo haberse suscitado erro-
res terminolgicos o conceptuales, ya que diferentes proce-
sos patolgicos pueden manifestarse con los mismos sntomas
urinarios (la obstruccin al tracto urinario de salida, el vacia-
miento incompleto vesical, la infeccin, la litiasis, la hiper-
plasia benigna de prstata (HBP), la patologa tumoral, etc.1.
Por ello, desde la 5 reunin sobre HBP celebrada en Pars
en el ao 2000, se propuso utilizar exclusivamente el trmino
de sntomas del tracto urinario inferior (lower urinary tract
symptoms LUTS) para englobar as a los diferentes snto-
mas urinarios inespecficos, sin distinguir entre ellos2.
En la misma lnea, en los ltimos aos se ha intentado
simplificar la aproximacin a los problemas urinarios, espe-
cialmente a la patologa vesical, proponindose unos crite-
rios clnicos (sntomas urinarios: urgencia miccional, pola-
quiuria, nicturia, con o sin incontinencia de urgencia) para
aceptar el sndrome de la vejiga hiperactiva, evitando as la
realizacin de la urodinmica para identificar esta patologa
vesical, y tratando de facilitar su deteccin precoz y el inicio
del tratamiento adecuado2,3.
Con respecto a este sndrome de vejiga hiperactiva,
conviene destacar que ha sido reconocida por la International
Continence Society como un sndrome bastante frecuente y
que genera un deterioro significativo de la calidad de vida del
paciente, sin que se conozca totalmente su etiologa. Por lo
tanto, su tratamiento va dirigido fundamentalmente a redu-
cir la intensidad de los sntomas y a mejorar la calidad de vida
de la persona que la padece ms que a tratar la causa4,5.
La incontinencia urinaria est considerada como uno de
los principales sndromes geritricos, alcanzando una preva-
lencia elevada entre la poblacin mayor y generando diversas
repercusiones (fsicas, psicolgicas, sociales y econmicas)
que influyen negativamente sobre la calidad de vida. La ele-
vada prevalencia de la incontinencia en las personas mayores
se relaciona directamente con la comorbilidad (procesos
neurolgicos, patologa urolgica y ginecolgica, patologa bsico. En ocasiones, y tras esta evaluacin bsica, pueden ser
osteoarticular), el deterioro funcional (inmovilidad y/o de-
mencia) y la polifarmacia (especialmente diurticos y psico-
frmacos)6.
Desde el punto de vista clnico, y dependiendo de su du-
racin, podemos considerar 2 formas de presentacin: la in-
continencia transitoria o aguda y la establecida o crnica.
Incontinencia transitoria o aguda
Hace referencia a los casos de incontinencia de menos de 4
semanas (sugirindose ms un mecanismo funcional). Las
causas ms habituales en los mayores son: delirium, infeccin
urinaria, ciertos frmacos (diurticos, psicofrmacos, cal-
cioantagonistas, bloqueador alfa 1, impactacin fecal, inmo-
vilidad). Para facilitar su memorizacin se utilizan los acr-
nimos DRIP o DIAPPERS6-8.
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Incontinencia establecida o crnica
Su duracin es superior a las 4 semanas, existiendo alteracio-
nes estructurales. Las causas ms habituales en los mayores
son: la hiperactividad vesical, la incontinencia de estrs, la
incontinencia por rebosamiento (origen obstructivo o altera-
cin contractil) o las formas mixtas6-8.
Adems de esta caracterstica temporal, podemos dife-
renciar 3 tipos clnicos de incontinencia como sntoma: de
urgencia (escapes precedidos de una necesidad imperiosa
de orinar), de esfuerzo (escapes en relacin con maniobras
que aumentan la presin intravesical como la tos, risa, etc) y
sin percepcin del deseo miccional (escapes en relacin con
una vejiga sobredistendida), teniendo cada una de ellas un
mecanismo patognico distinto.
En el paciente mayor, la forma clnica ms frecuente es la
incontinencia de urgencia, relacionndose con una hiperac-
tividad vesical y cursando con un sndrome de vejiga hiper-
activa6-8.
Valoracin diagnstica
Debido a que la etiologa de la incontinencia y del sndrome
irritativo vesical en los mayores puede ser multifactorial, ser
necesario efectuar una valoracin multidimensional, reco-
mendndose individualizar este en base a las caractersticas
de cada paciente (clnicas, funcionales, expectativa de vida,
etc.), as como a la repercusin que la incontinencia provoca
en cada caso6,8,9.
De una forma general, se debera incluir una historia m-
dica completa, una historia farmacolgica, una historia
mdica dirigida (para la cual es muy til la hoja de registro
miccional o diario miccional, en donde el propio paciente o un
cuidador recoge lo que ha ocurrido entre las 24-72 horas pre-
vias con respecto a las micciones y los escapes, as como su
motivo), una valoracin funcional bsica (especialmente reas
como la movilidad y la funcin mental), una exploracin fsica
(especialmente un examen abdomnal; un examen rectal; un
examen plvico; un examen neuro-urolgico y la medicin del
residuo vesical postmiccional, as como un estudio analtico
necesarias unas exploraciones complementarias (ecografa, cis-
toscopia, urodinmica), para llegar a conocer la etiologa de la
incontinencia o del sndrome irritativo vesical6-9 (fig. 1).
Tratamiento
Es importante destacar que los objetivos teraputicos en am-
bos sndromes se deben plantear de una forma muy realista,
ya que en determinadas condiciones patolgicas (demencia
grave y otras enfermedades neurolgicas en fases avanzadas,
inmoviidad, mala situacin clnica) habr que perseguir ms
la mejora de la calidad de vida y la disminucin de la inten-
sidad de los sntomas, y no tanto la recuperacin de la conti-
nencia, por lo que es imprescindible la individualizacin del
esquema teraputico, adaptndolo a las caractersticas de
cada paciente (fig. 2).
 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA INCONTINENCIA Y DEL SNDROME VESICAL IRRITATIVO

Incontinencia urinaria

Valoracin diagnstica bsica

(anamnesis general y dirigida, valoracin funcional, exploracin)

RVP < 100 ml RVP > 100 ml

Estudio analtico Valoracin diagnstica

especializada

Deteccin causa transitoria

S No

Corregir causa Tratamiento emprico

Respuesta clnica

Recuperacin Persiste
continencia incontinencia

Seguimiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico en la incontinencia urinaria del paciente mayor.

RVP: residuo vesical postmiccional.

Se contemplan distintas reas de intervencin en la per-
sona mayor con incontinencia, las cuales no van a ser exclu-
yentes sino que, al contrario, deberan combinarse varias de
ellas. Actualmente, las medidas conservadoras ocupan un lu-
gar relevante en el manejo de la incontinencia de las perso-
nas mayores, por su efectividad y la ausencia de efectos ad-
versos, considerndose el primer nivel de intervencin en
todos los mayores8,10.
Medidas generales
Incluyen medidas higinico-dietticas (evitar sustancias exci-
tantes, patrn de ingesta hdrica, actividad fsica, correccin
del estreimiento, tipo de ropa); la reduccin o cambio de
frmacos que interfieran con la miccin (diurticos, psicofr-
macos, analgsicos opiceos, bloqueador alfa 1); la modifica-
cin del hbitat (facilitar el acceso al retrete, adaptaciones del
bao, elevador del retrete)8,10.
Tcnicas de modificacin de conducta
Consideradas muy eficaces en el manejo de la incontinen-
cia,constituyen un pilar bsico. Persiguen el restablecimiento
de un patrn normal de vaciamiento vesical, diferencindose
dos grupos de tcnicas, segn puedan ser efectuadas por el
propio paciente (ejercicios del suelo plvico; reentrenamien-
to vesical; biofeedback) o por el cuidador (entrenamiento mic-
cional; micciones programadas). Dependiendo del tipo de

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Incontinencia urinaria

Manejo causas transitorias

+
Medidas generales
+
Tcnicas conductuales
+

Incontinencia Incontinencia de Incontinencia

de urgencia esfuerzo por rebosamiento

Reentrenamiento vesical Ejercicios del suelo Tcnicas de modificacin

+ plvico de conducta
Tratamiento + +
antimuscarnico Duloxetina Alfa 1-bloqueantes
+ + (casos de obstruccin)
Medidas paliativas Plantear tratamiento +
quirrgico Cateterismo vesical
(alteracin contrctil)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Tratamiento de la incontinencia urinaria del paciente mayor.

incontinencia y de las caractersticas de cada paciente se em- Tratamiento de la obstruccin del tracto
plear una u otra8,11.
urinario de salida

Tratamiento farmacolgico de la incontinencia
de urgencia
Los frmacos que mayor efectividad han demostrado son los
antimuscarnicos (nivel de evidencia I, grado recomendacin
A), destacando en la poblacin mayor fesoterodina tolterodi-
na, solifenacina. Otros frmacos menos utilizados son el clo-
ruro de trospio y flavoxato por su menor efectividad, as
como oxibutinina por sus efectos adversos12-16.
Tratamiento de la incontinencia
de esfuerzo
La ciruga est considerada como el tratamiento de elec-
cin en la mujer, logrndose una fijacin de la musculatu-
ra plvica con las diferentes tcnicas quirrgicas, desta-
cando actualmente las de sling. Otras alternativas en el
paciente mayor son: la inyeccin periuretral de sustancias
expansoras (colgeno o tefln) y el uso de duloxetina (in-
hibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina)
que produce contraccin del esfnter uretral por estmulo
del nervio pudendo, con buenos resultados en la pobla-
cin mayor8,12,16,17.
Los bloqueadores alfa 1 (tamsulosina, alfuzosina) y los inhi-
bidores de la 5- reductasa (finasterida, dutasterida) pueden
ser muy tiles, y si la ciruga estuviera indicada y fuera posi-
ble se podra plantear una correccin quirrgica de la causa
(hiperplasia prosttica, estenosis uretral)16-18.
Medidas paliativas
En pacientes con deterioro funcional grave, se pueden utili-
zar de forma adicional una serie de medidas dirigidas a ofre-
cer confort al mayor, sin perseguir la recuperacin de la con-
tinencia. Las medidas ms comunes son los absorbentes, los
colectores (en varones sin obstruccin al tracto de salida), las
pinzas peneanas (en varones con incontinencia de estrs), los
tapones vaginales, etc. El catter vesical debera reservarse
solo para circunstancias muy concretas.
Tratamiento del sndrome irritativo vesical
En el caso de la HBP se acepta el tratamiento farmacolgico
como primera lnea en pacientes con sntomas de intensidad
moderada a grave (IPPS mayor de 8), con afectacin impor-
tante de la calidad de vida y en los que no existe una indica-

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cin absoluta de ciruga. Los bloqueadores alfa 1 y los inhi-
bidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI) son los frmacos de
eleccin en la mayora de los casos18,19.
Bloqueadores alfa 1
Los diferentes ensayos clnicos han demostrado su efectivi-
dad clnica en la disminucin de los sntomas urinarios en
pacientes con HBP y en la mejora de la calidad de vida,
aumentando el flujo urinario. Se consideran de primera
eleccin en pacientes con sintomatologa leve a moderada
(IPSS igual o menor a 20) y prstata de menor tamao (me-
nos de 40 cc) (nivel de evidencia 1, grado de recomendacin
A)18,19.
Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI)
Los dos frmacos ms empleados son finasteride y dutaste-
ride. Actualmente se acepta que los 5ARI son una excelente
opcin teraputica en pacientes con sintomatologa mode- r
rada a grave (IPSS igual o mayor a 8), especialmente en pa-
cientes con prstata de mayor tamao (ms de 40 cc) (nivel r
de evidencia 1, grado de recomendacin A)18,19.
Tratamiento combinado (bloqueadores alfa 1
ms 5ARI)
En los ltimos aos se han publicado diferentes estudios
prospectivos y aleatorizados que han demostrado que la te-
rapia combinada en pacientes con HBP reduce significativa-
mente el riesgo de progresin clnica y las complicaciones a
largo plazo (retencin urinaria y ciruga asociada) en mayor
grado que ambas monoterapias18,19.
Actualmente se acepta que este tratamiento combinado
estara indicado en pacientes con HBP que presenten snto-
mas de moderados a graves con factores pronsticos de en-
fermedad progresiva: tamao prosttico mayor de II/IV por
tacto rectal o igual o mayor de 30 cc por ECO y PSA igual
o mayor de 1,5 ng/dl (nivel de evidencia 1, grado de reco-
mendacin A)18,19.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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