INFORME DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES DE DETALLE - ANEXO 12

I.- INFORMACION GENERAL

ORGANO EJECUTANTE:

N DE SOLICITUD DE ITSE: N EXPEDIENTE:

DATOS DE LA INSPECCIN ITSE DATOS DE LA INSPECCIN ILO

FECHA (dd/mm/aa): HORA INICIO: HORA FIN: FECHA (dd/mm/aa): HORA INICIO: HORA FIN:

DATOS DEL SOLICITANTE: DATOS DEL CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR

CERTIFICADO DE CERTIFICADO DE ITSE DE LA

PROPIETARIO: ( ) REPRESENTANTE LEGAL: ( ) CONDUCTOR/ADMINISTRADOR: ( )
ITSE ANTERIOR N: EDIFICACIN QUE LO ALBERGA N:

NOMBRES Y APELLIDOS :

DNI - C.E:

TELEFONOS: VENCE EL : VENCE EL :

DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIN:

NOMBRE COMERCIAL: TELEFONOS

DIRECCIN / UBICACIN: REFERENCIA DE DIRECCION.

LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: REGION:

RAZN SOCIAL: RUC:

NMERO DE PISOS DE LA PISO / NIVEL DONDE FUNCIONA

TIPO DE EDIFICACIN: EDIFICACION (pisos, niveles): EL LOCAL:

( ) VIVIENDA, ( ) HOSPEDAJE, ( ) EDUCACIN, ( ) SALUD, ( ) INDUSTRIA,

( ) COMERCIO, ( ) OFICINAS, ( ) SERVICIOS COMUNALES, ( ) RECREACIN Y
DEPORTES, ( ) TRANSPORTES Y COMUNICACIONES, ( ) OTROS.
AREA DEL TERRENO: m
USO ACTUAL VERIFICADO: AREA OCUPADA SEGN PLANOS
SOTANOS PISOS
AREA AREA
DEL __ AL DEL __ AL
GIRO O ACTIVIDAD DECLARADO: m 1 m
m 2 AL m
m m
HORARIO DE ATENCIN:
m m
TRABAJADORES m m
CANTIDAD DE PERSONAS QUE
LABORAN: m m
NMERO DE COMPUTADORAS ENTRE OTRAS MAQUINAS ELECTRICAS m m

MAQUINAS DEL TALLER DE

MAQUINAS m m
PC's Y LAP TOP FOTOCOPIADORA CARDIOVASCULARES PARA
COSTURA
_______________ _____________ GIMNASIO
__________________
_______________
MEZANINE AREA
m
MAQ. TRAGAMONEDAS: RULETA DE POSICIONES DERBY DE POSICIONES
________________
m m
SALAS Y EN CASINOS TRAGAMONEDAS _________________
m m
INDICAR CANTIDAD
OTROS :
DE:______________________ m AZOTEA m

AREA OCUPADA VERIFICADA: m REA TOTAL OCUPADA SEGN PLANOS: m m

ANTECEDENTES DEL OBJETO DE INSPECCIN

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO: SI ( ) N : FECHA: NO ( )

EXHIBE AFORO DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: SI ( ) = PERSONAS NO ( )

ANTIGEDAD DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: AOS

EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO HA SIDO MODIFICADO? SI ( ) FECHA DE MODIFICACION: NO ( )

USO ANTERIOR DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:

SITUACIONES CONOCIDAS DE DAOS OCURRIDOS AL LOCAL O ESTABLECIMIENTO: SI ( ) Especificar: _________________________________________________ NO ( )

 ILO

NO CORRES
RNC RNE CUMPLE LA
ANEXO: INFORME ITSE DETALLE

PONDE
Y OTRAS Y OTRAS NORMA
OBSERVACIONES CUMPLE
NORMAS NORMAS
VIGENTES VIGENTES SI
ITEM VERIFICACIN NO SI NO

II.- CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL ESTRUCTURAL

A) ESTRUCTURAS EXP N NOMBRE COMERCIAL

1.-ESTADO DE LA EDIFICACIN

ESPECIFICAR LA OBSERVACIN ESTRUCTURAL DE CARCTER

GE. 040 ART INSUBSANABLE:
EN LA EDIFICACIN EXISTEN OBSERVACIONES 5; A. 140;
___________________________________________________________
1.01 ESTRUCTURALES DE CARCTER INSUBSANABLE DENTRO DE DS.
LOS PLAZOS MXIMOS PREVISTOS. 058-2014- ___________________________________________________________
PCM

1. ( ) EVACUAR, RESTRINGIR ACCESO O AISLAR PARTE DE LA

EDIFICACION AFECTADA
PARTE DE LA EDIFICACIN PRESENTA:
( ) TECHO COLAPSADO, ( )
UBICACIN:______________________________________________
TECHO CON VIGUETAS O VIGAS AGRIETADAS O RAJADAS, ( ) GE. 040 ART
ELEMENTOS ESTRUCTURALES AFECTADOS EXCESIVAMENTE POR 5; A. 140;
1.02
LA HUMEDAD, ( ) MUROS DE CONCRETO AGRIETADOS O 2. ( ) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS
INCLINADOS , ( ) ENCUENTROS DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES
AGRIETADOS O SEPARADOS, ( ) COLUMNAS FRACTURADAS, ESPECIFICAR:______________________________________________
( ) OTROS

2.- SUELO Y CIMENTACIONES

1. ( ) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS.

UBICACION:

2. ( ) REALIZAR OBRAS DE DRENAJE PARA EVITAR LA

AFECTACIN DE LAS ESTRUCTURAS.
UBICACION:

EXISTEN INDICIOS QUE EVIDENCIAN QUE LA EDIFICACIN NO 3. ( ) IMPERMEABILIZAR LA SUPERFICIE EXPUESTA AL AGUA POR
E-050; RNC E. 050 ;
CUENTA CON CIMENTACIN ADECUADA: AFLORAMIENTO O FILTRACIN.
VII-I-4.8,D27 IS 010 7.1
2.01 ASENTAMIENTOS ( ), RNC X S Item e) ; UBICACION:
DESLIZAMIENTO DE TERRENO ( ), FILTRACIONES DE AGUA ( ), 227 A 020 Art
OTROS ( ) E-060 17; E-060
4. ( ) REALIZAR OBRAS DE CALZADURA EN LA CIMENTACIN.
UBICACION:

5. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL SELLADA

Y FIRMADA POR ING. CIVIL.
UBICACION:

1. ( ) CONSTRUIR UN MURO DE CONTENCIN

LA FALTA DE MUROS DE CONTENCIN EN TALUDES INESTABLES O E-050, E-060, E.050, E.060, 2. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL SELLADA
2.02 E-030 E.030; E.020
STANOS, PONE EN RIESGO AL OBJETO DE INSPECCIN. Y FIRMADA POR ING. CIVIL DE LAS OBRAS REALIZADAS

1. ( ) CONSTRUIR UNA ESTRUCTURA DE PROTECCIN QUE

EN ZONAS LLUVIOSAS LAS BASES DE LA EDIFICACIN SE
2,03 ENCUENTRAN EXPUETAS A LA EROSIN, SOCAVAMIENTO Y EXISTE
ELEMENTOS DE PROTECCIN CONTRA ESTOS.
PREVENGA LA EROSIN ACORDE A LAS NORMAS TCNICAS
A.050 ART. 4
R.N.C. VII-III item 7
2. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL SELLADA
Y FIRMADA POR ING. CIVIL DE LAS OBRAS REALIZADAS

3.- ESTRUCTURAS DE CONCRETO

1. ( ) REPARAR LOS ELEMENTOS QUE PRESENTAN FISURAS.
GRIETAS , DEFLEXIONES EN LOS:
MUROS DE CONTENCIN ( ); PLACAS ( );
COLUMNAS ( ); VIGAS ( ) ; LOSAS ( ); ESCALERAS ( );
ENCUENTROS DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES ( ); OTROS ( )

UBICACION:
LAS ESTRUCTURAS DE CONCRETO PRESENTAN FISURAS, GRIETAS, 2. ( ) REFORZAR LOS ELEMENTOS QUE PRESENTAN GRIETAS Y/O
DEFLEXIONES EN: E.060; E.030; DEFLEXIONES EN LOS:
E-060 E-030,
3.01 MUROS DE CONTENCIN ( ), PLACAS ( ), GE.040 ART MUROS DE CONTENCIN ( ); PLACAS ( ); COLUMNAS ( ); VIGAS (
RNC VII-I-4
COLUMNAS ( ), VIGAS ( ), LOSAS ( ), ESCALERAS( ), 11 y 12 ); LOSAS ( ); ESCALERAS ( ); ENCUENTRO DE ELEMENTOS
ENCUENTRO ELEMENTOS ESTRUCTURALES ( ), OTROS ( ) ESTRUCTURALES ( ); OTROS ( )
UBICACION:

3. ( ) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL SELLADA

Y FIRMADA POR ING. CIVIL QUE CERTIFIQUE LOS TRABAJOS
REALIZADOS EN DICHAS ESTRUCTURAS

2/2