RepblicaBolivarianadeVenezuela

MinisteriodelPoderPopularparalaEducacin
EscuelaSuperiordeMsica FOTO

Jos ngel Lamas

FICHA:________
PLANILLADEINSCRIPCIN20172018
DATOSPERSONALESDELALUMNO
NOMBRESYAPELLIDOS CDULADEIDENTIDAD
FECHADENACIMIENTO EDAD SEXO M F NACIONALIDAD V E
PAISDENACIMIENTO ESTADO CIUDAD
TIPODESANGRE ALRGICOA PESOACTUAL
INDIQUE
SUFREALGUNAENFERMEDAD

8
INDIQUE
TOMAALGNMEDICAMENTO SI NO
DATOSGENERALESDELALUMNO
PROFESIN LUGARDETRABAJO EMAIL

01
CELULAR HABITACIN TRABAJO FAMILIAR
TELFONOS
TWITTER FACEBOOK INSTAGRAM
REDESSOCIALES
DIRECCINHABITACIN
OCUPACINACTUAL REQUIEREESTUDIOSOCIOECONMICO SI NO
DATOSDELREPRESENTANTE
NOMBRESYAPELLIDOS(COMPLETOS) EDAD
-2
FECHADENACIMIENTO EDAD SEXO M F NACIONALIDAD V E
PAISDENACIMIENTO ESTADO CIUDAD
CELULAR HABITACIN TRABAJO FAMILIAR
TELFONOS
PROFESIN LUGARDETRABAJO EMAIL
CONTACTARENCASODEEMERGENCIA
NOMBRESYAPELLIDOS CELULAR HABITACIN

TRABAJO PARESTESCO OTRAFORMADECONTACTO

7

MATERIASAINSCRIBIR
MATERIA AO SECCIN PROFESOR
1
1

3
20

Yo, _____________________________________________ Cdula de identidad N __________________ he ledo y

comprendido las Normas de convivencia de la Institucin, el sistema de prelaciones vigente y los derechos y deberes que
como alumno estoy en la obligacin de ejercer y cumplir. As mismo, me comprometo a hacer efectiva la colaboracin
establecidaenlaAsambleGeneraldelaComunidadEducativaefectuadael28deJuniode2017enlamodalidadescogida.

EnCaracasalos_____dasdelmesde_____________delao2017_________________________
FIRMA

SOLOPARASERLLENADOPORELFUNCIONARIO
TRAMITADOPOR: FECHA: FIRMAYSELLO: