LAMPIRAN 13 A

BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

JENIS
KELAMIN STATUS
TG/BL/TH.
NO NAMA JABATAN LAHIR/ UMUR ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
L P KAWIN TIDAK
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 LAMPIRAN 13 B
BUKU DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

JENIS KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS

KELAMIN
NO NAMA TG/BL/TAHUN ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
DALAM LAHIR/ UMUR TIDAK
L P KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN
TP. PKK KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ketua Tim
Penggerak PKK
Mayam p Desa lansia 50 kawin jakarta S1 PNS

Budi L umum 45 kawin bekasi SMA Swasta

Nursilah P Posyandu 45 kawin Bekasi S2 PNS

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 Lampiran 18
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI Desi KRITERIA RUMAH : SEHAT/KURANG SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : ADA/TIDAK
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM/SUMUR/SUNGAI/DLL

KEGIATAN PKK
STATUS
POKJA I POKJA II POKJA III POKJA IV
JENIS
KELAMIN TGL/BL/TH PENGHAYATAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PENDIDIKAN PEKERJAAN PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
TIDAK LAHIR/ UMUR DAN KERJA BAKTI RUKUN PAUD/ KEJAR PAKET
KAWIN KAWIN PENGAMALAN KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKB SEJENIS KF UP2K TANAH RUMAH POSYANDU ASEPTOR KB KESLING TABUNGAN
PEKARANGAN TANGGA
PANCASILA
L P A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Lampiran 19
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA :
RT :
RW :
DESA/ KELURAHAN :
TAHUN :

KADER JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
ANGGOTA TP. JUMLAH
NO NAMA KELUARGA UMUM KHUSUS BALITA 3 BUTA KURANG JAMBAN KETERANGAN
PKK SELURUHNYA PUS WUS SEHAT SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA POKJA I POKJA II POKJA III POKJA IV
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

JUMLAH
 Lampiran 20
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/ KELURAHAN :
TAHUN :

KADER JUMLAH KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. ANGGOTA TP. JUMLAH
NO NAMA DASA WISMA UMUM KHUSUS BALITA 3 BUTA KURANG PDAM SUMUR SUNGAI JAMBAN KETERANGAN
KK PKK SELURUHNYA PUS WUS SEHAT DLL KELUARGA POKJA I POKJA II POKJA III POKJA IV
SEHAT
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH
 Lampiran 21
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW

RW :
DUSUN/ LINGKUNGAN :
DESA/ KELURAHAN :
TAHUN :

KADER JUMLAH KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH JUMLAH
NO NOMOR RT DASA JUML. ANGGOTA TP. UMUM KHUSUS BALITA 3 BUTA JAMBAN KETERANGAN
KK PKK SELURUHNYA PUS WUS SEHAT KURANG PDAM SUMUR SUNGAI DLL POKJA I POKJA II POKJA III POKJA IV
WISMA SEHAT KELUARGA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

JUMLAH
 Lampiran 22
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN/ LINGKUNGAN

DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/ KELURAHAN :
TAHUN :

KADER JUMLAH KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
NOMOR JUMLAH JUMLAH JUML. ANGGOTA TP. JUMLAH
NO DASA UMUM KHUSUS BALITA 3 BUTA KURANG PDAM SUMUR SUNGAI JAMBAN KET
RW RT KK PKK SELURUHNYA PUS WUS SEHAT DLL POKJA I POKJA II POKJA III POKJA IV
WISMA SEHAT KELUARGA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH
 LAMPIRAN 23

BUKU CATATAN
IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS

KELOMPOK DASAWISMA :
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :

BULAN :
TAHUN :

JENIS KELAMIN TGL LAHIR AKTE KELAHIRAN TANGGAL KEMATIAN

NO NAMA IBU NAMA SUAMI NAMA BAYI KETERANGAN
BAYI
L P ADA TIDAK BAYI BALITA IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH

CATATAN :
1. Jumlah Ibu Hamil : Orang
2. Jumlah Bayi Lahir : Orang
3. Jumlah Bayi Mati : Orang
4. Jumlah Balita Mati : Orang
5. Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan Nifas yang meninggal : Orang
 LAMPIRAN 24

BUKU CATATAN
IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
DALAM KELOMPOK PKK RT

JUMLAH KELOMPOK DASAWISMA :

RT/RW/DUS/LING :
DESA/KELURAHAN :

BULAN :
TAHUN :

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI AKTE KELAHIRAN JUMLAH YANG MENINGGAL

NO NAMA KELOMPOK DASA WISMA KETERANGAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS L P ADA TIDAK BAYI BALITA IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH

CATATAN :
1. Jumlah Ibu Hamil : Orang
2. Jumlah Bayi Lahir : Orang
3. Jumlah Bayi Mati : Orang
4. Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan Nifas yang meninggal : Orang
 LAMPIRAN 25

BUKU CATATAN
IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
DALAM KELOMPOK PKK RW

JUMLAH KELOMPOK DASAWISMA :

JUMLAH RT :
RW/DUS/LING :
DESA/KELURAHAN :

BULAN :
TAHUN :

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI AKTE KELAHIRAN JUMLAH YANG MENINGGAL

NO NOMOR RT KETERANGAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS L P ADA TIDAK BAYI BALITA IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH

CATATAN :
1. Jumlah Ibu Hamil : Orang
2. Jumlah Bayi Lahir : Orang
3. Jumlah Bayi Mati : Orang
4. Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan Nifas yang meninggal : Orang
 LAMPIRAN 26

BUKU CATATAN
IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
DALAM KELOMPOK DUSUN/LINGKUNGAN

JUMLAH KELOMPOK DASAWISMA :

JUMLAH RT/RW :
DUS/LING :
DESA/KELURAHAN :

BULAN :
TAHUN :

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI AKTE KELAHIRAN JUMLAH YANG MENINGGAL

NO NOMOR RW KETERANGAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS L P ADA TIDAK BAYI BALITA IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH

CATATAN :
1. Jumlah Ibu Hamil : Orang
2. Jumlah Bayi Lahir : Orang
3. Jumlah Bayi Mati : Orang
4. Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan Nifas yang meninggal : Orang
 LAMPIRAN 27 A

DATA UMUM PKK

TP. PKK : PUSAT

TAHUN : .
JUMLAH JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JIWA JUMLAH KADER SEKRETARIAT
JUMLAH
NO NAMA PROVINSI PKK KK ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK PKK DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KAB KOTA KEC. DESA KEL DUSUN/ L P PKK
LING. RW RT WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH
 LAMPIRAN 27 B

DATA UMUM PKK

TP. PKK : PROVINSI

TAHUN : .

JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA
JIWA SEKRETARIAT
NO NAMA KAB/KOTA JUMLAH KETERANGAN
PKK KK ANGGOTA TP. UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK PKK DASA PKK
KEC. DESA KEL DUSUN/ L P
LING. RW RT WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

JUMLAH
 LAMPIRAN 27 C

DATA UMUM PKK

TP. PKK : KAB/ KOTA

PROVINSI .
TAHUN : .

JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA
JIWA SEKRETARIAT
NO NAMA KECAMATAN JUMLAH KETERANGAN
PKK KK ANGGOTA TP. UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DESA KEL PKK PKK DASA L P PKK
DUSUN/ RW RT WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH
 LAMPIRAN 27 D

DATA UMUM PKK

TP. PKK : KECAMATAN

KAB/ KOTA
PROVINSI ..
TAHUN : .

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA

JIWA SEKRETARIAT
NO NAMA DESA/ JUMLAH KETERANGAN
KELURAHAN KK ANGGOTA TP.
DUSUN/ DASA PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
LINKUNGAN PKK RW PKK RT WISMA L P
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH
 LAMPIRAN 27 E

DATA UMUM PKK

TP. PKK DESA/KEL : .

KECAMATAN : .
KAB/ KOTA : .
PROVINSI : .
TAHUN : .
JUMLAH JUMLAH TENAGA
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KADER
JIWA SEKRETARIAT
NAMA DUSUN/ JUMLAH
NO LINGKUNGAN ATAU ANGGOTA TP. KETERANGAN
SEBUTAN LAIN PKK PKK DASA KK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
L P PKK
RW RT WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH
 LAMPIRAN 28
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : ....

TAHUN : ....

POKJA I
NAMA WILAYAH PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

JUMLAH KADER PKBN KADARKUM POLA ASUH JUMLAH KELOMPOK SUMBERDAYA KELOMPOK
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KETERANGAN
KOTA/PROV) KERJA
BAKTI
PKBN KADARKUM POLA ASUH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH RUKUN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN SUMBER NILAI (RP)
SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN KEMATIAN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Catatan:
Sifat pemahaman antara lain melalui simulasi:
# Simulasi terpadu Pembinaan Kesadaran Berbangsa dan Bernegara (PKBN) / Penghayatan dan Pengamalan Pancasila
# Simulasi terpadu Kadarkum, UU/PP, KDRT/Trafficking/Narkoba/KTP
# Simulasi terpadu Pola Asuh/ Budi Pekerti/ PAR/ KHA/ KPDW
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN 29
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : ....

TAHUN : ....

POKJA II
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
NAMA WILAYAH PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
BERKOPERASI
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/
KOTA/PROV) PRA KOPERASI/ KOPERASI
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS JUMLAH KADER YANG SUDAH
USAHA BERSAMA/ BERBADAN
DILATIH UP2K HUKUM

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR

KETERANGAN
JUMLAH
WARGA YANG

KETRAMPILAN
JML. KLP. SIMULASI BKB

KEJAR PAKET A/B/C

DAMAS PKK
NO

TPK 3 PKK
KOPERASI
MASIH 3 BUTA

PAUD / SEJENIS

JML. KLP
JML. IBU PESERTA

LP3 PKK
JML. JML.

PAUD/ SEJENIS

JML. APE (SET)

BKB
WARGA WARGA WARGA WARGA PESERTA ANGGOTA

JML. KLP

JML. KLP
KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KF
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR

JUMLAH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 LAMPIRAN 30
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : ....

TAHUN : ....

POKJA III

JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH JUMLAH

NAMA WILAYAH PENYULUHAN RUMAH
JUMLAH INDUSTRI RT
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ MAKANAN PEMANFAATAN

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

JUMLAH WARUNG PKK
KAB/ KOTA/PROV) POKOK PEKARANGAN/HATINYA PKK

TATA LAKSANA RUMAH

KETERANGAN
BIDANG SANDANG
BIDANG PANGAN

KURANG SEHAT
SANDANG
PANGAN

TANGGA

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP
PETERNAKAN

SEHAT
NON BERAS

PERIKANAN

LAIN - LAIN
SANDANG

KONVEKSI
PANGAN
BERAS

TOGA

JASA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH
 LAMPIRAN 31
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : ....

TAHUN : ....

POKJA IV
NAMA WILAYAH KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/
KAB/ KOTA/PROV)

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

NO JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU JUMLAH RUMAH JUMLAH KK YANG

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH AKSEPTOR KB
LANSIA

JUMLAH KADER KB
PENYULUHAN NARKOBA

KETERANGAN
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
TEMPAT PEMBUANGAN
POSYANDU

KESLING
JML. YANG

PURNAMA
PRATAMA
PHBS

MANDIRI

JUMLAH
GIZI
MEMILIKI

MADYA
JML.

LAIN - LAIN
JML. KLP
KARTU

SAMPAH
JAMBAN

SUNGAI
ANGGOTA

SUMUR
PDAM
BEROBAT

SPAL
GRATIS

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH
 LAMPIRAN 32

JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/

JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

NAMA POSYANDU : ....

DESA/ KELURAHAN : ....
KECAMATAN : ....
TAHUN : ....

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN KETERANGAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : ....

DESA/ KELURAHAN : ....
KECAMATAN : ....
TAHUN : ....

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT

FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

JML. BALITA
DIPERIKSA

JML. YG JML. YANG JML. YANG

JML. YANG MENDAPAT JML. YG
NO BULAN DITIMBANG MENDAPAT BCG
BALITA (S) MEMILIKI (D) NAIK (N) VIT. A PMT
KMS (K)

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
I II

PIL
L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 LAMPIRAN 33

ATAN POSYANDU

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI BALITA YANG MENDERITA

DIARE

DPT POLIO HEPATITIS B

YANG
BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT
I II III I II III IV I II III

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 TP. PKK : ....
TAHUN : ....

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN GOTONG ROYONG PANGAN SANDANG

PANCASILA

MAKANAN POKOK KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA

WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN PEMANFAATAN INDUSTRI RUMAH JML. WARUNG
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

LAIN - LAIN
BAKTI KEMATIAN PEKARANGAN TANGGA PENYULUHAN PKK

SANDANG

KONVEKSI
KOTA/ PROV)
NON

JASA
BERAS
BERAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 JUMLAH POSYANDU

MANDIRI
58

PURNAMA
57

MADYA
56

PRATAMA
55
KESEHATAN

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

54
53
P

PHBS
52
L
51
P
JUMLAH KADER KESEHATAN

PENYULUHAN NARKOBA
50
L
49
P

KESLING
48
L
47
P

GIZI
46
L
45
P

POSYANDU
44
L

DAMAS PKK
JUMLAH KADER

43
YANG SUDAH
DILATIH

TPK 3 PKK
42

LP3 PKK
41

KETRAMPILAN
40

KOPERASI
39
KADER KHUSUS

BKB
38

PAUD / SEJENIS
37
TUTOR

KEJAR PAKET A/B/C/

36

JML. KLP. SIMULASI BKB

35
BINA KELUARGA BALITA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

JML. APE (SET)

34

JML. PESERTA
33

JML. KLP
32

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

31

PAUD/SEJENIS
30
10 PROGRAM POKOK PKK

KEAKSARAAN FUNGSIONAL
29
JML. KLP BELAJAR

PAKET C

28
PAKET B

27
PAKET A

26
PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH

JML. PENYULUHAN

25
TANGGA

KURANG SEHAT

24
SEHAT

23
JML. PENYULUHAN

22
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

PRA KOPERASI/ USAHA KOPERASI BERBADAN

JUMLAH POSYANDU
BERSAMA/ UP2K HUKUM

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH AKSEPTOR AKTIF
JUMLAH KADER KB
LANSIA JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML. KLP

JML. KLP
JML. PESERTA JML. ANGGOTA
TOTAL

JUMLAH
JML. ANGGOTA

PEMBUANGA
KLP

LAIN - LAIN
N SAMPAH
JAMBAN

TEMPAT

SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL
L P L P L P L P
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82