Seguridad en Anestesia

Neus Esteve
S. Anestesiologa HUSE - Noviembre 2013
 Seguridad en Anestesia

Evaluacin Preoperatoria

Monitorizacin y Tecnologa

Seguridad Frmacos
 Evaluacin Preoperatoria
Frmacos: AB - AINES - R. Musculares
Alergias Ltex

HTA - Diabetes IQ no urgente

Cardiopata Isqumica Patologa descompensada
I. Cardaca Posibilidad de mejorar condiciones
Comorbilidad
EPOC I. Respiratoria preoperatorias
I. Renal
Obesidad Mrbida

ASA Cancelacin IQ
Estado Funcional - Riesgo Perioperatorio MET
NYHA

Cardiovascular - Neumolgica Endocrino / Metablica - Renal

Evaluacin Preoperatoria

Va Area

Predictores de VAD
(<1%)
Mallampati III IV
Dimetro del cuello
IMC
Anti HTA
Anticoagulantes
Mantenimiento / Suspensin de frmacos
Antiagregantes
Broncodilatadores
Protocolos Protocolos
Anemia perioperatoria C. Isqumica (stents)
Diabetes M. Marcapasos
EPOC Dolor Crnico
 Monitorizacin y Tecnologa

No tenemos registros reales de los fallos de equipamiento anestsico

Complejidad Tecnolgica 1029 Incidentes Crticos

Precisin
Datos
Seguridad
Fallo Equipamiento Sin dao
leve
moderado
2.9% severo
89%

Cassidy CJ. Critical incident reports concerning anaesthetic equipment: analysis of the UK National Reporting and Learning System (NRLS)
Anaesthesia 2011
 Monitorizacin y Tecnologa

1029 incidentes crticos de Equipamiento Anestsico

Respiradores 658 ( 63.9%)
Monitorizacin 272 (26.4%)
Bombas de Infusin 99 ( 9.6%)

Cassidy CJ. Critical incident reports concerning anaesthetic equipment: analysis of the UK National Reporting and Learning System (NRLS)
Anaesthesia 2011
 Monitorizacin y Tecnologa

28 estudios
Media de errores / IQ 15.5 ( 2.0-17.8)
Fallos Equipos - Tecnologa 23.5% (15.0-34.1%)
Disponibilidad 37.3%
Configuracin 43.4%
Malfuncionamiento 33.5%

Weerakkody RA. Surgical technology and operatig-room safety failures. BMJ Qual Saf 2013
Monitorizacin y Tecnologa

SEDAR 2013
Recomendaciones Equipamiento Anestesia

Respiradores
Conexin elctrica Puesta en marcha
Verificacin Gases / Vaporizadores
Amb / Aspiracin
Calibraci O2
Absorbente CO2
Monitores
Disponibilidad / Configuracin
O2 emergencia / Alarma fallo O2
Alarma mezcla hipxica Equipos Auxiliares
S. Antipolucin D. Va Area. VAD. Bombas Infusin
Test funcin Ventilacin Mesa Quirgica
Test fugas Posiciones / Trendelembourg
 Monitorizacin y Tecnologa
Bombas de PCA
Analgesia controlada por el paciente

ISMP: Causas de errores de medicacin en PCA

PCA proxy
Familiar o profesional sanitario
Seleccin inadecuada de paciente
Ancianos, nios, barrera idiomtica, barrera cultural. Incapacidad de
comprensin.
Monitorizacin inadecuada
Adiestramiento inadecuado del paciente
Anlisis MAUDE 2002-2003
Error de medicacin
Cambio de analgsico. Error de prescripcin, transcripcin o
76% fallos dispositivos PCA administracin.
Fallo en el diseo de los dispositivos
Error en la concentracin de analgsico. Uso de ml vs mg. Bombas
0.5% daos graves sin revisin previa del programa antes de su puesta en marcha.
Activacin equivocada del botn de PCA.
6.5% fallo humano Paso de 00 a 50 ml/h sin alarma. Paso de 0.5 a 5 sin alarma
Falta de formacin del personal
48% dao grave

Viscusi ER. Patient-controlled analgesia: finding a balance between cost and confort. Am J Health Syst Pharm. 2006
Hankin CS. Adverse events involving intravenous patient-controlled analgesia. Am J Health Syst Pharm. 2007
 Monitorizacin y Tecnologa
ALARMAS
85-99% no significativas

Fatiga de alarmas

JCI 2009 -2012

98 IC Alarmas
80 muertes 23 DFP 5 EM

Imposibilidad de administrar mezclas hipxicas

Imposibilidad de conectar mangueras de distintos gases al suministro

Checklist Anestesia
40 60% errores

The Joint Comission International. Abril 2013

Weerakkody RA. Surgical technology and operatig-room safety failures. BMJ Qual Saf 2013
 Seguridad Frmacos Anestesia

Errores de medicacin / Procedimiento anestsico

1 : 133 1 : 274

Alto Riesgo Anestesilog@ Farmacia

Frmacos Indica Prescripcin E
Situaciones U Prepara No validacin F / E
Inestabildad hmd Dosifica Preparacin
Polimedicacin Administra No doble comprobacin

1 / 20 errores M Anest Grave

1 / 250 errores M Anest Mortal

4 5 errores M Anest / Anestesiolog@ / ao

Gmez-Arnau JI. Errores de medicacin y etiquetado de jeringas. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013
 Seguridad Frmacos Anestesia

Tipo y resultado de incidentes relacionados con la medicacin

SENSAR 2009 - 2011
2784 IC 540 IC Medicacin 19.39%
Tipo de incidente
Frmaco equivocado 89 ( 16%)
Error Prescripcin 58 (11%)
Dosis equivocada 52 ( 10%)
Efecto adverso 40 (7%)
No disponibilidad 6%
Va equivocada 28 (5%)
Resultado
No dao 314 (62.3%)
Dao grave o muerte 16 ( 3.2%)

SENSAR 2009 - 2011

 Seguridad Frmacos Anestesia

Frmacos Mortales
Adrenalina TA FC Arritmias
Fenilefrina TA FC Arritmias
Relajantes Musculares Parada Respiratoria
Atropina FC Arritmias
Fentanilo Depresin Respiratoria
Midazolam Depresin Respiratoria
Anestsicos Locales Convulsiones FV
Heparina Anticoagulacin
Hipnticos Prdida conciencia PCR

SENSAR 2009 - 2011

 Seguridad Frmacos Anestesia

Frmacos Mortales
Mas Frecuente Relajantes Musculares
Cuando? Mantenimiento
Factores de Riesgo Formacin
Experiencia
Anestesia - Enfermera

Orser BA. Improving drug safety patients undergoing anesthesia and surgery . Can J Anesth 2013
 Seguridad Frmacos Anestesia

SEDAR SENSAR ISMP

2013

Recomendaciones de Etiquetado

Cdigo de colores internacional

Diluciones / Concentraciones
estandarizadas
Seguridad Frmacos Anestesia

Recomendaciones a la Industria
Diferenciacin de envases
Seguridad Frmacos Anestesia

Recomendaciones a la Industria
Diferenciacin de envases

A. Tranexmico
Fentanilo intradural
 Seguridad Frmacos Anestesia

Recomendaciones Almacenamiento
 Seguridad Frmacos Anestesia

Recomendaciones Diferenciacin de Vas

Cdigos de colores Conexiones especficas

Epidural

Intradural

Perineural

Arterial

Intravenosa
 Seguridad Frmacos Anestesia

Futuro

Prevencin
Conciencia de la posibilidad del error humano
Estandarizacin Protocolizacin
Identificacin - Etiquetado
Almacenamiento

Industria
Envases diferenciados
Jeringas precargadas
Conexiones especficas
Cdigo de barras
Bombas de Infusin inteligentes
 Seguridad en Anestesia

Trabajo en equipo
Formacin
Equipo Quirrgico
Liderazgo
Comunicacin
Cooperacin
Coordinacin
Conocimiento
Resolucin de conflictos
Entrenamiento
Entrenamiento
Uso de Simuladores

Wahr JA. Patient Safety in the Operating Room: Human factors and Teamwork
Circulation 2013
Seguridad en Anestesia

Neus Esteve
S. Anestesiologa HUSE - Noviembre 2013