Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh:
Muhamad Aman Bin Embok Halid
Patrick L.H Tumewu
Nur Zahidah Nadzirah Binti Mohd Pauzi
Pembimbing:
Dr. Carlamia H.Lusikooy, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR
I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. R
Usia / tanggal lahir : 22 tahun / 7 Januari 1995
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD kelas 1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Cibubur, Jakarta Timur
2
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari :
Autoanamnesis : 6 Juni 2017, Pukul 10.00 WIB
Alloanamnesis: 8 Juni 2017, Pukul 12.00 (Ayah Pasien)
A. KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa orang tuanya karena sering mengamuk.
3
berjalan keliling sekolahnya. Keadaan tersebut menyebabkan pasien berada di SD kelas
1 selama 3 tahun sebelum pendidikannya dihentikan.
2. Riwayat gangguan medik :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kejang, trauma kepala, tumor, atau pun penyakit
kronis lainnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Pasien merokok sejak 1 tahun yang lalu. Pasien turut menggunakan ganja sejak
beberapa tahun yang lalu.
3. Riwayat pendidikan :
4
Pasien tidak dihantar ke TK oleh orang tuanya. Pasien tidak naik kelas sehinggakan
berada di SD kelas I selama 3 tahun karena tidak dapat fokus saat belajar. Setelah berhenti
sekolah, pasien hanya tinggal di rumah.
4. Riwayat pekerjaan :
Pasien tidak pernah bekerja.
5. Kehidupan beragama :
Pasien beragama Islam. Bapanya mengajarkan solat dan mengaji namun pasien tidak
rajin solat dan mengaji.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan :
Pasien belum menikah. Pasien tinggal bersama bapanya. Pasien tidak mempunyai
banyak teman. Aktivitias seharian pasien pada tingkat personal seperti mandi,
berpakaian, makan dan kebersihan diri perlu diperhatikan oleh orang tuanya.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
riwayat psikiatri ataupun penggunaan obat-obatan terlarang.
5
Sebelum wawancara: Pasien tampak tenang di dalam ruangannya
Saat wawancara :Pasien tidak curiga, bercerita,menjawab sesuai dengan
pertanyaan, dan cukup baik dalam kontak dengan
pemeriksa
Setelah wawancara : Pasien tetap tenang dan kembali beraktivitas
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi: Halusinasi auditorik dan visual
b. Ilusi : tidak ditemukan.
c. Depersonalisasi : tidak ditemukan.
d. Derealisasi : tidak ditemukan.
6
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SD kelas 1
2. Pengetahuan umum : Kurang
3. Kecerdasan : Dibawah Rata-Rata
4. Konsentrasi dan kalkulasi: kurang baik (apabila pemeriksa menunujukkan jarinya,
pasien diminta untuk menjawabnya. Pasien juga disuruh untuk menghitung sampai
10.)
5. Orientasi
i. Waktu : buruk (apabila ditamyakan sekaran jam berapa, pasien
memberi jawaban spontan tanp melihat jam yang ada.
ii. Tempat : baik
iii. Orang : baik
iv. Situasi : baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
7
makan sendiri, maupun BAB dan BAK
sendiri.
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : berpikir cepat
Kontinuitas : relevan
Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
Waham: tidak ditemukan
Obsesi: tidak ditemukan
Fobia: tidak ditemukan
Gagasan rujukan :tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
F. PENGENDALIAN IMPULS
Selama wawancara tidak ditemukan adanya gangguan pengendalian impuls.
G. DAYA NILAI
Daya Nilai Sosial: cukup baik, pasien berteman dengan pasien-pasien lain
Uji Daya Nilai: Kurang, pasien belum bisa mengendalikan keinginannya dan
cenderung melakukan kehendaknya sendiri, tanpa memikirkan dampak yang
ditimbulkan.
Daya Nilai Realitas: Buruk, pasien mengaku sering mengalami halusinasi saat
ini
H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1
I. RELIABILITAS :
Secara umum baik, pasien dapat dipercaya
8
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tensi :-
4. Nadi :-
5. Suhu badan :-
6. Frekuensi pernafasan :-
7. Bentuk tubuh : atletik
10
psikoaktif)
b. Tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi.
c. Tidak ada disorientasi, gangguan memori, ilusi.
2. Gangguan psikotik dibuktikan dengan adanya:
a. Halusinasi auditorik dan visual
3. Menurut PPDGJ-III, pasien ini mengalami gangguan F20.0 yaitu Skizofrenia
Paranoid karena didapatkan pasien mempunyai halusinasi auditorik dan visual
yang menonjol melebihi satu bulan.
B. Axis II
Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
C. Axis III
Tidak ada masalah fisik
D. Axis IV
Terdapat masalah dengan lingkungan sosial
E. Axis V
GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam :Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Malam
11
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis : Tidak ada
2. Psikologi/ psikiatrik : Halusinasi auditorik dan visual
3. Sosial/keluarga : Tidak ada
3. Sosioterapi:
Mengikut sertakan pasien dalam program di RS supaya dapat melakukan
aktivitas sehari-hari dan berinteraksi dengan lingkungannya.
12