You are on page 1of 12

Laporan Kasus

Disusun Oleh:
Muhamad Aman Bin Embok Halid
Patrick L.H Tumewu
Nur Zahidah Nadzirah Binti Mohd Pauzi

Pembimbing:
Dr. Carlamia H.Lusikooy, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Ketergantungan Obat
Periode 29 Mei 1 Juli 2017
1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR

Muhamad Aman Bin Embok Halid 112015446


Patrick L.H Tumewu 112015374
Nur Zahidah Nadzirah Binti Mohd Pauzi 112016387

Pembimbing / Penguji: dr. Carlamia H.Lusikooy, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS :


Nama Pasien : Tn. R
Nama Dokter yang merawat : dr. Carlamia H.Lusikoy, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 30 Mei 2017
Rujukan / Datang sendiri/ Keluarga : Keluarga
Riwayat Perawatan : Pernah

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. R
Usia / tanggal lahir : 22 tahun / 7 Januari 1995
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD kelas 1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Cibubur, Jakarta Timur

2
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari :
Autoanamnesis : 6 Juni 2017, Pukul 10.00 WIB
Alloanamnesis: 8 Juni 2017, Pukul 12.00 (Ayah Pasien)

A. KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa orang tuanya karena sering mengamuk.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG


Menurut orang tuanya pasien sering mengamuk 2 hari SMRS. Pasien sering memarahi
bapanya tanpa sebab yang jelas. Pasien sempat memukul dirinya sendir dan dinding
namun tidak menyebabkan kecederaan. Pasien juga dikatakan memarahi anak tetangga
yang sedang bermain karena pasien disuruh oleh bisikan suara.
Pasien mengatakan dia sering mendengar suara yang menyuruhnya agar mencuri
tetapi pasien tidak melakukannya karena menurutnya itu perbuatan dosa. Pasien
mengatakan tidak mendengar suara-suara berupa bunyi pluit, mendengung atau bunyi
tawa.
Bapa pasien turut mengeluh bahwa pasien sering bicara sendiri. Antara yang
dibicarakan pasien adalah apa yang telah ditonton pasien di televisi sebelumnya. Pasien
mengatakan dia berbicara dengan bayangan hitam yang gemuk namun tidak tampak
fisiknya.
Sebelum dibawa ke rumah sakit, bapa pasien mengatakan anaknya telah kabur dari
rumah selama 25 hari namun pasien pulang sendiri ke rumah. Menurut pasien, dia
dihantar oleh seorang laki-laki dengan sepeda motor.
Sebeleum ke RSKO pasien belum berobat ke dokter lainnya.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :


1. Gangguan psikiatrik :
Sejak ibu pasien meninggal dunia pada tahun 2012, pasien mulai mendengar suara
yang menyuruhnya agar mencuri. Pasien juga mulai melihat bayangan hitam di kamar
mandi dan tempat tidurnya meskipun tidak ada obyeknya.
Bapa pasien mengatakan sejak kecil anaknya seorang yang sangat aktif. Menurut
gurunya di sekolah, pasien tidak bisa focus dalam kelas. Pasien akan mondar-mandir

3
berjalan keliling sekolahnya. Keadaan tersebut menyebabkan pasien berada di SD kelas
1 selama 3 tahun sebelum pendidikannya dihentikan.
2. Riwayat gangguan medik :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kejang, trauma kepala, tumor, atau pun penyakit
kronis lainnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Pasien merokok sejak 1 tahun yang lalu. Pasien turut menggunakan ganja sejak
beberapa tahun yang lalu.

4. Riwayat gangguan sebelumnya :


Pasien pernah dirawat lebih dari 3 kali di rumah sakit lain mulai dari usia remaja.
Menurut bapanya, pasien minum tiga jenis obat yang kadang terputus bekalan karena
tidak kontrol rutin ke dokter. Bapa pasien tidak mengetahui nama-nama obat tersebut
namun menurutnya obat-obatan tersebut adalah obat untuk jiwa. Keadaan pasien
terkontrol setelah obat-obatan tersebut diminum. Selama ini pasien dibawa berobat ke
RS Jiwa Jakarta.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik :


Pasien lahir normal per vaginam pada usia kehamilan 10 bulan, dan ditolong oleh dokter
tidak langsung menangis. Tidak ada komplikasi pada saat kehamilan dan persalinan.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
Anak :Pasien tidak dapat berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik kepada orang
di sekelilingnya. Pasien merupakan anak yang sangat aktif dan tidak punya
banyak teman karena. Pasien disayang oleh kedua orang tuanya.
Remaja : Pasien masih tidak dapat berkomunikasi dan berinteraksi dengan baik kepada
orang disekelilingnya karena perilakunya yang tidak baik.
Dewasa : pasien sudah dapat berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik. Pasien dapat
melakukan banyak hal sendiri namun perlu pengawasan dari orang tua.

3. Riwayat pendidikan :

4
Pasien tidak dihantar ke TK oleh orang tuanya. Pasien tidak naik kelas sehinggakan
berada di SD kelas I selama 3 tahun karena tidak dapat fokus saat belajar. Setelah berhenti
sekolah, pasien hanya tinggal di rumah.

4. Riwayat pekerjaan :
Pasien tidak pernah bekerja.

5. Kehidupan beragama :
Pasien beragama Islam. Bapanya mengajarkan solat dan mengaji namun pasien tidak
rajin solat dan mengaji.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan :
Pasien belum menikah. Pasien tinggal bersama bapanya. Pasien tidak mempunyai
banyak teman. Aktivitias seharian pasien pada tingkat personal seperti mandi,
berpakaian, makan dan kebersihan diri perlu diperhatikan oleh orang tuanya.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
riwayat psikiatri ataupun penggunaan obat-obatan terlarang.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :


Pasien sudah merasa perbaikan. Dalam kehidupan sosial, pasien tidak mudah bergaul
dan tidak memiliki banyak teman selama berada di RSKO. Kakak pertama dan kedua
pasien sudah meninggal karena penyakit asma dan penyakit ginjal.

III. STATUS MENTAL


Berdasarkan penilaian pada pertemuan pada tanggal 8 Juni 2017.
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien berpakaian kaos, tampak rapi, kulit sawo matang, rambut pendek, kuku
tampak tidak terawat, wajah dan penampilan fisik sesuai usianya, tampak tenang.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

5
Sebelum wawancara: Pasien tampak tenang di dalam ruangannya
Saat wawancara :Pasien tidak curiga, bercerita,menjawab sesuai dengan
pertanyaan, dan cukup baik dalam kontak dengan
pemeriksa
Setelah wawancara : Pasien tetap tenang dan kembali beraktivitas

4. Sikap terhadap pemeriksa:


Kooperatif, Ia menjawab semua pertanyaan dengan baik.
5. Pembicaraan :
a. Cara berbicara : kurang lancar,berbicara spontan, intonasi baik, volume bicara
kuat, artikulasi kurang jelas.
b. Gangguan berbicara : tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)


1. Suasana perasaan (mood) : hipertim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : lambat
b. Stabilisasi :stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensisasi : sempit, respon emosi dengan ekspresi wajah yang cukup
bervariasi juga irama dan gerakan tubuh serasi dengan suasana yang di
hayatinya
e. Keserasian : tidak serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : kadang tampak tidak wajar
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : tidak dapat di nilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi: Halusinasi auditorik dan visual
b. Ilusi : tidak ditemukan.
c. Depersonalisasi : tidak ditemukan.
d. Derealisasi : tidak ditemukan.

6
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SD kelas 1
2. Pengetahuan umum : Kurang
3. Kecerdasan : Dibawah Rata-Rata
4. Konsentrasi dan kalkulasi: kurang baik (apabila pemeriksa menunujukkan jarinya,
pasien diminta untuk menjawabnya. Pasien juga disuruh untuk menghitung sampai
10.)
5. Orientasi
i. Waktu : buruk (apabila ditamyakan sekaran jam berapa, pasien
memberi jawaban spontan tanp melihat jam yang ada.
ii. Tempat : baik
iii. Orang : baik
iv. Situasi : baik

6. Daya ingat
a. Tingkat

Jangka panjang :baik


Jangka pendek : baik
b. Segera : baik
c. Gangguan : tidak ditemukan adanya gangguan
7. Pikiran abstraktif : terganggu
8. Visuospatial: Tidak baik
9. Bakat kreatif: Tidak dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri: kurang baik, karena Pasien diketahui
memiliki masalah dalam bersosialisasi di
limgkungan sekitar dan dalam
melakukan kegiatan sehari hari seperti
mandi, terkadang pasien masih
membutuhkan bantuan orang-orang
disekitarnya akan tetapi pasien diketahui
mampu mengganti pakaian sendiri,

7
makan sendiri, maupun BAB dan BAK
sendiri.

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : berpikir cepat
Kontinuitas : relevan
Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
Waham: tidak ditemukan
Obsesi: tidak ditemukan
Fobia: tidak ditemukan
Gagasan rujukan :tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

F. PENGENDALIAN IMPULS
Selama wawancara tidak ditemukan adanya gangguan pengendalian impuls.

G. DAYA NILAI
Daya Nilai Sosial: cukup baik, pasien berteman dengan pasien-pasien lain
Uji Daya Nilai: Kurang, pasien belum bisa mengendalikan keinginannya dan
cenderung melakukan kehendaknya sendiri, tanpa memikirkan dampak yang
ditimbulkan.
Daya Nilai Realitas: Buruk, pasien mengaku sering mengalami halusinasi saat
ini

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1

I. RELIABILITAS :
Secara umum baik, pasien dapat dipercaya
8
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tensi :-
4. Nadi :-
5. Suhu badan :-
6. Frekuensi pernafasan :-
7. Bentuk tubuh : atletik

Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-


Pupil: pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+
Mulut : hipersalivasi (-)
Leher : KGB tidak membesar
Thorax : Bentuk toraks normal
Abdomen :datar, tidak tampak bekas operasi dan luka.
8.Ekstremitas : terdapat sikatrik di lengan kiri
9.Sistem kardiovaskuler : tidak ada kelainan
10. Sistem respiratorius : tidak ada kelainan
11. Sistem gastro-intestinal : tidak ada kelainan
12. Sistem musculo-sceletal : tidak ada kelainan
13. Sistem urogenital : tidak ada kelainan
B. STATUS NEUROLOGIK
1.Saraf Kranial (I-XII) : dalam batas normal
2.Gejala Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3.Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4.Pupil : isokor,reflex cahaya +/+
5.Oftalmoskopi : tidak dilakukan
6.Motorik : normotoni, normotrofi
7.Sensibilitas :dalam batas normal
8.Sistem Saraf Vegetatif/Otonom : dalam batas normal
9.Fungsi Luhur : dalam batas normal
10. Gangguan Khusus : tidak ditemukan
9
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan urin
VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien Tn. R berusia 22 tahun, beragama Islam, telah dibawa oleh orang tuanya ke
RSKO karena sering mengamuk. Pasien sempat memukul diri sendiri dan tembok. Pasien
sering mendengar suara yang menyuruhnya agar mencuri. Suara tersebut didengar sejak
ibunya meninggal dunia 7 tahun yang lalu. Selain itu, pasien mengatakan bahwa ada melihat
bayangan hitam yang gemuk di kamar mandi dan tempat tidurnya. Bapa pasien turut
mengeluh bahwa pasien sering bicara sendiri. Antara yang dibicarakan pasien adalah apa yang
telah ditonton pasien di televisi sebelumnya. Bapanya juga mengatakan terkadang pasien
dapat terdiam pada posisi tertentu yang bertahan selama 10 menit. Namun hal ini jarang
terjadi.
Pasien pernah dirawat lebih dari 3 kali di rumah sakit lain mulai dari usia remaja.
Menurut bapanya, pasien minum tiga jenis obat yang kadang terputus bekalan karena tidak
kontrol rutin ke dokter. Bapa pasien tidak mengetahui nama-nama obat tersebut namun
menurutnya obat-obatan tersebut adalah obat untuk jiwa. Keadaan pasien dikatakan lebih
tenang setelah minum obat. Bapa pasien mengatakan sejak kecil anaknya seorang yang sangat
aktif. Menurut gurunya di sekolah, pasien tidak bisa fokus dalam kelas. Pasien akan mondar-
mandir berjalan keliling sekolahnya. Keadaan tersebut menyebabkan pasien berada di SD
kelas 1 selama 3 tahun sebelum pendidikannya dihentikan.
Pada pengamatan pada saat wawancara, pasien cukup kooperatif dan tenang. Terdapat
gangguan halusinasi auditorik pada saat wawancara. Isi pikiran, proses pikir, kognitif,
pengendalian impuls dan daya nilai dalam keadaan baik. Tilikan derajat 1. Reliabilitas dapat
dipercaya. Pada pemeriksaan status fisik dan status neurologic tidak ada kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


A. Axis I
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna,pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa ini sebagai gangguan mental non-organik/GMNO, karena:
a. Tidak terdapat faktor organik spesifik (bukan akibat penggunaan zat

10
psikoaktif)
b. Tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi.
c. Tidak ada disorientasi, gangguan memori, ilusi.
2. Gangguan psikotik dibuktikan dengan adanya:
a. Halusinasi auditorik dan visual
3. Menurut PPDGJ-III, pasien ini mengalami gangguan F20.0 yaitu Skizofrenia
Paranoid karena didapatkan pasien mempunyai halusinasi auditorik dan visual
yang menonjol melebihi satu bulan.
B. Axis II
Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
C. Axis III
Tidak ada masalah fisik
D. Axis IV
Terdapat masalah dengan lingkungan sosial
E. Axis V
GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I
Diagnosis kerja : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Diagnosis banding : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

: F25.0 Gangguan Skizoafektif

: F33.4 Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi

Aksis II : Tidak ada diagnosis


Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan
Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam :Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Malam

11
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis : Tidak ada
2. Psikologi/ psikiatrik : Halusinasi auditorik dan visual
3. Sosial/keluarga : Tidak ada

XI. RENCANA TATALAKSANA


1. Farmakoterapi:
Haloperidol tab 5 mg 2x1
Triheksifenidil tab 2 mg 2x1
2. Psikoterapi:
Menjelaskan mengenai penyakit yang dihidapi pasien kepada keluarga
Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur.
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan
meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.
Terapi keluarga dan kelompok

3. Sosioterapi:
Mengikut sertakan pasien dalam program di RS supaya dapat melakukan
aktivitas sehari-hari dan berinteraksi dengan lingkungannya.

12

You might also like