Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh:
Patrick L.S Tumewu
Pembimbing:
dr.Evalina Asnawi SpKJ
1
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Nn. A
Usia / tanggal lahir : 27 tahun / 28-10-1989
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja (saat ini)
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Tanggerang
A. KELUHAN UTAMA
Pasien tidur di pinggir jalan dan ditangkap oleh petugas suku dinas Jakarta pada 4 tahun
yang lalu.
2
mengatakan bahwa sebelum ia dipindahkan ke panti, ia sempat tinggal di panti
Cipayung selama 3 tahun. Pasien juga mengatakan bahwa keluarganya tidak mengetahui
perihal ia tertangkap dan ditempatkan di panti sampai saat ini. Pasien mengatakan
alasan mengapa ia tidur di pinggir jalan saat itu, karena ia melarikan diri dari rumahnya
sejak 1 bulan sebelum ia tertangkap. Pasien mengatakan bahwa alasan ia melarikan diri
dari tempat ibunya, akibat ia sempat dimarahi oleh ibunya yang membuat dirinya
merasa sakit hati. Pasien mengatakan alasan ibunya memarahinya akibat terkadang ia
sering mengamuk didalam rumahnya serta membanting- banting peralatan didalam
rumahnya akibat mendengar suara bisikan yang berbisik di telinganya untuk melakukan
hal tersebut. Pasien mengatakan bahwa, ia pertama kali mendengar suara-suara bisikan
tersebut ketika ia pulang dari Malaysia setelah menjadi TKW (tenaga kerja wanita)
disana. Suara-suara bisikan tersebut terdiri dari 2 jenis suara yaitu, satu suara perempuan
dan satu suara laki-laki. Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat melihat orang-orang
maupun bayangan dari suara- suara yang berbisik ditelinganya tersebut, akan tetapi
sampai saat ini pasien berkata bahwa suara-suara tersebut masih terus terdengar
ditelinganya dan terkadang menyuruhnya untuk melakukan hal-hal yang negatif, seperti
menggigit tangan orang lain, maupun memukul orang lain. Pasien mengatakan bahwa
ketika hal itu terjadi, seringkali ia tidak dapat mengontrol dirinya dan mengikuti apa
yang disuruh oleh suara-suara tersebut. Pasien mengatakan ia berangkat ke Malaysia
pada usia 18 tahun karena disuruh oleh kakaknya, dan ia pun merasa tertarik untuk pergi
kesana untuk mencari pengalaman yang baru. Pasien mengatakan bahwa ia sempat
bekerja selama 1 tahun disana,akan tetapi ia memutuskan untuk kembali, karena ia
merasa stress akibat rindu kampung halamannya. Pasien menolak adanya riwayat
kekerasan maupun penyiksaan terhadap dirinya selama ia berada disana. Akan tetapi
pasien mengatakan bahwa, ketika ia berada disana ia sering ditegur oleh majikannya
akibat suka tertawa sendiri tanpa alasan yang jelas. Pasien pun mengatakan bahwa ia
tidak tahu mengapa pada saat itu ia tertawa. Ketika ia akhirnya kembali ke Indonesia,
keluhan munculnya suara-suara yang berbisik ditelinganya mulai timbul dan mulai
menimbulkan banyak masalah dalam kehidupan pasien, terutama masalah hilangnya
control diri pasien ketika ia disuruh untuk melakukan sesuatu oleh suara tersebut. Saat
ini ketika pasien mulai dirawat di panti sejak 4 tahun yang lalu, pasien mengatakan ia
rutin meminum obat yang diberikan oleh dokter yang ada di panti akan tetapi obat-
obatan tersebut belum bisa menghilangkan suara-suara yang suka berbisik ditelinganya,
3
hanya membantu mengurangi frekuensi munculnya suara-suara tersebut. Pasien
mengatakan bahwa pernah menggunakan obat-obatan terlarang sebelumnya seperti
ganja sejak ia berusia 14 tahun, akan tetapi ia tidak mengingat pasti jumlah ganja yang
dikonsumsinya berapa banyak. Pasien juga mengatakan bahwa ia pernah diperkosa oleh
pamannya berkali-kali sejak ia berumur 14 tahun, sehingga menimbulkan trauma
tersendiri bagi dirinya.
3. Riwayat pendidikan :
Pasien mengatakan bahwa ia lulus SD dan SMP dengan nilai akademik yang cukup
baik, akan tetapi karena masalah biaya pasien tidak dapat melanjutkan pendidikannya ke
jenjang yang lebih tinggi. Setelah berhenti sekolah, pasien mulai membantu ibunya bekerja
dan menghasilkan uang untuk keluarganya.
4. Riwayat pekerjaan :
Pernah bekerja sebagai TKW di luar negeri.
5. Kehidupan beragama :
Pasien beragama Islam. Ayahnya mengajarkan solat dan mengaji kepadanya dan ia
berusaha untuk terus solat secara tepat waktu sampai saat ini.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak ke 2 dari 4 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
riwayat psikiatri ataupun penggunaan obat-obatan terlarang.
5
Keterangan:
Laki-Laki Pasien
6
Saat wawancara :Pasien tidak curiga, bercerita,menjawab sesuai dengan
pertanyaan, dan cukup baik dalam kontak dengan
pemeriksa
Setelah wawancara : Pasien tetap tenang dan kembali beraktivitas
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi: Halusinasi auditorik
b. Ilusi : tidak ditemukan.
c. Depersonalisasi : tidak ditemukan.
d. Derealisasi : tidak ditemukan.
7
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SD, SMP
2. Pengetahuan umum : Kurang
3. Kecerdasan : Rata-Rata
4. Konsentrasi dan kalkulasi: baik (apabila pemeriksa menanyakan soal penjumlahan
maupun pengurangan, serta pasien diminta untuk menjawab, hasilnya pasien
berhasil menjawabnya dengan baik.
5. Orientasi
i. Waktu : baik
ii. Tempat : baik
iii. Orang : baik
iv. Situasi : baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
8
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : lambat
Kontinuitas : tidak relevan
Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
Waham: tidak ditemukan
Obsesi: tidak ditemukan
Fobia: tidak ditemukan
Gagasan rujukan :tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
F. PENGENDALIAN IMPULS
Selama wawancara pengendalian impuls pada pasien terlihat cukup baik.
G. DAYA NILAI
Daya Nilai Sosial: cukup baik, pasien berteman dengan pasien-pasien lain
Uji Daya Nilai: Kurang, pasien belum bisa mengendalikan keinginannya dan
cenderung melakukan kehendaknya sendiri, tanpa memikirkan dampak yang
ditimbulkan.
Daya Nilai Realitas: Buruk, pasien mengaku masih sering mendengar suara-
suara yang menyuruhnya melakukan hal-hal negatif sampai saat ini.
H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1
I. RELIABILITAS :
Secara umum baik, pasien dapat dipercaya.
9
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tensi :-
4. Nadi :-
5. Suhu badan :-
6. Frekuensi pernafasan :-
7. Bentuk tubuh : atletik
10
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan urin
VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien Nn. A berusia 27 tahun, ditangkap oleh petugas suku dinas Jakarta akibat tidur di
pinggir jalan pada 4 tahun yang lalu. Pasien mengatakan alasan mengapa ia tidur di pinggir
jalan saat itu, karena ia melarikan diri dari rumahnya sejak 1 bulan sebelum ia tertangkap
dengan alasan ia melarikan diri dari tempat ibunya, akibat ia sempat dimarahi oleh ibunya
yang membuat dirinya merasa sakit hati. Ia mengatakan bahwa ia sering mengamuk didalam
rumahnya serta membanting- banting peralatan didalam rumahnya akibat mendengar suara
bisikan yang berbisik di telinganya untuk melakukan hal tersebut. Pasien mengatakan bahwa,
ia pertama kali mendengar suara-suara bisikan tersebut ketika ia pulang dari Malaysia setelah
menjadi TKW (tenaga kerja wanita) disana. Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat melihat
orang-orang maupun bayangan dari suara- suara yang berbisik ditelinganya tersebut, akan
tetapi sampai saat ini pasien berkata bahwa suara-suara tersebut masih terus terdengar
ditelinganya dan terkadang menyuruhnya untuk melakukan hal-hal yang negatif, seperti
menggigit tangan orang lain, maupun memukul orang lain. Pasien mengatakan bahwa ketika
hal itu terjadi, seringkali ia tidak dapat mengontrol dirinya dan mengikuti apa yang disuruh
oleh suara-suara tersebut. Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah menggunakan ganja sejak
usia 14 tahun, dan diperkosa berkali-kali oleh pamannya pada tahun yang sama. Pasien
mengatakan sebelumnya ia belum pernah berobat ke dokter sejak gejala-gejala ini muncul.
Pada pengamatan saat wawancara, pasien cukup kooperatif dan tenang. Terdapat gangguan
halusinasi auditorik pada pasien. Isi pikiran pasien cukup baik, pada proses pikir
produktifitas lambat, kontinuitas tidak relevan, gangguan hendaya bahasa tidak ditemukan
pada pasien, kognitif, pengendalian impuls cukup baik akan tetapi pada Uji Daya Nilai
kurang, pasien belum bisa mengendalikan keinginannya dan cenderung melakukan
kehendaknya sendiri, tanpa memikirkan dampak yang ditimbulkan. Daya Nilai Realitas
Buruk, pasien mengaku masih sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya melakukan
hal-hal negatif sampai saat ini. Tilikan derajat 1. Reliabilitas baik bisa dipercaya. Pada
pemeriksaan status fisik dan status neurologic tidak ada kelainan.
11
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
A. Axis I
B. Ber Axis I
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna,pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
tidak mengalami:
Gangguan Mental Non.Organik (GMNO) karena:
Gangguan kesadaran tidak ditemukan (pasien kompos mentis).
Gangguan fungsi kognitif tidak ditemukan.
Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan
jiwanya tidak ditemukan.
Trauma yang melibatkan kepala tidak ditemukan.
Berdasarkan pernyataan di atas, Gangguan Mental Organik (F00-F09) dapat
disingkirkan.
Ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif jenis kanabis sehingga terjadi
gangguan mental dan perilaku: F12.52
Pasien mengaku sudah menggunakan ganja, sejak usia 14 tahun. Dan
hal ini menimbulkan adanya gejala psikotik (halusinasi)
C. Axis II
Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
D. Axis III
Tidak ada masalah fisik
E. Axis IV
Tidak terdapat masalah dengan lingkungan social
F. Axis V
GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
12
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Diagnosis kerja : F12.52 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
kanabis dengan gejala gangguan psikotik predominan
halusinasi.
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam :Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Malam
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis : Tidak ada
2. Psikologi/ psikiatrik : Halusinasi auditorik
3. Sosial/keluarga : Tidak ada
13
Cuplikan Wawancara
Keterangan :
D: Dokter
P : Pasien
D: Baik bu BN. Pagi ini saya mau ajak bu BN ngobrol sebentar boleh?
P : Ia boleh.
D: bu BN agamanya apa?
P : Islam
D : sudah menikah ?
P : Belum pernah menikah.
14
D : ibu inget gak kenapa sampai dibawa ke panti ?
P : Waktu itu saya ketangkep sama petugas Satpol PP, pas saya lagi tiduran di pinggir jalan.
D : pertama kali pakai ada yang ngasih atau ibu pengen coba-coba ?
P : dulu temen yang ngasih, disuruh cobai, ehh ternyata malah ketagihan terus, hehehe
D : ohh, okay, itu makainya tiap hari atau berapa kali seminggu? Makainya sama siapa aja?
P : yah kadang-kadang kalo lagi ngumpul sama anak-anak, gak ingat pakenya sudah berapa
kali. Yang pasti lumayan sering
D : kalo untuk penggunaan putau nya sekali pake berapa banyak bu?
P : gak inget dok.
D : selama pakai ganja itu jumlahnya sering nambah gak? efek senengnya gak dapet kalo
jumlahnya dikit jadi mesti di tambah terus atau gimana ?
P : seinget saya, saya pakainya nambah-nambah terus soalnya lama- lama efek nya gak sama
kalo dosis nya sama.
D : ibu kalo gak make ganja suka bikin gelisah atau biasa aja?
P : yahh suka gelisah sih, sama ngerasa bayangan- bayangan sama suara-suaranya makin
menjadi.
15
D : bu NA tinggal sama siapa di rumah ?
P : sama mama sama saudara saya juga.
D: ibu dulu waktu kecil atau remaja gitu pernah dirawat di RS karena sakit gak?
P : gak pernah.
D : Diperkosa Dimana?
P : Di rumah UA saya, terus diancam kalau gak mau nurut.
D:Terus ibu pernah lapor ke orang tua gak soal hal ini?
P: Gak pernah dok, takut soalnya sama UA.
D: Selanjutnya bagaimana hubungan ibu dengan sesama teman disini ? pernah berantem gak?
P : baik-baik aja kok, gak pernah berantem, tapi kadang kalo udah dengar suara buat suruh
mukul orang aku gak bisa kontrol diri aku dok.
D : Oh gitu. Oke deh bu. Hari ini sekian dulu ya ngobrol nya. Nanti kita ngobrol lagi ya bu.
P : Oh ia.
16
17