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PROTOCOLOS SEGO

Prog Obstet Ginecol. 2007;50(6):377-85


Protocolos SEGO

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Tabla 1. Factores de riesgo en el embarazo ectpico

Odds ratio ajustadaa (IC del 95%) Odds ratio (IC del 95%)

Ciruga tubrica previa 4,0 (2,6-6,1) 4,7-21,0


Esterilidadb 2,1-2,7 2,5-21,0
Infeccin genital previa confirmada 3,4 (2,4-5,0) 2,5-3,7
Aborto previo espontneo 3,0 (> 2)
Aborto inducido 2,8 (1,1-7,2)
Tabaquismo previo 1,5 (1,1-2,2) 2,5 (1,8-3,4)
Tabaquismo actualc 1,7-3,9
40 aos de edad 2,9 (1,4-6,1)
Dispositivo intrauterino en uso (> 2 aos) 2,9 (1,4-6,3) 4,2-45,0
Dispositivo intrauterino previo 2,4 (1,2-4,9)
Ligadura de trompasd 9,3 (4,9-18,0)
Embarazo ectpico previo 8,3 (6,0-11,5)
Lesin tubrica documentada 3,7 (1,2-4,8) 2,5-3,5
> 1 pareja sexual 2,1-2,5
Exposicin al dietilestilbestrol 5,6 (2,4-13,0)
IC: intervalo de confianza.
aAjustado por infeccin pelviana previa, tabaquismo, hbitat, nivel de educacin y edad. bEl riesgo aumenta con la duracin de la

esterilidad. cEl riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos diarios. dComparado con controles gestantes.

tomticas y se resuelven como abortos espont- Exploracin clnica


neos7, pero en otras ocasiones la paciente debuta
con un cuadro de shock sin sntomas previos. El examen plvico es, con frecuencia, inespecfi-
El dolor abdominal brusco, intenso, en el he- co, pero son bastante constantes el dolor a la movi-
miabdomen inferior es el sntoma ms comn y se lizacin cervical y la presencia de una masa anexial,
presenta el 90-100% de las mujeres sintomticas. igualmente dolorosa8. En caso de rotura del emba-
Junto con el sangrado vaginal y la amenorrea/retra- razo ectpico suele aparecer irritacin peritoneal
so menstrual, constituye la clsica trada del diag- (signo de Blumberg o defensa abdominal) y un cua-
nstico clnico, aunque est presente en tan slo el dro de shock.
50% de las pacientes con embarazo ectpico.
Otras manifestaciones, como la clnica gravdica o
el sncope, son ms inconstantes en su presentacin. Ecografa

Gracias a los avances tecnolgicos y a la forma-


DIAGNSTICO cin en ecografa obsttrica, es posible diagnosticar
por imagen un embarazo ectpico en etapas cada
El diagnstico se basa en 3 pilares fundamenta- vez ms precoces. Debe comenzarse con sonda ab-
les27-29: exploracin clnica, ecografa y, cuando no dominal, pero es imprescindible completarla con
es suficiente con ambas, las determinaciones seria- sonda vaginal, con un ecgrafo de alta resolucin y
das la fraccin beta de la gonadotropina corinica utilizando el zoom para magnificar las reas a estu-
humana (-HCG) (recomendacin tipo B). Casi diar: sobre todo la cavidad endometrial y las zonas
siempre es posible efectuar el diagnstico de forma anexiales. A pesar de todo ello, hasta un 15-35% de
ambulatoria2,3,8. las gestaciones ectpicas no se ve por ecografa.

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Son signos sospechosos de embarazo ectpico28: La combinacin de ecografa transvaginal y deter- 379
minaciones seriadas de -HCG tiene una sensibili-
Presencia de un tero vaco, especialmente si el dad del 96%, una especificidad del 97% y un valor
endometrio es grueso. predictivo positivo del 95% para el diagnstico de
Presencia de un seudosaco intratero. embarazo ectpico: stas son las pruebas ms efi-
Signo del doble halo en la trompa. cientes para este diagnstico.
Visualizacin de un saco gestacional fuera del
tero: con presencia de vescula vitelina e incluso, a
veces, de embrin. Es el nico diagnstico de certe- Otros procedimientos
za exclusivamente ecogrfico.
Doppler color positivo en los dos casos ante- El legrado uterino y la laparoscopia raramente
riores. son necesarios para la confirmacin diagnstica de
Lquido en el espacio de Douglas mayor de lo un embarazo ectpico1,8. En el caso de la laparos-
habitual. Se debe tener cuidado cuando se emplee la copia, debe recordarse que sta es el procedimiento
sonda vaginal, pues suele ser fcil sobreestimar esta de referencia para el diagnstico de embarazo ect-
cantidad, sobre todo si se posee poca experiencia. pico en casos de duda, aunque en caso de ser utili-
zada para tal fin debe conocerse que la tasa de fal-
La visualizacin ecogrfica de una gestacin intrau- sos negativos es del 3-4% y la tasa de falsos
terina, prcticamente, excluye el embarazo ectpico. positivos es del 5%.
La posibilidad de una gestacin heterotpica (coexis- Ninguno de los marcadores bioqumicos (proges-
tencia de una gestacin intrauterina y un embarazo terona, creatincinasa, fibronectina fetal, etc.) que se
ectpico) es muy rara, aunque se debe tener en cuen- han intentado emplear para el diagnstico del em-
ta en pacientes con tratamientos de fertilidad7. barazo ectpico tienen la suficiente sensibilidad o
especificidad para su uso clnico7.

Determinaciones seriadas de la fraccin beta


de la gonadotropina corinica humana TRATAMIENTO
(por mtodo ELISA)
Es importante disear una hoja informativa para
La -HCG es producida por las clulas del trofo- pacientes con las diversas alternativas diagnsticas y
blasto y, en las primeras semanas de un embarazo nor- teraputicas.
moevolutivo, aproximadamente duplica su valor cada
2 das (vlido para cifras inferiores a 10.000 mU/ml).
Un aumento menor es sugestivo de embarazo no via- Tratamiento mdico con metotrexato
ble (aborto o ectpico). Si existe una sospecha de em-
barazo ectpico y la ecografa no es concluyente de- El metotrexato es un antagonista del cido flico
ben realizarse determinaciones de -HCG. que inhibe la sntesis de novo de purinas y pirimi-
Si la gestacin intrauterina no es visible por eco- dinas, interfiriendo con la sntesis de ADN y la mul-
grafa transvaginal con valores de -HCG > 1.000- tiplicacin celular. El trofoblasto, por su rpida pro-
2.000 mU/ml, existe una alta probabilidad de gesta- liferacin, es un tejido especialmente vulnerable a la
cin ectpica. Este valor discriminatorio de la accin del metotrexato.
-HCG depender de la calidad del equipo ecogr- El metotrexato se ha demostrado muy eficaz en
fico y de la experiencia del ecografista. Unidades es- el tratamiento mdico del embarazo ectpico (grado
pecializadas (con experiencia en el diagnstico y de recomendacin A)26 y es tan efectivo como el tra-
manejo del embarazo ectpico), que utilizan sondas tamiento quirrgico (grado de recomendacin B)26,
vaginales de alta resolucin y conocen los sntomas aunque es menos eficiente (produce ms costes sa-
y signos de la paciente, suelen emplear el dintel de nitarios) si no se da de alta precozmente a la pa-
1.000 mU/ml (nivel de evidencia III, grado de reco- ciente26,29. Otros frmacos citotxicos (prostaglandi-
mendacin C)27. nas, cloruro potsico, glucosa hiperosmolar, etc.)

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380 son menos eficaces y con ellos se tiene mucha me-


nos experiencia10, por lo que no deben utilizarse.
El tratamiento con metotrexato debera ofrecerse
a un tipo de pacientes determinado y deben existir
unidades hospitalarias con protocolos de tratamien-
to y seguimiento (grado de recomendacin B)26.

Ectpico persistente (trofoblasto persistente)

Ocurre en el 8-10% de los casos tratados con me-


totrexato y en alrededor del 8% de las pacientes tra- tadas
con salpingostomas perlaparoscpicas y en el 4% de las
salpingostomas perlaparotmicas. El tra- tamiento
habitual es administrar una dosis de 50 mg/m2 de
metotrexato. Hay un estudio que obtiene una reduccin
importante del embarazo ectpico persistente si se
administra esta dosis de metotrexa- to a la vez que se
realiza la ciruga mediante salpin- gostoma, aunque tiene
el inconveniente de admi- nistrar metrotrexato a ms de
un 90% de pacientes que no precisar nunca tratamiento.

Gestacin abdominal

La mortalidad que presenta este tipo de gestacin es


del 5 de las gestantes, 7 veces superior a otros tipos de
embarazo ectpico, debido al retraso en su

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deteccin. El diagnstico es ecogrfico. Si es posi- dimientos de reproduccin asistida. Las dificultades 383
ble, se debe realizar una adecuada preparacin pre- diagnsticas se derivan de la confirmacin inicial de
quirrgica (profilaxis antibitica, preparacin intesti- la gestacin intrauterina.
nal y reserva de sangre). El componente ectpico suele asentar en la trom-
Cuando la placenta se implanta en rganos vita- pa (93%) o en el ovario (6%). La ultrasonografa de-
les, es preferible dejar tejido placentario y realizar el tecta nicamente la mitad de los casos. No es reco-
seguimiento con determinaciones de -HCG. En es- mendable la actitud expectante con seguimiento de
tos casos, el metotrexato no acelera el descenso de valores hormonales. En estos casos estara indicado
esa hormona porque el trofoblasto no se divide. el tratamiento quirrgico, o la inyeccin directa en el
embarazo ectpico, de metotrexato o cloruro pot-
sico.
Embarazo ovrico

Ms frecuente cuando se han utilizado tcnicas Embarazo en cicatriz uterina


de reproduccin asistida. El tratamiento consiste en
la reseccin parcial o total del ovario. En caso de gestacin en la cicatriz de una ces-
El diagnstico suele ser posquirrgico (histolgi- rea previa, los criterios diagnsticos incluyen: trofo-
co) dado que pocas veces se sospecha que la lesin blasto localizado entre la vejiga y la pared uterina
ovrica intervenida sea tejido gestacional. anterior, ausencia de partes fetales en cavidad uteri-
na y, en un corte sagital19 ultrasonogrfico, disconti-
Embarazo intersticial nuidad en el miometrio . Existe ms riesgo cuantas
ms cesreas haya sufrido la mujer. Ms de la mitad
de los casos descritos son en mujeres con dos o ms
La rotura tisular suele diferirse hasta las 9-12 se-
cesreas previas7. El diagnstico precoz permite
manas de gestacin debido a la distensibilidad del
ofrecer alternativas teraputicas conservadoras25.
miometrio. Este accidente puede ser muy grave. Su-
El crecimiento en el seno miometrial puede pro-
pone el 2% de la mortalidad materna.
ducir una hemorragia muy intensa que obligue a
Las posibilidades teraputicas oscilan entre el uso
una histerectoma de urgencia. Debido a su reduci-
de metotrexato sistmico, la reseccin cornual y la
da incidencia, en casos de diagnstico ms precoz,
histerectoma. No hay en la actualidad datos que no existe un consenso en cuanto a la actitud tera-
avalen una u otra tcnica. putica ms adecuada. Se han comunicado buenos
resultados con metotrexato local20, con legrado y
Gestacin cervical metotrexato sistmico asociados y/o ciruga trans-
vaginal o transabdominal que incluye reseccin del
El factor predisponente ms habitual es el ante- tejido gestacional y fibrtico, y reparacin del te-
cedente de dilatacin cervical y legrado. La manifes- ro21,22.
tacin ms frecuente de estas gestaciones es el san-
grado vaginal indoloro.
El abordaje con metotrexato sistmico o intrasa- EMBARAZO ECTPICO Y REPRODUCCIN
cular con o sin interrupcin de la vascularizacin ASISTIDA8
cervical (ligadura vascular, embolizacin) puede re-
solver esta patologa. En ocasiones, es preciso un La incidencia de implantaciones ectpicas tras la
tratamiento ms radical (histerectoma). fertilizacin in vitro con transferencia embrionaria es
del 3-4%.
La localizacin es tubrica en el 82% de los ca-
Embarazo heterotpico sos, heterotpica en un 12% (93% tubrica), 4,5%
abdominal u ovrica y 1,5% cervical.
El marcado incremento en su incidencia en las l- El factor desencadenante ms evidente es la pa-
timas dcadas es debido al uso creciente de proce- tologa tubrica previa. Por ello, se recomienda rea-

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384 lizar ciruga del hidroslpinx previa al FIVTE para minimizar el riesgo de desarrollo de una gestacin
ectpica (grado de recomendacin B).

CONCLUSIONES

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