FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

PERILAKU SEKS BEBAS PADA REMAJA DI SMK LABUSTA

TANGERANG TAHUN 2016

Nama Responden :
Hari/ Tanggal :
Jenis Kelamin : P/L

Petunjuk pengisian, jawablah pertanyaan no 1-4 dengan tanda ( ) pada

salah satu pilihan anda.

Perilaku seks remaja YA TIDAK

1. Berpelukan
2. Melakukan petting
3. Cium bibir
4. Melakukan hubungan intim

Berilah tanda (X) pada salah satu pilihan anda

Pendidikan orang tua
1. Apakah pendidikan terakhir orang tuamu (ibu) ?
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan tinggi

Pekerjaan orang tua

1. Apakah orang tuamu bekerja (ibu) ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apa pekerjaan orang tuamu (ibu) ?
a. Wiraswasta
b. Pegawai negeri
 Pemberian pendidikan seks

1. Apakah orang tuamu pernah memberikan atau membicarakan sekitar

seksual kepadamu ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Seperti apa pendidikan seksual yang orang tua berikan kepadamu ?
a. Bercerita
b. Memberi contoh
3. Berapa kali di berikan pendidikan seks oleh orang tua ?
a. < 5 kali
b. > 5 kali
c. 1 kali
4. Di saat apa di berikannya pendidikan seks ?
a. Pagi
b. Siang
c. Sore
d. Malam
5. Siapa yang memberikan pendidikan seks kepada anda ?
a. Ibu
b. Ayah

Pengetahuan remaja tentang seks

1. Apakah anda mengetahui tentang seksualitas ?

a. Ya
b. Tidak
apa yang anda ketahui tentang seksualitas ?

2. Apakah anda mengetahui tentang petting ?
a. Ya
 b. Tidak
3. Apa yang di maksud dengan petting ?
a. Berpelukan
b. Berpegangan tangan
c. Mencium daerah sensitif
4. Apa kah anda mengetahui tentang dampak yang berbahaya dari seks

bebas ?
a. Ya
b. Tidak
jelaskan dampak apa saja yang akan terjadi bila melakukan seks

bebas?

..
5. Berbahayakah bagi kamu seorang remaja hamil ?
a. Berbahaya
b. Tidak berbahaya
6. Tahukah kamu tentang mimpi basah pada laki-laki atau menstruasi

pada perempuan ?
a. Tahu
b. Tidak tahu

Apa yang kamu ketahui tentang mimpi basah ?

7. Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit kelamin ?

a. Pernah
b. Tidak pernah

Penyakit kelamin apa yang pernah anda dengar?

..

8. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang organ reproduksi

dan fungsinya misalnya vagina berfungsi sebagai saluran keluarnya

menstruasi dan penis selain sebagai saluran buang air kecil juga

berfungsi sebagai saluran keluarnya sperma ?

a. Pernah
b. Tidak pernah
9. Siapa yang memberikan informasi tersebut ?
a. Orang tua
b. Guru
c. Teman
10. Apakah anda tahu tentang masa pubertas ?
a. Tahu
b. Tidak tahu

Jelaskan apa itu masa pubertas ?

..

Lingkungan

1. Berapakah rata-rata umur teman bermain mu ?

a. Kurang dari 20 tahun
b. Lebih dari 20 tahun
2. Apakah kamu pernah bermain dengan teman yang berusia di atas usia

mu ?
a. Pernah
b. Tidak pernah

Apa alasanmu bermain dengan teman di atas usia mu ?

Apa yang kamu lakukan jika bermain dengan teman di atas usia mu ?

Informasi yang di dapat

1. Dari mana sajakah kamu mendapatkan informasi tentang seksual ?

a. Media massa
 b. Non media massa
2. Jelaskan infomasi apa yang pernah di dapat baik dari media massa

atau non media massa ?