Por dentro da tecnologia: o papel do teste de impedncia para

doenas esofgicas

RESUMO

Tcnicas clssicas como videofluoroscopia, manometria estacionria e

pHmetria ambulatorial de 24 h so rotineiramente utilizadas na clnica para o estudo
de pacientes com disfagia, dor torcica e sintomas relacionados ao refluxo. Embora
estas tcnicas tenham sido muito teis ao longo dos anos, tanto para o diagnstico
como para a orientao teraputica, ainda existem muitos pacientes com disfagia ou
dor torcica que permanecem no diagnosticados mesmo aps o teste e pacientes
com sintomas tpicos e atpicos de refluxo gastroesofgico, PHmetria, que no
respondem adequadamente terapia antisecretora. O monitoramento da
impedncia esofgica uma nova tcnica que pode ser utilizada isoladamente e em
combinao com pHmetria e manometria para avaliar o transporte de bolus e todos
os tipos de refluxo gastroesofgico (cido e no cido). Esta reviso descreve a
tcnica de monitoramento de impedncia esofgica e resume os estudos de
validao publicados que comparam o monitoramento de impedncia com outros
mtodos, bem como os valores normais ea reprodutibilidade dos padres de
impedncia e sua associao com os sintomas.

INTRODUO

A funo esofgica normal permite o transporte de alimentos para o

estmago, impede o refluxo do contedo gstrico para o lmen esofgico e facilita a
depurao esofgica uma vez que o refluxo ocorreu. A funo esofgica
comprometida pode ser a causa de sintomas como disfagia ou dor torcica,
subjacente ao refluxo gastroesofgico anormalmente frequente ou ser a causa de
uma depurao fraca do material gstrico prejudicial do esfago.

Na clnica, endoscopia, fluoroscopia de vdeo, manometria estacionria,

pHmetria ambulatorial de 24 h e outras tcnicas clssicas so rotineiramente
utilizadas para estudar pacientes com disfagia, dor torcica e sintomas relacionados
ao refluxo. Ao longo dos anos, estas tcnicas tm sido muito teis, tanto para o
diagnstico quanto para a orientao teraputica, mas ainda h muitos pacientes
com disfagia ou dor torcica que permanecem no diagnosticados mesmo aps o
teste e pacientes com sintomas tpicos e atpicos de refluxo gastroesofgico ), Com
achados de pHmetria normais, que no respondem adequadamente terapia
antisecretora.

A endoscopia superior o procedimento diagnstico de escolha para os

pacientes com azia se houver indcios clnicos que sugerem que o refluxo pode ser
grave ou que outras doenas podem estar presentes. Existem muitas dessas pistas:
sintomas de disfagia ou odinofagia; Sintomas persistentes ou progressivos na
teraputica; Sintomas extra-esofgicos ou DRGE; Sintomas esofgicos num doente
imunocomprometido; A presena de uma massa, estenose ou lcera em um
esofagograma anterior; E evidncia de sangramento gastrointestinal ou anemia
ferropriva. A endoscopia no uma ferramenta adequada para avaliar o refluxo
patolgico ou para determinar se os sintomas esto associados a cido, pois
aproximadamente 30-60% dos pacientes com sintomas sugestivos de DRGE e
endoscopia normal apresentaram sintomas relacionados ao cido ou uma exposio
cida patolgica 24 h pH-metria esofgica.2

A manometria esofgica tem suas limitaes: caracteriza os padres

contrteis do esfago, mas no fornece informaes sobre o movimento do bolus. A
avaliao videofluoroscpica das andorinhas de brio o padro-ouro para a
avaliao do trnsito bolus esofgico, mas, infelizmente, a radiao utilizada durante
videofluoroscopia limita o nmero de andorinhas que podem ser realizadas com
segurana. 24 h A pHmetria considerada o padro-ouro para a deteco de
refluxo; Contudo, no detecta todos os eventos de refluxo gastroesofgico,
particularmente quando pouco ou nenhum cido est presente no refluxo. Este
frequentemente o caso para adultos e crianas depois de comer, antes que o
contedo gstrico se tenham acidificado; Isto tambm se aplica ao refluxo de
pacientes submetidos a terapia antisecretor.

O monitoramento da impedncia esofgica uma nova tcnica que pode ser

utilizada para avaliar o transporte em bolus (sem os riscos de radiao acima
mencionados) e todos os tipos de refluxo gastroesofgico (cido e no cido). Esta
tcnica pode ser utilizada isoladamente e em combinao com pHmetria e
manometria.
 Esta reviso descreve a tcnica de monitoramento de impedncia esofgica e
resume a literatura disponvel em estudos de validao que comparam a impedncia
com outros mtodos. Os valores normais ea reprodutibilidade dos padres de
impedncia e sua associao com os sintomas tambm so discutidos.

TCNICA

Silny et ai. Descreveu pela primeira vez a tcnica para medir a impedncia
intraluminal em 1991.4 Uma sonda intraluminal usada para medir a impedncia
eltrica entre eletrodos dispostos de perto durante uma passagem em blus.
Eletrodos metlicos cilndricos so montados ao longo do comprimento de um
cateter de plstico fino, que passado atravs do nariz para o esfago (Figura 1).

Cada par vizinho de elctrodos (conhecido como um segmento de impedncia

ou canal de impedncia) est ligado a um transdutor de tenso de impedncia, que
fornece uma corrente de medio. A medio representa a impedncia elctrica em
torno do cateter na seco entre cada par de elctrodos. A impedncia
inversamente proporcional condutividade eltrica do contedo luminal e rea da
seo transversal entre os dois eletrodos.

O ar tem uma condutividade baixa e, portanto, produz um aumento de

impedncia, enquanto que o material engolido ou refluxado tem uma condutividade
elevada e produz uma diminuio da impedncia. Alm disso, a dilatao luminal
(isto , induzida pela entrada do bolus no segmento de medio) resulta em uma
diminuio da impedncia, enquanto que o estreitamento luminal (isto , durante
uma contrao oclusiva) provoca um aumento de impedncia.5 As alteraes nos
padres espaciais temporais na impedncia so identificadas em vrios nveis
Dentro do esfago, permitindo a diferenciao entre movimentos de bolo
antergrado (deglutio) e retrgrado (refluxo) 6.

ESTUDOS DE VALIDAO

Desde que a tcnica foi desenvolvida, foram realizados estudos de validao

animal e humana para avaliar a sensibilidade e a preciso das medies de
impedncia para a deteco de refluxo e para o movimento intraesofgico em
bolus.7-11
 As alteraes de impedncia associadas ao fluxo retrgrado esofgico de gs
ou lquido foram investigadas in vivo em gatos sedados7. Neste estudo, um cateter
de impedncia foi colocado no esfago distal, eo estmago foi carregado com ar ou
com uma soluo de contraste acidificado. Videofluoroscopia e monitoramento de
impedncia foram realizados at o refluxo gastroesofgico ocorrer.
Videofluoroscopia realizada como o estmago estava sendo distendido com ar
mostrou que o ar de repente escapou para o esfago. A entrada repentina de ar no
esfago foi registrada como um aumento muito rpido e aboral da impedncia em
todos os canais esofgicos. Videofluoroscopia realizada como o estmago estava
sendo preenchido e distended com uma soluo radio-opaco cido mostrou que
lquido de repente escapou para o esfago. O refluxo gastroesofgico de lquido foi
registrado como uma queda oral, lenta e sequencial na impedncia, comeando no
segmento de impedncia de medida mais distai. Os valores de impedncia
retornaram progressivamente linha de base em simultneo com a onda de
decapagem peristltica observada sob fluoroscopia.

Videofluoroscopia simultnea e monitoramento de impedncia foram

realizados durante andorinhas de brio em participantes humanos saudveis. 9
Durante as andorinhas de brio, a imagem fluoroscpica, o registro de impedncia e
um temporizador digital foram exibidos simultaneamente em uma nica tela e
gravados em vdeo para anlise. Houve forte correlao entre os dois mtodos de
medio do tempo de enchimento esofgico (r2 = 0,89), bem como o tempo de
esvaziamento esofgico (r 2 = 0,79).

A cintilografia ea impedncia foram registradas durante as andorinhas

marcadas com gua (99mTc) em outro grupo de participantes saudveis.11 O tempo
de trnsito distal da gua marcada medido com cintilografia correlacionou-se
significativamente com a medida de impedncia correspondente (r2 = 0,92).

Os padres de trnsito de bolus medidos por impedncia foram comparados

com esofagogramas de brio em indivduos normais10. A impedncia e as
andorinhas de brio mostraram que existem trs padres de trnsito em bolus:
trnsito normal de bolus; Estase no esfago proximal; E escape retrgrado de um
resduo de bolus incompletamente limpa de apenas acima do esfncter esofgico
inferior (LES). Os dois mtodos concordaram com o tipo de padro para 97% das
andorinhas.

Por fim, um estudo analisou o refluxo gastroesofgico medido atravs da

monitorizao simultnea da impedncia, manometria (cavidade comum) e
pHmetria.8 Apenas 19% dos episdios de refluxo foram detectados pelos trs
mtodos. O monitoramento de impedncia detectou mais episdios de refluxo (96%)
do que manometria (76%) ou pHmetria (28%).

DETECO DO REFLUXO GASTROESOFGICO

Padres

A combinao da monitorao de impedncia com a pHmetria (impedncia-

pHmetria)

Deteco de todos os eventos de refluxo e distino a ser feita entre refluxo

cido, fracamente cido e fracamente alcalino.12 Alm disso, esta tcnica
combinada permite avaliar a durao ou a extenso proximal de um evento de
refluxo.13-15 Um relatrio de consenso de 2004 forneceu um detalhado
Nomenclatura para padres de refluxo detectados por impedncia-pHmetria.6

O refluxo lquido gastroesofgico detectado como uma queda de

impedncia oralmente progressiva, que comea no nvel do LES e se propaga para
segmentos de medio de impedncia mais proximais. A monitorao de
impedncia muito sensvel para a deteco de pequenos volumes de gotas de
impedncia lquidas semelhantes em bolus de 1 ml e 10 ml. Atualmente, portanto, o
monitoramento da impedncia intraluminal no pode ser usado para estimar o
volume do refluxo.

O refluxo gastroesofgico de gs detectado como um aumento quase

simultneo ou rapidamente progressivo oralmente na impedncia esofgica em
quaisquer dois canais consecutivos de impedncia esofgica. Quando o sujeito est
na posio vertical, a presena de ar intraluminal melhor detectada por gravaes
de impedncia no esfago mais proximal. O monitoramento de impedncia no pode
estimar o volume de refluxo de ar (Figura 2).
 O refluxo cido definido como um "episdio de refluxo que diminui o pH
esofgico em 4, ou o refluxo que ocorre quando o pH esofgico j est abaixo de 4".
Os eventos de refluxo so diagnosticados por impedncia e sua acidez
caracterizada por pHmetria. Os episdios de refluxo quando o pH esofgico basal j
est abaixo de 4 representam uma categoria especial de refluxo cido:
anteriormente descrito como 're-refluxo', esse tipo de refluxo foi mais renomeado
'refluxo cido sobreposto'. Est subjacente ao atraso na depurao esofgica,
particularmente em pacientes com hrnia hiatal.16

A literatura contm diferentes definies do termo "refluxo no cido"; A

definio deve basear-se no pH do refluxo. Nos casos em que o pH diminui pelo
menos 1, mas no cai abaixo de 4, o refluxo considerado como "refluxo
fracamente cido". Um pH esofgico de 7 deve ser usado como valor de corte entre
refluxo cido fraco e refluxo no cido6 (Figura 2).

O relatrio do consenso do Porto prope que o termo "refluxo fraco alcalino"

seja reservado para os episdios de refluxo durante os quais o pH do esfago no
desce abaixo de 7.6 O refluxo no cido do descritor pode, portanto, ser renomeado
como refluxo fraco alcalino. Usando o pH do contedo gstrico, a maioria dos
episdios de refluxo com pH> 4 constituem refluxo fraco cido, enquanto o refluxo
fraco alcalino um evento muito excepcional (Figura 3).

Valores normais e reprodutibilidade

A prevalncia de diferentes tipos de refluxo (cido, fraco cido e refluxo fraco

alcalino) em adultos saudveis foi avaliada atravs de registros de impedncia
ambulatorial-pHmetria.17-20 O primeiro estudo investigou 28 participantes de
controle saudveis aos quais foi dada uma refeio lquida padro .17 Neste estudo,
a taxa total de episdios de refluxo foi de cerca de 40 por 24 h, dos quais um tero
era cido e dois teros eram fracamente cidos ou fracamente alcalinos. Achados
semelhantes foram obtidos em um segundo estudo, no qual os sujeitos tomavam
suas refeies lquidas slidas habituais.18 Desde que esses estudos foram
realizados, valores de impedncia-pH-metria ambulantes de 24 h foram obtidos
como parte de estudos multicntricos de adultos saudveis americanos e europeus
.20 Esses valores normais podem agora ser usados em ambientes clnicos e de
pesquisa para comparaes com pacientes com DRGE. Os valores normais tm o
mesmo significado que os utilizados para pHmetria; Contudo, apenas estudos de
resultado determinaro a relevncia clnica dos valores normais de impedncia.

Impedncia-pH-metry para a deteco de refluxo cido fraco tem sido mais

frequentemente realizado em crianas com DRGE ou sintomas respiratrios. No h
informaes disponveis sobre a prevalncia de refluxo cido fraco ou refluxo fraco
alcalino em bebs saudveis. Um estudo utilizou registros de impedncia-pH metria
de 24 horas para descrever as caractersticas do refluxo em 22 recm-nascidos
saudveis, assintomticos e prematuros que estavam recebendo alimentao
nasogstrica em uma unidade de recuperao neonatolgica.21

Uma boa reprodutibilidade dos registros de impedncia-pHmetria foi

demonstrada em participantes saudveis em um estudo estandardizado, de curta
durao e ps-prandial.22 Um novo estudo europeu multicntrico tambm
demonstrou boa reprodutibilidade de registros de impedncia-pHmetria de 24 h19.

Associao de padres de refluxo detectados por impedncia-pH-metria com

sintomas

O papel do refluxo cido e fracamente cido na gerao de sintomas

esofgicos tpicos (azia e regurgitao) foi analisado em pacientes com DRGE que
eram inibidores da bomba de protes (PPIs) 'off' ou 'on'.

Durante um estudo ps-prandial de impedncia-pHmetria em pacientes

estacionrios que estavam fora dos IBPs, a azia, o gosto cido ea regurgitao
foram relatados durante os episdios de refluxo cido e fracamente cido.23 A
presena de qualquer sintoma foi mais comum durante o refluxo cido do que
durante a fase fraca refluxo. Quando os sintomas especficos foram analisados
separadamente, a azia e o gosto cido foram mais comumente ligados ao refluxo
cido do que ao refluxo cido fraco, ea regurgitao foi relatada com freqncia
similar durante os episdios cidos e fracamente cidos. Em um estudo de
impedncia-pH-metria de 24 h de 30 pacientes com DRGE, foram analisados 200
episdios de azia.24 Em metade dos episdios de azia, o refluxo gastroesofgico
ocorreu no intervalo anterior de 2 min. (Designado S + R +). A maioria (88%) dos
episdios de S + R + envolveu eventos de refluxo cido, enquanto que os eventos
de refluxo cido moderado representaram apenas 12% de todos os episdios de S +
R +. Outros estudos de pHmetria de impedncia ambulatorial de 24 h realizados com
pacientes que apresentavam IBP mostraram que 31% dos episdios de azia foram
precedidos de refluxo cido, enquanto que apenas 7% foram associados a refluxo
cido acentuado.25,26 Por outro lado, Mais frequentemente associados a sintomas
atpicos da DRGE, particularmente dor torcica e tosse.26

Sintomas so mais provveis de ocorrer quando o refluxato atinge o esfago

mais proximal.27 Estudos usando impedncia-pHmetria tambm mostraram que se
um episdio de refluxo percebido como um sintoma determinado pela extenso
proximal do refluxo, pH do nadir, Magnitude da queda no pH, bem como pelo volume
de refluxo e tempo de depurao de cido.28 Os episdios de refluxo indutores de
regurgitao tm uma extenso mais proximal do que os episdios indutores de
azia.28 Alm disso, o refluxo cido de gs sem um componente lquido Ser
percebida como azia e regurgitao.28

Em um estudo ps-prandial de pacientes com DRGE que estavam em PPIs, a

impedncia-pHmetria mostrou uma notvel diminuio na quantidade de refluxo
cido, com refluxo ps-prandial contnuo de contedo gstrico dbilmente cido.23 A
azia, principal sintoma que acompanha cido e fraca acidez Refluxo no estado no
tratado, foi substitudo por regurgitao, que se tornou o sintoma predominante
durante a terapia de supresso de cidos.23,25

Estudos ambulatoriais de impedncia e pHmetria de 24 horas tambm

avaliaram sintomas persistentes em pacientes com DRGE na terapia com IBP.26,29
Esses estudos mostraram que o refluxo cido (devido ao bloqueio incompleto da
secreo de cido pelos IBPs) est associado a 7-28% Sintomas persistentes; O
refluxo fracamente cido precede 30-40% dos sintomas e os sintomas no foram
precedidos por refluxo em 30-60% dos casos25,26. Os pacientes com sintomas
associados ao refluxo cido moderado no apresentam um nmero maior desses
eventos Sugere que o esfago hipersensvel a esse refluxo.

A associao de refluxo cido fraco com sintomas extra-esofgicos foi

avaliada em lactentes com sintomas cardiorrespiratrios e, mais recentemente, em
pacientes adultos com tosse crnica30-34. Como o caso em bebs saudveis, o
refluxo cido significativamente mais freqente do que o refluxo cido Em lactentes
com sintomas cardiorrespiratrios30. Em 22 lactentes com regurgitao recorrente
ou problemas pulmonares, a impedncia-pHmetria mostrou que 90% dos eventos de
refluxo foram fracamente acdicos. A relao causal entre refluxo cido e sintomas
respiratrios, entretanto, permanece controversa. Num estudo em lactentes com
sintomas respiratrios, 49 dos 165 episdios de apnia foram acompanhados por
episdios de refluxo; 77% dos episdios de refluxo foram fracamente acdicos. Um
estudo realizado em 19 crianas com apnia de prematuridade no pde confirmar
esta descoberta.32 Neste estudo, considerou-se presente uma relao temporal
entre refluxo e um evento cardio-respiratrio se cada uma delas comeasse dentro
de 20 s uma da outra. Embora a apneia eo refluxo gastroesofgico fossem comuns
nestes lactentes, com poucas excees, eles no pareciam estar temporalmente
relacionados. Apenas 3,5% dos episdios de apneia foram associados ao refluxo
que atingiu o nvel farngeo. At agora h pouca evidncia de uma associao entre
apneia e refluxo total, refluxo cido ou refluxo no cido. Alm disso, no foi
encontrada diferena entre o refluxo gastroesofgico cido e o refluxo
gastroesofgico no cido, em termos da frequncia com que esto associados
apnia.

O refluxo gastroesofgico cido uma das causas mais comuns de tosse

crnica.35 A resposta supresso cida nestes pacientes no to boa quanto em
pacientes com azia, mas a melhora aps a cirurgia anti-refluxo foi relatada,
sugerindo o envolvimento de uma componente gstrica no cida No refluxo.36 A
associao entre refluxo cido fraco e tosse foi estudada em 28 pacientes com tosse
crnica, utilizando 24 h de impedncia ambulatorial - pHmetria.34 A manometria foi
utilizada para o reconhecimento preciso da tosse. A anlise de probabilidade de
associao de sintomas foi realizada para cada tipo de refluxo (cido e fracamente
cido). Este estudo permitiu a determinao precisa da associao temporal entre
tosse e refluxo gastroesofgico e encontrou um subgrupo de cinco pacientes com
probabilidade de associao sintoma positivo, nos quais a tosse foi claramente
associada com refluxo cido fraco.

Impedncia-pH-metry da faringe pode detectar significativamente mais

eventos que qualificam como refluxo do que pH-metry sozinho. A maioria destes
eventos so refluxos gasosos com e sem menor pH diminui. Um estudo realizado
em um pequeno grupo de pacientes mostrou que os eventos de refluxo gs cido,
de fraca acidez, parecem ser mais comuns entre os pacientes com leses larngeas
atribudas ao refluxo do que entre os pacientes com DRGE ou controle.

AVALIAO DO TRNSITO ESOLGICO DE BOLUS

Padres

A impedncia eltrica intraluminal permite a avaliao ea quantificao do

trnsito em bolus sem o uso de radiao. A montagem dos eletrodos de impedncia
em um cateter convencional de manometria esofgica fornece uma ferramenta
(impedncia-manometria) para avaliao simultnea da contrao esofgica e do
trnsito bolus, revelando assim os aspectos funcionais da motilidade esofgica.38

Vrios parmetros de impedncia so calculados (Figura 4). O primeiro o

tempo de trnsito do bolus total - o tempo decorrido entre a entrada do bolo 20 cm
acima do LES ea sada do bolo 5 cm acima do LES. Em segundo lugar est o tempo
de avano da cabea de bolo, que o tempo decorrido entre a entrada do bolo 20
cm acima do LES e a entrada do bolo 15, 10 e 5 cm acima do LES. Em terceiro
lugar, o tempo de presena de bolus calculado como o tempo decorrido entre a
entrada do bolus ea sada do bolo em cada local de medio de impedncia (5, 10,
15 e 20 cm acima do LES). Em quarto lugar esto os tempos de trnsito segmentar -
o tempo decorrido entre a entrada de bolus num determinado nvel acima do LES e
a sada do bolus no nvel mais baixo seguinte. As andorinhas so classificadas por
impedncia como trnsito completo de bolus ou trnsito incompleto de bolus. O
trnsito do bolus completo se a entrada do bolo observada no local mais
proximal (20 cm acima do LES) e os pontos de sada do bolo so registrados para
todos os trs locais de medio da impedncia distal (15, 10 e 5 cm acima do LES).
Se a sada de bolus no for identificada em qualquer um dos trs locais de medio
de impedncia distal, ento o trnsito de bolus est incompleto.39

Valores normais

Dois estudos, um americano e outro holands-australiano, avaliaram a

relao do trnsito de bolus lquido e viscoso medido pela impedncia e com as
contraes esofgicas medidas por manometria em voluntrios saudveis.39,40 Os
participantes realizaram 10 andorinhas lquidas e 10 andorinhas Com material
viscoso. Ambos os estudos demonstraram que mais de 95% das andorinhas lquidas
e viscosas manomtri- camente normais foram classificadas como tendo trnsito
completo de bolus por medidas de impedncia. Quase metade das andorinhas
manometricamente ineficazes tiveram trnsito completo de bolus, e muitas
andorinhas manomtricas simultneas tiveram trnsito completo de bolus. Mais de
93% dos indivduos normais tinham pelo menos 80% de trnsito de bolus lquido
completo e / ou pelo menos 70% de trnsito de bolus viscosa completa.

Associao de padres de trnsito bolus medidos com impedncia com

sintomas

A impedncia-manometria pode identificar as porcentagens de andorinhas

normais, ineficazes e simultneas que possuem trnsito de bolus completo ou
incompleto. Os preditores manomtricos do trnsito normal em bolus so a
amplitude esofgica distal das contraes, o nmero de locais com baixas
amplitudes e o nmero total de contraes manomtricas ineficazes.41 A relao
entre o trnsito incompleto do bolus esofgico e a disfagia no obstrutiva est sendo
investigada.

Um estudo realizado em 350 pacientes com sintomas esofgicos que foram

encaminhados para um laboratrio de motilidade mostrou que nenhum dos
pacientes com acalasia e esclerodermia tinha um fluxo normal de bolus.42
Cinquenta e um por cento dos pacientes com motilidade esofgica ineficaz e 55%
dos pacientes com espasmo esofgico difuso Tinham um trnsito normal em bolus.
Por outro lado, mais de 95% dos pacientes com manometria esofgica normal,
esfago do quebra-nozes, LES pouco relaxante, LES hipertenso ou LES hipotensivo
apresentavam transtorno bolus normal. O trnsito anormal de bolus foi mais
freqente em pacientes com disfagia do que com qualquer outro sintoma. Em 42%
dos pacientes com disfagia, 18% dos pacientes com azia, 14% dos pacientes com
dor torcica, 24% dos pacientes com tosse crnica, 11% dos pacientes com
regurgitao e rouquido e 20 % De pacientes com globus. O estudo tambm
mostrou que nem todos os pacientes com um nmero aumentado de baixa
amplitude ou contraes simultneas tm prejudicado o trnsito bolus.
 Dos 70 pacientes com diagnstico manomtrico de motilidade esofgica
ineficaz, 68% das andorinhas lquidas e 59% das andorinhas viscosas tiveram
trnsito normal em bolus e quase 33% dos pacientes receberam um diagnstico
geral de trnsito bolus normal para andorinhas lquidas e viscosas, sugerindo Que a
eficcia da motilidade esofgica deve ser determinada pelo teste da funo
esofgica. Os estudos de resultados futuros devem estabelecer o valor clnico do
trnsito normal em bolus, medido atravs da monitorizao da impedncia, em
doentes com disfagia no obstrutiva e na avaliao da pr-diluio.

OUTROS VALORES DE DIAGNSTICO

Ao lado da avaliao do refluxo gastroesofgico e do trnsito de bolus, o

monitoramento de impedncia tambm tem se mostrado til em pacientes com
arrotos freqentes. O monitoramento de impedncia permite distinguir entre si dois
tipos diferentes de padres de arrotos. O primeiro tipo de padro arroto
caracterizado por um rpido aumento na impedncia que se move de distal para
proximal, representando refluxo gs do estmago (eructao gstrica). O segundo
padro caracterizado por um aumento muito rpido na impedncia que se move de
proximal para distal, seguido por uma diminuio retrgrada na impedncia para
baseline (eructao supragstrica). Em pacientes com arrotos freqentes
principalmente este segundo tipo de eructao que aumentada, em comparao
com controles saudveis.

A impedncia-manometria tambm tem sido usada para diagnosticar a

ruminao - um diagnstico que anteriormente s poderia ser feito usando a histria
do paciente. Um episdio de ruminao comea com um aumento na presso intra-
abdominal identificada no transdutor de presso localizado no estmago; Isto inicia o
evento de refluxo identificado por ambas as alteraes de impedncia bem como o
fenmeno da cavidade comum, seguido por contraces peristlticas, que clarificam
o contedo intraesofgico. A ocorrncia desse padro em um paciente mostrou ser
altamente sugestiva de ruminao.

O registro de impedncia tambm permite a determinao da abertura versus

relaxamento da regio do esfncter esofgico inferior 46 e a avaliao do trnsito do
bolo na regio do esfncter esofgico superior.
 IMPEDNCIA, TRATAMENTOS E RESULTADOS

O monitoramento da impedncia isoladamente ou em combinao com

pHmetria ou manometria, possibilitou a deteco de todos os tipos de refluxo
gastroesofgico e da avaliao do trnsito bolus esofgico de forma no-radiolgica.
Alguns estudos avaliaram o efeito de estratgias farmacolgicas, endoscpicas e
anti-refluxo cirrgicas sobre o refluxo cido.

Estudos de impedncia e pHmetria ambulatoriais mostraram que o relaxante

muscular baclofeno pode reduzir tanto o refluxo cido como o cido fraco,
diminuindo o nmero de relaxaes transitrias dos LES.48 Ainda no est claro se
o baclofeno pode melhorar os sintomas persistentes em pacientes com IBP que so
atribuveis Para refluxo cido fraco. As preparaes de alginato oral so capazes de
diminuir a extenso proximal do refluxo gastroesofgico cido e no cido.

O procedimento endoscpico de anti-refluxo EndocinchTM demonstrou

reduzir parcialmente o refluxo cido e fracamente cido e esto em curso
investigaes para avaliar o efeito do procedimento de reparao do refluxo
GatekeeperTM na extenso proximal do refluxo, medida com impedncia-
pHmetry.50

At o momento, no h dados publicados e controlados sobre o uso de

abordagens cirrgicas em pacientes com refluxo cido e fraco. Teoricamente, a
fundoplicatura pode resultar no controle dos sintomas. Um relato de caso inicial de
um paciente com tosse crnica, seguido por mais de um ano aps a fundoplicatura,
registrou resoluo total da tosse e no mais necessidade de terapia com PPI.36
Experincia preliminar com relao de sintoma documentado a episdios de refluxo
cido (ndice de sintoma positivo) revelou Uma boa resposta clnica fundoplicatura.
51 Os estudos clnicos controlados, realizados pela primeira vez em centros
especializados com experincia em pH-metria de impedncia e dados de resultado,
definiro, em ltima instncia, a utilidade da impedncia para o manejo de pacientes
com relao sintomtica ao refluxo cido fraco.

Os estudos de resultado devem estabelecer o valor da impedncia esofgica

em pacientes com disfagia no obstrutiva. Esto em curso estudos prospectivos
para avaliar o papel da medicao procintica na melhoria do trnsito em bolus em
doentes com motilidade esofgica ineficaz. Alm disso, o papel preditivo do
transtorno de bolus prejudicado para disfagia ps-operatria est atualmente sob
investigao em pacientes com DRGE que sero submetidos a fundoplicatura.

CONCLUSES

Comparado com outros mtodos, o monitoramento de impedncia

altamente sensvel para a deteco de refluxo, e equivalente a fluoroscopia e
cintilografia para a avaliao do esfago bolus-trnsito. A impedncia combinada-
pH-metry permite a distino ser feita entre o cido, o cido fraco eo reflux fraco
alcalino. Os resultados do estudo foram reproduzidos e os valores normais esto
agora disponveis. Estudos tambm mostraram que o refluxo cido pode ser
associado a sintomas como regurgitao ou tosse crnica.

A manometria de impedncia esofgica combinada permite a avaliao

concomitante do trnsito e motilidade do bolus. Esto agora disponveis valores
normais para bolos lquidos e viscosos. O trnsito incompleto de bolus observado
em pacientes com disfagia no obstrutiva, mas muitos pacientes com motilidade
esofgica ineficaz, diagnosticados por manometria, ainda podem ter trnsito normal
em bolus. As limitaes do monitoramento de impedncia incluem dificuldades na
deteco / reconhecimento de episdios de refluxo em indivduos com baixa linha de
base de impedncia e o tempo necessrio para analisar estudos de 24 h.

Estudos clnicos controlados, realizados pela primeira vez em centros

especializados com experincia em pH-metria de impedncia e dados de resultado,
definiro em ltima instncia a utilidade dessa tcnica para o manejo de pacientes
com sintomas associados ao refluxo cido e ao trnsito anormal de bolus.

PONTOS CHAVE

O registro de impedncia uma tcnica que permite avaliar o trnsito em

bolus sem o uso de radiao ea deteco de todos os tipos de refluxo
gastroesofgico
As gravaes combinadas de impedncia-manometria permitem a avaliao
do trnsito em bolus em pacientes com anomalias manomtricas
 A impedncia-pH-metria combinada permite a distino entre os diferentes
tipos de refluxo: cido, fracamente cido, fracamente alcalino, sobreposto ou
gs