OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

PERNYATAAN MELEPAS KEPEMILIKAN HAK CIPTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ibnu Mubarok No. KTP : 3503100804950007

Nomer Peserta Sayembara Logo Ombudsman RI : ______
Alamat : RT/RW 49/23, Des. Sukorejo, Kec. Gandusari, Kab. Trenggalek,
Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Karya Cipta berupa _____________ dengan judul _____________ adalah benar

ciptaan saya sendiri dan bukan merupakan ciptaan pihak lain manapun serta tidak
bertentangan dengan Hak Cipta _______ pihak lain manapun.
2. Jika ternyata di kemudian hari Karya Cipta tersebut terbukti bertentangan dengan Hak
Cipta pihak lain, maka Saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya secara
hukum.
3. Saya menyatakan bahwa saya menyerahkan kepemilikan Karya Cipta saya ini, kepada
Ombudsman Republik Indonesia

Demikian pernyataan melepas kepemilikan Hak Cipta ini saya buat dengan sebenarnya untuk
menghindari adanya klaim pihak lain terhadap Hak Cipta tersebut serta untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 28 Februari 2017

Materai, ditandatangani

Ibnu Mubarok

Pemilik Hak Cipta