DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT

PROPINSI : BENKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Rusida 332252728 71 P 6/7/2013 Ispa
2 Kelvin Angga 332222703 7L 6/7/2013 Febris
3 Wahyudi Rahman S. 332691726 14 L 6/7/2013 Febris
4 Yudho Wirawan 332695012 11 L 6/8/2013 Faringitis
5 Jornawati 332700478 52 P 6/8/2013 Dermatitis
6 Saparianto 332687338 31 L 6/9/2013 Ginggivitis
7 Helmi Juita 332233525 23 P 6/9/2013 Malaria Klinis
8 Yusi Oktaria 332239814 14 P 6/10/2013 Ispa
9 David Suhendri 332240848 10 L 6/11/2013 Ispa
10 Purnimi 332244437 40 P 6/11/2013 Rematoid
11 Hermaini 332251367 25 P 6/12/2013 Febris
12 Eva Susanti 332255946 31 P 6/12/2013 Malaria Klinis
13 Jaidin 332240005 33 L 6/14/2013 Hipertensi
14 Reza Aditia 332258231 5L 6/14/2013 Ispa
15 Susi Hernaini 332242391 20 P 6/14/2013 Abses
16 Fitriani 332252291 24 P 6/15/2013 Faringitis
17 Murni Bain 332260029 24 L 6/16/2013 Ispa
18 Al- Qausar 332246068 7L 6/17/2013 Ispa
19 Jarman 332243897 34 L 6/17/2013 Ginggivitis
20 Hartono 332260749 36 L 6/18/2013 Malaria Klinis
21 Tarbun 332700224 52 L 6/18/2013 Rematoid
22 Adrian 332692053 9L 6/19/2013 Ispa
23 Arjhaya 332698239 22 L 6/19/2013 Malaria Klinis
24 Jasa lani 332712202 37 L 6/19/2013 Gastritis
25 Kusi 332710244 66 P 6/20/2013 Malaria Klinis
26 Gusti Nengsih 332230432 13 P 6/21/2013 Febris
27 Rini Mawati 332240117 30 P 6/21/2013 KLL
28 Yatimah 332257792 25 P 6/21/2013 Ispa
29 Pempi 332261021 33 P 6/22/2013 Ispa
30 Jornawati 332700478 52 P 6/22/2013 Ispa
31 Almaun Lubis 332244775 16 L 6/22/2013 Vulnus Punctum
32
33
34
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : juni
PUSKESMAS : SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA
Umum LAB Sepesialistik
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12)
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 110,000.00 130,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 135,000 155,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 110,000 130,000
0
0
0
 0
0
0
0
AH TOTAL 1,051,500
Sidodadi, Mei 2013
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
TAHUN : 2013

TANDA TANGAN
PASIEN
14
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JA
PROPINSI : BENGKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Suraida Hikma 332251964 4.5 P 6/24/2013 Gingivitis
2 Yusi Oktarina 332239814 14 P 6/24/2013 Malaria Klinis
3 Tarbun 332700221 52 L 6/25/2013 Ispa
4 Wahyudi Rahman 332691726 14 L 6/24/2013 Febris
5 Rina Kuntari 332231782 24 P 6/26/2013 Rematoid
6 Anggun Zaskia 332225111 3P 6/27/2013 Ispa
7 Ali Sastro 332690409 37 L 6/27/2013 Gastritis
8 Murni Bain 332260029 24 P 6/29/2013 Dermatitis
9 Jarda Sajiwa 332260571 6L 6/29/2013 Ispa
10 Celam Nia Sari 332266511 2P 6/30/2013 Ispa
11 Jarman 332243897 34 P 31/06/2013 KLL
12 Irawan Saputra 332267480 14 P 7/1/2013 Infeksi Telinga
13 Mastiwi 332691074 35 P 7/3/2013 Malaria Klinis
14 Jasa lani 332712202 37 L 7/5/2013 Diare
15 Isran 332231409 32 L 7/6/2013 Abses
16 Helmi Juita 332233525 23 P 7/6/2013 Faringitis
17 Kelvin angga 332222703 7L 7/8/2013 Febris
18 A Firmansyah 332231049 10 L 7/9/2013 Vulnus Laseratum
19 Jaidin 332240005 33 L 7/10/2013 Gingivitis
20 Susi Hernaini 332242391 20 P 7/10/2013 Ispa
21 Rusida 332252728 65 P 7/12/2013 Rematoid
22 Yatimah 332257792 25 P 7/13/2013 Febris
23 Deca Apriyani 332262437 2.3 P 7/13/2013 Febris
24 Saparianto 332687338 31 L 7/15/2013 Gingivitis
25 Jornawati 332700478 52 P 7/15/2013 Hipertensi
26 Pempi 332261021 33 P 7/16/2013 Go ut
27 Fitriani 332252291 24 P 7/17/2013 Vulnus Punctum
28 Arhjaya 332698239 22 L 7/17/2013 Hipotensi
29 Yudho wirawan 332695012 11 L 7/18/2013 Malaria Klinis
30 Gusti Nengsih 332230432 13 P 7/19/2013 Sus.Tipus
31 Reza Aditia 332258231 5L 7/20/2013 Ispa
32 Chika 332243504 5P 7/20/2013 Ispa
33
34
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
M RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : juli TAHUN
PUSKESMA: SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
Umum LAB Sepesialistik PASIEN
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 120,000 140,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 110,000.00 130,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 90,000 110,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 135,000 155,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
0
0
 0
0
0
0
1,154,500
Sidodadi, Juli 2013
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
: 2013
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JA
PROPINSI : BENGKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Jumaliana 332223221 14 P 7/27/2013 Tindik
2 Harmaini 332251367 25 P 7/27/2013 Febris
3 Helmi Juita 332233525 23 P 7/27/2013 Vulnus Laseratum
4 A Bukri Amad 332236754 63 L 7/29/2013 Ispa
5 Lara Alpiasari 332224661 4.5 P 7/29/2013 Ispa
6 Miti arni 332258826 40 P 7/30/2013 Abses
7 Taufik Angga 332258949 3L 7/31/2013 Ispa
8 Irawan Saputra 332267480 14 L 7/31/2013 Malaria Klinis
9 Zaldi pasat 332260299 8L 7/31/2013 Febris
10 Mesi Indah sari 332262393 12 P 8/1/2013 Dermatitis
11 Husantoro 332258793 41 L 8/1/2013 Abses
12 Anggun Zaskia 332225111 3P 8/2/2013 Febris
13 Isran 332231409 32 L 8/3/2013 Gastritis
14 Jumita 332224481 9P 8/3/2013 Diare
15 M.Andra Adi Putra 332221904 5L 8/5/2013 Ispa
16 Helmi Juita 332233525 23 P 8/5/2013 Gingivitis
17 David Suhendri 332240848 10 L 8/16/2013 Malaria Klinis
18 Aisya 332247723 3P 8/16/2013 Ispa
19 Gusti Nengsih 332230432 13 P 8/16/2013 Malaria Klinis
20 Rini Mawati 332240117 30 P 8/16/2013 Vulnus Punctum
21 Murniati 332243368 26 P 8/17/2013 Febris
22 Rafli Agustian 332258755 4L 8/17/2013 Febris
23 Jasa Lani 332712202 37 L 8/17/2013 Malaria Klinis
24 Rafia 332696261 60 L 8/17/2013 Rematoid
25 Murni 332260029 24 P 8/19/2013 Malaria Klinis
26 Kerin 332266566 42 L 8/19/2013 Rematoid
27 Deca Apriyani 332262437 2.4 P 8/19/2013 Ispa
28
29
30
31
32
33
34
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi
N KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : Agustus
PUSKESMAS : SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA
Umum LAB Sepesialistik
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12)
20,000 25,000 45,000
20,000 8,500 28,500
20,000 105,000 125,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 110,000 130,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 125,000 145,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
8,500 8,500 17,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
OTAL 978,500
Sidodadi, Agustus 2013
Pelaksana Pelayanan
TAHUN : 2013

TANDA TANGAN
PASIEN
14
, Agustus 2013
a Pelayanan
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN
PROPINSI : BENGKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN
(L/P)
1 2 3 4 5 6
1 Reza Mardalena 332225763 17 P 8/20/2013
2 Ardansyah 332229712 30 L 8/21/2013
3 Rosmi Yulianti 332222376 25 P 8/23/2013
4 Anggun Zaskia 332225111 3P 8/23/2013
5 Yesiani 332226538 14 P 8/24/2013
6 Itawati 332230331 32 P 8/26/2013
7 A Bukri Amad 332236754 63 L 8/26/2013
8 Rizki Yulita 332224108 12 P 8/28/2013
9 David suhendri 332240848 10 L 8/30/2013
10 Eva Susanti 332255946 31 P 8/30/2013
11 Bagas Pramuja 332242424 3.5 L 8/30/2013
12 Ely Susanti 332258861 13 P 9/2/2013
13 Hartono 332260749 36 L 9/3/2013
14 Hengki 332266059 28 L 9/5/2013
15 Ernawati 332266994 40 P 9/5/2013
16 Inilawati 332268445 45 P 9/6/2013
17 Saparianto 332687338 28 L 9/7/2013
18 Nirawani 332689072 25 P 9/11/2013
19 Ario wirawan 332695337 6L 9/11/2013
20 Almin 332699051 30 L 9/11/2013
21 Awi Anggraini 332707263 29 P 9/12/2013
22 Boby Arfandi 332715712 25 L 9/12/2013
23 Miti arni 332258826 40 P 9/13/2013
24 Murni Bain 332260029 24 P 9/13/2013
25 Jarman 332243897 34 L 9/16/2013
26 Harmaini 332251367 25 P 9/17/2013
27 Rafli agustian 332258455 4L 9/18/2013
28 Ferdiansa 332240995 4L 9/18/2013
29 Helmanisa 332229879 27 P 9/19/2013
30 Nihastari 332221285 25 P 9/19/2013
31
32
33
34
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
AR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : September
PUSKESMA: SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

DIAGNOSA Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA
Umum LAB Sepesialistik
7 8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12)
Ispa 20,000 20,000
Ispa 20,000 20,000
Febris 20,000 8,500 28,500
Ispa 20,000 20,000
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
Gingivitis 20,000 20,000
Abses 20,000 110,000 130,000
Febris 20,000 8,500 28,500
Malaria Klinis 20,000 20,000
Dermatitis 20,000 20,000
Ispa 20,000 20,000
Disminorhoe 20,000 20,000
Vulnus Laseratum 20,000 120,000 140,000
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
Febris 20,000 8,500 28,500
Gastritis 20,000 20,000
Rematoid 20,000 20,000
Ispa 20,000 20,000
Diare 20,000 20,000
Rematoid 20,000 20,000
Ispa 20,000 20,000
Go ut 20,000 20,000
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
Febris 20,000 8,500 28,500
Vulnus Punctum 20,000 135,000 155,000
Hipotensi 20,000 20,000
Ispa 20,000 20,000
Alergi 20,000 20,000
Gastritis 20,000 20,000
Anoreksia 20,000 20,000
0
0
0
0
 0
0
0
0
JUMLAH TOTAL 1,024,500
Sidodadi, september 2013
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
TAHUN : 2013

TANDA TANGAN
PASIEN
14
eptember 2013
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAM
PROPINSI : BENGKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Itawati 332230331 31 P 9/23/2013 Go Ut
2 Boby Arfandi 332715713 25 L 9/23/2013 Malaria Klinis
3 Awi Anggraini 332707263 29 P 9/24/2013 Vulnus laseratum
4 Helmi Juita 332233525 23 P 9/24/2013 ISPA
5 A Bukri Amad 332236754 63 L 9/26/2013 ISPA
6 Nurjamila 332223041 34 P 9/28/2013 Go Ut
7 Nazarudin 332229969 42 L 9/28/2013 Malaria Klinis
8 Rina Kuntari 332231782 25 P 9/28/2013 Infeksi Telinga
9 Ardansyah 332229712 27 L 9/30/2013 Vulnus laseratum
10 Semiati 332225695 34 P 9/30/2013 Febris
11 Harmaini 332251367 25 P 10/1/2013 Abses
12 Rusida 332252728 65 P 10/1/2013 Rematoid
13 Husantoro 332258793 41 L 10/1/2013 Vulnus Punctum
14 Chika Julias 332243504 5P 10/2/2013 ISPA
15 Susi hermaini 332242391 20 P 10/3/2013 Malaria Klinis
16 Jarda Sajiwa 332260571 6L 10/3/2013 ISPA
17 Pempi s Meri 332261021 33 P 10/4/2013 Gastritis
18 Kerin 332266566 40 L 10/7/2013 Febris
19 Udiarto 332225234 40 L 10/8/2013 Vulnus laseratum
20 Carles Darwin 332268489 20 L 10/10/2013 ISPA
21 Alan Irawan 332267231 20 L 10/10/2013 Gingivitis
22 Taufik angga 332258949 3L 10/11/2013 ISPA
23 Purnimi 332244437 40 P 10/12/2013 Malaria Klinis
24 Reza Aditia 332258231 5L 10/16/2013 ISPA
25 Deca apriani 332262437 2.5 P 10/16/2013 ISPA
26 Wahyudi R 332691726 14 L 10/17/2013 Abses
27 Sipin 332698871 40 L 10/17/2013 Gingivitis
28 Nopi afriani 332689691 8P 10/18/2013 Dermatitis
29 Rusida 332252728 65 P 10/19/2013 Rematoid
30 Yatimah 332257792 25 P 10/19/2013 ISPA
31 Murniati 332243368 29 P 10/19/2013 Malaria Klinis
32 Harmaini 332251367 25 P 10/21/2013 Abses
33
34
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : Oktober TAHUN : 2013
PUSKESMA: SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
Umum LAB Sepesialistik PASIEN
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 180,000 200,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 75,000 95,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 110,000 130,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 100,000 120,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 110,000 130,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 110,000 130,000
0
0
 0
0
0
0
1,367,500
Sidodadi, Oktober 2013
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN
PROPINSI : BENGKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN
(L/P)
1 2 3 4 5 6
1 Adi setiawan 332689781 3.5 L 9/23/2013
2 Rusin 332697723 25 L 9/23/2013
3 Sandi Irawan 332693919 33 L 9/24/2013
4 Kusi 332710244 66 P 9/24/2013
5 Ana marlina 332224997 27 P 9/26/2013
6 Anggun Zaskya 332225111 3P 9/28/2013
7 Sudri 332228362 40 L 9/28/2013
8 Helmanisa 332229879 27 P 9/28/2013
9 Yesiani 332226538 14 P 9/30/2013
10 Kelvin angga 332222703 7L 9/30/2013
11 Susi hermaini 332242391 20 P 10/1/2013
12 David Suhendri 332240848 10 L 10/1/2013
13 Husantoro 332258793 41 L 10/1/2013
14 Rini mawati 332240117 30 P 10/2/2013
15 Fitriani 332252291 24 P 10/3/2013
16 Jarman 332243897 34 L 10/3/2013
17 Jarda Sajiwa 332260571 6L 10/4/2013
18 Berlin Dwi 332686146 7L 10/7/2013
19 Imron 332685077 35 L 10/8/2013
20 Yudho Wirawan 332695012 11 L 10/10/2013
21 Ita Wulandari 332702864 22 P 10/10/2013
22 Mastiwi 332691074 35 P 10/11/2013
23 Ernawati 332266994 40 P 10/12/2013
24 Hartono 332260749 36 L 10/16/2013
25 Reza Aditia 332258231 5L 10/16/2013
26 Reza Efensi 332242806 29 L 10/17/2013
27 Yusi Oktaria 332239814 14 P 10/17/2013
28 Ferdiansa S 332240995 4L 10/18/2013
29 Miti arni 332258826 40 P 10/19/2013
30 Refaldo dwi P 332269367 2L 10/19/2013
31 Almaun Lubis 332244775 16 L 10/19/2013
32
33
34
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
TAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : November
PUSKESMAS : SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

DIAGNOSA Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA
Umum LAB Sepesialistik
7 8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12)
Sus.Herpes 20,000 20,000
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
Vulnus laseratum 20,000 180,000 200,000
Febris 20,000 8,500 28,500
ISPA 20,000 20,000
ISPA 20,000 20,000
Abses 20,000 130,000 150,000
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
ISPA 20,000 20,000
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
Gingivitis 20,000 20,000
Vulnus Punctum 20,000 110,000 130,000
ISPA 20,000 20,000
Dermatitis 20,000 20,000
Gastritis 20,000 20,000
Vulnus laseratum 20,000 20,000
Alergi 20,000 20,000
ISPA 20,000 20,000
Vulnus laseratum 20,000 120,000 140,000
Abses 20,000 110,000 130,000
ISPA 20,000 20,000
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
Rematoid 20,000 20,000
ISPA 20,000 20,000
Febris 20,000 8,500 28,500
Gingivitis 20,000 20,000
Febris 20,000 8,500 28,500
ISPA 20,000 20,000
Go ut 20,000 20,000
ISPA 20,000 20,000
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
0
0
0
 0
0
0
0
JUMLAH TOTAL 1,338,000
Sidodadi, November 2013
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
TAHUN : 2013

TANDA TANGAN
PASIEN
14
November 2013

ka, Amd. Keb

.4.3300666
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN
PROPINSI : BENGKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN
(L/P)
1 2 3 4 5 6
1 Gusti Nengsih 332230432 13 P 11/21/2013
2 Jornawati 332700478 52 P 11/25/2013
3 Kelvin angga 332222703 7L 11/25/2013
4 Saparianto 332687338 28 L 11/27/2013
5 Helmi Juita 332233525 23 P 11/27/2013
6 Jasa Lani 332712202 37 L 11/28/2013
7 jaidin 332240005 33 L 11/30/2013
8 Didi Suryadi 332241276 32 L 11/30/2013
9 Al-Qausar 332246068 7L 12/2/2013
10 tarbun 332700221 52 L 12/3/2013
11 adrian 332692053 9L 12/3/2013
12 Arjhaya 332698239 22 L 12/5/2013
13 A.Firmansyah 332231049 10 L 12/6/2013
14 Suparti 332694336 30 P 12/6/2013
15 Rangga Viktor 332703382 4L 12/7/2013
16 Sudri 332228362 40 L 12/9/2013
17 Rosmi yulianti 332222376 25 P 12/11/2013
18 Nuri 332253371 45 P 12/12/2013
19 Yatimah 332257792 25 P 12/14/2013
20 Atman 332254282 17 L 12/14/2013
21 Mesi Indah Sari 332262393 12 P 12/14/2013
22 pusni kala sari 332685279 30 P 12/16/2013
23 Sri hartati 332693706 30 P 12/16/2013
24 Robin sun 332700502 11 L 12/17/2013
25 Boby Arfandi 332715712 25 L 12/17/2013
26 Isran 332231409 33 L 12/18/2013
27 M.Rizki Ersani 332231859 10 P 12/18/2013
28 Jumaliana 332223041 14 P 12/19/2013
29 Parnama 332228441 38 P 12/19/2013
30
31
32
33
34
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
TAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : Desember
PUSKESMAS : SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

DIAGNOSA Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA
Umum LAB Sepesialistik
7 8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12)
Tonsilitis 20,000 20,000
Abses 20,000 110,000 130,000
Febris 20,000 8,500 28,500
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
Vulnus laseratum 20,000 150,000 170,000
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
ISPA 20,000 20,000
Dermatitis 20,000 20,000
ISPA 20,000 20,000
Rematoid 20,000 20,000
ISPA 20,000 20,000
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
Abses 20,000 110,000 130,000
Vulnus laseratum 20,000 135,000 155,000
Febris 20,000 8,500 28,500
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
Gingivitis 20,000 20,000
Rematoid 20,000 20,000
Gastritis 20,000 20,000
Vulnus punctum 20,000 110,000 130,000
ISPA 20,000 20,000
Febris 20,000 8,500 28,500
Malaria Klinis 20,000 8,500 28,500
Febris 20,000 8,500 28,500
Vulnus laseratum 20,000 105,000 125,000
ISPA 20,000 20,000
Gingivitis 20,000 20,000
ISPA 20,000 20,000
Rematoid 20,000 20,000

0
0
0
 0
0
0
0
JUMLAH TOTAL 1,376,500
Sidodadi, Desember 2013
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
TAHUN : 2013

TANDA TANGAN
PASIEN
14
Desember 2013

ka, Amd. Keb

.4.3300666