DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT

PROPINSI : BENKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Rusida 332252728 71 P 6/7/2013 Ispa
2 Kelvin Angga 332222703 7L 6/7/2013 Febris
3 Wahyudi Rahman S. 332691726 14 L 6/7/2013 Febris
4 Yudho Wirawan 332695012 11 L 6/8/2013 Faringitis
5 Jornawati 332700478 52 P 6/8/2013 Dermatitis
6 Saparianto 332687338 31 L 6/9/2013 Ginggivitis
7 Helmi Juita 332233525 23 P 6/9/2013 Malaria Klinis
8 Yusi Oktaria 332239814 14 P 6/10/2013 Ispa
9 David Suhendri 332240848 10 L 6/11/2013 Ispa
10 Purnimi 332244437 40 P 6/11/2013 Rematoid
11 Hermaini 332251367 25 P 6/12/2013 Febris
12 Eva Susanti 332255946 31 P 6/12/2013 Malaria Klinis
13 Jaidin 332240005 33 L 6/14/2013 Hipertensi
14 Reza Aditia 332258231 5L 6/14/2013 Ispa
15 Susi Hernaini 332242391 20 P 6/14/2013 Abses
16 Fitriani 332252291 24 P 6/15/2013 Faringitis
17 Murni Bain 332260029 24 L 6/16/2013 Ispa
18 Al- Qausar 332246068 7L 6/17/2013 Ispa
19 Jarman 332243897 34 L 6/17/2013 Ginggivitis
20 Hartono 332260749 36 L 6/18/2013 Malaria Klinis
21 Tarbun 332700224 52 L 6/18/2013 Rematoid
22 Adrian 332692053 9L 6/19/2013 Ispa
23 Arjhaya 332698239 22 L 6/19/2013 Malaria Klinis
24 Jasa lani 332712202 37 L 6/19/2013 Gastritis
25 Kusi 332710244 66 P 6/20/2013 Malaria Klinis
26 Gusti Nengsih 332230432 13 P 6/21/2013 Febris
27 Rini Mawati 332240117 30 P 6/21/2013 KLL
28 Yatimah 332257792 25 P 6/21/2013 Ispa
29 Pempi 332261021 33 P 6/22/2013 Ispa
30 Jornawati 332700478 52 P 6/22/2013 Ispa
31 Almaun Lubis 332244775 16 L 6/22/2013 Vulnus Punctum
32
33
34
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : juni
PUSKESMAS : SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA
Umum LAB Sepesialistik
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12)
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 110,000.00 130,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 135,000 155,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 110,000 130,000
0
0
0
 0
0
0
0
AH TOTAL 1,051,500
Sidodadi, Mei 2013
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
TAHUN : 2013

TANDA TANGAN
PASIEN
14
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JA
PROPINSI : BENGKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Suraida Hikma 332251964 4.5 P 6/24/2013 Gingivitis
2 Yusi Oktarina 332239814 14 P 6/24/2013 Malaria Klinis
3 Tarbun 332700221 52 L 6/25/2013 Ispa
4 Wahyudi Rahman 332691726 14 L 6/24/2013 Febris
5 Rina Kuntari 332231782 24 P 6/26/2013 Rematoid
6 Anggun Zaskia 332225111 3P 6/27/2013 Ispa
7 Ali Sastro 332690409 37 L 6/27/2013 Gastritis
8 Murni Bain 332260029 24 P 6/29/2013 Dermatitis
9 Jarda Sajiwa 332260571 6L 6/29/2013 Ispa
10 Celam Nia Sari 332266511 2P 6/30/2013 Ispa
11 Jarman 332243897 34 P 31/06/2013 KLL
12 Irawan Saputra 332267480 14 P 7/1/2013 Infeksi Telinga
13 Mastiwi 332691074 35 P 7/3/2013 Malaria Klinis
14 Jasa lani 332712202 37 L 7/5/2013 Diare
15 Isran 332231409 32 L 7/6/2013 Abses
16 Helmi Juita 332233525 23 P 7/6/2013 Faringitis
17 Kelvin angga 332222703 7L 7/8/2013 Febris
18 A Firmansyah 332231049 10 L 7/9/2013 Vulnus Laseratum
19 Jaidin 332240005 33 L 7/10/2013 Gingivitis
20 Susi Hernaini 332242391 20 P 7/10/2013 Ispa
21 Rusida 332252728 65 P 7/12/2013 Rematoid
22 Yatimah 332257792 25 P 7/13/2013 Febris
23 Deca Apriyani 332262437 2.3 P 7/13/2013 Febris
24 Saparianto 332687338 31 L 7/15/2013 Gingivitis
25 Jornawati 332700478 52 P 7/15/2013 Hipertensi
26 Pempi 332261021 33 P 7/16/2013 Go ut
27 Fitriani 332252291 24 P 7/17/2013 Vulnus Punctum
28 Arhjaya 332698239 22 L 7/17/2013 Hipotensi
29 Yudho wirawan 332695012 11 L 7/18/2013 Malaria Klinis
30 Gusti Nengsih 332230432 13 P 7/19/2013 Sus.Tipus
31 Reza Aditia 332258231 5L 7/20/2013 Ispa
32 Chika 332243504 5P 7/20/2013 Ispa
33
34
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
M RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : juli TAHUN
PUSKESMA: SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
Umum LAB Sepesialistik PASIEN
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 120,000 140,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 110,000.00 130,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 90,000 110,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 135,000 155,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
0
0
 0
0
0
0
1,154,500
Sidodadi, Juli 2013
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
: 2013
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JA
PROPINSI : BENGKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Jumaliana 332223221 14 P 7/27/2013 Tindik
2 Harmaini 332251367 25 P 7/27/2013 Febris
3 Helmi Juita 332233525 23 P 7/27/2013 Vulnus Laseratum
4 A Bukri Amad 332236754 63 L 7/29/2013 Ispa
5 Lara Alpiasari 332224661 4.5 P 7/29/2013 Ispa
6 Miti arni 332258826 40 P 7/30/2013 Abses
7 Taufik Angga 332258949 3L 7/31/2013 Ispa
8 Irawan Saputra 332267480 14 L 7/31/2013 Malaria Klinis
9 Zaldi pasat 332260299 8L 7/31/2013 Febris
10 Mesi Indah sari 332262393 12 P 8/1/2013 Dermatitis
11 Husantoro 332258793 41 L 8/1/2013 Abses
12 Anggun Zaskia 332225111 3P 8/2/2013 Febris
13 Isran 332231409 32 L 8/3/2013 Gastritis
14 Jumita 332224481 9P 8/3/2013 Diare
15 M.Andra Adi Putra 332221904 5L 8/5/2013 Ispa
16 Helmi Juita 332233525 23 P 8/5/2013 Gingivitis
17 David Suhendri 332240848 10 L 8/16/2013 Malaria Klinis
18 Aisya 332247723 3P 8/16/2013 Ispa
19 Gusti Nengsih 332230432 13 P 8/16/2013 Malaria Klinis
20 Rini Mawati 332240117 30 P 8/16/2013 Vulnus Punctum
21 Murniati 332243368 26 P 8/17/2013 Febris
22 Rafli Agustian 332258755 4L 8/17/2013 Febris
23 Jasa Lani 332712202 37 L 8/17/2013 Malaria Klinis
24 Rafia 332696261 60 L 8/17/2013 Rematoid
25 Murni 332260029 24 P 8/19/2013 Malaria Klinis
26 Kerin 332266566 42 L 8/19/2013 Rematoid
27 Deca Apriyani 332262437 2.4 P 8/19/2013 Ispa
28
29
30
31
32
33
34
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi
N KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : Agustus
PUSKESMAS : SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA
Umum LAB Sepesialistik
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12)
20,000 25,000 45,000
20,000 8,500 28,500
20,000 105,000 125,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 110,000 130,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 125,000 145,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
8,500 8,500 17,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
OTAL 978,500
Sidodadi, Agustus 2013
Pelaksana Pelayanan
TAHUN : 2013

TANDA TANGAN
PASIEN
14
, Agustus 2013
a Pelayanan
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAM
PROPINSI : BENGKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Reza Mardalena 332225763 17 P 8/20/2013 Ispa
2 Ardansyah 332229712 30 L 8/21/2013 Ispa
3 Rosmi Yulianti 332222376 25 P 8/23/2013 Febris
4 Anggun Zaskia 332225111 3P 8/23/2013 Ispa
5 Yesiani 332226538 14 P 8/24/2013 Malaria Klinis
6 Itawati 332230331 32 P 8/26/2013 Gingivitis
7 A Bukri Amad 332236754 63 L 8/26/2013 Abses
8 Rizki Yulita 332224108 12 P 8/28/2013 Febris
9 David suhendri 332240848 10 L 8/30/2013 Malaria Klinis
10 Eva Susanti 332255946 31 P 8/30/2013 Dermatitis
11 Bagas Pramuja 332242424 3.5 L 8/30/2013 Ispa
12 Ely Susanti 332258861 13 P 9/2/2013 Disminorhoe
13 Hartono 332260749 36 L 9/3/2013 Vulnus Laseratum
14 Hengki 332266059 28 L 9/5/2013 Malaria Klinis
15 Ernawati 332266994 40 P 9/5/2013 Febris
16 Inilawati 332268445 45 P 9/6/2013 Gastritis
17 Saparianto 332687338 28 L 9/7/2013 Rematoid
18 Nirawani 332689072 25 P 9/11/2013 Ispa
19 Ario wirawan 332695337 6L 9/11/2013 Diare
20 Almin 332699051 30 L 9/11/2013 Rematoid
21 Awi Anggraini 332707263 29 P 9/12/2013 Ispa
22 Boby Arfandi 332715712 25 L 9/12/2013 Go ut
23 Miti arni 332258826 40 P 9/13/2013 Malaria Klinis
24 Murni Bain 332260029 24 P 9/13/2013 Febris
25 Jarman 332243897 34 L 9/16/2013 Vulnus Punctum
26 Harmaini 332251367 25 P 9/17/2013 Hipotensi
27 Rafli agustian 332258455 4L 9/18/2013 Ispa
28 Ferdiansa 332240995 4L 9/18/2013 Alergi
29 Helmanisa 332229879 27 P 9/19/2013 Gastritis
30 Nihastari 332221285 25 P 9/19/2013 Anoreksia
31
32
33
34
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi
AIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : September TAHUN
PUSKESMAS : SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
Umum LAB Sepesialistik PASIEN
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 110,000 130,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 120,000 140,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 135,000 155,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
0
0
0
0
 0
0
0
0
1,024,500
Sidodadi, september 2013
Pelaksana Pelayanan
: 2013