DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : BENKULU BULAN : Mey

KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH PUSKESMAS : SIDODADI
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli
(L/P) Umum LAB Sepesialistik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mamad 765514978 68 L 5/1/2012 Hipertensi 20,000
2 Asmi 765515002 54 P 5/11/2012 Febris 20,000 8,500
3 Mamad 765514978 68 L 5/12/2012 Alergi 20,000
4 Windi kurnia 765515057 10 L 5/16/2012 Luka 20,000 30,000
5 Arda 765515013 28 P 5/16/2012 ISPA 20,000
6 Abdul 765515452 37 L 5/19/2012 Conjungtivitis 20,000
7 Desmi 765515428 14 P 5/20/2012 Febris 20,000 8,500
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 28
29
30
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
 TAHUN : 2012

TOTAL BIAYA TANDA TANGAN

PASIEN
13=8+9+10+11+12) 14
20,000
28,500
20,000
50,000
20,000
20,000
28,500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
187,000
Sidodadi, Mei 2012
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKE
PROPINSI : BENKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Usai 765517432 64 P 7/23/2012 Diare
2 Asmi 765515002 66 P 8/1/2012 ISPA
3 Kamtu 765514991 33 L 8/1/2012 Vulnus (Heating 5)
4 Windi kurnia 765515057 10 P 8/2/2012 ISPA
5 Jahyudi 765515327 44 L 8/2/2012 Febris
6 Nike Azila 765515439 12 P 8/2/2012 Herpes
7 Sarimik 765515709 64 P 8/2/2012 Gastritis
8 Anilah 765515597 24 P 8/2/2012 Febris
9 Hengki 765514719 8 L 8/3/2012 Febris
10 Amir Sarifudin 765515136 58 L 8/3/2012 Hipertensi
11 Mulyono 765515193 31 L 8/3/2012 Febris
12 Yanto 765515621 36 L 8/4/2012 ISPA
13 Repa 765515485 5 L 8/4/2012 ISPA
14 Sumiyati 765515744 29 P 8/4/2012 Febris
15 Lis 765517634 34 P 8/6/2012 Gastritis
16 Juhai 765517768 29 L 8/6/2012 ISPA
17 Jirin 765515395 44 L 8/6/2012 Hipertensi
18 Dasiam 765515632 39 P 8/6/2012 Febris
19 Mulina 765518747 34 P 8/9/2012 Febris
20 Yayuk 765512537 32 P 8/9/2012 ISPA
21 Bambang 765519017 30 L 8/10/2012 Gastritis
22 Eko istiawan 765519322 17 L 8/10/2012 Febris
23 Susi 765515417 16 P 8/10/2012 Abses (insisi)
24 Rai 765518152 64 P 8/11/2012 hipotensi
25 Meran 765518073 64 L 8/13/2012 Hipertensi
26 Yati 765515687 32 P 8/13/2012 ISPA
27 Deni 765515619 8 L 8/13/2012 ISPA
28 Juli 765515216 36 L 8/14/2012 Diare
29 Deka 765515698 13 P 8/14/2012 Mumps
30 Suarni 765515463 34 P 8/15/2012 Febris
31 Satimah 765515711 58 P 8/15/2012 Hipertensi
32 Asmi 765515002 66 P 8/16/2012 Alergi
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
HAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : Agustus TAHUN : 2012
PUSKESMAS: SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
Umum LAB Sepesialistik PASIEN
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 75,000 95,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 110,000 130,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
884,500
Sidodadi, Mei 2012
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAY
PROPINSI : BENKULU BULAN november
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH PUSKESMAS: SIDODADI
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL Pelayanan Kes dan Besaran Tarif se
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA Poli Poli Gigi
(L/P) Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Sania 765515575 63 P 10/22/2012 ISPA 20,000
2 Saria 765515272 50 P 10/23/2012 ISPA 20,000
3 M.Reno 765518321 9 L 10/28/2012 GP(Vulnus) 20,000
4 Ardian 765518771 7 L 10/29/2012 ISPA 20,000
5 Sularni 765515405 34 P 10/31/2012 Febris 20,000
6 M.Reno 765518321 9 L 11/1/2012 GP(Vulnus) 20,000
7 Satimah 765515711 58 P 11/3/2012 Alergi 20,000
8 Lidun 765517845 59 L 11/5/2012 Hipertensi 20,000
9 Meran 765518073 64 L 11/5/2012 Rematoid 20,000
10 Surek 765518602 74 P 11/5/2012 Hipertensi 20,000
11 Rusik 765517746 64 P 11/5/2012 Hipertensi 20,000
12 Mahaya 765517858 54 P 11/5/2012 Hipertensi 20,000
13 Dahaya 765518034 64 P 11/5/2012 Rematoid 20,000
14 Arda 765515013 28 L 11/9/2012 Diare 20,000
15 Tumiras 765514776 64 P 11/12/2012 ISPA 20,000
16 Firmansyah 765515125 8 L 11/13/2012 ISPA 20,000

JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
LAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
TAHUN : 2012
: SIDODADI

an Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
LAB Sepesialistik PASIEN
10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000
20,000
75,000 95,000
20,000
8,500 28,500
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

403,500
Sidodadi, November 2012
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMA
PROPINSI : BENKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Asmi 765515002 54 P 11/21/2012 ISPA
2 M.Reno 765518321 9 L 11/21/2012 Diare
3 Suhama 765515068 39 L 11/26/2012 ISPA
4 Windi Kurnia 765515057 9 P 11/28/2012 Febris
5 Usai 765517432 64 P 11/29/2012 Hipertensi
6 Sugandi 765515586 22 P 12/3/2012 ISPA
7 Sunarti 765515226 29 P 12/4/2012 Hipertensi
8 Rusik 765517746 64 P 12/5/2012 hipotensi
9 Surek 765518602 74 P 12/5/2012 Anoreksia
10 Nurliani 765515654 60 P 12/6/2012 Disentri
11 Dasiam 765515632 39 P 12/8/2012 Vulnus Laseratum
12 Juhai 765517768 39 P 12/9/2012 Febris
13
14
15
16

JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi
LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
N KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN Desember TAHUN : 2012
PUSKESMAS : SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
Umum LAB Sepesialistik PASIEN
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 95,000 115,000
20,000 8,500 28,500
0
0
0
0

352,000
Sidodadi, Desember 2012
Pelaksana Pelayanan
Nova Revika, Amd. Keb
NRPTT. 07.4.3300666
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS D
PROPINSI : BENKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Mamah 765514978 62 P 1/3/2013 Gastritis
2 Mamah 765514978 62 P 1/4/2013 Alergi
3 Mamah 765514978 62 P 1/5/2013 Hipertensi
4 Barun 765518343 54 L 1/5/2013 Rematoid
5 Surek 765518602 74 P 1/5/2013 Hipertensi
6 Lidun 765517847 59 L 1/5/2013 Hipertensi
7 Mahaya 765517856 54 P 1/5/2013 hipotensi
8 Rusik 765517746 64 P 1/5/2013 hipotensi
9 Wesi 765518139 20 P 1/5/2013 Malaria Klinis
10 Hengki 765519704 18 L 1/8/2013 Ispa
11 Ani Rohana 331603299 40 P 1/10/2013 Ispa
12 Densi 765513793 31 P 1/16/2013 vunus Laseratum
13 Teguh 765519208 8 L 1/16/2013 Febris
14 Lili Martini 31648929 39 P 1/17/2013 Hipertensi
15 Mamah 765514978 62 P 1/18/2013 hipertensi
16

JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN Januari TAHUN : 2013
PUSKESMAS : SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
Umum LAB Sepesialistik PASIEN
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 75,000 95,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
0

392,000
Sidodadi, Januari 2013
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKES
PROPINSI : BENKULU BULAN
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH PUSKESMAS
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTAUmur JENIS TANGGAL Pelayanan Kes dan Be
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA Poli
(L/P) Umum
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Alna 765515259 73 P 1/22/2013 Rematoid 20,000
2 Rakim 765515248 75 L 1/22/2013 ISPA 20,000
3 Maman manura 765515329 34 L 1/23/2013 Vulnus Functum 20,000
4 Sukarman 765516003 35 L 1/23/2013 Febris 20,000
5 Patmi 765516047 34 P 1/24/2013 Faringitis 20,000
6 Ramus 765516486 22 L 1/25/2013 Gastritis 20,000
7 Asmi 765515002 55 P 1/25/2013 ISPA 20,000
8 Sugito 765512908 43 L 1/26/2013 ISPA 20,000
9 Sundari 765519164 24 P 1/28/2013 Febris 20,000
10 linda 765514912 9P 1/28/2013 Malaria Klinis
11 Cici Martini 765515079 37 P 1/29/2013 Abses 20,000
12 Andi 765515777 23 L 1/30/2013 Diare 20,000
13 Luluk 765515384 7P 1/30/2013 ISPA
14 Sukinah 765516611 40 P 1/31/2013 Febris 20,000
15 Cipto 765517228 26 L 2/2/2013 Malaria Klinis 20,000
16 Wesi 765518139 20 P 2/2/2013 Vulnus Laseratum 20,000
17 Yati 765515687 33 P 2/4/2013 Malaria Klinis 20,000
18 Meran 765518073 65 L 2/5/2013 Hipertensi 20,000
19 Rai 765518152 65 P 2/5/2013 Rematoid 20,000
20 Mahaya 765517856 55 P 2/5/2013 Hipotensi 20,000
21 Surek 765518602 75 P 2/5/2013 Hipertensi 20,000
22 Asmi 765515002 55 P 2/7/2013 Hipertensi 20,000
23 Sugino 765515261 55 L 2/18/2013 Cepalgia 20,000
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi
LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
WAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
: Februari TAHUN : 2013
: SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
LAB Sepesialistik PASIEN
9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000
20,000
110,000 130,000
8,500 28,500
20,000
20,000
20,000
20,000
8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
110,000 130,000
20,000
20,000 20,000
8,500 28,500
8,500 28,500
75,000 95,000
8,500 28,500
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
0
0
0
0
0
0
0
806,000
Sidodadi, Februari 2013
Pelaksana Pelayanan
Nova Revika, Amd. Keb
NRPTT. 07.4.3300666
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMK
PROPINSI : BENKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Asmi 765515002 55 P 2/23/2013 Hipertensi
2 Lekat 765518714 37 L 2/23/2013 Diare
3 Sugina 331599519 55 L 2/25/2013 Febris
4 Alna 331600239 73 P 2/27/2013 Ispa
5 Densi 765518793 30 P 2/28/2013 Ispa
6 Sumiyem 765519311 44 P 2/28/2013 Rematoid
7 Ani Rohana 331603299 40 P 3/1/2013 Febris
8 Dedi Irawan 765519816 28 L 3/1/2013 Gingivitis
9 Winarsih 765513055 25 P 3/2/2013 Ispa
10 Sunarti 765513573 30 P 3/4/2013 Vulnus Laseratum
11 Paniyem 765514078 30 P 3/4/2013 Cepalgia
12 Maman Hanura 331904733 41 L 3/4/2013 Go ut
13 Ade Robitoh 331905093 36 P 3/6/2013 Malaria Klinis
14 Rahmad 765514493 30 L 3/8/2013 Cepalgia
15 Windi kurnia 765515057 10 P 3/9/2013 Ispa
16 Firmansyah 765515125 9L 3/9/2013 Febris
17 Migi Suhardi 765515081 22 L 3/11/2013 Faringitis
18 Suarni 765515463 35 P 3/12/2013 Ispa
19 Dayat 765515496 50 L 3/12/2013 Rematoid
20 Dimas taufik 765516183 7L 3/13/2013 Ispa
21 Sinta 765518758 13 P 3/13/2013 Alergi
22 Saji 331630334 57 L 3/16/2013 Vulnus Punctum
23 Asmi 765515002 55 P 3/18/2013 Hipertensi
24 Rusik 765517746 52 P 3/18/2013 Malaria Klinis
25 Sariah 331599543 45 P 3/19/2013 Abses
26
27
28
29
30
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi
LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
AIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : Maret TAHUN
PUSKESMA: SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
Umum LAB Sepesialistik PASIEN
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 90,000 110,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 60,000 80,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 110,000 130,000
0
0
0
0
0
802,500
Sidodadi, Maret 2013
Pelaksana Pelayanan
Nova Revika, Amd. Keb
NRPTT. 07.4.3300666
: 2013
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JA
PROPINSI : BENKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Saji 331630334 59 L 3/22/2013 Malaria Klinis
2 Sumarse 331630503 55 P 3/22/2013 Ispa
3 Karsah 331608824 65 L 3/23/2013 Rematoid
4 Sawiyah 331632426 16 P 3/25/2013 Febris
5 Isarman 331636972 38 L 3/27/2013 Ispa
6 sariah 331599543 45 P 3/28/2013 Ispa
7 Yanto Kedik 331659281 29 L 3/28/2013 Vulnus Laseratum
8 Ani Rohana 331603299 39 P 3/28/2013 Ispa
9 Iis Rohana 331603571 39 P 4/1/2013 Faringitis
10 Tika Aprianti 331604357 8P 4/1/2013 Malaria Klinis
11 Dafit 331659685 6L 4/3/2013 Febris
12 Itin Budiono 331913171 33 L 4/4/2013 Go ut
13 Pipi Hanura 331905756 11 P 4/4/2013 Alergi
14 Mari 331897555 75 P 4/4/2013 Rematoid
15 Ponco Paliman 331926748 75 L 4/9/2013 Hipertensi
16 Sunarti 332906253 30 P 4/11/2013 Diare
17 Stepen Loni 331921315 8L 4/11/2013 Infeksi Telinga
18 Pramana 332908874 12 L 4/12/2013 Febris
19 Uun 332914948 53 P 4/13/2013 Faringitis
20 Ngatiman 332912114 35 L 4/13/2013 Ispa
21 Biha 331888702 43 P 4/15/2013 Gastritis
22 Ayep Sunarya 331639413 41 L 4/15/2013 Cepalgia
23 Lili Martini 331648929 38 P 4/16/2013 Malaria Klinis
24 Lemi 331638107 36 P 4/18/2013 Gastritis
25 Biramudin 331899052 32 L 4/19/2013 Ispa
26 Isarman 331636972 38 L 4/19/2013 Ispa
27 Alna 331600239 77 P 4/19/2013 Febris
28 Pintoh 331638759 13 L 4/20/2013 Malaria Klinis
29 Joko 331647748 19 L 4/20/2013 Ispa
30 Tohirin 331603389 45 L 4/21/2013 Vulnus Laseratum
31 Siti Nuranisah 331890827 5.5 P 4/21/2013 Febris
32 Lita 331916861 45 P 4/22/2013 Malaria Klinis
33 Maman Hanura 331904733 45 L 4/22/2013 Febris
34 Ujang Abdullah 331908186 41 L 4/22/2013 Abses
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : April TAHUN
PUSKESMAS : SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
Umum LAB Sepesialistik PASIEN
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 50,000 70,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 150,000 170,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 110,000 130,000
 0
0
0
0
L 1,083,500
Sidodadi, April 2013
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
: 2013
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JA
PROPINSI : BENKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Karsah 331608824 65 L 4/24/2013 Febris
2 Alna 331600239 77 P 4/24/2013 Ispa
3 Meswanti 331631469 13 P 4/25/2013 Ispa
4 Usman 332914555 53 L 4/27/2013 Rematoid
5 Uun 332914948 53 P 4/27/2013 Ispa
6 Pramana 332908874 12 L 4/29/2013 Ispa
7 Ngatiman 332912114 35 L 4/30/2013 Malaria Klinis
8 Disun 332915332 35 P 4/30/2013 Faringitis
9 Julian 332916412 6L 5/1/2013 Febris
10 Sunarti 332906253 30 P 5/3/2013 Malaria Klinis
11 Dika 332906793 4L 5/3/2013 Diare
12 Biramudin 331899052 32 L 5/4/2013 Vulnus Laseratum
13 Rini Lovita 331920808 14 P 5/4/2013 Gastritis
14 Sukarman 332903665 35 L 5/6/2013 Hipertensi
15 Maman Hanura 331904733 45 L 5/6/2013 Malaria Klinis
16 Dasiam 331907005 30 P 5/6/2013 Cepalgia
17 Lita 331916861 45 P 5/8/2013 Vulnus punctum
18 Suarni 331908614 38 P 5/10/2013 Ispa
19 Dian 331916466 46 P 5/11/2013 Alergi
20 Warsini 331893011 40 P 5/13/2013 Hipertensi
21 Sugito 331901267 43 L 5/14/2013 Malaria Klinis
22 Siti Nuranisah 331890827 5.5 P 5/16/2013 Febris
23 Biha 331888599 43 P 5/18/2013 Rematoid
24 Dihis 331887756 28 P 5/18/2013 Ispa
25 Ani rohana 331603299 40 P 5/19/2013 Ispa
26 M Nurcholis 331604043 20 L 5/19/2013 Ginggivitis
27 Dafit 331659685 6L 5/19/2013 Ispa
28 Nova 331653406 41 P 5/20/2013 Abses
29 Miri 331641854 33 P 5/20/2013 Ispa
30 Maskoni 331650112 28 L 5/21/2013 Malaria Klinis
31 Lemi 331638107 36 P 5/21/2013 Ispa
32
33
34
 35
36
37
38
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : Mei TAHUN
PUSKESMAS : SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
Umum LAB Sepesialistik PASIEN
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 135,000 155,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 110,000 130,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 110,000 130,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
0
0
0
 0
0
0
0
L 1,043,000
Sidodadi, Mei 2013
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
: 2013