DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : BENKULU BULAN : Mey

KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH PUSKESMAS : SIDODADI
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli
(L/P) Umum LAB Sepesialistik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mamad 765514978 68 L 5/1/2012 Hipertensi 20,000
2 Asmi 765515002 54 P 5/11/2012 Febris 20,000 8,500
3 Mamad 765514978 68 L 5/12/2012 Alergi 20,000
4 Windi kurnia 765515057 10 L 5/16/2012 Luka 20,000 30,000
5 Arda 765515013 28 P 5/16/2012 ISPA 20,000
6 Abdul 765515452 37 L 5/19/2012 Conjungtivitis 20,000
7 Desmi 765515428 14 P 5/20/2012 Febris 20,000 8,500
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 28
29
30
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
 TAHUN : 2012

TOTAL BIAYA TANDA TANGAN

PASIEN
13=8+9+10+11+12) 14
20,000
28,500
20,000
50,000
20,000
20,000
28,500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
187,000
Sidodadi, Mei 2012
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKE
PROPINSI : BENKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Usai 765517432 64 P 7/23/2012 Diare
2 Asmi 765515002 66 P 8/1/2012 ISPA
3 Kamtu 765514991 33 L 8/1/2012 Vulnus (Heating 5)
4 Windi kurnia 765515057 10 P 8/2/2012 ISPA
5 Jahyudi 765515327 44 L 8/2/2012 Febris
6 Nike Azila 765515439 12 P 8/2/2012 Herpes
7 Sarimik 765515709 64 P 8/2/2012 Gastritis
8 Anilah 765515597 24 P 8/2/2012 Febris
9 Hengki 765514719 8 L 8/3/2012 Febris
10 Amir Sarifudin 765515136 58 L 8/3/2012 Hipertensi
11 Mulyono 765515193 31 L 8/3/2012 Febris
12 Yanto 765515621 36 L 8/4/2012 ISPA
13 Repa 765515485 5 L 8/4/2012 ISPA
14 Sumiyati 765515744 29 P 8/4/2012 Febris
15 Lis 765517634 34 P 8/6/2012 Gastritis
16 Juhai 765517768 29 L 8/6/2012 ISPA
17 Jirin 765515395 44 L 8/6/2012 Hipertensi
18 Dasiam 765515632 39 P 8/6/2012 Febris
19 Mulina 765518747 34 P 8/9/2012 Febris
20 Yayuk 765512537 32 P 8/9/2012 ISPA
21 Bambang 765519017 30 L 8/10/2012 Gastritis
22 Eko istiawan 765519322 17 L 8/10/2012 Febris
23 Susi 765515417 16 P 8/10/2012 Abses (insisi)
24 Rai 765518152 64 P 8/11/2012 hipotensi
25 Meran 765518073 64 L 8/13/2012 Hipertensi
26 Yati 765515687 32 P 8/13/2012 ISPA
27 Deni 765515619 8 L 8/13/2012 ISPA
28 Juli 765515216 36 L 8/14/2012 Diare
29 Deka 765515698 13 P 8/14/2012 Mumps
30 Suarni 765515463 34 P 8/15/2012 Febris
31 Satimah 765515711 58 P 8/15/2012 Hipertensi
32 Asmi 765515002 66 P 8/16/2012 Alergi
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
HAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : Agustus TAHUN : 2012
PUSKESMAS: SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
Umum LAB Sepesialistik PASIEN
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 75,000 95,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 110,000 130,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
884,500
Sidodadi, Agustus 2012
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb

NRPTT. 07.4.3300666
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKE
PROPINSI : BENKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7
1 Rai 765518152 64 P 8/25/2012 ISPA
2 Asmi 765515002 66 P 8/29/2012 ISPA
3 Kurnia 765518321 28 P 8/31/2012 Febris
4 Jaminten 765512561 44 P 8/31/2012 ISPA
5 Ramus 765516692 29 L 8/31/2012 ISPA
6 Sarin 765518409 34 L 8/31/2012 Febris
7 Mariyem 765519287 64 P 9/1/2012 Rematoid
8 Teguh 765519208 8 L 9/1/2012 ISPA
9 Rona 765513077 12 P 9/1/2012 Malaria klinis
10 Dewi 765513112 31 P 9/3/2012 Gingivitis
11 Nif 765518725 24 P 9/3/2012 ISPA
12 Tantos 765513639 34 L 9/3/2012 Malaria klinis
13 Soimah 765513617 64 P 9/4/2012 Rematoid
14 wagirah 765515744 29 P 9/4/2012 ISPA
15 Situm 765513235 54 P 9/5/2012 ISPA
16 Sunarti 765513573 34 P 9/5/2012 Febris
17 Maya 765514157 7 P 9/5/2012 ISPA
18 Jumadi 765514067 39 L 9/6/2012 ISPA
19 Eka 765514091 8 P 9/6/2012 Febris
20 Jeran 765518207 40 L 9/6/2012 ISPA
21 Rahim 765515248 74 L 9/10/2012 Diare
22 Alna 765515259 72 P 9/10/2012 ISPA
23 Sihanudin 765518736 39 L 9/11/2012 ISPA
24 Seda 765518681 47 P 9/12/2012 Febris
25 Kurnia 765518321 28 P 9/12/2012 Febris
26 Densi 765518792 31 P 9/13/2012 ISPA
27 Sumarni 765512335 31 P 9/13/2012 Gastritis
28 Dasiam 765515632 29 P 9/14/2012 Hipertensi
29 Rian 765515294 64 L 9/16/2012 Rematoid
30 Pendi 765515722 28 L 9/16/2012 Hipotensi
31 Madi 765515215 34 L 9/16/2012 Laringitis
32 Sania 765515575 63 P 9/17/2012 ISPA
33 Saima 765518837 49 P 9/18/2012 Vulnus
34 Surningsih 765515046 27 P 9/19/2012 Febris
35 Sunarti 765515226 29 P 9/20/2012 ISPA
36
37
JUMLAH TOTAL
LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
HAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : September TAHUN : 2012
PUSKESMAS: SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)

Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli TOTAL BIAYA TANDA TANGAN
Umum LAB Sepesialistik PASIEN
8 9 10 11 12 13=8+9+10+11+12) 14
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 8,500 28,500
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 20,000
20,000 30,000 50,000
20,000 8,500 28,500
20,000 20,000
0
0
806,500
Nova Revika, Amd. Keb
NRPTT. 07.4.3300666