You are on page 1of 7

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

PROPINSI : BENKULU BULAN : Mey


KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH PUSKESMAS : SIDODADI
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN DIAGNOSA Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli
(L/P) Umum LAB Sepesialistik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mamah 765514978 68 P 5/1/2012 Hipertensi 20,000
2 Asmi 765515002 54 P 5/11/2012 Febris 20,000 8,500
3 Mamah 765514978 68 P 5/12/2012 alergi 20,000
4 Windi 765515057 10 P 5/16/2012 Luka 20,000 30,000
5 Arda 765515013 38 P 5/16/2012 ISPA 20,000
6 Abdul 765515452 37 L 5/19/2012 Conjungtivitis 20,000
7 Desmi 765515428 16 P 5/20/2012 Febris 20,000 8,500
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
TAHUN : 2012

TOTAL BIAYA TANDA TANGAN


PASIEN
13=8+9+10+11+12) 14
20,000
28,500
20,000
50,000
20,000
20,000
28,500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
187,000
Sidodadi, Mey 2012
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb


NRPTT. 07.4.3300666
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RA
PROPINSI : BENKULU
KAB/KOTA : BENGKULU TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
di - Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Jamkesmas.
No. KARTU PESERTA Umur JENIS TANGGAL
No. NAMA PASIEN JAMKESMAS (Thn) KELAMIN KUNJUNGAN
(L/P)
1 2 3 4 5 6
1 Asmi 765515002 54 P 6/22/2012
2 Budiono 765515035 32 L 6/23/2012
3 Pidi 765517397 32 L 6/25/2012
4 Sugito 765512908 42 L 6/25/2012
5 Dusmi 765517566 24 P 6/26/2012
6 Sunarti 765515226 29 P 7/3/2012
7 Sugino 765515261 44 L 7/4/2012
8 Saiful 765515698 29 L 7/4/2012
9 Jahyudi 765515327 54 L 7/4/2012
10 Sumiyati 765515744 29 P 7/7/2012
11 Dumia 765516205 39 P 7/8/2012
12 Cici Martini 765515079 36 P 7/10/2012
13 Kamtu 765514991 32 P 7/10/2012
14 Parni 765515114 24 P 7/10/2012
15 Ningsih 765515305 24 P 7/13/2012
16 Rahim 765515248 74 P 7/13/2012
17 Alin Padilla 765515643 7P 7/13/2012
18 Setiawati 765515362 32 P 7/16/2012
19 Sarpin 765515351 40 L 7/16/2012
20 Arga Erwin 765515237 8L 7/16/2012
21 Saria 765515272 44 P 7/16/2012
22 Cici Martini 765515079 36 P 7/17/2012
23 Mulyono 765515193 31 L 7/18/2012
24 Arga Erwin 765515237 8L 7/19/2012
25 Suhama 765515068 39 L 7/20/2012
26 Luluk 765515384 6P 7/20/2012
27 Deka 765515698 13 P 7/22/2012
28
29
30
JUMLAH TOTAL
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sidodadi

LILATUL ASNI
NIP. 19660801 198703 2 005
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR
BULAN : Juli
PUSKESMAS : SIDODADI

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp)


DIAGNOSA Poli Poli Gigi Poli KIA Pemeriksaan Poli
Umum LAB Sepesialistik
7 8 9 10 11 12
ISPA 20,000
Abses 20,000 110,000
Febris 20,000 8,500
Faringitis 20,000
Ulkus 20,000 30,000
Gastritis 20,000
Faringitis 20,000
Febris 20,000 8,500
ISPA 20,000
Conjungtivitis 20,000
ISPA 20,000
Febris 20,000 8,500
Gastritis 20,000
Hipertensi 20,000
Ambeyen 20,000
Gastritis 20,000
ISPA 20,000
Febris 20,000 8,500
Febris 20,000 8,500
Ulkus 20,000 30,000
Abses 20,000 110,000
Hipertensi 20,000
Anemia 20,000
Ulkus 20,000 15,000
Gastritis 20,000
ISPA 20,000
ISPA 20,000

JUMLAH TOTAL
TAHUN : 2012

TOTAL BIAYA TANDA TANGAN


PASIEN
13=8+9+10+11+12) 14
20,000
130,000
28,500
20,000
50,000
20,000
20,000
28,500
20,000
20,000
20,000
28,500
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
28,500
28,500
50,000
130,000
20,000
20,000
35,000
20,000
20,000
20,000
0
0
0
877,500
Sidodadi, juli 2012
Pelaksana Pelayanan

Nova Revika, Amd. Keb


NRPTT. 07.4.3300666

You might also like