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Teraputica

en APS
Elementos prcticos de fisioterapia
respiratoria
E. Lucas, J.M. Martn y G. Flotats
Corporaci Fisiogestin. rea domiciliaria. Barcelona.

Los programas de rehabiltacin respiratoria forman parte gunas caractersticas especficas distintas de las de otros tra-
fundamental de los protocolos teraputicos en las enferme- mos asistenciales hospitalarios o ambulatorios.
dades broncopulmonares, no por aumentar las espectativas El objetivo de este artculo no es slo familiarizar a los
de vida de los pacientes, si no por mejorar los parmetros de profesionales asistenciales con las posibilidades teraputicas
calidad de vida segn demuestra ampliamente la bibliografia que aporta la rehabilitacin domiciliaria en el mbito de la
especializada. atencin domiciliaria, sino tambin enmarcar la rehabilita-
Los beneficios teraputicos se producen tanto en el con- cin dentro del contexto del trabajo en equipo a travs de la
trol de los sntomas (mejora la sensacin subjetiva de disnea incorporacin del concepto de interdependencia.
y el drenaje bronquial) como en el control de la discapacidad
que ocasiona (mediante el reentreno al esfuerzo y la inter-
vencin en el entorno domiciliario con ayudas tcnicas). Objetivos teraputicos especficos
A la vez, la rehabilitacin contribuye a aportar pautas de de la rehabilitacin domiciliaria
educacin sanitaria en la administracin de aerosoles, en las
recomendaciones de ahorro energtico, higiene personal y La rehabilitacin domiciliaria permite identificar en el domi-
de aparatage y en marcar las pautas de ejercicios recomen- cilio del propio paciente las reas funcionales deficitarias y
dables en cada caso. disear un tratamiento individualizado, a medida que pro-
La rehabilitacin en el domicilio del paciente es una pres- porciona, adems, una dimensin cualitativa e integral al tra-
tacin sanitaria asistencial que tiende a desarrollarse unifor- tamiento.
memente en el mapa de recursos sanitarios de Espaa, por- Los objetivos teraputicos estn englobados en las 4 di-
que responde a la necesidad de aproximar y personalizar la mensiones siguientes:
asistencia al enfermo e implicar a la familia en su proceso de
recuperacin y mejora. Reeducacin funcional
La finalidad de todo el proceso de rehabilitacin es ate- Se trata de:
nuar o disminuir las secuelas discapacitantes de los pacien-
tes, con el objetivo de reintegrar al individuo en su actividad Identificar las reas funcionalmente deficitarias del pa-
social y familiar. El hecho de poder tratar individualmente al ciente dentro del espacio intradomiciliario y extradomicilia-
paciente e incidir de forma directa en su entorno es lo que rio.
hace que la rehabilitacin domiciliaria sea una apuesta de Identificar cules son los deterioros funcionales del pa-
calidad y eficiencia. ciente tanto en la deambulacin como en las actividades de
La rehabilitacin domiciliaria tiene indicaciones terapu- la vida diaria y algunas de las actividades instrumentales co-
ticas concretas una vez evaluadas las variables especficas tidianas.
que rodean al enfermo en su domicilio, como recuperar la Detectar los mecanismos compensatorios o supletorios
mxima funcionalidad posible, reeducar al paciente en el establecidos.
uso de la funcin, adaptarlo e integrarlo en su entorno. Evaluar los aspectos ergonmicos del paciente y del
En el mbito estatal, el desarrollo de la rehabilitacin do- cuidador.
miciliaria se halla en fases muy diferentes; as, mientras que
el Insalud contempla esta prestacin directamente vinculada Control de sntomas
a sus servicios de rehabilitacin en la atencin primaria, al- Se trata la rigidez articular, la atrofia muscular, el dolor y el
gunas autonomas, como Catalua, la ha desarrollado con al- equilibrio, as como otros sntomas que pueden ser mejora-

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dos en el domicilio del paciente con la tecnologa rehabilita- Pacientes con enfermedad respiratoria
dora de soporte adecuada. crnica
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
Educacin sanitaria del paciente una afeccin altamente prevalente en nuestro medio, con un
y a la familia elevado ndice de ingresos hospitalarios y de asistencia a
Hay que entrenar al paciente y a la familia en todas las pau- los servicios de urgencias. A la vez, la discapacidad que ge-
tas que requieran la intervencin de cuidadores, involucrar nera esta patologa tiene un marcado reflejo en la capacidad
al familiar/cuidador en el proceso asistencial y fomentar el de desarrollar las actividades de la vida cotidiana del indivi-
mantenimiento domiciliario/comunitario. duo.
Dentro del esquema teraputico de la enfermedad, las tc-
Adaptacin al entorno nicas de fisioterapia respiratoria, segn la bibliografa, apor-
Se har una valoracin de las barreras arquitectnicas (baos, tan resultados positivos al mejorar la tolerancia al esfuerzo,
rampas, puertas, ascensores etc.), se llevar a cabo un aseso- la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria, au-
ramiento para el uso de las ayudas tcnicas y/o adaptaciones mentar la calidad de vida, reducir el nmero de ingresos y
necesarias y se informar al paciente y a la familia sobre las das de hospitalizacin y mejorar los aspectos psicolgicos,
prestaciones. Todo ello permitir aumentar la independencia al disminuir el grado de ansiedad y depresin en el paciente.
del enfermo, as como su bienestar y su seguridad. Los objetivos de fisioterapia son:

Permeabilizar las vas areas: eliminar secreciones.


Programas teraputicos especficos Mejorar la capacidad ventilatoria: reeducacin de la
Los recursos y las tcnicas que se utilizan para la realizacin musculatura ventilatoria.
de un tratamiento de rehabilitacin domiciliaria son mlti- Aumentar la tolerancia al esfuerzo: reeducacin de la
ples, en funcin de las caractersticas de cada paciente y su marcha y del uso de escaleras.
entorno. Aumentar la independencia de las actividades de la vida
Los programas de fisioterapia respiratoria en atencin do- diaria: educacin familiar, proteccin del entorno, motiva-
miciliaria van dirigidos a: cin de la autosuficiencia, tcnicas de ahorro de energa.

1. Pacientes con una enfermedad de base que ha requeri- Tratamiento de fisioterapia


do de un encamamiento prolongado por causas diversas (p. La fisioterapia respiratoria se define como el arte de aplicar
ej., hemipleja). unas tcnicas basadas en el conocimiento de la fisiopatolo-
2. Pacientes con una enfermedad respiratoria crnica co- ga pulmonar, con el fin de prevenir, curar o estabilizar las
mo asma, bronquitis, enfisema pulmonar, etc. que, en gene- alteraciones que afecten al sistema toracopulmonar.
ral, han sufrido uno o ms ingresos hospitalarios por so- Segn el diagnstico y la enfermedad asociada que pue-
breinfeccin respiratoria. dan tener los pacientes, los objetivos sern:
3. Pacientes con un fallo primario de la bomba ventilato-
ria (enfermedades neuromusculares). Permeabilizar las vas areas, mediante humidifica-
cin, drenajes, percusin/vibracin, tos, tcnicas de espira-
Pacientes que han requerido cin forzada, etc.
un encamamiento prolongado
Es frecuente que los pacientes que requieren rehabilitacin Humidificacin
domiciliaria padezcan las complicaciones respiratorias debi- Durante la respiracin normal, el aire inspirado es calentado
das al encamamiento. En estos casos, aunque el objetivo te- y humidificado por las membranas mucosas, de modo que
raputico final sea otro, tambin hay que ocuparse del trata- cuando llega a la trquea est saturado de vapor de agua y a
miento respiratorio. Las bases del tratamiento en el paciente la temperatura del cuerpo. Si una enfermedad cursa con fie-
encamado no difieren sustancialmente del tratamiento gene- bre, hiperventilacin o deshidratacin, la mucosa de las vas
ral, y consisten en: respiratorias altas puede llegar a deshidratarse. Esta deshi-
dratacin hace que las secreciones bronquiales se hagan es-
Prevenir posibles disfunciones respiratorias. pesas y viscosas y, en consecuencia, ms difciles de movili-
Higiene bronquial. Permeabilizacin de las vas areas. zar. De todos es conocido que la humidificacin del oxgeno
Restituir el desarrollo y el mantenimiento ptimo de la o el aire inspirado mejora la eliminacin del moco.
funcin pulmonar. Estos pacientes no suelen beber lo necesario; por ello, si
Optimizar la ventilacin. se les dan lquidos por boca o infusin las secreciones se ha-
Reentreno al esfuerzo. cen menos espesas y persistentes.

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Es importante no confundir aerosolizacin con humidifi- de alterar o modificar la viscoelasticidad del moco. Las vi-
cacin. La humedad representa slo agua en forma gaseosa braciones se deben aplicar en el tiempo espiratorio y perpen-
o vapor de agua, mientras que el aerosol es una suspensin dicularmente a la pared torcica.
de partculas muy pequeas de lquido o slido en un gas.
Se debera seguir un orden lgico para la administracin Tos
de terapia inhalada. As pues, en primer lugar se utilizarn La tos es el mecanismo natural de defensa del pulmn. En
los frmacos broncodilatadores, despus se atender a la fisioterapia respiratoria se utiliza principalmente como ma-
fluidificacin de las secreciones, seguidamente se debern niobra de expulsin, para facilitar la evacuacin al exterior
emplear las tcnicas de fisioterapia adecuadas, finalizando de las secreciones que han ido movilizndose desde las zo-
con la administracin de los antibiticos inhalados. nas ms distales hasta las vas areas centrales por medio de
otras tcnicas. La tos debe ser siempre reeducada en el pa-
Drenaje postural en el domicilio ciente con EPOC. Hay que ensear al paciente a reconocer
Consiste en colocar el bronquio o segmento a drenar lo ms una tos irritativa de otra productiva y, sobre todo, ensearle
vertical posible con el fin de que la gravedad ayude a la mo- a controlar los episodios de tos no productivos, que pueden
vilizacin de las secreciones desde los bronquios ms dista- provocar broncoespamo, atrapamiento areo y, fundamental-
les hacia la traquea. A partir de este punto sern expulsadas mente, fatiga muscular y sensacin de disnea.
por medio de una espiracin forzada o por la tos. La tcnica de la tos dirigida ir encaminada a ensear al
Hay 12 posiciones bsicas que siguen la topografa pul- paciente cmo debe toser. Se utilizar preferentemente la
monar y, muchas de ellas utilizan la posicin de Trendelum- posicin sedente y se realizar a volumen pulmonar total
burg con la ayuda de camas articuladas, almohadas o tacos con contraccin brusca y sinrgica de los msculos abdomi-
de madera en las patas de la cama. Estas tcnicas no siempre nales, seguido siempre de un control respiratorio abdomino-
se utilizan en el paciente con EPOC por no ser bien tolera- diafragmtico.
das o estar contraindicadas. En la prctica diaria se utilizan
posturas de drenaje modificadas, que consisten en acostar al Espiracin forzada
paciente por cortos perodos tan plano como sea posible, al- Consiste en una espiracin forzada, pero sin violencia, a glo-
ternando los lados y sin inclinar la cama. tis abierta con contraccin de la musculatura abdominal y
torcica, desde volumen pulmonar medio a bajo volumen se-
Contraindicaciones guido de un control respiratorio.
Hemoptisis reciente, hipertensin severa, edema cerebral,
aneurismas articos y cerebrales, procesos cardacos con pre- Ventilacin lenta controlada
sencia de arritmias, edema pulmonar y afecciones del esfago Consiste en una ventilacin abdominodiafragmtica, en la
o diafragma que causan regurgitacin del contenido gstrico. que el paciente respira a baja frecuencia respiratoria sin nin-
En la mayora de los casos de asma aguda y enfisema severo, gn otro control. Es una tcnica poco elaborada y controver-
el drenaje postural para las bases pulmonares puede aumentar tida, ya que es fatigante para el paciente al tener que seguir
la disnea, por lo que se utiliza una posicin modificada. un ritmo respiratorio que no es el suyo.

Percusin Tcnicas de relajacin


Ms conocida como clapping, consiste en un golpeteo rt- En la relajacin ponemos en marcha mecanismos que nos
mico y firme con las manos ahuecadas sobre la pared torci- permiten aliviar y reducir la tensin. En el paciente con
ca en el lugar exacto que se quiera drenar y durante el ciclo EPOC la relajacin tendr como objetivo:
respiratorio. No se debe realizar nunca directamente sobre la
piel con el fin de evitar el estmulo sensitivo y siempre adap- Reducir la tensin muscular en los msculos accesorios
tndose al paciente segn la tolerancia. Deber tenerse en del cuello y cintura escapular.
cuenta la fragilidad sea que los pacientes con EPOC pue- Reducir el coste energtico de la respiracin.
den presentar debido al tratamiento con corticoides. Reducir la ansiedad producida por la sensacin de dis-
Es una tcnica til en pacientes con poca colaboracin o nea.
cuando exista una parlisis de los msculos espiratorios, una Promover la sensacin de bienestar.
debilidad muscular generalizada o cuando el paciente est
habituado a ello. En la relajacin es importante la posicin que el paciente
adopta. Las posiciones ms recomendadas son el decbito
Vibracin supino, si es tolerado por el paciente, de pie apoyado en la
Son movimientos oscilatorios aplicados sobre la pared tor- pared, la posicin semisedente o el decbito lateral soporta-
cica, transmitidos a travs del brazo del terapeuta, con el fin do por varios cojines. Una adecuada posicin nos permitir

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relajar los msculos accesorios del cuello y la cintura esca-


pular y nos facilitar la instauracin de una buena ventila-
cin diafragmtica sin tensin.

Mejorar la capacidad ventilatoria, mediante reeducacin


de la musculatura ventilatoria con ejercicios de respiracin
abdominodiafragmtica, ventilacin dirigida, espirometra
incentivada, expansiones generales o selectivas.

Respiracin abdominodiafragmtica
Con la respiracin diafragmtica se pretende:

Minimizar el trabajo respiratorio.


Controlar la respiracin durante los ataques de disnea y
durante el esfuerzo. Figura 1. Ventilacin abdominodiafragmtica. Coger aire por la na-
riz, soplar por la boca.
Mejorar la ventilacin de las bases pulmonares.

Para ensear la respiracin diafragmtica el paciente de-


ber estar colocado de manera que su espalda y su cabeza unidos entre s y graduados en ml/s (600, 900 y 1.200),
estn completamente apoyados y su pared abdominal relaja- en los cuales se colocan 3 bolas. Un flujo espiratorio ba-
da, as como sus piernas flexionadas si se encuentra en dec- jo eleva la primera bola y un flujo alto eleva varias bo-
bito supino (fig. 1). las.
Se le indica al paciente que respire suavemente y que El Voldyne, cuyo objetivo es la variacin del volumen
perciba el aire entrando hasta la parte baja del trax, con respiratorio. Est compuesto por un cilindro en el cual se
los hombros relajados en todo momento. La atencin se cen- moviliza un fuelle. El paciente inspira hasta que el fuelle al-
tra sobre la respiracin suave con el mnimo esfuerzo. El pa- canza un volumen prerregulado por un cursor.
ciente respirar con su misma frecuencia y no intentar cam- El DHD Coach, cuyo objetivo es doble, ya que se acta
biar el ritmo hasta que haya conseguido la respiracin dia- sobre el flujo y el volumen. Est compuesto por 2 cilindros e
fragmtica controlada. incita al enfermo a movilizar un volumen determinado man-
teniendo un flujo escogido.
Ventilacin dirigida
Es una tcnica muy elaborada con la que se pretende funda- Expansiones generales o selectivas
mentalmente tres objetivos: No es probable que los ejercicios de expansin localizados
ayuden a la ventilacin de lbulos aislados del pulmn, pero
Corregir los movimientos paradjicos y las asinergias son ventajosos para el perfeccionamiento de los movimien-
ventilatorias tos de la caja torcica y para ayudar a la movilizacin de las
Instaurar una respiracin abdominodiafragmtica a gran secreciones.
volumen y baja frecuencia. Aplicando presin en reas apropiadas de la pared torci-
Adquirir un automatismo ventilatorio en las actividades ca y utilizando estmulos propioceptivos, puede obtenerse
de la vida diaria (AVD). una expansin ms eficiente de estas reas.
El paciente estar semiacostado, con las rodillas ligera-
Espirometra incentivada mente flexionadas sobre una almohada o, cuando sea posi-
Es un sistema facilitador basado en el principio de retroali- ble, sentado sobre una silla recta o un taburete (fig. 2). El fi-
mentacin o feedback. El control visual de los esfuerzos ins- sioterapeuta se sentar de tal manera que l mismo pueda
piratorios o espiratorios realizados estimula al paciente a comparar las dos partes del trax y, si es posible, delante de
mantener su esfuerzo. un espejo.
Los aparatos mecnicos o electrnicos no utilizan siempre Los ejercicios de expansin torcica son de utilidad en
las mismas constantes ventilatorias, como soporte incentivador. combinacin con el drenaje postural.
Los ms frecuentemente utilizados en el mbito domici- Las reas que podemos trabajar son:
liario son:
Expansin torcica inferior unilateral o bilateral
El Tri-Flow cuyo objetivo es la variacin del flujo Expansin apical
respiratorio. Est compuesto de tres cilindros paralelos Expansin torcica infero-posterior

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Figura 2. Expansin torcica inferior bilateral. Coger aire por la na-


riz soplar por la boca. Figura 4. Subir la escalera coordinando la respiracin.

El programa ha de adaptarse a los requerimientos indivi- Aumento de la tolerancia al esfuerzo, con reentreno a la
duales, pero un ejemplo podra ser: marcha, subida-bajada de escaleras, potenciacin de la mus-
culatura de extremidades superiores e inferiores, erectora del
a) 3 o 4 ejercicios de expansin torcica combinados con raquis y ejercicios de equilibrio. Todo ello con control de la
percusin/vibracin. respiracin (fig. 3).
b) Pauta para respiracin diafragmtica relajada. El objetivo de la fisioterapia en pacientes severamente in-
c) 1 o 2 toses desde un volumen pulmonar medio hasta un capacitados es aumentar su tolerancia al ejercicio, facilitn-
volumen pulmonar bajo, combinado con tcnica de vibracin. doles as poder llevar a cabo sus actividades diarias.
d) Ventilacin dirigida. Se animar a los pacientes para que se muevan y estn tan
activos como sea posible. Su tolerancia al ejercicio puede
ser mejorada aumentando progresivamente tanto el nmero
de ejercicios, la distancia que puedan andar y las escaleras
que puedan subir y bajar.
Para valorar la capacidad de esfuerzo podemos utilizar
la tcnica de 6 minutos de marcha y la prueba de las esca-
leras.

Prueba de los 6 min de marcha (Walking test)


Esta prueba es un buen reflejo de la capacidad de esfuerzo
del paciente, ya que es una de las actividades ms comunes
en la vida cotidiana. La prueba consiste en caminar durante 6
minutos por un recinto del cual conocemos su distancia, invi-
tando al paciente a que camine lo ms rpido posible, anotan-
do al final de la prueba la distancia recorrida. Es necesario
que el paciente se familiarice con la prueba; para ello, reali-
zar como mnimo 3 pruebas en 3 das distintos. Los parme-
tros a considerar sern los obtenidos en la ltima prueba rea-
lizada. Los parmetros a evaluar son: frecuencia cardaca,
Figura 3. Elevar los brazos hacia arriba cogiendo aire por la nariz. frecuencia respiratoria y disnea percibida por el paciente, uti-
Al bajar los brazos, soplar por la boca. lizando la escala visual analgica o la escala de Brg.

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Prueba de las escaleras


Creemos que es un prueba simple y de gran valor, ya que
analiza una actividad muy frecuente en nuestros pacientes.
En nuestro mbito, la forma ms utilizada es fijar un tiempo,
en general de 2 min, y evaluar los escalones que se consi-
guen subir y bajar.
Hay que tener en cuenta 4 parmetros en la progresin de
la tolerancia al esfuerzo: la intensidad del trabajo, la fre-
cuencia de las sesiones, la duracin de cada sesin y la dura-
cin del programa.
Durante el reentreno al esfuerzo se realiza marcha intra y
extradomicliaria y subida-bajada de escaleras (fig. 4). La co-
ordinacin ventilatoria correcta ser la fase espiratoria du-
rante el esfuerzo y el ciclo respiratorio normal durante el
descanso.

Aumento en la independencia de la AVD, entre las que


tendremos en cuenta la educacin familiar, la valoracin del
entorno, motivar la autosuficiencia, aplicar tcnicas de aho-
rro energtico e incentivar en lo posible la salida extradomi-
ciliaria.

Educacin sanitaria del paciente


Educar a un paciente consiste en darle los medios para cono-
cer su enfermedad y ayudarle a vivir con ella.
El objetivo fundamental de la educacin es conseguir que Figura 5. Realizar algunas de las actividades de la vida diaria sen-
el paciente y su entorno tengan una participacin ms activa tado, delante del espejo.
con respecto a su enfermedad.
La educacin sanitaria es uno de los objetivos principales de
la rehabilitacin a domicilio. Se debe llevar a cabo de forma ma capacidad funcional para la realizacin de las actividades
individualizada, estudindose para cada caso en qu aspectos de la vida diaria. Para ello se instruir al paciente en el control
deber ponerse un mayor nfasis, teniendo en cuenta las carac- de la respiracin, la simplificacin de las actividades y el
tersticas de cada paciente, como los conocimientos del pacien- cambio de hbitos en el quehacer diario. Para la realizacin de
te sobre su enfermedad y cules son sus expectativas. las AVD por parte de pacientes con enfermedad respiratoria
Hablar de educacin sanitaria a domicilio en un paciente ser necesaria la adecuacin del entorno y en ocasiones, el
con enfermedad respiratoria significa contemplar los si- uso de adaptaciones y/o ayudas tcnicas. Algunas de estas
guientes apartados: ayudas tcnicas son:

Conocimiento sobre el pulmn y la fisiologa bsica. Tabla de bao.


Aconsejar al paciente cules son los hbitos de vida Calzador largo.
ms saludables, sobre todo el dejar de fumar, uso de calefac- Tacos para adecuar la altura de la cama, sof, silln, etc.
cin, alfombras, cortinas, animales domsticos, plantas, di- Pinzas para recoger los objetos del suelo helping hand.
solventes, etc. Caminador con ruedas y cesta.
Control de la pauta de medicacin.
Recomendacin de medidas higinicas personales, del Pacientes con un fallo primario
aparatage y del domicilio. en la bomba ventilatoria
Recomendaciones dietticas. (enfermedades neuromusculares)
Ayudas tcnicas y/o adaptaciones para ahorro energtico. Las enfermedades neuromusculares son enfermedades pro-
Adiestramiento en las transferencias. gresivas con fases bien definidas durante su evolucin que
se acompaan de un conjunto de complicaciones como en el
Reentreno en las actividades de la vida diaria (AVD) resto de las afecciones respiratorias. El objetivo de la rehabi-
Mediante el uso de tcnicas de ahorro energtico (fig. 5), la litacin no es curar la enfermedad, sino prevenir las compli-
terapeuta ocupacional persigue que el paciente tenga la mxi- caciones, con la finalidad de proporcionar un mayor bienes-

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tar al paciente, mejorar su calidad de vida y mantener su Educacin sanitaria al paciente


buena condicin fsica. con oxigenoterapia
A medida que va progresando la enfermedad, sobre todo Las explicaciones sern sencillas, concretas y con el objeti-
en fase de sedestacin, se aadirn factores agravantes de vo de aclarar las dudas y los conceptos errneos que puedan
forma rpida, entre los que se destacan: tener sobre la oxigenoterapia.
El esquema y el tipo de explicacin que podamos dar al
Obesidad paciente debe contener fundamentalmente:
Deformidades articulares. Aparecen retracciones en las
caderas, rodillas, tobillos y en las extremidades superiores, Conocimientos generales sobre la oxigenoterapia.
principalmente en codos y muecas. Por ello es importante Mtodos de suministro y de administracin.
la realizacin de una cinesiterapia pasiva. Sistemas humidificadores.
Osteoporosis. La prdida de la marcha conlleva una dis- Precauciones y mantenimiento de los sistemas de admi-
minucin progresiva de masa sea. nistracin y suministro.
Escoliosis. El desarrollo de la escoliosis va muy ligado
al deterioro de la funcin respiratoria, de aqu la importancia
de la valoracin quirrgica.
Ventilacin mecnica domiciliaria
Alteraciones respiratorias, en las que se produce: una La ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) puede ser defi-
alteracin del patrn ventilatorio, incremento del trabajo res- nida como una tcnica de tratamiento de la insuficiencia res-
piratorio por debilidad y fatigabilidad muscular y mal con- piratoria crnica para aquellos pacientes que, en situacin
trol de la ventilacin. estable, precisan soporte ventilatorio parcial o total.
Las modalidades de VMD son invasiva (traqueostoma) y
El trabajo del fisioterapeuta consistir en ayudar a los mscu- no invasiva. Dentro de las no invasivas, la ventilacin nasal
los ventilatorios (inspiradores/espiradores) a travs de ejercicios con presin positiva es la ms comnmente utilizada y la
abdominodiafragmticos, facilitar la expectoracin con tcnicas que se considera de eleccin como forma de ventilacin me-
de espiracin y, sobre todo, controlando la fatiga muscular. cnica domiciliaria a largo plazo.

Sistemas de ventilacin mecnica


Oxigenoterapia domiciliaria La modalidad que vemos con ms frecuencia en los domici-
La oxigenoterapia domiciliaria (OD) se administra a pacien- lios son los aparatos de ventilacin con presin positiva que
tes que presentan insuficiencia respiratoria crnica y se admi- puede ser:
nistra durante ms de 15 h al da a un flujo que corrija la hi-
poxemia. Presin positiva intermitente.
Los parmetros de indicacin de la OD siempre vendrn Presin positiva continua.
determinados por el criterio del mdico especialista.
El objetivo de la OD es conseguir una presin de oxgeno El fisioterapeuta debe vigilar que el paciente y la familia
superior a 60 mmHg y una saturacin de oxgeno superior al sigan las indicaciones establecidas por el equipo especialis-
90%, por lo cual es conveniente disponer de los resultados ta, debe detectar las deformidades del sistema osteoarticular
de una gasometra arterial. y dar soporte, cuando sea necesario, con tcnicas de fisiote-
La OD es un tratamiento que en muchos casos obliga al rapia respiratoria (sobreinfeccin respiratoria).
paciente a cambiar su estilo de vida, por una parte por el
propio tratamiento y, por otra, por los elementos utilizados
para su administracin.
Uso correcto de inhaladores
Las formas de administracin son: Algunos pacientes no son lo suficientemente autnomos co-
mo para asumir ellos solos su tratamiento con inhaladores.
Gafas nasales. La educacin se hace entonces en compaa de su entorno
Mascarilla con efecto Venturi. familiar, al que se le delega la responsabilidad del trata-
Catter transtraqueal. miento.

Las formas de suministro suelen ser: Sistemas de inhalacin

Bombonas a presin. Cartucho presurizado.


Concentrador de oxgeno. Dispositivos de autodisparo.
Oxgeno lquido. Cmaras de inhalacin.

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Figura 6. Secuencia para la enseanza del uso de inhaladores presurizados.

Dispositivos de polvo seco. 2. Acoplar el cartucho en el orificio de la cmara.


Nebulizadores. 3. Efectuar una espiracin (vaciar el aire de los pulmones)
lenta y profunda.
Inhalador autodofisicador (cartucho presurizado o MDI) (fig. 6) 4. Efectuar una pulsacin (disparar una dosis) del inha-
1. Sujetar el cartucho entre los dedos ndice y pulgar, con el lador.
ndice arriba y el pulgar en la parte inferior y agitarlo. 5. Inspirar (hinchar el pecho de aire) profundamente el ai-
2. Colocar la boquilla del cartucho totalmente en la boca, re de la cmara a travs del orificio adecuado para tal fin (el
cerrndola a su alrededor. Efectuar una espiracin lenta y opuesto por donde se coloc el inhalador).
profunda. 6. Retirar la cmara de la boca y aguantar la respiracin
3. Inspirar lentamente por la boca. La lengua debe estar durante unos 10 segundos.
en el suelo de la boca, no interfiriendo la salida del medica- 7. Puede realizar una segunda inhalacin lenta y profunda
mento. para asegurar el vaciado de la cmara y la aspiracin y el
4. Una vez iniciada la inspiracin presionar el cartucho aprovechamiento total de la dosis administrada.
una sola vez y seguir inspirando lenta y profundamente has- 8. Si debe repetir una o ms dosis de este u otro medica-
ta llenar totalmente los pulmones. mento inhalado con la cmara, espere un mnimo de 30 se-
5. Retirar el cartucho de la boca. Aguantar la respiracin gundos.
durante 10 segundos. 9. Tapar el cartucho y guardarlo en lugar seguro.
6. Enjuagarse la boca.
Nebulizadores
Cmaras de inhalacin 1. Lavado de las manos.
1. Destapar el cartucho, ponerlo en posicin vertical (en for- 2. Llenar el depsito con el frmaco diluido segn indica-
ma de L) y agitarlo. cin mdica.

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Puntos clave
La fisioterapia respiratoria tiene indicaciones concretas en el domicilio.
La fisioterapia respiratoria no modifica los parmetros biolgicos de la enfermedad.
Las enfermedades neuromusculares tambin son subsidiarias de tratamiento de rehabilitacin respiratoria.
Los enfermos con EPOC muy avanzada se pueden beneficiar de un programa de rehabilitacin respiratoria
domiciliaria, al mejorar su tolerancia al ejercicio, la percepcin de la disnea y la calidad de vida.
La educacin a un paciente consiste en proporcionarle los medios para conocer su enfermedad y dominarla.
Un paciente que conoce su enfermedad ser ms responsable de su tratamiento.
En el apartado de educacin sanitaria, los ejercicios de tonificacin y ventilacin dirigida son las tcnicas que
cuentan con un mayor grado de seguimiento por parte de los pacientes.
No existe consenso en que el clapping sea una tcnica eficaz para la movilizacin de secreciones y en
determinados pacientes est contraindicada.
Los profesionales tienen que asegurar el correcto uso de los inhaladores.
El tabaquismo es la principal causa de las enfermedades pulmonares.
La rehabilitacin domiciliaria para los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas es ms til cuanto
ms especfico es el problema tratado.

3. Conectar el nebulizador a la toma de aire u oxgeno o a Durante P, Pedro P. Terapia ocupacional en geriatra: principios y prctica.
Barcelona: Masson, 1998.
la toma elctrica.
Febrer A. Tratamiento rehabilitador Duchenne. ASEM 1997; 12: 12-14.
4. Comprobar que se produce una nube de aerosol.
Fisioterapia SA. Curs de Fisioterpia respiratria: Barcelona, 1997 [docu-
5. Recomendar una posicin incorporada o semiincorpo- mento interno].
rada. Giner J. Recomendaciones para pacientes. Cartilla de los inhaladores. Bar-
6. Colocar la mascarilla o pieza bucal y mantenerla hasta celona, 2001.
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718 FMC-Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

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