Arch Bronconeumol.

2014;50(6):235249

www.archbronconeumol.org

Normativa SEPAR

Normativa sobre el diagnstico y tratamiento del derrame pleural.

Actualizacin
Victoria Villena Garrido a, , Enrique Cases Viedma b , Alberto Fernndez Villar c , Alicia de Pablo Gafas d ,
Esteban Prez Rodrguez e , Jos Manuel Porcel Prez f , Francisco Rodrguez Panadero g ,
Carlos Ruiz Martnez h , ngel Salvatierra Velzquez i y Luis Valds Cuadrado j
a
Servicio de Neumologa, Fundacin Investigacin, Hospital Universitario 12 de Octubre, CIBERES, Madrid, Espana
b
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espana
c
Servicio de Neumologa, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Espana
d
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana
e
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, Espana
f
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, Espana
g
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, Espana
h
Servicio de Neumologa, Hospital San Milln San Pedro, Logrono, Espana
i
Servicio de Ciruga Torcica, Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba, Espana
j
Servicio de Neumologa, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: A pesar de los mltiples avances diagnsticos o teraputicos de la medicina de los ltimos anos, el derrame
Recibido el 10 de julio de 2013 pleural (DP) contina siendo una de las enfermedades que con frecuencia tiene que abordar el especialista
Aceptado el 14 de enero de 2014 de aparato respiratorio o el cirujano torcico. El presente texto no tiene como objetivo realizar una revi-
On-line el 31 de marzo de 2014
sin exhaustiva sobre las enfermedades que pueden producir DP, su diagnstico o su tratamiento, sino
constituir una actualizacin de los conocimientos publicados en los ltimos anos. Teniendo en cuenta la
Palabras clave: vocacin eminentemente prctica de esta normativa, se ha concedido ms extensin a las enferme-
Derrame pleural
dades que presentan una mayor incidencia o prevalencia, aunque no hemos renunciado a un ligero
Derrame pleural maligno
Tuberculosis pleural
recordatorio de otras menos frecuentes. Entre los mayores avances destacan los conocimientos sobre la
Derrame pleural paraneumnico utilidad de la ecografa torcica, los brinolticos y los agentes pleurodsicos, o la utilizacin de nuevas
Hemotrax tcnicas de drenaje pleural, como los tubos torcicos nos o los catteres tunelizados. La actualizacin
peridica de las normativas favorece la potencial incorporacin de nuevas tcnicas en el estudio de la
enfermedad pleural.
2013 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion. Update

a b s t r a c t

Keywords: Although during the last few years there have been several important changes in the diagnostic or thera-
Pleural effusion peutic methods, pleural effusion is still one of the diseases that the respiratory specialist have to evaluate
Malignant pleural effusion frequently. The aim of this paper is to update the knowledge about pleural effusions, rather than to review
Pleural tuberculosis
the causes of pleural diseases exhaustively. These recommendations have a longer extension for the
Parapneumonic pleural effusion
subjects with a direct clinical usefulness, but a slight update of other pleural diseases has been also inclu-
Hemothorax
ded. Among the main scientic advantages are included the thoracic ultrasonography, the intrapleural
brinolytics, the pleurodesis agents, or the new pleural drainages techniques.
2013 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Desde la publicacin de la primera normativa SEPAR sobre diag-

nstico y tratamiento del DP en el ano 20061 , ha aparecido nueva
Autor para correspondencia. informacin que complementa el estudio de estos pacientes. La pre-
Correo electrnico: vvillena@separ.es (V. Villena Garrido). sente normativa no pretende establecer una revisin exhaustiva

0300-2896/$ see front matter 2013 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2014.01.016
236 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249
Derrame Pleural
Historia clnica y exploracin fsica
Imagen radiolgica
Diagnstico
Toracocentesis diagnstica
(ecografa torcica)
Diagnstico
Trasudado
Quilotrax Biopsia pleural transparietal
Empiema y/o toracoscpica
Hemotrax (ecografa torcica)
Diagnstico
Toracotoma
Figura 1. Estudio diagnstico de los pacientes con derrame pleural.
En lnea discontinua se muestran las pruebas diagnsticas cuya indicacin y localizacin temporal se recomienda segn las caractersticas clnico-radiolgicas o del lquido
pleural.
sobre el DP, sino ofrecer una actualizacin sobre los conocimien-
tos cientcos aparecidos desde entonces. El grado de evidencia de
las recomendaciones se clasica segn el sistema Grade2 , como se
muestra en el anexo 1.
Evaluacin del paciente con derrame pleural
En primer lugar debe realizarse una anamnesis y exploracin
fsica completa, que incluya los antecedentes patolgicos y labora-
les, as como los frmacos que reciba el paciente. De las tcnicas
de imagen la radiografa posteroanterior de trax suele identicar
la existencia de DP1 . La ecografa torcica debe estar fcilmente
accesible para el estudio de estos pacientes. Es adems recomen-
dable que se realice por el mismo facultativo que hace la puncin,
al incrementar la rentabilidad y disminuir las complicaciones de la
toracocentesis (A)3 . La ecografa es ms sensible que la radiogra-
fa en la identicacin del DP, y que la tomografa computarizada
(TC) para la identicacin de septos (C). Sus indicaciones inclu-
yen adems la localizacin de DP pequenos o encapsulados para su
puncin o biopsia, la caracterizacin del lquido o la supercie pleu-
ral, o dirigir el punto de entrada de la toracoscopia. Se recomienda
su utilizacin para dirigir todas las tcnicas invasivas pleurales (B),
y si es posible debe realizarse inmediatamente antes de la tc-
nica, evitando la puncin en el punto marcado tiempo antes (F)4 .
La TC torcica puede ser de utilidad para modicar la probabili-
dad de malignidad de un DP, localizar zonas adecuadas para la
biopsia, o identicar otras regiones patolgicas, como el parn-
quima pulmonar o el mediastino. La TC abdominal puede ser
til al descartar enfermedades infradiafragmticas causantes de
DP.
Con los datos clnicos y radiolgicos debe establecerse un
diagnstico de presuncin. Las principales etiologas del DP se mos-
traron en la normativa previa1 . En pacientes con DP bilateral y en
TC torcica
Broncoscopia
Otras pruebas segn
sospecha diagnstica
Observacin
un contexto clnico que sugiera fuertemente un trasudado, no est
indicada la realizacin de toracocentesis5 (H). En el resto de situa-
ciones se realizar una toracocentesis si la cuanta del lquido lo
permite. La preparacin de las muestras, as como las principales
determinaciones en lquido pleural (LP), se especicaron en la nor-
mativa previa1 . Si con el anlisis del LP no es posible establecer un
diagnstico, se tomarn muestras histolgicas pleurales, mediante
biopsia pleural transparietal (sospecha elevada de tuberculosis y
en centros con experiencia) o toracoscopia. La gua de la biopsia
pleural con mtodos de imagen incrementa la sensibilidad de la
biopsia hasta valores cercanos a la toracoscopia6 . La broncoscopia
est indicada cuando coexisten sntomas bronquiales (hemoptisis,
cambios en la tos o expectoracin), o datos radiolgicos como ndu-
los o masas pulmonares, o sugestivos de obstruccin bronquial. El
esquema del estudio diagnstico de los pacientes con DP se muestra
en la gura 1.
Diferenciacin entre derrame pleural trasudado y exudado
La diferenciacin entre trasudados y exudados se considera el
paso inicial en el diagnstico etiolgico de cualquier DP. Los pri-
meros resultan de un desequilibrio entre las fuerzas hidrostticas y
oncticas en la circulacin pulmonar o sistmica, mientras que los
segundos se producen por un aumento de la permeabilidad vascu-
lar. Los trasudados se deben mayoritariamente a insuciencia car-
diaca (80%) y, en menor medida, a cirrosis heptica. Habitualmente
no son necesarios otros procedimientos diagnsticos adicionales.
Por el contrario, los exudados precisan de una evaluacin diag-
nstica ms extensa ya que pueden tener numerosas etiologas1 .
No obstante, en el 80% de ocasiones el exudado es secundario a
un cncer, neumona, tuberculosis o pleuro-pericarditis vrica. En
la prctica clnica se diferencian los exudados de los trasudados
 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249
No hay Derrame no
derrame complicado
Seroso
Lquido: estril, pH > 7,20
Dolor pleurtico
por roce pleural
Aumento del lquido
intersticial
+ Glucosa
Proceso inflamatorio Aumento de la
con extensin a pleura permeabilidad capilar
visceral Vasodilatacin
Neutrfilos IL-8
Monocitos TNF-
Pleuritis seca Fase exudativa
Figura 2. Esquema de la patogenia del derrame pleural paraneumnico.
IL-8: interleucina 8; PAI: inhibidor del activador del plasmingeno; TNFa: factor de necrosis tumoral alfa; t-PA: activador del plasmingeno.
mediante los criterios de Light (B), segn los cuales una DP es exu-
dado cuando cumple una o ms de las siguientes condiciones:
- Cociente de protenas entre el LP y el suero superior a 0,5.
- Conciente de lactato deshidrogenasa (LDH) entre LP y suero supe-
rior a 0,6.
- LDH del LP superior a 2/3 del lmite superior de la normalidad de
la LDH srica.
Estos criterios identican correctamente la prctica totalidad de
los exudados (98%), pero clasican errneamente como exudados
alrededor del 30% de DP cardacos y el 20% de hidrotrax hepticos7 .
Esta circunstancia es particularmente frecuente en pacientes que
han recibido tratamiento diurtico o que tienen DP hemticos.
Si sospechamos insuciencia cardiaca pero el DP es un exudado
limtrofe, se recomienda calcular el gradiente (resta) entre la alb-
mina del suero y del LP. Si dicha diferencia es superior a 1,2 g/dl,
circunstancia que se da en el 83% de pacientes con estos falsos
exudados cardiacos, asumiremos la naturaleza trasudativa del
DP7 . Los hidrotrax hepticos etiquetados de exudados por los
criterios de Light muestran, en el 77% de ocasiones, un cociente
entre la albmina del LP y la albmina srica inferior a 0,67 .
Si est disponible, unas concentraciones pleurales del pptido
natriurtico NT-proBNP superiores a 1500 pg/ml son muy tiles
(cociente de probabilidades positivo mayor de 10) para diagnos-
ticar insuciencia cardiaca8 , y tienen una buena correlacin con las
determinaciones en sangre de NT-proBNP. Se han propuesto otros
criterios para la clasicacin como exudado con menor rentabili-
dad, como el colesterol en el lquido pleural mayor a 60 mg/dl, o
el cociente entre el colesterol en lquido pleural y suero superior a
0,3.
Derrame pleural paraneumnico
El derrame pleural paraneumnico (DPPN) es el asociado a una
infeccin pulmonar, generalmente una neumona, un absceso o
unas bronquiectasias infectadas. Entre un 20 y 57% de las neumo-
nas bacterianas se acompanan de un DPPN durante su curso clnico,
y alrededor de un 40% de estos son DPPN complicados o empiema9 ,
de forma que, en todos los pacientes con neumona debe plantearse
la presencia de DPPN. El DPPN se presenta con ms frecuencia en los
237
Derrame Empiema
Empiema
complicado loculado
Turbio Pus
Lquido: pH < 7,20
pH
Glucosa
LDH
Depsito fibrina Red de tabiques
de fibrina
cido lctico
CO2 Procoagulante
(-) Fibrinolisis
Fagocitosis PAI
t-PA
Invasin fibroblastos
PMN Invasin grmenes
Fase fibrino-purulenta Fase organizativa
2 extremos de la vida, y 2/3 de los pacientes con DPPN complicado
o empiema tienen un factor de riesgo asociado como enfermedades
pulmonares (bronquiectasias, EPOC, cncer de pulmn, tuberculo-
sis previa), enfermedades sistmicas que favorecen la aspiracin o
dcits en la inmunidad. En la gura 2 se muestra la patogenia del
DPPN.
Microbiologa
La incidencia de aislamiento de los microorganismos es muy
variable, y en ms del 40% de los empiemas no se encuentra el
microorganismo responsable. En los DPPN asociados a una neumo-
na adquirida en la comunidad los grmenes ms frecuentemente
aislados son grampositivos aerbicos, como el estreptococo (S.
milleri y S. pneumoniae) y el S. aureus, seguidos por los anae-
rbicos frecuentes en la neumona por aspiracin, y por un
pequeno grupo de gramnegativos enterobacterias, E. coli y H.
inuenzae en pacientes con comorbilidad, especialmente diabe-
tes o alcoholismo10 . Cuando la neumona es nosocomial el germen
ms frecuente es el S. aureus, de los que el 60% corresponden a S.
aureus meticiln resistente. Le siguen en frecuencia los gramnega-
tivos aerobios E. coli, Enterobacter sp. y Pseudomonas sp. y los
anaerobios junto con los gramnegativos. Las infecciones fngicas
son infrecuentes y la Candida sp. es el hongo ms comn, sobre
todo en pacientes inmunocomprometidos.
Diagnstico
Durante la evaluacin de toda neumona debe considerarse la
posibilidad de un DPPN. Es importante el estudio de las imgenes
radiolgicas radiografa simple, TC, ecografa y la toracocente-
sis. La TC con contraste es til para diferenciar una consolidacin
pulmonar, que capta el contraste, de un DP que es hipodenso.
Permite identicar las colecciones interlobulares, las localizadas
en la pleura mediastnica y las de pequeno tamano paraverte-
brales. Facilita la diferenciacin entre un absceso perifrico y un
DPPN complicado que muestra el signo de la pleura escindida
(pleuras parietal y visceral engrosadas, con desplazamiento de los
vasos circundantes), lo que ayuda a distinguirlo de un absceso de
pulmn. El aire en el interior del DPPN, en ausencia de maniobras
previas, puede ser debido a la presencia de un germen formador
238 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249

de gas, o a la evolucin del empiema, con una fstula broncopleural Anamnesis Exploracin fsica
o pleuroparietal (empiema necessitatis). En la TC el engrosamiento
de la pleura y la atenuacin de la grasa subcostal sugieren infeccin Sospecha de derrame Iniciar tratamiento
de la cavidad pleural, y tambin puede ser til para detectar una paraneumnico antibiticoa
neoplasia acompanada de un DPPN11 . La TC es poco sensible para
visualizar septos en la cavidad pleural.
Analtica + radiografa de trax
La ecografa torcica ayuda a identicar DP pequenos. La pre-
sencia de septos en la ecografa sugiere un DPPN complicado y
la hiperecogenicidad se asocia con pus en la cavidad pleural12 . La
Ecografa torcica
ecografa facilita la eleccin del mejor lugar para la colocacin del
drenaje, permite mejorar su rendimiento y disminuye el riesgo de
complicaciones (B). Derrame pleural Derrame pleural
Ante la sospecha de un DP infeccioso debe realizarse siempre loculadob no loculado
una toracocentesis (B) y extraer hemocultivos (B). El paso de un
DPPN no complicado a complicado puede producirse en menos de
12 h, por lo que el control clnico debe de ser muy estrecho. La pre-
sencia de microorganismos, la turbidez o el olor ptrido conrman Toracocentesis
el diagnstico de DPPN, considerndose empiema si contiene pus.
Frecuentemente los cultivos del LP son negativos o no puede espe-
rarse el resultado para tomar una decisin teraputica precoz (24
a 48 h). En este caso el pH es el mejor marcador (A)13 , pero otros
Pusc Lquido seroso
parmetros bioqumicos como la glucosa o la LDH son tambin de
gran ayuda diagnstica y pronstica. Conviene recordar que el pH
puede ser diferente en distintas cmaras del DP loculado y, tam-
bin es cido en el DP neoplsico, la artritis reumatoide, la pleuritis Tincin de gram + pH, tincin de gram + cultivo,
lpica y el DP tuberculoso. Por el contrario, el Proteus sp. provoca cultivo bioqumica + frmula leucocitaria
la alcalinizacin del LP.

Tratamiento
Los objetivos son controlar la infeccin con el antibitico apro-
piado y drenar el DP infectado y/o complicado14,15 . No hay que
omitir una buena nutricin, principalmente en pacientes hipo-
proteicos, y la prolaxis antitrombtica11 . La gura 3 muestra el
algoritmo para el tratamiento de un DPPN.
El tratamiento antibitico debe comenzarse de forma emprica
y precoz, incluyendo los grmenes anaerobios (C), y ajustarlo al
resultado de los cultivos. La seleccin del antibitico se realizar
teniendo en cuenta el origen comunitario o nosocomial del DPPN,
las caractersticas del paciente, las peculiaridades microbiolgicas
geogrcas y locales y la actividad del antibitico en el LP (B). Se
puede utilizar una combinacin de cefalosporina de tercera gene-
racin asociada a clindamicina o metronidazol, o monoterapia con
amoxicilina-clavulnico. Los pacientes alrgicos a las penicilinas
pueden recibir tratamiento con clindamicina, habitualmente en
combinacin con una quinolona. Si el origen es una infeccin
nosocomial los antibiticos recomendados incluyen vancominica
o linezolid (contra el S. aureus meticiln-resistente), las penicilinas
antipseudomonas (piperacilina-tazobactam), carbapenem, o cefa-
losporinas de tercera generacin con metronidazol. Es importante
senalar que los aminoglucsidos tienen una escasa penetracin
pleural y no est indicada la utilizacin de antibiticos intra-
pleurales (H). La toracocentesis evacuadora es un procedimiento
teraputico ecaz cuando el DP es de tamano moderado y no cum-
ple los criterios de drenaje con tubo torcico (H). El drenaje torcico
est indicado en todos los casos de empiema o DPPN complicado
(pH menor de 7,20, derrame loculado o grmenes en el LP) (B). En
caso de no disponer de la determinacin de pH, la glucosa menor de
60 mg/dl y la LDH mayor de 1.000 U/l son tiles para identicar la
necesidad de un drenaje pleural13 . Destacar que puede requerirse
el drenaje pleural en caso de una evolucin clnica trpida, aunque
el pH sea superior a 7,20. En los DP loculados la ecografa torcica
facilita su localizacin y la colocacin del drenaje, sobre todo si
se requiere ms de un tubo, para drenar distintas cavidades. No
hay consenso en el tamano del tubo de drenaje ms apropiado,
pero los catteres de pequeno tamano (10-14 F) son ms fciles
pH < 7,2 pH > 7,2
Drenaje + fibrinoltico Drenaje Toracocentesis
toracoscopia fibrinoltico evacuadora
decorticacin
Figura 3. Algoritmo para el tratamiento del derrame paraneumnico.
a
En todos los casos se debe de comenzar con un tratamiento antibitico emprico
temprano, para ajustarlo luego al resultado de los cultivos.
b
La presencia de loculacin tambin se puede basar en los hallazgos de la tomografa
computarizada o de la radiografa torcica.
c
Tambin si el lquido pleural es turbio o maloliente.
de colocar, menos traumticos y ms confortables para el paciente
y, si se anaden lavados y tratamiento brinoltico, su ecacia es
similar a los de mayor calibre16 . Se considera que el drenaje ha
fracasado cuando, a pesar del tratamiento antibitico, persiste
el cuadro sptico. Puede ser debido a una colocacin inadecuada
del drenaje, a la presencia de mltiples loculaciones, al inicio
tardo del tratamiento antibitico, o a la presencia de una fstula
broncopleural. Los brinolticos deben iniciarse de forma precoz
cuando hay loculaciones en la cavidad pleural y en el empiema.
Facilitan el drenaje de lquidos muy densos y previenen la forma-
cin de tabiques en la cavidad pleural. Se utilizan principalmente
estreptocinasa, urocinasa o alteplasa con DNasa17 , y no existe
consenso respecto a las dosis a utilizar18 . En la tabla 1 se muestran
las pautas ms utilizadas. No hay suciente evidencia cientca
para recomendar un agente o una pauta sobre las dems.
Es un tratamiento seguro, con escasos efectos secundarios,
mejora la evolucin radiolgica y disminuye los das de drenaje
y estancia hospitalaria19 . La nica contraindicacin es la presencia
de una fstula broncopleural.
La toracoscopia precoz es una opcin para los pacientes con
derrame tabicado, permite el desbridamiento pleural con la consi-
guiente reexpansin pulmonar, evacuacin del pus y colocacin de
un drenaje. El tratamiento quirrgico est indicado para controlar
 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249 239

Tabla 1
Dosis de los brinolticos en el tratamiento del derrame pleural paraneumnico

Fibrinoltico Dosis Medio de instilacina Duracin

Estreptocinasa 250.000 U/l 50-100 ml suero salino Cada 24 h hasta 7 das o drenaje < 100 ml/da
Urocinasa 100.000-125.000 U/l 20-100 ml suero salino Cada 12-24 h hasta 6 das o drenaje < 100 ml/da
Alteplasa 10 mg 20-200 ml suero salino Cada 24 h hasta 6 das o drenaje < 100 ml/da
a
Una vez introducido el brinoltico lentamente por el tubo de drenaje se pinza entre 2-4 h. Posteriormente se deja drenar libremente o con una aspiracin.

la sepsis cuando falla el tratamiento mdico y el drenaje con
brinolticos.
Derrame pleural tuberculoso
La tuberculosis es un gran problema de salud pblica; su pre-
valencia en Espana es de 30/100.000 habitantes. La tuberculosis
pleural (TBP) representa el 4-10% de de todos los casos de tubercu-
losis y el 10-15% de las grandes series de DP estudiados mediante
toracocentesis en Espana. La TBP habitualmente es la consecuen-
cia de una respuesta inmunolgica compartimentalizada frente a
escasos componentes antignicos del M. tuberculosis que alcanzan
la pleura desde focos subpleurales. Esta respuesta est mediada por
clulas mesoteliales, neutrlos, linfocitos Th1 (CD4), monocitos
y sus correspondientes citoquinas (IL1-6, IL8, interfern-gamma
[INF-gamma], factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]),
responsables de la inamacin local, incremento de la permeabili-
dad vascular y acumulacin de lquido en el espacio pleural20 .
En nuestro pas afecta especialmente a jvenes menores de 35
anos (60-70%). Clnicamente suele presentarse de forma aguda o
subaguda, con tos, dolor torcico y ebre (70% de los pacientes),
malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, sudoracin
y diferentes grados de disnea. El DP suele ser unilateral (95%),
de tamano pequeno-moderado, aunque en ocasiones es masivo
(12-18%) y en otras loculado (30%). Puede objetivarse enfermedad
pulmonar coexistente en la radiografa de trax (4-20%) o en la TC
(40-85%).
Diagnstico
Las caractersticas de los mtodos asociados con el diagnstico
de la TBP se muestran en la tabla 2. El anlisis del LP corresponde
a un exudado pleural de predominio linfoctico en la mayora de
los casos (90%), ocasionalmente es polimorfonuclear en los prime-
ros das, con niveles elevados de adenosindesaminasa (ADA), sin
eosinolia y menos del 5% de clulas mesoteliales20 (A). El diag-
nstico de conrmacin de TBP se obtiene con el aislamiento de M.
tuberculosis en LP o tejido pleural. El uso del BACTEC permite un
mayor y ms rpido rendimiento (2 semanas), respecto al cultivo
de Lwenstein-Jensen (LJ)21 . El anlisis de observacin microsc-
pica de susceptibilidad a frmacos (MODS) permite una mayor
celeridad de resultados (2 semanas) y superior sensibilidad que
el LJ (en LP 20% frente al 7%; en muestras de tejido pleural 81%
frente al 51%)21 (C). Los test de amplicacin de cido nucleico
en el diagnstico de la TBP presentan baja sensibilidad (posible-
mente relacionada con la presencia inhibidores en lquido pleural
o secuestro intracelular de micobacterias) y alta especicidad22 .
El anlisis de tejido pleural, obtenido por biopsia pleural trans-
parietal, puede mostrar granulomas y supone un diagnstico
presuntivo. Su sensibilidad es superior al 80% y su rendimiento
aumenta (90%) y conrma el diagnstico, con la presencia de bacilos
cido alcohol resistentes (30-50%) o el aislamiento de M. tubercu-
losis en el cultivo (40-71%)20 (A). La toracoscopia diagnstica solo
estar indicada ante la sospecha clnica persistente y negatividad
de los estudios realizados (F).
Los niveles de ADA en LP estn elevados, con una sensibili-
dad del 88-100% y especicidad del 81-97%23 , y el nivel de corte
ms aceptado es de 35 UI (B). Los rendimientos son similares
en pacientes con serologa para el virus de la inmunodeciencia
humana (VIH) positiva, inclusive con cifras de linfocitos CD4 muy
bajas24 . El rendimiento mejora en pacientes menores de 35 anos
con una proporcin linfocitos/neutrolos en LP > 0,70 (sensibilidad
93-94%, especicidad 94-97%). Los falsos positivos de ADA inciden
principalmente en DPPN complicados (especialmente empiemas) y
linfomas, e incluyen otros menos comunes como la artritis reuma-
toide o algunos carcinomas. Los incrementos de ADA en la TBP lo

Tabla 2
Mtodos diagnsticos en la tuberculosis pleural

Test diagnstico Comentario Grado evidencia

Prueba de tuberculina Positivo en el 75% sin infeccin por VIH y 53% con ella C
Esputo inducido Rendimiento variable: F
Presencia o no de inltrado pulmonar: 28-50% vs 4-7%
ZN 12%, LJ: 52% independientes de lesin radiolgica
Lquido pleural ZN < 5%; LJ: 36-55%19 (superior en infeccin VIH) A
Tejido de biopsia pleural ZN 30-50%; LJ: 40-71%. Granulomas 80% (conjunto > 90%) A
transparietal
BACTEC (cultivo m. lquido) Resultado superior y ms rpido (2 semanas) que el LJ C
Lquido pleural: 24% en VIH negativo, 75% en VIH positivo
Pleura: 34% en VIH negativo y 71% en VIH positivo
MODS (cultivo lquido) Mayor celeridad de resultados (2 semanas) y superior sensibilidad que el LJ (lquido 20% vs 7%; C
biopsia 81% vs 51%)
Amplicacin cidos nucleicos Dos mtodos comercializados: AMPLICOR MTB vs AMTD C
(sensibilidad 62% vs 76%; especicidad 97% vs 91%). Caro con sensibilidad limitada
ADA total (ADAt) Es muy til en regiones con alta prevalencia y bajas resistencias. Sensibilidad: 88-100%, B
especicidad 81-97%.
Falsos positivos ms frecuentes: paraneumnicos complicados, artritis reumatoide y linfoma
ADA > 35 U/I + Linf/neutrof > 0,70 + edad < 35anos: sensibilidad 93-94%, especicidad: 94-97% F
ADA2 (ADA1/ADAt) Sensibilidad 100%, especicidad 97-99% F
INF-gamma Sensibilidad 89-99%, especicidad 92-98%. Falsos positivos: paraneumnicos y linfomas. El ADA B
mejor precio y celeridad

ADA: adenosn deaminasa; ADA1: isoenzima de la ADA; ADA2: isoenzima de la ADA; INF-gamma: interfern gamma; LJ: Lwenstein-Jensen; MODS: observacin microscpica
de susceptibilidad a frmacos; ZN: Ziehl-Neelsen.
240 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249

Sospecha clinico-radiologica tbp

pH, bioqumica, ADA,

Toracocentesis
contaje celular, citologia

Exudado pleural, linfoctico

con citologa negativa

ADA pleural

ADA pleural ADA pleural

> 35UI < 35UI

-Area de alta prevalencia de TB -rea de baja prevalencia de TB No TBP

con tasa baja de resistencias y/o tasa alta de resistencias (TBP improbable, < 5%)

-Edad < 35 aos -Tincin cultivo L. pleural

-Linfocitos/neutrfilos > 0,70
Considerar TBP
(Muy probable TBP : > 95%)
-Biopsia pleural cerrada:
Tincin, cultivo e histologa
Valorar otros diagnsticos
repetir biopsia pleural
Diagnstico TBP:
Presencia de micobacterias y/o
granulomas necrotizantes.

Figura 4. Algoritmo diagnstico para los pacientes con sospecha de tuberculosis pleural.

hacen a expensas de la isoenzima ADA2, derivada preferentemente
de los monocito-macrfagos. De ah que, valores de la relacin
ADA1/ADAtotal < 0,42 (ADAtotal = ADA1 + ADA2), se describan con
rendimientos superiores al ADA, con sensibilidad del 100% y espe-
cicidad del 97-99%25 (F).
El nivel de INF-gamma derivado de la activacin de linfocitos T
(CD4) tambin se encuentra elevado en la TBP, y su rendimiento
diagnstico es tan alto como el ADA20 (sensibilidad 89-99%, espe-
cicidad 92-98%), con un nivel de corte variable segn mtodo y
unidades (B). Los falsos positivos se describen en empiemas y linfo-
mas. El menor precio y la celeridad del ADA respecto al INF-gamma
han justicado su recomendacin.
La combinacin de test diagnsticos en DP linfocticos que
incluya la edad del paciente, los niveles de ADA, la tincin y cultivos
del LP, los cultivos de micobacterias y el anlisis histolgico de la
muestra de biopsia pleural transparietal, y la respuesta teraputica,
permiten una adecuada aproximacin diagnstica (g. 4).
El tratamiento de la TBP no diere del aplicado en la tuber-
culosis pulmonar: 2 meses (isoniazida + rifampicina + etambutol
+ pirazinamida) y los siguientes 4 meses (isoniazida + rifampicina)
(A). El drenaje pleural coincidente puede disminuir el periodo sin-
tomtico, pero no existen evidencias de que mejoren los resultados
a medio-largo plazo26 .
El uso de brinolticos intrapleurales en la TBP loculada puede
facilitar la resolucin del DP y disminuir la paquipleuritis residual
(> 10 mm). No obstante, el engrosamiento pleural se observa en
menos del 20% de pacientes al ano de seguimiento y el impacto
funcional es escaso en la mayora de las ocasiones (G). Los corticoi-
des, iniciados 2 semanas despus del tratamiento antituberculoso,
pueden ser tiles en casos clnicamente severos, al acortar el
periodo sintomtico, pero no muestran utilidad a largo plazo
(G).
El empiema tuberculoso es poco comn, pero su hallazgo
frecuentemente requiere decorticacin pleural por incapacidad
funcional e inecacia teraputica al encontrarse un pulmn atra-
pado, frecuentemente loculado, con pleura engrosada, e inclusive
calcicada, que puede dicultar el acceso de los frmacos (H).
Derrame pleural maligno
El derrame pleural maligno (DPM) supone entre el 15 y el 35% de
todos los DP y es una de las principales causas de exudado pleural,
aunque tambin hay que tener en cuenta que puede haber afecta-
cin neoplsica de la pleura sin DP. La mediana de supervivencia
suele oscilar entre 4 y 6 meses. La mayora de los DPM son produ-
cidos por metstasis pleurales, sobre todo de tumores pulmonares
(ms de un tercio de los casos) y mama. Dependiendo de la exposi-
cin a asbesto, el mesotelioma puede ser la tercera causa de DPM,
pero tambin hay que considerar el linfoma y los tumores de ovario,
entre otros. Un DP en una mujer con neoplasia conocida de mama
(ipsi o contralateral a la mama afecta) es metastsico como primera
posibilidad.
El principal mecanismo de produccin de DPM es el aumento
de la permeabilidad vascular, frecuentemente asociado a obstruc-
cin del drenaje linftico a nivel pleural y/o mediastnico. Tambin
se puede producir DP paraneoplsico por causas en las que no
hay inltracin pleural directa por el tumor, tales como neu-
monitis obstructiva o atelectasia, embolismo pulmonar, bloqueo
linftico mediastnico, obstruccin del conducto torcico (quilo-
trax), sndrome de vena cava superior, afectacin tumoral del
pericardio, sndrome post-radio/quimioterapia o hipoalbumine-
mia. En la gura 5 se muestra la recomendacin de actuacin ante
pacientes con sospecha de DPM.
 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249 241

Sospecha de DPM

Citologa + en LP Citologa en LP

Derrame sintomtico 2.a citologa y biopsia

Derrame
y (preferible
asintomtico
recidivante toracoscopia)

Observacin y/o
quimioterapia en Evacuacin urgente si
DPM confirmado No diagnstico
tumores es masivo
quimiosensibles

Pleurodesis Toracoscopia y
(Si karnofsky > 40 pleurodesis si
y no hallazgos
pulmn atrapado) +

Catter tunelizado si
karnofsky 40 o fallo Pulmn atrapado
de pleurodesis

Catter tunelizado
permanente

Figura 5. Algoritmo de actuacin en la sospecha de derrame pleural maligno.

DPM: derrame pleural maligno.

Manifestaciones clnicas y radiolgicas
La mayora de los DPM comienzan con disnea de esfuerzo, que
progresa a medida que aumentan de tamano y comprimen el pul-
mn y el diafragma. Si cursan con dolor intenso y continuo debe
sospecharse un mesotelioma, especialmente en sujetos con historia
de exposicin previa a asbesto.
Radiolgicamente hay que tener en cuenta las siguientes carac-
tersticas:
- Con frecuencia llega a ocupar ms de la mitad del hemitrax.
- Si es bilateral (ms frecuente en metstasis de mama y ovario)
el tamano aparente del corazn no est aumentado (salvo en
presencia de derrame pericrdico, en fases muy avanzadas).
- Si el mediastino est centrado en presencia de un DP unilate-
ral masivo hay que sospechar obstruccin bronquial proximal,
jacin del mediastino por tumor y/o adenopatas, o inltracin
pleural extensa (por mesotelioma y/o pulmn atrapado).
- Se recomienda realizar la TC con contraste, en la que puede encon-
trarse el DP sin ningn otro hallazgo en ms del 50% de los casos.
Hay que sospechar neoplasia si se observan nodulaciones pleu-
rales, engrosamiento difuso de la pleura parietal mayor de 1 cm,
engrosamiento circunferencial de toda la pleura (incluyendo la
mediastnica, que aparece frecuentemente en mesotelioma avan-
zado), o presencia de metstasis hepticas coexistiendo con el
DP.
- La ecografa torcica puede superar el 95% de especicidad para
DPM si se observa engrosamiento marcado de pleura parietal o
visceral, o se ven ndulos sobre la supercie del diafragma27 .
Diagnstico
predominio linfocitario, con ADA menor de 35 U/l en aproxima-
damente el 95% de los casos. La glucosa es menor de 60 mg/dl y el
pH de 7,30 en aproximadamente el 30%, lo que indica enfermedad
avanzada, y se asocia con mayor probabilidad de obtener citologa
y biopsia positivas. Destacar que la determinacin de marcadores
tumorales no es recomendable como mtodo de rutina en el
LP (C). El rendimiento de la citologa oscila alrededor del 60%,
pero es ms alto en neoplasias de mama y ovario respecto a
linfomas, sarcomas y mesoteliomas28 , y cuando se remiten 60 ml
o ms de LP. No es rentable repetir la citologa ms de 2 veces (B),
y se recomienda anadir toma de muestras mediante biopsia cuando
se requiera una segunda citologa29 . Si se sospecha linfoma puede
ser de gran ayuda el estudio del LPmediante citometra de ujo.
Las tcnicas de bloque celular o la tincin con inmunocitoqumica
son de utilidad clnica. Salvo instrucciones expresas, la muestra de
LP para estudio citolgico se puede incluir en tubos citratados para
prevenir su coagulacin, pero no en cualquier otro medio, por el
riesgo de interferir con las tcnicas de laboratorio.
Biopsia pleural con aguja
Su sensibilidad en DPM es inferior a la de la citologa en LP, y
oscila alrededor del 50%, pero aumenta en presencia de glucosa y pH
bajos en el LP. El uso conjunto de citologa y biopsia mejora el rendi-
miento diagnstico, y est especialmente indicada cuando se duda
entre tuberculosis o neoplasia, por su alto rendimiento diagnstico
en pleuritis tuberculosa, y a diferencia de la toracoscopia puede
realizarse en rgimen ambulatorio. Si se observa marcado engro-
samiento pleural difuso con escasa cantidad de lquido o presencia
de grandes ndulos en la pleura parietal (mediante ecografa o TC),
el rendimiento puede llegar a un 85% si se realiza puncin-biopsia
guiada por TC30 (B).

Anlisis del lquido pleural Toracoscopia

El aspecto hemorrgico refuerza la sospecha de malignidad. Es el procedimiento de eleccin cuando el derrame persiste
En ms del 95% se trata de un exudado. Ms del 80% tienen durante ms de 2 semanas y la citologa es negativa, con un
242 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249
rendimiento diagnstico superior al 95% (B). Permite tomar bajo
control visual amplias biopsias de la pleura parietal y visceral
(para inmunohistoqumica y otros estudios). Tambin permite
valorar la carga tumoral en la cavidad pleural y aplicar pleurodesis
en el mismo acto, y puede realizarse en una unidad de endo-
scopia respiratoria adecuadamente dotada, con anestesia local y
analgesia/sedacin sin necesidad de intubacin.
Tratamiento
Se plantean varias opciones en el manejo del DPM.
Terapia sistmica
La quimioterapia puede ser efectiva para controlar el DPM aso-
ciado a linfoma, carcinoma de pulmn de clulas pequenas y cncer
de mama. No obstante, se recomienda aplicar precozmente pleuro-
desis si el DP recidiva rpidamente, con objeto de evitar el deterioro
del paciente o el desarrollo de un pulmn atrapado, que impedira la
reexpansin pulmonar y la snsis entre la pleura visceral y parietal
(B).
Toracentesis evacuadora
Debe realizarse con carcter urgente en pacientes con DP masivo
y desplazamiento contralateral del mediastino, pero la evacuacin
debe efectuarse lentamente para evitar edema pulmonar de reex-
pansin. Hay que ser especialmente cautelosos si el mediastino
est centrado con un DP masivo, y en estos casos es recomendable
monitorizar la presin pleural durante la evacuacin del lquido31 .
No se recomienda aplicarla como nica medida teraputica para el
control del DPM, salvo en pacientes con corta expectativa de vida
(menor de un mes), y es preferible optar por la colocacin de un
catter no (10-14 F), con aplicacin de pleurodesis si el pulmn
no est atrapado32 (A).
Pleurodesis
Mediante la aplicacin intrapleural de un agente irritante se pro-
voca una intensa inamacin que conduce a brosis, snsis entre
pleura visceral y parietal y obliteracin del espacio pleural. Para su
indicacin se requiere33 que el DP sea sintomtico (disnea) y mues-
tre tendencia a la recidiva tras toracentesis evacuadora, un ndice
de Karnofsky mayor de 40 y que el pulmn sea reexpandible tras
una toracentesis teraputica, descartndose obstruccin bronquial
proximal y/o pulmn atrapado.
El talco es el agente de eleccin para la pleurodesis (A), y con
objeto de minimizar el riesgo de complicaciones se requiere que
est libre de contaminantes (asbesto y otros) y que el tamano de
sus partculas sea superior a 15 m (B)34 . Cuando se dispone de esta
tcnica la toracoscopia permite combinar diagnstico y tratamiento
(pleurodesis con talco pulverizado, poudrage). El talco puede tam-
bin aplicarse en suspensin (en suero siolgico) a travs de un
tubo de drenaje (slurry), y esta opcin es preferible en pacientes
con afectacin pleuro-pulmonar contralateral (que no toleraran
el colapso unipulmonar necesario para realizar la toracoscopia), o
en aquellos con bajo ndice de Karnofsky. Tambin puede instilarse
doxiciclina en estos casos, teniendo en cuenta siempre la necesidad
de una cuidadosa analgesia. La instilacin de bleomicina, yodopo-
vidona y nitrato de plata se han postulado como alternativas para
pleurodesis, pero ninguno de ellos est exento de complicaciones, y
su efectividad es algo inferior a la del talco. En la tabla 3 se muestran
las caractersticas de los diferentes agentes sinsantes, as como su
ecacia clnica35 .
Catter intrapleural permanente (aproximadamente 15 F)
conectable a frasco de vaco
En los ltimos anos se ha popularizado el uso de estos cat-
teres para el control de los derrames pleurales malignos, incluso
como alternativa a la pleurodesis qumica3641 . Su colocacin est
especialmente indicada en pacientes con pulmn atrapado, o en
aquellos con corta expectativa de vida o en los que ha fallado un
intento previo de pleurodesis42 (B). Aunque en aproximadamente
la mitad de los casos se produce snsis pleural espontnea en los
pacientes portadores de este tipo de catteres, tambin se ha plan-
teado la posibilidad de instilar talco a su travs, para complementar
su efecto teraputico. Sus principales problemas radican en el coste
del sistema, riesgo de infeccin, invasin neoplsica de la zona
de insercin y prdida crnica de protenas por las evacuaciones
repetidas del LP.
Pleurectoma
Puede plantearse en casos muy excepcionales, especialmente
en mesotelioma y en pacientes con buen estado general con fallo
de la pleurodesis. Se realiza con ciruga vdeo-toracoscpica. Es un
procedimiento muy invasivo y con importante morbilidad.
Derrame pleural en enfermedades sistmicas
La incidencia del DP en las enfermedades sistmicas es apro-
ximadamente del 1%. El rasgo ms importante, sobre todo en las
enfermedades del tejido conectivo, es el incremento de la permea-
bilidad capilar, como consecuencia de una inltracin directa de
la pleura o por un mecanismo inmune. Tambin puede aparecer
DP como consecuencia de la afectacin renal o cardiaca que pue-
den acompanar a estas entidades, as como por una enfermedad
tromboemblica o por la toma de frmacos. Las 2 entidades ms
frecuentes son la artritis reumatoide (AR) y el lupus eritematoso sis-
tmico (LES), el resto de enfermedades se resumen en la tabla 4 43 .
Artritis reumatoide
La afectacin pleural es la manifestacin intratorcica ms fre-
cuente de la AR, ya que ocurre en el 5% de los pacientes. Aunque
la AR es ms frecuente en mujeres, la mayora de DP reuma-
toideos corresponden a varones (80%) de edad media, con altos
ttulos de factor reumatoide, ndulos reumatoideos y presencia
de HLA-B8 y Dw3. El DP suele ser pequeno, unilateral (70%), nor-
malmente del lado izquierdo, y el paciente est generalmente
asintomtico. Suelen aparecer anos despus del diagnstico de la
AR y pueden ser transitorios, recurrentes o crnicos. El aspecto
del lquido puede ser seroso, lechoso, hemorrgico e incluso puru-
lento. Las caractersticas bioqumicas de un DP crnico (80% de los
casos) suelen ser pH < 7,20, bajo nivel de glucosa (en el 80% por
debajo de 50 mg/dl), cociente de glucosa pleura/suero < 0,5, LDH
elevada (> 1.000 U/l), ttulo de factor reumatoide mayor de 1/320
(generalmente mayor en el lquido que en la sangre) y comple-
mento hemoltico total y componentes del complemento bajos.
Sin embargo, en los DP agudos los niveles de pH y glucosa sue-
len ser normales. En pases con una baja incidencia de tuberculosis
los derrames reumatoideos crnicos son la causa ms frecuente
de pseudoquilotrax, pero tambin se han descrito quilotrax y
empiemas. La biopsia pleural no suele ser diagnstica. No suelen
requerir tratamiento, pero para evitar el engrosamiento pleural y
el pulmn atrapado a veces hay que recurrir a toracocentesis tera-
puticas de repeticin44 .
Lupus eritematoso sistmico
La afectacin pleural puede ser la forma de presentacin en un
5% de los casos, si bien entre el 30-50% desarrollarn una ina-
macin pleural sintomtica a lo largo de su enfermedad. Los DP
tienden a ser bilaterales (50%), pequenos y no suelen acompanarse
de enfermedad pulmonar subyacente. Se comportan como
 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249 243

Tabla 3
Agentes ms frecuentemente usados para pleurodesis en la prctica clnica

Agente esclerosante Ecacia clnicaa Ventajas Desventajas

Talco pulverizado (poudrage) 80-95% Barato Diseminacin extrapleural de partculas si < 15 m, con riesgo de
Muy ecaz distrs respiratorio
Fcil disponibilidad Requiere toracoscopia
Talco en suspensin (slurry) 70-85% Barato Diseminacin extrapleural de partculas si < 15 m, con riesgo de
Fcil disponibilidad distrs respiratorio
Fcil aplicacin Menos ecaz y ms loculaciones que con poudrage
Doxiciclina 70-85% Fcil disponibilidad Muy doloroso
Fcil aplicacin Suele requerir varias dosis
Riesgo de fallo respiratorio agudo
Iodopovidona 65-95% Barato Riesgo de analaxia por el iodo
Fcil disponibilidad Posible absorcin tiroidea
Fcil aplicacin Muy doloroso
Hipotensin
Bleomicina 60-85% Ecacia similar al talco en slurry Muy cara
Dolorosa
Potencial toxicidad por absorcin sistmica
Nitrato de plata 75-90% Fcil disponibilidad Muy doloroso
Ecacia similar al talco en slurry Inamacin alveolar (transitoria) en pulmn subyacente
Puede inducir inamacin sistmica
Corynebacterium parvum 75-85% Fcil aplicacin No disponible en la mayora de los pases
Buena ecacia
Quinacrina 70-90% Muy dolorosa
Ocasionales cuadros psicticos
Suele requerir varias dosis
Oxitetraciclina 60-80% Fcil aplicacin No disponible en la mayora de las instituciones
Recidivas tardas
a
Suma de xitos completos y parciales en los que, aunque se observe pequena recidiva del derrame, no se requiere toracocentesis evacuadora durante todo el tiempo de
evolucin del paciente a partir de la aplicacin del agente sinsante35 .

exudados tpicos y no hay pruebas positivas denitivas que los
diferencien de otros tipos de derrames. En LP, los niveles bajos
de complemento y los ttulos altos de anticuerpos antinucleares
(ANA) (> 1/160) son sugestivos, pero no diagnsticos, ya que algu-
nos DPM, sobre todo linfomas, pueden tener ttulos elevados. Un
trabajo reciente demuestra que la determinacin de ANA en LP no
aporta informacin adicional a la de su determinacin en suero, y
solamente se recomienda su determinacin en pacientes con un
LES y un DP de etiologa incierta, ya que la ausencia de ANA en
el lquido ira en contra del diagnstico de pleuritis lpica45 . La
presencia de clulas de lupus eritematoso es altamente especca,
si bien este test raramente se lleva a cabo debido al largo tiempo de
preparacin que precisa. En la biopsia pleural puede observarse un
patrn de inmunouorescencia especco caracterizado por la tin-
cin nuclear de las clulas pleurales, ya sea con anti-IgM, anti-IgG
o anti-C3. En el lupus inducido por frmacos el DP tambin puede
estar presente y suele desaparecer una vez que se retira el medi-
camento. En la mayora de los casos los derrames por LES o lupus
inducido por frmacos responden bien a los antiinamatorios no
esteroideos (AINE) o a bajas dosis de corticoesteroides orales46 .

Tabla 4
Caractersticas del derrame pleural en las enfermedades sistmicas menos frecuentes

Enfermedad Frecuencia Tamano/lateralidad Caractersticas DP Resolucin

Sndrome de Sjgren 1% Pequeno/uni o bilateral Exudado linfoctico Espontnea o con corticoides

Enfermedad mixta tejido
conectivo
Espondilitis anquilosante
Polimiositis/dermatomiosistis
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Churg-Strauss
Enfermedad de Behcet
Sarcoidosis
Sndrome mialgia-eosinolia
Fascitis eosinoflica
Linfoma angioinmunoblstico
de clulas T
Arteritis clulas gigantes
Ttulos de FR, ANA y Ac
anti-SS-A/anti-SS-B positivos
< 6% Pequeno/uni o bilateral Exudado neutroflico
0,1-5% Pequeno/unilateral Exudados con predominio celular Engrosamiento pleural
variable progresivo
pH y glucosa normales
Raro Pequeno No descritas
5-55% Pequeno/unilateral Exudado neutroflico Espontnea o con
inmunosupresores
29% Bilateral Exudado eosinoflico Corticoesteroides orales
1-5% Trasudado (obstruccin de la vena cava Corticoesteroides orales,
superior) o quilotrax drenaje o pleurodesis
0,7-10% Pequeno/unilateral Exudado linfoctico con glucosa Espontnea o corticoesteroides
normal. A veces trasudados, con orales
predominio de eosinlos y glucosa
baja
Cociente CD4/CD8 elevado
12-33% Pequeno/bilateral Exudado eosinoflico Corticoesteroides orales
Raro Bilateral Exudado eosinoflico Corticoesteroides orales
12% Pequeno/uni o bilateral Exudado linfoctico
Raro Exudado neutroflico Corticoesteroides orales

Ac: anticuerpos; ANA: anticuerpos antinucleares; DP: derrame pleural; FR: factor reumatoide.
244 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249
Derrame pleural por enfermedad cardiovascular
Derrame pleural por insuciencia cardiaca
Es probablemente la causa ms frecuente de DP. En la radio-
grafa simple aproximadamente el 60% de estos DP son bilaterales,
el 30% unilaterales derechos y el 10% unilaterales izquierdos47 . En
ms del 80% de ocasiones el DP ocupa tan solo un tercio o menos el
hemitrax47 . En ocasiones, el LP se acumula en las cisuras y puede
simular un tumor pulmonar. En un contexto clnico-radiolgico
tpico no es necesario analizar el LP. La toracocentesis solo estara
indicada en: 1) DP unilateral, particularmente si no existe car-
diomegalia; 2) pacientes con ebre o dolor pleurtico; y 3) DP
persistente a pesar del tratamiento diurtico.
En la mayora de pacientes con insuciencia cardiaca el DP se
resuelve con el uso de diurticos. En los pocos casos en los que el
DP cardiaco es refractario al tratamiento mdico convencional se
puede optar por el empleo de toracocentesis evacuadoras repeti-
das, pleurodesis o insercin de un catter intrapleural permanente.
La pleurodesis unilateral conlleva el riesgo de incrementar el DP en
el hemitrax opuesto. Aunque la experiencia es escasa, los catteres
intrapleurales permanentes controlan la disnea en todos los pacien-
tes, y en la mitad de los casos se pueden retirar al cabo de un par
de meses, fundamentalmente por el desarrollo de una pleurodesis
espontnea48 .
Derrame posciruga de revascularizacin coronaria
En el postoperatorio inmediato de una ciruga de revasculari-
zacin mediante bypass aortocoronario la mayora de pacientes
presentan pequenos DP que se resuelven gradualmente49 . Sin
embargo, la incidencia de DP que ocupan ms de un cuarto del
hemitrax es del 10%. Estos DP de tamano moderado o grande pro-
ducen disnea y su localizacin es izquierda o, si son bilaterales,
predominan en el lado izquierdo. Se debe realizar siempre una tora-
cocentesis, ya que el diagnstico diferencial incluye la insuciencia
cardiaca, la embolia pulmonar, el quilotrax o el DP infeccioso. Los
DP sintomticos durante los primeros 30 das del postoperatorio
suelen deberse al traumatismo quirrgico y el LP es un exudado, con
frecuencia hemtico y eosinoflico. Los DP que alcanzan su tamano
mximo despus de un mes de la ciruga son exudados linfocitarios
cuya patogenia es probablemente inmunolgica, representando
quizs una variante limitada del sndrome poslesin cardiaca. El
tratamiento consiste en la toracocentesis teraputica que, en un
20% de los casos, es necesario repetir 2 o ms veces.
Enfermedades del pericardio
El sndrome poslesin cardiaca consiste en la aparicin de peri-
carditis (con o sin derrame pericrdico), das, semanas o meses
despus de un infarto agudo de miocardio (sndrome de Dressler),
una ciruga cardiaca con pericardiotoma, un traumatismo pericr-
dico o incluso un factor precipitante menor como una intervencin
coronaria percutnea, la insercin de un marcapasos o una abla-
cin por radiofrecuencia. La incidencia de sndrome de Dressler
es inferior al 1% y la del sndrome pospericardiotoma del 15%. El
mecanismo de produccin es inmunolgico y los pacientes presen-
tan tpicamente dolor pleurtico y/o pericardtico, ebre y elevacin
de reactantes de fase aguda, junto con pequenos exudados pleurales
unilaterales de predominio izquierdo y, ocasionalmente, inltrados
pulmonares. El tratamiento consiste en cido acetilsaliclico (sn-
drome de Dressler), AINE (resto de casos) y, si hay refractariedad
o recidiva, se pueden administrar corticoides. El uso prolctico
de colchicina en el postoperatorio inmediato (0,5 mg/12 h durante
un mes) reduce signicativamente el riesgo de derrame pleuro-
pericrdico despus de una ciruga cardiaca50 .
Al menos una cuarta parte de las pericarditis agudas y ms de la
mitad de las constrictivas se acompanan de DP. En el primer caso los
DP son mayoritariamente pequenos ( 1/3 del hemitrax) y unila-
terales izquierdos, mientras que en el segundo predominan los DP
bilaterales. El anlisis bioqumico casi siempre demuestra exuda-
dos. La pericarditis aguda se trata con AINE, a los que se debe asociar
colchicina durante 3 meses (0,6 mg/d si < 70 kg de peso o 1 mg/d si
> 70 kg de peso) para reducir el riesgo de enfermedad persistente o
recurrente.
Tromboembolismo pulmonar
Un tercio de los pacientes con embolia pulmonar tienen DP en
la radiografa de trax, si bien tcnicas ms sensibles como la eco-
grafa o la TC lo demuestran en la mitad de los casos51 . El DP ocupa
menos de un tercio del hemitrax en el 90% de los pacientes y es
unilateral en ms del 85% de ocasiones. En el 20% de sujetos, par-
ticularmente si el diagnstico se retrasa ms de 10 das despus
del inicio de los sntomas, el DP est loculado51 . Debido al pequeno
tamano de los DP y a la anticoagulacin inmediata ante la sospecha
clnica de esta entidad, solo un tercio de los pacientes se some-
ten a toracocentesis diagnstica. El LP es hemtico en la mitad de
los casos, con caractersticas bioqumicas de exudado y predominio
variable de neutrlos o linfocitos. El tratamiento del embolismo
no se modica por la presencia del DP.
Derrame pleural posquirrgico
La aparicin de DP tras ciruga abdominal o torcica (ya sea
reseccin pulmonar, trasplante pulmonar o ciruga cardiaca) sin
que haya otra causa que lo justique como embolismo, infeccin,
insuciencia cardiaca, quilotrax o pulmn atrapado, es frecuente
en el postoperatorio inmediato desde el primer al cuarto da, con
incidencia variable entre 40 y 80% segn su diagnstico se realice
con radiografa de trax o con ecografa. Estos DP posquirrgicos
inmediatos pueden ser uni o bilaterales, suelen ser pequenos y asin-
tomticos y desaparecen espontneamente en el primer mes (no es
necesaria la toracocentesis), aunque en ocasiones persisten hasta
ms de 3 meses, pero casi siempre de tamano inferior a un cuarto
del hemitrax.
En la ciruga cardiaca o torcica el DP posquirrgico suele ser
exudado neutroflico en el primer mes y posteriormente linfoc-
tico. Es secundario a la manipulacin de la cavidad pleural y/o al
sndrome posdano cardiaco (asociado en este caso a ebre, disnea
y leucocitosis)49 . El DP posciruga abdominal con mayor frecuencia
es trasudado favorecido por ascitis previa, hipoalbuminemia, etc.,
aunque en ocasiones la irritacin diafragmtica origina tambin un
exudado52 .
Los sntomas acompanantes al DP tras ciruga abdominal o
torcica como ebre o dolor, la aparicin tarda del DP, su per-
sistencia ms de 30 das o el incremento de tamano en el tiempo
obliga a descartar otras etiologas que puedan complicar el posto-
peratorio como sangrado pleural, embolismo, infeccin, quilotrax,
insuciencia cardiaca, pulmn atrapado, absceso o hematoma sub-
diafragmticos entre otras (g. 6). El DP posquirrgico no requiere
tratamiento especco y la necesidad de drenarlo depende del com-
promiso respiratorio que origine al paciente.
En los pacientes con trasplante pulmonar la aparicin de un DP
en cualquier momento de su evolucin, o el incremento del DP pos-
quirrgico, aunque sea asintomtico, obliga a descartar un rechazo
del injerto mediante biopsia pulmonar transbronquial. Solo una vez
descartado este estar indicada la toracocentesis buscando otras
causas de DP como infeccin o neoplasia53 .
 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249 245

Derrame pleural de Asintomtico y S

Desaparece Derrame postquirrgico
inicio < 30 das postciruga pequeo

Insuficiencia cardiaca
hipoproteinemia
Sintomtico, grande o ascitis abdominal
incremento de tamao embolismo pulmonar
No
infeccioso: abscesos subfrnicos,
paraneumnico, empiema
quilotrax

Derrame pleural de
inicio > 30 das postciruga
Requiere estudio para
descartar otras causas
Toracocentesis
+ analtica sangunea
+/ TAC
+/ eco de abdomen Diagnstico de exclusin
derrame postquirrgico

Figura 6. Algoritmo diagnstico del derrame pleural tras ciruga torcica o abdominal.

Derrame pleural por frmacos
El DP secundario a frmacos, normalmente asociado a afectacin
parenquimatosa, es una entidad infrecuente. La lista de agentes que
pueden producirlo es extensa (www.pneumotox.com), por lo que
es imperativo realizar una cuidadosa historia clnica. Entre los ms
frecuentes estn los secundarios a amiodarona, nitrofurantona,
metisergida o bromocriptina. No hay ningn dato especco para
establecer el diagnstico, que siempre deber hacerse tras excluir
otras posibles etiologas. El DP puede ser eosinoflico y en ocasio-
nes se acompana de eosinolia perifrica. La biopsia pleural suele
mostrar una inamacin inespecca20,54 . Para el diagnstico debe
establecerse una relacin temporal entre la toma del medicamento
y la presencia del DP. Su desaparicin tras el cese de la adminis-
tracin del frmaco conrmara la relacin causal, y por tanto el
diagnstico20,54,55 (C).
Derrame pleural en enfermedades ginecolgicas benignas
El sndrome de Meigs, la endometriosis o el sndrome de hiper-
estimulacin ovrica son causas infrecuentes de DP acompanadas
normalmente de ascitis20,55 . El sndrome de Meigs se caracteriza
por la presencia simultnea de ascitis y DP en asociacin con una
tumoracin slida benigna ovrica, aunque en algunas ocasiones
tambin con tumores de bajo grado de malignidad, como los tumo-
DP, aunque su deteccin depender de la tcnica de imagen uti-
lizada (radiografa, ecografa o TC de trax)20,55 . El cuadro clnico
suele estar marcado por el proceso digestivo que lo ocasiona y
el tratamiento depender del control de este. Habitualmente la
toracocentesis diagnstica est indicada cuando se sospeche que
el DP est complicado u otras posibles etiologas (D). Aunque la
elevacin de amilasa en el LP es muy caracterstica de los DP
secundarios a enfermedad pancretica o por perforacin esofgica,
tambin puede producirse en DP malignos y menos frecuentemente
tuberculosos20,56 . Cuando el DP es muy sintomtico o no se resuelve
tras el control de la enfermedad digestiva podra estar indicada la
toracocentesis evacuadora o el drenaje pleural (D).
El hidrotrax heptico, que complica alrededor del 6% de las
cirrosis con ascitis, se trata inicialmente con restriccin salina y
la combinacin de furosemida y espironolactona. Puede ser nece-
saria una o ms toracocentesis evacuadoras si el DP es grande o
masivo. Cerca de la tercera parte de los hidrotrax hepticos se
hacen refractarios al tratamiento diurtico57 . A estos pacientes se
les debe indicar un trasplante heptico, la nica medida que se aso-
Tabla 5
Caractersticas ms comunes del derrame pleural asociado a las enfermedades gine-
colgicas y digestivas benignas
Entidad Caractersticas del derrame pleural

res de las clulas granulares. El diagnstico se conrma cuando, Sndrome de Meigs Ms frecuente lado derecho
despus de extirpar la neoplasia primaria, la ascitis y el DP se Lquido claro
Exudado mononuclear con escasa celularidad y
resuelven, aunque pueden tardar en desaparecer algunas semanas.
protenas en el lmite bajo
La endometriosis en estadios avanzados debe incluirse en el algo- Puede estar elevado el CA 125
ritmo diferencial del DP en mujeres en edad frtil, siendo una causa Endometriosis Ms frecuente en el lado derecho
muy rara de hemotrax20,55 . En estas 2 entidades debe tenerse en Aspecto sanguinolento o achocolatado
Puede estar elevado el CA 125
cuenta que pueden producirse elevaciones de marcadores tumora-
Sndrome de hiper- Ms frecuente en el lado derecho o bilateral
les, como el CA 125, sin que deba asumirse el diagnstico de una estimulacin
enfermedad maligna diseminada20 . El sndrome de hiperestimu- ovrica
lacin ovrica hace referencia al cuadro clnico de agrandamiento Exudado mononuclear con escasa celularidad
ovrico debido a la existencia de mltiples quistes y acumulacin Perforacin Ms frecuente lado izquierdo
esofgica
de lquido en el espacio extravascular. Para establecer el diagnstico
Exudado polimorfonuclear con pH y glucosa baja
es necesario el antecedente de tratamiento hormonal de fertiliza- Amilasa muy elevada (isoenzima salival)
cin reciente y la exclusin de otras causas de DP. El tratamiento de Frecuentemente pus o grmenes
esta entidad se basa en el control hidroelectroltico y la prevencin Pancreatitis aguda Ms frecuente lado izquierdo
de complicaciones como la enfermedad tromboemblica. Si el DP Amilasa leve o moderadamente elevada (isoenzima
pancretica)
produce disnea est indicada la toracocentesis evacuadora20,55 (D). Exudado polimorfonuclear con glucosa normal
Fstula pancretica Ms frecuente lado izquierdo
Amilasa muy elevada (isoenzima pancretica)
Derrame pleural en enfermedad digestiva benigna Exudado polimorfonuclear en ocasiones hemorrgico
Abscesos intraab- Localizacin dependiente de origen del absceso
Las enfermedades pancreticas y hepticas, los abscesos dominales
intraabdominales, la perforacin esofgica o los procedimientos Exudado polimorfonuclear con LDH y protenas en el
rango del lmite bajo
quirrgicos abdominales pueden con cierta frecuencia producir
246 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249

Derrame pleural con sospecha clnica de quilotrax

(malformacin congnita, neoplasias mediastnicas, traumatismo, postciruga cardiotorcica)

Toracocentesis

Triglicridos > 110 mg/dl

Triglicridos 50 110 mg/dl + Quilomicrones

Quilotrax Trasudado Investigar y tratar fallo

cardiognico, cirrosis,
Investigar y realizar tratamiento sndrome nefrtico.
de la enfermedad de base
(sarcoidosis, tuberculosis, Exudado
linfoma, amiloisosis, etc)

Tratamiento conservador

Tratamiento nutricional
Tratamiento farmacolgico
Toracentesis evacuadora
Drenaje torcico intercostal
Pleurodesis qumica
Si drenaje > 1 L/24h. durante 5 7 das
o
Prdidas continuas > 2 semanas
o
Compromiso nutricional o metablico

Ligadura del conducto torcico

QT postesofaguectoma
(dbito inicial muy alto)
(toracoscopia/toracotoma)
Pleurodesis quirrgica
Pleurectoma
Tratamiento quirrgico
Derivacin pleuroperitoneal
Derivacin pleurovenosa

Figura 7. Algoritmo teraputico en el quilotrax.

cia con una mayor supervivencia. Mientras el paciente se encuentra
en lista de espera, o si hay circunstancias que contraindican el tras-
plante, el hidrotrax heptico refractario se puede controlar con
una derivacin portosistmica percutnea intraheptica o con un
catter intrapleural permanente57 . Sin embargo, la pleurodesis no
se considera una buena opcin, ya que fracasa en la mayora de
ocasiones.
Las caractersticas del DP producido por las enfermedades
ginecolgicas y digestivas que ms frecuentemente lo causan se
resumen en la tabla 5.
Derrame pleural por asbesto
El contacto con asbesto puede producir mltiples mani-
festaciones de afectacin pleural, coexistiendo varias de ellas
frecuentemente en el mismo paciente. Entre ellas se inclu-
yen las placas pleurales, la brosis pleural difusa o el derrame
asbestsico benigno. Este ltimo se caracteriza por ser un
exudado unilateral moderado o pequeno, serohemtico, y fre-
cuentemente con eosinolia. Su diagnstico es de sospecha,
con la exclusin de otras enfermedades, para lo que se pre-
cisa un seguimiento de al menos 3 anos. En su evolucin tiende
a la resolucin espontnea, con recidiva en un tercio de los
casos.
de triglicridos mayor de 110 mg/dl. Un nivel de triglicridos infe-
rior a 50 mg/dl excluye un quilotrax (QT) con razonable certeza
en ausencia de dieta o nutricin parenteral. Cuando el nivel de
triglicridos se sita entre 50 y 110 mg/dl la deteccin de quilomi-
crones mediante lipidograma conrma el diagnstico. Es obligado
diferenciarlo del pseudoquilotrax, que son DP de larga evolu-
cin, y con niveles superiores a 200 mg/dl de colesterol en el
LP1 .
Aunque no existen consensos o guas basadas en la evidencia
sobre el tratamiento del QT, el tratamiento inicial no parece estar en
discusin y consiste en la descompresin del espacio pleural y de los
linfticos torcicos mediante drenaje continuo a travs de un tubo
de trax. Este drenaje es ms efectivo que la toracocentesis, dado
que la supercie pleural en contacto con la zona stulosa puede
acelerar su cierre y adems el drenaje continuo proporciona una
monitorizacin precisa del dbito de quilo.
La combinacin de las diferentes opciones teraputicas se apli-
car atendiendo a una secuencia lgica en funcin de la etiologa
(congnita, traumtico, maligno, posquirrgico, etc.), estado nutri-
cional, metablico y la ausencia de contraindicaciones quirrgicas.
Siempre se realizar tratamiento de la enfermedad de base cuando
sea factible58 (g. 7).
Tratamiento nutricional

Quilotrax Est basado en 2 opciones fundamentales para disminuir el

Surge por la acumulacin del lquido linftico de origen intesti-
nal (quilo) en la cavidad torcica, como consecuencia de la rotura
u obstruccin del conducto torcico, o por el paso de quilo acu-
mulado en el espacio peritoneal (ascitis quilosa). Entre las causas
ms frecuentes estn las neoplsicas y las traumticas1 . Su diagns-
tico se establece por la determinacin en LP de una concentracin
dbito de quilo y la concentracin de triglicridos: 1) nutricin
enteral oral exenta de triglicridos de cadena larga para evitar la
formacin de quilomicrones, permitiendo la ingesta de triglicridos
de cadena media, dado que se absorben directamente en el sistema
porta y disminuyen el ujo del conducto torcico; y 2) reposo diges-
tivo absoluto y nutricin parenteral. Las 2 alternativas presentan
similares resultados, algo mejores con la nutricin parenteral59 .
 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249
Hemotrax
Drenaje*
Inestable
1,500 ml/24h
200 ml/h/3h
Ciruga
Hemodinmicamente Hemodinmicamente
estable inestable
Toracoscopia Toracotoma
Figura 8. Algoritmo teraputico del hemotrax.
a
Excluye diseccin artica.
Tratamiento instrumental
La toracentesis evacuadora en algunos casos puede ser suciente
hasta que el tratamiento de la enfermedad de base haga efecto. Si
es insuciente se puede plantear la colocacin de drenaje torcico
para control del dbito diario y descomprensin. La pleurodesis qu-
mica se realiza frecuentemente en pacientes que no responden al
drenaje torcico y rgimen diettico. Incluye la instilacin de talco
a travs del tubo de drenaje, insuacin de talco durante la tora-
coscopia; otras formas de pleurodesis mecnica se pueden realizar
mediante videotoracoscopia o toracotoma. La pleurodesis es una
opcin muy aceptada para los QT malignos y refractarios o cuando
no se puede ligar el conducto torcico.
Tratamiento farmacolgico
Consiste en el uso de un anlogo de la somatostatina, el octre-
trido, que disminuye el ujo esplcnico, heptico y portal y el
volumen de linfa.
Tratamiento quirrgico
Est basado en la ligadura del conducto torcico. Se realiza fre-
cuentemente por videotoracoscopia o toracotoma derecha a la
altura del hiato artico. Es la ciruga estndar en tanto en los QT
traumticos como en los yatrgenos cuando persiste un gran dbito
de quilo, aparece malnutricin, inmunodepresin, se alarga la hos-
pitalizacin o falla el tratamiento conservador. Otros tratamientos
ms infrecuentes son la derivacin pleuroperitoneal, embolizacin
percutnea guiada por uoroscopia y anastomosis del conducto
torcico al sistema venoso.
Hemotrax
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Habitualmente
se considera un DP hemtico como hemotrax si su hematocrito es
mayor del 50% del hematocrito en sangre perifrica.
247
Estable
1,500 ml/24h
200 ml/h/3h
TAC
Loculaciones Sin loculaciones
o cogulos o cogulos
Fibrinolticos
Persistencia
Resolucin lculos o cogulos
> 500 ml o > 1/3 hemitrax
Toracoscopia /Toracotoma
Diagnstico
Los sntomas y signos varan en funcin de la causa, el volu-
men y el ritmo de acumulacin. En el hemotrax traumtico agudo
suelen predominar los secundarios a inestabilidad hemodinmica
y el dolor, mientras que en los no traumticos destacan la disnea
y la semiologa de ocupacin pleural por lquido. La radiografa,
la ecografa y la TC de trax revelan la presencia de un DP libre
o loculado, ocasionalmente con imgenes compatibles con co-
gulos; asimismo, pueden poner de maniesto lesiones asociadas
que orientarn hacia la causa. El diagnstico denitivo se obtiene
mediante toracocentesis y estudio del LP.
Tratamiento
Se debe diferenciar entre el hemotrax agudo y el residual
(g. 8).
Hemotrax agudo
En pacientes hemodinmicamente estables y con hemotrax de
escaso volumen (solo pinzamiento del seno costofrnico o volumen
calculado menor de 300 ml) puede optarse por vigilancia clnico-
radiolgica (B). Una alternativa en pacientes que continan con
hemotrax activo es la toracoscopia videoasistida, ya que habitual-
mente permite realizar actuaciones hemostticas60 . En pacientes
hemodinmicamente inestables o con volumen calculado mayor
de 300 ml deber implantarse, previa administracin de antibio-
terapia prolctica, un drenaje pleural de grueso calibre 24 F o
28 F en lnea axilar media, sobre el sexto espacio intercostal y diri-
gido hacia atrs (B). Si el drenaje inicial es mayor de 1.500 ml/24 h
(20 ml/kg peso) o el ritmo de drenaje es mayor de 200 ml/h (3 ml/kg
peso) durante ms de 3 h consecutivas est indicada la toracotoma
(B).
Si se sospecha que el hemotrax puede ser secundario a rotura
de aneurisma artico no est indicado el drenaje, por poder favo-
recer la exanguinacin (C).
Hemotrax residual o coagulado
Los hemotrax residuales de escasa cuanta pinzamiento del
seno costofrnico pueden tratarse conservadoramente con sio-
terapia respiratoria y vigilancia (B).
248 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249
Los hemotrax estimados en ms de 500 ml o de lculos y
cogulos residuales que ocupan un tercio o ms del hemitrax
requieren tratamiento para evitar complicaciones subagudas (ate-
lectasia, empiema, neumona) o crnicas (brotrax) (B). En la
primera semana puede intentarse la colocacin de nuevos drenajes
torcicos, y si no son ecaces, puede tratarse con la instilacin de
brinolticos intrapleurales uroquinasa (B). Una alternativa, o
si los brinolticos no son ecaces, es la evacuacin temprana de
los cogulos mediante toracoscopia60 (B). Si la toracoscopia no es
ecaz o el hemotrax es crnico y produce atrapamiento pulmonar
brotrax se proceder a la decorticacin (B).
Conicto de intereses
Cada uno de los autores maniesta que no presenta conicto de
intereses alguno en su participacin como autor de la Normativa
SEPAR de derrame pleural.
Anexo 1. Clasicacin de las recomendaciones y calidad de
evidencia segn el sistema Grade
A. Recomendacin consistente, calidad de la evidencia alta.
B. Recomendacin consistente, calidad de la evidencia moderada.
C. Recomendacin consistente, calidad de la evidencia baja.
D. Recomendacin consistente, calidad de la evidencia muy baja.
E. Recomendacin dbil, calidad de la evidencia alta.
F. Recomendacin dbil, calidad de la evidencia moderada.
G. Recomendacin dbil, calidad de la evidencia baja.
H. Recomendacin dbil, calidad de la evidencia muy baja.
Fuente: Schnemann et al.2 .
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