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Valoracin respiratoria
preoperatoria
S. Carreira
EMC - Anestesia-Reanimacin 1
Volume 40 > n 3 > agosto 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)68113-5
E 36-375-A-12 Valoracin respiratoria preoperatoria
A B
2 respuestas 4 respuestas
Esperar
T4/T1? Acelerometra
Figura 2. rbol de decisiones. Algoritmo para la antagonizacin de un bloqueo muscular residual en funcin de las respuestas a la
monitorizacin instrumental de la curarizacin (segn [105] ).
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No S
Medida de DLCO
DLCO > 80%T DLCO < 80%T Estimar VEMS y DLCO postoperatorios
Medida de la capacidad
con el esfuerzo
Figura 4. rbol de decisiones. Algoritmo del American College of Chest Physicians destinado a la evaluacin respiratoria preoperatoria
de una ciruga de reseccin pulmonar (segn [107] ). VEMS: volumen espirado mximo en un segundo; TC: tomografa computarizada;
DLCO: difusin libre del monxido de carbono; T: terico; VO2 mx: consumo mximo de oxgeno.
datos sugieren que el riesgo quirrgico de una lobecto- tos y el bienestar respiratorio y disminuir la disfuncin
ma o una neumonectoma sera aceptable si el paciente diafragmtica postoperatoria. Sin embargo, los estudios
es capaz de subir unos 15 escalones [7274] . aleatorizados y los metaanlisis ms recientes no revela-
Por ltimo, a pesar de la rigidez de los algoritmos de las ran un benecio claro de la APD en cuanto a prevencin
exploraciones preoperatorias, la discusin colegiada per- de CRP [7578] . As, aunque en una revisin reciente de la
siste debido a que la asociacin de tcnicas quirrgicas Cochrane Collaboration se senala un efecto favorable de la
poco invasivas y un tratamiento mdico intensivo per- APD sobre la duracin de la ventilacin mecnica perio-
mite someter a ciruga a algunos pacientes supuestamente peratoria, esta conclusin carece de pertinencia clnica,
inoperables sin inducir un aumento de la mortalidad. por un lado porque la extubacin suele efectuarse en el
perodo postoperatorio inmediato y, por otro lado, por-
que la APD no disminuye la duracin de la estancia en la
Inuencia del tratamiento unidad de cuidados intensivos (UCI).
Al contrario, en un estudio retrospectivo efectuado en
mdico en el riesgo de pacientes afectados por una EPOC mediante la aplicacin
de escalas de propensin, publicado despus de la revi-
complicaciones respiratorias sin de la Cochrane Collaboration, se demostr que la APD
postoperatorias permite disminuir el riesgo de neumopata postoperato-
ria [79] .
Eleccin de las tcnicas de anestesia En resumen, aun cuando el benecio de la APD respecto
y analgesia a la prevencin de las CRP no est claramente estable-
cido, hay numerosos datos que sugieren su ecacia, sobre
En el paciente de riesgo, y si el tipo de ciruga lo per- todo en los pacientes con mayor riesgo de desarrollar
mite, la eleccin entre anestesia general y locorregional una CRP.
debe discutirse en todos los casos, ya que la anestesia
general siempre expone a una hiperreactividad bronquial,
supone el uso de medicamentos depresores respiratorios y Eleccin de una tcnica quirrgica
puede ser responsable de una alteracin de los intercam-
bios gaseosos. Teniendo en cuenta la inuencia de la va de acceso
En los pacientes con riesgo de CRP debera evitarse sobre quirrgica y de la duracin de la intervencin sobre el
todo el uso de los curares de eliminacin lenta (pancuro- desarrollo de una complicacin postoperatoria, en los
nio, vecuronio), ya que el riesgo de curarizacin residual pacientes de mayor riesgo sera prudente considerar un
con estas molculas es especialmente elevado. procedimiento quirrgico menos complejo. Se ha demos-
La analgesia peridural (APD), asociada a la anestesia trado, sobre todo, que las alteraciones de los intercambios
general, presenta numerosas ventajas tericas en relacin gaseosos y de la mecnica ventilatoria son menos intensas
con el uso de opioides por va parenteral. Adems de despus de una ciruga laparoscpica que de una lapa-
una analgesia excelente, podra mejorar la calidad de la rotoma [80, 81] . Se ha demostrado tambin que la sonda
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35-75% T o 1020
ml/kg/min
VO2 mx estimado
postoperatorio
Lobectoma o
neumonectoma Reseccin pulmonar Neumonectoma
no recomendadas autorizada autorizada
Figura 5. rbol de decisiones. Algoritmo de la European Respiratory Society (ERS) y de la European Society of Thoracic Surgery (ESTS)
destinado a la evaluacin respiratoria preoperatoria de una ciruga de reseccin pulmonar (segn [108] ). PFR: pruebas funcionales respira-
torias; VEMS: volumen espirado mximo en un segundo; DLCO: difusin libre del monxido de carbono; VO2 mx: consumo mximo de
oxgeno; T: terico.
nasogstrica favorece el desarrollo de neumopatas pos- intubacin [85] . En la eleccin anestsica tambin debe
toperatorias por inhibicin del reejo tusgeno y porque tenerse en cuenta una premedicacin con hidroxizina,
ponen en comunicacin los sistemas digestivo y respi- debido a sus efectos antihistamnicos, y el uso de anes-
ratorio. Las indicaciones de la sonda nasogstrica deben tsicos con propiedades broncodilatadoras (propofol,
limitarse entonces al mnimo necesario en los pacientes ketamina, sevourano) y curares que estimulan poco la
con riesgo elevado de CRP [82] . liberacin de histamina (cisatracurio) [86] . Por ltimo, a
ttulo informativo, la descurarizacin con neostigmina
podra inducir un aumento de la secrecin bronquial o
Manejo perioperatorio un broncoespasmo.
de las enfermedades
respiratorias crnicas Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
El objetivo de la exploracin fsica es evaluar la gra-
vedad y el carcter estable de la enfermedad respiratoria La exploracin fsica permite apreciar de manera able
crnica. Es especialmente deseable intervenir a los pacien- la gravedad de la EPOC. La presencia, sobre todo, de disnea
tes afectados por enfermedades respiratorias crnicas bien en reposo, broncorrea, signos de hiperinsuacin pulmo-
estabilizadas. nar y saturacin de oxgeno en sangre arterial inferior al
90% se asocia a un riesgo ms elevado de CRP y de ven-
tilacin mecnica postoperatoria [1, 87] . Estos elementos
Asma deben conducir a optimizar el tratamiento medica-
La anestesia a un paciente asmtico se efecta en el mentoso e incluso a postergar la intervencin algunos
mejor de los casos despus de estabilizar el tratamiento das.
del asma y a distancia de una infeccin respiratoria, con El tratamiento farmacolgico de la EPOC consiste en
el n de disminuir el riesgo de broncoespasmo periopera- la administracin de broncodilatadores de accin corta o
torio [83] . La mayora de las veces, la enfermedad asmtica prolongada (agonistas 2 -adrenrgicos o anticolinrgicos)
se estabiliza con corticoides y broncodilatadores por inha- y, en los pacientes ms graves, de corticoides por inhala-
lacin. Si el asma est mal controlada, la administracin cin.
de una preparacin de prednisona (0,5 mg/kg) y agonistas Los corticoides por va oral no se usan en el tratamiento
2 -adrenrgicos durante algunos das permite disminuir de fondo de la EPOC debido a sus efectos adversos a largo
los accidentes respiratorios sin aumentar el riesgo de com- plazo (atroa muscular, osteopenia, complicaciones infec-
plicaciones postoperatorias [84] . ciosas, etc.), pero algunos pacientes se benecian de ellos
La anestesia locorregional se preere siempre que sea en las exacerbaciones agudas de la enfermedad. A seme-
posible, as como la mascarilla larngea en lugar de la janza de la preparacin del paciente asmtico, algunos
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datos obtenidos en pacientes de ciruga cardaca sugie- aplicarse desde el ingreso del paciente a la sala de cuidados
ren que un tratamiento corto con corticoides por va oral posquirrgicos y la pulsioximetra de pulso se vigilara de
podra disminuir el riesgo de CRP, pero es probable que, forma prolongada (durante al menos 3 horas) [97] .
al igual que en las exacerbaciones agudas, no todos los
pacientes respondan a dicho tratamiento.
Adems, los pacientes afectados por una EPOC por Kinesiterapia y rehabilitacin
tabaquismo tienen un riesgo cardiovascular elevado, por
lo que con frecuencia se plantea la posibilidad de un
respiratoria
tratamiento -bloqueante (isquemia miocrdica periope- El inters de la kinesiterapia respiratoria posquirr-
ratoria, coronariopata conocida antes de la intervencin, gica ha sido demostrado en el contexto de la ciruga
insuciencia cardaca, etc.). Ahora bien, el temor de abdominal, la ciruga cardaca y la ciruga torcica. El
desencadenar un broncoespasmo es un freno para esta objetivo es familiarizar al paciente con las tcnicas que
prescripcin [88] . se han de usar, sobre todo despus de la intervencin, el
En realidad, se ha demostrado que los -bloqueantes entrenamiento de los msculos inspiratorios, la espiro-
cardioselectivos (atenolol, bisoprolol, metoprolol) son metra incitativa, la respiracin controlada, los ejercicios
20 veces ms ecaces sobre los receptores 1 que sobre de expansin torcica y el aprendizaje de la espiracin
los 2 y que, por consiguiente, la disminucin del VEMS forzada. En ciruga cardaca, la kinesiterapia respiratoria
sera insignicante. permitira disminuir la incidencia de las CRP y reducir
En resumen, los tratamientos -bloqueantes cardiose- la duracin de la estancia hospitalaria en los pacientes de
lectivos pueden proseguirse o indicarse sin riesgo en el riesgo [98, 99] . En ciruga torcica y abdominal, la kinesitera-
perodo perioperatorio. pia respiratoria proporcionara una ganancia en trminos
de fuerza de los msculos respiratorios, aunque no se
Beneficio de la abstinencia de tabaco ha demostrado su benecio sobre la prevencin de las
CRP [100, 101] .
preoperatoria La rehabilitacin respiratoria prequirrgica es un con-
El aumento del riesgo quirrgico por el tabaquismo es junto de cuidados dispensados al paciente afectado por
indudable. Sin embargo, el momento ideal para dejar de una enfermedad respiratoria crnica, con el objetivo de
fumar antes de una intervencin quirrgica es motivo de
controversias [89] .
En varios estudios aleatorizados se ha demostrado
que dejar de fumar 4-8 semanas antes de la ciruga
permite reducir a la mitad las complicaciones postope-
ratorias [90, 91] . Sin embargo, en estos estudios no se ha
Puntos esenciales
demostrado ningn benecio cuando se haba dejado
de fumar menos de 1 mes antes, incluso algunos datos Las complicaciones respiratorias postoperato-
sugieren un aumento del riesgo respiratorio en los fuma- rias son tan graves como las complicaciones
dores en abstinencia desde menos de 3 semanas atrs. cardiovasculares.
Esta observacin podra explicarse por el aumento tran- La anestesia es el origen de una disminucin
sitorio de la broncorrea al principio de la abstinencia de de la CRF y de la formacin de atelectasias, las
tabaco, pero esto no se observa en todos los estudios, de
cuales favorecen el desarrollo de complicaciones
modo que el aumento del riesgo quirrgico vinculado a
una interrupcin demasiado tarda del hbito de fumar
respiratorias postoperatorias.
es motivo de controversias [43, 92] . En resumen, se admite
Las consecuencias de la anestesia sobre la fun-
que debe alentarse la abstinencia de tabaco en cualquier cin ventilatoria son mayores cuando el paciente
circunstancia, ya que los benecios esperados sobre la tiene una discapacidad respiratoria previa sinto-
cicatrizacin y las complicaciones cardiovasculares rela- mtica.
tivizan posible el aumento del riesgo de CRP [93, 94] . Hay Las cirugas abdominales supramesoclicas, car-
numerosos mtodos de ayuda para dejar de fumar, pero dacas y torcicas causan graves alteraciones de la
la mayora se basa en los sustitutos de la nicotina y el funcin respiratoria.
seguimiento en la consulta sobre tabaquismo. Por ltimo, La ciruga es responsable de una disfuncin
es posible obtener ayuda medicamentosa; recientemente
diafragmtica postoperatoria, la que a su vez
se ha demostrado que una intervencin farmacolgica
(vareniclina) facilitaba la abstinencia tabquica antes de
aumenta el riesgo de CRP.
la ciruga, con un benecio que poda persistir hasta 1
La valoracin clnica del estado general del
ano [95] . paciente y de sus comorbilidades es mucho ms
informativa sobre el riesgo respiratorio postopera-
torio que las pruebas complementarias.
Sndrome de las apneas obstructivas La indicacin de PFR, radiografa de trax o
del sueno gasometra arterial debe basarse en los datos de
Los pacientes afectados por un SAOS suelen sumar los la exploracin fsica.
riesgos de ste a los de la obesidad. Tienen, por tanto, La utilidad de la analgesia peridural sobre
un riesgo elevado de ventilacin con mascarilla y de la disminucin de las complicaciones respirato-
intubacin difcil. As, la induccin anestsica debera rias postoperatorias no est demostrado, pero
ser efectuada por al menos dos personas y el material sus benecios sobre el dolor y la rehabilitacin
para intubacin difcil debe ser fcilmente accesible. Ade- postoperatoria justican su uso en ciruga supra-
ms, la preoxigenacin podra optimizarse con ayuda de mesoclica.
la ventilacin no invasiva, efectuada con el paciente en Una abstinencia de tabaco de 6-8 semanas es
posicin semisentada [96] . En el perodo postoperatorio,
los pacientes afectados por un SAOS tienen un mayor
necesaria para hacer desaparecer el riesgo de com-
riesgo de desaturacin. En la analgesia postoperatoria plicaciones postoperatorias vinculadas al tabaco,
deberan privilegiarse las tcnicas de anestesia locorregio- pero hay que alentar al paciente a dejar de fumar
nal y los analgsicos no morfnicos. Por ltimo, la venti- en cualquier circunstancia.
lacin no invasiva con presin positiva continua podra
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reducir los sntomas y mejorar la calidad de vida [102] . Los [12] Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E. A prospective study of
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La ecacia de la rehabilitacin respiratoria prequirr-
[14] Hedenstierna G, Strandberg A, Brismar B, Lundquist H,
gica se ha demostrado en el contexto de la ciruga de
Svensson L, Tokics L. Functional residual capacity, thoracoab-
reduccin de volumen pulmonar. Por desgracia, la dura- dominal dimensions, and central blood volume during general
cin de los programas (3-8 semanas) no siempre permite anesthesia with muscle paralysis and mechanical ventilation.
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S. Carreira (Serge.carreira@psl.aphp.fr).
Dpartement danesthsie-ranimation, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Carreira S. Valoracin respiratoria preoperatoria. EMC - Anestesia-
Reanimacin 2014;40(3):1-11 [Artculo E 36-375-A-12].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico
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