E 36-375-A-12

Valoracin respiratoria
preoperatoria
S. Carreira

El objetivo de la valoracin respiratoria preoperatoria es detectar los factores de riesgo de

complicaciones postoperatorias para decidir la conducta mdica ms adecuada. Las ciru-
gas abdominales supramesoclicas y cardiotorcicas son las ms expuestas a un riesgo
de complicaciones respiratorias. Inducen la disminucin de los volmenes pulmonares
(capacidad vital [CV], capacidad residual funcional) y la formacin de atelectasias, las
cuales aumentan el trabajo ventilatorio, alteran los intercambios gaseosos y favorecen el
desarrollo de neumopatas. En los mecanismos siopatolgicos de la formacin de ate-
lectasias intervienen los efectos directos de la anestesia y de la ciruga sobre el aparato
respiratorio, pero tambin con frecuencia una disfuncin diafragmtica postoperatoria.
Los pacientes afectados por enfermedades respiratorias crnicas son especialmente vul-
nerables a las agresiones anestsicas y quirrgicas. La mejor evaluacin preoperatoria de
estos pacientes se basa en la anamnesis y la exploracin fsica. El estado general, la auto-
noma y la gravedad de las comorbilidades, sobre todo cardacas y broncopulmonares,
son los mejores factores predictivos de las complicaciones respiratorias postoperatorias.
Las exploraciones complementarias del aparato respiratorio (pruebas funcionales, gases
en sangre arterial, radiografa de trax) rara vez modican la conducta anestsica. Sus
indicaciones han sido determinadas recientemente en una reunin de expertos de la
Socit Francaise dAnesthsie-Ranimation (SFAR).
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestesia; Valoracin preoperatoria; Funcin respiratoria;

Complicaciones postoperatorias; Ciruga abdominal; Ciruga torcica

Plan Influencia del tratamiento mdico en el riesgo

de complicaciones respiratorias postoperatorias 6
Definicin del problema 1 Eleccin de las tcnicas de anestesia y analgesia 6
Eleccin de una tcnica quirrgica 6
Fisiopatologa de las complicaciones respiratorias
Manejo perioperatorio de las enfermedades
postoperatorias 2
Riesgo respiratorio relativo a la anestesia 2 respiratorias crnicas 7
Riesgo respiratorio relativo a la ciruga 2 Asma 7
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 7
Riesgo respiratorio relativo al paciente 3 Benecio de la abstinencia de tabaco preoperatoria 8
Edad del paciente. Insuciencia cardaca congestiva 3 Sndrome de las apneas obstructivas del sueno 8
Estado general y autonoma del paciente 3 Kinesiterapia y rehabilitacin respiratoria 8
Tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crnica 4
Conclusin 9
Obesidad y sndrome de las apneas obstructivas del sueno 4
Situaciones infrecuentes que exponen a un riesgo
respiratorio elevado 4
Indicaciones de las pruebas complementarias
preoperatorias
Radiografa de trax y gasometra arterial (ciruga no
5
 Denicin del problema
cardiotorcica) 5
Las complicaciones respiratorias postoperatorias (CRP)
Exploraciones funcionales respiratorias (ciruga no
se acompanan de una morbimortalidad tan elevada como
cardiotorcica) 5
las complicaciones cardiovasculares, sobre todo en los
Pruebas complementarias antes de una ciruga de reseccin
pacientes afectados por enfermedades respiratorias crni-
pulmonar 5
cas [13] . Uno de los objetivos de la consulta de anestesia es
detectar los factores vinculados al paciente y a la ciruga
que pueden inducir complicaciones respiratorias, con el
n de proponer la conducta anestsica ms adecuada [4] .

EMC - Anestesia-Reanimacin 1
Volume 40 > n 3 > agosto 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)68113-5
E 36-375-A-12  Valoracin respiratoria preoperatoria

 Fisiopatologa de las una disminucin de la capacidad residual funcional

complicaciones respiratorias
postoperatorias
La denicin de las CRP engloba, segn los estudios, un
conjunto muy diverso de complicaciones: dicultad respi-
ratoria aguda, broncoespasmo, neumotrax, neumopata
infecciosa, atelectasia, edema agudo del pulmn, embolia
pulmonar, etc.
Esta ambigedad en la denicin de las CRP complica
su registro; su incidencia global, estimada en el 2-5%, no
reeja la existencia de ndices muy elevados de CRP en
algunos grupos de pacientes y despus de algunas cirugas,
en especial abdominales y torcicas [58] .
Una CRP puede hacer que se prolongue la estancia hos-
pitalaria y que haya que recurrir a la ventilacin mecnica,
incluso puede causar el fallecimiento del paciente [1, 913] .
Riesgo respiratorio relativo
a la anestesia
La anestesia, con o sin depresin de los msculos
respiratorios, modica considerablemente la funcin res-
piratoria. Durante la induccin de la anestesia disminuye
la tonicidad del diafragma, lo que conduce a:
un desplazamiento del diafragma hacia arriba;
una disminucin del volumen torcico;
un aumento de la presin intratorcica;
un desplazamiento del volumen sanguneo hacia el
trax;
(CRF) (Fig. 1);
la formacin de atelectasias por compresin cuando
la CRF cae por debajo del volumen de cierre pulmo-
nar [1417] .
Al mecanismo de compresin se agregan atelectasias
vinculadas a la alteracin de la funcin del surfactante
y atelectasias por reabsorcin: cuando la concentracin
intraalveolar de oxgeno aumenta, la difusin del ox-
geno a travs de la membrana respiratoria se acelera y el
volumen alveolar disminuye [18, 19] .
En resumen, la compresin, la reabsorcin del aire
alveolar y la alteracin de la funcin del surfactante indu-
cen la formacin de atelectasias, que a su vez causan:
un trastorno de las relaciones ventilacin/perfusin;
un aumento del trabajo respiratorio;
el desarrollo de neumopatas infecciosas.
Adems, en ciruga mayor es necesario usar curares, lo
que puede conducir a una curarizacin residual, que se
caracteriza por la disminucin de la respuesta a la hipo-
xia y una disfuncin farngea. Para establecer su presencia
se recurre a la monitorizacin neuromuscular, ya que las
pruebas clnicas (prueba de levantar la cabeza, evalua-
cin subjetiva visual) no permiten descartarla de manera
categrica. Las consecuencias de la curarizacin residual
pueden ser graves, pues est demostrada su asociacin a
un riesgo ms elevado de atelectasias y de neumopatas
infecciosas postoperatorias [2022] (Fig. 2).
Riesgo respiratorio relativo a la ciruga
De forma esquemtica, el aparato respiratorio est com-
puesto por las vas areas de conduccin, una bomba

Figura 1. Efectos de la anestesia sobre la funcin

respiratoria (segn [104] ). Consecuencias de la anes-
tesia sobre el sistema ventilatorio: disminucin de la
capacidad residual funcional, disminucin de la dis-
tensibilidad pulmonar, aumento de las resistencias
de las vas respiratorias secundario a la disminucin
de su calibre.
A. Despertar.
B. Anestesia.

A B

Evaluacin visual del tren de cuatro

2 respuestas 4 respuestas
Esperar

Curare largo Curare intermedio DBS DBS +

T4/T1? Acelerometra

Segn curare y lapsos T4/T1 0,9 T4/T1 > 0,9

Antagonizacin Sin Antagonizacin Sin

Antagonizacin
mitad de la dosis antagonizacin mitad de la dosis antagonizacin

Figura 2. rbol de decisiones. Algoritmo para la antagonizacin de un bloqueo muscular residual en funcin de las respuestas a la
monitorizacin instrumental de la curarizacin (segn [105] ).

2 EMC - Anestesia-Reanimacin

CPT
CVI CVE
VRI
VRE
VR CRF
Capacidad vital Capacidad vital
inspiratoria espiratoria
Figura 3. Ejemplo de los volmenes y las capacidades pul-
monares obtenidos con las pruebas funcionales respiratorias
(segn [106] ). VR: volumen residual; VRE: volumen de reserva
espiratoria; VT: volumen corriente; VRI: volumen de reserva
inspiratoria; CRF: capacidad residual funcional; CI: capacidad ins-
piratoria; CPT: capacidad pulmonar total; CVI: capacidad vital
inspiratoria; CVE: capacidad vital espiratoria.
neuromuscular y el parnquima pulmonar, contenidos
en su conjunto por una pared musculoesqueltica rgida.
Durante una intervencin quirrgica, los elementos de
este sistema pueden sufrir lesiones o una disminucin de
sus capacidades funcionales.
Ciruga abdominal
Entre las cirugas abdominales, conviene distinguir las
supramesoclicas de las inframesoclicas. La ciruga abdo-
minal supramesoclica induce una disminucin de los
volmenes pulmonares, sobre todo de la capacidad vital
(60%) y la CRF (30%), en relacin con los valores preo-
peratorios (Fig. 3). Estas anomalas son mximas a las
24 horas y se normalizan a los 10-21 das, pero en cam-
bio lo hacen en 3 das si se trata de una intervencin
inframesoclica. Los trastornos de la funcin ventilato-
ria tras una ciruga abdominal se deben en parte a una
disfuncin diafragmtica [23] cuyos mecanismos no son
unvocos, aunque participaran la inamacin local, la
inhibicin reeja de la contraccin diafragmtica y el
dolor postoperatorio [24] .
En resumen, la incidencia de las CRP de la ciruga abdo-
minal vara entre el 6 y el 80% en funcin de:
la denicin de la CRP;
la proximidad del sitio quirrgico y del diafragma;
las comorbilidades.
Sin embargo, si slo se consideraran las atelectasias y
las neumonas, la incidencia de las CRP estara cercana al
20% [2527] .
Ciruga cardiotorcica
La mortalidad despus de una ciruga torcica es del
3-6% y la causa principal es la complicacin pulmo-
nar. En una ciruga torcica, la funcin respiratoria se
altera debido a la incisin de la pared torcica y del
parnquima pulmonar, al dolor y a una disfuncin dia-
fragmtica similar a la que se observa en la ciruga
abdominal.
Estos mecanismos inducen el desarrollo de atelecta-
sias y aumentan el trabajo ventilatorio, lo que a su vez
depende de la funcin respiratoria previa a la ciruga [28, 29] .
Los principales factores de riesgo de complicaciones
postoperatorias por una ciruga pulmonar son el estado
funcional deciente, la escala ASA (American Society of
Anesthesiologists), la duracin de la ciruga y el volumen
EMC - Anestesia-Reanimacin
Valoracin respiratoria preoperatoria  E 36-375-A-12
espiratorio mximo en un segundo (VEMS) postoperato-
rio estimado [3032] .
Las complicaciones respiratorias de una ciruga cardaca
son menos frecuentes que las complicaciones cardiovas-
culares (el 7% frente al 29%); sin embargo, son ms
graves porque conducen al fallecimiento del paciente en
el 20% de los casos (frente al 8% en caso de complica-
cin cardiovascular) [33] . En la ciruga cardaca, las CRP son
inamatorias (sndrome de dicultad respiratoria aguda
asociado a la circulacin extracorprea o a la transfu-
sin), infecciosas (neumona adquirida bajo ventilacin
mecnica) o mecnicas (neumotrax, atelectasia, derrame
pleural).
La esternotoma disminuye la capacidad vital y el VEMS
en el 50%, y la CRF en el 30% [34, 35] . Estas modicaciones
de la mecnica ventilatoria se asocian a una disfuncin
diafragmtica postoperatoria variable y casi constante.
Los principales factores de riesgo de disfuncin diafrag-
mtica son la diseccin de la arteria mamaria interna y
la cardiopleja fra [36] . La lesin unilateral de un nervio
frnico puede pasar inadvertida en una persona con pul-
mones sanos, pero las consecuencias pueden ser serias en
caso de enfermedad broncopulmonar previa. En cambio,
la lesin bilateral de los nervios frnicos suele ser el origen
de una insuciencia respiratoria, sobre todo durante el
sueno, en el que la activacin voluntaria de los msculos
respiratorios accesorios est abolida.
 Riesgo respiratorio relativo
al paciente
Los antecedentes del paciente son determinantes mayo-
res del riesgo de CRP. Aun cuando los resultados de los
estudios observacionales no son unvocos, la edad, el
estado general, la insuciencia cardaca, el tabaquismo,
la obesidad y la presencia de una enfermedad broncopul-
monar crnica suelen presentarse como factores de riesgo
de una complicacin respiratoria.
Edad del paciente. Insuficiencia
cardaca congestiva
La inuencia de la edad sobre el riesgo de CRP es
causa de controversia, porque el envejecimiento suele
acompanarse de un aumento de las comorbilidades.
Sin embargo, los estudios ms recientes sugieren que
la edad sera un factor de riesgo independiente de CRP,
con un efecto acumulativo de los anos. As, el riesgo sera
dos veces mayor en los pacientes de ms de 70 anos de
edad que en los de menos de 60 anos. Asimismo, se ha
demostrado que, en los pacientes de 80 anos, la presencia
de signos de insuciencia cardaca es predictiva del des-
arrollo de complicaciones cardiovasculares, neurolgicas
y respiratorias [1, 1013, 37] .
Estado general y autonoma
del paciente
Los datos relativos a los pacientes que dependen de ayu-
das externas para las acciones de la vida diaria sugieren
que stos tienen un riesgo ms elevado de complica-
ciones neurolgicas, cardiovasculares y respiratorias. La
dependencia funcional duplicara o triplicara el riesgo de
CRP [1, 11, 37] . Para estimar el estado general del paciente se
dispone de algunas escalas compuestas, como la escala
ASA y los ndices de Charlson y de Goldman [38, 39] . Una
escala ASA superior o igual a tres triplicara el riesgo de
CRP, y cada punto adicional de los ndices de Charlson o
de Goldman aumentara el riesgo respiratorio postopera-
torio [11, 40, 41] .
3
E 36-375-A-12  Valoracin respiratoria preoperatoria
Tabaquismo y enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
De cada 8 millones de intervenciones quirrgicas
efectuadas cada ano, 2 millones conciernen a pacien-
tes fumadores. Ahora bien, el tabaquismo aumenta
considerablemente el riesgo de complicaciones postope-
ratorias [42, 43] .
En los fumadores, el riesgo de CRP se multiplicara por
seis, con una incidencia global de hasta el 22%. Este riesgo
depende de la cantidad total de tabaco fumado, con un
umbral de 20 paquetes por ano, ms all del cual aumen-
tara de manera considerable [11, 40, 43] .
Sin embargo, el riesgo perioperatorio por el tabaco
no es slo respiratorio, sino tambin cardiovascular e
infeccioso. Los pacientes fumadores tienen un riesgo
ms elevado de complicaciones postoperatorias y, sobre
todo, un aumento del riesgo de parada cardiorrespirato-
ria (riesgo relativo [RR] = 1,57), de infarto del miocardio
(RR = 1,8) y de shock infeccioso (RR = 1,55) [44, 45] .
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
es una de las complicaciones principales del tabaquismo
y duplica el riesgo de CRP. Sin embargo, su inuencia en
el perodo postoperatorio depende de la gravedad de la
enfermedad y de la intervencin de la que se trate. As,
en ciruga cardaca, la determinacin en las pruebas fun-
cionales respiratorias (PFR) de un VEMS inferior al 60%
del valor terico se asociara a un gran aumento de la
mortalidad postoperatoria (el 25% frente al 1,5% en los
pacientes sin anomalas en las PFR). En cambio, en ciru-
ga no cardiotorcica, el inters de las PFR es incierto y la
presencia de signos clnicos de EPOC (disnea de esfuerzo
o en reposo, expectoracin abundante) o una hipoxe-
mia en reposo son los mejores signos predictivos de una
CRP [11, 46] .
Obesidad y sndrome de las apneas
obstructivas del sueno
La obesidad, denida como un ndice de masa corporal
superior a 27, en general no forma parte de los anteceden-
tes que supuestamente incrementan el riesgo respiratorio
perioperatorio. Sin embargo, se acompana de anomalas
de la siologa respiratoria causantes de enfermedades
cardiorrespiratorias con frecuencia soslayadas. Por eso,
la exploracin fsica preoperatoria de un paciente obeso
debera centrarse en la deteccin de las complicaciones
frecuentes que a veces no se tienen en cuenta, como el
sndrome de las apneas obstructivas del sueno (SAOS) o
incluso una insuciencia respiratoria crnica (disnea de
esfuerzo o en reposo) [4749] .
El SAOS es una afeccin frecuente que expone a los
pacientes a un mayor riesgo de CRP, en especial a una des-
aturacin inferior al 90% y a la curarizacin residual [5052] .
Adems, se ha sugerido que el SAOS expona a un mayor
riesgo de ventilacin difcil con mascarilla, debido a su
frecuente asociacin con la obesidad y el ronquido [53, 54] .
Las causas de la obstruccin farngea postoperatoria no
estn claramente establecidas, pero podran incluir una
mayor sensibilidad de las vas respiratorias superiores a
la sedacin [55] . Aunque el diagnstico de SAOS se basa
en la polisomnografa, la frecuencia de la afeccin y las
dicultades para acceder a esta exploracin han dado
lugar a la creacin de diversos cuestionarios que permiten
detectar su presencia, sobre todo el cuestionario STOP-
BANG (Cuadro 1) [56, 57] . Este cuestionario, cuyo nombre es
el acrnimo ingls de Snoring-Tired-Observed-Pressure-BMI-
Age-Neck-Gender, consta de ocho preguntas que el paciente
debe responder con s o por no. La probabilidad de un
SAOS y su gravedad aumentan con el nmero de respues-
tas positivas. As, la existencia de menos de tres respuestas
positivas permite excluir de un modo razonable la presen-
cia de un SAOS, mientras que la de cinco a ocho respuestas
4 EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 1.
Cuestionario STOP-BANG de evaluacin del riesgo de sn-
drome de las apneas obstructivas del sueno (SAOS).
tem Traduccin S No
Snoring Ronca tan alto que incluso
(ronquidos) podra escucharse desde otra
habitacin?
Tiredness Con frecuencia se encuentra
(cansancio) fatigado durante el da?
Observed Ha observado alguien que
(observacin) haga pausas al respirar
mientras duerme?
Pressure Ha sido o es tratado de
(presin) hipertensin arterial?
BMI IMC mayor de 35 kg/m2
(IMC)
Age Edad mayor de 50 anos
(edad)
Neck Circunferencia cervical mayor
(cuello) de 40 cm
Gender Sexo masculino
(sexo)
Atribuir un punto por respuesta armativa. Si el resultado es inferior
a tres puntos, riesgo bajo de SAOS. Si el resultado es superior a tres
puntos, riesgo elevado de SAOS. IMC: ndice de masa corporal.
positivas insta a continuar las exploraciones con el pro-
psito de demostrar un SAOS grave que justicara el uso
por la noche de un dispositivo especco [58] .
Situaciones infrecuentes que exponen
a un riesgo respiratorio elevado
Traumatismo medular
En Francia, por ejemplo, alrededor de 1.200 personas
cada ano son vctimas de traumatismos medulares, lo que
representara un total de 50.000 pacientes, de los cuales
6.500 seran tetrapljicos y unos 100 dependeran de la
ventilacin mecnica. El manejo de estos pacientes de
riesgo supone un adecuado conocimiento de las modi-
caciones siopatolgicas asociadas a los traumatismos
medulares. La intensidad del efecto depende del nivel de
la lesin. En caso de traumatismo cervical, una lesin por
encima de C4 causa a menudo una disfuncin diafragm-
tica de gravedad variable que puede necesitar ventilacin
mecnica de modo denitivo, en especial durante el
sueno, cuando est abolido el control voluntario de la
ventilacin.
En caso de disfuncin diafragmtica, la inspiracin
depende de los msculos inspiratorios accesorios, en
especial del esternocleidomastoideo y de los msculos
intercostales.
Adems de comprometer los msculos inspiratorios, los
traumatismos medulares torcicos o cervicales inducen
una disfuncin de los msculos espiratorios de la pared
abdominal y un aumento de la produccin de moco, lo
que favorece la obstruccin bronquial y el desarrollo de
una insuciencia respiratoria [59] .
Estas alteraciones de la ventilacin se expresan en las
PFR por una reduccin de la capacidad vital, secundaria
al aumento del volumen residual, y por una disminucin
del volumen de reserva espiratoria.
En resumen, los pacientes que sufren traumatismos
medulares, dependan o no de la ventilacin mecnica,
tienen una gran vulnerabilidad respiratoria y desarrollan
atelectasias con rapidez. En el perodo postoperatorio,
podran tratarse mediante ventilacin positiva continua
o ventilacin no invasiva, incluso con kinesiterapia respi-
ratoria [60] .

Escoliosis
La ciruga de la escoliosis es una ciruga mayor cuyas
complicaciones pueden ser cardiovasculares, respiratorias
y neurolgicas. La escoliosis puede causar un sndrome
restrictivo caracterizado por disminucin de la capacidad
vital y de la capacidad pulmonar total. Debido a la dismi-
nucin de los volmenes pulmonares, el VEMS tambin
est disminuido, pero el ndice de Tiffeneau (VEMS/CV)
suele ser normal. Desde el punto de vista gasomtrico, la
anomala ms precoz es la disminucin de la presin par-
cial de oxgeno en sangre arterial. El aumento de la presin
parcial de dixido de carbono es ms tardo y reeja una
afectacin respiratoria grave.
La gravedad de la afectacin respiratoria depende del
ngulo de Cobb y de los datos de las PFR. Un ngulo de
Cobb superior al 100% se acompana de un trastorno res-
piratorio grave, mientras que una capacidad vital inferior
al 30% del valor normal aumenta la posibilidad de tener
que usar ventilacin mecnica postoperatoria [61, 62] .
 Indicaciones de las pruebas
complementarias
preoperatorias
Las indicaciones de las pruebas ms corrientes para
evaluar la funcin respiratoria preoperatoria han sido
revisadas recientemente, incluso se han restringido en
relacin con las recomendaciones de 1998 [63] .
Radiografa de trax y gasometra
arterial (ciruga no cardiotorcica)
Las recomendaciones de la Socit Francaise
dAnesthsie-Ranimation (SFAR) de 1998 indicaban
que la radiografa de trax era conveniente en los pacien-
tes procedentes de una zona de endemia tuberculosa o
cuando no era posible evaluar clnicamente la funcin
cardaca o respiratoria.
En las recomendaciones de 2012 se ha suprimido el con-
cepto de riesgo tuberculoso y se ha reforzado el conjunto
de argumentos sobre la escasa utilidad de esta exploracin,
ya que se recuerda que slo en el 4% de los pacientes se
descubre una lesin inesperada y que el manejo periope-
ratorio se modica en menos del 1% de estos casos.
Estas observaciones tambin son vlidas para la gasome-
tra arterial, de la que se espera la prueba de una hipoxemia
o de una hipercapnia, compensada o no. Aun cuando la
normalidad de la radiografa de trax y/o de la gasome-
tra arterial se revele tranquilizadora, ninguna de las dos
pruebas complementarias permite predecir el desarrollo
de una CRP con un buen valor predictivo positivo.
Por lo tanto, la radiografa de trax slo se recomienda
antes de una anestesia general en caso de enfermedad
pulmonar evolutiva o aguda.
Asimismo, la gasometra arterial antes de una anestesia
general slo se indica en presencia de anomalas reveladas
por la exploracin fsica o los datos de la anamnesis. Ade-
ms, datos recientes sugieren que la pulsioximetra, fcil
de practicar en la consulta, permite identicar a un grupo
de pacientes con un riesgo respiratorio 10 veces ms ele-
vado que el promedio si la saturacin es inferior al 90% [1] .
Exploraciones funcionales respiratorias
(ciruga no cardiotorcica)
El objetivo de la PFR preoperatorias es identicar a
los pacientes con un riesgo quirrgico inaceptable. Sin
embargo, los datos de las publicaciones no permiten con-
cluir en la existencia de un nexo entre el resultado de las
EMC - Anestesia-Reanimacin
Valoracin respiratoria preoperatoria  E 36-375-A-12
PFR y el riesgo de CRP [6466] . Aun cuando la normalidad de
las PFR sea tranquilizadora, el valor predictivo positivo y la
ganancia informativa son mediocres. Por consiguiente, las
PFR preoperatorias no deberan prescribirse en ausencia de
signos de alarma clnicos o anamnsicos.
Pruebas complementarias antes de una
ciruga de reseccin pulmonar
La ciruga de reseccin pulmonar es el mejor trata-
miento del cncer pulmonar de clulas no pequenas,
puesto que la supervivencia a 5 anos es del 70%, frente
al 14% cuando la reseccin no es posible.
Por desgracia, los cnceres broncopulmonares se obser-
van con frecuencia en pacientes que presentan una
alteracin del estado general y una enfermedad respira-
toria crnica. La ciruga de reseccin pulmonar produce
complicaciones postoperatorias en el 30% de los pacien-
tes y un ndice de mortalidad cercano al 5% [31] . En la
mayora de los casos, las complicaciones responsables del
fallecimiento de los pacientes son respiratorias (58,8%),
hemorrgicas (23,5%) y cardiovasculares por infarto de
miocardio (17,6%) [67] .
Varias son las recomendaciones que hay que tener en
cuenta en las evaluaciones previas a las cirugas de resec-
cin pulmonar (Figs. 4 y 5) [6870] . La primera etapa de la
evaluacin de operabilidad antes de una ciruga torcica es
la valoracin cardiovascular (coronaria, del ritmo cardaco
o valvular). Una vez efectuada, el objetivo es responder a
dos preguntas:
cul es la gravedad de la lesin respiratoria del
paciente?;
qu grado de funcin respiratoria puede esperarse des-
pus de la ciruga?
La primera etapa de la evaluacin respiratoria antes de
una ciruga de reseccin pulmonar es la realizacin de una
espirometra (determinacin de los volmenes y ujos res-
piratorios). En los pacientes no disneicos, si el VEMS es
superior a 1,5 l para una lobectoma o superior a 2 l para
una neumonectoma, la ciruga puede efectuarse sin nin-
guna otra exploracin previa [69] .
Debido a la inuencia de la edad y de la corpulencia de
los pacientes sobre los volmenes pulmonares, algunos
algoritmos recomiendan expresar los volmenes pulmo-
nares en porcentaje del valor estimado. En este sentido, un
VEMS de 1,5 l corresponde al 40% del valor estimado des-
pus de una neumonectoma en un paciente de 75 anos y
1,70 m de estatura, pero slo al 30% del valor estimado en
un paciente de igual estatura de 50 anos de edad. En este
caso, se admite que un VEMS superior al 80% del valor
estimado autoriza la neumonectoma [68] .
Si el paciente es disneico o el resultado de la espi-
rometra no basta por s solo para autorizar la ciruga,
se recomienda medir la capacidad de transferencia del
monxido de carbono (TCO ). La ciruga se autoriza si el
resultado es superior al 80% del valor estimado [71] .
La segunda etapa de la evaluacin consiste en el cl-
culo postoperatorio del VEMS y de la TCO estimados a
partir de la gammagrafa de perfusin. Si el VEMS y la
TCO postoperatorios estimados son superiores al 40% de
su valor terico, se considera que el riesgo de la ciruga es
aceptable.
Cuando las condiciones precedentes no se cumplen,
puede indicarse la realizacin de pruebas de esfuerzo. Se
efectan con una cinta rodante o una bicicleta ergon-
mica para calcular el consumo de oxgeno en el pico del
esfuerzo. Si es inferior a 15 ml/kg/min, se considera que el
riesgo de la ciruga es elevado.
El esfuerzo pulmonar durante el ejercicio puede medirse
de manera muy simple con pruebas de marcha o de subir
escaleras. Por ejemplo, la prueba de caminata de carga pro-
gresiva predice un riesgo quirrgico elevado si el paciente
es incapaz de caminar ms de 250 m. Asimismo, algunos
5
E 36-375-A-12  Valoracin respiratoria preoperatoria

Pruebas funcionales respiratorias

VEMS > 1,5 l lobectoma VEMS < 1,5 l lobectoma

VEMS > 2 l neumonectoma VEMS < 2 l neumonectoma
VEMS > 80% valor estimado VEMS < 80% valor estimado

Disnea inexplicada u opacidades

difusas en la radiografa o en
la TC de trax

No S

Medida de DLCO

DLCO > 80%T DLCO < 80%T Estimar VEMS y DLCO postoperatorios

VEMS estimado VEMS estimado VEMS estimado < 30% T

o DLCO T > 40% o DLCO T < 40% VEMS estimado DLCO T < 1.650

Medida de la capacidad
con el esfuerzo

VO2 mx > 15 ml/kg/min O2 mx 1015 ml/kg/min VO2 mx < 10 ml/kg/min

Riesgo moderado Riesgo elevado

Figura 4. rbol de decisiones. Algoritmo del American College of Chest Physicians destinado a la evaluacin respiratoria preoperatoria
de una ciruga de reseccin pulmonar (segn [107] ). VEMS: volumen espirado mximo en un segundo; TC: tomografa computarizada;
DLCO: difusin libre del monxido de carbono; T: terico; VO2 mx: consumo mximo de oxgeno.

datos sugieren que el riesgo quirrgico de una lobecto-
ma o una neumonectoma sera aceptable si el paciente
es capaz de subir unos 15 escalones [7274] .
Por ltimo, a pesar de la rigidez de los algoritmos de las
exploraciones preoperatorias, la discusin colegiada per-
siste debido a que la asociacin de tcnicas quirrgicas
poco invasivas y un tratamiento mdico intensivo per-
mite someter a ciruga a algunos pacientes supuestamente
inoperables sin inducir un aumento de la mortalidad.
 Inuencia del tratamiento
mdico en el riesgo de
complicaciones respiratorias
postoperatorias
Eleccin de las tcnicas de anestesia
y analgesia
En el paciente de riesgo, y si el tipo de ciruga lo per-
mite, la eleccin entre anestesia general y locorregional
debe discutirse en todos los casos, ya que la anestesia
general siempre expone a una hiperreactividad bronquial,
supone el uso de medicamentos depresores respiratorios y
puede ser responsable de una alteracin de los intercam-
bios gaseosos.
En los pacientes con riesgo de CRP debera evitarse sobre
todo el uso de los curares de eliminacin lenta (pancuro-
nio, vecuronio), ya que el riesgo de curarizacin residual
con estas molculas es especialmente elevado.
La analgesia peridural (APD), asociada a la anestesia
general, presenta numerosas ventajas tericas en relacin
con el uso de opioides por va parenteral. Adems de
una analgesia excelente, podra mejorar la calidad de la
tos y el bienestar respiratorio y disminuir la disfuncin
diafragmtica postoperatoria. Sin embargo, los estudios
aleatorizados y los metaanlisis ms recientes no revela-
ran un benecio claro de la APD en cuanto a prevencin
de CRP [7578] . As, aunque en una revisin reciente de la
Cochrane Collaboration se senala un efecto favorable de la
APD sobre la duracin de la ventilacin mecnica perio-
peratoria, esta conclusin carece de pertinencia clnica,
por un lado porque la extubacin suele efectuarse en el
perodo postoperatorio inmediato y, por otro lado, por-
que la APD no disminuye la duracin de la estancia en la
unidad de cuidados intensivos (UCI).
Al contrario, en un estudio retrospectivo efectuado en
pacientes afectados por una EPOC mediante la aplicacin
de escalas de propensin, publicado despus de la revi-
sin de la Cochrane Collaboration, se demostr que la APD
permite disminuir el riesgo de neumopata postoperato-
ria [79] .
En resumen, aun cuando el benecio de la APD respecto
a la prevencin de las CRP no est claramente estable-
cido, hay numerosos datos que sugieren su ecacia, sobre
todo en los pacientes con mayor riesgo de desarrollar
una CRP.
Eleccin de una tcnica quirrgica
Teniendo en cuenta la inuencia de la va de acceso
quirrgica y de la duracin de la intervencin sobre el
desarrollo de una complicacin postoperatoria, en los
pacientes de mayor riesgo sera prudente considerar un
procedimiento quirrgico menos complejo. Se ha demos-
trado, sobre todo, que las alteraciones de los intercambios
gaseosos y de la mecnica ventilatoria son menos intensas
despus de una ciruga laparoscpica que de una lapa-
rotoma [80, 81] . Se ha demostrado tambin que la sonda

6 EMC - Anestesia-Reanimacin
 Valoracin respiratoria preoperatoria  E 36-375-A-12

Evaluacin del riesgo cardaco

VEMS o DLCO < 80% VEMS et DLCO > 80%

< 35% T o < 10 PFR con esfuerzo 75% T o > 20

ml/kg/min (VO2 mx) ml/kg/min

35-75% T o 1020
ml/kg/min

VEMS y DLCO VEMS y DLCO >

estimados postoperatorios 30% terico

Si uno de los dos

valores < 30%

VO2 mx estimado
postoperatorio

> 35% terico o >

10 ml/kg/min

Lobectoma o
neumonectoma Reseccin pulmonar Neumonectoma
no recomendadas autorizada autorizada

Figura 5. rbol de decisiones. Algoritmo de la European Respiratory Society (ERS) y de la European Society of Thoracic Surgery (ESTS)
destinado a la evaluacin respiratoria preoperatoria de una ciruga de reseccin pulmonar (segn [108] ). PFR: pruebas funcionales respira-
torias; VEMS: volumen espirado mximo en un segundo; DLCO: difusin libre del monxido de carbono; VO2 mx: consumo mximo de
oxgeno; T: terico.

nasogstrica favorece el desarrollo de neumopatas pos-
toperatorias por inhibicin del reejo tusgeno y porque
ponen en comunicacin los sistemas digestivo y respi-
ratorio. Las indicaciones de la sonda nasogstrica deben
limitarse entonces al mnimo necesario en los pacientes
con riesgo elevado de CRP [82] .
 Manejo perioperatorio
de las enfermedades
respiratorias crnicas
El objetivo de la exploracin fsica es evaluar la gra-
vedad y el carcter estable de la enfermedad respiratoria
crnica. Es especialmente deseable intervenir a los pacien-
tes afectados por enfermedades respiratorias crnicas bien
estabilizadas.
Asma
La anestesia a un paciente asmtico se efecta en el
mejor de los casos despus de estabilizar el tratamiento
del asma y a distancia de una infeccin respiratoria, con
el n de disminuir el riesgo de broncoespasmo periopera-
torio [83] . La mayora de las veces, la enfermedad asmtica
se estabiliza con corticoides y broncodilatadores por inha-
lacin. Si el asma est mal controlada, la administracin
de una preparacin de prednisona (0,5 mg/kg) y agonistas
2 -adrenrgicos durante algunos das permite disminuir
los accidentes respiratorios sin aumentar el riesgo de com-
plicaciones postoperatorias [84] .
La anestesia locorregional se preere siempre que sea
posible, as como la mascarilla larngea en lugar de la
intubacin [85] . En la eleccin anestsica tambin debe
tenerse en cuenta una premedicacin con hidroxizina,
debido a sus efectos antihistamnicos, y el uso de anes-
tsicos con propiedades broncodilatadoras (propofol,
ketamina, sevourano) y curares que estimulan poco la
liberacin de histamina (cisatracurio) [86] . Por ltimo, a
ttulo informativo, la descurarizacin con neostigmina
podra inducir un aumento de la secrecin bronquial o
un broncoespasmo.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
La exploracin fsica permite apreciar de manera able
la gravedad de la EPOC. La presencia, sobre todo, de disnea
en reposo, broncorrea, signos de hiperinsuacin pulmo-
nar y saturacin de oxgeno en sangre arterial inferior al
90% se asocia a un riesgo ms elevado de CRP y de ven-
tilacin mecnica postoperatoria [1, 87] . Estos elementos
deben conducir a optimizar el tratamiento medica-
mentoso e incluso a postergar la intervencin algunos
das.
El tratamiento farmacolgico de la EPOC consiste en
la administracin de broncodilatadores de accin corta o
prolongada (agonistas 2 -adrenrgicos o anticolinrgicos)
y, en los pacientes ms graves, de corticoides por inhala-
cin.
Los corticoides por va oral no se usan en el tratamiento
de fondo de la EPOC debido a sus efectos adversos a largo
plazo (atroa muscular, osteopenia, complicaciones infec-
ciosas, etc.), pero algunos pacientes se benecian de ellos
en las exacerbaciones agudas de la enfermedad. A seme-
janza de la preparacin del paciente asmtico, algunos

EMC - Anestesia-Reanimacin 7
E 36-375-A-12  Valoracin respiratoria preoperatoria
datos obtenidos en pacientes de ciruga cardaca sugie-
ren que un tratamiento corto con corticoides por va oral
podra disminuir el riesgo de CRP, pero es probable que,
al igual que en las exacerbaciones agudas, no todos los
pacientes respondan a dicho tratamiento.
Adems, los pacientes afectados por una EPOC por
tabaquismo tienen un riesgo cardiovascular elevado, por
lo que con frecuencia se plantea la posibilidad de un
tratamiento -bloqueante (isquemia miocrdica periope-
ratoria, coronariopata conocida antes de la intervencin,
insuciencia cardaca, etc.). Ahora bien, el temor de
desencadenar un broncoespasmo es un freno para esta
prescripcin [88] .
En realidad, se ha demostrado que los -bloqueantes
cardioselectivos (atenolol, bisoprolol, metoprolol) son
20 veces ms ecaces sobre los receptores 1 que sobre
los 2 y que, por consiguiente, la disminucin del VEMS
sera insignicante.
En resumen, los tratamientos -bloqueantes cardiose-
lectivos pueden proseguirse o indicarse sin riesgo en el
perodo perioperatorio.
Beneficio de la abstinencia de tabaco
preoperatoria
El aumento del riesgo quirrgico por el tabaquismo es
indudable. Sin embargo, el momento ideal para dejar de
fumar antes de una intervencin quirrgica es motivo de
controversias [89] .
En varios estudios aleatorizados se ha demostrado
que dejar de fumar 4-8 semanas antes de la ciruga
permite reducir a la mitad las complicaciones postope-
ratorias [90, 91] . Sin embargo, en estos estudios no se ha
demostrado ningn benecio cuando se haba dejado
de fumar menos de 1 mes antes, incluso algunos datos
sugieren un aumento del riesgo respiratorio en los fuma-
dores en abstinencia desde menos de 3 semanas atrs.
Esta observacin podra explicarse por el aumento tran-
sitorio de la broncorrea al principio de la abstinencia de
tabaco, pero esto no se observa en todos los estudios, de
modo que el aumento del riesgo quirrgico vinculado a
una interrupcin demasiado tarda del hbito de fumar
es motivo de controversias [43, 92] . En resumen, se admite
que debe alentarse la abstinencia de tabaco en cualquier
circunstancia, ya que los benecios esperados sobre la
cicatrizacin y las complicaciones cardiovasculares rela-
tivizan posible el aumento del riesgo de CRP [93, 94] . Hay
numerosos mtodos de ayuda para dejar de fumar, pero
la mayora se basa en los sustitutos de la nicotina y el
seguimiento en la consulta sobre tabaquismo. Por ltimo,
es posible obtener ayuda medicamentosa; recientemente
se ha demostrado que una intervencin farmacolgica
(vareniclina) facilitaba la abstinencia tabquica antes de
la ciruga, con un benecio que poda persistir hasta 1
ano [95] .
Sndrome de las apneas obstructivas
del sueno
Los pacientes afectados por un SAOS suelen sumar los
riesgos de ste a los de la obesidad. Tienen, por tanto,
un riesgo elevado de ventilacin con mascarilla y de
intubacin difcil. As, la induccin anestsica debera
ser efectuada por al menos dos personas y el material
para intubacin difcil debe ser fcilmente accesible. Ade-
ms, la preoxigenacin podra optimizarse con ayuda de
la ventilacin no invasiva, efectuada con el paciente en
posicin semisentada [96] . En el perodo postoperatorio,
los pacientes afectados por un SAOS tienen un mayor
riesgo de desaturacin. En la analgesia postoperatoria
deberan privilegiarse las tcnicas de anestesia locorregio-
nal y los analgsicos no morfnicos. Por ltimo, la venti-
lacin no invasiva con presin positiva continua podra
8 EMC - Anestesia-Reanimacin
aplicarse desde el ingreso del paciente a la sala de cuidados
posquirrgicos y la pulsioximetra de pulso se vigilara de
forma prolongada (durante al menos 3 horas) [97] .
Kinesiterapia y rehabilitacin
respiratoria
El inters de la kinesiterapia respiratoria posquirr-
gica ha sido demostrado en el contexto de la ciruga
abdominal, la ciruga cardaca y la ciruga torcica. El
objetivo es familiarizar al paciente con las tcnicas que
se han de usar, sobre todo despus de la intervencin, el
entrenamiento de los msculos inspiratorios, la espiro-
metra incitativa, la respiracin controlada, los ejercicios
de expansin torcica y el aprendizaje de la espiracin
forzada. En ciruga cardaca, la kinesiterapia respiratoria
permitira disminuir la incidencia de las CRP y reducir
la duracin de la estancia hospitalaria en los pacientes de
riesgo [98, 99] . En ciruga torcica y abdominal, la kinesitera-
pia respiratoria proporcionara una ganancia en trminos
de fuerza de los msculos respiratorios, aunque no se
ha demostrado su benecio sobre la prevencin de las
CRP [100, 101] .
La rehabilitacin respiratoria prequirrgica es un con-
junto de cuidados dispensados al paciente afectado por
una enfermedad respiratoria crnica, con el objetivo de
Puntos esenciales
Las complicaciones respiratorias postoperato-
rias son tan graves como las complicaciones
cardiovasculares.
La anestesia es el origen de una disminucin
de la CRF y de la formacin de atelectasias, las
cuales favorecen el desarrollo de complicaciones
respiratorias postoperatorias.
Las consecuencias de la anestesia sobre la fun-
cin ventilatoria son mayores cuando el paciente
tiene una discapacidad respiratoria previa sinto-
mtica.
Las cirugas abdominales supramesoclicas, car-
dacas y torcicas causan graves alteraciones de la
funcin respiratoria.
La ciruga es responsable de una disfuncin
diafragmtica postoperatoria, la que a su vez
aumenta el riesgo de CRP.
La valoracin clnica del estado general del
paciente y de sus comorbilidades es mucho ms
informativa sobre el riesgo respiratorio postopera-
torio que las pruebas complementarias.
La indicacin de PFR, radiografa de trax o
gasometra arterial debe basarse en los datos de
la exploracin fsica.
La utilidad de la analgesia peridural sobre
la disminucin de las complicaciones respirato-
rias postoperatorias no est demostrado, pero
sus benecios sobre el dolor y la rehabilitacin
postoperatoria justican su uso en ciruga supra-
mesoclica.
Una abstinencia de tabaco de 6-8 semanas es
necesaria para hacer desaparecer el riesgo de com-
plicaciones postoperatorias vinculadas al tabaco,
pero hay que alentar al paciente a dejar de fumar
en cualquier circunstancia.

reducir los sntomas y mejorar la calidad de vida [102] . Los
programas de rehabilitacin respiratoria constan de varias
partes:
entrenamiento al ejercicio;
educacin teraputica;
abstinencia de tabaco;
seguimiento nutricional;
apoyo psicolgico y social.
La ecacia de la rehabilitacin respiratoria prequirr-
gica se ha demostrado en el contexto de la ciruga de
reduccin de volumen pulmonar. Por desgracia, la dura-
cin de los programas (3-8 semanas) no siempre permite
indicarlos a los pacientes que esperan una ciruga, sobre
todo oncolgica. El efecto de los programas de rehabilita-
cin de 4 semanas sobre el desarrollo de una CRP est en
curso de evaluacin en este tipo de pacientes [103] .
 Conclusin
El objetivo de la evaluacin respiratoria prequirrgica
es identicar los factores de riesgo de complicaciones
postoperatorias y denir la mejor estrategia de manejo
perioperatorio. La exploracin fsica es el elemento central
de esta evaluacin. El estado general del paciente, su auto-
noma, la presencia de signos de insuciencia cardaca y la
gravedad de una posible enfermedad respiratoria crnica
predicen mejor que las pruebas complementarias el des-
arrollo de una CRP. Debe prestarse una atencin especial
al tabaquismo, ya que la dejar de fumar permite disminuir
la incidencia de complicaciones postoperatorias.
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