Professional Documents
Culture Documents
Respiratria 21
Logo aps o nascimento, o RN ter de iniciar a respirao em poucos segundos. Seu pul-
mo dever transformar-se rapidamente de um rgo preenchido de lquido e com pouco
fluxo sanguneo em um rgo arejado e com muito fluxo de sangue, que seja capaz de
executar uma forma inteiramente diferente de respirao, ou seja, a troca direta de gs com
o meio ambiente. O sucesso no processo de adaptao imediata vida extrauterina depen-
de essencialmente da presena de uma funo cardiopulmonar adequada. Desse modo,
os sinais e os sintomas de dificuldade respiratria so manifestaes clnicas importantes
e comuns logo aps o nascimento, sendo um desafio para os profissionais que atuam em
unidades neonatais. O desconforto respiratrio pode representar uma condio benigna,
como retardo na adaptao cardiorrespiratria, mas tambm pode ser o primeiro sinal de
uma infeco grave e potencialmente letal, sendo fundamental o reconhecimento e ava-
liao precoces de todo beb acometido.
21.1 Reconhecimento
11
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Ministrio da Sade
21.1.1 Taquipneia
Essa condio, apesar de inespecfica, um dos sinais precoces presente na maioria das
doenas com comprometimento do parnquima pulmonar, incluindo a sndrome do des-
conforto respiratrio (SDR), a pneumonia e a atelectasia. A taquipneia pode apresentar-se
isoladamente ou acompanhada de outras alteraes respiratrias. A taquipneia isolada
mais comum nas alteraes extrapulmonares como hipertermia, sepse, distrbios metab-
licos e cardiopatias congnitas.
12
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Dificuldade Respiratria 21 Captulo
Os episdios de apneia que ocorrem nas primeiras 72 horas de vida geralmente resultam
de asfixia perinatal, infeces, hemorragia intracraniana, hipotermia, obstruo de vias a-
reas, convulses e outras leses do sistema nervoso central. Por outro lado, a apneia da
prematuridade raramente manifesta-se antes de 48 horas de vida e sua incidncia est
diretamente relacionada idade gestacional. Acomete cerca de dois teros dos neonatos
com idade gestacional abaixo de 28 semanas. A apneia deve ser diferenciada da respira-
o peridica, que um padro respiratrio particular do RN pr-termo, caracterizado por
perodos de 10 a 15 segundos de movimentos respiratrios, intercalados por pausas com
durao de 5 a 10 segundos cada, sem repercusses cardiovasculares.
O batimento das asas nasais representa a abertura e o fechamento cclico das narinas du-
rante a respirao espontnea. O RN apresenta respirao exclusivamente nasal. Acredita-se
que a dilatao das narinas durante a inspirao diminua a resistncia da via area superior,
reduzindo o trabalho respiratrio.
Decorrem do deslocamento para dentro da caixa torcica, a cada respirao, entre as coste-
las (intercostal), nas ltimas costelas inferiores (subcostal), na margem superior (supraester-
nal) e inferior do esterno (xifoide). So observadas com frequncia no perodo neonatal, em
particular no RN prematuro, devido alta complacncia da caixa torcica (caixa mais male-
vel). As retraes aparecem quando os pulmes apresentam-se com complacncia baixa
(mais duro) ou quando h obstruo de vias areas superiores ou alteraes estruturais do
trax. Nas situaes de baixa complacncia pulmonar, como na SDR, durante a inspirao
um excesso de presso negativa gerado no espao pleural para expandir os pulmes.
Como a caixa torcica muito complacente, a cada inspirao aparecem, inicialmente, as
13
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Ministrio da Sade
21.1.7 Cianose
14
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Dificuldade Respiratria 21 Captulo
Quadro 2 Sinais e sintomas respiratrios que indicam condio grave e necessidade de interveno imediata
Obstruo de vias areas Gasping
Sufocao
Estridor
Falncia respiratria Apneia
Esforo respiratrio dbil
Colapso circulatrio Bradicardia
Hipotenso arterial
M perfuso perifrica
M oxigenao Cianose, hipoxemia ou palidez
Este captulo aborda apenas o diagnstico das principais afeces respiratrias. Suporte
ventilatrio e terapias auxiliares no tratamento da insuficincia respiratria no perodo
neonatal so abordados nos captulos 22 e 23 do volume 3 desta obra.
15
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Ministrio da Sade
Diculdade respiratria
Fraturas
Histria e exame fsico
Caixa Possveis causas da dificuldade respiratria
torcica
Respiratria
Vias Neuro- Cardio-
areas musculares vasculares Metabolismo
16
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Dificuldade Respiratria 21 Captulo
Imaturidade pulmonar
Malformaes pulmonares:
-- Malformao adenomatoide cstica.
-- Hipoplasia pulmonar.
-- Hrnia diafragmtica congnita.
-- Derrame pleural congnito.
-- Enfisema lobar congnito.
A SDR a afeco respiratria mais frequente no RN pr-termo, sendo mais comum nos RN
prematuros com menos de 28 semanas de gestao, do sexo masculino, em lhos de me
diabtica e nos que sofreram asfixia ao nascimento.8
17
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Ministrio da Sade
O surfactante sintetizado a partir da 20a semana gestacional pelas clulas epiteliais tipo II.
Sua produo aumenta progressivamente durante a gestao, atingindo o pico por volta
da 35a semana. O RN pr-termo com idade gestacional inferior a 35 semanas apresenta,
portanto, decincia da quantidade total de surfactante pulmonar. Tal decincia resulta
em aumento da tenso supercial e da fora de retrao elstica, levando instabilidade
alveolar com formao de atelectasias progressivas, com diminuio na complacncia pul-
monar e na CRF. As atelectasias diminuem a relao ventilao/perfuso, aumentando o
shunt intrapulmonar e levando hipoxemia, hipercapnia e acidose, que, por sua vez, provo-
cam vasoconstrio e hipoperfuso pulmonar, aumento da presso nas artrias pulmonares
e, consequentemente, shunt extrapulmonar atravs do canal arterial e forame oval, com
agravamento da hipoxemia e acidose iniciais, estabelecendo-se assim um crculo vicioso.
21.4.1.1 Diagnstico
Quadro clnico
18
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Dificuldade Respiratria 21 Captulo
Quadro radiolgico
Apesar dos quadros clnicos e radiolgico serem bem definidos, os erros diagnsticos ainda
so comuns, principalmente nos casos mais leves. Deve-se considerar o diagnstico de SDR
quando houver:
Evidncias de prematuridade e imaturidade pulmonar.
Incio do desconforto respiratrio nas primeiras 3 horas de vida.
Evidncias de complacncia pulmonar reduzida, CRF diminuda e trabalho respiratrio
aumentado.
Necessidade de oxignio inalatrio e/ou suporte ventilatrio no invasivo ou invasivo por
mais de 24 horas para manter os valores de gases sanguneos dentro da normalidade.
Radiografia de trax mostrando parnquima pulmonar com velamento reticulogranular
difuso e broncogramas areos entre 6 e 24 horas de vida.
21.4.1.2 Tratamento
19
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Ministrio da Sade
O pulmo fetal contm em seu interior lquido secretado pelo epitlio respiratrio desde o
perodo canalicular (17 semana gestacional). O lquido pulmonar exerce presso de disten-
so sobre as vias areas, que um estmulo essencial para seu desenvolvimento e cresci-
mento, em particular da poro respiratria ou cino. Ao final da gestao, a sua produo
de 4 a 5 mL/kg por hora, alcanando o volume de 25 a 30mL/kg. Durante o processo de
nascimento ocorrem alteraes cardiopulmonares importantes. Cessa a produo e secre-
o do lquido pulmonar, que substitudo por ar. A absoro do lquido pulmonar inicia-se
antes do nascimento, com o incio do trabalho de parto, por mecanismos ainda pouco
conhecidos. Estima-se que cerca de 70% do lquido seja reabsorvido antes do nascimento.
Durante a passagem pelo canal de parto, so eliminados cerca de 5 a 10% do lquido pul-
monar e o restante absorvido nas primeiras horas de vida pelos vasos linfticos e capilares
pulmonares.
21.4.2.1 Diagnstico
Quadro clnico
Quadro radiolgico
A imagem radiolgica tpica e permite fazer o diagnstico na grande maioria dos casos.
Os achados radiolgicos mais comuns consistem de congesto peri-hilar radiada e sim-
trica, espessamento de cisuras interlobares, hiperinsuflao pulmonar leve ou moderada e,
ocasionalmente, discreta cardiomegalia e/ou derrame pleural (Figura 4).
20
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Dificuldade Respiratria 21 Captulo
Apesar dos avanos no suporte ventilatrio, a mortalidade na SAM continua elevada, varian-
do de 35 a 60% entre os RN que necessitam de ventilao pulmonar mecnica.11,12
Os mecanismos que levam o mecnio a ser eliminado para o lquido amnitico permane-
cem controversos. So citados como fatores predisponentes o sofrimento fetal, a compres-
so mecnica do abdome durante o trabalho de parto e a maturidade fetal, entre outros.
Acredita-se que a aspirao possa ocorrer intratero quando o bem-estar fetal interrompi-
do com a instalao da hipoxemia. Desencadeiam-se ento movimentos respiratrios tipo
gasping, com entrada de lquido amnitico meconial no interior da rvore respiratria. A
aspirao tambm pode ocorrer aps o nascimento, com as primeiras respiraes.
21
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Ministrio da Sade
21.4.3.1 Diagnstico
Quadro clnico
A SAM atinge em geral RN a termo ou ps-termo com histria de asfixia perinatal e lquido
amnitico meconial. Os sintomas respiratrios so de incio precoce e progressivo, com
presena de cianose grave. Quando no h complicaes - baro/volutrauma e/ou hiperten-
so pulmonar - o mecnio vai sendo gradativamente absorvido, com melhora do processo
inflamatrio e resoluo do quadro em 5 a 7 dias.
Quadro radiolgico
Consiste de reas de atelectasia com aspecto granular grosseiro alternado com reas de
hiperinsuflao em ambos os campos pulmonares (Figura 5). Podem aparecer ainda reas
de consolidao lobares ou multilobares, enfisema intersticial, pneumotrax e/ou pneu-
momediastino.
22
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Dificuldade Respiratria 21 Captulo
21.4.3.2 Tratamento
A SEAr uma entidade clnico-radiolgica que inclui espectro variado de doenas pul-
monares e extrapulmonares, caracterizada pela presena de ar em regies normalmente
no aeradas, resultantes da perda de soluo de continuidade do epitlio respiratrio. Sua
classificao baseia-se na regio onde ocorre o acmulo de ar.
23
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Ministrio da Sade
A coleo de gs, alm de no contribuir para as trocas gasosas, leva a distrbio da relao
ventilao-perfuso por compresso do parnquima pulmonar e das vias areas distais,
causando hipoxemia e hipercapnia. Da mesma forma, o aumento da presso intersticial
pode comprimir os vasos sanguneos e desencadear quadro de hipertenso pulmonar com
shunt extrapulmonar. Alm disso, o aprisionamento progressivo do ar intratorcico aumen-
ta a presso nessa cavidade, diminuindo o retorno venoso e o dbito cardaco, precipitan-
do a hipotenso arterial, o choque e as consequncias da reduo da perfuso sistmica,
como insuficincia renal e leses isqumicas cerebrais. Alm disso, as mudanas bruscas na
presso intratorcica, como as que ocorrem no Ptx hipertensivo, alteram o fluxo sanguneo
cerebral, favorecendo o aparecimento da hemorragia peri-intraventricular.
21.4.4.1 Diagnstico
Quadro clnico
24
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Dificuldade Respiratria 21 Captulo
do quadro em qualquer RN sob ventilao mecnica que apresenta piora dos parmetros
respiratrios, como aumento da necessidade de suporte ventilatrio.
Quadro radiolgico
A radiografia de trax o exame de eleio para o diagnstico das vrias formas de SEAr.
fundamental, tambm, para a determinao do tamanho e da extenso da coleo de ar e
da coexistncia de outras entidades que possam facilitar ou perpetuar o escape de ar, alm
de permitir o acompanhamento evolutivo e avaliar a eficcia da teraputica adotada. Na
grande maioria dos casos o aspecto radiolgico tpico, sendo possvel definir o diagns-
tico com relativa facilidade.
25
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Ministrio da Sade
que se ramificam, localizadas, em geral, nos lobos inferiores, prximos ao hilo, no estando
presentes na periferia dos pulmes.
26
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Dificuldade Respiratria 21 Captulo
O aspecto radiolgico pode no ser to evidente nos casos de Ptx pequenos e no hi-
pertensivos. Como no perodo neonatal as radiografias so realizadas geralmente com o
neonato na posio supina, a coleo de gs intrapleural tende a ficar confinada regio
anterior (superior). Nessa situao, se o Ptx pequeno, a radiografia de trax pode mostrar
somente um pulmo hipertransparente, de fcil identificao quando a coleo de ar uni-
lateral. No entanto, quando ambos os pulmes so acometidos, se no houver forte suspei-
ta diagnstica, o Ptx pode passar despercebido. Nesses casos, alm da hipertransparncia,
deve-se observar com ateno a imagem da silhueta cardaca, que pode se apresentar bem
delineada e ntida. Tal fato decorre do contraste proporcionado entre a coleo de ar na
poro medial do hemitrax e a borda cardaca. Em caso de dvida, recomenda-se utilizar
incidncias complementares, como as radiografias em perfil com raios horizontais ou, se
as condies clnicas permitirem, em decbito lateral com o lado acometido na posio
superior, e com raios horizontais. Nessas incidncias, a coleo de ar desloca-se para as
pores mais altas, facilitando a sua identificao.
27
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Ministrio da Sade
Transiluminao torcica
21.4.4.2 Tratamento
No captulo 10 - volume 2 desta obra est descrita a tcnica de drenagem do trax. Os ca-
ptulos 22 e 23 - volume 3 tratam do suporte ventilatrio e terapias auxiliares no tratamento
da insuficincia respiratria no perodo neonatal.
A HPPN uma sndrome clnica caracterizada por hipoxemia grave e refratria, proveniente
da diminuio do fluxo sanguneo pulmonar e shunt direito-esquerdo atravs do forame
oval e/ou canal arterial. O curto-circuito extrapulmonar decorre do aumento relativo da
presso na artria pulmonar em relao sistmica. Esse quadro pode ocorrer de forma
primria ou secundria a uma srie de doenas cardiorrespiratrias neonatais.
Sua incidncia varivel, sendo a mdia estimada em 1 a 2 casos para cada mil nascidos
vivos. uma das principais causas de bito entre os neonatos submetidos ventilao
pulmonar mecnica.14
28
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Dificuldade Respiratria 21 Captulo
teraes funcionais e/ou estruturais dos vasos pulmonares. Assim, acredita-se que qualquer
fator que interfira no processo de adaptao cardiorrespiratria perinatal, desde a formao
e o desenvolvimento dos vasos pulmonares at a transio cardiopulmonar ao nascimento,
possa desencadear o aparecimento da sndrome.
21.4.5.1 Classificao
De acordo com as alteraes estruturais dos vasos pulmonares, as diferentes formas clnicas
de HPPN podem ser agrupadas em trs grandes grupos:
M-adaptao.
Mau desenvolvimento.
Subdesenvolvimento.
M-adaptao
Neste grupo esto as condies que se caracterizam por apresentar anatomia e desen-
volvimento estrutural dos vasos pulmonares normais. A alta resistncia vascular pulmonar
decorre da vasoconstrio reativa e potencialmente reversvel. Essa categoria inclui HPPN
associada asfixia perinatal, sndromes aspirativas (SAM e aspirao de lquido amnitico),
SDR, sepse, pneumonias congnitas, distrbios metablicos, sndrome da hiperviscosida-
de (policitemia), alm dos casos iatrognicos como a hipo ou hiperinsuflao pulmonares
durante a ventilao mecnica. Em geral, esse grupo de pacientes apresenta boa resposta
aos vasodilatadores pulmonares.
Mau desenvolvimento
Esta categoria caracteriza-se por vasos pulmonares com a camada muscular espessada,
principalmente nas artrias de mdio calibre. Observa-se aumento da camada muscular
nos locais habitualmente muscularizados (regies pr-acinares), alm da extenso das
clulas musculares lisas para as regies intra-acinares, habitualmente no muscularizadas.
Tais alteraes esto presentes j ao nascimento, sugerindo origem antenatal. Pertencem
a esse grupo HPPN associada hipxia fetal crnica, ps-maturidade, uso materno de
anti-inflamatrios no hormonais e antidepressivos (inibidores seletivos da recaptao da
serotonina), filhos de me diabtica, cardiopatias congnitas que cursam com hiperfluxo
ou com hipertenso venosa pulmonar (estenose da veia pulmonar, drenagem anmala
das veias pulmonares, estenose mitral congnita, coartao da aorta e transposio dos
grandes vasos) e idiopticas (persistncia da circulao fetal). Esses pacientes apresentam
resposta varivel aos vasodilatadores pulmonares.
29
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Ministrio da Sade
Subdesenvolvimento
21.4.5.2 Diagnstico
Quadro clnico
Quadro radiolgico
30
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Dificuldade Respiratria 21 Captulo
Ecocardiografia doppler
Critrios diagnsticos
21.4.5.3 Tratamento
21.4.6 Pneumonia
31
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade
Ministrio da Sade
As pneumonias precoces podem ser classificadas, de acordo com seu modo de aquisio em:
21.4.6.1Diagnstico
32
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Profissionais de Sade