MINISTRIO DA EDUCAO

SECRETARIA DE EDUCAO PROFISSIONAL E TECNOLGICA

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA DO SUDESTE DE MINAS GERAIS.
CAMPUS RIO POMBA

ANEXO I

FORMULRIO SOCIOECONMICO
IDENTIFICAO DO ESTUDANTE

DATA DE NASCIMENTO DO ESTUDANTE: ____/____/_____ N DE MATRCULA:_________________

NOME COMPLETO DO ESTUDANTE - No abrevie nomes SEXO: F M

CPF:____________________________ CARTEIRA DE IDENTIDADE:___________________________

CURSO SRIE/MD./PER.

TURNO MANH TARDE NOITE

ENSINO INTEGRADO CONC. EXTERNA (cursando ensino mdio)

SUPERIOR SUBSEQUENTE (ensino mdio concludo)

ENDEREO DO ESTUDANTE (Rua, Avenida, Praa, Travessa, etc.)

NMERO COMPLEMENTO BAIRRO

CEP CIDADE UF
-
TELEFONES DE CONTATO
DDD ( ) Celular ( )

E-MAIL (obrigatrio):_____________________________________________________________________

ANO DE INGRESSO:____________________ PREVISO DE TRMINO:____________

ENDEREO DA FAMLIA DO ESTUDANTE (preencher se no for o mesmo do estudante)

NMERO COMPLEMENTO BAIRRO

CEP CIDADE UF
-

TELEFONES DE CONTATO
DDD ( ) Celular ( )

____________________________________________________________________
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QUESTO 01
INSTRUES PARA PREENCHIMENTO
Devero ser lanados no quadro abaixo os dados de sua famlia atual, considerando o ncleo social de pessoas unidas por laos afetivos, sejam elas
contribuintes e/ou dependentes da mesma renda, que geralmente compartilham o mesmo espao e mantm entre si uma relao solidria.
Na coluna Renda mensal bruta devero ser lanadas as rendas brutas, sem descontos, dos integrantes do grupo familiar referentes ao ms de
Janeiro/2017, inclusive o seguro desemprego e benefcios previdencirios.
Para preencher a coluna Escolaridade/Formao consulte a legenda 1 e para a coluna Situao de trabalho consulte a legenda 2, para lanar os
cdigos correspondentes a cada situao.
Integrantes da famlia Idade Estado Parentesco Escolaridade/ Situao Profisso/ ocupao Renda
(primeiro nome) (anos) Civil Formao de trabalho mensal bruta Legenda 1 Cdigo
(Legenda 1) (Legenda 2) .Analfabeto....................................... 01
.Alfabetizado.................................... 02
.Fundamental at o 4 ano (ou
1 at a antiga 3 srie)........................ 03
.Fundamental at o 5 ano (ou
2 at a antiga 4 srie)........................ 04
.Fundamental do 6 ao 8 ano (da
3 antiga 5 at a 7 srie)................... 05
4 .Fundamental at o 9 ano (at a
antiga 8 srie)................................. 06
5 .Mdio incompleto............................ 07
.Mdio completo.............................. 08
6 .Superior incompleto........................ 09
.Superior completo........................... 10
7
12
8
Legenda 2 Cdigo
Outras rendas No trabalha................................... 01
Desempregado............................... 02
1) poupana......................................................................................... R$_____________ Trabalha com carteira assinada..... 03
2) aluguel(is) de imvel(is)................................................................... R$_____________ Servidor pblico.............................. 04
Trabalha com atividade rural.......... 05
3) penso por morte............................................................................. R$_____________ Aposentado.................................... 06
4) penso alimentcia........................................................................... R$_____________ Pensionista..................................... 07
5) ajuda de terceiros............................................................................ R$_____________ Aposentado e pensionista.............. 08
Recebe auxlio doena ou seguro
6) benefcios sociais (Bolsa Famlia, BPC das LOAS)........................ R$_____________ acidente........................................ 09
7) outro. Qual?____________________............................................. R$_____________ .Trabalha como autnomo ou
profissional liberal............................ 10
.Microempreendedor individual...... 11
Total da renda familiar (soma de todos os rendimentos).................... R$_____________ Trabalha na economia informal
(faz biscates)................................... 12

Nmero total de pessoas da famlia (que residem na mesma casa e vivem da mesma renda familiar, incluindo o estudante):__________
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QUESTO 02 QUESTO 05

Programa/atendimento solicitado: A Instituio de ensino na qual cursou o ensino

mdio :
( ) Alimentao
( ) Manuteno ( ) pblica
( ) Moradia ( ) particular
(somente para aquele estudante que passou a ( ) parte em pblica e depois em particular
ter o gasto com locao de imvel para ( ) parte em particular e depois em pblica
moradia em RIO POMBA em funo do seu ( ) particular com bolsa
ingresso no IF Sudeste MG)
( )Material Didtico (reprografia).
( ) Transporte Urbano
( ) Uniforme(cursos tcnicos integrado -1
srie)-Kit Uniforme completo
( ) Camisa de Uniforme-2 e 3 srie

QUESTO 03 QUESTO 06

Qual o principal meio de transporte utilizado Voc mora:

para chegar ao IF SUDESTE MG?
( ) sozinho
( ) a p/ de bicicleta. ( ) com pais (ou somente com um dos pais)
Tempo gasto no trajeto_____________ ( ) com cnjuge / companheiro(a)
( ) de carona ( ) em casa de familiares ou amigos da famlia
( ) transporte coletivo pago com recursos ( ) em repblica / quarto / penso / pensionato
prprios. Gasto dirio R$________ ( ) outra situao. Qual?___________________
( ) transporte locado. Gasto mensal
R$_______
( ) oferecido gratuitamente por Prefeituras
e/ou Escola
( ) transporte prprio
( ) outro. Especificar:___________________

QUESTO 07
QUESTO 04
Quem o principal responsvel pela manuteno
A Instituio de ensino na qual cursou o financeira do grupo familiar?
ensino fundamental : ( ) pai
( ) pblica ( ) me
( ) particular ( ) prprio estudante
( ) parte em pblica e depois em particular ( ) cnjuge
( ) parte em particular e depois em pblica ( ) outros integrantes do grupo familiar.
( ) particular com bolsa ( ) outros. Quem?________________

______________________________________________________________________
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QUESTO 08

Qual a ocupao do responsvel financeiro indicado na QUESTO 07?

ATENO: - O aposentado e aquele que estiver em auxlio doena deve indicar sua ltima
ocupao quando na ativa.
- O pensionista e do lar que trabalhou deve indicar sua ltima ocupao.

OCUPAO SITUAO

TRABALHADOR RURAL E AMBULANTES (diarista, chapa, boia-fria, ( )

retireiro, ajudantes gerais, catador de materiais reciclveis, etc.)

PRODUTOR, PARCEIRO, MEEIRO OU ARRENDATRIO RURAIS COM ( ) com empregado

PERFIL DE SEGURADO ESPECIAL DA PREVIDNCIA SOCIAL:
Produtor Rural, pessoa fsica sem empregados. o produtor, o parceiro, o meeiro e o ( ) sem empregado
arrendatrio rurais, o pescador artesanal e seus assemelhados, que exeram essas
atividades individualmente ou em regime de economia familiar, com ou sem o auxlio de
terceiros (mutiro)

EMPREGADO DOMSTICO E SERVIOS GERAIS (diarista, jardineiro, ( )

mensalista, faxineiro, cozinheiro, mordomo, bab, motorista particular,
atendentes, bico em festas, etc.)

TRABALHADOR ASSALARIADO DA PRODUO DE BENS E ( )

SERVIOS E DA ADMINISTRAO: indstria, comrcio, servios, setor
pblico e sistema financeiro (ajudantes e auxiliares, etc.).

TRABALHADOR ASSALARIADO ADMINISTRATIVO, TCNICO E ( )

CIENTFICO (chefias em geral, assistentes, ocupaes de nvel mdio e
superior, analistas, tcnicos em geral, servidores pblicos de nvel
superior, etc.)

TRABALHADOR POR CONTA PRPRIA AUTNOMOS (pedreiros, ( ) com empregado

caminhoneiros, marceneiros, feirantes, taxistas, cabelereiro, vendedores,
costureira, etc.) ( ) sem empregado

MICROEMPREENDEDOR INDIVIDUAL ( ) com empregado

( ) sem empregado

NUNCA TRABALHOU ( )
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QUESTO 09

Com relao ao imvel e infraestrutura do bairro onde voc e sua famlia residem, assinale de
acordo com as caractersticas:

ATENO: - No caso do estudante residir em repblica, quarto, penso, etc. em funo do seu
ingresso no IF Sudeste MG, dever marcar as caractersticas da residncia da sua
famlia.
- No caso de estudante que j constituiu sua prpria famlia, mora com esposo(a),
companheiro(a), filhos, dever marcar as caractersticas dessa residncia atual.

A) O imvel (marque um X):

( ) alugado
( ) prprio quitado
( ) prprio em pagamento. Valor da prestao R$_______
( ) emprestado ou cedido. Por quem? (Nome e parentesco) __________
( ) construdo em lote de parente
( ) rea de ocupao ou assentamento ou aluguel social

B) Ainda com relao ao imvel, especifique a quantidade de:

Sala: _____
Quarto: _____
Banheiro: _____

C) O bairro e o imvel possuem (marque um X):

( ) rede de esgoto
( ) gua encanada
( ) gua tratada
( ) iluminao pblica
( ) coleta regular de lixo
( ) ruas pavimentadas (asfaltada ou calada)
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QUESTO 10 QUESTO 11

Despesa familiar mensal Despesa do estudante do IF SUDESTE MG

(excluir despesas do estudante do IF
SUDESTE MG que reside fora)
1) gua: R$_________________
2) luz: R$_________________
3) telefone: R$_________________
4) condomnio: R$_________________
5) mensalidade escolar: R$_____________
6) alimentao: R$_________________
7) sade: R$_________________
8) transporte: R$_________________
9) IPVA anual: R$ _________________
10) IPTU anual: R$_________________
11) aluguel/prestao casa: R$___________
12) penso alimentcia: R$_______________
13) outros: R$___________________
com moradia
(registrar apenas a parcela que cabe ao
estudante no caso de repblica ou similar)
1) gua: R$_________________
2) luz: R$_________________
3) telefone: R$_________________
4) alimentao: _________________
5) condomnio: R$_________________
6) aluguel: R$_________________
7) IPTU anual: R$_______________

QUESTO 12
Informe ou esclarea sobre dados no contemplados neste formulrio ou situaes especiais que
julgar conveniente:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

TERMO DE COMPROMISSO
Declaramos que as informaes prestadas correspondem realidade e estamos cientes sobre o Artigo
299 do Cdigo Penal que dispe que crime "omitir, em documento pblico ou particular, declarao que
dele devia constar ou nele inserir declarao falsa ou diversa da que deveria ser escrita com fim de
prejudicar, criar obrigao ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante".
_______________________, _____de ___________________de______

___________________________ _________________________________________
Assinatura do estudante Assinatura do(a) responsvel financeiro do estudante
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ANEXO II

LISTA DE VERIFICAO DOS DOCUMENTOS

CONFIRA SE
REUNIU
TODOS OS PARA QUAL INTEGRANTE DO
DOCUMENTO RELAO DE DOCUMENTOS: GRUPO FAMILIAR E EM QUAL ONDE E COMO CONSEGUIR? OBSERVAES:
S DO ITEM 12 SITUAO?
DO EDITAL
Cpia do histrico escolar de todas Estudante Exceto para os estudantes matriculados nos cursos tcnico de
as etapas da educao concluda nvel mdio concomitante, que devero apresentar histrico de
1. ( )
pelo estudante (candidato) todas as sries cursadas at o momento.

Cpia da Carteira de Identidade Todas as pessoas do grupo familiar a Como documento de identificao tambm sero aceitos Carteira
2. ( )
(RG) partir de 18 anos, inclusive o estudante. Nacional de Habilitao (CNH modelo novo) e carteiras funcionais.
Cpia do CPF Todas as pessoas do grupo familiar a Caso no possua este Caso o CPF conste de forma legvel no documento de identidade
partir de 18 anos, inclusive o estudante. documento a inscrio poder ser ou na carteira de habilitao, sua apresentao ser facultativa.
realizada atravs do link:
https://www.receita.fazenda.gov.b
r/Aplicacoes/SSL/ATCTA/CPF/Ins
cricaoPublica/inscricao.asp
3. ( ) Caso o documento tenha sido
perdido a 2 via pode ser retirada
no link:
https://www.receita.fazenda.gov.b
r/Aplicacoes/ATCTA/CPF/Impress
aoComprovante/ConsultaImpress
ao.asp
Cpia da Certido de Nascimento Todas as pessoas menores de 18 anos. Caso possua documento de identidade (RG), esse documento
4. ( )
substitui a certido de nascimento.
Cpia de sentena judicial que Para todos os casos em que h Considera-se ampliao do grupo familiar incorporao de outras
comprove a guarda, tutela ou a ampliao do grupo familiar e para pessoas como: primo, av, av, sobrinhos e outros que passaram a
5. ( )
curatela situaes em que os responsveis no integrar o grupo familiar.
sejam os pais biolgicos.
Cpia das Declaraes completa Todas as pessoas do grupo familiar que
( )
6. do Imposto de Renda Pessoa declaram imposto de renda.
Fsica (IRPF) e respectivos
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Recibos de entrega Receita

Federal do Brasil exerccio 2016
(ano-calendrio 2015)

Comprovante de situao de Todas as pessoas do grupo familiar que Disponvel no link No documento constar a informao: Esta declarao no consta
inexistncia de Declarao de no declaram imposto de renda. http://www.receita.fazenda.gov.br/ na base de dados da Receita Federal.
7. ( )
Imposto de Renda de Pessoa Aplicacoes/Atrjo/ConsRest/Atual.
Fsica (IRPF) do exerccio 2016 app/index.asp
Cpias dos contracheques dos Servidor pblico.
8. ( ) meses Dezembrode2016 e
Janeiro/2017
Extrato de vnculos e contribuies Estudante; Se tiver cadastro de senha junto I) Caso o documento demonstre vnculos ativos que foram
Previdncia Social contendo Servidor pblico; Previdncia Social o encerrados, mas no baixados, caber ao estudante apresentar
todas as relaes previdencirias Autnomos; documento pode ser retirado no documentos que comprovem a inexistncia de vnculos.
e as remuneraes Profissionais liberais; link II) Caso a pessoa no tenha NIT cadastrado, dever apresentar o
Economia informal (aquele que faz www.previdencia.gov.br/servico- documento que ser emitido com a informao NIT no
bico); ao-cidadao/todos-os- cadastrado para esse CPF.
Microempreendedor Individual; servicos/cnis/ III) Caso a pessoa tenha NIT cadastrado, mas nunca tenha
9. ( ) Aposentado e Pensionista; # Caso no possua o cadastro da trabalhado, dever retirar o documento que ser emitido sem
Desempregado e senha, dever se dirigir a uma nenhum vnculo.
Do lar Agncia da Previdncia Social. IV) Caso a pessoa tenha mais de um NIT cadastrado, dever
apresentar o documento referente a cada NIT.
V) Para a retirada do documento no INSS por terceiros exigido
apresentao de procurao no modelo disponibilizado no link:
http://www.previdencia.gov.br/servicos-ao-cidadao/informacoes-
gerais/formularios-solicitados-pelo-inss/
Cpia da conta de energia eltrica Residncia da famlia O documento deve constar endereo do imvel, nome do titular e
do ms Janeiro de 2017. valor total da conta de modo legvel e no encoberto. As contas
10. no precisam estar pagas. necessrio esclarecer vnculo, por
( )
meio de observao na prpria conta, caso nenhuma pessoa do
grupo familiar seja o titular.
Declarao de prprio punho para Todas as pessoas do grupo familiar com A declarao dever ser de prprio punho detalhando a situao e
justificar ou esclarecer alguma alguma situao que julga necessrio devidamente datada e assinada.
11.
( ) situao particular da vida da esclarecer.
famlia, se for o caso.
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ANEXO III
TERMO DE COMPROMISSO

Eu ___________________________________________________________, CPF n _________________, estudante do

curso ___________________________, matrcula n ___________________, atendido no Processo de Seleo do
Programa de Atendimento ao Estudante em Baixa Condio Socioeconmica das Diretrizes da Assistncia Estudantil/1
Semestre 2017 (Edital n 01/2017) COMPROMETO-ME a comunicar IMEDIATAMENTE ao Servio Social do IF
SUDESTE MG- Campus Rio Pomba:

Quaisquer mudanas referentes atual condio de estudante no IF Sudeste MG Campus Rio Pomba como:
trancamento de matrcula ou desistncia do curso;

Quaisquer mudanas na situao do meu grupo familiar como: incluso ou excluso de membro do grupo familiar;
alterao na renda dos integrantes do grupo familiar; alterao na situao de trabalho dos integrantes do grupo
familiar.

DECLARO ESTAR CIENTE da necessidade imediata de comunicar ao Servio Social do IF Sudeste MG Campus Rio
Pomba as mudanas relacionadas acima.

DECLARO ESTAR CIENTE que em caso de recebimento indevido das modalidades do Programa de Atendimento ao
Estudante em Baixa Condio Socioeconmica por no cumprir as orientaes acima acarretar na devoluo dos
benefcios recebidos aos cofres pblicos.
DECLARO ESTAR CIENTE sobre o Artigo 299 do Cdigo Penal que dispe que crime "omitir, em documento pblico ou
particular, declarao que dele devia constar ou nele inserir declarao falsa ou diversa da que deveria ser escrita com
fim de prejudicar, criar obrigao ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante".

Rio Pomba, ____ de ______________ de 2017.

_________________________________________ _________________________________________
Assinatura do estudante Assinatura do responsvel financeiro pelo estudante