Tabla de contenido

REVISIN BIBLIOGRFICA.............................................................................................................2
INTRODUCCIN............................................................................................................................2
Definicin.....................................................................................................................................3
Epidemiologia...............................................................................................................................3
Etiopatogenia...............................................................................................................................3
Factores de riego..........................................................................................................................5
Clasificacin..................................................................................................................................6
Fisiopatologa...............................................................................................................................7
Clnica...........................................................................................................................................7
Diagnstico...................................................................................................................................8
Tratamiento................................................................................................................................12
Bibliografa.................................................................................................................................22
ANEXOS......................................................................................................................................22
 REVISIN BIBLIOGRFICA

INTRODUCCIN
Las hemorragias digestivas (HD) se clasifican en altas (HDA) y bajas (HDB)
segn el origen del sangrado. Las HDA (90% de las HD) tienen el punto de
sangrado por encima de la cuarta porcin del duodeno (ngulo de Treitz) y se
agrupan en aquellas que no cursan con hipertensin portal (HTP), el 70% de
los casos, y las que cursan con HTP, dado que su manejo y mortalidad son
muy distintos. Las HDB son menos frecuentes y su curso suele ser ms
benigno o crnico.
La hemorragia gastrointestinal superior aguda es la emergencia ms comn
gestionado por los gastroenterlogos. Tiene una incidencia que vara de
aproximadamente 50 a 150 por 100 000 habitantes cada ao, la incidencia es
mayor en las reas del estatus socioeconmico ms bajo. Una auditora de los
pacientes ingresados en el hospital en el Reino Unido publicado en 1995
informaron la mortalidad del 11% en los pacientes ingresados en el hospital a
causa de la hemorragia y una mortalidad del 33% en aquellos que
desarrollaron hemorragia gastrointestinal mientras estaban hospitalizados por
otras razones. La mayora de las muertes ocurren en pacientes de edad
avanzada que tienen una importante comorbilidad y la mayora son inevitables,
a pesar de las mejoras en la experiencia mdica y quirrgica. La mortalidad se
inform a ser menor en unidades especializadas y esto probablemente no est
relacionado con los avances tcnicos, pero debido a la adherencia a los
protocolos y directrices.
As directrices tienen el potencial de mejorar el pronstico y, adems, pueden
ser de valor en hacer el mejor uso de los recursos por la va rpida los
pacientes de bajo riesgo, con lo que la optimizacin de la duracin de la
estancia hospitalaria.
Definicin
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la que tiene su origen enuna lesin
situada por encima del ngulo de Treitz. La HDA es una urgencia frecuente,
con una incidencia anual de 50-150 casos por 100 000 habitantes. La
mortalidad relacionada con esta circunstancia se concentra en pacientes de
edad avanzada y enfermedades graves asociadas y, sobre todo, en los que
presentan la recidiva de la hemorragia durante el ingreso hospitalario. Esta
mortalidad se ha mantenido estable en los ltimos aos, con unos valores en
general inferiores al 5%, probablemente debido a la mejora en el tratamiento de
estos pacientes y al desarrollo de la endoscopia teraputica que reduce tanto la
recidiva hemorrgica como la necesidad de ciruga urgente.

Epidemiologia
Es un motivo de consulta frecuente en urgencias y supone un nmero
importante de ingresos hospitalarios (entre 50 y 140 ingresos por 100000
habitantes y ao). La mortalidad por esta causa es variable, entre el 2 y el 20%,
y depende sobre todo de la edad de los pacientes y sus posibles enfermedades
asociadas, la cuanta del sangrado y los signos endoscpicos de riesgo. La
HDA cesa de forma espontnea en el 80% de los casos. La causa ms
frecuente es la hemorragia por lcera pptica, que tiene una mortalidad del 2%

Etiopatogenia
La causa ms frecuente es la lcera gastroduodenal, responsable de casi la
mitad de los casos. La segunda causa es la rotura de varices esofagogstricas
en pacientes con hipertensin portal.

FRECUENCI
ETIOLOGIA A
Ulcera pptica gastrointestinal 40-50 %
Varices esofgicas 15-25 %
Erosiones gstricas y
duodenales 10-15 %
Sndrome de Mallory-Weiss 5-15%
Esofagitis 5-10%
Tumores 3-4 %
Angiodisplacia 2-3%
Enfermedad de Deulafoy 1-2%

La ulcera pptica es la causa ms comn de HDA causando el 40-50 % de los

casos evaluados por endoscopa de urgencia.
Ulcera gstrica: 45 aos.
Ulcera duodenal: 55 y 65 aos.
Factores de riesgo:
Presencia H. Pylori en un 70% (gstrica) y 100% (duodenal)
 Cigarrillo
Alcohol
Cafena
Desorden Alimenticio
Estrs
Medicamentos (AINEs).
El sndrome de Mallory-Weiss consiste en una o varias laceraciones
longitudinales en la unin esofagogstrica. Habitualmente se presenta en forma
de hematemesis de sangre fresca, despus de haber presentado vmitos
alimentarios o biliosos.
Epidemiologa:
Se presenta con mayor frecuencia en alcohlicos.
Responsables del 5-15% del total de HDA
Factores de riesgo:
Alcoholismo
Antecedente de hernia hiatal.
Bulimia.
Ingesta crnica de salicilatos

Las erosiones de la mucosa gstrica son causadas por ingesta de frmacos

potencialmente ulcerognicos (cido acetilsaliclico, antiinflamatorios no
esteroideos [AINE]), o bien aparecen en el contexto de la gastritis hemorrgica
en pacientes graves hospitalizados y en situacin de estrs por quemaduras
extensas, traumatismo craneoenceflico, insuficiencia respiratoria con
ventilacin mecnica, alteraciones graves de la coagulacin o shock sptico.
Epidemiologa:
25% de las personas que toman aspirina por artritis presentan gastritis.
Se presenta en el 30% de los alcohlicos.
En el 90% de los casos hay presencia de H. Pilory
Factores de riesgo:
Uso intenso de AINE.
Alcoholismo
Tabaquismo
Estrs intenso
Infeccin bacteriana previa

La lesin de Dieulafoy se caracteriza por la presencia de una arteria anmala

de calibre grueso que atraviesa la submucosa del estmago y discurre en
contacto con la mucosa, por lo que pequeas roturas de esta capa pueden
ocasionar la erosin de la arteria y la consiguiente hemorragia. Suele
localizarse en el fundus o cuerpo gstrico y se manifiesta tpicamente por una
hemorragia masiva intermitente.
Epidemiologia:
El 75-95% de estas lesiones se localizan dentro de los 6 cm. de la unin
gastroesofgica.
Corresponde a menos del 1- 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda.
Relacin hombre mujer 2:1
Otras causas de hemorragia menos frecuentes incluyen lesiones como:

Esofagitis,
Angiodisplacia
Tumores benignos y malignos
Fstula aortoentrica
Hemobilia, hemosuccus pancretico
Ditesis hemorrgica

Factores de riego

MAS FRECUENTES
Edad > 60 65 aos
Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de la
coagulacin).
Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no esteroidales,
anticoagulantes, ASPIRINA: Aproximadamente 130% ms de riesgo de
Hemorragia).
Riesgo Farmacos
Ibuprofeno
Accelofenaco
Bajo
Celecoxib
Rofecoxib
Diclofenaco
Naproxeno
Moderado Ketoprofeno
Meloxican
Indometacina
Ketorolaco
Alto
Piroxican

Antecedentes personales de lcera.

Sangrado anterior.
Ingesta de alcohol.
MENOS FRECUENTES
Antidepresivos
Fluoxetina
Paroxetina
Citalopram
 Infeccin por H. Pylori

Corticoesteroides

Clasificacin

Desde el punto de vista prctico, resulta de utilidad clasificar las HDA segn
criterios de gravedad, porque ello orienta sobre la actuacin ms adecuada en
cada caso. Deben tenerse en cuenta tres parmetros

Tabla 2. Gravedad de la HDA segn criterios clnicos

Perdida estimada
Gravedad Signos Clnicos
de Volumen
Leve Ninguno < 500 cc (<15%)
Frecuencia cardiaca < 100 lpm
Ta sistlica > 100 mmHg 750-1250 cc (15-25
Moderada
Frialdad de pies y manos %)
Estado de conciencia normal
Frecuencia cardiaca 100-200
Ta sistlica 90-100 mmHg 1250-1750 cc (25-
Gravedad
Sudacin, palidez, oliguria 30% )
Inquietud
Frecuencia cardiaca >120 lpm
Ta sistlica <80 mmHg
Masiva Frialdad intensa, palidez extrema, > 1750 (>35%)
anuria
Estupor

Tabla 3 gravedad de la HAD segn el origen de sangrado

Sndrome de Mallory-Weiss
Riesgo Esofagitis
bajo
Lesiones agudas de la mucosa gstrica(gastroerosiva)
Riesgo
Ulcera pptica
medio
HAD debida a hipertensin portal
( gastropata, varices esfago-gstricas)
Riesgo alto Neoplasia
Malformaciones vasculares
Hemorragia de origen no filiado
Tabla 4 Gravedad de la HAD segn los hallazgos endoscpicos
Hemorragia actica pulstil
Hemorragia activa por rezumamiento
Alto riesgo Vaso visible en la base de la ulcera
(riesgo de
Coagulo reciente
recidiva o
Coagulo adherido a la base de la ulcera
persistencia
>10%) Ulceras de gran tamao
Ulceras localizadas en cara posterior del bulbo duodenal
o en parte superior de curvatura menor gstrica
Restos hemticos en la base de ulcera
Bajo riesgo Ulcera con base limpia
(riesgo de Lesiones agudas de la mucosa gstrica
recidiva o Duodenitis sin sangrado activo
persistencia Hemorragia por hernia de hiato
<10%) Sndrome de mallory-weiss
Esofagitis

Fisiopatologa

Desde el punto de vista fisiopatolgico, el sangrado se produce por lesiones

que ocurren en las arterias, venas o capilares, lo que provoca la salida de la
sangre de los vasos en mayor o menor cantidad. Las lesiones vasculares ms
comunes se producen por ruptura, trombosis, embolia, exulceraciones, as
como las lesiones propiamente de las paredes de los vasos y las
neoformaciones vasculares. Otros mecanismos posibles son los cambios en la
presin intravascular y las alteraciones de los factores que intervienen en la
coagulacin de la sangre, que favorecen el sangrado y retardan la formacin
del cogulo, incluso frente a pequeos daos que habitualmente en una
persona sana no desencadenaran sangrado.

Clnica
La anamnesis se dirige a conocer la forma de presentacin de la hemorragia y
los antecedentes patolgicos del paciente. Las caractersticas de la hemorragia
pueden orientar sobre la magnitud de la prdida hemtica.
As, una hematemesis de sangre fresca o manifestaciones de hipovolemia
sugieren una prdida de sangre de al menos 1000-1500 mL, mientras que el
vmito en color caf suele indicar que la hemorragia ha cesado o su dbito es
muy bajo.
Se debe preguntar al paciente sobre posibles hbitos txicos (alcohol), ingesta
de frmacos que agredan a la mucosa gstrica, antiagregantes o
anticoagulantes orales, historia previa de dispepsia, lcera gastroduodenal o
hepatopata crnica.
Al momento de realizar la inspeccin identificar palidez de piel y mucosas,
masas abdominales, visceromegalias, ascitis, as como estigmas de
hepatopata crnica o lesiones cutneas asociadas a lesiones
gastrointestinales potencialmente hemorrgicas.
Mediante el tacto rectal se puede confirmar la presencia de melenas. Durante
esta fase es fundamental realizar una evaluacin de la situacin hemodinmica
del paciente, mediante la determinacin de la presin arterial, frecuencia
cardaca, signos de mala perfusin perifrica y diuresis.

Ello permitir estimar la cuanta de la prdida hemtica segn el siguiente

esquema:
Hipovolemia leve. Presin arterial sistlica (PAS) superior a 100 mm
Hg, frecuencia cardaca inferior a 100 ppm, discreta vasoconstriccin
perifrica. Prdida estimada de hasta un 10% de la volemia.
Hipovolemia moderada. PAS superior a 100 mm Hg, frecuencia
cardaca superior a 100 ppm. Se estima una prdida de un 10%- 25% de
la volemia.
Hipovolemia grave. PAS inferior a 100 mm Hg, frecuencia cardaca
superior a 100 ppm, signos de hipoperfusin perifrica, anuria. Prdida
del 25%-35% de la volemia.

Diagnstico

Endoscopia digestiva alta

La gastroscopia es la exploracin de eleccin para el diagnstico de la HDA por
su alta rentabilidad diagnstica, valor pronstico y potencial teraputico.
La gastroscopia identifica la lesin causante de la hemorragia en ms del 90%
de los casos. Adems, permite estimar el riesgo de recidiva y de mortalidad
sobre la base del tipo de lesin y la presencia de signos de hemorragia reciente
sobre la lesin.

SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE

Utiliza los parmetros de la edad del paciente, el valor de la tensin arterial y la

comorbilidad. De acuerdo con los hallazgos, se asignan una cantidad de puntos
en una escala de 0 a 3. La suma total o ndice de Rockall preendoscpico, con
un valor de 0 a 7 puntos, permite la estratificacin de los pacientes en dos
grupos de riesgo: bajo, cuando el ndice de Rockall tiene un valor de cero y
alto, si supera esta cifra.

Con relacin al uso de esta escala en su variante clnica ha existido un gran

debate en cuanto a su exactitud y aplicabilidad en la prctica
 CRITERIOS ENDOSCOPICOS POR EL ROCKALL SCORIN

Variable 0 1 2 3

Edad <60 60-79 >80

Shock No shock Taquicardia Hipotensin
PA Sistlica >100 >100 < 100
PULSO <100 > 100 >100
COMORBILIDAD NO C. Isqumica Insuf.
ICC Renal,
EPOC Insuf.
DIABETES Heptica
Enf.neurolog. Neoplasia
Anticoagulacin Diseminad
a
DIAGNOSTICO Sin lesin Los otros Malignidad del
ENDOSCOPIC Mallory diagnosticos Tubo digestivo
O alto

ESTIGMAS Ninguno H. Activa

SANGRADO Mancha Sangre
RECIENTE reciente Vaso visible
Coagulo
ESCALA DE GLASGOW-BLATCHFORD

La escala de Glasgow-Blatchford se desarroll en el ao 2000 a partir de un

estudio con 1 748 casos, para identificar aquellos pacientes que necesitan
algn tipo de intervencin o tienen riesgo de fallecer debido a la hemorragia.
No incluye parmetros endoscpicos. Tambin puede calcularse desde el
momento de llegada del paciente. Utiliza una combinacin de criterios clnicos y
de laboratorio; ha sido ampliamente validada.

A diferencia de la escala anterior, no tiene en cuenta la edad del paciente, pero

predice la necesidad de intervencin o tratamiento con la utilizacin de los
valores de la urea srica. Con este sistema se considera que riesgo bajo para
los sucesos adversos, resangrado y mortalidad, son aquellos con puntuacin
de cero. Por encima de este valor el riesgo es alto. Al no utilizar parmetros
endoscpicos, resulta til para aplicar en un nivel de atencin primaria.
RIESGOS
BAJO: 0-2
INTERMEDIO: 3-4
ALTO: >O=5

Un score total de menos de 3 est asociada con un excelente pronstico

Un score mayor de 8 est asociado con un gran riesgo de muerte.

Score 0 2 Mortalidad < 1%

Score > 8 Mortalidad 41%

La gastroscopia est indicada en todos los casos de HDA. En general, debera

realizarse en cuanto se hayan iniciado las medidas de reanimacin y el
paciente se encuentre en una situacin estable. En la mayora de los casos es
aconsejable realizarla en las primeras 6-8 de inicio de la hemorragia.

Forma precoz: antes de las 24 horas

Diagnostico etiolgico y de localizacin

Pronstico lesiones: Bajo riesgo

Alto riesgo

Tratamiento hemosttico dirigido a:

Control de la hemorragia activa
Prevencin de la recurrencia de la hemorragia
ESCALA FOREST UTILIZADA PARA MEDIR EL RIESGO DE
RESANGRADO.

Los hallazgos endoscpicos que permiten predecir un riesgo alto de

recurrencia de la hemorragia son la presencia de un sangrado activo, de un
vaso visible no sangrante o un cogulo adherente. Esto se reconoce desde la
publicacin de la escala de Forrest, en 1974. Este sistema es de una amplia
utilizacin en todo el mundo.

Se debe tomar en cuanto que un retraso superior a 24 h despus de la ltima

manifestacin de hemorragia supone una reduccin notable de su rentabilidad
diagnstica. En los casos excepcionales de hemorragia masiva con
hipovolemia grave, en los que se establece la indicacin de ciruga urgente,
debe realizarse la endoscopia intraoperatoria, ya que no es fcil para el
cirujano identificar la lesin mediante la inspeccin visual y manual.

OTRAS ESCALAS QUE SE UTULIZAN PARA EL DIAGNOSTICO

Tratamiento

MEDIDAS INICIALES

Las complicaciones cardiovasculares son la primera causa de mortalidad de la

HDA. Por este motivo, una rpida y apropiada resucitacin inicial debe
preceder cualquier medida diagnstica grado de recomendacin (GR): fuerte;
calidad de evidencia (CE): moderada.

Evaluacin inicial

La anamnesis inicial debe valorar

a) La forma de presentacin de la hemorragia vmito en poso de caf o

hematemesis, asociado o no a melenas.
b) Signos de gravedad y repercusin hemodinmica, hematemesis
masiva, sudoracin fra, prdida de conciencia (sncope o lipotimia).
c) La comorbilidad, teniendo en cuenta sobre todo los antecedentes o
datos clnicos indicativos de hepatopata (los pacientes con HDA por
varices esfago-gstricas requieren un manejo diferente) y los
antecedentes de patologa cardiovascular.
d) El uso de antiagregantes, anticoagulantes, o de los nuevos
anticoagulantes orales (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, etc.).

La exploracin fsica inicial debe:

a) Confirmar la hemorragia mediante tacto rectal (si existen dudas en el

diagnstico y/o para confirmarlo); y en cambio, la sonda nasogstrica
(SNG) raramente modifica el manejo y es muy molesta para el paciente,
por ello debe utilizarse de manera muy restringida, colocarse slo en
pacientes en los que existan dudas diagnsticas
GRADO DE REOMENDACION: D
NIVEL DE EVIDENCIA: Baja
Retirarse tras evaluar el aspecto del aspirado gstrico, y no es
recomendable realizar lavado gstrico a travs de la SNG1
GRADO DE REOMENDACION: D
NIVEL DE EVIDENCIA: Baja
b) Evaluar el estado hemodinmico [presin arterial sistlica (PAS) y
frecuencia cardiaca (FC), as como signos de hipoperfusin perifrica],
adems, la gravedad de la hemorragia se establece de acuerdo a estos
 datos, la saturacin de oxgeno y nivel de consciencia son tambin de
utilidad en la evaluacin inicial del paciente con HDA.
c) Descartar cirrosis heptica (valorar estigmas de hepatopata crnica y la
presencia de encefalopata y/o ascitis). Tras esta evaluacin inicial y una
vez se ha iniciado la estabilizacin hemodinmica del paciente se
recomienda completar la anamnesis y la exploracin fsica. En los
pacientes estables, la clasificacin de Glasgow-Blatchford, puede
utilizarse para detectar a los pacientes candidatos a manejo ambulatorio.

Reposicin del volumen intravascular

Se iniciar con la administracin rpida de cristaloides (suero fisiolgico o

Ringer lactato) y, si el paciente lo requiere, expansores plasmticos (gelatinas,
dextranos, etc.) cuyo efecto sobre el volumen plasmtico circulante es mayor.
En algunos pacientes debe evitarse perfundir cantidades importantes de
soluciones salinas (hepatpatas crnicos, cardipatas, etc.), aunque tiene
prioridad la recuperacin hemodinmica frente a otras consideraciones.
La velocidad de perfusin se debe adecuar a la gravedad de la hemorragia y a
la recuperacin de los indicadores hemodinmicos del paciente. En general, el
objetivo es mantener la tensin arterial sistlica (TAS) superior a 100 mm Hg, la
presin venosa central (PVC) entre 0 y 5 mm Hg y la diuresis mayor de 30
ml/hora.

TRANSFUSION SANGUINEA
Los pacientes con hemorragia activa y coagulopata (tiempo de protrombina
prolongado con INR mayor de 1,5) o plaquetopenia (menor de 50000/ml)
deberan ser transfundidos con plasma fresco o plaquetas, respectivamente. Si
el paciente presenta una coagulopata especfica (hemofilia, enfermedad de
Von Willebrand, etc.), se reemplazarn los factores deficitarios.

MEDIDAS INICIALES DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO

VARICOSA
Tratamiento farmacolgico preendoscpico

Respeto al uso de procinticos (metoclopramida/eritromicina va endovenosa):

1. No deben indicarse de forma sistemtica antes de la gastroscopia.

2. La eritromicina endovenosa podra ser til en pacientes seleccionados
aqullos con hemorragia masiva y aspirado hemtico para aumentar el
rendimiento diagnstico de la gastroscopia urgente. La indicacin ms clara es
previamente a una segunda endoscopia en pacientes en los que la sangre en
el estmago impidi la adecuada visualizacin de la lesin sangrante
GRADO DE REOMENDACION: D

NIVEL DE EVIDENCIA: MODERADA

Respeto al uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) va

endovenosa (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol):

Su administracin endovenosa antes de la gastroscopia disminuye el

sangrado activo, la necesidad de tratamiento endoscpico y la estancia
media del paciente
GRADO DE REOMENDACION: A
NIVEL DE EVIDENCIA: MODERADA

Su administracin no debe retrasar la gastroscopia

GRADO DE REOMENDACION: A

NIVEL DE EVIDENCIA: MODERADA

Es especialmente importante administrar el IBP endovenoso si se prev que

la endoscopia no se realizar de manera inmediata.
La dosis inicial no est clara, dada la falta de estudios aleatorizados. La
dosis recomendada es un bolo de 80 mg de IBP endovenoso.
La administracin de un bolo de 80 mg IBP endovenoso debe seguirse de
perfusin de 8 mg/h disuelto en suero fisiolgico (precipita en suero
glucosado). Debe cambiarse la perfusin cada 12 horas debido a la baja
estabilidad de la molcula en solucin. El nico estudio aleatorizado utiliz
esomeprazol, por lo que se desconoce si otros IBP sern igualmente
eficaces.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
ENDOSCOPIA
En general los gastroenterlogos coinciden en que debe realizarse
precozmente en la mayora de los casos. La endoscopia precoz conlleva
beneficios. En los pacientes de alto riesgo, disminuye los requerimientos de
transfusin, la tasa de recidiva y la necesidad de ciruga. En los pacientes de
riesgo medio, sus hallazgos permiten seleccionar a un subgrupo de pacientes
que podran ser dados de alta hospitalaria en un intervalo menor de 24 horas.
En ambos casos, la endoscopia precoz permite acortar el tiempo de
permanencia del enfermo en el hospital. No obstante, debe subrayarse que el
enfermo precisa un tiempo de adaptacin desde que es admitido en el rea de
Urgencias hasta que puede realizarse la endoscopia.

Medidas que permiten optimizar los resultados de la endoscopia

La presencia de sangre y cogulos en la cavidad gstrica dificulta la visin
endoscpica y aumenta el riesgo de broncoaspiracin durante el
procedimiento.
La eritromicina facilita la evacuacin de los restos hemticos por sus
propiedades procinticas.
La administracin de una dosis nica de 3 mg/kg por va intravenosa en 20
minutos, entre 30 y 90 minutos antes de la endoscopia, mejora notablemente la
visibilidad y la calidad del examen endoscpico. La administracin de
eritromicina no se considera necesaria en todos los casos de HDA,
aconsejndose cuando se sospecha la existencia de abundante cantidad de
sangre en la cavidad gstrica y en los pacientes que no hayan mantenido
ayuno de, al menos, 6 horas.
Los gastroscopios teraputicos modernos disponen de un canal de aspiracin
amplio y de un chorro de agua adicional que facilita el lavado de la cavidad
gstrica y la aspiracin de cogulos.

Rendimiento de la endoscopia

La endoscopia, adems de identificar la etiologa en el 95% de las HDA,

permite aplicar tcnicas de hemostasia y tiene valor pronstico.

El riesgo de continuar sangrando o de resangrar es prcticamente del 100% si

se trata de una lesin con sangrado arterial activo (Forrest Ia); est entre el 10
y el 27% si la lesin rezuma sangre (Forrest Ib); y es del 50% cuando se
visualiza un vaso visible (que aflora en el fondo de la lesin sin sangrado
activo, Forrest IIa).
La probabilidad de recidivas disminuye si se observa un cogulo fresco
adherido (8-35%, Forrest IIb), manchas pigmentadas planas (menos de 8%,
Forrest IIc) o un fondo de la lesin limpio (menos de 3%, Forrest III). En los dos
ltimos casos no se requiere tratamiento endoscpico, debido a que no se ha
demostrado beneficio.
Un catter de eco-doppler introducido por el canal de trabajo del endoscopio y
aplicado sobre la lcera, puede determinar si hay flujo sanguneo en la base del
ulcus, pudiendo precisar el riesgo de recidiva y tambin confirmar la completa
obliteracin de la arteria con el tratamiento endoscpico aplicado.
En los pacientes con bajo riesgo de recidiva (ausencia de criterios de gravedad
al ingreso y lcera de base limpia documentada por endoscopia) podran
indicarse un alta precoz (menos de 24 horas) con el beneficio consiguiente en
costes directos (hospitalizacin) e indirectos (incorporacin temprana al
trabajo).

Manejo de la recidiva

En caso de recidiva, est indicada una segunda gastroscopia y tratamiento

endoscpico repetido (GR: fuerte, CE: moderada). Un segundo tratamiento
endoscpico es igual de eficaz que la ciruga y tiene menor mortalidad y, en
consecuencia, reduce la necesidad de ciruga y el nmero de complicaciones.
Si fracasa o no es posible un segundo tratamiento endoscpico, la angiografa
con embolizacin selectiva es igualmente eficaz y presenta menos efectos
adversos que la ciruga (GR: dbil, CE: baja). Est especialmente indicada en
pacientes de alto riesgo quirrgico. Si no es posible o tampoco se controla la
hemorragia, la alternativa final es la ciruga.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO TRAS UNA RECIDIVA

Tratamiento de la HDA por ulcera pptica.

El tratamiento puede ser de tres tipos:

 Mdico: el omeprazol y los anti H2 son los nicos frmacos que han
mostrado tener utilidad para elevar el pH favoreciendo los mecanismos
hemostticos.

Endoscpico: se har hemostasia de las lesiones sangrantes con

sangrado activo (Forrest I) o vaso visible (Forrest IIa). Es eficaz en el 80-
90 % de los casos. Existen diversos mtodos:

Inyeccin, en vasos pequeos de sustancias esclerosantes

(polidocanol, etanolamina, etoxiesclerol), vasoconstrictores (adrenalina),
pegamentos y procoagulantes.

Mtodos mecnicos, en vasos grandes, como bandas elsticas,

hemoclip, asas-suturas o taponamiento con baln.

Quirrgico, en ciruga programada la mortalidad es del 0,5-3 %, si es

urgente suele ser > 15 %.
Indicado en:
1. Hemorragia grave, con inestabilidad hemodinmica persistente y
necesidades significativas de transfusin.
2. Hemorragia recidivante tras tratamiento no quirrgico, que precisa
transfusiones adicionales.
3. Dificultad para obtener sangre compatible.

HELICOBACTER PYLORI

La infeccin por H. pylori es un factor de riesgo independiente de HDA, y su

prevalencia en pacientes con HDA por lesiones ppticas es alta, mayor del
80%. Las guas de consenso recomiendan estudiar y erradicar H.pylori.
Sin embargo, las pruebas diagnsticas (serologa, antgenos en heces, prueba
de ureasa en biopsia o prueba de aliento, cultivo de biopsia) tienen un valor
predictivo negativo bajo en el contexto de una HDA, por lo que una prueba
negativa debe repetirse pasado el episodio agudo. Una vez tratado, debe
confirmarse la erradicacin de la bacteria, ya que esto implica un menor riesgo
de recidiva.
La terapia secuencial

Es nuevo rgimen de administracin de los antimicrobianos en una secuencia

determinada en lugar de todos a la vez, parece erradicar la infeccin con ms
eficacia que la pauta estndar triple, segn resultados de algunos ensayos
clnicos.

Este tipo de tratamiento no es realmente nuevo, ya que utiliza los frmacos ya

establecidos, todos aprobados para la erradicacin de H pylori.
Sin embargo, la estrategia de administracin es innovadora:

IBP ms amoxicilina 1 g (ambos cada 12h) los primeros 5 das, seguido por
el mismo IBP ms claritromicina 500mg y un antimicrobiano nitroimidazol
(metronidazol o tinidazol) (todos cada 12h) durante los siguientes 5 das.
Los estudios iniciales de la terapia secuencial sugieren que su superioridad
sobre la terapia triple estndar podra ser debido a la mejora de la erradicacin
de las cepas resistentes a la claritromicina y metronidazol.

RECOMENDACIONES CON GRADO DE RECOMENDACIN Y NIVEL DE

EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO CON HDA/NV

RECMENDACION NIVEL DE GRADO DE

EVIDENCI RECOMENDACIO
A N
La estabilizacin hemodinmica precoz 1a A
reduce la mortalidad en pacientes con
hemorragia digestiva alta.

El tratamiento con IBP previo a la 1a A

gastroscopia reduce de forma
significativa los estigmas endoscpicos
de sangrado reciente, la necesidad de la
teraputica endoscpica y la estancia
hospitalaria.

En todo paciente con hemorragia 1a A

digestiva alta y estigmas endoscpicos
de alto riesgo es necesaria la aplicacin
de teraputica endoscpica.

En todo paciente con hemorragia 1a A

digestiva alta debe realizarse
valoracin pronostica.

El uso de los IBP en perfusin tras el 1a A

tratamiento endoscpico reduce
significativamente la recidiva
hemorrgica y la mortalidad.

Si se produce una recidiva hemorrgica 1a B

tras el tratamiento endoscpico, el
tratamiento de rescate de eleccin es
una nueva gastroscopia asociada al
tratamiento endoscpico.

La embolizacin arterial es una 2 B

alternativa vlida a la ciruga tras el
fracaso del tratamiento endoscpico.

Tras el tratamiento endovenoso debe 2 B

continuarse tratamiento de cicatrizacin
 con IBP oral.

Bibliografa
Rockall TA , Logan RFA, Devlin HB, et al . Incidencia y la mortalidad por
hemorragia gastrointestinal superior aguda en el Reino
Unido. BMJ 1995 ; 311 : 222 -6
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ANEXOS