Hernndez HH y cols.

Estudio del hipertenso

19
Rev Mex Cardiol 2001; 12 (1): 19-24

Volumen 12, Nmero 1

Enero - Marzo 2001
pp 19 - 24

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Captulo 2

Estudio del hipertenso

Historia Clnica. Exmenes de laboratorio y gabinete

Hctor Hernndez y Hernndez (coordinador),

Eduardo Meaney Mendiolea,
David Skromne Kadlubik
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INTRODUCCIN
Dado que la hipertensin arterial (HTA) afecta a mi-
llones de pacientes, la deteccin, el estudio clnico, el
tratamiento y seguimiento de la mayor parte de los
casos recae necesariamente en los mdicos genera-
les, familiares y comunitarios y no en los especialis-
tas en medicina interna, cardiologa o nefrologa.
El estudio del sujeto hipertenso tiene por objetivo
detectar los casos de hipertensin secundaria, que si
bien son pocos, no por ello debemos dejar de detectar-
los y ofrecerles el tratamiento correcto, que en algu-
nos casos puede ser quirrgico, como en la coartacin
de la aorta; tambin es importante valorar el dao
ocasionado a los rganos de choque y conocer la pre-
sencia concomitante de otros padecimientos y con ello,
planear el tratamiento ms adecuado; incluso en el VI
Informe del Comit Nacional Conjunto1 y en las
Guas de Manejo de la HTA de la Organizacin Mun-
dial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hiper-
tensin de 1999,2 toman mucho en cuenta la estratifi-
cacin del riesgo para planear el tratamiento.
Por fortuna, pese a la complejidad biolgica de la
enfermedad, la mayora de las veces el diagnstico
es relativamente fcil y no se requiere, en general,
de costosos o complicados procedimientos, mientras
que su estudio debe basarse en una correcta histo-
ria clnica y emplear en forma razonada, los mlti-
ples estudios de laboratorio y gabinete con que con-
tamos en la actualidad.
HISTORIA CLNICA
La historia clnica es la base del diagnstico y el ve-
hculo para conocer el entorno y las caractersticas
del enfermo, as como para comenzar a establecer
una adecuada relacin mdico-paciente.
Antecedentes heredofamiliares
Se deben investigar: hipertensin arterial primaria
en familiares de primer grado; enfermedades ligadas
a la herencia (diabetes mellitus, nefropatas, feocro-
mocitoma familiar, etc), otras causas frecuentes de hi-
pertensin arterial secundaria, dislipidemias familia-
res, gota, complicaciones vasculares tempranas y
muerte prematura.
Antecedentes personales
La investigacin de otros factores de riesgo vascular
es indispensable. En primer lugar es importante tra-
tar de determinar la fecha del diagnstico inicial de la
HTA, la magnitud y fluctuacin de las cifras encontra-
das, los frmacos hasta ese momento empleados y la
respuesta teraputica; las cifras conocidas de coleste-
rol y triglicridos y las caractersticas de la dieta (calo-
ras, consumo de sal, grasas saturadas y colesterol); la
existencia y en su caso, la magnitud y duracin del
hbito tabquico; el grado de la actividad fsica labo-
ral y recreativa; la presencia de diabetes mellitus, in-
tolerancia a los carbohidratos y obesidad. Otros ante-
cedentes de importancia son el consumo de alcohol, la
hiperuricemia, la exposicin a frmacos (antigripales
con agentes vasoconstrictores, esteroides, anovulato-
rios, etc) o sustancias lcitas (orozus) e ilcitas (coca-
na) con efecto presor, la historia de enfermedad vas-
cular previa (eventos vasculares cerebrales, vasculo-
patas oculares, infarto del miocardio o sndromes
anginosos y manifestaciones de aterosclerosis oblite-
rante de miembros inferiores), endocrinopatas tiroi-
deas y suprarrenales, nefropatas, hipertensin aguda
del embarazo, menopausia, terapia de reemplazo hor-
monal, as como la frecuencia y los rasgos de la activi-
dad sexual, particularmente del varn.
Cuadro clnico
Como regla general, la hipertensin arterial, en sus
grados menos graves, es una condicin asintomtica.
Cuando se torna sintomtica, la mayor parte de estos
son inespecficos o secundarios al efecto de los frma-
cos empleados: cefalea, mareo, acfenos, fosfenos y es-
cotomas, parestesias, angustia y depresin, entre
otros. Es importante subrayar la ausencia de correla-
cin entre algunos sntomas considerados como tpicos
de la HTA, como la cefalea, la hemorragia subconjun-
tival y la epistaxis espontnea3, as como la inexisten-
cia del llamado sndrome vsculo-espasmdico.
En todo caso, deben investigarse otros sntomas
que expresan el dao de los rganos blanco o que
orientan al diagnstico de las formas secundarias de
hipertensin arterial. Entre los primeros, la disnea de
esfuerzo y la fatiga, pueden ser manifestaciones de la
mayor rigidez del ventrculo izquierdo, debida a hi-
pertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca de tipo
diastlico), en tanto que en los casos con grave com-
promiso miocrdico y dilatacin cardiaca, son general-
mente la expresin de insuficiencia cardiaca de tipo
sistlico. Los sntomas neurolgicos (afasia, hemiple-
ja, isquemia cerebral transitoria y otros), los oculares
(amaurosis, escotomas, etc), los coronarios (dolor an-
ginoso o de infarto del miocardio, etc) y los de insufi-
ciencia arterial de miembros inferiores (claudicacin

intermitente, gangrena) indican las graves complica-
ciones vasculares a las que puede contribuir la hiper-
tensin arterial.
Son numerosos los sntomas que orientan al diag-
nstico de algunas formas secundarias. Por ejemplo,
el dolor abdominal y sntomas urinarios como la disu-
ria, la polaquiuria, la hematuria y la nicturia pueden
sealar la presencia de infeccin renal u otros padeci-
mientos parenquimatosos del rin. El feocromocito-
ma se manifiesta muchas veces por las llamadas crisis
adrenales, caracterizadas por episodios de taquicar-
dia, diaforesis, palidez, piloereccin, angustia y en
ocasiones sncope. El aldosteronismo primario suele
ocasionar debilidad muscular, constipacin y calam-
bres. Son manifestaciones frecuentes del hipertiroi-
dismo, las palpitaciones, el adelgazamiento, la diafo-
resis, el temblor muscular, la diarrea, la intolerancia
al calor, el exoftalmos y la intranquilidad. El hirsutis-
mo, la parte posterior del cuello en morro de bfalo,
el acn, la historia de fracturas patolgicas y el ante-
cedente de estras abdominales pueden sugerir el
diagnstico de sndrome de Cushing.
Examen fsico
El examen fsico aporta datos esenciales para el
diagnstico y el manejo integral del paciente hiper-
tenso. El diagnstico de obesidad se establece me-
diante la determinacin del peso y talla del sujeto y
la utilizacin de una serie de mtodos para evaluar
la obesidad, como son las tablas de pesos ideales o el
ndice de masa corporal, (IMC = peso (kg)/ estatura
al cuadrado (m2)) se establece sobrepeso, para suje-
tos de talla normal, cuando ste es igual o mayor de
25 y obesidad a partir de 27; para individuos de ta-
lla baja, se considera 23 y 25 respectivamente. Otro
indicador de extraordinaria utilidad para la carac-
terizacin de un tipo de obesidad relacionada a la
hipertensin arterial y a la resistencia a la insulina,
es la relacin entre los permetros de la cintura y la
cadera, (anormal cuando es mayor de 0.85 en la
mujer y 0.95 en el hombre).4 El examen de la piel y
tejido subcutneo puede brindar signos de hiperco-
lesterolemia (xantelasma y xantomas eruptivos pal-
mares y tendinosos) o de otras enfermedades como
el lupus (eritema facial), las manchas caf con leche
de la neurofibromatosis y los cambios en la piel y el
cabello del hiper e hipotiroidismo, entre otras.
El examen del fondo de ojo es esencial para esta-
blecer las repercusiones vasculares de la hiperten-
sin y, muchas veces, para determinar la cronicidad
y actividad del proceso. En el cuadro 2-I se mues-
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tran los signos oftalmolgicos que, de acuerdo a la
clasificacin de Keith, Wagener y Barker, permiten
catalogar el dao hipertensivo.5
Una Clasificacin poco usada en nuestro medio,
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pero muy prctica y con descripcin anatmica; que se
correlaciona perfectamente con la antigedad y seve-
ridad de la enfermedad, es la propuesta por el oftal-
mlogo mexicano Puig Solanes desde 1949,6 (Cuadro
2-II) que seala cambios de: angiopata, cuando slo
hay dao vascular y que de acuerdo a los hallazgos
puede ser angiotnica, angioespstica o angioesclero-
sa, (que la de Keith, Wagner y Barker nombran err-
neamente como retinopata I, sin haber an dao en
la retina), retinopata, cuando se presentan hemo-
rragias o exudados y neuropata cuando hay dao al
nervio ptico, manifestado por edema de papila.
En cuello, se debe revisar el latido de las arterias
cartidas (la amplitud y la forma del pulso, presencia
de soplos vasculares, etc), la existencia de pltora yu-
gular (como dato de insuficiencia cardiaca congestivo
venosa), el aumento de volumen de la glndula tiroi-
des, soplos de adenoma tiroideo y el hueco supraes-
ternal, donde un latido vigoroso seala dilatacin
artica o eretismo cardiaco. En el trax, en el rea
precordial, es necesario buscar la situacin del latido
apexiano, que en contadas ocasiones ayuda a esta-
blecer el diagnstico de hipertrofia ventricular; el au-
mento de intensidad del componente artico del se-
gundo ruido cardiaco; la presencia de galopes, auri-
cular en el caso del ventrculo rgido debido a la
hipertrofia, ventricular si hay insuficiencia cardiaca
sistlica con dilatacin de la cavidad ventricular, y
soplos cardiacos, particularmente el de la dilatacin
del anillo mitral, que se observa en las grandes dila-
taciones del ventrculo izquierdo. El paciente con in-
suficiencia renal crnica, en fase urmica, a menudo
tiene frotes debidos a pericarditis urmica. En la ex-
ploracin pulmonar deber investigarse la presencia
de derrames pleurales, indicadores de insuficiencia
cardiaca congestiva y estertores pulmonares que de-
notan la congestin pulmonar propia de la insufi-
Cuadro 2-I. Clasificacin oftalmoscpica de la hipertensin arterial
sistmica. Keith, Wagener y Barker.
Grado I. Cambios retinianos con constriccin arteriolar
(adelgazamiento de las arterias y aumento del brillo).
Grado II. Constriccin arteriolar ms acentuada y cruces
arteriovenosos compresivos.
Grado III. A lo anterior se agregan exudados algodonosos y
hemorragias.
Grado IV. A lo anterior se agrega edema de papila.
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ciencia cardiaca izquierda, as como fenmenos bron- artico abdominal. Con particular cuidado se deben
quiales, particularmente la presencia de las sibilan- buscar soplos en flancos, mesogastrio e hipocondrios,
cias del asma bronquial (a fin de no administrar en sugerentes de enfermedad renovascular. En las ex-
ellos drogas que disminuyen el inotropismo o causan tremidades superiores, es necesario verificar la pre-
espasmo bronquial). En el abdomen es mandatorio sencia de los pulsos axilares, humerales, cubitales y
descartar la presencia de masas renales (rin poli- radiales; y en las inferiores, los femorales, poplteos,
qustico o tumoracin suprarrenal) y de aneurisma tibiales posteriores y pedios, as como la temperatu-
ra y coloracin de las partes ms distales. El edema
Cuadro 2-II. Clasificacin oftalmoscpica de la hipertensin arterial tibial y maleolar puede ser de origen cardiaco o re-
sistmica. Puig Solanes. nal. Finalmente, el examen neurolgico debe recoger
los signos de dficit o secuelas neurolgicas, tanto de
ESTADIO DESCRIPCIN problemas motores como sensoriales.
En el cuadro 2-III observamos algunas de las
Angiopata Slo se presentan cambios vasculares: manifestaciones clnicas ms frecuentes, con su
Angiotnica (constriccin)
probable relacin orgnica.
Angioespstica (espasmos)
Angioesclerosa (aumento del brillo)
Retinopata Con hemorragias (generalmente en flama) y Medicin indirecta de la tensin arterial
exudados blandos (por isquemia aguda) o duros sistmica
(antiguos, con depsito de grasa)
Neuropata Con dao en el nervio ptico (edema de papila) La hipertensin arterial se diagnostica en la clnica
mediante la esfigmomanometra externa, que re-

Cuadro 2-III Manifestaciones clnicas del hipertenso.

MANIFESTACIONES CLNICAS PROBABLE RELACIN

Amaurosis, alteraciones de la agudeza visual,escotomas, diplopa Retinopata hipertensiva, oclusin de la vena o la arteria central
de la retina, desprendimiento de la retina, retinopata diabtica,
hemorragia vtrea
Claudicacin intermitente, gangrena Aterosclerosis perifrica
Coma, oliguria/anuria, aliento ruinoso, escarcha urmica, palidez, pericarditis Sndrome urmico
Crisis adrenales: taquicardia, diaforesis, palidez, piloereccin, angustia, sncope Feocromocitoma, crisis de pnico, crisis de angustia
Debilidad muscular, constipacin y calambres Hiperaldosteronismo
Disfuncin erctil, disminucin de la libido Enfermos tratados con diurticos, bloqueadores simpticos,
betabloqueadores o digital
Eyaculacin retrgrada Hipertensos tratados con guanetidina y alfametildopa
Disnea Insuficiencia cardiaca diastlica o sistlica
Disuria, polaquiuria, hematuria y nicturia Infeccin de vas urinarias (ms frecuente en el diabtico),
padecimiento renal parenquimatoso
Dolor precordial Sndromes isqumicos coronarios, aneurisma disecante de la
aorta, pericarditis urmica
Edema Insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal, efecto
colateral de algunos medicamentos (vasodilatadores y
calcioantagonistas, sobre todo dihidropiridnicos)
Fatiga muscular Insuficiencia cardiaca diastlica o sistlica, hipokalemia, uso de
estatinas
Hematuria Infeccin urinaria, glomerulonefritis
Hirsutismo, giba dorsal, acn, estras cutneas, fracturas patolgicas Sndrome de Cushing
Palpitaciones Extrasstoles, crisis de taquicardia paroxstica, taquicardia
sinusal, eretismo cardaco secundario a tono adrenrgico
aumentado, hipertiroidismo
Sncope, lipotimia Crisis vagal, arritmias lentas (bradicardia sinusal, bloqueo
auriculoventricular), arritmias rpidas (taquicardia ventricular),
accin de medicamentos (alfa- bloqueador)
Sntomas neurolgicos: afasia, hemipleja, isquemia cerebral transitoria Enfermedad vascular cerebral
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quiere un manguito oclusivo, un estetoscopio y un EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

manmetro. Aunque es una tcnica sencilla, mu-
chas veces las lecturas que brinda no son precisas
ni reproducibles debido a una serie de circunstan-
cias, entre ellas a la falta de estandarizacin en la
forma de tomar la presin arterial, as como los mu-
chos errores que se cometen en ese proceso. El cua-
dro 2-IV resume las recomendaciones para una
toma correcta de la presin arterial7.
No es lo mismo la deteccin que el diagnstico.
La deteccin es la actitud de identificar a los indivi-
duos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad y
a los que ya son hipertensos y no han sido diagnos-
ticados. El diagnstico se basa en el promedio de
por lo menos dos mediciones realizadas en interva-
los de tres a cinco minutos, dos semanas despus de
la deteccin inicial.
En el cuadro 2-V se enlistan los estudios que, en di-
versas circunstancias, necesitan los pacientes con hi-
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pertensin arterial. Debemos recalcar que la mayor
parte de los pacientes no requieren una extensa inves-
tigacin de laboratorio y gabinete y que la mayora de
estos estudios complejos deben ser indicados por espe-
cialistas, a quienes los mdicos generales deben refe-
rir los pacientes de difcil control, complicados o con
sospecha de sufrir una forma secundaria de hiperten-
sin. En el cuadro 2-VI se encuentran algunas de las
indicaciones para remitir a los pacientes hipertensos
al especialista y para indicar en ellos estudios especia-
les8. En trminos generales, los exmenes de labora-
torio deben realizarse con tres objetivos: investigar el
impacto del proceso hipertensivo en diferentes rga-

Cuadro 2-IV. Recomendaciones para la medicin correcta de la tensin arterial.

Factor Recomendaciones

Condiciones El sujeto no debe consumir productos con cafena (caf, t o refrescos de cola) en la hora previa a la toma y tampoco
debe fumar o hacer ejercicio intenso media hora antes de la medicin, debiendo reposar, de preferencia acostado, por lo
menos cinco minutos antes de la medicin de la presin arterial, sin que tenga deseos de orinar o defecar. El ambiente
que rodee al paciente debe ser relajado y tranquilo.

Posicin Para escrutinio, la toma de la presin debe hacerse en el brazo derecho desnudo, con el paciente sentado y el punto
medio del brazo a la altura del corazn, las piernas del sujeto deben estar descruzadas y sus msculos relajados para
evitar el efecto del ejercicio isomtrico. En las revisiones clnicas ms formales y en la primera evaluacin del paciente
con hipertensin, la presin arterial debe ser medida en ambos brazos y ocasionalmente en el muslo. La toma debe
hacerse con el paciente sentado, acostado y de pie, con la intencin de descubrir cambios posturales significativos. El
brazo debe estar colocado, en todo caso, a nivel de corazn.

Equipo El esfigmomanmetro es el aparato ms exacto para la determinacin indirecta de la presin arterial. El mejor
manmetro es el mercurial, pero el aneroide, si se calibra peridicamente contra uno de mercurio, es una buena opcin
sobre todo por ser fcilmente transportable. Los aparatos automticos electrnicos no son confiables y no se
recomiendan. El ancho del brazalete debe ser alrededor del 40% de la circunferencia del brazo y una longitud que
permita rodear por lo menos el 80% del mismo (en nios el 100 %). Para la mayor parte de los adultos la anchura del
brazalete debe ser de 13-15 cm y el largo de 24 cm. Para individuos corpulentos, 17 y 32 cm, respectivamente; y para
lactantes, preescolares y escolares, 3 y 5, 5 y 8; y 8 y 13 cm respectivamente.

Tcnica El observador se sita confortablemente y de tal suerte que sus ojos queden a nivel del menisco de la columna de
mercurio. Asegurarse que ste coincida con el cero de la escala antes de la inflacin. Medir con una cinta la
circunferencia a la mitad del brazo y escoger el brazalete adecuado. Enrollar el brazalete, situando el manguito sobre la
arteria humeral, colocando el borde inferior del mismo 2 cm por arriba del pliegue del codo. El brazalete no debe estar
demasiado firme, permitiendo la introduccin fcil de los dedos entre la tela y la piel. Mientras se palpa la arteria
humeral se infla rpidamente el manguito hasta que el pulso desaparece a fin de determinar palpatoriamente el nivel de
la presin sistlica. Desinflar de nuevo el manguito y colocar la cpsula del estetoscopio sobre la arteria humeral, por
fuera del manguito. Inflar rpidamente el manguito hasta 30 o 40 mmHg ms arriba del nivel palpatorio de la presin
sistlica y desinflarlo a una velocidad de 2 mmHg por segundo. La aparicin del primer ruido de Korotkoff marca el nivel
de la presin sistlica y el quinto y ltimo, la diastlica. Los valores deben expresarse en nmeros pares. En nios y en
individuos con estados hipercinticos debe usarse el cuarto ruido. La medicin debe repetirse a los 30 segundos y se
deben anotar los valores promedio. En nios pequeos, el uso de aparatos Doppler puede facilitar la toma de la presin.
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Cuadro 2-V. Exmenes de laboratorio y gabinete que requiere el Cuadro 2-VI. Caractersticas de los pacientes que requieren evaluacin
estudio del paciente hipertenso. del especialista y estudios especiales.

Indispensables 1. Hipertensin arterial que empieza antes de los 20 aos o despus

de los 50.
2. Hipertensin arterial con cifras mayores a 180/110 mmHg.
Hematcrito
3. Evidencia de dao a rganos de choque (fondo de ojo grado 3 o
Glucosa sangunea mayor, creatinina mayor de 1.5 mg/dL, sndromes coronarios,
Creatinina crecimiento cardiaco).
Potasio srico 4. Datos sugestivos de causas secundarias (hipokalemia no
Colesterol total explicada, soplos abdominales, crisis adrenales, historia familiar de
Colesterol-HDL enfermedad renal, tirotoxicosis, etc)
Triglicridos 5. Pobre respuesta a la teraputica.
cido rico
Examen general de orina
Electrocardiograma nos de choque, detectar causas probables de hiperten-
sin secundaria y determinar la existencia de otros
Opcionales factores de riesgo como la dislipidemia, la diabetes o
la hipertrofia ventricular. El ecocardiograma tiene ex-
Biometra hemtica completa cepcional importancia para establecer el impacto fun-
Sodio, cloro y bicarbonato cional y estructural de la hipertensin sobre el cora-
Pruebas tiroideas (T3, T4, TSH y gammagrama tiroideo) zn, aunque su elevado costo impide que sea utilizado
Urea en todos los pacientes hipertensos. El monitoreo am-
17 ceto e hidroxiesteroides y cortisol bulatorio establece mejor que la toma ocasional de la
Colesterol-LDL presin arterial el diagnstico y gravedad de la hiper-
Monitoreo ambulatorio de la presin arterial tensin; pero tambin en este caso, su costo impide
Depuracin de creatinina que sea utilizado en todos los pacientes. Su uso se li-
Tele radiografa postero-anterior de trax mita a aquellos sujetos con variaciones importantes
Ecocardiografa M, bidimensional y Doppler de la presin (hipertensin de consultorio, cambios
Perfil renal de medicina nuclear (centellograma secuencial y nocturnos, episodios reactivos) o en quienes se quiere
esttico, radioangiografa renal isotpica y determinacin del flujo observar el efecto teraputico de un frmaco o estu-
plasmtico renal efectivo) diar sntomas debidos a hipotensin asociados a fr-
Urografa excretora minutada (tipo Maxwell) macos o disautonomas.
Ultrasonido abdominal y vascular
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