Lampiran 3

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM PENGEMBANGAN

TAHUN 2015..

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

I Puskesmas dengan Rawat inap ( Yandas ) x x x x

1 BOR Puskesmas tempat tidur ( Jumlah TT = ..) % 75 .
. x
x Hari rata-rata ( ALOS ) di Puskesmas Tempat Tidur % 3
2. Pelayanan PONED x x x x
- Pelayanan Maternal risti/komplikasi maternal 59 .
. x
- Pelayanan neonatal risti/komplikasi neonatal 65 .
. x

II Upaya Kesehatan Usia Lanjut ( PSKM PKM ) x x x x 71%

1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina Kelompok 33 33 100% x
2 Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani kesehatannya Orang 10574(65%) 4436 65% x
standar
3 Pembinaan petugas kesehatan pada kelompok 396 195 49%

III Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan ( Yansus Yankes ) x x x x 100%

1 Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan : % 2938(50%) 1496 100% x
visus / refraksi
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas % 755(50%) 564 100% x
3 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun % 5765(45%) 2736 100% x
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Kali 1 x
5 Pelayanan rujukan mata Orang 2736(40%) 1358 100% x

IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran x x x x 100%

1 Penemuan Kasus sulit dan rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan % 198(15%) 106 100% x
fungsi pendengaran
2 Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas % 234(25%) 121 100% x

V Upaya Kesehatan Jiwa x x x x 50%

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan kelompok 20(25%) 5 100% x
dini dan rujukan kasus gangguan kejiwaan
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, masalah Napza, dll dari Kasus 2333(30%) 466 66,6% x
rujukan kader dan masyarakat :
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / spesialis % 2333(35%) 150 18,3% x
4 Deteksi Dini dan penanganan kasus jiwa, (gangguan perilaku, gangguan jiwa, % 48515(15%) 2333 100% x
gangguan spikosomatik, masalah napza dll) yang datang berobat ke Puskesmas
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
VI Upaya Kesehatan Olah Raga ( PSKM PKM ) x x x x 76%
1 Kelompok/klub olah raga yang dibina klub 136(8%) 20 100% x
2 Pembinaan kelompok potensial/klub ( khusus ) dalam kesehatan Olah Raga kelompok 136(8%) 20 100%
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani pada anak sekolah % 8904(60%) 1410 26.50% x

VII Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi ( Yansus Yankes ) x x x x 100%

1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu 32x40% 32 100% x
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 48(100%) 48 100% x
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI 42(100%) 42 100% x
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi SD/MI 42(100%) 42 100% x
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi paripurna Orang 2436(60%) 2431 99.8% x
6 Rasio Gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yg dicabut Gigi 50% 4 73/97 100% x
7 Bumil yg mendapat perawatn kesehatan gigi Bumil 1478 (40%) 641 100% x

VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat ( Yansus Yankes ) x x x x 100%

1 Rasio Kunjungan Rumah Keluarga rawan 92(80%) 117 100% x
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat rawan Kelompok rawan 245(100%) 245 100%
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga rawan Keluarga rawan dibina 92(80%) 117 100.00%
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok rawan Kelompok rawan dibina 245(100%) 245 100.00%

IX Bina Kesehatan Tradisional ( PSKM PKM ) x x x x 81%

v 1 Pembinaan pengobatan tradisional ramuan orang 20(55%) 5 91% x
v 2 Pembinaan pengobatan tradisional ketrampilan % 56(55%) 21 100% x
v 3 Pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan tradisional sarana 17(45%) 7 100% x
4 Frekuensi pembinaan pengobat tradisional Kali 3x 1x 34% x

X Bina Kesehatan Kerja ( PSKM PKM ) x x x x 100%

1 Jumlah pekerja formal yang mendapat pelayanan kesehatan % 3407(85%) 2896 100% x
2 Jumlah klinik perusahaan yg dibina % 3(80%) 4 100% x

XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS ( Promkes PKM ) x x x x 90%

1 Instusi Pendidikan yang dikaji (Institusi Pendidikan Klasifikasi IV) Sekolah 64(85%) 50 92.00% x
2 Institusi sarana kesehatan yang dikaji (Institusi kesehatan klasifikasi IV) Institusi 22(100%) 22 100% x
3 Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg dikaji (TTU klasifikasi IV) TTU 452(85%) 250 65.00%
4 Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat Kerja Klasifikasi IV) Tempat Kerja 105(85%) 84 94% x
5 Tatanan pondok pesantren yang dikaji (Pondok Pesantren Klasifikasi IV) Ponpes 10(50%) 6 100% x

XII PENGEMBANGAN UKBM ( Promkes PKM ) x x x x 100%

v 1 Bina Poskesdes
Jumlah Poskesdes yang ada .. 18
a Poskesdes pratama :.
b. Poskesdes madya :..
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
c Poskesdes purnama :. 18
d Poskesdes mandiri :..
Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri Poskesdes 18(100%) 18 100% x

2 Bina Polindes
Jumlah Polindes yang ada.. 6
a Polindes pratama.
b. Polindes madya
c Polindes purnama 1
d Polindes mandiri.. 5
Polindes Purnama Mandiri (PURI) Polindes 6(85%) 6 100% x

3 Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)

Jumlah Pos UKK yang ada. 4
a Pos UKK pratama
b. Pos UKK madya. 4
c Pos UKK purnama.
d Pos UKK mandiri
Pos UKK madya, purnama, mandiri Pos UKK 4(50%) 2 100% x

4 Bina Poskestren
Jumlah Pondok Pesantren yang ada.. 10
a Poskestren pratama..
b. Poskestren madya 2
c Poskestren purnama. 4
d Poskestren mandiri
Poskestren madya, purnama, mandiri Poskestren 10(50%) 6 100% x

XIII PROGRAM GIZI ( Gizi ( PKM ) 97%

Kunjungan Pojoik gizi % 342(60%) 314 92% x
x 1 Puskesmas non perawatan % 60% kasus baru
peny degeneratif
Puskesmas Perawatan dg 1 tenaga gizi % 60% kasus baru
peny degeneratif
Puskesmas Perawatan dg 2/> tenaga gizi % 80% kasus baru
peny. Degeratif
2 Remaja Putri/Catin dapat Fe % 1973(80%) 2717 100.00%

3 Pengamatan Pola Konsumsi kali 4 kl / tahun 4x 100%

 Lampiran 3
VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM PENGEMBANGAN
TAHUN ..

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

I Puskesmas dengan Rawat inap x x x x

1 BOR Puskesmas tempat tidur ( Jumlah TT = ..) % 75 .
. x
x Hari rata-rata ( ALOS ) di Puskesmas Tempat Tidur % 3
2. Pelayanan PONED x x x x
- Pelayanan Maternal risti/komplikasi maternal 59 .
. x
- Pelayanan neonatal risti/komplikasi neonatal 65 .
. x

II Upaya Kesehatan Usia Lanjut x x x x

1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina Kelompok 1/desa x
2 Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani kesehatannya Orang 50 x
standar
x Pembinaan petugas kesehatan pada kelompok

III Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan x x x x

1 Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan : % 50 x
visus / refraksi
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas % 50 x
3 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun % 45 x
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Kali 1 x
5 Pelayanan rujukan mata Orang 40 x

IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran x x x x

1 Penemuan Kasus sulit dan rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan % 15 x
fungsi pendengaran
2 Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas % 25 x
v 3 Kejadian komplikasi operasi Orang .
x

V Upaya Kesehatan Jiwa x x x x

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan kelompok 5 x
dini dan rujukan kasus gangguan kejiwaan
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, masalah Napza, dll dari Kasus 10 x
rujukan kader dan masyarakat :
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / spesialis % 15 x
4 Deteksi Dini dan penanganan kasus jiwa, (gangguan perilaku, gangguan jiwa, % 15 x
gangguan spikosomatik, masalah napza dll) yang datang berobat ke Puskesmas
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
VI Upaya Kesehatan Olah Raga x x x x
v 1 Kelompok/klub olah raga yang dibina klub .
x
x Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader kali
2 Pelayanan Kesehatan olah raga kelompok .
x
Pembinaan kelompok potensial/klub ( khusus ) dalam kesehatan Olah Raga kelompok
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani pada anak sekolah % .
x

VII Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x x

1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu 20 x
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 100 x
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI 100 x
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi SD/MI 100 x
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi paripurna Orang 40 x
6 Rasio Gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yg dicabut Gigi 50 x
7 Bumil yg mendapat perawatn kesehatan gigi Bumil 20 x

VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat x x x x

1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan Keluarga rawan 15 x
x Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat rawan Kelompok rawan 1
x Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga rawan Keluarga rawan dibina 15
x Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok rawan Kelompok rawan dibina 1

IX Bina Kesehatan Tradisional x x x x

v 1 Pembinaan pengobatan tradisional ramuan orang x
x Pembinaan pengobatan tradisional yang menggunakan tanaman obat orang
v 2 Pembinaan pengobatan tradisional ketrampilan % x
x Jumlah pengobat tradisional dengan ketrampilan yang dibina %
v 3 Pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan tradisional sarana x
x Pembinaan pengobat tradisional lainnya %
4 Frekuensi pembinaan pengobat tradisional Kali x

X Bina Kesehatan Kerja x x x x

1 Jumlah pekerja formal yang mendapat pelayanan kesehatan % x
2 Jumlah klinik perusahaan yg dibina % x

XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS x x x x

1 Instusi Pendidikan yang dikaji (Institusi Pendidikan Klasifikasi IV) Sekolah x
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
2 Institusi sarana kesehatan yang dikaji (Institusi kesehatan klasifikasi IV) Institusi x
3 Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg dikaji (TTU klasifikasi IV) TTU
4 Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat Kerja Klasifikasi IV) Tempat Kerja x
5 Tatanan pondok pesantren yang dikaji (Pondok Pesantren Klasifikasi IV) Ponpes x

XII PENGEMBANGAN UKBM x x x x

v 1 Bina Poskesdes
Jumlah Poskesdes yang ada ..
a Poskesdes pratama :.
b. Poskesdes madya :..
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
c Poskesdes purnama :.
d Poskesdes mandiri :..
Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri Poskesdes x

2 Bina Polindes
Jumlah Polindes yang ada..
a Polindes pratama.
b. Polindes madya
c Polindes purnama
d Polindes mandiri..
Polindes Purnama Mandiri (PURI) Polindes x

3 Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)

Jumlah Pos UKK yang ada.
a Pos UKK pratama
b. Pos UKK madya.
c Pos UKK purnama.
d Pos UKK mandiri
Pos UKK madya, purnama, mandiri Pos UKK x

4 Bina Poskestren
Jumlah Pondok Pesantren yang ada..
a Poskestren pratama..
b. Poskestren madya
c Poskestren purnama.
d Poskestren mandiri
Poskestren madya, purnama, mandiri Poskestren x

XIII PROGRAM GIZI

Kunjungan Pojoik gizi % x
x 1 Puskesmas non perawatan % 60% kasus baru
peny degeneratif
Puskesmas Perawatan dg 1 tenaga gizi % 60% kasus baru
peny degeneratif
Puskesmas Perawatan dg 2/> tenaga gizi % 80% kasus baru
peny. Degeratif
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
2 Remaja Putri/Catin dapat Fe % 80% remaja putri
. ..
& Catin
3 Pengamatan Pola Konsumsi kali 4 kl / tahun .